MOČOVÝ SEDIMENT VYŠETŘOVACÍ TECHNIKA A INTERPRETACE NÁLEZU KLINICKÝM NEFROLOGEM

Transkript

1 MOČOVÝ SEDIMENT VYŠETŘOVACÍ TECHNIKA A INTERPRETACE NÁLEZU KLINICKÝM NEFROLOGEM URINARY SEDIMENT A TECHNIQUE OF EXAMINATION AND INTERPRETATION OF THE FINDING BY THE CLINICAL NEPHROLOGIST M. HORÁČKOVÁ 1, R. ŠAFÁŘOVÁ 2 Interní klinika 2. LF UK Praha 1, 1. interní klinika 3. LF UK Praha 2 ABSTRAKT Vyšetøení moèového sedimentu pøedstavuje pro nemocného neinvazivní vyšetøovací metodu, která pøesto dává øadu cenných informací pøispívajících k optimalizaci diagnostického algoritmu. Analýza nálezu v moèovém sedimentu patøí do komplexu vyšetøení nemocných s nejasnou pøíèinou onemocnìní ledvin a moèových cest a mùže též napomoci k odhalení pøíèin zmìn v klinickém vývoji již známých chorob. Pokud je vyšetøení moèového sedimentu uskuteènìno mimo rutinní provoz biochemické laboratoøe, vyšetøující mùže vìnovat hodnocení více èasu a provádí ho se znalostí klinických údajù pacienta, stává se cennou metodou, která zprostøedkuje velmi dùležité informace o patologických dìjích, které se odehrávají v ledvinách a rùzných etážích moèových cest. ABSTRACT Examination of the urinary sediment is a non-invasive method of examination for the patient, which still furnishes a vast body of valuable information helping to optimize the diagnostic algorithm. Analysis of the urinary sediment findings belongs to the series of examinations of patients with unclear etiology of renal and renal tract diseases; it may also help to identify causes of changes in the clinical course of conditions diagnosed earlier. Provided the analysis is undertaken outside the routine operation of a biochemical laboratory, the physician can spend more time on his assessment while also aware of the patient s clinical data, urinary sediment analysis becomes a valuable method providing most important information about the pathological processes occurring in the kidney and at different levels of the urinary tract. 1. ÚVOD V diagnostickém procesu chorob ledvin a moèových cest je k dispozici celá øada vyšetøovacích metod. Nìkteré z nich jsou velmi nároèné na technické vybavení a/nebo personální zajištìní jejich provozu. Mnohé jsou spojeny se zatížením vyšetøovaného pacienta v dùsledku invazivity a/nebo expozice radiaènímu záøení èi kontrastním látkám. V ambulantní klinické praxi jsou proto cenìny metody, které mùže lékaø snadno provádìt sám ve své ambulanci a které jsou souèasnì pro nemocného nenároèné a pøitom slouží jako klíèové vyšetøení v diagnostickém algoritmu. Vyšetøení moèového sedimentu splòuje požadavek klíèové diagnostické metody, která je pøi provádìní technicky jednoduchá a diagnosticky efektivní. Peèlivì provedené vyšetøení klinicky zainteresovaným pracovníkem pøináší cenné výsledky, které mohou volbu dalších vyšetøení posunovat správným smìrem a pøispívat k završení diagnostického procesu v co nejkratším èasovém intervalu. V nìkterých pøípadech mùže toto vyšetøení sloužit i ke kontrole prùbìhu chorob ledvin i moèových cest. Nevýhodou je znaèná èasová nároènost. Má-li mít význam klíèové diagnostické metody, vyžaduje znaènou trpìlivost vyšetøujícího. Pøíprava a peèlivé vyšetøení jednoho preparátu moèového sedimentu mùže zabrat 20 i více minut. Dùležité rovnìž je, aby moèové nálezy byly porovnávány s klinickým obrazem a klinickým vývojem onemocnìní. Vyšetøení mùže pøinést diagnostický prospìch pouze tomu klinikovi, který má zkušenost pøi korelaci klinicko-laboratorního obrazu onemocnìní s nálezem v moèovém sedimentu. Tato korelace však není v denní klinické praxi bìžná. Tam, kde je sediment vyšetøován v rutinní laboratoøi, není zpravidla laboratornímu pracovníku nic bližšího známo o pacientovi a jeho chorobì. Nìkteré dùležité 118 AKTUALITY V NEFROLOGII 4/2006

2 aspekty vyšetøení proto mohou uniknout. Nìkteré nálezy jsou významnì závislé na rychlosti zpracování a vyšetøení moèového vzorku. Pøi vyšetøení moèového sedimentu v rutinní laboratoøi nejsou proto výhody a výpovìdní hodnota tohoto vyšetøení zpravidla plnì využity. Domníváme se, že se metoda mùže stát klíèovou v diagnostickém algoritmu celé øady chorob ledvin i moèových cest teprve v rukách problémovì zainteresovaného pracovníka právì díky snazší klinické interpretaci nálezu. Cílem tohoto èlánku je pøedání zkušeností klinikùm, kteøí mají chuś tuto metodu zavést do své praxe nebo na lùžkové oddìlení a také tìm, kteøí již metodu užívají a potøebují své nálezy konfrontovat s názorem jiných kolegù. Èást této publikace proto tvoøí obrazová dokumentace, kterou jsme získávali postupnì v prùbìhu nìkolika let. Výbìr obrázkù byl podøízen èetností nálezù v naší cytologické laboratoøi. Pozornost jsme vìnovali nejprve jednotlivým formovaným elementùm v moèovém sedimentu a posléze také typickým moèovým nálezùm pøi definovaných chorobách ledvin a moèových cest. Cílem bylo ukázat, jak toto vyšetøení mùže pøispìt k diferenciální diagnostice v nefrologii a urologii. Veškerá vyšetøení a jejich obrazovou dokumentaci provádìli vyškolení lékaøi, kteøí byli podrobnì seznámeni s klinickým obrazem onemocnìní, pøípadnì vyšetøení sami indikovali na základì klinického nefrologického vyšetøení pacienta. Snažili jsme se o co nejpøesnìjší zobrazení typických moèových nálezù. Pøesto jsme se nemohli vyhnout nìkterým technickým problémùm spojených s pøenosem obrazu z mikroskopu na