Zdravotnictví. v České republice

Transkript

1 Obalka_Zari :28 Stránka 1 Zdravotnictví v České republice Nemocnice v měnící se Evropě Organizačně právní postavení nemocnic Prevalence nádorů v ČR Vývoj počtu žijících s nádory Odhad budoucích potřeb v onkologii Nozokomiální infekce Indikátory kvality zdravotní péče Analýza obalu dat Identifikace neefektivnosti ve zdravotnictví Demence a taneční terapie Kulatý stůl Program ITAREPS Informační technologie Náklady na léčbu schizofrenie září 3/X/2007 Časopis je vydáván za podpory Ministerstva zdravotnictví České republiky

2 81_Editorial_zari_M :12 Stránka 81 Zdravotnictví v České republice září 2007 Vydává Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ve spolupráci s nakladatelstvím Sdělovací technika spol. s r.o. Vážení čtenáři, naše hospodářství v měnící se Evropě se přizpůsobuje okolnímu světu. To se týká i našich nemocnic, které reagují na vyvíjející se poměry. Popisem a kritickým rozborem nejrůznějších okolností svízelné proměny nemocnic se zabývá úvodní článek tohoto čísla. Základem dobrého hospodaření (nejen nemocnic) je efektivní vynakládání finančních prostředků. Předmětem neustálé kritiky a nedostatečné účelnosti je v poslední době onkologická péče. Cenným příspěvkem ke zvýšení efektivity využití prostředků veřejného zdravotního pojištění v této oblasti je text, který se zabývá časovým a prostorovým rozložením prevalence nádorů v ČR. Pečlivý sběr a správná interpretace dat je klíčem k úspěchu při efektivní léčbě. Jak autoři v závěru píší, bylo by velkou tragédií medicíny, kdyby byla zničena krásná hypotéza vyléčení rakoviny tragickým faktem chybějících prostředků a osobní odpovědnosti. Efektivní využití finančních prostředků v nemocnicích značně ovlivňují nozokomiální infekce (NI).V ČR dosud není zaveden jednotný systém sledování NI. Důvodem je mimo jiné i absence jednotné metodiky jejich sledování. Jedna z možných metodik je námětem dalšího textu. Porovnávat efektivnost nemocnic můžeme různým způsobem. Pokus o exaktní porovnání efektivnosti nemocnic popisuje článek, který modelově srovnává efektivnost LDN pomocí analýzy obálky dat. Zajímavým příspěvkem ke zlepšení péče o pacienty postižené demencí je text zabývající se taneční terapií, která může působit příznivě na zlepšení kvality života nemocných nefarmakologickou cestou. Efektivitou se zabývá i poslední článek v tomto čísle. Autoři popisují systém péče o schizofreniky, který zavedením moderních komunikačních metod snižuje náklady na zdravotní péči. Vít Černý Z obsahu Pavla Mašková, Petr Háva České nemocnice v měnící se Evropě 82 Edvard Geryk, Petr Kubíček, Milan Konečný, Petr Koška, Jiří Holub, Jakub Odehnal, Radim Štampach Prevalence nádorů v ČR 94 Petra Charvátová, Zuzana Kancelová, Beata Čečetková,Věra Jakešová, Hana Kačenová, Dita Seifertová Nozokomiální infekce 102 Ivana Novosádová, Martin Dlouhý Analýza obalu dát 106 Petr Veleta, Iva Holmerová, Kateřina Pánková, Hana Vaňková Taneční terapie pro pacienty s demencí 110 Jan Hrdlička, Filip Španiel Prevence relapsů schizofrenie 114 Předseda redakční rady: Ing. Alexandr Stožický, CSc. Redakční rada: RNDr. Petr Beneš Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc. Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc. Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc. Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. PhDr. Zdeněk Kučera MUDr.Antonín Malina, Ph.D., MBA Mgr.Vlasta Mazánková Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc. Doc. MUDr.Alena Petráková, CSc. MUDr. Mgr. Petr Struk Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc. Adresa redakce a administrace: Sdělovací technika spol. s r. o. Uhříněveská 40 Praha 10, tel.: fax: redakce@stech.cz Vedoucí redakce: Mgr.Vít Černý mobil: vit.cerny@zdrav.cz Grafika a zlom: J. Fabianová, T. Korecký, J. Sejkora Příjem inzerce: Ing. Martin Vach mobil: vach@convergence.cz Registrace MK ČR E 7600 ISSN Indexace a excerpce: Bibliographia Medica Čechoslovaca Příspěvky lze zveřejňovat v češtině, slovenštině a v angličtině. Texty jsou recenzovány. Cena ročního předplatného je 350 Kč, doporučená cena jednotlivého čísla je 100 Kč

3 82-93_Maskova :10 Stránka 82 SUMMARY: CZECH HOSPITALS IN A CHANGING EUROPE Mašková P., Háva P. The aim of this article is to analyse the organizational and legal status of Czech hospitals in context of current European and supranational trends in the hospital sector with orientation to synthesis of these pieces of knowledge. The main methods used in this work are methods of public policy analysis first of all method of selected events analysis, morphological analysis, policy network analysis, modelling and analysis of legal regulations. Supranational developmental trends of hospitals are affected by pressures for changes (demography, changing pattern of disease, changing risk factor, changing public expectation, changing technology and clinical knowledge and political and social changes). Current developmental trends of hospital sector lead to market style reform, autonomization, corporation, privatization of public hospitals, concept of Public Private Partnership (PPP) and extending competition. In the Czech Republic, the reform organizational changes (decentralization, privatization) were made under insufficient legal framework and resulted in generally prevailing very simplified market oriented alternatives. Global and supranational developmental trends of hospital sector bring risks of negative social impact reduction of health care quality in wider meaning, primarily in equity parameters and accessibility of health care, and cost escalation. Many of these negative consequences could be avoided by looking at (independent research) the impact of the marketizing reform and by creating institutional framework for hospitals. Key words: hospitals, health policy, marketizing reform, organization reform, trends of hospital care, globalization O autorech: Ing. Mgr. Pavla Mašková, PhD. (roz. Hanušová) Fakulta sociálních věd, katedra Veřejné a sociální politiky UK Praha (pavla.hanus@seznam.cz) MUDr. Petr Háva, CSc. Fakulta sociálních věd, katedra Veřejné a sociální politiky UK Praha (hava@fsv.cuni.cz) České nemocnice v měnící se Evropě Pavla Mašková, Petr Háva 1. Úvod Nemocnice ve světě jsou pod stále rostoucími a rychle se měnícími vlivy: reagují na demografické procesy, změny ve skladbě nemocí, vývoj nových technologií a medicínských poznatků. Nemocnice se snaží vyrovnávat také se změnami širšího socioekonomického a politického kontextu: snižování tempa růstu nákladů nemocnic, změny sociálního státu, reformy veřejné správy, globalizace, modernizace (Edwards, Wyatt, McKee 2004, Vetter 1995, Keller 2005, 2007, Nolan 2001). Od 70. let 20. století se projevuje v zemích OECD trend redukce lůžkových kapacit, zkracuje se doba pobytu v nemocnicích, dochází k deinstitucionalizaci (Gladkij 2003, Harrison, Prentice 1996, Saltman, Figueras 1997). Reformy nemocničního sektoru orientované na zvyšování autonomie nemocnic, decentralizaci, korporatizaci, privatizaci, zavádění tržních či kvazitržních mechanismů (Lister 2006, Jakab, Preker, Harding, Hawkins 2002, Preker, Harding 2000, 2003, Shakarishvili 2005) lze sledovat především ve vztazích k podnikatelským zájmům a souvisejícím podmínkám a předpokladům (technologie, ekonomické zájmy).v těchto zájmech převažuje však ekonomický aspekt nad společenskými důsledky (Box 1). Historicky nejdelší zkušenosti s tržním prostředím v nemocničním sektoru jsou v USA, kde procesy privatizace a korporatizace nemocnic, vliv investorských řetězců, slučování nemocnic, rozvoj konkurence mezi nemocnicemi přispěly k extrémnímu nárůstu výdajů na zdravotnictví, který neodpovídá výsledkům ve zdravotním stavu obyvatelstva, kvalitě a efektivitě poskytované zdravotní péče (Phelps 1992, Iglehart 1999, Docteur et al. 2003, Cuellar, Gertler 2003, Relman 2002, 2005). Novější analýza vývoje a výsledků výzkumu v uplynulých 30 letech umožnila zvýšit objektivitu hodnocení přínosů ziskově a neziskově hospodařících nemocic (Rosenau, Linder 2003).V evropských zemích stojí systém poskytování zdravotní péče na principu solidarity a nemocnice mají především neziskový charakter (McKee, Healy 2002). Zároveň v řadě evropských zemí (Německo, Švédsko, Španělsko, Velká Británie, Slovensko) probíhají v posledních deseti letech změny organizace nemocniční péče ve smyslu její decentralizace (Ham 2003, Maxwell 1997, Posnett 1999, Saltman, Figueras 1997, Saltman et al. 2002). Soukromé ziskové nemocnice (podle metodiky WHO 2003) zůstavají v Evropě v menšinovém postavení (5 25 %) (Hanušová 2006). Cesty rozvoje podnikatelských aktivit ve zdravotnictví lze sledovat na mezinárodní úrovni v návaznosti na celosvětové trendy globalizace, rozvoj technologií, reforem veřejného sektoru, modernizace cestou korporatizací, v procesech snižování role státu a veřejného sektoru, snah o liberalizaci trhů např. s léčivy a zdravotnickými technologiemi (Preker, Harding 2000, 2003, Keller 2007, Korten 1995, Gray 2002, Balanya et al. 2000). Hlavními aktéry podporujícími tyto vývojové trendy jsou Světová banka, Světová obchodní organizace, nadnárodní investorské firmy, výrobci léčiv a zdravotnických technologií, často také ve spolupráci s organizacemi typu think tanks (Think Tank, např. Fraser Institute of Canada). Jednání Světové banky se však stalo v posledních letech předmětem četných kritických reflexí a je nyní možné v jejích dokumentech sledovat také zohlednění společenských důsledků reformních procesů (NGOs and Economic and Social Justice; Hrubec 2004). Působení vlivu globálních aktérů (Světová banka, Mezinárodní měnový fond) zesílilo v 80. a 90. letech v souvislosti s reformami zdravotnictví v Latinské Americe a v postkomunistických státech. Určitou protiváhu těmto zájmům představují aktivity OECD, které kladou důraz na vyšší objektivitu analýz, celkovou efektivitu a kvalitu produkce služeb (OECD 2003, 2004). Podobně 82 České nemocnice v měnící se Evropě

