Prevence nozokomiálních pneumonií v souvislosti s umělou plicní ventilací

Transkript

1 Prevence nozokomiálních pneumonií v souvislosti s umělou plicní ventilací MUDr. Jirouš Jaroslav, Oddělení epidemiologie FN Plzeň 1. Úvod Pneumonie (PNEU) je druhou nejčastěji se vyskytující nozokomiální nákazou (NN), VAP nejčastější nákazou získanou na JIP (incidence se pohybuje mezi 9-67%, nebo 4,4-51 případů na ventilátorových dní). Je příčinou signifikantně vyšší morbidity a mortality (10% - 40%) s prodloužením hospitalizace a s nárůstem nákladů na léčbu. Ačkoliv ventilovaní pacienti nepředstavují největší skupinu pacientů s nozokomiální PNEU, jsou v největším riziku získání infekce, protože intubace a mechanická ventilace vyřazují významný přirozený prvek obranného systému pacienta. Nejčastěji vzniká nozokomiální PNEU po aspiraci baktérií kolonizujících orofaryng nebo horní část zažívacího traktu. Obvyklá preventivní opatření nozokomiální PNEU se zaměřují na snížení rizika aspirace agens, prevenci přenosu agens rukama zdravotníků, vhodné provádění dezinfekce a sterilizace pomůcek, používání vhodné vakcinace a edukaci zdravotníků i pacientů. 2. Definice Doporučené dle: Teresa C. Horan et all.: CDC/NHSN surveillance definition of health care associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting, Am.J.Infect. Control 2008:36, Poznámka Pneumonie je definována odděleně od jiných infekcí dolních dýchacích cest. Kritéria pro pneumonii zahrnují různé kombinace klinických, radiografických nebo laboratorních důkazů infekce. Všeobecně platí, že kultury získané z vykašlaného sputa nejsou použitelné pro diagnózu pneumonie, ale mohou pomoci identifikovat etiologické agens a poskytnou důležité informace o mikrobiální citlivosti. Ventilátorová pneumonie (VAP) je definována jako nosokomiální pneumonie u nemocného invazivně ventilovaného déle než 48 hodin. 3. Mikrobiologie Obecně nejčastěji izolovaným původcem nozokomiální PNEU jsou baktérie. Jenom ojediněle se vyskytují anaerobní baktérie nebo viry, snad i proto, že nejsou rutinně vyšetřovány. Nozokomiální bakteriální PNEU jsou často polymikrobiální a G-bacily jsou obvykle dominující. Mezi často se vyskytující agens však patří i G+ koky stafylokoky, Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae, které způsobují PNEU během hodin po intubaci. Odhaduje se, že 50 75% všech identifikovaných agens získaných chráněným bronchiálním stěrem tvoří Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp., Enterobacter sp., Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens a Proteus sp.. Staphylococcus aureus se vyskytuje asi v 16%, Haemophilus influenzae v 6%. 40% všech nálezů je polymikrobiálních. Současně se však uvádí, že asi u 54% pacientů nebylo agens prokázáno, pravděpodobně proto, že užívali antibiotika. Nejčastěji se vyskytující původci (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp. a G- tyčinky (ESBL+)vykazují zvýšenou rezistenci na ATB velmi často až charakteru multirezistence (MDR). Etiologická agens se však často liší v závislosti od oblastí, měst a dokonce i jednotlivých nemocnic Odběry biologického materiálu

