Test na prokalcitonin (PCT) společnosti Diazyme [Diazyme Procalcitonin Assay]

Transkript

1 12889 Gregg Court Poway, CA 92064, USA Tel.: / Fax: support@diazyme.com Webové stránky: Test na prokalcitonin (PCT) společnosti Diazyme [Diazyme Procalcitonin Assay] Zacházení s činidly ČINIDLA pro test PCT Diazyme jsou stabilní tekutá činidla k přímému použití. Konfigurace Činidlo pro test na prokalcitonin (PCT) Diazyme se dodává ve velkém balení a v následujících soupravách: REF Velikost soupravy R1: 44 ml DZ558A-K R2: 14 ml *Kalibrátor a kontrola se prodávají samostatně. Určené použití Test PCT Diazyme je založen na latexem zesílené imunoturbidimetrické metodě pro kvantitativní stanovení PCT v lidském séru, plazmě s EDTA nebo s heparinem lithným. Stanovení PCT spolu s dalšími laboratorními nálezy a klinickým vyhodnocením pomáhá při vyhodnocení rizika u kriticky nemocných pacientů v den příjmu na JIP z důvodu progrese k závažné sepsi a septickému šoku. Pouze pro diagnostické použití in vitro. Základní informace Prokalcitonin (PCT) je protein sestávající ze 116 aminokyselin a je prekurzorem kalcitoninu. Zatímco hormonálně aktivní kalcitonin je produkován výlučně v C-buňkách štítné žlázy po specifické nitrobuněčné proteolytické úpravě prekurzoru PCT, k expresi PCT dochází všudypřítomně a jednotně v mnoha tělesných tkáních jako odpověď na sepsi 1. U zdravého organismu jsou hladiny koncentrace PCT v oběhu velmi nízké (< 0,05 ). Zvýšené hladiny koncentrace PCT v oběhu jsou důležitým indikátorem odpovědi na bakteriální infekce a velmi výkonným nástrojem pro ranou detekci sepse 2-8. Zvýšení hladiny PCT nemusí být vždy způsobeno systémovou bakteriální infekcí 2. Pokud nejsou laboratorní nálezy v souladu s klinickými příznaky, je třeba provést dodatečná vyšetření. Princip testu Test PCT Diazyme se zakládá na latexem zesíleném turbidimetrickém stanovení. Bílkoviny PCT ve vzorku se vážou na specifické protilátky proti PCT, které jsou naneseny na povrch latexových částic, a to způsobuje aglutinaci. Stupeň zakalení způsobený aglutinací, který lze opticky měřit, je úměrný množství PCT ve vzorku. Přístroj vypočte koncentraci PCT ve vzorku interpolací změřeného signálu na 6bodové kalibrační křivce. Činidla Pracovní roztoky ČINIDLO 1: 100 mm roztok Tris-pufru k přímému použití ČINIDLO 2: Suspenze latexových částic obalených protilátkou proti lidskému PCT (0,2 %) k přímému použití Dodané materiály Viz část Činidla pracovní roztoky. Požadované materiály, jež nejsou součástí dodávky Chemické analyzátory Olympus (Beckman) AU400, AU480, AU680, AU5800, DxC 700AU, Roche c501, nebo Abbott Architect c8000. Kalibrační souprava PCT Diazyme (REF DZ558A-CAL) a kontrolní souprava PCT Diazyme (REF DZ558A-CON) se prodávají samostatně. Stabilita a uchovávání činidel ČINIDLA jsou stabilní při uchovávání při 2 8 C do doby expirace označené na štítku. Nemíchejte ČINIDLA z různých šarží. NEZMRAZUJTE. Odběr a příprava vzorků Test PCT Diazyme je určen k použití se sérem nebo plazmou s heparinem lithným nebo s EDTA. Z důvodů monitorování je třeba vždy používat stejné prostředí pro vzorky. PCT narůstá asi 3 hodiny po bakteriální infekci, dosahuje maxima po 6 12 hodinácha má biologický poločas 25 až 30 hodin 2, 3, 8. PCT je relativně stabilní ve vzorcích plazmy i séra a neklade žádné zvláštní požadavky na manipulaci se vzorky před analýzou. Vzorky uchovávané při teplotě 2 8 C jsou stabilní tři dny a vzorky o teplotě místnosti jsou stabilní 24 hodin. Vzorky séra uchovávané při teplotě 20 C jsou stabilní 6 měsíců a vzorky plazmy 2 měsíce. 