fotografii. Fotografie formovaných elementù v moèovém sedimentu neskýtají možnost pozorování jejich pohybu, což pøi mikroskopickém vyšetøení mùže usnadnit jejich identifikaci. Zaostøení na urèitou vrstvu moèového preparátu vede k rozostøení jiných vrstev, kde mohou být pøítomny formované elementy a struktury, které nìkdy tvoøí typické pozadí. Pøi pøímém mikroskopickém vyšetøení lze tuto nevýhodu odstranit jemným pohybem mikrošroubu. Pøi zachycení na fotografii však této výhody nelze využít. Pøes tyto technické obtíže jsme zachytili, jak doufáme, typické obrazy formovaných struktur v moèi. Vyšetøení jsme pøi tom provádìli bez barvení, pouze s využitím fázového kontrastu, nìkdy též polarizovaného svìtla. V naší cytologické laboratoøi jsme pracovali s laboratorním biologickým mikroskopem Olympus CX 40, který byl vybaven trinokulárním tubusem, pøíslušenstvím pro polarizované svìtlo a fázový kontrast a objektivy umožòujícími celkové zvìtšení 100x, 200x, 400x a 1000x. Mikroskopický obraz jsme pøenášeli analogovou Hi Resolution B/W analogovouvideo kamerou (Sony, model No. SPT-M308CE) a zaznamenávali na videorekordér (Sony, model SVT-S3000P). Pro úèel publikace byl záznam z videorekordéru pøetransformován pomocí analogovì digitálního pøevadìèe do personálního computeru v programu Adobe photoshop. 2. PRACOVIŠTĚ A TECHNICKÉ VYBAVENÍ Místnost, ve které je provádìno mikroskopické vyšetøení, by mìla mít okna stínitelná žaluzií nebo roletou. Pracovní deska, na které vyrábíme mikroskopický preparát a na které stojí mikroskop, musí být snadno omyvatelná. V optimálním pøípadì situovaná do bezprostøedního sousedství s výlevkou. Veškeré pomùcky je výhodné mít po ruce v blízkosti pracovní plochy na polici nebo v zásuvkách. K nefrologicky zamìøenému vyšetøení moèového sedimentu postaèuje preparát zhotovený z nativní nebo centrifugované moèe. K centrifugování se užívá zpravidla bìžná stolní centrifuga, kterou je tøeba pevnì usadit na podložku a umístit tak, aby její provoz nezpùsoboval vibrace okolní pracovní plochy, zejména té, na které je umístìn mikroskop. Je však s výhodou, je-li centrifuga umístìna pøímo ve vyšetøovací místnosti. Podmínkou pro vyšetøování moèového preparátu je biologický laboratorní mikroskop, který je vybaven kondenzorem pro fázový kontrast, pøípadnì pro polarizované svìtlo. Tato výbava umožòuje totiž vyšetøení mikroskopického preparátu bez pøedchozího barvení, urychluje a usnadòuje provedení metody. Ke zvìtšení postaèují objektivy umožòující celkové zvìtšení 100x, 200x a 400x. Jen zøídka je možno využít k upøesnìní detailù objektiv zvìtšující celkovì 1000x. Pøi tomto zvìtšení je tøeba poèítat s použitím imerzního oleje. Dùležitá je rozlišovací schopnost objektivu umožòující rozpoznat malé detaily. Osvìdèila se nám práce s objektivem s rozlišovací schopností 0,52 μm a prùmìrem zorného pole 0,5 mm. Pro zjednodušené rozpoznávání tukových tìlísek a tukových válcù lze využít polarizované svìtlo. Vybavení mikroskopu tímto zaøízením však není nezbytné. Poøizování obrazové dokumentace vyšetøení prodražuje investici do pøíslušného vybavení a náklady na média, na které je záznam poøizován. Pro záznam na fotografii nebo videorekordér je tøeba, aby byl mikroskop vybaven trinokulárním tubusem. Pro didaktické i dokumentaèní úèely se nám osvìdèil systém, který pøenáší mikroskopický obraz pomocí video-kamery na video-monitor. Vybrané obrázky jsme snímali na videorekordér. Toto zaøízení umožòuje poøídit pomìrnì velké množství obrazù a zachovává výhodu pøímé mikroskopie, tedy zachycení pøirozeného pohybu nìkterých formovaných struktur moèového sedimentu. Pøi výbavì cytologické laboratoøe tímto zaøízením je tøeba poèítat s vìtší poèáteèní investicí. 3. METODIKA VYŠETŘENÍ 3.1 Odběr a zpracování vzorku moči k vyšetření Odbìr moèi k vyšetøení je významný nejen s ohledem na kvalitu zhotoveného preparátu, ale také z hlediska výpovìdní hodnoty vyšetøení. Moè pøedstavuje pro buòky pocházející z renálního parenchymu i pro buòky odlouèené ze sliznice subrenálních moèových cest velmi nepøíznivé prostøedí pro svoji hyperosmolaritu a ph reakci. Dochází proto velmi rychle k jejich poškození a cytolýze. Výsledek moèového cytologického vyšetøení proto významnì závisí na rychlosti zpracování a vyšetøení moèového vzorku. Optimální je zpracování a vyšetøení do minut po odbìru. Vyšetøení s odstupem více než 1 hodiny zpochybòuje validitu výsledku. Moèový vzo- AKTUALITY V NEFROLOGII 4/

3 rek je obvykle získáván spontánní mikcí, ménì èasto je vyšetøována moè odebraná perkutánní suprapubickou punkcí moèového mìchýøe nebo sterilní katetrizací moèového mìchýøe, pøípadnì spojenou s výplachem moèového mìchýøe. Nejèastìjším zpùsobem je získávání moèového vzorku spontánní mikcí ze støedního proudu. Dùležité je peèlivé oèištìní zevního ústí uretry vodou. U starých a/nebo špatnì pohyblivých pacientù nebo u menších dìtí je tøeba spolupráce druhé osoby. Pouze u pacientù, u nichž nelze zabránit kontaminaci moèe (napø. u žen s masivním vaginálním fluorem nebo krvácením z rodidel), lze odebrat moè suprapubickou punkcí moèového mìchýøe. Tato metoda je jednoduchá tehdy, je-li nemocný schopen dostateènì dlouho zadržet mikci, aby se mìchýø dostateènì naplnil a jeho kopule vystoupila nad stydkou sponu. Bezpeènost odbìru zvyšuje provedení pod ultrasonografickou kontrolou. Tento zpùsob odbìru moèe je ve