Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Hotel Hilton 27.září 2014

Transkript

1 Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Hotel Hilton 27.září 2014

2 Fibrilace síní čerstvý záchyt v ambulanci Lucie Šedivá

3 Fibrilace síní epidemie 21. století(?) Počet nemocných s FS v USA (miliony) Předpokládaná incidence FS za předpokladu kontinuálního zvyšování incidencie podle věku dle let Předpokládaná incidence FS za předpokladu nezvyšování incidence dle věku Roky 2050 Prevalence fibrilace síní se do r zdvojnásobí 1. Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119 25; 2.Heeringa J et al. Eur Heart J 2006;27:949 53

4 Epidemiologie FS Prevalence FS 0,5-9%, stoupá s věkem Asymptomatická FS 20-30% u nemocných 60 let a více Dle SQ monitorace ( Reveal, KS, ICD ) až 50% atak FS je asymptomatických Změna paroxysmální FS na permanentní 8%/rok Během 3-4 let až 25% FS se změní na permanentní FS Komplikace FS: CMP/TIA, srdeční selhání, kvalita života >10% nemocných věku nad 80 let má FS

5 Záchyt arytmie v ambulanci: definice a etiologie Palpitace: subjektivní vnímání, rychlý, pomalý nebo nepravidelný puls Ale také zcela normální frekvence, pravidelnost, subjektivně vnímaná jako palpitace Fibrilace síní-etiologie Chemické : Alkohol, drogy, nikotin, kofein, aj. Psychické příčiny:- panická ataka, stresové reakce, exhausce Metabolické: endokrinní ( štítná žláza ), anemie Akutní krevní ztráty, plicní onemocnění Léky: na hubnutí, hormonální léčba, bronchodilatancia aj. Hyperventilace, febrilie, hypoxemie, jiné příčiny

6 Záchyt FS v ambulanci Anamnéza: nástup a ukončení arytmie, pravidelnost Trvání ataky, okolnosti ukončení Spolupřítomné symptomy (dušnost, únava, presynkopa ) EKG klidové ( vyloučení jiných arytmií- WPW ) Kontinuální holterovské monitorování (24 h, 7d ) Epizodní záznamník Dlouhodobá monitorace subkutánní, holterovské fce KS/ICD

7 Další vyšetřovací metody při FS Echokardiografie: chlopenní vady, dysfunkce LK Laboratoř: hormonální poruchy, anemie Elektrofyziologické vyšetření není indikováno

8 Fibrilace síní základní aspekty Klasifikace: první dokumentovaná ataka, paroxysmální, persistující, dlouhodobě persistující, permanentní Přidružené choroby/poruchy: Krátkodobé: febrilie, iontová dysbalance, Dlouhodobé: chlopenní vady, endokrinologické poruchy( štítná žláza ), obezita, hypertenze

9 Terapeutický přístup Hemodynamická závažnost arytmie Pracovní hlediska ( nebezpečná povolání, práce ve výšce..) Mimopracovní činnost (sport, cestování, aj ) Kvalita života (četnost paroxysmů, subjektivní vnímání) Preference pacienta Výsledky nefarmakologické léčby Ostatní faktory (ženy ve fertilním věku) Proarytmické účinky antiarytmik Přítomnost strukturálního onemocnění myokardu

10 Ablace vs. AA terapie u parox. FS Jais et al, Circulation, 118: , 2008

11 Farmakologická a nefarmakologická léčba FS dle doporučení ESC More extensive LA ablation may be needed; *usually PVI is appropriate. AF = atrial fibrillation; CAD = coronary artery disease; CHF = congestive heart failure; HT = hypertension; LVH = left ventricular hypertrophy; NYHA = New York Heart Association; PVI = pulmonary vein isolation. Antiarrhythmic agents are listed in alphabetical order within each treatment box.