4 cykly zmrazení a rozmrazení způsobí ztrátu < 10 % PCT ve vzorku. Kalné vzorky je nutno vyčeřit odstředěním. Preventivní opatření 1. Pouze pro diagnostické použití in-vitro. 2. Upozornění: Podle federálního zákona USA smí být tento zdravotnický prostředek prodáván a používán pouze lékařem nebo jiným pracovníkem kvalifikovaným v souladu s právními předpisy státu, kde provozuje praxi, nebo na jejich objednávku. 3. ČINIDLO, KALIBRÁTOR a KONTROLU testu PCT Diazyme je třeba uchovávat při teplotě 2 8 C. NEZMRAZUJTE. 4. Nepoužívejte činidla, kalibrátory ani kontroly po uplynutí doby exspirace označené na vnějším obalu. 5. Se vzorky obsahujícími materiál z lidských tkání je nutno zacházet, jako by byly potenciálně infekční, s použitím bezpečných laboratorních postupů, jak jsou např. definovány v publikaci Biologická bezpečnost v mikrobiologických a biologicko-lékařských laboratořích [Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories] (číslo publikace HHS [CDC] ). 6. Zamezte požití a styku s kůží a očima. Viz bezpečnostní list. 7. Dodatečné informace o bezpečnosti týkající se uchovávání tohoto výrobku nebo zacházení s ním jsou uvedeny v bezpečnostním listu pro tento výrobek. Bezpečnostní list si můžete vyžádat na telefonním čísle naší zákaznické podpory Varování ČINIDLO obsahuje < 0,1% azid sodný, NaN3, jako konzervační prostředek. Azid sodný může reagovat s olověnými a měděnými trubkami a vytvářet vysoce výbušné azidy kovů. Při likvidaci spláchněte velkým množstvím vody, aby nedocházelo k nahromadění azidu. Postup testu Níže je uvedeno schéma testu pro analyzátor Beckman AU400. R1: 180 µl R2: 60 µl Vzorek: 20 µl H 2O: 20 µl 600 nm 4,5 min 6,5 min 10 min A1 A CS Rev. K Strana 1 ze 5 Datum účinnosti: 11/8/17 0 min 37 C

2 Koncentrace PCT ve vzorku je určena z kalibrační křivky získané pomocí kalibrátorů o známých koncentracích PCT. Pro technickou podporu volejte prosím na číslo (858) nebo pošlete support@diazyme.com. Kalibrace Test PCT Diazyme je nutno kalibrovat pomocí kalibrační soupravy PCT Diazyme (REF DZ558A-CAL). Koncentrace PCT ve vzorcích je určena z 6bodové kalibrační křivky získané pomocí KALIBRÁTORŮ PCT. Kalibrátory PCT Diazyme L0 L5 jsou ve formě lyofilizovaného prášku a před použitím je nutno je rekonstituovat s deionizovanou vodou. Další pokyny naleznete v příbalové informaci kalibrační soupravy. Častost kalibrace Doporučujeme kalibraci co dva týdny. Kontrola kvality Doporučujeme, aby každá laboratoř používala kontrolní soupravu PCT Diazyme k ověření funkčnosti ČINIDLA testu PCT Diazyme. Soupravu KONTROLA obdržíte od (REF DZ558A-CON). Kontrolní souprava PCT Diazyme (REF DZ558A-CON) obsahuje kontroly ve formě lyofilizovaného prášku, které je nutno před použitím rekonstituovat s deionizovanou vodou. Další pokyny naleznete v příbalové informaci kontrolní soupravy. Zásady správné laboratorní praxe doporučují používání KONTROL. Uživatelé musí