4 82-93_Maskova :10 Stránka 83 BOX 1: FAKTORY VÝVOJE NEMOCNIČNÍ PÉČE (RÁMCOVÝ MODEL) Pomalé faktory změn Demografické změny Změny skladby nemocí Institucionální rámec Globalizace Modernizace Reformy veřejného sektoru Postoje veřejnosti Vlivy globálních (WB,WTO, IMF,WHO) a nadnárodních (OECD, EU) aktérů Podmínky a předpoklady Rychlé faktory změn Rozvoj technologií Uplatňování podnikatelských zájmů Organizační změny (decentralizace, korporatizace, privatizace) Snahy o cost containment Politická rozhodnutí Důsledky (rizika a příležitosti): Zvyšování autonomie nemocnic, uplatnění rozvoje nových technologií Dlouhodobá (ne)udržitelnost rychlého růstu nákladů Redukce lůžkových kapacit, snižování délky hospitalizace, deinstitucionalizace Zlepšení nebo vznik problémů v oblasti kvality péče (dostupnost, účinnost, hospodárnost, spravedlnost) (Ne)transparentnost výsledků nemocnic (společné pro soukromý i veřejný sektor) (Ne)naplňování lidských práv (právo na zdraví, právo na zdravotní péči) Redukce veřejných služeb a veřejného sektoru (kolonizace veřejného sektoru soukromým) BOX 2: PROBLÉMY POSTAVENÍ NEMOCNIC V ČR Příčiny Podnikatelské zájmy ve zdravotnictví (WTO,WB) Občanská společnost nedokáže účinně čelit podnikatelským zájmům a vyvažovat tak jejich rizika Zjednodušující přístupy transformačního procesu ideologie neoklasická ekonomie Podcenění významu sociálních důsledků, právního rámce a dalších institucí Opakovaně narušovaná kontinuita nezávislého výzkumu v ČR Problémy Neurčitost institucionálního (právního) rámce Nevyužitá příležitost reformy veřejné správy Demokratický deficit zdravotní politiky Hospodaření nemocnic Důsledky, rizika Kvalita péče dostupnost účinnost a účelnost ohrožení práva na zdraví a zdravotní péči nerovnosti Netransparentnost pro občana, pacienta Společenské ztráty v důsledku neefektivního hospodaření a ztrát majetku Riziko nedostatečné strukturace problému a nevyhodnoceného rozhodnutí zaměřené aktivity prezentuje European Observatory on Health Systems and Policies a Světová zdravotnická organizace, přičemž zejména WHO podává normativní pohled zvažující společenské důsledky vývojových trendů v souvislosti s naplňováním základních lidských práv (právo na nejvyšší dosažitelný standard zdraví čl. 12 Mezinárodního paktu o hospodářských, sociálních a kulturních právech, OSN 1966, WHO Report 2000). V rovině praktických nástrojů, které umožňují řešit negativní důsledky podnikatelského jednání, jsou (1) skupinové nákupy (group purchasing) zdravotnických prostředků (Doucette 1997) (2) rozvoj systémů národních zdravotní účtů (WHO 2003) a uplatnění principů a nových poznatků z oblasti corporate governance (Allen 2005, Berglof, Pajuste 2005, Becht 2005, Coffee 2005). V České republice došlo po roce 1989 v důsledku společenských změn k postupné reformě českého zdravotnictví, přičemž stěžejním rysem se stal princip demonopolizace a decentralizace s cílem posílení autonomie samotných zdravotnických zařízení (Háva, Kružík 2002, Saltman, Figueras 1997, Saltman, Bankauskait,Vrangbaek 2002). Středem pozornosti se však bohužel staly převážně jen ekonomické vztahy. Podobně jako průběh české celospolečenské transformace (Mlčoch, Machonin, Sojka 2000, Klusoň 2004) probíhaly transformační a privatizační kroky ve zdravotnictví v první polovině devadesátých let velmi rychle a v podmínkách nedostatečného institucionálního zakotvení nemocniční péče (např. provizorní zákon 160/1992 Sb.).V roce 1992 byla zahájena privatizace majetku nemocnic a jejich změna právní formy do obchodních společností. V roce 1996 byla privatizace nemocnic rozhodnutím vlády zastavena, neboť se jasně ukázalo, že celý tento záměr nebylo možno realizovat bez závažných důsledků (Polák 1997). Současná situace organizačně právního postavení krajských nemocnic je velmi podobná období první poloviny devadesátých let. Reforma veřejné správy za nedostatečně připraveného právního rámce (Havlan 2004) v oblasti nemocniční péče způsobila nejistý a nejednotný budoucí vývoj organizačně právního postavení krajských nemocnic s otevřením možností pronajímání, korporatizace a privatizace nemocnic bez dořešení právního rámce v rovině odpovědnosti a řízení kvality poskytovaných služeb. Také v oblasti fakultních nemocnic se od poloviny 90. let datují snahy o zvyšování autonomie nemocnic formou zavedení institutu univerzitní nemocnice. České nemocnice se po roce 1990 staly předmětem her převážně nekooperativního a spíše spekulativního charakteru s rizikem společenských ztrát (Háva 2003). Aktéři zdravotní politiky (představitelé krajů, ministerstva zdravotnictví, parlamentu, managementu nemocnic, lékařů, dodavatelů technologií) často zastávají úzké osobní nebo skupinové zájmy. Zjednodušené ekonomické či ideologické předpoklady dominují nad etikou a společenskou odpovědností v kombinaci s potlačením reflexe probíhajících procesů cestou nezávislého výzkumu a využití mezinárodních poznatků. Tito aktéři problém odstátnění nemocnic často jenom přehnaně a zkresleně politizují a medializují (např. předvolební kampaň krajských voleb v listopadu 2004, parlamentní volby v červnu 2006, procesy schvalování návrhů zákonů v Parlamentu ČR) a ve skutečnosti neberou vážně v úvahu potřeby pacientů nebo hledání cest vyšší efektivnosti, kvality a spravedlnosti při naplňování veřejného zájmu nebo respektování základních lidských práv. Zásadním problémem českých nemocnic je neurčitost (volnost, nejistota) institucionálního rámce upravujícího postavení nemocnic a s tím související dlouhodobé problémy s hospodařením nemocnic a kvalitou poskytnutých služeb. Nedostatečná strukturace těchto problémů a jejich příčin předsta- České nemocnice v měnící se Evropě 83

5 82-93_Maskova :10 Stránka 84 BOX 3: TEORETICKÁ VÝCHODISKA KONCEPTUÁLNÍ PŘEHLED Teorie modernizace (klasičtí sociologové, Bauman, Beck, Giddens, Keller, Machonin, Potůček) Globalizace Politický liberalismus Ekonomie hlavního proudu klasická politická ekonomie (Smith, Ricardo, Mill) ekonomický (neo)liberalismus neoklasická ekonomie (Walras, Pareto, Marshall, Pigou, Hayek) chicagská škola (Friedman) teorie produkční funkce teorie spotřebitele teorie firmy Problém metodických zjednodušení a předpokladů vují v kombinaci s prosazování dílčích ekonomických zájmů a podceněním výzkumu v ČR v této oblasti bariéru účinné další tvorby zdravotní politiky. Z hlediska společenského hrozí rizika snížení kvality, dostupnosti, spravedlnosti i efektivity nemocniční péče a ohrožení práva na zdraví (Box 2). 2. Cíle, otázky, metody Hlavním cílem práce je analýza vývoje organizačně právního postavení českých nemocnic v kontextu současných evropských a světových trendů a klíčových faktorů tohoto vývoje. Práce byla realizována zejména v teoretickém rámci vědního oboru veřejné politiky (Moran, Rein 2006, Patton, Sawicky 1993, John 1998, Potůček 2005). Multidisciplinární charakter veřejné politiky se projevuje i v použitých výzkumných metodách, které přesahují hranice jednotlivých vědních disciplín (Parsons 1995) a jsou aplikovány na analýzu veřejně politických procesů (Potůček 2005 kap. 1 a 2, Howlett, Ramesh 1995, Barker 1996). Metodologické zaměření celé práce se pohybuje v okruhu metod analýzy veřejné politiky (Weimer,Vining 1992, Fiala, Schubert 2000, Dunn 2004, Bardach 2000) a je orientováno na analýzu procesů, vztahů a jejich příčinných souvislostí ve vztahu ke zkoumané problematice. Použita je především metoda analýzy vybraných událostí veřejné politiky (Purkrábek 1994, Yamaguschi 1991), Veřejná politika Zkoumaný předmět Filozofie ekonomie (Hausman) Politická filozofie komunitarismu (Taylor, Sandel, McIntyra,Walzer) Správní věda Teorie práva Sociologie práva Další ekonomické školy kriticky reflektující ekonomii hlavního proudu institucionální ekonomie (North, Coase, Mlčoch, Klusoň) ekonomická sociologie (Polanyi, Granovetter, Smelser, Swedberg, Morawski) veřejná ekonomie (Pareto,Arrow) morfologická analýza (Ritchey 1998, 2002, 2005, Zwicky 1948), mezinárodní srovnání, modelování a analýza aktérů (Kotlas 1998, Boerzel 1997, Schneider 2005, Blom-Hansen 1997, Hogwood 1995, Fiala, Schubert 2000, Varvasovszky, Brugha 2000), policy network analysis (Hanneman, Riddle 2005). V návaznosti na výše uvedené problémy postavení nemocnic v ČR se výzkumné otázky soustředí do tří okruhů: Jak se vyvíjel právní rámec nemocniční péče v ČR po roce 1990? Jaké změny pro nemocnice přinesla reforma veřejné správy? Jak reagoval na reformu veřejné správy v nemocniční péči právní rámec? Proč dochází k deficitům právního rámce? Jaké jsou mezinárodní trendy vývoje organizačně právního postavení nemocnic? Jaké faktory jsou příčinou těchto trendů? Jaká rizika a důsledky ve vztahu k výsledkům činnosti nemocnic tyto vývojové trendy přinášejí? Kteří aktéři (národní, nadnárodní i globální) a s jakými zájmy ovlivňují vývoj postavení nemocnic? 3.Teoretická východiska Teoretické koncepty práce jsou postaveny především na poznatcích z oboru veřejné politiky, ekonomie (makro- i mikro-), veřejné ekonomie, institucionální ekonomie, politické filozofie, sociální a zdravotní politiky, správní vědy, teorie práva a ekonomické sociologie. Výhodou multidisciplinárně pojatého analytického přístupu je zmírnění nevýhod některých samotných disciplín, v jejichž rámci někdy získáme omezený nebo zúžený pohled na danou problematiku (Večerník 1997, 2002) a můžeme věnovat větší pozornost celkovému kontextu politických procesů (Goodin 2006). Například aplikace konceptů ekonomie hlavního proudu vede v praxi poměrně často k formulaci předpokladů o racionalitě ekonomického jednání jedinců ve vztazích mezi nabídkovou a poptávkovou stranou. Obvykle nejsou brány v úvahu podrobnosti behaviorální ekonomie nebo není věnována pozornost významu institucionálního rámce a jeho vlivu pro formování ekonomických vztahů. Rozsáhlé užití úzce pojatého předpokladu o chování motivovaném vlastním zájmem závažným způsobem omezilo záběr prediktivní ekonomie a zkomplikovalo pozorování velkého množství ekonomických vztahů, které fungují na základě komplexního chování. (Sen 2002) Vývoj teoretických přístupů k českému zdravotnictví a české zdravotní politice je od roku 1990 bohužel zatížen dvěma extrémy: (1) silný vliv medicínských paradigmat doplněných předpokladem o nevýznamnosti dalších teoretických disciplín, (2) druhý silný vliv vybraných konceptů ekonomiky hlavního proudu, založený na předpokladech efektivity aplikace jednoduchých tržně zaměřených modelů, doplněný o zjednodušené manažerské přístupy bez vztahů k sociální odpovědnosti. Při analýze a tvorbě politiky však nelze stavět jen na úzkém ekonomickém teoretickém pohledu a zjednodušených ideologiích (na tzv. zkratkách Sen 2002), ale je nutné brát v úvahu celou řadu dalších teoretických konceptů, které přinášejí pestřejší a vícedimenzionální pohled, často otevírají jiný (více společenský) rámec postavení člověka ve společnosti a umožňují aplikaci normativních hodnotících přístupů (Box 3). Pro modelové hodnocení činnosti nemocnic v závislosti na organizačních reformách nemocnic (decentralizace, korporatizace, privatizace) byl použit analytický rámec podle Prekera a Hardinga (2003) v návaznosti na koncepty kvality péče (Maxwell 1992, 1997, McKee, Healy 2000, Murray, Frenk 2000) a evidence based přístupu (WHO Health Evidence Network). Fungování nemocnic a důsledky reforem pro činnost (performance) nemocnic jsou diskutovány s použitím čtyř základních hodnotících kritérií technická efektivnost, alokační efektivnost, kvalita a ekvita (spravedlnost). 84 České nemocnice v měnící se Evropě