srovnání s katetrizací moèového mìchýøe spojen s menším nebezpeèím zavleèení infekce do moèového mìchýøe a vzestupem do vyšších etáží moèových cest a ledvin. Ke katetrizaci moèového mìchýøe se zpravidla uchylujeme u nemocných, kde není možné zabránit kontaminaci moèe pøi odbìru spontánní mikcí ze støedního proudu a souèasnì není technicky proveditelná perkutánní suprapubická punkce (tìhotenství, velké gynekologické nádory, pooperaèní jizvy v podbøišku) nebo je spojena s rizikem krvácení (poruchy srážlivosti krve). Vzorek moèi nemá být získáván z první ranní mikce, neboś bunìèný materiál je v této porci poškozen nebo rozpadlý. Vhodnìjší je vzorek moèi ze støedního proudu z druhé ranní mikce, zachycený do sterilní zkumavky. Pokud je užita kalibrovaná špièatka, je snadnìjší i další pøíprava moèového preparátu. U žen je pohodlnìjší zachycovat moè do sterilní nádobky se širším hrdlem a moè do speciální špièatky pøelít pøed centrifugováním. 3.2 Zhotovení mikroskopického preparátu Nejèastìji se preparát k mikroskopování zhotovuje z centrifugované moèe. V moèovém sedimentu pøipraveném centrifugací je zajištìna vyšší koncentrace a tím snadnìjší záchyt bunìèných nebo jiných formovaných elementù. Je dùležité, aby pøíprava preparátu byla standardizována a všechna vyšetøení byla definována stejnými podmínkami. Konstantní množství moèe (10 ml) v kalibrované špièatce je dobøe promícháno a centrifugováno pøi otáèkách 2000 ot./min po dobu 10 minut ve stolní centrifuze. V jiných centrifugách je tøeba volit pøíslušný poèet otáèek podle vzdálenosti od støedu centrifugy k centru centrifugaèního toulce, ve kterém je zasazena moèová zkumavka. Pipetou odsajeme 9,0-9,5 ml a zbytek (0,5-1,0 ml) protøepeme a kapku pøeneseme pipetou na podložní sklíèko. Snadnìjší je vytvoøení dostateènì velké kapky moèe pomocí kalibrované pipety, která standardnì odsaje takové množství moèe, které vytvoøí optimálnì velkou kapku. Pokud byla na podložním sklíèku vytvoøena pøíliš velká kapka a moè zespod sklíèka vytéká a krycí sklíèko plave, opatrnì odsajeme malým ètvercem z bunièité vaty pøebytek tekutiny. K mikroskopickému vyšetøení lze pøipravit i necentrifugovanou moè. Takto vyšetøujeme moè v pøípadì makroskopické hematurie. Vlastní zhotovení preparátu z necentrifugované moèe je prakticky stejné, jak bylo popsáno výše. Pro zaèáteèníky nebo ménì manuálnì zruèné mùže být komfortnìjší užití systému Fastread. Jde o plastový výrobek na jedno použití, který se sestává z 10 komùrek, na jejichž zevní hranì je malá ploška, na níž se pøenáší kapka moèe. Moè pak sama vzlíná pod krycí destièku komùrky. Na ploše každé komùrky je rovnìž rastr, jehož pomocí lze spoèítat, kolik hledaných formovaných elementù se nachází v 1 mm 3 moèe. Systém umožòuje kombinovat vyšetøení kvalitativní na nerastrované ploše sklíèka a semikvantitativní vyšetøení pomocí rastru na èásti sklíèka. Bürkerova komùrka vyrobená ze zabroušeného skla poskytuje rovnìž možnost semikvantitativního hodnocení poètu formovaných elementù v 1 mm Vlastní mikroskopování Pro základní orientaci obvykle užijeme objektivu, který zajišśuje dostateènì pøehledné zorné pole. Pro základní orientaci se nám osvìdèilo použití objektivu pro 400násobné zvìtšení s aktuálním zorným polem 0,5 mm. Pøi 400násobném zvìtšení se prohlíží alespoò 10 zorných polí. Takový postup je oprávnìný za pøedpokladu, že formované elementy jsou na sklíèku rozprostøeny rovnomìrnì. Vyplácí se, když zhotovený preparát zevrubnì prohlédneme pøi 400násobném zvìtšení od levého horního okraje meandrovitým zpùsobem až po pravý dolní okraj. Tento zpùsob vyšetøení zajistí, že neuniknou pro diagnózu pøínosné nálezy, což se mùže stát, pokud formované elementy nejsou na preparátu rozprostøeny stejnomìrnì. Jen u velmi chudého sedimentu mùžeme užít objektiv pro 100násobné zvìtšení se zorným polem 2 mm. Toto orientaèní vyšetøení nám poskytne základní orientaci o množství formovaných elementù pøítomných v preparátu. Pøi 400násobném zvìtšení s fázovým kontrastem je zpravidla již možné posuzovat více detailù a rozlišovat jednotlivé typy struktur zachycených v sedimentu. Pokud máme obtíže pøi rozlišení bunìk, je možné vyšetøení doplnit o zkoumání objektivem, který pøi užití imerze a 1000násobném zvìtšení zajistí pozorování velmi jemných detailù, neboś jeho rozlišovací schopnost je 0,27 μm. 4. HODNOCENÍ MOČOVÉHO SEDIMENTU U zcela zdravého jedince je moèový sediment velmi chudý. K pøíznakùm onemocnìní ledvin a moèových cest patøí zvýšené vyluèování erytrocytù, leukocytù a epiteliálních bunìk. Je proto dùležité, abychom byli schopni posoudit alespoò orientaènì, jaká je intenzita jejich vyluèování. Obvykle se orientujeme poètem bunìk v jednom zorném poli. U zdravého jedince, u nìhož byla moè získána za standardních podmínek a preparát byl pøipraven z centrifugované moèe, je v jednom zorném poli maximálnì 1-2 erytrocyty, 0-5 leukocytù u žen a 0-1 leukocytù u mužù. Jasnì patologický je nález více než 5 erytrocytù a 10 leukocytù na jedno zorné pole. Pøi vyšetøení necentrifugované moèe za fyziologických 120 AKTUALITY V NEFROLOGII 4/2006