dodržovat příslušné státní a místní pokyny ohledně provádění externí kontroly kvality. Výsledky Výsledky jsou vytištěny v. Poznámka: vzorky s hodnotami vyššími než 52 je nutno ručně zředit 0,9% fyziologickým roztokem v poměru 1 : 4 a zopakovat analýzu. Výsledky vynásobte faktorem ředění 5. V souladu s literaturou 2-4, 9-10 výsledky klinické citlivosti získané s testem PCT Diazyme s použitím vzorků pacientů přijatých na JIP ukázaly, že koncentrace < 0,5 představuje nízké riziko závažné sepse a/nebo septického šoku; koncentrace > 2 představuje vysoké riziko závažné sepse a/nebo septického šoku. Nicméně koncentrace < 0,5 nevylučují místní infekci nebo systémovou infekci v počátečním stadiu (< 6 hodin). Zvýšené hladiny PCT se kromě toho mohou vyskytovat i bez infekce. Koncentrace PCT mezi 0,5 a 2,0 je třeba interpretovat s ohledem na anamnézu pacienta. Obdržíte-li koncentrace < 2, doporučujeme opakovat test PCT do 6 24 hodin. Varování a preventivní opatření interpretace testu Test PCT Diazyme není určen k použití jako samostatný diagnostický test a je třeba jej používat spolu s klinickými známkami a příznaky infekce a jiných diagnostických průkazů. Test PCT Diazyme není určen k použití jako pomůcka při rozhodování o antibiotické terapii pacientů 11. Určité charakteristiky pacientů, jako například závažnost selhání ledvin nebo nedostatečnosti ledvin, mohou ovlivnit hodnoty prokalcitoninu a je třeba je pokládat za případně matoucí klinické faktory při vyhodnocování hodnot PCT. Omezení 1. Pouze na předpis 2. Vzorky s hladinou koncentrace PCT přesahující mez linearity 52 je nutno zředit 0,9% fyziologickým roztokem v poměru 1 : 4 a zopakovat analýzu. Výsledky vynásobte faktorem ředění Výsledky pod 0,20 jsou uváděny jako < 0, Po provedení testu PCT Diazyme jsou nutné příslušné a důkladné promývací kroky, tak jako u všech latexových turbidimetrických stanovení. 5. Je možné, že některé látky, jež nejsou uvedeny v části o interferenci, mohou způsobit interferenci s testem. Doporučujeme nepoužívat vzorky, které vypadají, že jsou lipemické nebo hemolyzované, a pokud možno odebrat nový vzorek. 6. Test na prokalcitonin Diazyme je třeba používat pouze s biochemickými analyzátory Olympus (Beckman) AU400, AU480, AU680, AU5800, DxC 700AU, Roche c501 nebo Abbott Architect c8000. Funkční charakteristiky Určené pomocí biochemického analyzátoru Olympus (Beckman) AU400. Výsledky obdržené v jednotlivých laboratořích se mohou lišit. Přesnost Přesnost testu PCT Diazyme byla vyhodnocena podle pokynu CLSI EP5-A2. Ve studii bylo testováno šest vzorků séra a 2 hladiny kontrol na bázi séra dvojmo v každém cyklu, 2 cykly za den po 20 dnů s použitím tří šarží činidel. Výsledky standardní odchylky (SD) v rámci cyklu, mezi cykly, mezi dny, mezi šaržemi a celkový variační koeficient (CV) % souhrnně pro tři šarže činidel jsou uvedeny v následující tabulce (N = 240): Vzorek Průměr Vz 1 0,27 Vz 2 0,48 Vz 3 1,80 Vz 4 5,30 Vz 5 23,56 Vz 6 47,65 Kon 1 1,16 Kon 2 18,30 SD v rámci cyklu 0,034 12,3 % 0,035 7,3 % 0,062 3,4 % 0,085 1,6 % 0,058 0,069 0,046 4,0 % 0,477 2,6 % cykly 0,027 10,0 % 0,033 6,8 % 0,032 1,8 % 0,140 2,6 % 0,482 2,0 % 0,712 0,038 3,3 % 0,126 0,7 % dny 0,019 0,031 6,4 % 0,059 3,2 % 0,130 0,891 