2 Protože kultivační nálezy ve sputu nebo tracheálním aspirátu jsou často nespecifické, je metodou volby, zvláště u ventilovaných pacientů, použití bronchoskopických metod odběrů vzorků ke kvantitativním stanovením PSB (protected specimen brushing) chráněný stěr a BAL (bronchoalveolární laváž) a PBAL (chráněnou BAL). Senzitivita těchto metod se pohybuje od 70 do 100% a specificita od 60 do 100%. Senzitivita u těchto metod klesá při současné terapii antibiotiky. Tyto metody jsou však invazivní, mohou způsobit komplikace jako jsou hypoxémie, krvácení nebo arytmie. Ekvivalentním postupem odběru materiálu jsou nebronchoskopické metody (neinvazivní) nebronchoskopický BAL, nebo necílená endotracheální aspirace. Mezi invazivním a neinvazivním typem odběru není signifikantní rozdíl. 4. Epidemiologie Nozokomiální PNEU /VAP vzniká po době delší než 48 hod po přijetí / zavedení mechanické ventilace a podle vzniku se rozlišují: - časné vznikají do 4 dnů po přijetí / zavedení mechanické ventilace, jsou způsobeny komunitními mikroorganizmy, které kolonizují orofaryng (endogenní typ NN), převážně G+ s dobrou citlivostí na ATB s mírnějším průběhem a lepší prognosou - pozdní vznikají v době delší než 5 dnů po přijetí / zavedení mechanické ventilace, jsou způsobeny nemocničními kmeny (exogenní typ NN), převážně G- mikroorganizmy většinou spojené s různou mírou rezistence k ATB, ne ojediněle charakteru MDR NPNEU je často spojována s pooperačním průběhem. Uvádí se, že riziko je 38 x vyšší pro pacienty po thorako-abdominální operaci než u operací na jiném místě. NPNEU je spojována s vysokou úmrtností (20 50%). Pacienti s umělou ventilací jsou spojováni s vyšší úmrtností než pacienti bez ventilace. NPNEU prodlužuje hospitalizaci o 4-9 dní. 5. Patogeneze U kriticky nemocných pacientů jsou přirozené obranné mechanizmy (především kašlací reflex, mukociliární clearance a složky imunitního systému) alterované nebo vyřazené z činnosti a proto dochází snadněji k invazi mikroorganizmů a vzniku zánětu. Baktérie se dostávají do dolních dýchacích cest aspirací orofaryngeální flory a flóry souvisejících struktur (paranasálních dutin, dentálních plaků), inhalací aerosolu obsahující mikroorganizmy (při inhalační terapii, anestézii, při nebulizaci vzduchu nebulizátory) a dále avšak méně často hematogenně nebo (vzácně, spíše hypoteticky) translokací ze zažívacího traktu. Význam žaludku jako rezervoáru infekce je diskutovaný. Hematogenní cesta ze vzdáleného infekčního ložiska (purulentní flebitida, pravostranná endokarditida) je vzácná, stejně jako přenos infekce translokací nebo lymfogenní cestou. 6. Rizikové faktory Rizikové faktory je možno rozdělit do 2 skupin: Faktory ze strany pacienta (neovlivnitelné): - mužské pohlaví - vysoký věk (nad 65 let) - orofaryngeální / gastrická kolonizace - sinusitis - popáleniny / termická poškození - multiorgánové selhávání - těžké komorbidity / imunosuprese - CHOPN - poruchy vědomí / koma - tracheotomie - poranění hlavy, neurochirurgický zákrok - thorako-abdominální operace Faktory ze strany hospitalizace (ovlivnitelné) - urgentní intubace - reintubace

3 - poloha v leže na zádech / sedativa - bronchoskopie - nasogastrická sonda - dilatace žaludku - kontaminace pomůcek pro umělou ventilaci - nízký tlak v tracheální manžetě - častý transport pacienta - počet ventil. dní / délka pobytu na JIP 7. Opatření 7.1. Orofaryngeální, tracheální, gastrická flóra Asociace je zřejmá, proto je snaha kolonizaci zabránit: - aplikací antimikrobiálních látek lokálně nebo aerosolem. Toto opatření sice vede k přechodné dekolonizaci, ale následně velké rekolonizaci - posílením mechanizmu přirozené kolonizační rezistence (pomocí např. alfa streptokoků). Toto opatření lze individuálně využít, ale není všeobecně využitelné - podáním sukralfátu (cytoprotektivum s antimikrobiálními účinky) - selektivní dekontaminací zažívacího traktu (prevence orofaryngeální a žaludeční kolonizace G- tyčinkami a Candidou bez ovlivnění anaerobní flory). Některé kvalitní studie účinnost selektivní dekontaminace prokázaly, její rutinní užití je však předmětem diskusí a není jednoznačně doporučeno. - acidifikující enterální