6 82-93_Maskova :10 Stránka 85 BOX 4: GLOBÁLNÍ PROCESY Realita Od konce 70. let 20. stol. trend znovuoživení ekonomického a politického liberalismu, podporovaný globálními aktéry WB, IMF, WTO Konec 90. let 20. stol.: kritika Washingtonského konsensu a globalizace; v oblasti zdravotnictví upozornění na rizika ohrožení dostupnosti, přiměřenosti, finanční dosažitelnosti, kvality v širším smyslu (OSN,WHO) BOX 5: NADNÁRODNÍ PROCESY Realita Nadnárodní vývojové trendy nemocniční péče: zvyšování autonomie, rozvoj podnikatelského jednání, zavádění konkurence, rozvoj PPP, deregulace, cost containment 4. Hlavní zjištění z analýzy vývoje organizačně právních forem nemocnic Aplikace metod analýzy politických sítí a vybraných událostí veřejné politiky vedla v této práci k členění aktérů na globální, nadnárodní a národní úroveň. V globálním kontextu jde především o Světovou obchodní organizaci, Organizaci spojených národů, Světovou banku, Mezinárodní měnový fond. Nadnárodní úroveň je reprezentována vybranými organizacemi jako OECD nebo většími integrovanými celky typu EU nebo USA. Na této úrovni jsou významnými aktéry např. také Evropská úřadovna Světové zdravotnické organizace nebo European Observatory on Health Systems and Policies. Globální kontext (Box 4) Celosvětové rozšíření (neo)liberalismu po roce 1989 bylo podpořeno Washingtonským konsensem a celospolečenskými změnami v zemích bývalého sovětského bloku. Především na počátku devadesátých let se trend ekonomického liberalismu projevoval často Reflexe Kritika tržní samoregulace opřena o principy ochrany základních lidských práv (právo na zdraví), ochrany veřejného zájmu, solidarity a ekvity, rovnosti příležitostí (OSN 1966,WHO Lublaňská charta,who Report 2000) Konec 90. let 20. stol. narůstající kritická reflexe tržní samoregulace, WB přehodnocuje svůj postoj Reflexe Klíčovou roli v reflexi vývojových trendů OECD,WHO, European Observatory on Health Systems and Policies, zaměřují se na problematiku hledání cest dlouhodobé udržitelnosti zvyšováním efektivnosti, účinnosti a kvality produkce zdravotnických služeb Rizika: snížení ekvity a kvality péče, univerzální dostupnosti, ohrožení společenských cílů, společenského užitku, práva na zdraví, změna mixu poskytovaných služeb (praktická zkušenost z USA) Důsledky: Neregulované zvyšování autonomie nemocnic znamená ztrátu demokratické kontroly veřejného sektoru nad poskytovanými zdravotnickými službami a dochází ke zhoršení výsledků nemocnic, přičemž tyto procesy jsou do značné míry nevratné. dogmatickým a zjednodušujícím přístupem, který byl pro samotné teoretiky veřejné ekonomie často překvapující při znalosti na jedné straně možných selhání vlády (veřejné správy) a na druhé straně selhání trhu (Stiglitz 2003, Stern 2002, Mlčoch 1997). Za protagonisty neoliberální krajnosti lze pokládat Světovou banku a Mezinárodní měnový fond ve spolupráci se Světovou obchodní organizací (globální aktéři). Tito aktéři globální úrovně podporují privatizaci a volný trh ve zdravotnictví s proklamovaným cílem zvýšení kvality a výkonnosti služeb a možnosti volby pro pacienta (Terris 1999). Působení uvedených globálních aktérů je síťově propojeno s výrobci technologií, investory a různými think tanky na politickou elitu všech politických stran. Kritický přístup k doporučením Washingtonského konsensu a následné globalizaci upozorňuje na rizika růstu nerovností, krizi kolektivní racionality, narušení kultury solidarity a oslabení morální infrastruktury sociálního státu (Gray 2002, Mishra 1999, Hertzová 2003). Rizika liberalizace nemocničního sektoru ve formě ohrožení dostupnosti, přiměřenosti a finanční dosažitelnosti služeb připomíná významná část odborné elity v rámci OSN a WHO. Kritiku zavádění tržních elementů do zdravotnictví opírají tito aktéři o principy ochrany základních lidských práv (práva na zdraví), ochrany veřejného zájmu, solidarity a ekvity, rovnosti příležitostí (OSN 1966, Lublaňská charta WHO, WHO Report 2000). Na konci devadesátých let 20. století se návrat k tržní samoregulaci (volnému trhu) na mezinárodní scéně stal předmětem narůstající kritické reflexe (Wagle, Dixit 2006). Světová banka byla přinucena díky silným antiglobalizačním protestům a ekonomické, politické i kulturní kritice přehodnotit svůj postoj (Horta 2002, Clark 2002). Koncept minimálního státu byl nahrazen pojetím efektivního státu, uvažován začal být sociální kontext, v oblasti zdravotnictví začal být prezentován opatrnější (na některá rizika upozorňující) přístup k zavádění tržních mechanismů včetně privatizace nemocnic (např. Preker, Harding 2002, 2003, Shaw 2004). Globální výzvou pro tvůrce veřejné politiky a pro diskuse aktérů na globální úrovni se stává myšlenka, že pro zajištění celospolečenských cílů, které přinášejí společenský užitek, musí existovat jasně daný institucionální rámec, ve kterém mohou veřejné i soukromé organizace produkovat veřejné statky a řešit problémy s externalitami (Bělohradský 2006, Mishan 1994, Stiglitz 2002, Stern 2002, Schafer 2005). Aby byla institucionální pravidla (regulace) efektivní, musí pružně reagovat na rychle se měnící podmínky (globální společenské změny např. vliv globalizace, modernizace společnosti, transformační společenské změny, rozvoj technologií) dosahování celospolečenských cílů (Marsteller, Randall, Nichols 1998). Nadnárodní trendy (Box 5) Současné nadnárodní vývojové trendy nemocniční péče jsou ovlivněny globálními celospolečenskými změnami, včetně rozvoje konzumní mentality, a v nemocničním sektoru se projevují zvyšováním autonomie nemocnic, zaváděním tržních prvků, rozvojem podnikatelského prostředí, rozvojem PPP, deregulací, reformami ve smyslu cost containment (Saltman, Figueras 1997, Saltman et al. 2002, Saltman, Busse, Mossialos 2002). Snahy o vymanění nemocnic zpod veřejné kontroly a zvyšování jejich autonomie jsou patrné jak v USA, Austrálii, na Novém Zélandu, tak v evropských zdravotnických systémech, např. ve Velké Británii, Španělsku, Švédsku, na Slovensku, v Německu, Rakousku (McKee, Healy 2002, Posnett 1999, Preker, České nemocnice v měnící se Evropě 85

