STRATEGIE TERAPEUTICKÉHO MONITOROVÁNÍ ANTIBIOTIK

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "STRATEGIE TERAPEUTICKÉHO MONITOROVÁNÍ ANTIBIOTIK"

Dagmar Havlová
před 9 lety
Počet zobrazení:

1 STRATEGIE TERAPEUTICKÉHO MONITOROVÁNÍ ANTIBIOTIK Tomáš Guckýet al. LABORATOŘE AGEL a.s. Nový Jičín

2 Spektrum monitorovaných ATB v naší laboratoři a) KLASICKÁ : aminoglykosidy a glykopeptidy b) β Laktamováantibiotika (imepenem, meropenem, amoxicilin, ampicilin) c) fluorochinolony: (ciprofoloxacin, levofloxacin, ofloxacin)

Laktamováantibiotika (imepenem, meropenem, amoxicilin,

3 Stručný farmakologický profil aminoglykosidů GENTAMICIN - baktericidní efekt závislý na c max - významný postantibiotický efekt -Vdcca 0,25 l/kg - nízká vazba na proteiny - nízký terapeutický index a selektivní nefro- a ototoxicita AMIKACIN Indikace:G-(Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Acinetobacter,...) G+ (Staphylococcusaureus (+MRSA), včetně kmenů produkujících β-laktamázy, St. Epidermidis, hominis aj.). Přirozeně rezistentní jsou anaeroby.

ototoxicita AMIKACIN Indikace:G-(Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Acinetobacter,.

4 Aminoglykosidová antibiotika - TDM Dávkování 1x denně => využití postantibiotického účinku Cílem dávkování je co nejrychleji maximalizovat expozici patogenů dostatečnými hladinami ATB a následný pokles hladiny ATB v séru na minimum Jednokomparmentový farmakokinetický model Zejména prevence toxicity (nevratné poškození) Odběr před podáním [mg/l] Toxická hodnota [mg/l] Odběr po podání [mg/l] Toxická hodnota [mg/l] Gentamicin 1-2 od od12 Lincováet al., Amikacin 2,5-8 od od35

Jednokomparmentový farmakokinetický model Zejména prevence toxicity (nevratné poškození) Odběr před podáním [mg/l] Toxická

5 Glykopeptidová antibiotika Inhibice syntézy buněčné stěny bakterií G+ bakterie, enterokoky a anaeroby Indikace: i.v. při léčbě těžkých infekcí vyvolaných G+ mikroorganismy při neúčinné léčbě jinými ATB, př. stafylokoková infekce(mrsa) p.o. k léčbě určitých lokálních střevních infekcí (enterálně se neresorbuje), př. stafylokoková enterokolitida Účinek je závislý na čase, se zvyšující se koncentrací v séru se účinek(rychlost a rozsah) dále nezvyšuje, PAE se neprodlužuje Než. účinky: nefrotoxicita, ototoxicita, neurotoxicita Vankomycin AUC/MIC > 400

stafylokoková enterokolitida Účinek je závislý na čase, se zvyšující se koncentrací v séru se účinek(rychlost a rozsah) dále nezvyšuje,

6 Historie vankomycinu 1958 schválen FDA 1952 E.C.Kornfeld(fa Eli Lilly) Missisipi mud Produkt Streptomyces orientalis

7 Vankomycin Glykopeptidová antibiotika Původní nedokonale vyčištěné přípravky vankomycinučasto vyvolávaly vysoký výskyt nežádoucích účinků Syndrom rudého muže zarudnutí obličeje na krku, svědění, hypotenze v důsledku uvolnění histaminu zejména při příliš rychlé i.v. infuzi

účinků Syndrom rudého muže zarudnutí obličeje na krku, svědění,

8 Indikace TDM aminoglykosidů a vankomycinu RYCHLE A EFEKTIVNĚ ZABITÁ BAKTERIE = DOBRÁ BAKTERIE TDM TDM AMINOGLYKOSIDŮ A VANKOMYCINU JE NEZBYTNÝM PŘEDPOKLADEM RACIONÁLNÍ ATB TERAPIE SNÍŽENÍ RIZIKA ROZVOJE REZISTENTNÍCH KMENŮ SNÍŽENÍ VÝSKYTU NEŽÁDOUCÍCH ÚČINKŮ SNÍŽENÍ NÁKLADŮ NA TERAPII