výživa (snižuje výskyt mikroorganizmů v žaludku, ale ne celkovou incidenci NPN) 7.2. Aspirace orofaryngeální, gastrické flóry Klinicky významné aspirace se vyskytují u pacientů: - s poruchou vědomí - s dysfagií (z neurologické nebo ezofageální příčiny) - s intubací (endotracheální, a tracheostomií, s nasogastrickou sondou) - s enterální výživou Umístění enterální sondy může zvýšit kolonizaci orofaryngu, způsobuje reflux obsahu žaludku (zvláště při zvýšeném tlaku a objemu) a aspirací umožňují migraci baktérií do dýchacích cest. Prevence NPNEU u těchto pacientů je obtížná, je několik metod, které snižují reflux polohování s pozicí v polosedě, regulace enterální výživy (další až po vyprázdnění žaludku, podávání malých dávek, používání flexibilních sond s malým průměrem a umístnění sondy distálněji za žaludek např. do jejuna Endotracheální intubace Ventilovaní pacienti mají 6-21x vyšší riziko získání NPNEU než pacienti bez této podpory. (Také se uvádí, že riziko stoupá každý den o 1%). Toto riziko vzniká již při intubaci přímým zanesením bakteriální flory, vyřazením obranného sytému dýchacích cest, polohou pacienta vleže a vznikem biofilmu na povrchu kanyly. Riziko NPNEU je spojováno i s netěsnící manžetou endotracheální kanyly. Možné různé cesty endotracheální intubace mají různou míru rizika VAP. Orotracheální intubace je spojována s nižší incidencí VAP než nasotracheální. Je rovněž spojována s nižší incidencí sinusitid. Proto je orotracheální intubace preferována Ruce zdravotnických pracovníků Patogeny způsobující NPNEU jsou ubikvitérními v nemocničním prostředí, zvláště na JIP. Přenos těchto mikrobů se nejčastěji uskutečňuje rukama zdravotnických pracovníků, které jsou kontaminovány předchozím stykem s takto kontaminovaným pacientem, pomůckami nebo prostředím. Manipulace s okruhy a odsáváním patří mezi nejrizikovější postupy. Při manipulaci s okruhy se doporučuje rutinní používání jednorázových rukavic, které jsou doložitelně spojovány s nižší incidencí NPNEU na JIP. Užití rukavic však neznamená odstranění nutnosti rutinní dezinfekce rukou.

4 7.5. Kontaminace prostředků používaných při respirační terapii Pomůcky používané k terapii respiračního traktu (včetně nebulizátorů), diagnostické pomůcky (spirometry, bronchoskopy) a anesteziologické pomůcky představují rezervoáry infekce. Cesty přenosu mohou být od pacienta k pacientovi, z pomůcky na pacienta, z jedné části těla na druhou. Vlhké pomůcky umožňují nejen přežití, ale i pomnožení hydrofilních mikroorganizmů, které poté mohou být přeneseny do těla pacienta. Správné čištění, sterilizace nebo dezinfekce pomůcek pro opakované používání jsou významnou součástí programů redukujících vznik infekcí spojených s respirační terapií a anestézií. Mnoho pomůcek (nebo jenom jejich části) používaných v respirační terapii bylo dle Spauldingova schématu zařazeno do kategorie semikritických pomůcek, protože přicházejí do styku (přímého nebo nepřímého) se sliznicí, obvykle neporušují povrch, a proto jsou spojovány s nižším rizikem, než pomůcky invazivní pronikající do sterilních tkání. Proto tyto pomůcky v případě, že sterilizace párou nebo EO není možná nebo je cenově neefektivní, mohou být tyto pomůcky dezinfikovány vyšším stupněm dezinfekce. Po použití dezinfekčního prostředku je nutno respirační pomůcku opláchnout, upřednostňuje se sterilní voda před vodovodní, protože vodovodní může obsahovat řadu mikroorganizmů, které mohou způsobit NPN. Vodovodní vodu lze použít v případě, že pomůcka je následně sušena horkým vzduchem nebo opláchnuta alkoholem. Teoreticky, když dojde po oplachu vodovodní vodou k úplnému usušení, riziko přenosu