Vyšetřování nemocných s bolestí na hrudi suspektní z chronické AP. Karel Mědílek

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Vyšetřování nemocných s bolestí na hrudi suspektní z chronické AP. Karel Mědílek"

Bohumila Hrušková
před 9 lety
Počet zobrazení:

1 Vyšetřování nemocných s bolestí na hrudi suspektní z chronické AP Karel Mědílek

2 ? paní M.R., 53 let úřednice, 78 kg, 168 cm, 20 let 10 cigaret/den, chol 6,1 mmol/l, LDL 2,6 mmol/l otec zemřel v 71 letech na 2. infarkt myokardu, bratr AKB v 52 letech měsíc trvající bolesti na hrudi vlevo od sterna, v klidu i při zátěži, tlakové, někdy píchavé, trvání cca 15 minut, šíří se do zad objektivní nález v normě, anxiózní TK 160/90 mmhg

3 ergometrie 6,5 minuty, 125 W, TF 151/min. (94% normy) TK 220/120mmHg končí pro únavu a dušnost + hypertenzní reakci mírný tlak na hrudi, jiný než obvykle

4 ergometrie

5 nasazena léčba. lisinopril 5 mg anopyrin 75 mg simvastatin 20 mg bisoprolol 2,5 mg obtíže se zmírnily, ale přetrvávají.

6 koronarografie ACS obtíže přetrvávají.. ACD

7 DSE LAX

8 DSE SAX

9 DSE AP4CH

10 DSE AP2CH

11 obtíže konečně ustupují riziko IM v následujících 12 M < 0,5% medikace rozšířena o amlodipin 5 mg TK 130/85 mmhg kouření 5/den, ale hmotnost 5kg Ponechat anopyrin? Ponechat simvastatin?

12 EUROSCORE riziko úmrtní na KV onemocnění v násl. 10 letech riziko nemocné 7% vysoké riziko (5-10%) EUROSCORE hladina LDL cholestrolu mmol/l zvážení léčby < 1 >4,9-1 a < 5 >2,5 - léčba doporučena > 5 a < 10/ vysoké r. <1,8 >2,5 10/vysoké riziko <1,8 >1,8

hladina LDL cholestrolu mmol/l zvážení léčby < 1 >4,9-1 a < 5

13 cena pro systém vyšetření kardiologem komplexní a následné 637b ergometrie 451b koronarografie ZUM? Kč, 8917b dobutaminová echokardiografie 2778 b kontrastní echokardiografie 472b kontrast Sonovue ½ amp 1100 Kč (není ZUM) celkem cca Kč

000 Kč, 8917b dobutaminová echokardiografie 2778 b kontrastní

14 worldwide issue n=2718, 17 nemocnic, 12 měsíců, Ontario 42% (18-77) normální koronarogram nejsilnější faktor- ženské pohlaví registr ACC - 38% normální koronarogram Tento postup je finančně náročný, ale i pro pacienty to není nezbytně dobrá praxe. Z hlediska pacienta to může být dobré pro jeho ubezpečení, na druhou stranu se u některých pacientů mohou vyskytnout závažné komplikace. Pokud se lze vyhnout invazivnímu testu, měla by to být preferenční možnost. Levitt at al. Am Heart J 2013;166:

Z hlediska pacienta to může být dobré pro jeho ubezpečení, na druhou stranu se u některých pacientů mohou vyskytnout závažné

komplikace koronarografie alergie na kontrast 0,7% kontrastní nefropatie - 3-14% (většinou mírný nárůst kreat)- riziko DM, RI

15 komplikace koronarografie alergie na kontrast 0,7% kontrastní nefropatie % (většinou mírný nárůst kreat)- riziko DM, RI krvácení fem. přístup 1% rad. přístup 0,5% vaskulární komplikace fem. přístup 3,7% rad. přístup 1,4% IM + CMP/TIA + úmrtí 0,1-0,2%