12 Warfarin v prevenci CMP u FS AFASAK SPAF BAATAF CAFA SPINAF EAFT Warfarin lepší Placebo lepší All trials RRR = 64% 95% CI: 49 to 74% Relative risk reduction (%)* Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857 67

13 Pouze polovina indikovaných nemocných s FS užívá warfarin Užívání warfarinu z celkového početu indikovaných pacientů (%) % <55 Celkové užívání= 55% 58% 61% 57% 35% Věk Neužívání je typické zejména u starších, v nejvyšším riziku CMP Go A et al. Ann Intern Med 1999;131:927

14 Antikoagulace u FS Řídí se doporučenými postupy ČKS z 2014 Zvážit riziko antikoagulace HASBLED skore Zvážit riziko tromboembolismu CHADS 2 VASC 2 skore Jiná je situace po ablaci pro FS

15 Volba antikoagulační léčby 2012 DOPORUČENÍ ESC pro fibrilaci síní 2012

16 CHA 2 DS 2 VASc score /ESC *Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque. Actual rates of stroke in contemporary cohorts may vary from these estimates.

17 HAS-BLED risk score Vysoké riziko krvácení 3

18 Medikamentozní léčba FS Léky používané ke kardioverzi: propafenon, amiodaron, vernakalant Léky používané k prevenci dalších atak: propafenon, amiodaron, dronedaron, sotalol, flecainid ( vzácně ) Tzv upstream terapie: statiny, ACEI Volba podle: věku, přítomnosti strukturálního onemocnění srdce, přidružených chorob, závažnosti symptomů, tepové frekvence během sinusového rytmu ale i během atak FS

19 Autoři Technika Úspěšnost bez AA Paroxysmální Haissaguerre, Bordeaux Circulation 2004 SOA + mitrální istmus Až 1.45 výkonů/pacient Úspěšnost bez AA Persistentní 87% Neefektivní? 40% Úspěšnost bez AA Permanentní Pappone, Milan Circ 2001, 2003 Natale, Cleveland Clinic JCE 2004 Oral, Ann Arbour Circulation 2002, 2003 Oral, Ann Arbour Circulation 2003 Calkins, Johns Hopkins JCE, 2004 Calkins, Johns Hopkins Heart Rhythm 2005 Della-Bella, Milan Europace 2005 Nademanee, California JACC 2004 LACA 1 výkon 68%-83% 56% SOA +/- HDŽ 1 výkon 87% 80% 78% SOA 1 výkon 67-77% 22% LACA 1 výkon 88% SOA 1 výkon 76% 29% 8% LACA 1 výkon 62% 54% 52% SOA 1 výkon 68% 54% CFAE 1 výkon (2 výkony) 79% (89%) 63% (77%)

20 Indikace k ablaci FS Guidelines ESC 2014/Doporučené postupy ČKS 2014 Individuální přístup, přihlédnutí ke komplikacím U paroxysmální formy dle preference nemocného lze jako první volba Většinou až po selhání antiarytmických léků U strukturálních srdečních onemocněních a persistujcících forem FS po selhání více AA léků Doporučení: Tř IIa/b, úroveň B ( konsensus odborníků, podpořeno jednou randomizovanou, nebo více nerandomizovanými studiemi )

21 Ablační léčba FS Kauzální léčba (odstranění příčiny nebo zásah do mechanismu arytmie) V závislosti na typu FS rozdílná účinnost. Detailní informovanost nemocného o možných komplikacích Odpadá nutnost dlouhodobé farmakologické léčby Možný pozitivní ekonomický dopad

22 Kato et al, Circulation 2003; 107:

23 Riziko katetrizační ablace FS Každý výkon s sebou nese riziko! Cévní komplikace, hematom, pseudoaneurysma 0,43%, AV píštěl 0,53%. Hemothorax, pneumothorax, cévních struktur Tamponáda srdeční, perikarditis Poškození chlopně, dalších struktur ( koronární sinus) Tromboembolie, včetně systémové-cmp Specifické komplikace: stenoza plicní žíly, poškození n. frenicus, atrioesophageální píštěl

24 Úspěšnost a komplikace celosvětově registr nemocných Úspěšnost - AA 52% + AA 24% Celkem 76% Komplikace 6% CMP/TIA 1% Tamponáda 1.2% Úmrtí 0.4% PŽ stenóza 1-2% Síňová tachykardie % Atrio-ezofageální píštěl 0,2% Cappato, Calkins: Worldvide survey on the methods, efficacy and safety of ablation for human atria fibrilation, Circulation 2005