3,8 % 0,657 0,031 2,7 % 0,751 4,1 % šaržemi 0,047 17,3 % 0,057 11,8 % 0,09 0,21 1,20 5,1 % 1,18 0,07 0,88 4,8 % Celková SD 0,047 17,3 % 0,057 11,9 % 0,091 0,209 4,0 % 1,168 1,196 0,068 0,899 4,9 % Přesnost mezi pracovišti byla vyhodnocena následovně: soubor sedmi vzorků séra byl testován ve 2 cyklech za den, ve 2 opakováních v cyklu po dobu 5 dnů s použitím jedné šarže činidel na třech různých testovacích pracovištích třemi různými obsluhami na třech biochemických analyzátorech Olympus (Beckman) AU400. Byla vypočtena přesnost v rámci cyklu, mezi cykly, mezi dny, mezi pracovišti a celkově. Výsledky jsou uvedeny v následující tabulce (N = 60). Zvýšené hladiny PCT lze pozorovat při závažných onemocněních jako např. mnohočetné trauma, popáleniny, podstatné chirurgické zákroky, déle trvající nebo kardiogenní šok CS Rev. K Strana 2 ze 5 Datum účinnosti: 11/8/17

3 Vzorek Průměr Vz 7 0,36 Vz 8 0,59 Vz 9 1,06 Vz 10 3,95 Vz 11 16,48 Vz 12 26,36 Vz 13 40,58 SD v rámci cyklu 0,024; 6,8 % 0,041; 0,061; 0,080; 2,0 % 0,288; 1,7 % 0,793; 3,0 % 0,878; 2,2 % cykly 0,022; 6,1 % 0,008; 0,000; 0,0 % 0,042; 1,1 % 0,227; 0,547; 2,1 % 0,622; dny 0,028; 7,8 % 0,039; 6,7 % 0,050; 4,7 % 0,175; 4,4 % 0,917; 5,6 % 0,916; 3,5 % 1,176; 2,9 % pracovišti 0,041; 11,9 % 0,056; 9,6 % 0,073; 0,193; 4,9 % 0,965; 5,9 % 1,311; 1,570; Celková SD 0,043; 12,0 % 0,057; 9,7 % 0,079; 7,4 % 0,197; 0,987; 6,0 % 1,329; 1,594; Porovnání metody Porovnání metody testu bylo vyhodnoceno podle protokolu CLSI EP9-A vzorků séra v rozmezí 0,21 51,26 bylo testováno na třech různých pracovištích třemi různými obsluhami na třech biochemických analyzátorech Olympus (Beckman) AU400. Výsledky byly porovnány s predikátovým testem; procento shody mezi oběma testy pro mezní hodnoty 0,5 a 2,0 je 94,5 % a 9 v daném pořadí. Výsledky s mezní hodnotou 0,5 (tabulka 3x3): PCT Diazyme PCT predikát 0,5 < PCT 2, ,5 < PCT 2, Negativní procentuální shoda (NPA) = 85,3 % (29/34), : 69,9 až 93,6 % Pozitivní procentuální shoda (PPA) = 96,2 % (178/185), : 92,4 až 98,2 % Výsledky s mezní hodnotou 2,0 : PCT predikát PCT Diazyme 0,5 < PCT 2, ,5 < PCT , Negativní procentuální shoda (NPA) = 97,1 % (136/140), : 92,9 až 98,9 % Pozitivní procentuální shoda (PPA) = 91,1 % (72/79), : 82,8 až 95,6 % Parametr Pravidelná lineární Pravidelná Demingova ( ) Vážená Demingova ( )* Passing- Bablokova n Sklon 1,041 1,050 0,866 0,944 1,023 až 1,032 až 0,796 až 0,882 až 1,059 1,068 0,917 0,984 Průsečík -0,225-0,259 0,100 0,001-0,376 až -0,410 až -0,055 až -0,090 až -0,075-0,109 0,146 0,057 R 2 0,9837 0,9837 0,9837 0,9837 Rozmezí 0,21 51,26 0,21 51,26 0,21 51,26 0,21 51,26 vzorku *Vážená Demingova regrese je modifikací Demingovy regrese za předpokladu, že v intervalu měření je konstantní poměr variačního koeficientu (CV), a ne poměr odchylek (SD). Proto shodu velmi ovlivňují body v oblasti nízké koncentrace, ale body v oblasti vysoké koncentrace ji tolik neovlivňují. (Odkaz CLSI EP09-A3). Pravidelná regrese Parametr Pracoviště Pracoviště Pracoviště n Sklon 1,051 1,051 1,023 1,041 1,005 až 1,010 až 1,006 až 1,023 až 1,096 1,093 1,041 1,059 Průsečík -0,318-0,239-0,172-0,225-0,809 až -0,627 až -0,287 až -0,376 až 0,172 0,150-0,056-0,075 R 2 0,9785 0,9807 1,023 0,9837 Rozmezí