4 podmínek není více než 0-2 erytrocytù a 0-4 leukocytù v jednom zorném poli. Je též možné semikvantitativní hodnocení pomocí Bürkerovy komùrky. Za ještì fyziologický se považuje nález do 10 leukocytù a 5 erytrocytù v 1mm 3 moèi. Pokud je zjištìno patologické množství erytrocytù (mikroskopická hematurie), je pøínosné pro další diagnostický postup zhodnotit, kolik erytrocytù má zachovalý typický tvar (izomorfní erytrocyty) a kolik naopak jeví tvar patologický (dysmorfní erytrocyty). Je-li mikrohematurie intenzivní a je snadné najít nejménì 100 erytrocytù pøi meandrovitém zpùsobu pohlížení celého preparátu, pøispívá ke zpøesnìní výsledku procentuální zastoupení izomorfních a dysmorfních erytrocytù. Jako dysmorfní erytrocyturii oznaèujeme nález, ve kterém pøevažuje (více než 80 % ) dysmorfních erytrocytù. Izomorfní erytrocyturie je charakterizována více než 80 % izomorfních erytrocytù. Hranièní jsou nálezy % dysmorfních nebo isomorfních erytrocytù. V tìchto pøípadech se vyplácí provést vyšetøení opakovanì. Pro zpìtné hodnocení je vhodné zavést jednotnou dokumentaci o vyšetøení. Ve vlastním formuláøi hodnotíme procento izomorfních a dysmorfních erytrocytù, vyjadøujeme se však také k zastoupení jednotlivých dysmorfních tvarù, k pøítomnosti leukocytù, epitelií, válcù a bakterií. V závìreèném hodnocení interpretujeme nález ve vztahu ke klinickým a laboratorním údajùm, které o nemocném máme k dispozici. Obr. 3a: Diskocyty Obr. 3c: Anulocyty Obr. 3b: Echinocyt 4.1 Formované elementy v močovém sedimentu Když pomineme bunìèné organismy bakterií a plísní, mohou se v moèovém sedimentu vyskytovat erytrocyty, leukocyty a epitelie. Velikost bunìk se mùže mìnit v závislosti na osmolalitì moèi. Obr. 4a: Knizocyt Obr. 4b: Stomatocyt Erytrocyty Erytrocyty se v moèovém sedimentu vyskytují ve zvýšeném množství pouze za patologických okolností. Jsou to malé diskovité buòky o prùmìru 7μ. Z formovaných bunìèných formací jsou v moèovém sedimentù nejmenší. Porovnání s ostatními bunìènými elementy v moèovém sedimentu pøináší obrázek 1. Na obrázku jsou zleva doprava zobrazeny tubulární epitelie, erytrocyt, polymorfonuklární leukocty a další polymorfonukleární leukocyt a pod tìmito buòkami je dlaždicová epitelie. V hypotonické moèi erytrocyty bobtnají a zvìtšují se. V hypertonické moèi se naopak zmenšují. Obr. 1: Porovnání velikosti erytrocytu s jinými buòkami v moèovém sedimentu Obr. 2: Typy erytrocytù Obr. 4c: Kodocyt Obr. 4d: Akantocyt Pro hodnocení tvarových zmìn je dùležité používat jednotnou terminologii, která vychází z terminologie hematologické. Jednotlivé typy erytrocytù oznaèené hematologickou terminologií jsou schematicky zobrazeny na obrázku 2. Izomorfním tvarem moèového erytrocytu jsou diskocyty. Jsou to bikonkávní formace, které mají pravidelnou konturu a zpravidla jasný lem. Pokud jsou tyto formy erytrocytù vystaveny osmotickým zmìnám v moèi, dochází k vývoji morušovitých forem, tzv. echinocytù. Jde o dysmorfní tvary moèových erytrocytù, které nemají vztah k ledvinovým glomerulárním chorobám. Rovnìž nález anulocytù a tzv. stínù nesvìdèí pro glomerulární chorobu. Jsou to formy erytrocytù, které vznikají dlouhým prodléváním v moèovém prostøedí a ztrátou krevního barviva. Obr. 3 ukazuje typy neglomerulárních erytrocytù. K dysmorfním erytrocytùm, které mohou mít vztah ke glomerulárním chorobám, patøí knizocyty, stomatocyty, kodocyty a akantocyty (obr. 4). Dle našich zkušeností svìdèí glomerulární erytrocyturie AKTUALITY V NEFROLOGII 4/

5 s jasnou pøevahou typických dysmorfních erytrocytù pro glomerulární onemocnìní s 97 % specificitou a pro neglomerulární choroby se specificitou 100 %. Témìø 50 % glomerulárních pøíèin dysmorfního typu erytrocyturie bylo dle bioptického nálezu zapøíèinìno mesangioproliferativní formou glomerulopatie (Horáèková et al., 1988). Dle literárních údajù je zøejmé, že jednoznaèný vztah ke glomerulárním chorobám mají akantocyty. Pokud je více než 5% z posuzovaných erytrocytù v moèovém sedimentù tohoto tvaru, svìdèí pro glomerulopatii s 52% senzitivitou a 98% specificitou (Köhler a Wandel, 1992). Obr. 7: Dlaždicové epitelie Obr. 8a: Urotelie z povrchních vrstev Obr. 5: Polymorfonukleární leukocyt Obr. 6b: PLMN s vaøící cytoplasmou Obr. 6a: PLMN s vaøící cytoplasmou Obr. 8b: Shluk urotelií Obr. 8c: Urotelie z hluboké vrstvy Leukocyty Leukocyty pozorovatelné v moèovém sedimentu svìtelným mikroskopem nebo mikroskopem vybaveným fázovým kontrastem jsou bez výjimky polymorfonukleární leukocyty. K prùkazu lymfocytù je tøeba speciálního barvení mikroskopického preparátu (napøíklad barvení May- Grünwald-Giemsovou metodou). Zvýšený poèet lymfocytù se vyskytuje v moèovém sedimentu u transplantovaných pacientù, u nichž probíhá celulární rejekce transplantované ledviny (Dopper et al., 1991). Eosinofilní leukocyty jsou pozorovatelné pouze za podmínek obarvení preparátu Hanselovou metodou (Nolan et al., 1986). Jejich zvýšený poèet v moèovém sedimentu je dle literárních údajù typický pro akutní hypersenzitivní nefritidu a pro tromboembolickou vaskulární nefropatii (Espejo et al., 2003). Polymorfonukleární leukocyty mají granulární cytoplazmu a jejich prùmìr je kolem 10μ. Typické trojlaloèné jádro leukocytù je èasto pøekryto granulární cytoplazmou. Nativní zobrazení tvaru jádra je možné až pøi velkém zvìtšení pøi užití imerze (obr. 5). Obarvení preparátu methylenovou modøí podle Löfflera umožòuje lepší zobrazení jádra polymorfonukleárního i mononukleárního leukocytu (Heintz a Althof, 1993). Zvláštní formou leukocytù jsou zduøelé buòky, v jejichž cytoplazmì lze pøi velkém zvìtšení pozorovat èilý Brownùv molekulární pohyb