7 82-93_Maskova :10 Stránka 86 BOX 6: KOMPENZAČNÍ INSTITUTY ROSTOUCÍCH SNAH O AUTONOMII Rostoucí důraz věnován právní úpravě standardizaci a kvalitě poskytovaných služeb, hospodaření s veřejnými prostředky, monitoringu, veřejné kontrole a porovnávání výsledků nemocnic Cílem regulací činnosti nemocnic je zachování společenského užitku, tlumení rychlého růstu nákladů a objektivní hodnocení nových technologií (např. rakouské a německé zdravotnické právo pro oblast nemocniční péče) Dávána přednost společensky bezpečnější veřejnoprávní korporatizaci před privatizací a privatizaci do formy neprofitních nemocnic před privatizací do ziskové právní formy Harding 2003), přestože základními teoretickými principy všech evropských zdravotnických systémů jsou solidarita, spravedlnost a dostupnost (WHO Report 2000, Murray, Frenk 2000). Obecně jde o problém optimalizace vztahů mezi veřejným a soukromým sektorem, přičemž v evropských zdravotnických systémech dochází ke stírání hranic mezi veřejným a soukromým (Saltman 2003). Zároveň probíhají změny nemocniční péče uvnitř nemocničního sektoru, které jsou dány působením technologického a informačního rozvoje, přizpůsobováním činnosti nemocnic změnám na straně pacienta (stárnutí společnosti, změny skladby nemocí a rizikových faktorů, aktivní role pacienta) (OECD 2005b, 2005c). Probíhající reformy nemocniční péče ve smyslu zvyšování autonomie organizačně právního postavení nemocnic mají podobu autonomizace, korporatizace až privatizace (Preker, Harding 2003).Tyto procesy s sebou nesou rizika snížení ekvity a kvality péče, univerzální dostupnosti, ohrožení společenských cílů, společenského užitku, práva na zdraví a celkové dehumanizace společnosti. Praktickou zkušenost se zmíněnými riziky mají USA, kde je zkušenost s market-style reformami ve zdravotnictví nejrozsáhlejší (Crossing the Quality Chasm 2001, Docteur et al. 2003). Klíčovou roli v reflexi vývojových trendů nemocniční péče sehrávají nadnárodní organizace jako OECD, WHO (Kodaň, Evropská úřadovna) a European Observatory.Tito aktéři a také výzkum v USA se zaměřují na problematiku hledání cest dlouhodobé udržitelnosti zvyšováním efektivnosti, účinnosti a kvality produkce zdravotnických služeb (OECD 2004, 2006a, 2006b, Roberts et al. 2004, Figueras et al. 2005). Cílem těchto nově rozvíjených konceptů je hledání cest vyšší účinnosti a účelnosti na základě modernizace řídicích procesů, odpovědnosti jednání včetně jeho transparentnosti ve vztazích manažerů a (veřejných) vlastníků. Tato alternativa neobsahuje rizika tržní liberalizace, konkurence ve zdravotnictví a privatizace, neboť zdravotnické systémy si udrží svůj demokratický charakter a nevyčlení se z rámce působení veřejného práva včetně lidských práv na mezinárodní úrovni. Jde o nedořešený problém uplatňování lidských práv ve vztazích mezi soukromými osobami (Wagnerová 2001). Probíhající liberalizační trendy v nemocničním sektoru je v praxi veřejných politik nutné nezávisle a objektivně reflektovat. Často jsou však veřejnosti naopak prezentovány zjednodušující přístupy, které zveličují existující problém vzrůstajícího rozporu mezi zdroji a možnostmi moderní medicíny a řešení vidí jedině vstupem soukromého kapitálu do nemocnic.takový přístup je podporován a v praxi aktivně ovlivňován mocensky vlivnými aktéry zdravotní politiky (výrobci a dodavateli léčiv a zdravotnických technologií, investorskými podnikatelskými společnostmi) s cílem sledování úzkých ekonomických zájmů, což se projevuje zvyšováním celkových výdajů na zdravotnictví bez toho, aby byla věnována dostatečná pozornost analýze skutečného vlivu těchto procesů na zdravotní stav obyvatelstva, kvalitu služeb, hospodárnost. Extrémním příkladem tzv. inflace nákladů jsou USA (Cuellar, Gertler 2003), kde konkurenční nevýhoda v podobě přemrštěných výdajů na zdravotnictví nekoresponduje s kvalitou (v širším smyslu) poskytovaných služeb (Crossing the Quality Chasm, Altman 2006). Při reformách nemocničního sektoru je rostoucí důraz věnován ustanovení kvalitního a precizního institucionálního rámce (Box 6) pravidla a regulace poskytovaných služeb, hospodaření s veřejnými prostředky, monitoringu, kontroly a porovnávání výsledků nemocnic (Preker, Harding 2003, Duckett 2001, Saltman, Figueras 1997, McKee, Healy 2002, OECD 2004, 2005, 2006, OSN 2000 (E/C.12/2000/4)). Neregulované zvyšování autonomie nemocnic znamená ztrátu demokratické kontroly veřejného sektoru nad poskytovanými zdravotnickými službami a dochází ke zhoršení výsledků nemocnic, přičemž tyto procesy jsou do značné míry nevratné. Cílem regulací činnosti nemocnic je zachování společenského užitku, tlumení rychlého růstu nákladů a objektivní hodnocení nových technologií. Taková právní regulace je využívána například v rakouském a německém zdravotnickém právu pro oblast nemocniční péče. Společensky bezpečnější a demokratičtější způsob eliminace zásadních negativních důsledků liberálních reforem nemocnic představuje proces veřejnoprávní korporatizace (veřejné korporace), kdy vlastnictví nemocnice zůstává ve veřejném sektoru a díky této vazbě nemocnice a státu/veřejné autority lze měnit regulace a právní rámec v průběhu času, např. pokud vyvstanou nová neočekávaná rizika. Jde o pohyb v rámci veřejného práva, kde co není zákonem výslovně dovoleno, je zakázáno. Privatizace nemocnic však znamená úplné odtržení nemocnice od státu (veřejné autority).v případě privatizace lze předcházet negativním společenským důsledkům jen smluvní cestou nebo cestou speciálního zákona pro nemocnice. Je známo, že je velmi komplikované až nemožné vytvořit takové ideální smluvní podmínky, které by v praxi reagovaly na všechny nepředvídatelné situace a budoucí rizika (Figueras et al. 2005). Jde o oblast soukromého práva, kde platí co není zákonem zakázáno, je dovoleno. Navíc obecně vzniká problém soudních rozhodnutí o službách poskytovaných v rámci soukromého práva v případech, kdy by příjemce takových služeb uplatňoval základní lidská práva (Wagnerová 2001).Ve vyspělých zemích OECD je z důvodů rizik privatizace nemocnic do právní formy soukromých ziskových organizací dávána přednost neziskovým nemocnicím. Neziskové nemocnice nejsou zřízeny za účelem dosahování zisku (not-for-profit) a nejsou vnímány jako nebezpečí pro ohrožení ekvity, solidarity a spravedlnosti (Sloan et al. 2001, Schaad 1998). Komplexní zhodnocení zkušeností s fungováním profitních a neprofitních nemocnic v USA za posledních 25 let prokázalo jako jednoznačně společensky přijatelnější alternativu skupinu neprofitních nemocnic (Rosenau, Linder 2003).Toto zjištění nebylo jednoduché, neboť bylo provázeno četnými metodickými problémy a změnami podmínek (např. v oblasti zdravotního pojištění a úhrad služeb), v kterých nemocnice v USA v posledních 25 letech působily. Uvedená práce Rosenaua a Lindera je sekundární analýzou většího množství výzkumů. Situace v ČR (Box 7) V České republice dochází od roku 1989 k reformním procesům zvyšování autonomie nemocnic, které jsou ovlivňovány nadnárodními a globálními trendy na jedné straně a jednáním aktérů na národní úrovni na druhé straně. Na rozdíl od evropských přístupů je v ČR dlouhodobě podceňována tvorba institucionálního rámce pro nemocnice, který 86 České nemocnice v měnící se Evropě

8 82-93_Maskova :10 Stránka 87 BOX 7: SITUACE V ČR Realita Procesy transformace, privatizace, restrukturalizace, reformy veřejné správy ve vztahu k nemocniční péči, růst autonomie nemocnic Cyklické deficity hospodaření nemocnic Právní deficity v systému veřejného práva: hospodaření s majetkem nemocnic, data o hospodaření nemocnic, kvalita poskytovaných služeb, standardizace nemocničních služeb, společné nákupy zdravotnických prostředků (group purchasing) nedořešené organizačně právní postavení nemocnic Reflexe/analýza Na rozdíl od evropských přístupů je v ČR dlouhodobě podceňována tvorba veřejnoprávního rámce pro nemocnice, který by reguloval podmínky činnosti nemocnic a vytvářel transparentní nástroje pro monitoring, řízení a hodnocení výsledků nemocnic Diskutabilní přístupy při naplňování práva na zdraví, selhání státu ve funkci výkonu a ochrany práva na zdraví (OSN) Cyklické problémy hospodaření nemocnic byly způsobeny zejména vnitřními problémy systému zdravotního pojištění a částečně manažersky neodpovědným jednáním v nedostačujícím právním rámci Narůstající rizika dalšího vývoje nemocniční péče: Autonomie nemocnic v rámci soukromého práva Netransparentnost procesů a výsledků (hospodaření a kvalita) z pohledu občana/pacienta Neurčitosti právního rámce činnost nemocnic takřka není upravena veřejným právem není prakticky činěn rozdíl mezi ziskově a neziskově hospodařícími nemocnicemi je otevřen prostor pro nekontrolovaný vývoj růstu cen, rozsahu a kvality služeb postavení pacienta a jeho práva jsou oslabena a nejsou v souladu s lidskými právy (péče odpovídající skutečným potřebám), stát nevytváří právní nástroje naplnění těchto práv Nevratnost organizačně právní reformy (vstup dalších nemocnic do soukromého sektoru a práva) Případná řešení zmírňující taková rizika jsou obtížná, nesystematická, těžko politicky realizovatelná: speciální zákon o nemocnicích, podpora vědy a výzkumu v této oblasti (evidence-based movement), poskytování ideologicky nedeformovaných informací občanům, modernizace veřejného sektoru, reflexivní společenská modernizace by reguloval podmínky činnosti nemocnic a vytvářel transparentní nástroje pro monitoring, řízení a hodnocení výsledků nemocnic. Řadu let přetrvávají provizorní legislativní řešení (zákon 160/1992 Sb.). Celé období vývoje nemocniční péče v ČR od roku 1989 do současnosti je doprovázeno legislativními souboji, jejichž cílem je mnohdy spíše snaha o udržení stavu výhodného pro vybrané zájmové skupiny ve zdravotnictví bez ohledu na pacienta a jeho práva nebo zlepšení účinnosti a účelnosti celého nemocničního sektoru, jeho organizace a fungování (organization and performance). Po roce 1990 byla zvolena pro řízení a správu veřejných zdravotních pojišťoven v ČR organizační forma veřejnoprávních korporací (Beran 2006). Zkušenosti a znalosti tvůrců zdravotní politiky (konceptorů, legislativců a zákonodárců) se systémem veřejného práva a jeho organizačních forem však nebyly takového stupně, aby vedly k efektivní tvorbě nového právního rámce nemocničních zdravotnických služeb.tito aktéři se začali nereálně orientovat jenom na formální aspekty soukromoprávních korporací a očekávali od jejich samovolného působení spásonosné efekty. Právní deficity příslušných právních norem však vedly v praxi k nedostatkům v transparentnosti hospodaření a odpovědnosti jednání manažerů a pracovníků veřejné správy nemocnic a zdravotních pojišťoven. A navíc v případech, kdy tato odpovědnost byla vymezena dostatečně, nebyla v praxi efektivně aplikována (např. kontrola hospodaření zdravotních pojišťoven Poslaneckou sněmovnou Parlamentu ČR nebo kontrola hospodaření nemocnic okresními úřady). To vše v praxi uplynulých 16 let vedlo k opakovaným problémům v hospodaření zdravotních pojišťoven a nemocnic (Sborník IZPE č. 1/2003 a č. 8/2003). Stát řešil negativní výsledky hospodaření nemocnic diskutabilním transferem zhruba osmi miliard během posledních čtyř let ze státního rozpočtu do VZP a samotných nemocnic při přetrvávajícím přebytku zhruba stejné výše na účtech zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven. Problematika neurčitostí právního rámce nemocniční péče (především neexistence speciálního zákona o nemocnicích) a potíže s transparentním hodnocením činnosti nemocnic se staly veřejnou agendou zdravotní politiky díky převodu bývalých okresních nemocnic na kraje v rámci reformy veřejné správy (k ).V důsledku dalších hrubých chyb v přípravě reformy veřejné správy se ocitly kraje pod tlakem nelehké volby mezi postavením nemocnic jako příspěvkových organizací kraje nebo obchodních společností založených kraji. Hospodaření příspěvkových organizací kraje bylo totiž ve vztahu k daňovému právu značně znevýhodněno. Důsledkem takového paradoxu byla v období od roku 2003 do dubna 2007 převedena do právní formy obchodních společností téměř polovina krajských nemocnic, zatím ve stoprocentním vlastnictví kraje. Právní forma nemocnice jako akciové společnosti se při deficitu speciálního zákona o neziskových nemocnicích a při problémech s pravidly hospodaření krajských příspěvkových organizací ukázala jako praktické východisko z nouze.takový vývoj vede samozřejmě k řadě otázek o možných úmyslech či chybách, ale představuje i nová rizika, jež se také stala oprávněným předmětem veřejných debat. Ve vztahu k občanům krajů zastupitelé proklamovali, že vzniklou riskantní situaci nezneužijí prodejem akcií nemocnic, jejichž jsou vlastníkem. Středočeský kraj však již realizoval prodej některých menších nemocnic (tj. privatizační cesta). Změny právní formy nemocnic do obchodních společností zdůvodnily kraje jako zřizovatelé nemocnic nevyhovujícími podmínkami řízení příspěvkových organizací nevyhovující daňové zákony, přežitá forma příspěvkové organizace a neexistence jiné právnické osoby veřejného práva, rozvoj konceptů účetnictví, controllingu, managementu pro organizace soukromého sektoru. Chyby v daňovém právu příspěvkových organizací krajů těžko mohly být náhodnou událostí.takové jednání je možné považovat za projev záměrného odmítnutí modernizace veřejného sektoru a jeho záměrné směrování do rámce soukromého práva. Podobné situace vznikly v polovině 90. let při zpomalení vývoje právního rámce nevládních neziskových organizací a dlouhodobě pak ve zdravotnictví při bojkotu aktivit, jejichž cílem byla speciální právní úprava organizačně právního postavení nemocnic. Obchodní právo (a.s.) bylo v té době veřejně proklamováno za dokonalejší nástroj pro korporativní uspořádání (corporate governance) nemocnic, avšak z praktického hlediska je více než zřejmé, že volba právního uspořádání formou veřejné korporace při respektování všech principů korporativního řízení by byla České nemocnice v měnící se Evropě 87