16 skutečně se vykytují E.Z., 72 let přijata pro nechutenství, min. dysbalanci, dušnost CTAG - subsegmentální plicní embolie UZ srdce- EF 35% přechodně AV blok. III., ustupující po korekci minerálů alergie na heparin

17 koronarografie ACS 4 F katetr, hydrofilní ACD

18 10 minut poté periferení cyanosa prstu na PHK UZ - uzávěr a. radialis, a. ulnaris průchodná LMWH warfarin postupné zlepšování stavu komunikace s rodinou obtížná

19 rozsah problému (UK) 30% populace 1x bolest na hrudi/život 1% návštěv u PL 5% návštev na emergency 20 % akutních interních příjmů let...8% mužů a 3% žen AP let...14% mužů a 8% žen AP 2 mil. pacientů s AP UK 60 milionů obyvatel

interních příjmů 55-64 let...8% mužů a 3% žen AP 65-74 let.

20 komplexní pohled charakter bolest na hrudi přítomnost rizikových faktorů anamnéza ICHS a předchozí léčba předchozí vyšetření-zátěžové/anatomické/jiné testy 65 letý diabetik a hypertonik s námahovou tlakovou bolestí na hrudi...p AP>90% 20 letá nemocná s lokalizovanou píchavou bolestí na hrudi v klidu...p AP<10%

testy 65 letý diabetik a hypertonik s námahovou tlakovou bolestí na hrudi.

21 zátěžová vyšetření ExE DbE DpyE SPECT Db MRI ETT M ETT Ž senz. 88% 81% 77% 85% 80% 68% 61% spec. 79% 80% 92% 72% 85% 78% 70% zátěžové EKG 20% není schopno zátěže 20% dosáhne jen submaximální zátěž 20% nehodnotitelné EKG x tolerance zátěže-prognostický význam

22 stress cardiac imaging zátěžová echokardiografie zátěžový perfúzní scan SPECT PET zátěžová MR CT angiografie (s perfůzí)

23 Rapid Access Chest Pain Clinic (RACPC) chest pain clinics doporučeny ESC 2002 v UK od r (RACPC), v r clinics v celé UK pacienti s bolestí na hrudi vyšetřeni do 14 dní od objednání stress EKG základní součástí protokolu Heart April; 93(4): nové NICE guidelines (National Institute of Clinical Excellance) stress EKG pouze pacienti s dg. ICHS riziko ICHS <10% - dále nevyšetřovat 10-29% - nízké riziko - kalcium CT skóre 30-60% - střední rizko - stress imaging 61-90% - vysoké riziko - koronarografie, pokud revaskularizace indikována >90% - léčit jako AP

24 ESC guidelines 2013 krok č.1 určení charakteru bolesti Bolest: 1. svíravá/tlaková/tupá/tíha na hrudi, v krku, ramenou, horních končetinách,čelistech, s/bez propagace? 2. vyvolatelná fyzickou zátěží nebo psychickým stresem? 3. úleva v klidu nebo po požití NTG do 5-10 minut? Podle počtu charakteristických znaků: 0-1/3 neanginozní bolest/ap nepravděpododobná 2/3 atypická angína 3/3 typická angína

25 ESC guidelines 2013 krok č.1 určení rizika ICHS typická AP netypická AP neanginózní bolest Věk Muži Ženy Muži Ženy Muži Ženy > < 15%, 15-85% (15-65%, 66-85%), > 85%

26 ESC guidelines 2013 krok č.1

27 ESC guidelines 2013 krok č.2 neinvazivní vyšetření

28 ESC guidelines 2013 krok č.3 určení rizika a prognózy Ergometrie (Duke kritéria) SPECT Vysoké riziko Střední riziko Vysoké riziko Vysoké riziko Střední riziko Nízké riziko KV riziko > 3% KV riziko 1-3% KV riziko < 1% Ischemie > 10% SPECT/ 3 segmenty zátěžové echo Ischemie menšího rozsahu Bez ischemie Koronarografie Vysoké riziko Střední riziko Nízké riziko Významná stenóza kmene ACS, nemoc tří tepen, významná stenóza proximální RIA Významná proximální stenóza nesplňující kritéria vysokého rizika Koronární ateroskleróza nesplňující vysoké/střední riziko riziko úmrtní v 12 M <1%, 1-3%, >3%

