Dávkování antibiotik v intenzivní péči u nemocných s normálními renálními funkcemi. Chytra I KARIM FN Plzeň, LFUK Plzeň

Transkript

1 Dávkování antibiotik v intenzivní péči u nemocných s normálními renálními funkcemi Chytra I KARIM FN Plzeň, LFUK Plzeň

2 Patofyziologické změny ovlivňující farmakokinetiku antibiotik u kriticky nemocných faktory spojené s rizikem neadekvátního dávkování ATB Současná data hodnocení dávkování antibiotik u kriticky nemocných Závěry - doporučení

3 Patofyziologické změny ovlivňující farmakokinetiku antibiotik u kriticky nemocných tekutinová resuscitace vasopresory SIRS obezita BMI >30 kg/m 2

4 ARC (augmented renal clearance ) 130 ml/min/1,73m 2 ARC - v prvním týdnu po přijetí na ICU - 65,1% - Udy, CCM, % - Claus, J Crit Care, 2013 Prevalence ARC % - podle složení souboru Odhad CL výpočtem podle Cocrofta-Gaulta nebo podle MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) nepřesné!!! Rizikové faktory ARC těžké trauma popáleniny poranění mozku těhotenství velké chirurgické výkony sepse Hydrofilní antibiotika Malý distribuční objem (Vd) Eliminace ledvinami betalaktámy aminoglykosidy glykopeptidy kolistin

5 Results: Denní dávka vankomycinu - 27 mg/kg (IQR 18-32), jako bolus nebo kontinuální ve stejné dávce Cílové koncentrace vankomycinu > 15 mg/l bylo dosaženo jen u 57% pacientů, častěji při kontinuálním podání (71% vs. 39%; P = 0.038).

6 Does contemporary vancomycin dosing achieve therapeutic targets in a heterogeneous clinical cohort of critically ill patients? Data from the multinational DALI study. Blot et al. Critical Care 2014, 18:R99 Cílová koncentrace Vankomycinu 15mg/l

7 Korelace Vd vankomycinu se závažností stavu Kees, Int J Antimicrob Agents 2011

8 Methods: Dávka Amikacinu mg/kg úprava dávkování podle hladin amikacinu Cílová vrcholová koncentrace/mic patogenu (Cmax/MIC) 8 Results: Jen 17% pacientů nevyžadovalo během léčby úpravu dávkování Vyléčení a eradikace patogenů bylo častěji dosaženo u pacientů s iniciálním optimálním poměrem Cmax/MIC.

9 Podíl vyléčených pacientů se při dosažení poměru Cpeak/MIC 8 (P = 0.006) významně zvýšil Duszynska et al. Critical Care 2013, 17:R165

10 Pseudomonas aeruginosa a enterobacteriaceae - MIC 8 mg/l pro Amikacin Cílová hodnota Cmax pro Amikacin mg/l Amikacin 25 mg/kg celkové t. hm. i.v. na 30 minut. Cmax měřena 30 minut po skončení aplikace

11 Predictors of insufficient amikacin peak concentration in critically ill patients receiving a 25 mg/kg total body weight regimen. de Montmollin, Intensive Care Med, 2014, % nedosáhlo cílové hodnoty Cmax 60 mg/l Pozitivní tekutinová bilance prvních 24 hodin - rizikový faktor pro nedosažení cílové Cmax

12 Kolistin polymyxin E Kolistin methansulfonát sodný (CMS) Prodrug po aplikaci - pomalá hydrolýza na účinný kolistin asi % CMS se vyloučí nezměněno ledvinami Eliminace Kolistinu ledvinami minoritně majoritně non-renální clearance není známo jak

13 EUCAST breakpoint pro Acinetobacter baumannii a Klebsiella pneumoniae

14

15 Cl cr >170 ml/min Cl cr ml/min Dávkování pip/taz 4,5 g a 6 hod. na 20 min. Breakpoint Pseudomonas aer. MIC- 16 mg/l (EUCAST) Závěry: Koncentrace 100% ft>mic bylo dosaženo jen u 1/3 pacientů. Při vyšších hodnotách clearance nemusí být standardní dávkování piperacilinu dostatečné.

16 Koncentrace piperacilinu vyšší než MIC po dobu alespoň 50% dávkovacího intervalu nedosáhlo 16% pacientů, Pravděpodobnost příznivého léčebného výsledku byla o 32% nižší (OR, 0.68; P = 0.009). Clinical Infectious Diseases 2014;58(8): Prospektivní multicentrická farmakokinetická studie zahrnující 8 betalaktámových ATB Příznivý klinický efekt byl spojen se prodloužením času koncentrace antibiotika nad 50% a 100% nad MIC (OR 1.56; P < 0.03)

17 Concentration (mg/l) Muž 22 let - sepse, pneumonie Klebsiella pneumoniae, MIC - 0,64 mg/l Meropenem 3 x 2 g i.v. a 8 hod Observed Predicted 4 37 % T> 4x MIC 4 x MIC 2 70 % T> MIC MIC 0,1 mg/l Křivánkovy dny Time (h)

18 Kalkulace dávky ATB podle skutečné clearance KROK 1 Věk 23 let S-Kreat (umol/l) 84 Výška 165 cm U-Kreat (mmol/l) 8.1 Váha (NW) 75 kg Diuréza(ml/24h) 3580 Pohlaví m f/m Odhad clearance dle MDRD Plocha 1.82 m 2 MDRD (ml/s/m 2 ) 1.6 BMI kg/m 2 MDRD (ml/min/m93 Ideální váha (IW) 61 kg Výpočet reálné clearance dle odpadů do moči Adjustovaná váha (AW) 75 kg CLCR (ml/s/m 2 ) 3.8 Libová váha (LW) 51 kg CLCR (ml/min/m Odhad GFR dle MDRD 93 (ml/min) (Modification of Diet in Renal Disease) Skutečná clearance kreatininu 227 (ml/min/m 2 ) Při CLCR/MDRD pod 60ml/min (1ml/s) nebo eliminační metodě proveď kontrolu dle: KROK 2 k Iniciální dávka Další podání Změna dle clearance kreatininu PZN mg 1xD dle hladiny (po podání do 35mg/l) před podáním do 10 mg/l při IHD podávat PO dialýze 14 2 g/50 ml/30 min 4xD (1 g/50 ml/180 min) při CLCR nad 130ml navýšit na 3.5 při rezistenci navýšit na 4x2g g/30 min kontinuálně 1,5 g/50 ml/8 hod při CLCR nad 130ml navýšit na

19 Závěry I. diagnostika infekce místo závažnost patogen iniciální ATB léčba - epidemiologická a individuální data časné zahájení léčby optimální způsob aplikace podle PK/PD charakteristiky ATB

20 Závěry II. volba optimální dávky ATB charakteristika pacienta - hmotnost, GF, diuréza, albumin, expanze Vd, bilance tekutin, mimotělní eliminace sytící dávka není ovlivněna stavem renálních funkcí stanovení MIC plazmatické koncentrace ATB v případě, že není dostupná: zjistit skutečnou clearance upravit dávku zlepšení léčebných výsledků? (Roberts, Clin Inf Dis, 2014, De Waele, Int Care Med, 2014)

21 Děkuji za pozornost