cytoplazmatických granul. Tyto buòky se èastìji vyskytují pøi invazivních infekcích moèových cest, zejména pøi pyelonefritidì. Více než 10 % tìchto bunìk v moèovém sedimentu svìdèí pro akutní pyelonefritidu (obr. 6). U aktivní bakteriální pyelonefritidy jsou tyto buòky pøítomny prakticky vždy (Heintz a Althof, 1993) Epitelie V moèovém sedimentu se èasto vyskytují dlaždicové epitelie. V prùmìru mìøí 55 μm. Jsou to polygonální buòky s malým okrouhlým jádrem (obr. 7). Jejich zvýšená pøítomnost v moèovém sedimentu signalizuje, že odbìr moèe k vyšetøení nebyl proveden správnì a moè byla kontaminována buòkami ze zevních rodidel, pochvy a (nebo) distální uretry. Pokud se vyskytují u žen ve zvýšeném množství spolu s polymorfonukleárními leukocyty a bakteriemi, svìdèí nález pro pøítomnost kolpitidy provázené vaginálním fluorem.v moèovém sedimentu se mohou vyskytovat epitelie z pøechodného epitelu moèových cest (uroepitelie). Ve vìtšinì pøípadù pozorujeme v moèovém sedimentu urotelie z povrchní vrstvy. Jsou kulatého nebo naznaèenì oválného tvaru, mìøí v prùmìru 18 39μ a mají centrálnì nebo jen lehce excentricky uložené drobné kulaté jádro. Pokud se vyskytují ve shlucích, svìdèí to pro mírné poškození urotelu s následnou exfoliací povrchních vrstev. Èastou pøíèinou bývá infekce v dolních etážích moèového traktu. Urotelie z hlubších vrstev jsou menší, èasto ocasovitì protáhlého tvaru. Obr. 8 ukazuje rùzné typy bunìk urotelu. Ledvinové epitelie se nacházejí v moèovém sedimentu vždy v kontextu s dalšími formovanými elementy (dysmorfními erytrocyty, leukocyty, válci a tukovými tìlísky) a jejich pøítomnost svìdèí pro parenchymové ledvinové choroby, virovou akutní tubulointersticiální nefritidu a akutní tubulární nekrózu. Jsou to buòky okrouhlého až oválného tvaru s centrálnì uloženým jádrem o prùmìru kolem 13μ. Buòky z hlub- 122 AKTUALITY V NEFROLOGII 4/2006

6 4.1.5 Mikroorganismy V moèovém sedimentù lze pozorovat kokovité a tyèkovité bakterie, z plísní nejèastìji candida species a z protozoií trichomonas vaginalis. Obr. 9: Tubulární epiotelie Obr. 10b: Granulovaný válec Obr. 10a: Hyalinní válec Obr. 10c: Leukocytární válec ších vrstev mají sloupcovitý tvar s jádrem uloženým pøi bázi. V jejich cytoplazmì jsou dobøe rozeznatelná cytoplazmatická granula (obr. 9) Válce Po válcích je tøeba peèlivì pátrat. Jejich hromadìní bývá pøíznaèné na okrajích sklíèka. Nález válcù v moèovém sedimentu svìdèí pro pøítomnost proteinurie. Jsou to formace podlouhlého tvaru, které kopírují svým tvarem lumen tubulu. Hyalinní válce jsou tvoøeny Tamm-Horsfallovým proteinem. Tyto válce jsou homogenní a transparentní. Nìkdy bývají na povrch nalepeny rùzné bunìèné elementy erytrocyty, leukocyty, tubulární epitelie nebo tuková tìlíska. Také pøítomnost granulovaných válcù je spojena s proteinurií. Jsou to vlastnì hyalinní válce, na jejichž povrchu jsou kapky plazmatického proteinu. Èasto se vyskytují pøechodné formy mezi hyalinními a granulovanými válci. Pøi pokroèilém selhávání ledvin se v moèi mohou vyskytnout voskové válce tvoøené denaturovaným plazmatickým proteinem. Jsou široké a tvarem kopírují široké lumen atrofických tubulù. Pokud jsou na hyalinní válce hustì nabaleny erytrocyty nebo leukocyty, jsou oznaèovány jako erytrocytární nebo leukocytárních válce. Erytrocytární válce jsou typické pro glomerulární choroby spojené s proteinurií a hematurií. Leukocytární válce se vyskytují pøi akutní pyelonefritidì nebo pøi akutní hypersenzitivní tubulointersticiální nefritidì. Vzácný je nález epiteliálních válcù, které jsou tvoøeny epiteliálními buòkami. Vyskytují se v moèovém sedimentu u nemocných v polyurické fázi po akutní ischemické nebo toxické tubulární nekróze. Cytoplazma tubulárních epitelií je mnohdy napìchována tukovými vakuolami, které jsou nìkdy v mikroskopickém obraze dominantní a tvoøí tukové válce. Pokud se v moèi vyskytuje bilirubin, hemoglobin èi myoglobin, mùže být bezbarvý válec inkrustován tìmito barvivy a nabývá zlatavì hnìdé barvy. Obr. 10 ukazuje rùzné typy válcù Bakterie Pøítomnost významného množství bakterií v moèovém sedimentu nemusí znamenat, že jde o bakteriurii. Pokud je moè kontaminována bakteriemi pøi pøepravì do laboratoøe a není vèas zpracována, takže bakterie mají èas se množit, jde o nález arteficiální. Také pøi získávání vzorku moèi mùže dojít ke kontaminaci bakteriemi a dalšími bunìènými elementy. Èasto se to stává u žen, které trpí bakteriální vaginózou. V moèovém sedimentu jsou pak bohatì zastoupeny dlaždicové epitelie, bakterie, polymorfonuklární leukocyty a ojedinìle i neglomerulární erytrocyty. Nález samotných bakterií bez významnìjší pøítomnosti polymorfonukleárních leukocytù nasvìdèuje pro kolonizaci uroepitelu bakteriemi. Pro invazivní bakteriální zánìt sliznice moèového traktu svìdèí pøítomnost bakterií provázená èetnými polymorfonukleárními leukocyty, které èasto vytváøejí kulovité shluky a v pøípadì aktivní pyelonefritidy i leukocytární válce. Obr. 11 ukazuje rùzné typy bakteriurie. Obr. 11a: Asymptotická bakteriurie Obr. 11b: Arteficiální bakteriurie Obr. 11c: Bakteriurie pøi aktivní IMT Obr. 12a: Kandidurie Obr. 12b: Kandidurie pøi invazivní kvasinkové IMT Candida species Candidurie je relativnì èastým nálezem u nemocných, kteøí byly opakovanì léèeni širokospektrými antibiotiky a (nebo) u imunodeficitních pacientù. Candida se jeví AKTUALITY V NEFROLOGII 4/

