Prevence a kontrola výskytu multirezistentních baktérií

Transkript

1 Prevence a kontrola výskytu multirezistentních baktérií Vlastimil Jindrák Národní referenční centrum pro infekce spojené se zdravotní péčí, SZÚ Oddělení klinické mikrobiologie a antibiotická stanice Nemocnice Na Homolce

2 Hlavní faktory přispívající vzniku a šíření rezistence možnosti jejich ovlivnění Selekční tlak antibiotik lze ovlivnit optimalizací používání antibiotik Přenos a šíření multirezistentních kmenů lze ovlivnit opatřeními prevence a kontroly infekcí 2

3 Problémy ovlivňující vzestup rezistence v nemocnicích ČR slabé stránky zdravotního systému Nedostatečná mezioborová a týmová spolupráce Neadekvátní přístupy k odlišování kolonizace a infekce Nevyužívání nástrojů pro zlepšování kvality používání ATB Výkonově orientovaná nemocniční péče Deformovaná až negativní ekonomická motivace Nedostatečné kapacity pro izolaci pacientů Nedostatečný systém kontroly infekcí Negativní důsledky marketingu farmaceutických firem 3

4 Jak ovlivnit selekční tlak antibiotik? Optimalizace používání antibiotik Omezení indikací antibiotik na léčbu infekcí Co největší prostor pro cílenou léčbu úzkospektrými ATB Optimalizace dávkování a délky podávání Správná praxe v chirurgické profylaxi 4

5 DDD/1000 lůžkodnů MRSA/měsíc (%) Souvislost spotřeby ATB a rezistence spotřeba CEF3 + makrolidy + chinolony a prevalence MRSA Převzato: Monnet DL, VIRESIST I-96 I-97 I-98 I-99 I-00 Součet spotřeby MAK+3.CEF+FQ %MRSA

6 Efekt auditu ATB profylaxe v neurochirurgii spotřeba cefazolinu (PDD/1000 OD) intervence (audit)

7 ATB profylaxe: výsledky auditu 2010 rozdíly v přístupu Antimikrobiální profylaxe - délka 25 limit limit CABG kraniotomie Počet dávek Počet dávek 7

8 Kontrola spotřeby ATB: fluorochinolony na ARO NNH trend 200,0 150,0 100,0 50, ,

9 Jak ovlivnit přenos a šíření multirezistentních kmenů? implementace postupů prevence a kontroly infekcí Aktivní vyhledávání osídlených pacientů (mikrobiologický screening) Izolace pozitivních pacientů Důsledné dodržování bariérového ošetřování (standardní opatření) Vysoká compliance v hygienické desinfekci rukou V individuálních případech zvážení dekolonizace 9

10 Genetická diverzita S.aureus MSSA versus MRSA Grundmann H, et al. (2010) Geographic Distribution of Staphylococcus aureus Causing Invasive Infections in Europe: A Molecular-Epidemiological Analysis. PLoS Med 7(1): e doi: /journal.pmed

11 Klony (spa typy) MRSA v České republice změny v populaci MRSA v letech ,0 90,0 80,0 t003 t030 % GEN R 70,0 60,0 % 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0, (8) (11) (13) (19) (20) (32) (37) Years (Total No. of MRSA isolates) Jakubů V et al. (abstract P1440) 18th ECCMID Barcelona, Spain, Žemličková H et al. (abstract C2) 8th IMMEM Zakopane, Poland,

12 Lokální změna klonality MRSA v NNH období 2001 až F-4 F-3 F-2 F

13 MRSA na primariátu X epidemická křivka střední Čechy (celkem) 8 Praha 4 jiné 3 nemocnice XY (střední Čechy) import vznik v NNH nos nos nos nos nos nos nos nos nos nos nos nos nos nos nos nos nos TA

14 14

15 Efektivita postupů prevence a kontroly infekcí MRSA získaný a importovaný v NNH nový postup kontroly MRSA import NNH

16 Invazivní MRSA ve Spojeném Království pokles výskytu po implementaci národní strategie ,6 41, , ,7 27,8 21,6 13,

17 Multirezistentní Klebsiella pneumoniae v Evropě a v ČR Některé kmeny klebsiel produkují enzymy destruující většinu známých antibiotik. Pro léčbu jsou pak k dispozici pouze rezervní léky, které jsou zatím sice účinné, ale velmi nákladné (karbapenemová antibiotika). I k nim však v posledních letech stoupá odolnost. Výskyt v Evropě: Extrémní výskyt rezistence tohoto typu je ve střední a východní Evropě včetně ČR. Situace v západní Evropě je příznivější. Zatím nejméně problémů dokumentují v Holandsku a ve Skandinávii. Výskyt v ČR: Výskyt je nejvyšší v Evropě, zejména na jednotkách intenzivní péče jde o vážný problém. Trend je stále stoupající Výskyt multirezistentních kmenů Klebsiella pneumoniae (rezistence k cefalosporinům) Evropě v procentech v roce 2009 (EARS-Net Evropské centrum pro prevenci a kontrolu nemocí)