29 ESC guidelines 2013 krok č.3 určení rizika a prognózy

30 Cíle léčby léčba stabilní AP modifikováno podle ESC 2013 a, kontrola symptomů (CCS I,II dle pacienta) b, TK /80-85 mmhg c, LDL chol < 1,8 mmol/l (50% redukce, pokud nelze cílovou hodnotu dosáhnout) d, klidová TF < 60 (70)/min. e, HbA1c < 7% u diabetiků

31 léčba stabilní AP modifikováno podle ESC Režimová opatření zákaz kouření, nízkocholesterolová dieta, fyzická aktivita 3x týdně alespoň 30 min., event. redukce hmotnosti (BMI < 25) 2. Preventivní léčba aspirin 100 mg/den, při netoleranci/alergii klopidogrel 75 mg/den statin (simvastatin 40 mg, atorvastatin 20 mg)

32 léčba stabilní AP modifikováno podle ESC Antiischemická léčba (v pořadí, v pořadí do kombinací) a, krátkodobý nitrát b, kardioselektivní B blokátor (u nemocných s ICHDK/CHOPN možno použít nebivolol) event. verapamil/dilthiazem při netoleranci c, dihydropyridinový Ca blokátor (amlodipin, felodipin, isradipin) d, ivabradine 2x5 mg pokud pokud klidová TF při terapii B blokátorem/bradykardizujícím Ca blokátorem > 60/min, po 3 týdnech 2x7.5mg pokud klidová TF nadále >60/min., pokud TF < 50/min. redukce dávky na 2x2.5 mg, event. vysadit při přetrvávající TF < 50/min nebo při symptomech bradykardie e, retardovaný nitrát f, trimetazidin g, ACEi/AT blokátory u hypertoniků a diabetiků

33 Proč nekoronarografovat všechny pacienty s abnormálním zátěžovým vyšetřením? Low-risk v. high-risk Rozsah a tíže ischemie Tolerance zátěže Reprodukce symptomů? Ostatní rizikové faktory Dilatace LK při zátěži Komorové arytmie při zátěži Nemocní s nízkorizikovým zátěžovým testem mohou být zpočátku léčeni medikamentosně (COURAGE, BARI 2D) Nemocní s vysoce rizikovým testem/nekontrolovanou AP by měli podstoupit koronarografii s výhledem revaskularizace ISCHAEMIA studie

34 ekonomika stress imaging

35 cena pro systém dle ESC vyšetření kardiologem komplexní a následné 637b. echokardiografie 902 ergometrie 451b SPECT klid a zátěž 3x 1747b ventrikulografie klid a zátěž 3304b radionuklid Kč (ZULP) celkem Kč (DSE Kč) x Kč

36 doporučení pro... ČKS 2010 ESC / ČKS 2010

37 závěr pilotní projekt od?ledna 2014 v rámci interního oddělení všichni pacienti vyšetření na ambulancích a nízkorizikoví hospitalizovaní nemocní pravidelný audit snaha o převedení na on-line verzi prezentace výsledků na kardiologickém fóru tel

38 Děkuji za pozornost Pernhyn Castle, National Trust, North Wales

Podobné dokumenty

Role dobutaminové echokardiografie v diagnostice ICHS (aneb DSE jak, kdy a proč) Karel Mědílek

Role dobutaminové echokardiografie v diagnostice ICHS (aneb DSE jak, kdy a proč) Karel Mědílek paní M.R., 53 let úřednice, 78 kg, 168 cm, 20 let 10 cigaret/den, chol 7,1 mmol/l, LDL 4,2 mmol/l otec IM