9 82-93_Maskova :10 Stránka 88 podstatně efektivnější cestou. V České republice však byl řadou tržně orientovaných aktérů podporován mýtus o výhodnosti corporate governance v rámci soukromého práva. Posilování autonomie českých nemocnic znamená, za současného stavu mezer v právním rámci, riziko oslabení vazby na veřejný sektor a s tím spojenou velmi omezenou možnost státu ovlivňovat další vývoj nemocniční péče, což nekoresponduje s odpovědností státu a ministerstva zdravotnictví za jednotné řízení zdravotnictví a za správu veřejných prostředků vstupujících do systému platbou zdravotního pojištění. Takový vývoj je v rozporu s naplňováním práva na zdraví, stát selhává ve své funkci výkonu a ochrany práva na zdraví (OSN 2000). Bohužel, Česká republika je podobně jako ostatní postkomunistické země v nevýhodě oproti zemím EU(15) nekontinuitou společenského, právního a ekonomického vývoje. Porevoluční snaha o privatizaci nemocnic v rámci vyhlášení neoklasického přístupu jako jediné pravé ekonomie (Večerník 1997, Klusoň 2004) byla v roce 1996 zastavena. Kritická reflexe průběhu transformace české společnosti po roce 1990 a řada nových zkušeností a poznatků z oblasti řízení soukromých korporací představují nová východiska pro volbu dalšího přístupu k vývoji právního rámce českých nemocnic. Nutně však dochází ke konfrontaci podnikatelských zájmů v oblasti nemocniční péče s veřejnými zájmy ohledně její kvality z pohledu pacientů.v praxi to znamená doplnit úzký ekonomický pohled o politicky odpovědné zohlednění sociálních aspektů. Pro české nemocnice ve veřejném vlastnictví státu a krajů hrozí alternativa jejich privatizace s následnými riziky poměrně rychlého růstu nákladů v tomto segmentu zdravotní péče viz zkušenosti z USA.Alternativně lze volit cestu více kompatibilní s evropským přístupem a s využitím moderních poznatků z oblasti corporate governance pro veřejnoprávní korporace. To by v praxi znamenalo navázat na kroky, které již kraje de facto v praxi iniciovaly, avšak s tvorbou právního rámce, který by doplnil chybějící úpravu moderních principů řízení korporací se specifikací jejich veřejné transparentnosti a odpovědnosti jednání manažerů a veřejné správy, která zde reprezentuje vlastníka. Zákon by měl zavést nástroje sběru, zpracování a zveřejňování dat o hospodaření nemocnice a o kvalitě poskytované péče. Umožnil by tak řízení a hodnocení kvality poskytované péče v širším smyslu. Bohužel takový lex specialis zatím nebyl v ČR vytvořen, s výjimkou diskutabilního zákona o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních (č. 245/2006 Sb.), který však nevyhovuje moderním požadavkům na speciální zákon o nemocnicích a nijak neřeší vzniklou složitou situaci krajských nemocnic, a není vhodný ani pro úpravu postavení fakultních nemocnic, přičemž si takové ambice klade. Také v postavení fakultních nemocnic se v posledních letech projevovaly tendence zvyšovat autonomii formou návrhů na samostatnou právní úpravu univerzitních nemocnic. Návrhy směřovaly k přesunutí fakultních (univerzitních) nemocnic z resortu zdravotnictví pod správu ministerstva školství, což při nezajištění patřičných kontrolních a institucionálně právních mechanismů ohrožuje zaručení kvality a dostupnosti poskytovaných zdravotnických služeb v nemocnici a znamená ohrožení majetku nemocnic (Hanušová 2003). V projevech zástupců veřejnosti lze sledovat formulované obavy z dalšího vývoje (Klusoň 2005). Na rozdíl od mocensky vlivné skupiny potenciálních podnikatelů v oblasti zdravotnictví nemají občané v ČR k dispozici nezávislé analýzy rizik vzniklé situace a nemají ani snadno dostupné a objektivní poznatky o zahraničním vývoji. Současné formulace agendy zdravotní politiky jsou spíše obrazem testování občana v jeho informovanosti, s evidentním cílem zjistit, kam až je možno zajít v organizačních reformách zdravotnictví směrem k tržnímu uspořádání.takto pojatou marketingově založenou zdravotní politiku rozhodně nelze vnímat jako soulad se základními lidskými právy nebo účinným a účelným fungováním zdravotnictví vůči společnosti. Evropská cesta postavení nemocnic vede přes tvorbu zdravotní politiky, která je postavena na objektivních důkazech, na rozvoji poznatků a nezávislého výzkumu. 5. Závěry Vývoj organizačně právních forem nemocniční péče je v posledních letech výsledkem stále složitější tvorby zdravotní politiky, která přestává být pro širší veřejnost transparentní. Rostoucí demokratický deficit je přisuzován většímu vlivu volného trhu v kontextu modernizace a globalizace (Gray 2002, Hertzová 2003). Významnou roli v tomto procesu sehrávají podnikatelské zájmy, globálně podporované zprostředkovaně jinými subjekty (think tanks, Světová banka, Světová obchodní organizace, IMF, USAID) a realizované na národních a lokálních úrovních.v tradiční veřejné doméně péče o zdraví a s ní související demokratické kontrole získává větší vliv soukromý kapitál. O zdravotnictví jeví zájem četné investorské společnosti (na Slovensku např. společnost Penta). Snahy o deregulaci zdravotnictví jsou opakovaně podporovány výrobci a dodavateli zdravotnických prostředků a léčiv (Hoffmayer, McCarthy 1994). Nejdále pokročil takový vývoj v USA, kde jsou také nejlépe zřetelné negativní důsledky v podobě rychle rostoucích cen a nerovné dostupnosti zdravotnických služeb, jejichž kvalita je předmětem veřejné kritiky (Krugman, Wells 2006). Neuspokojivý stav zdravotnictví v USA se dostává ve volebních agendách na přední místa. Rostoucí zájem o marketizaci zdravotnictví je vyvažován existencí nezávislého výzkumu financovaného z veřejných zdrojů a fungující veřejnou správou v kontextu lidských práv.v souvislosti s tím také narůstá význam zdravotní politiky založené na objektivních důkazech (evidence-based movement). Je zřejmé, že jednoduché předpoklady a koncepty ekonomie hlavního proudu včetně uplatnění tržních nástrojů ve zdravotnictví je nutno kriticky doplňovat dalšími přístupy, využívajícími ve větší míře psychologická východiska a společenské vědní disciplíny (např. politickou filosofii). Takto rozšířený konceptuální rámec umožňuje lépe chápat jednání jednotlivých subjektů v podmínkách modernizace, globalizace či tranzitivních procesů po roce 1989 ve státech střední a východní Evropy. Rozhodujícím faktorem nejsou organizačně právní formy nemocnic samy o sobě, ale především společensky odpovědné jednání aktérů v rámci efektivně fungujících a přitom legitimních institucí práva a morálky v kombinaci se svobodným rozvojem poznání a demokracie. Pro zdravotnictví, které je zatíženo značnou mírou informační asymetrie, platí tyto skutečnosti obzvláště. Na záměry prodeje veřejných nemocnic investorským společnostem lze na základě uvedených poznatků pohlížet jako na velmi hazardní a neodpovědnou hru s vysokými ztrátami včetně popření významu kooperativních demokratických principů. 6. Několik otázek závěrem Legitimní otázkou může být, zdali si EU s důrazem na ekonomickou integraci a s odmítnutím návrhu Evropské ústavy neoslabuje potenciál pro řešení problémů v sociálních dimenzích. Vývoj EU v režii nadnárodních korporací může snadno vést k nedostatečně vyváženému vlivu podnikatelského jednání (Balanyá et al. 2003). Rozvoj poznatků o významnosti investic do zdraví pro zdárný vývoj hospodářských aktivit je pro takové tendence důrazným varováním (Suhrcke et al. 2005). Pojistku převahy jednostranného ekonomického přístupu představují lidská práva, 88 České nemocnice v měnící se Evropě