7 Tab.1: Pøíèiny hematurie Extrarenální pøíèiny Pøedávkování antikoagulaèními léky Protidestièkové inhibitory Leukémie Polycytemia vera Intrarenální pøíèiny Idiopatická glomerulonefritida Glomerulitida v rámci systémových chorob (Schönleinova purpura, Wegenerova granulomatóza, mikroskopická polyarteriitida, polyarteriis nodosa, Goodpastureùv syndrom, endokarditis lenta) Glomerulopatie v rámci jiných chorob (hemolyticko-uremický syndrom, Alportùv syndrom, benigní familiární hematurie, Fabryho choroba, nail-patela syndrom) Vaskulární pøíèiny (maligní hypertenze, tromboembolická choroba ledvin, cholesterolová embolie ledvin, trombóza renální tepny, stenóza renální tepny hematurie je zpùsobena periureterálním kolaterálním cévním systémem, trombóza renální žíly, intrarenální arteriovenózní fistule) Akutní intersticiální nefritida (alergická forma, leptospiróza, Hanta virus, akutní intrarenální obstrukce akutní urátová IN, vysoká dávka methotrexatu) Lokalizované a další rozlièné pøíèiny (Grawitzùv tumor, polycystická choroba ledvin, papilární nekróza zejména pøi analgetické nefropatii, trauma, houbovitá ledvina nebo nefrokalcinóza z jiných pøíèin) Postrenální pøíèiny Litiáza v pánvièce nebo ureteru, uroteliální karcinom, tuberkulóza, hydronefróza, bakteriální infekce, ptóza ledviny intermitentní venózní kongesce, Fraleyùv syndrom hydrokalix pøi aberantní cévì komprimující krèek kalichu, pelviureterální obstrukce, Ormondova choroba postradiaèními vazivovými zmìnami podmínìné obstrukce, varikozity a divertikly ureteru, malformace malrotace, dystopie, ektopie ledviny, podkovovitá ledvina Vesikální a subvesikální pøíèiny Uroteliální (papilokarcinom) nebo infiltrace extravesikálním karcinomem Vesikolitiáza a cizí tìlesa Zánìt Cyklophosphamidová a postradiaèní cystopatie Trauma a mikrotrauma Cystocoele, divertikly a pseudodivertikly, vagino-vesikální a rekto-vesikální fistule pøi karcinomech a Crohnovì chorobì, vzácnìji traumatu Endometrióza moèového mìchýøe Hypertofie prostaty, karcinom prostaty Tab. 2: Pøíèiny neutrofilní leukocyturie Renální Akutní a chronická pyelonefritida Akutní glomerulonefritida SLE nefritida Intersticiální nefritida Refluxní nefropatie Nekróza ledvinové papily Polycystická choroba ledvin Nefrolitiáza Tuberkulóza Houbovitá ledvina Abscedující proces renální a pyonefros Obstrukce moèového traktu Moèový mìchýø Cystitis Tuberkulóza Litiáza, cizí tìleso Intersticiální cystitida Papilom /karcinom Divertikulóza Bilharzióza Uretra a prostata Uretritida (gonoroická, herpetická, chlamydiová, Reiterùv syndrom) Prostatitida (akutní i chronická) Absces prostaty Zánìt akcesorních periuretrálních žláz v moèovém sedimentu jako vejcovité bìlavé tìlísko. Pokud se kandidy èile dìlí, jsou dobøe vidìt jejich jádra a pøi invazivní kandidové infekci moèového traktu vytváøí candida vìtvièkovité útvary (psedomycelia). Obr. 12 ukazuje Tab. 3: Diferenciální diagnostika nefritického sedimentu Primární glomerulonefritidy Postinfekèní glomerulonefritida Rychle progredující glomerulonefritida (zejména pauci-immunní) Membranoproliferaivní glomerulonefritida I. a II. typu Mezangiální IgA glomerulonefritida Glomerulitidy v rámci systémových chorob Systémový lupus erythematodes Henoch Schönleinova purpura Wegenerova granulomatóza Mikroskopická polyarteriitida Goodpastureùv syndrom Polychondritis spojená s glomerulonefritidou Polyarteriitis nodosa a další typy vaskulitid Jiné nefropatie a choroby Hemolyticko-uremický syndrom Akutní intersticiální nefritida s pøíznaky/bez pøíznakù hypersenzitivity Akutní renální selhání pøi tìžkých infekcích (Hanta-virus, leptospiróza, legionelóza, toxický šok pøi bakteriální sepsi) Chronická sepse (endocarditis lenta) rùzné typy kandidurie Protozoa V moèovém sedimentu mùžeme pozorovat trichomonas vaginalis, neboś je nejèastìjší pøíèinou vaginitidy a uretritidy u sexuálnì aktivních mužù a žen. Proto se vyskytuje v moèovém sedimentu spolu s polymorfonukleárními leukocyty, bakteriemi a dlaždicovými epiteliemi (obr. 13) Hlen, krystaly 124 AKTUALITY V NEFROLOGII 4/2006

8 Tab. 4: Diferenciální diagnóza nefrotického sedimentu Primární glomerulonefritidy Minimální zmìny glomerulù Fokální segmentální glomeruloskleróza Extramembranózní glomerulonefritida Membranoproliferativní glomerulonefritida Sekundární glomerulitidy Provázející karcinomy a lymfomy (paraneoplastické GN) Léky navozené (zpravidla extramembranózní GN) Pøi systémových chorobách (SLE) Jiné glomerulopatie Diabetická nefropatie Choroba lehkých øetìzcù Stenóza renální tepny (vzácnì) Benigní nefroskleróza (vzácnì) Tab. 5: Diferenciální diagnóza minimální abnormity moèového sedimentu Primární glomerulonefritidy IgA glomerulonefritida Extramembranozní glomerulonefritida Fokální segmentální glomeruloskleróza Reziduální stav po akutní glomerulonefritidì Sekundární glomerulopatie SLE nefritis (nejèastìji II. tøídy) Èasná fáze diabetické nefropatie Myelom Jiné nefropatie Alportùv syndrom Radiaèní poškození ledvin Hypertenzní poškození ledvin Sekundární poškození glomerulù pøi refluxní, analgetické a obstruktivní nefropatii Obr. 14a: Krystaly Obr. 13: Trichomonas vaginalis Obr. 14b: Krystaly V moèovém sedimentu lze èasto pozorovat hlen. Vyskytuje se i u zcela zdravých osob a nemá vztah k chorobám ledvin a moèových cest. Zvýšený výskyt hlenu v moèi mùže znesnadòovat hodnocení