18 Antibiotická rezistence v ČR (podle EARSS) trendy u vybraných původců infekcí spojených se zdravotní péčí Kl.pneumoniae MRSA Data: NRL pro antibiotika 18

19 Rizikové faktory infekce krevního řečiště vyvolaná producenty ESBL OR OR Rizikový faktor ESBL non-esbl Předchozí expozice ATB Předchozí hospitalizace Předchozí uroinfekce Invazivní procedury Umělá plicní ventilace Katétrizace močového měchýře Tumbarello M, Spanu T, et al. Bloodstream infections caused by extended-spectrum betalactamase-producing Klebsiella pneumoniae: risk factors, molecular epidemiology and clinical outcome. Antimicrob Agents Chemother, 2006;Feb 19

20 Mortalita a výsledky léčby infekce krevního řečiště vyvolaná producenty ESBL 147 případů vyvolaných Kl.pneumoniae za 5 let, 46 producentů ESBL ESBL non-esbl selhání léčby po 72 hodinách 31% 17% 21-denní mortalita 52% 29% Tumbarello M, Spanu T, et al. Bloodstream infections caused by extended-spectrum betalactamase-producing Klebsiella pneumoniae: risk factors, molecular epidemiology and clinical outcome. Antimicrob Agents Chemother, 2006;Feb

21 Pseudomonas aeruginosa významný původce infekcí spojených se zdravotní péčí Pseudomonas aeruginosa je významným původcem závažných infekcí, především u kriticky nemocných pacientů v intenzivní péči. Vyvolává obtížně léčitelné záněty plic, sepse, infekce ran, močové infekce apod. Snadno a rychle získává odolnost vůči antibiotikům, včetně nejmodernějších přípravků. Nález Ps.aeruginosa v hnisavém sekretu z dolních cest dýchacích u pacienta na JIP Pseudomonas aeruginosa na kultivační půdě

22 Etiologie nozokomiální pneumonie (%) závislost na délce UPV a předchozí expozici ATB délka UPV < 7dnů > 7dnů předchozí ATB ne ano ne ano Pseudomonas spp Acinetobacter spp St.aureus MRSA MSSA Chastre et al. Nosocomial pneumonia. In: Cunha BA. Infectious Diseases in Critical Care. Marcel Dekker 1998.

23 Multirezistentní Pseudomonas aeruginosa v Evropě a v ČR rezistence k ceftazidimu Klíčovým antibiotikem pro léčbu těžkých infekcí vyvolaných Pseudomonas aeruginosa je ceftazidim. Ztráta jeho účinnosti omezuje výsledky léčby. Objevují se panrezistentní kmeny pseudomonád, kdy nejsou k dispozici žádná klinicky použitelná antibiotika. Výskyt v Evropě: S výjimkou Holandska a Skandinávie je výskyt rezistentních kmenů Pseudomonas aeruginosa častý Výskyt v ČR: Spolu s Řeckem je u nás výskyt rezistence Ps.aeruginosa k ceftazidimu nejvyšší v Evropě a trend je stoupající Výskyt multirezistentních kmenů Pseudomonas aeruginosa (rezistence k ceftazidimu) Evropě v procentech v roce 2009 (EARS-Net Evropské centrum pro prevenci a kontrolu nemocí)

24 Multirezistentní Pseudomonas aeruginosa v Evropě a v ČR rezistence ke karbapenemům

25 Infekce krevního řečiště vyvolané Ps. aeruginosa a St.aureus důsledky Osmon S, et al. Hospital Mortality for Patients with Bacteremia due to Staphylococcus aureus orpseudomonas aeruginosa. Chest, pacientů s infekcí P.aeruginosa mortalita 30,6% 117 pacientů s infekcí MSSA mortalita 16,2% 148 pacientů s infekcí MRSA mortalita 13,5% Pseudomonádová infekce má signifikantně vyšší mortalitu ve srovnání s infekcí stafylokokovou (MSSA i MRSA), i přes adekvátní ATB terapii 25

26 Úvodní antibiotická léčba těžké sepse v ČR jaká je pravděpodobnost volby účinné terapie v kritickém období? Zdroj: EARS-Net (invazivní izoláty z krve) 26