vzorku 0,23 51,26 0,24-50,60 0,21-51,11 0,21-51,26 Demingova regrese Parametr Pracoviště Pracoviště Pracoviště n Sklon 1,063 1,062 1,028 1,050 1,017 až 1,021 až 1,010 až 1,032 až 1,109 1,104 1,045 1,068 Průsečík -0,384-0,287-0,184-0,259-0,876 až -0,677 až -0,300 až -0,410 až 0,108 0,102-0,069-0,109 R 2 0,9785 0,9807 0,9916 0,9837 Rozmezí vzorku 0,23 51,26 0,24-50,60 0,21-51,11 0,21-51,26 Klinická citlivost Studie klinické citlivosti byly provedeny testováním 116 vzorků séra od pacientů v den příjmu na JIP. Kritéria výběru pacientů: Pacienti, u nichž se vyskytovalo trauma, popáleniny, podstatné chirurgické zákroky či déle trvající nebo kardiogenní šok, byli vyloučeni. Věk pacientů se pohyboval od 21 do 93 let. Pacienti byli klasifikováni na základech kritérií konsensu ACCP/SCCM: 4 pacienti bez infekce (I), 26 pacientů SIRS (II), 18 pacientů se sepsí (III), 36 pacientů se závažnou sepsí (IV), a 32 pacientů se septickým šokem (V). Hladiny PCT ve skupinách pacientů bez infekce nebo se SIRS či sepsí oproti pacientům se závažnou sepsí nebo septickým šokem s mezními hodnotami 0,5 a 2,0 byly následující: Výsledky s mezní hodnotou 0,5 : Výsledky regresní analýzy jsou shrnuty v následujících tabulkách (regresní analýzy byly podobné na všech pracovištích): CS Rev. K Strana 3 ze 5 Datum účinnosti: 11/8/17

4 Hladina PCT Diazyme 0,5 < PCT 2,0 Bez infekce Bez infekce / SIRS / Sepse SIRS Výsledky klasifikace Závažná sepse / Septický šok Závažná Septický Sepse sepse šok Mezisoučet NPA negativní procentuální shoda (specificita), 43,8 % (21/48); : 30,7 až 57,7 % PPA pozitivní procentuální shoda (citlivost), 100 % (68/68); : 94,7 až 100 % Výsledky s mezní hodnotou 2,0 : Výsledky klasifikace Hladina PCT Diazyme Bez infekce / SIRS / Sepse Závažná sepse / Septický šok 0,5 < PCT 2,0 Bez infekce SIRS Sepse Závažná sepse Septický šok Mezisoučet NPA negativní procentuální shoda (specificita), 91,7 % (44/48); : 80,4 až 96,7 % PPA pozitivní procentuální shoda (citlivost), 97,1 % (66/68); : 89,9 až 99,2 % Meze detekce Mez slepého vzorku (limit of blank, LOB), mez detekce (limit of detection, LOD) a mez kvantifikace (limit of quantitation, LOQ) byly určeny podle CLSI EP17-A2. Určená hodnota LOB byla 0,06 ; určená hodnota LOD byla 0,16 ; určená hodnota LOQ byla 0,20. Hodnoty systematické chyby, CV a celkové chyby v procentech při 0,2 (LOQ), 0,5 a 2,0 (bod lékařského rozhodnutí) jsou uvedeny v tabulce níže: Hladina PCT Systematická chyba (%) 0,2 14,7 % 20 % 48,7 % 0,5 0,34 % 10 % 29,1 % 2,0-6,83 % 5 % 19,3 % Celková chyba (%) Linearita Linearita testu byla vyhodnocena podle pokynu CLSI EP6-A. Test je lineární do 52. Na základě údajů o linearitě a limitu kvantifikace (LOQ = 0,20 ) uvádíme rozsah analytického měření (Analytical Measuring Range, AMR) v intervalu 0, Interference Za účelem zjištění míry interference způsobené látkami, které se normálně vyskytují ve vzorcích pacientů, byl test PCT Diazyme použit k testování vzorků s nízkou (0,5 ), střední (1,0 ) a vysokou (15 ) koncentrací PCT po přidání různých koncentrací látek podle CLSI EP7-A2. Následující látky normálně přítomné ve vzorcích způsobily méně než 10% odchylku při testování v hladinách odpovídajících níže uvedeným koncentracím. Interferující