infekce se významně snižuje. Usušení samo o sobě snižuje hladinu kontaminace mikroorganizmy. Avšak některé pomůcky se obtížně suší (dlouhé hadice, bronchoskopy, nebulizátory, apod.) Mechanické ventilátory Vnitřní části mechanických ventilátorů při použití vysoce účinných filtrů nejsou považovány za významný zdroj kontaminace inhalovaného vzduchu, proto dezinfekce tohoto prostoru se nepovažuje za nutnou. Filtry zařazené mezi přístroj a dýchací okruh chrání přístroj před kontaminací. Vzhledem k možnosti ovlivnění dýchacích parametrů (zvýšení odporu) zařazuje se filtr do výdechové části okruhu. Tímto se zabraňuje šíření infekce do okolí, ale význam pro snižování výskytu NPNEU vyžaduje další sledování Dýchací okruhy, zvlhčovače Nejčastěji používané zvlhčovače vytváří velmi malé nebo žádné množství aerosolu, proto nepředstavují významné riziko pro pacienty. Navíc jsou zahřívány na teplotu, která redukuje množství baktérií. Navíc se používá sterilní voda. Riziko spočívá pouze v kontaminaci této sterilní vody organizmy proti vyšším teplotám odolnými (např. legionela). Riziko získání NPNEU však spočívá ve vzniku kondenzátu (při použití dýchacího okruhu a zvlhčovače) v inspirační části okruhu (v důsledku rozdílných teplot vdechovaného vzduchu a okolí). Kondenzát se velmi rychle kontaminuje bakteriemi orofaryngu pacienta. V jedné studii se uvádí, že 33% okruhů se kontaminuje během 2 hodin a 80% během 24 hodin po zahájení ventilace. Při jakékoliv manipulaci s dýchacím okruhem (při péči o pacienta, při jídle, ale i při odsávání), ve kterém je vzniklý kontaminovaný kondenzát, může dojít k zanesení kondenzátu do dýchacích cest pacienta a vzniku infekce (NPNEU). Každá manipulace s dýchacím okruhem zvyšuje riziko vzniku NPNEU. Intervaly výměn dýchacích okruhů nejsou striktně doporučovány. Mnohé studie poukazují na to, že kontaminace ani vznik NPNEU není vyšší u výměny 1x za 48 hod proti výměnám 1x za 24 hod, dokonce některé práce poukazují, že riziko vzniku NPN se nezvyšuje ani když okruhy nejsou měněny. Proto se maximální doba výměny nestanovuje. Vznik kondenzátu v dýchacím okruhu lze předejít tzv. umělým nosem (HME), tím se eliminuje potřeba aktivního zvlhčování vdechovaného vzduchu i potřeba výměny dýchacích okruhů. Tato pomůcka však zvyšuje mrtvý dýchací prostor, zvyšuje odpor dýchacích cest, zahušťuje sputum a ztěžuje jeho odsávání z dýchacích cest Nebulizéry Malé nebulizéry zařazené do dýchacích okruhů mohou být kontaminovány kondenzáty, vytvářet infekční aerosol, a představují významný rizikový faktor vzniku NPNEU. Významnější riziko však

5 představují velké nebulizéry (nádržka nad 500 ml), včetně přístrojů využívajících pozitivní tlak, protože jsou schopny generovat větší množství aerosolu. Tyto jsou nejčastěji kontaminovány rukama zdravotníků, nesterilními náplněmi nebo nedokonalou dezinfekcí/sterilizací mezi jejich naplněními. I ruční (medikační) nebulizátory/inhalátory mohou být rezervoárem infekce nejčastěji spojované s opakovaným doplňováním léčiva nebo ředěním kontaminovanou vodou Odsávací kanyly Odsávací kanyly mohou zanést mikroorganizmy do dolních dýchacích cest. Zásadně jsou používány dva typy odsávacích kanyl: jednorázové (otevřené) a k opakovanému použití (uzavřený odsávací systém). Studie srovnávající riziko VAP nezjistilo významný rozdíl mezi oběma druhy. Oba druhy mají svoje přednosti a rizika Samorozpínací vak Resuscitační vak se obtížně čistí a dezinfikuje mezi použitím u různých pacientů. Mikroorganizmy, které by se dostaly do vaku by mohli být zaneseny do dolních dýchacích cest dalších pacientů. Riziko takového šíření významně snižuje používání jednorázových