NEZBYTNÝM PŘEDPOKLADEM RACIONÁLNÍ ATB TERAPIE SNÍŽENÍ RIZIKA ROZVOJE

9 Indikace TDM aminoglykosidů a vankomycinu FARMAKOKINETICKÉ PARAMETRY AG A VAN VYKAZUJÍ VÝZNAMNOU INTERINDIVIDUÁLNÍ VARIABILITU ORGÁNOVÉ SELHÁVÁNÍ RENÁLNÍ DYSFUNKCE DLOUHODOBÉ PODÁVÁNÍ SEPSE SNÍŽENÁ Cl HD nebo jiné eliminační tech. ZVÝŠENÁ Cl EXPANZE Vd ZVÝŠENÉ PLAZMATICKÉ KONCENTRACE SNÍŽENÉ PLAZMATICKÉ KONCENTRACE ZÁVĚR: AG A VAN MAJÍ BÝT MONITOROVÁNY VŽDY!

PODÁVÁNÍ SEPSE SNÍŽENÁ Cl HD nebo jiné eliminační tech.

10 Diagnostický algoritmus LAG NORMÁLNÍ RENÁLNÍ FCE SNÍŽENÉ RENÁLNÍ FCE HD SEPSE ODBĚRY PŘED/PO DÁVKA ODBĚRY PŘED/PO 2. DÁVKA ODBĚRY PŘED HD, (PO HD) A PO PODÁNÍ ODBĚRY PŘED/PO 2. DÁVKA FARMAKOKINETICKÁ ANALÝZA MIKROBIOLOGICKÝ NÁLEZ KONTROLA

11 Rizika hodnocení Chybné odběry Nesprávné údaje dávkování, hmotnost, výška kreatinin Chybný odhad glomerulární filtrace Neznalost používané hemodialyzační techniky (CUPROPHAN, POLYSULFON aj.) Rychlé změny v distribučním objemu (Odpor kliniků)

Neznalost používané hemodialyzační techniky (CUPROPHAN,

12 Kazuistiky 1: nevhodné dávkování vzhledem k renálním funkcím 1.1 Pacientka HD, 65 let, 70 kg/164 cm S krea= 390 umol/l po HD Mikrobiologie: St. epidermidis, MIC 1; stp selhání srdce, Dávkování VAN 250 mg / 8 hod od ; hladiny nízké, upozornění na riziko kumulace a dop.500 mg / 48 hod, toxické hodnoty a změna akceptována, AUC/MIC > 400, mikrobiol. negat.

epidermidis, MIC 1; stp selhání srdce, Dávkování VAN 250 mg / 8 hod od 30.12.

13 Kazuistika 2: nevhodné dávkování vzhledem k renálním funkcím Pacient HD, 72 let, 77 kg/180 cm S krea= 492 umol/l po HD; Mikrobiologie: St. aureus v žilním portu, MIC 1; klin. bez příznaků, profylaktické podávání mg / 24 hod i.v. 1 h inf. od dop. změna na 500 mg po HD (neakceptováno); vysazdo mg, od dále 250 mg / 48 hod; Od dále 375 mg po HD (48 hod) AUC/MIC > 400

bez příznaků, profylaktické podávání 1 000 mg / 24 hod i.v. 1 h inf. od 14.12.15 17.12.15 dop.

14 Kazuistika 3: expanze distribučního objemu v kritickém stavu Pacient K.O. 63 let stpoperaci TU mozku, sepse St. Epidermidisa St. Hominis, MIC 2,0; nasazena kombinace VAN + CIP VAN mg / 8 hod, 70 kg / 180 cm, renální fcenormální 2. Den hladiny 5,6; 23,6 mg/l; nedostačující pro efektivní terapii, jako vhodnější se jeví kontinuální podávání mg / den EXPANZE DISTRIBUČNÍHO OBJEMU NA 0,98 l/kg (norma cca 0,6 l/kg) Docíleno hladiny 22,0 mg/l, dále úprava na mg/den kont. 12. den terapie úspěšně ukončena