27 Zdroje multirezistentních gramnegativních bakterií primární a sekundární zdroje Primární: pravděpodobně zažívací trakt (střevo) Sekundární: močový systém horní a dolní dýchací cesty (UPV) Pacienti osídlení v zažívacím traktu jsou dlouhodobými celoživotními nosiči (celoživotními?)!!! Nosičství ve střevě nelze žádným způsobem eradikovat!!! 27

28 Kolonizace a infekce Kl.pneumoniae s produkcí ESBL data Nemocnice Na Homolce 2006 moč BSI RESP infekce kolonizace podíl I/K P (S) NNH 33 8 (6) % ARO 12 4 (1) % INT 13 1 (4) % NCH 4 1 (1) % NEU % CHC 1 1 (0) % KCH % KAR - 1 (0) % CH

29 Uroinfekce pozdního typu na ARO etiologické spektrum 2006 (podíl v procentech) ESCO KLPN PSAE ENT EKFE ESBL

30 Uroinfekce časného typu na neurochirurgii etiologické spektrum 2006 (podíl v procentech) ESCO KLPN PSAE ENT EKFE ESBL

31 Kritické situace pro šíření jak eliminovat přenos z pacienta na pacienta? Manipulace se stolicí Manipulace s močí Manipulace se sekrety dýchacích cest 31

32 Zdroje v prostředí nároky na přežívání Nenáročné baktérie (relativně citlivé k vyschnutí) Ve vlhkém prostředí dlouhodobě přežívají Některé druhy se množí ve FR a destilované vodě (Ps. aeruginosa) Persistence v prostředí se obtížně eliminuje (acinetobaktery)

33 Kontrola šíření multirezistentních gramnegativních kmenů? implementace postupů prevence a kontroly infekcí Aktivní mikrobiologický screening (zejména na JIP) Kontrola používání antibiotik Izolace pozitivních pacientů (panrezistentní kmeny) Důsledné dodržování barierového ošetřování (standardní opatření) Vysoká compliance v hygienické desinfekci rukou Maximální pozornost je třeba věnovat pacientům dlouhodobě hospitalizovaným na JIP opakovaně exponovaným antibiotikům!!!

34 92/1 92/2 92/3 92/4 93/1 93/2 93/3 93/4 94/1 94/2 94/3 94/4 95/1 95/2 95/3 95/4 Možnosti omezování výskytu multirezistentních klebsiel Příklad jedné pařížské universitní nemocnice ukazuje, že lze podstatně omezit výskyt multirezistentních klebsiel zavedením jednoduchých preventivních opatření, zejména hygieny rukou importované případy případy vzniklé v nemocnici Lucet et al. Control of a Prolonged Outbreak of Extended-Spectrum Beta-lactamase Producing Enetrobacteriaceae in a University Hospital. Clin Infect Dis 1999;29:1411

35 Panrezistentní Klebsiella pneumoniae v Evropě a v ČR V roce 2010 proběhla médii zpráva o importu panrezistentních klebsiel z Pákistánu (NDM-1). Novináři si však nepovšimli, že tento problém již je v Evropě přítomen, podobně jako některé další závažné typy antibiotické rezistence, kdy není k dispozici účinná léčba. Výskyt v Evropě: Zatím jedinou zemí s extrémním výskytem těchto baktérií je Řecko (nad 50%) Výskyt v ČR: výskyt je zatím výjimečný, vzhledem k častému podávání karbapenemových antibiotik je ale důvod k obavám 35 Výskyt panrezistentních kmenů Klebsiella pneumoniae (rezistence ke všem známým antibiotikům včetně karbapenemů) Evropě v procentech v roce 2009 (EARS-Net Evropské centrum pro prevenci a kontrolu nemocí)

36 Rezistence invazivních patogenů v Evropě a ČR Klebsiella pneumoniae karbapenemy zdroj EARS-Net do 1% 36

37 Kontrola výskytu enterobaktérií rezistentních ke karbapenemům mezinárodní doporučení 37

38 38

39 39

40 40

41

42 Objevy nových látek v éře antibiotik Je zlatý věk antibiotik minulostí? 42

43 Jsou na dohled nová antibiotika? aktuální stav vývoje nových antibiotik pro G+ a G- infekce 43

44 Důsledky antibiotické rezistence mortalita a prodloužení hospitalizace 44 ECDC EMEA Technical report. The bacterial challenge: Time to react

45 Důsledky antibiotické rezistence náklady 45 ECDC EMEA Technical report. The bacterial challenge: Time to react