filtrů. Kontaminován bývá i vnější plášť vaku a rukama zdravotníků (časový stres) a touto cestou jsou přenášeny na pacienta Spirometry, analyzátory Spirometry a analyzátory jsou často spojovány s epidemiemi G- mikroorganizmů. Nejčastěji uváděným vektorem přenosu jsou ruce zdravotníků. Nezastupitelnou úlohu v této oblasti má edukace a způsoby sterilizace/vyššího stupně dezinfekce, které se provádějí vždy v souladu s pokyny výrobců Pomůcky pro anestézii - anesteziologické přístroje jejich vnitřní části nejsou považovány za významný rezervoár šíření mikroorganizmů, proto rutinní dezinfekce není nutná - dýchací okruh (počínajíc endotracheální kanylou nebo obličejovou maskou a konče zvlhčovači) jsou kontaminovány orofaryngeální flórou pacienta a proto jejich čištění, sterilizace/vyšší stupeň dezinfekce je nezbytný. Ostatní části přístroje (absorbér CO 2 ) by měly být dekontaminovány v pravidelných intervalech Rizikoví pacienti Určití pacienti (viz 8. rizikové faktory) jsou ve vyšším riziku získání infekce respiračního traktu včetně pneumonie než jiní. Opatření zaměřená ke snížení rizika získání NPNEU jsou různá, většinou zaměřena na dechovou (hrudní) rehabilitaci. Významným opatřením umožňujícím zlepšení dechové rehabilitace je odstraňování bolesti spojené s dýcháním či kašláním Transport pacientů Transport pacientů z JIP do jiných částí nemocnice je v mnoha případech nezbytný. Přesuny pacientů uvnitř nemocnice jsou však spojeny s vyšším rizikem VAP (manipulace s ventilačním okruhem, dlouhodobá poloha vleže na zádech a další). Před transportem se doporučuje enterální podání výživy 4 hodiny před transportem, bezprostředně před transportem odsátí kondenzátu v dýchacím okruhu a transport v nakloněné pozici (jeli to možné) Další opatření Vakcinace Vakcinace proti chřipce a pneumokokové infekci u rizikových pacientů - věk vyšší než 65 let, chronické onemocnění srdce a plic, diabetes, alkoholismus, cirhosa, imunosuprese, asplénie a infekce HIV ATB profylaxe Systematická antibiotická profylaxe není doporučována. 8. Prevence praktická část 8.1. Edukace v oblasti prevence VAP

6 - průběžné vzdělávání zdravotníků v oblasti epidemiologie infekčních nemocí, procvičování praktických dovedností zdravotníků a rehabilitačních pracovníků v péči o kriticky nemocné pacienty - preventivní opatření ve smyslu stanovení odpovědností a kompetencí na základě dosaženého stupně znalostí/dovedností - průběžné zdokonalování v používání nových technik a materiálů - průběžná kontrola stanovených opatření 8.2. Surveillance VAP - provádění surveillance bakteriálních VAP na JIP (včetně původců a jejich antibiogramů), kde jsou pacienti ve zvýšeném riziku infekce ke stanovení endemického prahu, trendu výskytu s možností identifikovat epidemické vzplanutí. - neprovádět rutinně mikrobiologické vyšetření prostředí / předmětů v případech (kdy jsou používané standardní dekontaminační postupy) bez specifických klinických nebo epidemických důvodů 8.3. Prevence přenosů infekce pomůckou Mytí, dezinfekce, sterilizace Obecné pokyny - všechny pomůcky/předměty pečlivě očistit před procesem vyššího stupně dezinfekce/sterilizace - u všech pomůcek/předmětů upřednostňovat sterilizaci, pokud je to možné. V případě termosenzitivních pomůcek je nutné používat metody vyššího stupně dezinfekce - k oplachům všech semikritických pomůcek používat výhradně sterilní vodu. Sterilní vodu používat i do všech náplní Ventilátory - nedezinfikujte rutinně vnitřní části přístroje. Při čištění a dekontaminaci postupovat dle pokynů výrobců. Dýchací okruhy - dýchací okruhy neměnit rutinně podle časových schémat, vyměňovat je při znečištění nebo při