10 82-93_Maskova :10 Stránka 89 jejichž významným zastáncem v Evropě jsou Rada Evropy a Soud pro lidská práva. Zásadní otázkou v této souvislosti jsou snahy liberalizace pravidel jednání poskytovatelů veřejných služeb do stupně, kdy by se již vymanili z pole působnosti lidských práv (Wagnerová 2001). Lze tedy očekávat, že v ČR dojde podle slovenského modelu k výraznému potlačení práv pacientů a k jejich manipulacím ze strany soukromoprávních subjektů poskytujících a financujících zdravotnické služby? Dokáže společnost takový vývoj efektivně reflektovat a bude cestou rozvoje demokracie kontrolovat rizika snah o rozvoj volného trhu ve zdravotnictví? Formulované otázky rozhodně nesledují cíl návratu ke státnímu dirigismu, jak se často obávají někteří fundamentálně založení jedinci, pro které jsou představy o selhání volného trhu ve zdravotnictví něčím zcela nepředstavitelným a nepochopitelným. Jde naopak o otázky týkající se základních dimenzí demokracie, lidských práv a ekonomie (Arrow 1963, Hanuš 2001, Hloušek, Kopeček 2003). Vývoj sociálních států a s nimi souvisejících zdravotnických systémů v EU se historicky odvíjel v kontextu kulturních rozdílů (Mouralová 2007). Sociální státy jsou postaveny před nová rizika a výzvy, avšak cesty k jejich řešení nejsou spatřovány v ústupu od kolektivního řešení nedostatků v rámci solidarity či od principů spravedlnosti a dosažených etap vývoje lidských práv. Je otázkou, nakolik jde skutečně o krizové stavy a nakolik o zdánlivé kontroverzní jevy (Jaeger, Kvist 2003,Taylor-Goody 2004).Transformující se země střední a východní Evropy jsou v důsledku etických a institucionálních deficitů a nezkušeností s fungováním smíšené ekonomiky (Brown 2005) vystaveny mnohem větší míře rizika krátkodobě orientovaného a zjednodušeného podnikatelského jednání. Snaha o urychlení ekonomického růstu ve spotřebitelských a investorských odvětvích za cenu redukce investic do zdraví v kombinaci s dalšími redukcemi aktivit veřejného sektoru a sociálního státu by snadno mohla vést v poměrně krátké době k výraznému podlomení potenciálu vlastního ekonomického rozvoje (OECD 2004b). Současné hry aktérů v českém zdravotnictví s cílem dosáhnout co největší liberalizace by tak mohly určitě nechtěně vést k poměrně nákladným společenským důsledkům, zatímco stranou pozornosti zůstávají jiná, podstatně významnější rizika, jakými jsou např. obezita, kouření, duševní zdraví. Měnící se Evropa těmto rizikům věnuje podstatně větší pozornost než podnikatelsky zacíleným hrám v oblasti nemocniční péče. SOUHRN Cílem tohoto článku je analyzovat a hodnotit organizačně právní postavení českých nemocnic a jeho vývoj v kontextu současných evropských a světových trendů vývoje nemocniční péče se zaměřením na syntézu těchto poznatků. Hlavními metodami použitými v práci jsou metody analýzy veřejné politiky zejména metoda analýzy vybraných událostí veřejné politiky, morfologická analýza, analýza aktérů, modelování a analýza právního rámce. Nadnárodní vývojové trendy nemocniční péče jsou ovlivněny měnícími se faktory (demografické změny, změna skladby nemocí, změny rizikových faktorů, změny očekávání veřejnosti, technologické změny, politické a sociální změny). Současné vývojové trendy nemocničního sektoru směřují ke zvyšování autonomie nemocnic, korporatizaci, privatizaci veřejných nemocnic, zavádění prvků Public Private Partnership (PPP) a vzrůstající konkurenci. Tyto trendy jsou inspirované teoretickými koncepty New public management, neoklasickou ekonomií, monetarismem, chicagskou ekonomickou školou a liberální teorií spravedlnosti. To koresponduje se zájmy Světové obchodní organizace a postoji Světové banky. Na druhé straně aktéři jako OECD, Světová zdravotnická organizace a OSN rozvíjejí koncepty dlouhodobé udržitelnosti s důrazem na celkovou efektivitu a kvalitu produkce služeb.v České republice byly organizační změny nemocničního sektoru provedeny za nedostatečně rozvinutého právního rámce (především v oblasti zajištění kvality a odpovědnosti), často s převahou zjednodušujících tržně orientovaných konceptů. Globální a nadnárodní trendy vývoje nemocničního sektoru s sebou nesou rizika negativních sociálních důsledků redukce kvality zdravotní péče v širším smyslu, zejména v parametrech ekvity a dostupnosti péče a zvyšování nákladů na péči.tyto negativní důsledky mohou být eliminovány sledováním (formou veřejné správy a nezávislého výzkumu) důsledků tržně orientovaných reforem a vytvářením pevného institucionálního rámce pro nemocnice. Klíčová slova: nemocnice, zdravotní politika, organizační reformy, trendy vývoje nemocniční péče, globalizace Práce byla zpracována v rámci podpory řešení výzkumného záměru FSV UK Rozvoj české společnosti v EU: výzvy a rizika MSM Literatura Allen, F. Corporate Governance in Emerging Economies. Oxford Review of Economic Policy 2005, 21(2): Altman, S.H., Shactman, D., Ellat, E.: Could U.S. Hospitals Go The Way Of U.S. Airlines? Health Affairs, 2006, 25(1), Arrow, K.J.: Uncertainty and the welfare economics of medical care.the American Economic Review 1963; 53(5): Balanya, B., Roberty, A:, Hoedeman, O., Ma anit, A., Wesselius, E.: Odvrácená strana Evropské unie. Evropa v režii nadnárodních korporací. Paradigma, Košice Bardach, E.: A Practical Guide for Policy Analysis. Seven Bridges Press, New York Barker, C.. The Health Care Policy Process. Sage, London Becht, M., Jenkinson,T., Mayer, C.: Corporate Governance:An Assessment. Oxford Review of Economic Policy 2005, 21(2): Berglof, E., Pajuste,A.:What do firms disclose and why? Enforcing corporate governance and transparency in Central and Eastern Europe. Oxford Review of Economic Policy. 2005, 21(2): Bělohradský,V.: Globalizace: hyperpoptávka po kolektivních akcích a deficit sociálního kapitálu. Mezinárodní politika 2006 (10): 5 8. Beran, K.: Právnické osoby veřejného práva. Linde, Praha Blom-Hansen, J.: A new institutional perspective on policy networks. Public Administration,Winter 1997, 75: Boerzel,T.A.:What s so special about policy networks? An exploration of the concept and its usefulness in studying European governance. European integration online papers 1997, 1 (16). Brown, B.: Etika a tvorba veřejné politiky ve střední a východní Evropě. In: Potůček, M. a kol.:veřejná politika. Sociologické nakladatelství, Praha Brugha, R., Varvasovszky, Z.: Stakeholder analysis: a review. Health policy and planning, 2000, 15(3): Clark, D.L.: The World Bank and Human Rights: The Need for Greater Accountability. Harvard Human Rights Journal, 2002; 15: Coffee, J.C.:ATheory of Corporate Scandals: Why the USA and Europe Differ. Oxford Review of Economic Policy 2005, 21(2): Crossing the Quality Chasm. A New Health System for the 21st Century. Institute of Medicine, National Academy Press, Washington, D.C Cuellar,A.E., Gertler, P.J.: How the expansion of hospital system has affected consumers. Health Affairs, 2005, 24(1): České nemocnice v měnící se Evropě 89

11 82-93_Maskova :10 Stránka 90 Culyer, A.J., Newhouse J.P.: Handbook of Health Economics. Elsevier Science B.V., Amsterdam Docteur, E., Suppanz, H., Woo, J.: The US health system: An assessment and prospective directions for reform. OECD, Economic department working papers No. 350, 2003, ECO/WKP(2003)4. Doucette, W.R.: Influences on Member Commitment to Group Purchasing Organizations. J Busn Res 1997, 40: Dryzek, J.S., Honig, B., Phillips,A.:The Oxford Handbook of Political Theory. Oxford University Press Dunn,W.N.: Public Policy Analysis:An Introduction. Pearson Education, New Jersey Edwards, N.,Wyatt, S., McKee, M.: Configuring the hospital in the 21st century. European Observatory on health systems and policies, Policy brief 2004, No 5. Fiala, P., Schubert, K.: Moderní analýza politiky. Uvedení do teorií a metod policy analysis. Barrister a Principál, Brno Figueras, J., McKee, M., Cain, J., Lessof, S.: Health systems in transition: learning from experience. WHO on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, Figueras, J., Robinson, R., Jakubowski, E.: Purchasing to improve health care system. European Observatory on Healh Systems and Policies series. Open University Press Fraser Institute of Canada Fromm, E.: Mít nebo být? Praha, Naše vojsko Gladkij I. a kolektiv: Management ve zdravotnictví. Computer Press, Brno Goodin, R.E.: Oxford Handbook of Contextual Political Analysis. Oxford University Press Gray, J.: Marné iluze. Falešné představy globálního kapitalismu. Paradigma, Košice Ham, Ch.: Betwixt and between: Autonomization and centralization of U.K. hospitals. In: Innovations in health service delivery.the corporatization of public hospitals. The world bank.washington, D.C Hanneman, R.A., Riddle, M. (2005): Introduction to Social Network Methods, Riverside, CA. University of California, ettext/ Hanušová, P.: Nemocnice II. Sborník IZPE č. 3/2004. Kostelec nad Černými lesy, Hanušová, P.: Nemocnice I. Sborník IZPE č. 7/2003. Kostelec nad Černými lesy, Hanušová P. Česká cesta k neziskovým nemocnicím na pozadí ekonomické teorie. Zdravotnictví v České republice, 2006, č. 2, str Hanušová, P.: České nemocnice v měnící se Evropě. Disertační práce FSV UK, Praha Harding, A., Preker, A.S.: Understanding organizational reforms. The corporatization of public hospitals. HNP Discussion paper.world Bank,Washington Harding, A., Preker, A.S.: Private Participation in Health Services. The World Bank.Washington D.C Harrison, A., Prentice, S.: Acute futures. Kung s Fund, London Háva, P., Kružík, L.: Průběh privatizace v českém zdravotnictví In: Potůček, Purkrábek, Háva: Analýza událostí veřejné politiky v ČR, 1.díl, FSV UK, ISS, Praha Háva, P., Kružík, L.: Základní vývojové tendence české zdravotní politiky po roce 1990 In: Zdravotní politika a ekonomika. Analytická, hodnotová a koncepční východiska zdravotní politiky I. IZPE, Kostelec nad Černými lesy Háva, P.: Hry o nemocnice. Zdravotnické noviny č. 40/2003. Háva, P.: Hry o nemocnice II (větší autonomie nemocnic). Zdravotnické noviny č. 43/2003. Havlan, P.: Majetek obcí a krajů v platné právní úpravě. Linde, Praha Hendrych, D.: Správní věda.teorie veřejné správy.aspi, Praha Hertzová, N.: Plíživý převrat. Globální kapitalismus a smrt demokracie. Dokořán, Praha Hloušek,V., Kopeček, L.: Demokracie.Teorie, modely, osobnosti, podmínky, nepřátelé a perspektivy demokracie. Masarykova univerzita v Brně, Mezinárodní politologický ústav. Brno Hogwood, B.W.: Public Policy. Public Administration 1995, 73 (1): Horta, K.: Rhetoric and Reality: Human Rights and the World Bank. Harvard Human Rights Journal 2002,Vol. 15. Hrubec, M. (ed.): Globální spravedlnost a demokracie. Filosofia, Praha Howlett, M., Ramesh, M.: Studying Public Policy. Oxford University Press Hungr, P. a kol.: Právní filozofie.vybrané problémy. Masarykova univerzita, Brno Iglehart, J.K.: The American health care system. Expenditures. The New England Journal of Medicne 1999, 340(1): IMF Working Paper What Should Macroeconomists Know about Health care Policy, Jaeger, M.M., Kwist, J.: Pressures on State Welfare in Post Industrial Societies: Is More or Less Better? Social policy and Administration 2003, 37(6): Jakab, M., Preker, A.S., Harding, A., Hawkins, L.:The introduction of market forces in the public hospital sector. Health, Nutrition a Population Discussion Paper. World Bank,Washington John, P.: Analysing Public Policy. Pingter, London Keller, J.: Soumrak sociálního státu. Slon, Praha Keller, J.: Modernizační teorie. Slon, Praha Klusoň,V.: Instituce a odpovědnost. K filozofii ekonomické vědy. Karolinum, Praha Klusoň, V.: Nemocnice akciovými společnostmi? Listy č. 1/ Korten, D.C.: When Corporations Rule The World. Kumarian Press and Brett- Koehler Publisher Kotlas, P.: Sítě aktérů jako aktivní faktor veřejné politiky. In: Purkrábek, M. a kol.: Centrální rozhodování v ČR 1. díl. ISS FSV UK, Praha Krugman, P., Wells, R.: The Health Care Cisis and Chat to Do About It.The New Zork Review of books. 2006; 53(5) Lister, J.: Health. In: Chavez, D.: Public services yearbook 2005/6. Beyond the market. The futures of public services. Transnational Institute, Marsteller, J.A., Randall, R.B., Nichols, L.M.: Nonprofit conversion: Theory, evidence and state policy options. Health Services Research, December 1998, Part II., 33(5): Maxwell, R.J.: Quality assessment in health. British Med. Journal, 1984, 288 (6428): Maxwell, R.J.: Dimensions of quality revisited: from thought to action. Qual.Hlth Care, 1992(1): Maxwell, R.J.: Decentralizing Autority to Health Facilities: A Framework for Descriptive Analysis and Assessment of Hospital Autonomy.WHO August McKee, M., Healy, J.: Hospitals in a changing Europe. Open University Press, Buckingham McKee, M., MacLehose L., Nolte E.: Health policy and European Union enlargement. Europen observatory on health and policies. Open University Press, Berkshire McKee, M., Healy, J.: Monitoring hospital performance. Euro Observer 2000, 2(2): České nemocnice v měnící se Evropě