Den hladiny 5,6; 23,6 mg/l; nedostačující pro efektivní terapii, jako vhodnější se jeví kontinuální podávání 4 000 mg / den

15 Kazuistika 4: expanze distribučního objemu v kritickém stavu Pacient J.M. 82 let stp CMP, uroinfekt E.coli, MIC 0,5; nasazena kombinace GEN+AIN GEN 240 mg / 24 hod, 70 kg / 175 cm, renální fcenormální 2. Den hladiny 0,63; 3,9 mg/l; nedostačující pro efektivní terapii, zvýšení dávky na 320 mg/24 hod; nutná! kontrola hladin obden a ren.fce EXPANZE DISTRIBUČNÍHO OBJEMU NA 0,39 l/kg (norma cca 0,20-0,25 l/kg) Docíleno efektivních hladin, kontrolní vyš. v normě 10. den terapie úspěšně ukončena

Den hladiny 0,63; 3,9 mg/l; nedostačující pro efektivní terapii, zvýšení dávky na 320 mg/24 hod; nutná!

16 Kazuistika 5: Nedostačující dávkování, rezistence Pacient P.L., 62 let, stppo operaci kyč.kloubute, nález Ps.aeruginosa, nasazen amikacin, dávka empiricky upravena na 500 mg / 24 hod podle ren.fcís-krea104; 95 kg/173 cm Kontrola 7.! den terapie, hladiny 2,5; 17,5 mg/l; elevace CRP

aeruginosa, nasazen amikacin, dávka empiricky upravena na 500 mg / 24

17 Kazuistika 6: Kombinovaná terapie AG + VAN Pacient E.L., 58 let, stp po operaci chlopní, profylaktická terapie gentamicin od nález Streptococcus dysgalactie MIC 0,5; ren.fce normální; 89 kg/ 179 cm, Skrea 69 GENT: /24 Kontrola OK redukce na 160/24 Kontrola OK kontrola a redukce na 120/24 Dále současné podávání vankomycinu a rozvoj Nefrotoxicity, elevace S-krea na Kontrola ,06/8, gent ex VAN: / redukce na 750/ VAN p.o. 125/ kontrola a redukce na 500/ kontrola a redukce na 500/ VAN p.o. ex 8., 11., kontroly v normě

12. OK 21.12.15 kontrola a redukce na 120/24 Dále současné podávání vankomycinu a rozvoj Nefrotoxicity, elevace S-krea na 162 224 Kontrola 25.12. 3,06/8,59 28.12. gent ex VAN:19.

18 Rizika hodnocení Chybné odběry Nesprávné údaje dávkování, hmotnost, výška kreatinin Chybný odhad glomerulární filtrace Neznalost používané hemodialyzační techniky (CUPROPHAN, POLYSULFON aj.) Rychlé změny v distribučním objemu (Odpor kliniků)

19 Statistika REFERENČNÍ ZZ: NEMOCNICE VÍTKOVICE SROVNÁNÍ POČTŮ INDIKOVANÝCH VYŠETŘENÍ 2013/ AMIKACIN GENTAMICIN VANKOMYCIN

20 Další monitorovaná ATB Betalaktamová antibiotika - TDM Dávkování vícekrát denně Cílem dávkování je dostatečně dlouhé udržování účinných (na plazmatické bílkoviny nevázaných) hladin nad minimálními inhibičními koncentracemi citlivých patogenů alespoň po dobu 50 % dávkovacího intervalu Na rozdíl od aminoglykosidůa glykopeptidůspíše prevence rezistence

hladin nad minimálními inhibičními koncentracemi citlivých patogenů alespoň po dobu 50

21 Betalaktamováantibiotika Vývoj a optimalizace nové UPLC-MS-MS metody pro stanovení β-laktamových antibiotik v biologickém materiálu

22 DĚKUJI ZA POZORNOST

Podobné dokumenty

Chyby a omyly při dávkování antibiotik v intenzivní péči

Chyby a omyly při dávkování antibiotik v intenzivní péči Chytra I. ARK FN Plzeň Chyby a omyly při dávkování antibiotik v intenzivní péči Příčiny Farmakodynamické a farmakokinetické vlastnosti antibiotik