funkčních nedostatcích u téhož pacienta (interval výměny takto vychází cca po 1 týdnu používání u jednoho pacienta) - kondenzát v dýchacím okruhu pravidelně odstraňovat, zabraňovat, aby se kondenzát dostával do blízkosti pacienta - při manipulaci s dýchacím okruhem používejte jednorázové rukavice - po skončení práce s dýchacími okruhy si dezinfikujte ruce alkoholovým dezinfekčním prostředkem Dýchací okruhy s použitím HME (umělý nos) - HME neměňte rutinně podle časových schémat. Měnit by se měly podle funkce a znečištění, ne častěji než po 48 hod. - používání HME (heat and moisture exchangers- umělý nos ) je spojeno s nižším výskytem VAP Zvlhčovače - zvlhčovače musí být sterilizovány nebo dezinfikovány a opláchnuty sterilní vodou - používat v nich výhradně sterilní vodu - masky a hadice měnit po každém pacientovi nebo v případě jejich znečištění nebo funkčního porušení - zvlhčovací systémy (nebulizátor) měnit po 1 týdnu - u nebulizérů určených pro podávání léčiv preferovat léčiva balená pro jedno použití, v případě vícedávkového balení skladovat, ředit a manipulovat dle pokynů výrobců

7 Kyslíkové masky, masky pro anestézii - hadice a masky měnit pouze když jsou viditelně znečištěny - po každém použití (po každém pacientovi) vyčistit pečlivě všechny pomůcky pro opakované použití, usušit a sterilizovat nebo podrobit vyššímu stupni dezinfekce Přístroje k funkčnímu vyšetření plic - mezi vyšetřeními (po každém pacientovi) vyměnit náustek a bakteriální filtr chránící před kontaminací přístroje. Vlastní přístroj se dekontaminovat nemusí Pokojové (velké) zvlhčovače - pokojové zvlhčovače nepoužívat, jestliže se nedají sterilizovat nebo podrobit vyššímu stupni dezinfekce alespoň jedenkrát denně. Zvlhčovače plnit pouze sterilní (nebo filtrovanou) vodou Pomůcky pro dechovou fyzioterapii - při použití pomůcek k dechové fyzioterapii jedním pacientem provádět běžnou dezinfekci jednou po 24 hodinách, v případě znečištění ihned, opláchnout pitnou vodou a usušit. Používat dezinfekci s mycími účinky Aerátory - odstranění aerátorů z vodovodních baterií je indikováno pouze v případě výskytu Legionelly pneumophily ve vodovodním řádu na pokojích imunokompromitovaných pacientů. Odstraňování za jiných okolností není doporučováno 8.4. Prevence přenosů infekce zdravotníkem Hygiena rukou - v případě, že ruce zdravotníků jsou viditelně znečištěny nebo kontaminovány biologickým materiálem (sekrety dýchacích cest) umýt ruce vodou a mýdlem, jinak používat alkoholové dezinfekční prostředky na ruce - dezinfikovat ruce vždy před a po kontaktu s pacientem s endotracheální intubací a před a po kontaktu s pomůckami pro respirační terapii bez ohledu na to, zda jsou použity ochranné rukavice Rukavice - používat rukavice při manipulaci s kontaminovanými pomůckami pro respirační terapii jakéhokoliv pacienta - při ošetřování dalšího pacienta nebo manipulací s jeho respiračními pomůckami vyměnit rukavice a dezinfikovat ruce Zástěra - používat jednorázovou mikrotenovou zástěru vždy, když se předpokládá možnost kontaminace pracovního oděvu kontaktem s lůžkem nemocného nebo sekrety dýchacích cest - při péči o dalšího pacienta (jeho respirační pomůcky) použít novou zástěru Péče o tracheostomii - o stomii pečovat za aseptických podmínek, používat pouze sterilní nebo pomůcky dezinfikované vyšším stupněm dezinfekce - denní aplikace antimikrobiálních látek v místě stomie není doporučována Odsávání z dýchacích cest - pro používání uzavřeného nebo otevřeného (jednorázového sterilního) systému není striktní doporučení - k proplachu odsávacího systému používat výhradně sterilní roztoky (když je katétr určen k opakovanému použití) Další možnosti snížení rizika získání VAP