12 82-93_Maskova :10 Stránka 91 Mishan, E.J.: Cost-benefit analysis. An informal introduction. Routledge London and New York Mishra, R.: Globalization and the Welfare State. Edward Elgar, Cheltenham Mlčoch, L.: Zastřená vize ekonomické transformace. Praha, Karolinum Mlčoch, L. Machonin, P., Sojka, M.: Ekonomické a společenské změny v české společnosti pro roce 1989: Alternativní pohled. Praha, Karolinum Moran, M., Rein, M.:The Oxford Handbook of Public Policy. Oxford University Press Mouralová, M.: Sociální stát jako kulturní subsystém. Diplomová práce FSV UK. Praha Murray Ch.J.L., Frenk, J.: A framework for assessing the performance on health systems. Bulletin of the World Health Organization,1 2000, 78(6): NOGs and Economic and Social Justice (2007), role/econindx.htm Nolan, B.C. (ed.): Public Sector Reform. An International Perspective. Palgrave, Houndmills OECD (2003) Health Project. Docteur, E., Oxley, H.: Health care systems: Lessons from the Reform Experience. OECD (2004a): Health Project. Towards High-Performing Health Systems. OECD (2004b): Understanding Economic Growth. OECD (2005a): Guidelines on Corporate Governance of State-Owned Enterprises. OECD Paris. OECD ( 2005b): Long-term Care for Older People The OECD Health Project. OECD (2005c): Health at a Glance OECD Indicators OECD (2006a): Health working paper No. 22. Kelley, E., Hurst, J.: Health Care Quality Project, Initial Indicators Report. OECD (2006b): Health working paper No. 23. Kelley, E., Hurst, J.: Health Care Quality Project, Conceptual Framework. OSN (2000): The right the highest attainable standard of health: 11/08/2000. E/C.12/2000/4. (General Comments). United nations, Economic and social council, Committee on economic, social and cultural rights. OSN (1966): The International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights. Parsons,W. Public policy:an Introduction to the Theory and Practice of Policy Analysis. Cheltenham and Northampton: Edward Elgar Patton, C.V., Sawicki, D. S.: Basic Methods of Policy Analysis and Planning, Prentice Hall, Englewood Phelps, Ch.E.: Health Economics. Harper Collins Publishers, New York Posnett, J.: The hospital of the future. Is bigger better? Concentration in the provision of secondary care in British Medical Journal 1999, 319(7216): Potůček, M., Purkrábek, M., Háva, P.: Analýza událostí veřejné politiky v České republice. FSV UK, Praha. Sborník řady Veřejná a sociální politika 3/1996. Potůček, M. a kol.:veřejná politika. Sociologické nakladatelství, Praha Preker,A.S., Harding,A.,Travis, P.: Make or buy decisions in the production of health care goods and services: new insight from institutional economics and organizational theory. Bulletin WHO 2000, 78(6): Preker, A.S., Harding, A.: Innovations in health service delivery.the corporatization of public hospitals. The World Bank, Washington, D.C Purkrábek, M.: K metodologii výzkumu formování a realizace veřejné politiky. In: Potůček, M., Purkrábek, M.,Vavroušek, J.: Zrod teorie veřejné politiky v České republice. Úvodní studie k analýze formování a realizace veřejné politiky v České republice po roce FSV UK, Praha. Sborník řady Veřejná a sociální politika 1/1994. Ritchey,T.: General morphological anlysis. A general method for non-quantified modelling. Swedish Morphological Society, 1998, Ritchey,T.: Modelling complex socio-technical systems. Using morphological analysis. Swedish Morphological Society, 2002, Ritchey,T.: Futures studies using morphological analysis. Swedish Morphological Society, 2005, Roberts, M.J., Hsiao,W., Berman, P., Reich, M.R.: Getting health reform right. Oxford University Press Relman, A.S.: For-profit health care: Expensive, inefficient and inequitable. February 21, 2002, Relman, A.S.: Speaking notes 12. Biennial Convention Regina. Saskatchewan, June 5, Rosenau, P.V., Linder, S.H.:Two Decades of Research Comparing For-Profit and Nonprofit Health Provider Performance in the United States. Social Science Quarterly, 2003, 84(2): Saltman, R.B., Figueras, J.: European health care reform. Analysis of current strategies.who Regional Publications, Saltman, R.B., Busse, R., Mossialos, E.: Regulating entrepreneurial baheviour in European health care systems. European Observatory on Health Care Systems Series, Open University Press, Buckingham Saltman, R.B.: Melting public-private boundaries in European health systems. European Journal of Public Health, 2003, 13 (1): Saltman, R.B., Bankauskait V., Vrangbaek, K.: Decentralization in health care: strategies and outcomes. European Observatory on Health Care Systems, Sborník IZPE 1/2003. Zdravotní politika a ekonomika. Analytická, hodnotová a koncepční východiska zdravotní politiky II. Institut zdravotní politiky a ekonomiky (IZPE). Kostelec nad Černými lesy, květen Sborník IZPE 8/2003. Zdravotní politika a ekonomika. Financování českého zdravotnictví v kontextu úhrad. Institut zdravotní politiky a ekonomiky (IZPE). Kostelec nad Černými lesy, prosinec Sen,A.: Etika a ekonomie.vyšehrad, Praha Shakarishvili, G.: Decentralization in Healthcare. Analyses and Experiences in Central and Eastern Europe in the 1990s. Local Government and Public Service Reform Initiative, Open Society Institute, Budapest Shaw, Ch.: How can hospital performance be measured and monitored? WHO Regional Office For Europe: Health Evidence Network report. Copenhagen pdf Shaw, R.P.: New Trends in Public Sector Management in Health. Applications in Developed and Developing Countries. World Bank. HNP Discussion Paper. September Schaad, M.: Neziskové organizace v ekonomické teorii.analýza vývoje a motivace bezplatných dobročinných aktivit. Brno, Masarykova univerzita Schafer, D.P.: Invited essay: A new system of politics: Government, governance, and political decision making in the twentyfirst century. World Futures 2005 (61): Schneider, V.: Policy-networks in a complex systems perspective. A new look on an old data set. First draft. University of Constance, November Sloan, F.A. et al.: Hospital ownership and cost and quality of care: is there a dime s worth of difference? Journal of Health Economics. January 2001 (20): České nemocnice v měnící se Evropě 91

13 82-93_Maskova :10 Stránka 92 Stiglitz, J.E.: New perspectives on public finance: recent achievements and future challenges. Journal of Public Economics 2002 (86): Stiglitz, J.E.: Jiná cesta k trhu. Hledání alternativy k současné podobě globalizace. Prostor, Stern, N.: Towards a dynamic public economics. Journal of Public Economics 2002 (86): Suhrcke, M., McKee, M., Arce, R.S.,Tsolova, S., Mortensen, J.:The contribution of health to the economy in the European Union. Health and consumer protection directorate-general. European Communities, Taylor-Gooby, P.: New Risks, New Welfare. The transformation of the European Welfare State. Oxford University Press, New York Terris, M.: The neoliberal triad of antihealth reforms: government budget cutting, deregulation, and privatization. Journal of Public Health Policy, 1999, 20(2): Think tanks (definice, typologie, diskuse jejich role v tvorbě veřejné politiky): itle=think_tanks Usnesení vlády ČR ze dne č. 735 ke Koncepci zdravotnictví na léta Usnesení vlády ČR ze dne č. 821 o krátkodobých stabilizačních opatřeních k dosažení finanční rovnováhy systému veřejného zdravotního pojištění. Varvasovszky, Z., Brugha, R.: How to do (or not to do)... A stakeholder analysis. Health Policy and Planning, 2000; 15(3): Večerník, J.: Transformační procesy v socio-ekonomické perspektivě. Sociologický časopis 1997; 3: Večerník, J.: Výzkum společenské transformace a česká sociologie. Sociologický časopis 2002; 38 (1 2): Vetter, N.:The hospital from centre of excellence to community support. Chapman and Hall, London Wagle, S., Dixit, K.: Revising good governance. In: Chavez, D.: Public services yearbook 2005/6. Beyond the market.the futures of public services. Transnational Institute, Wagnerová, E.: Univerzalita lidských práv a spektrum právních vztahů. In: Hanuš, J.: Lidská práva. Nárok na obecnou platnost a kulturní diferenciace. Centrum pro studium demokracie a kultury, Brno Walt, G.: Health Policy. An introduction to process and power. Witwatersrand University Press, Johannesburg Weimer, D.L., Vining, A.R.: Policy analysis. Concepts and Practice. 2nd edition. Englewood Cliffs, N.J. Prentice Hall, Weinberger, O. Norma a instituce. Úvod do teorie práva. Masarykova univerzita, Brno Weinberger, O. Alternativní teorie jednání. Filosofia, Praha WHO (1996): Lublaňská charta o reformě zdravotní péče. Konference o reformě zdravotní péče v Evropě. Lublaň WHO (2000): The World Health Report Health Systems: Improving Performance. Geneva WHO Health Evidence Network: WHO (2002): EUR/RC52/ July The role of the private sector and privatization in European health systems.regional comittee for Europe. WHO (2003): Guide to producing national health accounts with special applications for low-income and middle-income countries. Yamaguschi, K: Event history analysis. SA- GE Publications, Newbury Park, California Zákon č. 245/2006 Sb., o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních a o změně některých zákonů. Zwicky, F.: Morphological astronomy. The Observatory, 1948; 68(845): Rozvoj manažerských kompetencí pracovníků nemocnic Závěrečným seminářem pro střední management ve Znojmě byla 27. června ukončena první etapa nového vzdělávacího programu pro manažery zdravotnických zařízení, který byl zahájen v dubnu tohoto roku. Vzdělávací program připravila vysoká škola Brno International Business School, a. s., která je největším poskytovatelem studia MBA v České republice a která získala licenci na manažerské vzdělávání z Velké Británie. Škola na celý projekt získala prostředky z Evropského sociálního fondu a státního rozpočtu ČR, a to ve výši 14 milionů Kč. Programu se účastní celkem 405 vrcholových a středních manažerů ze sedmi nemocnic. Do projektu je zapojena Fakultní nemocnice Ostrava, Nemocnice Znojmo a všechny nemocnice Ústeckého kraje Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, Nemocnice Chomutov, Nemocnice Teplice, Nemocnice Děčín a Nemocnice Most. Cílem projektu je, aby znalosti, které manažeři při školení získají, přispěly k rozvoji a k ekonomické stabilitě nemocnic. Program je postaven na principech britského manažerského programu MBA. Školení manažeři se zúčastní kurzů zaměřených na rozvoj schopností v oblasti strategického řízení, dále se naučí, jak efektivně připravit, řídit a realizovat změnu, jak efektivně využívat manažerských schopností při řízení nemocnic a pracovního kolektivu a dále jak se věnovat potřebám pacientů. Účastníci kurzu zpracovávají čtyři písemné práce, ve kterých aplikují získané teoretické poznatky do praxe svého konkrétního pracoviště.tyto práce zdravotníci s lektory konzultují a mohou tak přímo přispět k vyřešení některých konkrétních problémů jednotlivých nemocnic.výhodou vzdělávacího programu je i fakt, že zdravotníci nemusí za vzděláváním nikam dojíždět. Lektoři, které zajišťuje společnost PP Hospitals, s.r.o., přijíždějí za zdravotníky přímo do nemocnic. Další etapa projektu, ve které program absolvuje druhá polovina účastníků, zahajuje v září (v rámci projektu bude proškoleno celkem cca 400 manažerů sedmi nemocnic).tím však aktivita zúčastněných subjektů nekončí. BIBS a PP Hospitals již nyní usilovně přemýšlejí jak projekt aplikovat i do dalších nemocnic a připravují se rovněž na zpracování nové žádosti o finanční příspěvek z Evropského sociálního fondu v následujících letech. Pavel Svobodník, Brno International Business School 92 České nemocnice v měnící se Evropě