moèového sedimentu, neboś vytváøí formace podobné hyalinním válcùm a proto, že se v nìm zachytávají moèí vyluèované buòky, mùže pøispívat k nerovnomìrné distribuci bunìèných elementù v mikroskopickém preparátu. Vìtšina krystalù, které jsou pozorovatelné v moèovém sedimentu, jsou identifikovatelné podle morfologie. Jejich výskyt je významnì závislý na ph moèi. V kyselé moèi se vyskytují krystaly kyseliny moèové, amorfní uráty, kalcium-oxalátové krystaly a krystaly kyseliny hippurové. V alkalické moèi se mohou vyskytovat krystaly kalcium-fosfátu, amorfní fosfáty a kalcium-karbonátové krystaly. Výskyt tìchto krystalù nemá pro stanovení diagnózy chorob ledvin a moèových cest žádný význam. Výjimku tvoøí krystaly cystinu (zvýšený nález svìdèí pro hereditární cystinózu provázenou tubulární devastací pøi cystinurii), leucinu a tyrosinu (vyskytují se pøi selhání jater, zejména v dùsledku akutní hepatitidy) a cholesterolu (výskyt pøi nefrotickém syndromu a lipidurii) v kyselé moèi. Obr. 14 ukazuje pro diagnostiku nevýznamné nálezy krystalù kyseliny moèové. 5. NÁLEZY V MOČOVÉM SEDIMENTU PŘI RŮZNÝCH NEFROLOGICKÝCH SYMPTOMECH A SYNDROMECH 5.1. Mikroskopická a makroskopická hematurie Pokud jsou v bìžném rutinním vyšetøení moèového sedimentu nalezeny erytrocyty nebo pacient má tmavou moè, je nutné si v prvé øadì zodpovìdìt následující otázku: Jde o skuteènou hematurii? Moè vyšetøená v období poèínající nebo konèící menstruace mùže být kontaminována menstruaèní krví. Ke kontaminaci moèi dochází rovnìž u pacientek, které mají eroze na dìložním èípku nebo trpí kolpitidou a fluorem. Nìkdy mùže být krev v moèi arteficiální (Münchausenùv syndrom, úèelová simulace choroby). Tmavì zbarvená moè nemusí nutnì znamenat, že jde o makroskopickou hematurii. Tmavé zbarvení vyvolává hyperbilirubinémie, hemoglobinurie a myoglobinurie. Jde-li o skuteènou hematurii, je tøeba odlišit, zda jde o hematurii z extrarenálních pøíèin (hemoragická diatéza), intrarenálních pøíèin (glomerulonefritida, tubulointersticiální nefritida) nebo postrenálních pøíèin (urologické choroby tumory, litiáza, infekce). Pro klinickou praxi je pøínosné rozlišovat nefrologické a urologické pøíèiny hematurie. Oznaèení nefrologická hematurie je zpravidla rezervováno pro hematurii spojenou s glomerulárními chorobami, pøedevším glomerulonefritidou. V tomto pøípadì je v moèovém sedimentu pøítomen nález erytrocytù, které mají patologicky pozmìnìnou membránu. Takové erytrocyty se oznaèují jako dysmorfní. Diagnostiku zpøesòuje poèetní zastoupení dysmorfních erytrocytù. Zpravidla se hodnotí tvar 100 bunìèných elementù. 80% a více dysmorfních erytrocytù znamená jednoznaènì glomerulární typ hematurie. Naopak 80% a více izomorfních erytrocytù svìdèí pro neglomerulární hematurii. Také spojení hematurie s nálezem granulovaných, bunìèných a hyalinních válcù válcù svìdèí pro glomerulární pøíèinu hematurie. Nález hematurie spojený s izomorfním tvarem erytrocytù v moèovém sedimentu vyluèuje glomerulární onemocnìní, nevyluèuje však intrarenální pøíèinu hematurie (tab. 1). Bližší diferenciace AKTUALITY V NEFROLOGII 4/

9 pøíèin však závisí na dalším podrobném vyšetøení. Obr. 15 zobrazuje rùzné typy hematurie Proteinurie Vyluèování bílkoviny moèí nepøesahuje u zdravých jedincù 150 mg /24 hodin. Proteinurie vìtší než 1g/24 hodin svìdèí zpravidla pro onemocnìní ledvin. Pøi zjištìní proteinurie jednoduchým vyšetøením ponorným testovacím papírkem je vhodné nejprve zodpovìdìt následující otázky: Nejde o falešnì pozitivní nález? Tak tomu bývá pøi vaginálním fluoru, akutní infekci moèových cest nebo jde o následek prodlení pøi testování moèi (degradace urey zpùsobuje alkalické ph moèi, v nìmž dochází k falešnì pozitivní reakci na protein). Je pozitivita testu na proteinurii setrvalá nebo intermitentní, je podmínìna ortostázou? Pøesnìjší vyšetøení proteinurie je možné pomocí kvantifikace vyluèovaného proteinu za 24 hodin. U zdravého jedince množství proteinu vylouèeného za 24 hodin nepøesahuj 150 mg. Vìtšinu z tohoto proteinu tvoøí postglomerulární proteinurie, pøedevším Tamm-Horsfalùv protein syntetizovaný v oblasti distálního nefronu. Nález v moèovém sedimentu svìdèící pro významné vyluèování proteinu bývá pøítomen pouze v pøípadì kvantitativnì významné proteinurie, která pøesahuje 1g/24 hodin, èastìji však až za pøítomnosti tzv. nefrotické proteinurie, která je vìtší než 3,5 g/24 hodin. Jen pøi signifikantní proteinurii a za pøedpokladu velmi vèasného vyšetøení moèového sedimentu je možné mikroskopicky zachytit hyalinní válce. Nicménì v pøítomnosti signifikantní proteinurie (>1g/24 hod.) nález glomerulární hematurie a/nebo granulovaných èi erytrocytárních válcù svìdèí pro glomerulární onemocnìní. Naproti tomu kvantitativnì nevýznamná proteinurie provázená leukocyturií a bakteriurií svìdèí spíše pro nález moèové infekce Leukocyturie Pro hodnocení leukocyturie je dùležité, aby moè byla odebrána za stejných podmínek jako k bakteriologickému vyšetøení a byla zpracována bez prodlení po odbìru. V nebarveném mikroskopickém preparátu lze najít výhradnì polymorfonukleární leukocyty. Eosinofily jsou zobrazitelné pouze po speciálním barvení. V nativním preparátu lze rovnìž identifikovat mononukleární leukocyty u nemocných pøi akutní rejekci transplantátu. Nález polymorfonukleárních leukocytù (neutrofilní leukocyturie) v moèovém sedimentu mùže být