8 Zvyšování obranyschopnosti pacienta podáváním imunomodulátorů a. podávání polysacharidové pneumokokové vakcíny Pneumo 23 Adult (u pacientů nad 65 let, u pacientů 5-64 let s chronickým kardiovaskulárním onemocněním, chronickým plicním onemocněním (ne astma), DM, alkoholiků, s chronickým onemocněním jater (cirhóza), imunokompromitovaní pacienti (HIV), s leukémii, lymfomem, myelomem, s generalizovanou malignitou, chronickým selháváním ledvin, nefrotickým syndromem, případně jiné imunodeficity (dlouhodobé užívání kortikoidů, transplantace orgánu, apod.) b. u dětských pacientů do věku 5 let se podává konjugovaná 10- a 13-valentní (dětská) vakcína ve stejných indikacích, jako u dospělých Prevence aspirace - jakmile to klinický stav umožňuje, odstranit všechny umělé vstupy endotracheální, nasogastro- enterální či tracheostomii pacienta - jestliže je to možné (není medicínská kontraindikace), upřednostnit přetlakovou ventilaci v masce místo endotracheální intubace - jestliže je to možné, upřednostnit orotracheální před nasotracheální intubací - jestliže je to možné, upřednostnit intubaci s tracheální rourkou umožňující odsávání sekretu ze subglotického prostoru - před vypouštěním manžety (před odstraněním nebo posunutím) je nutné se ujistit, že kolem manžety není nahromaděn sekret - pravidelně odsávat subglotický prostor - volit dostatečný tlak v těsnící manžetě endotracheální rourky (doručený je cm H2O) - jestli je to možné upřednostňovat polyuretanové endotracheální rourky před PVC Prevence aspirace spojené s enterální výživou - jestliže je to možné, zvyšovat úhel lůžka na o. U pacientů s vysokým rizikem aspirační pneumonie ověřovat správné zavedení žaludeční sondy - předcházet přeplnění žaludku. Předcházení dilataci žaludku snižuje incidenci VAP - pro velikost gastrické sondy není doporučení - není doporučení pro umístnění gastrické sondy distálně za pylorus - není také doporučení upřednostňující kontinuální před intermitentním podáváním stravy - preferovat enterální podávání výživy (i když je spojena s vyšším rizikem VAP) před parenterálním podáváním Prevence orofaryngeální kolonizace - u pacientů se zvýšeným rizikem vzniku nozokomiální pneumonie vytvořte a využívejte schémata orální hygieny s použitím antiseptických roztoků - pro použití antibiotických výplachů dutiny ústní jako prevence VAP není žádné doporučení Prevence gastrické kolonizace - není žádné doporučení pro použití sukralfatu, H-2 antagonistů nebo antacid u pacientů s mechanickou podporou dýchaní Prevence postoperativní pneumonie - v období před operací instruovat rizikového pacienta o významu hlubokého dýchání co nejdříve po operaci. (Rizikoví pacienti viz výše). - povzbuzovat pacienta po operaci k hlubokému dýchání (dechová rehabilitace), není-li to z medicínského hlediska kontraindikováno, mobilizace nemocného na lůžku a mimo lůžko

9 Ostatní profylaktická opatření celkové podávání antimikrobiálních látek - není žádné doporučení k podávání ATB k prevenci vzniku pneumonie u kritických nemocných nebo pacientů s mechanickou podporou dýchání. - není žádné doporučení pro vypracování schémat pro empirické podávání ATB k léčbě suspektních infekcí u podobných skupin pacientů - rekombinantní cytokiny mohou být používány jako koadjuvantní prostředky v případech těžkých infekcí polohování - není žádné doporučení k rutinnímu polohování pacienta k prevenci vzniku exogenní pneumonie u kritických pacientů nebo imobilních pacientů Literatura: CDC Guideline - Směrnice pro prevenci nozokomiálních pneumonií C.Glen Mayhall Hospitál epidemiology and Infection Control, Third edition 2004