Fibrilace síní. Václav Durdil Kardiologická klinika UK 2.LF a FN Motol

Transkript

1 Fibrilace síní Václav Durdil Kardiologická klinika UK 2.LF a FN Motol

2 Epidemiologie Prevalence 1-2% Výskyt vzrůstá s věkem >80 let prevalence 10% U nemocných se srdečním selháním 20% prevalence

3 Přirozená progrese onemocnění

4 Patofyziologie Spouštěč Fokální ektopická aktivita (ostia plicních žil) Substrát Fibroza, ischemie, minerálová dysbalance Modulující faktory Autonomní nervstvo

5 Symptomy Palpitace Nevýkonnost Únava Námahová dušnost Stenokardie Někdy zcela asymptomatická, zejména u starších pacientů

6 EHRA klasifikace

7 EKG Absence vln P Přítomny fibrilační vlnky různé morfologie a amplitudy RR intervaly jsou nepravidelné, výjimkou je současně přítomný kompletní AV blok

8

9

10 Kazuistika 1 48 letá žena přijata na Neurologickou kliniku pro cévní mozkovou příhodu s levostrannou hemiparezou CTAG mozku vylučuje hemoragii a potvrzuje uzávěr v povodí a. cerebri media vpravo Zahájena systémová TL s kompletním ústupem symptomů, bez reziduálního postižení

11 Kazuistika 1 - pokračování V průběhu monitorace na neurologickém JIP bez arytmií Jícnová echokardiografie bez průkazu nitrosrdeční trombozy Doporučena terapie ASA dlouhodobě, objednán 7 denní Holter EKG, který následně bez patologie Implantován epizodní EKG záznamník Po 3 měs. monitorace zachycen 7 hod. trvající paroxysmus fibrilace síní, klinicky zcela asymptomatický Indikována antikoagulační léčba, ASA vysazena

12 Diagnostika EKG U paroxysmální formy nutnost dlouhodobější monitorace k záchytu EKG při obtížích Epizodní záznamník Externí, např. pomocí smartphonu Implantabilní

13 Dlouhodobá monitorace

14 Léčba Prevence tromboembolismu dle rizikovosti pacienta (score CHADVASC) Úleva od obtíží kontrola tepové frekvence farmaka blokující AV převod, RF ablace AV junkce kontrola rytmu elektrická kardioverze, katetrizační izolace plicních žil, antiarytmická léčba

15 Antikoagulační léčba 0 = bez léčby 1 = možno zvážit, event. pouze ASA 2 a více = antikoagulace indikována Antikoagulancia = Warfarin, NOAC

16 Kazuistika 2 74 letý pacient s permanentní fibrilací síní, chronicky antikoagulován Warfarinem probuzen bolestí hlavy CT mozku s nálezem subdurálního krvácení, INR 2.2 Neurochirurgická intervence s evakuací hematomu Dimise bez antitrombotické terapie Pacient indikován ke katetrizačnímu uzávěru ouška levé síně, výkon proběhl bez komplikací, nadále bez nutnosti antitrombotické terapie

17 Riziko krvácení při antikoagulační terapii 3 a více = vysoké riziko krvácení, zvážení nefarmakologické prevence tromboembolie

18 Katetrizační uzávěr ouška levé síně Nefarmakologická prevence tromboembolie u fibrilace síní Implantace okluderu do ouška levé síně transseptálním katetrizačním přístupem Indikováno u pacientů s kontraindikací antikoagulační léčby (předchozí závažné krvácení při antikoagulační léčbě)

19 Kazuistika 3 78 letá pacientka odeslána ke kardiologickému vyšetření pro náhodně diagnostikovanou fibrilaci síní EKG s klidnou komorovou frekvencí, okolo 80/min. Echokardiografický nález v normě Subjektivně neguje jakékoli obtíže, zvládá i těžkou námahu Nasazena antikoagulační terapie Stran arytmie postupováno konzervativně, do terapie malá dávka betablokátoru ke kontrole frekvence

20 Kontrola frekvence versus kontrola rytmu Oba přístupy srovnatelné stran symptomatologie i mortality Preference kontroly rytmu Mladší symptomatiční pacienti První ataka arytmie Přetrvávající obtíže při kontrole frekvence Srdeční selhání (preference katetrizační léčby před farmakoterapií)

21

22 Kazuistika 4 36 letý muž s opakovanými atakami rychlého nepravidelného bušení srdce v délce trvání několik minut až hodin, vždy spontánní terminace, obtíže cca 1x týdně Výrazně limitován v běžné činnosti, bojí se další ataky obtíží, vyvolávající moment nevypozoroval EKG při obtížích s nálezem fibrilace síní Echokardiografický nález v normě Laboratorně fyziologické hodnoty TSH

23 Kazuistika 4 - pokračování CHADSVASC = 0, tedy bez indikace antitrombotické terapie Doporučeno při obtížích užít 2 tbl propafenonu, arytmie skončí dříve, avšak bez vlivu na četnost atak Indikována katetrizační izolace plicních žil radiofrekvenčním přístupem S odstupem 6 měs. po výkonu zcela bez obtíží

24 blokují vedení spojkou blokují ektopii, ajmalin, prajmalin, propafenon blokují AV uzel, metoprolol blokují AV uzel, ektopii, vedení spojkou blokují AV uzel

25 Katetrizační léčba Základem elektrická izolace plicních žil Při přetrvávání arytmie vytvořeny lineární léze mitrální isthmus, stropní linka

26 Katetrizační léčba Úspěšnost 70% u paroxysmální formy, 50% u perzistentní fibrilace síní Komplikace výkonu 1% perforace srdce 0.5% cévní mozková příhoda Vzácně atrioesofageální píštěl Paréza bránice

27 Technika výkonu Radiofrekvencní ablace bod po bodu za elektroanatomického mapování Kryobalon Laserový balon Radiofrekvenční ablační balony

28 CARTO - RF ablace LSPV RSPV RSPV LIPV RIPV RIPV