25 Komplikace celosvětově Mortalita 0,15% Tamponáda 1,31% Pneumothorax 0,09% Hemothorax 0,02% Sepse, absces, endokarditis 0,01% Obrna phrenicu 0,17% Cévní komplikace 1,34% CMP nebo TIA 0,23% Stenosa pulmonální žíly ( intervence) 0,29% Atrioesofageální fistule 0,02% Poškození chlopně ( vyžadující chirurgii ) 0,07% Celkem 4,54% R.Cappato, JACC 2009

26 Sledování rytmu po ablaci subjektivní potíže holter 24 hod holter 7 dní transtelefonní monitoring kontinuální monitorace AF burden / celková zátěž FS výskyt síňových tachyarytmií síňové tachykardie hodnocení úspěšnosti až po 3 měsících ( 30-50% rekurence FS v tomto období)

27 Incidence velmi kolísá od 3% do 50% Závislost na technice ablace Vzniká zvláště u širokých cirkumferentních lézí Důležitý bidirekcionální blok u linií: k mitrálnímu anulu, okolo fossa ovalis transseptální punkce, znovuobnovení vedení z plicních žil Většinou manifestují záhy, vedení na komory často 2:1, rychlejší TF, závažnější symptomy Často resistentní k farmakologické terapii Ablace jako jediná účinná léčba Cappato, Calkins: Worlvide surveyon the methods, efficacy and safety of ablation for human atria fibrilation, Circulation 2005

28 Léze při radiofrekvenční ablaci

29 Antikoagulace po ablaci a Class of recommendation. b Level of evidence. AF = atrial fibrillation; i.v. = intravenous; LMWH = low molecular weight heparin; OAC = oral anticoagulant; UFH = unfractionated heparin.

30 Asymptomatické embolizace CNS Gaita: 108 nemocných, 67% mužů, věk 56 ± 9 let) MRI po výkonu a před ním. 3 způsoby IPŽ 1)RF izolace proplachovaným RF katetrem celkem 36 nemocných, 8,3% asymptomatických embolizací do CNS, ( 3 nemocní ) 2)PVAC 14 nemocných, 38,9 % embolizací (3 nemocní ) 3)Kryobalon 36 nemocných, 2 nemocní, 5,6% embolizací Ale mikroembolizace i po elektrické kardioverzi!- 62 nemocných, MRI před a 24 hod po verzi, u 35 nem ( 56%!) nález mikroembolizací ( správná antikoagulace )* Gaita, 2011 Sep;22(9): Epub 2011 Mar 31 *Vasquez: Rev Esp Cardiol, 2012:65:

31 Mikroembolizace studie NNH Zařazeno 47 nemocných RF ablace, ablace laserbalonem, ablace kryobalonem Sledování: ACT během výkonu, výměna katetrů během výkonu, riziková stratifikace CHADS 2 VASC 2, kardioverze během výkonu Standardizovaný postup u všech výkonů

32 Riziko embolizace - parametry CHADS 2 VASC 2 skore Úroveň antikoagulace během výkonu Manipulace a proplach sheatů Délka výkonu Počet aplikací Použitá energie

33 Soubor nemocných Celkem Ženy / Muži CHADS 2 VASC 2 Laserbalon 20 5/15 Ø 2,0 Kryobalon 15 4/11 Ø 1,8 RF 12 4/8 Ø 1,6

34 Výsledky RTG čas (min ) Kardioverze Nálezy před Nové nálezy po ACT (s) Laserbalon Ø 14,25 ( 9-28) (10%) Kryobalon Ø 13,92 (9-20) (0%) RF Ø 21,14 ( 6-40) 5 5 1(8%)

35 Akutní mikroembolizace

36 Vícečetné drobné embolizace

37 Asymptomatické embolizace Nemocná 1, laser, bez výměny katetrů, ACT s, CHADS 2 VASC 2 =5, nebyla kardioverze Nemocný 2, laser, bez výměny katetrů, ACT s,, CHADS 2 VASC 2 =5,nebyla kardioverze Nemocný 3, RF energie, byla výměna katetru, ACT s,, CHADS 2 VASC 2 =3, nebyla kardioverze

38 Děkuji za pozornost

39 Otázky? Odpovědi!