látky Koncentrace Kyselina askorbová 129 mg/dl Volný bilirubin 30 mg/dl Konjugovaný bilirubin 30 mg/dl Hemoglobin 750 mg/dl Triglycerid 750 mg/dl Revmatoidní faktor 75 IU/mL Albumin 4 g/dl Lidský kalcitonin 60 Lidský katakalcin 10 Lidský alfa-cgrp 10 μg/ml Lidský beta-cgrp 10 μg/ml Lidský protimyší IgG (HAMA) 350 U následujících léčiv nebyla prokázána významná interference (< ± 10 %) do hodnot koncentrace uvedených níže. Testovaná léčiva Koncentrace Imipenem 0,5 mg/ml Cefotaxim 180 mg/dl Noradrenalin 4 μg/ml Dobutamin 22,4 μg/ml Nefrakcionovaný heparin U/L Furosemid 4 mg/dl Vankomycin 3 mg/ml Dopamin 26 mg/dl Normální rozpětí Za účelem zjištění referenčního intervalu normální populace pro test PCT Diazyme bylo otestováno sérum 216 zjevně zdravých dospělých osob ve věku 21 let testem PCT podle pokynu CLSI C28-A3. Centrální 95% referenční interval byl stanoven od 0,02 do 0,30. Hook efekt Hook efekt při vysokých koncentracích nebyl pozorován až do koncentrací 300 PCT. Při koncentracích PCT do 2700 bylo izolováno 10 PCT. Literatura 1. Müller B, et al., Ubiquitous expression of the calcitonin-i gene in multiple tissues in response to sepsis. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86(1): Meisner M. Procalcitonin (PCT) A new, innovative infection parameter. Biochemical and clinical aspects. Thieme; Stuttgart, New York, 2000; ISBN Christ-Crain M, et al., Procalcitonin in bacterial infections hype, hope or more or less? Swiss Med Wkly 2005; 135: Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, Schein RM, Sibbald WJ. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992; 101: Christ-Crain M, Jaccard-Stolz D, Bingisser R, Gencay MM, Huber PR, Tamm M, Muller B. Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections: cluster-randomised, single-blinded intervention trial. Lancet 2004; 363: CS Rev. K Strana 4 ze 5 Datum účinnosti: 11/8/17

5 6. Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R, Muller C, Miedinger D, Huber PR, Zimmerli W, Harbarth S, Tamm M, Muller B. Procalcitonin Guidance of Antibiotic Therapy in Community-acquired Pneumonia: A Randomized Trial. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: Stolz D, Christ-Crain M, Bingisser R, Leuppi J, Miedinger D, Muller C, Huber P, Muller B, Tamm M. Antibiotic treatment of exacerbations of COPD: a randomized, controlled trial comparing procalcitoninguidance with standard therapy. Chest 2007; 131: Schuetz P, et al., Long-term stability of procalcitonin in frozen samples and comparison of Kryptor and VIDAS automated immunoassays. Clin Biochem 2010; 43(3): Muller B. et al., Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in medical intensive care unit. Crit Care Med 2000; 28(4): Harbarth S. et al., Diagnostic value of procalcitonin, interleukin-6 and interleukin-8 in critically ill patients admitted with suspected sepsis. Am J Resp Crit Care Med 2001; 164: Schuetz, P. et al., Procalcitonin to guide initiation and duration of antibiotic treatment in acute respiratory infections: an individual patient data meta-analysis. Clin Infect Dis 2012: 55(5): MDSS Schiffgraben Hannover Germania, Inc Gregg Court Poway, CA 92064, USA Tel.: (858) Fax: (858) CS Rev. K Strana 5 ze 5 Datum účinnosti: 11/8/17