zpùsoben kontaminací vaginálním fluorem. Pravá neutrofilní leukocyturie bývá vìtšinou pøítomna pøi bakteriální infekci moèových cest. V takovém pøípadì jsou spolu s leukocyty, které èasto tvoøí shluky, pøítomny i bakterie. Nález leukocytárních válcù pak mùže spolu s bakteriurií nasvìdèovat pro infekci ledvinové tkánì pyelonefritidu. Leukocyturie spojená s nálezem èetnìjších bunìk z povrchních nebo i hlubších vrstev pøechodného epitelu svìdèí pro invazivní infekci ve moèových cestách. Neutrofilní leukocyturie provází i nebakteriální infekce (trichomonas vaginalis, kandidóza, virové infekce). Kromì infekce moèových cest provází neutrofilní leukocyturie øadu dalších chorob renálních i extrarenálních (tab. 2). Obr. 16 ukazuje rùzné typy leukocyturie provázející infekci moèových cest. Obr. 16a: Obraz invazivní IMT 5. 4 Nefritický sediment Obr. 16b: Invazivní IMT Patologické zmìny glomerulu následkem poškození rùznými noxami je vcelku uniformní a také patologický nález v moèovém sedimentu je typický. Zvýšená propustnost glomerulu pro bílkovinu je spojena s nálezem celulárních válcù tvoøených proteinem, prosáklými deskvamovanými buòkami z proximálního tubulu a granulárních válcù, které vznikají shlukováním sérového proteinu. Pøi výrazných strukturálních zmìnách glomerulární membrány ze zvyšuje propustnost rovnìž pro krevní buòky erytrocyty a leukocyty. Pøi masivním vyluèování erytrocytu a leukocytù jsou tvoøeny erytrocytární a leukocytární válce. Erytrocyty, které prostupují skrze bazální membránu glomerulární erytrocyty jeví patologické zmìny tvaru i bunìèné membrány (dysmorfní erytrocyty), jež jsou zpùsobeny nejspíše jejich prostupem membránou a pasáží tubulem, kde jsou vystaveny osmotickým zmìnám a pùsobení tubulárních enzymù. Nefritický sediment je charakteristický nálezem dysmorfních erytrocytù, celulárními válci obsahujícími erytrocyty nebo válcù hemoglobinových. Èím intenzivnìjší a extenzivnìjší je zánìt glomerulù, tím bohatìjší je nález v moèovém sedimentu, ve kterém se pak vyskytují také polymorfonukleární leukocyty, leukocytární válce, granulární válce, tubulární buòky a ovalná tuková tìlíska. Takový sediment se nazývá teleskopický. Nefritický sediment se vyskytuje u primárních i sekundárních glomerulonefritid (tab. 3). Obr. 17 ukazuje nefritický sediment. Obr. 15a: Neglomerulární hematurie Obr. 15b: Glomerulární hematurie 5. 5 Nefrotický sediment Proteinurie > 3,5g/24 hodin je oznaèována jako nefrotická. Oznaèení nefrotický sediment je vyhraženo pro nálezy pøi glomerulopatiích charakterizovaných nefrotickou proteinurií. Nefrotický sediment je cha- 126 AKTUALITY V NEFROLOGII 4/2006

10 6. ZÁVĚR přehledné práce Obr. 17: Nefritický sediment Obr. 18: Nefrotický sediment rakterizován nálezem oválných tukových tìlísek, válci nesoucími na svém povrchu lysozomy obsahující lipidy, cholesterolové krystaly a pøi užití polarizovaného svìtla též strukturami ve tvaru Maltézkých køížù.typický je rovnìž nález hyalinních válcù. Jiné formované elementy jsou zastoupeny ménì èasto. Mohou být pøítomny ménì èetné dysmorfní erytrocyty. Nefrotický sediment provází výhradnì glomerulární poškození (tab. 4). Obr. 18 ukazuje nefrotický sediment 5. 6 Minimální abnormita močového sedimentu Minimální abnormita moèového sedimentu je charakterizována izolovanou mikroskopickou hematurií, která je zpravidla glomerulární nebo smíšená s pøevahou glomerulárních forem erytrocytù. Tento typ moèového sedimentu je spojen s øadou chorob (tab. 5). Minimální abnormita moèového sedimentu je spojena s diagnózou nìkterých glomerulopatií (IgA glomerulonefritidou, fokální sklerotizující glomerulonefritidou, extramembranózní glomerulonefritidou, glomerulitidou pøi systémovém lupus erythematodes II. stadia, poèáteèním stadiem diabetické nebo myelomové nefropatie). Je také typický pro Alportùv syndrom, hypertenzní nefrosklerózu a stavy po prodìlané glomerulonefritidì. Zejména lékaøi na zaèátku své klinické praxe vyšetøení moèového sedimentu podceòují nebo pøímo opomíjejí. Nefrolog však musí toto vyšetøení považovat za základní kámen nefrologicky zamìøeného laboratorního vyšetøení. Zevrubnì a správnì provedené vyšetøení moèového sedimentu je bezpochyby dùležitým vyšetøením u øady chorob ledvin, proto se nìkdy oznaèuje za neinvazivní biopsii ledvin. LITERATURA 1. Dopper IM., Bogman MJ., Hoitsma AJ. Immunocytology of urinary sediments as a method of differentiating acute rejection from other causes of declining renal graft function. Transplantation, 52: , Espejo B., Herrero JC., Torres A., Martinez A., Gutierrez E., Morales E., Gonzales E., Bueno B., Valentin MO., Praga M. Differential diagnosis features between acute interstitial nephritis and atheroembolic renal disease. Nefrologia, 23, No 2: , Heintz R., Althof S. Das Harnsediment. Stuttgart-New York, Thieme, Horáèková M., Osten J., Vidová O., Stejskal J. Vyšetøení moèového sedimentu s užitím fázového kontrastu v diferenciální diagnostice mikroskopické erytrocyturie. Prakt Lék 68, No. 23, , Köhler H., Wandel E. Erythrocytemorphologie in der Diagnostik der Hämaturie. Nieren- und Hochdruckrankheiten, 21, No.4: , Nolan Ch R. Eosinophiluria a new method of detection and definition of the clinical spectrum. New Engl J Med 315: 1516, doc. MUDr. Miroslava Horáèková,CSc. Interní klinika LF UK a FN Motol, Praha horackov@czn.cz AKTUALITY V NEFROLOGII 4/