14 82-93_Maskova :10 Stránka 93 Business Intelligence: podpora rozhodovacích procesů ve zdravotnictví Při letmém nahlédnutí do historie nasazení a využití jednotlivých informačních systémů napomáhajících v rámci zdravotní péče lze zmínit několik důležitých milníků, které měly vliv na využití manažerských informačních systémů (MIS) v ČR. Již během prvé poloviny devadesátých let se na našem trhu objevuje celá řada izolovaných, více či méně úzce specializovaných aplikací, které se primárně soustředí na podporu dílčích klinických procesů bez větších integrujících ambicí.tyto jednotlivé aplikace jsou jistými zárodky později vznikajících mnohem komplexnějších nemocničních informačních systémů (NIS), které ale stále v drtivé většině řeší problematiku vedení klinické dokumentace a jen minimálně je v centru pozornosti podpora rozhodovacích procesů a sledování efektivity poskytování zdravotní péče. Vznik prvého manažerského informačního systému na přelomu tisíciletí, PMS 2000 od společnosti ICZ, tak byl zlomovým okamžikem a logickou reakcí na rostoucí poptávku po nástroji tohoto typu. Systém byl již primárně určen pro sběr dat a vyhodnocení klíčových ukazatelů z různých produkčních systémů v rámci jednoho zdravotnického zařízení. Prvé výstupy a výsledky byly natolik slibné, že přilákaly pozornost i dalších dodavatelů IS pro zdravotnictví, kteří se snaží nabízet obdobně koncipovaná vlastní řešení. S reorganizací struktury poskytovatelů zdravotní péče a vznikem krajských nemocnic po roce 2003 vzrůstá potřeba hodnotit a porovnávat jednotlivá lůžková zařízení v rámci regionů navzájem. Benchmarking (srovnávání) se stává zaklínadlem doby. Zároveň, v reakci na prohlubující se finanční krizí ve zdravotnictví a s cílem minimalizovat zákazníkům náklady, někteří dodavatelé nabízejí možnost outsourcingu dat a jejich úložiště a zasílání těchto dat v předem definované struktuře.toto má následně umožnit jejich vzájemné porovnávání a nahlížení cestou webového přístupu.ve snaze co nejvíce ušetřit se celá řada těchto procesů maximálně automatizuje a minimalizuje se podíl lidské práce. Data se odesílají bez předchozí dostatečné kontroly a jak dodavatelé, tak i zákaznicí propadají mylnému dojmu, že samo nasazení té správné aplikace zajistí vše nezbytné pro efektivní a přitom snadné řízení zdravotnického zařízení. Bohužel, právě tato nejednotná data jsou pak vyhodnocována a porovnávána bez ohledu na jejich správnost a systémy, které je hodnotí, zároveň nejsou schopny reagovat na stále se měnící organizační struktury jednotlivých zařízení. Logickým důsledkem pak jsou zcela chybné výstupy z daných systémů.to vše vedlo k následnému oslabení důvěry a k poklesu zájmu o využití MIS obecně. Otázka zní: Máme tedy rezignovat na lákavou myšlenku snadné dostupnosti validních dat, tak důležitých pro kvalifikované a pružné rozhodování při řízení zdravotnických zařízení? Odpovědí na tuto otázku je nový produkt společnosti ICZ z oblasti Business Intelligence (BI). Ale nedejme se mýlit, tato produktová řada totiž neznamená jen izolované nasazení byť sebelepšího aplikačního softwaru. Naopak MIS je vnímán pouze jako parciální a ne vždy nezbytná část celé implementace systému řízení zdravotnického zařízení.tedy jako určitý prostředek a nástroj, který jen v souvislosti s jinými neméně důležitými procesními opatřeními dává šanci na efektivní využití takto získaných dat. Právě tento ucelený soubor služeb a opatření je souhrnně označován pojmem Business Inteligence a zkratkou BI. Co se pod tímto názvem skrývá? Nezbytnou premisou je uvědomit si, že nasazení samotného MIS je jen naplněním všech nezbytných kroků, což odpovídá zhruba 20 % celého procesu. Zbývajících 80 % tvoří další důležité prvky, které reprezentují funkční systém řízení dané nemocnice, tedy validní datové zdroje, fungující hodnotící a motivační systém a kvalitní komunikaci se zaměstnanci.teprve v souvislosti s aplikováním uvedených předpokladů je vhodné zvažovat nasazení MIS. Celý tento systém služeb a aplikací je nabízen zákazníkovi jako ucelené a zároveň modulární řešeni. Jedná se o komplex služeb a software výrazně orientovaný na potřeby zákazníka se silným akcentem controllingu a naprosto odlišnou filosofií přístupu v porovnání s předchozím obdobím. Základní stavební kameny tohoto řešení lze velmi stručně popsat těmito hesly: audit systémů řízení nastavení procesů řízení controlling ve specifických oblastech a teprve na závěr nasazení a aplikace MIS. Proč tak důrazně doporučujeme uvedený postup a jaké přínosy pro nemocnici lze od takto koncipovaného řešení očekávat? Co obnášejí jednotlivé komponenty řešení? Audit systémů řízení. Součástí auditu je popis a posouzení současného stavu řízení dané nemocnice. Hodnotí se operativní řízení, controlling, vnitropodnikové účtování, rozpočet, vytěžování distribuce dat a informací. Nastavení hlavních procesů řízení. Ve spolupráci s managementem se vypracuje návrh koncepce controllingu a následné pomoci realizace u daného zákazníka.v rámci této fáze se posuzuje kvalita datových zdrojů, je nastaven adresný reporting.v tomto bodě je nanejvýš důležité snažit se dosáhnout maximálního zvýšení kvality dat, docílit správné alokace nákladů na léky, krev, SZM, eliminovat alokační nekázeň, která patří mezi jednoznačně nejproblematičtější oblasti. Je třeba dosáhnout přesné evidence úvazků a alokace mezd. Mimo jiné doporučujeme zavést centrální správu číselníků, minimalizovat ruční vstupy, eliminovat vícenásobné zadávání údajů do systému. Je vhodné zamyslet se nad doplněním kontrol v rámci jednotlivých produkčních systémů zákazníka. Controlling ve specifických oblastech je třetí fází našeho řešení BI. Jde o souhrn auditů zaměřených na proces poskytování a vykazování poskytnuté zdravotní péče. Mezi klíčové prvky patří audity pro posouzení kvality poskytnuté a vykázané péče, které se provádějí ve třech krocích: 1. Příprava: výběr a strojové zpracování dat daného zařízení. 2. Indikace nestandardností: analýzy parametrů nekvality, měření odchylek od standardů, cílený vs. náhodný výběr. 3. Cílený fyzický audit předem definovaného vzorku zdravotnické dokumentace: audit zvoleného léčebného postupu nebo audit vykazování a klasifikace zdravotní péče. Podpora řízení manažerským informačním systémem je logicky až tou čtvrtou, finální částí celého řešení nazývaného Business Intelligence. Teprve v této fázi můžeme oprávněně očekávat kladný efekt plynoucí z nasazení aplikačního řešení, které se tak stává zdrojem pohotových a především spolehlivých informací pro jednotlivé úrovně vedení nemocnice. Reference aplikovaných částí BI: Fakultní nemocnice Brno,VFN Praha, IKEM Praha, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem PR Business Intelligence 93

15 94-100_Geryk :25 Stránka 94 SUMMARY: TIME AND SPACE DISTRIBUTI- ON OF CANCER PREVALENCE IN THE CZECH REPUBLIC Geryk E., Kubíček P., Konečný M., Koška P., Hloub J., Odehnal J., Štampach R. The absolute numbers of new cases of cancers and cancers in situ (dg. C00 D09) increased during in the Czech Republic by 51%, of cancer mortality by 5% and of prevalence by 149%. The numbers of surviving cancer cases aged 0 85 years or more increased by 259,237 to 433,941 i.e per 100,000 inhabitants.the share of persons of economically active age years decreased during 15 years from 42% to 34% in men, from 48% to 43% in women, but absolutely increased in both sex by 92,194 to 171,366 surviving cancer cases in The total prevalence will reach thousand in 2010 and almost 611 thousand cancers in The highest growth of prevalence in was achieved in regions Praha, Jihomoravský, Moravskoslezský and Středočeský in neoplasms of urinary tract, prostate and testis, melanoma and skin, respiratory tract of women and digestive tract of men. Direct expenditures of public health insurance on cancer treatment increased from 2000 by 7,222 thousand million CZK, i.e. 6.2% of total health budgets, and amounted to 9,013 thousand million CZK, i.e. 5.3% of total budgets in 2005, which represented the average expenditure 20.6 thousand CZK per cancer case. The expected prevalence will increase by thousand cancers during the period (of which 55 thousand aged years) and will amount 611 thousand cases. Processed results may allow to improve healthcare in oncology and to create economic conditions without decreasing of healthcare quality. Key words: malignant neoplasms, prevalence, incidence, mortality, prediction of trends, clinical stages, geographical distribution, health expenditure O autorovi: MUDr. Edvard Geryk, epidemiolog FN Brno- Bohunice (egeryk@fnbrno.cz) Prevalence nádorů v ČR Časové a prostorové rozložení Edvard Geryk, Petr Kubíček, Milan Konečný, Petr Koška, Jiří Hloub, Jakub Odehnal, Radim Štampach 1. Úvod Není pochyb, že zvládnutí prevence, diagnostiky a terapie zhoubných novotvarů je náročným medicínským úkolem s trvalými následky pro vývoj zdravotního stavu, genofondu a ekonomiky zdravotnictví každého státu. Jejich výskyt ve světě má vzestupnou tendenci. Recentní odhady malignit (dg. C00 C96 bez nádorů kůže) uvádějí 10,862 mil. nových onemocnění, 6,724 mil. zemřelých na nádor a 24,570 mil. nemocných s pětiletou prevalencí. Na 100 tis. mužů nebo žen tak v roce 2002 připadlo 186 respektive 164 nových, 122 respektive 95 zemřelých a 370 respektive 423 přežívajících (1). U české populace bylo v roce 2004 nahlášeno asi 69 tis. nových, 32 tis. zemřelých a 444 tis. žijících s nádory (2). Nádor je označení pro více než 70 nemocí působených nekontrolovaným dělením buněk v různých tkáních. Jejich hlavním epidemiologickým problémem v ČR není jen to, že s nádorem je během svého života konfrontována třetina obyvatel a čtvrtina na něj zemře, ale zejména skutečnost, že incidence některých malignit se vytrvale posunuje do mladších věkových skupin. Její hodnoty, standardizované počtem obyvatel a jejich věkovou strukturou, zhoršují pořadí české populace v porovnání s evropskými státy. Podle ukazatele standardizované incidence (Age Standardized Rate) 23 novotvarů v letech byla mezi 27 státy ČR na prvním pořadí u karcinomů konečníku, žlučníku, ledvin a dělohy, na druhém a třetím pořadí u malignit slinivky, děložního čípku a u Hodgkinova lymfomu (3, 4).Výší 14,6% rizika onemocnění nádorem ve věku před 65. rokem se česká populace řadí mezi dvanáct nejohroženějších mezi 170 zeměmi (5). Svůj podíl na tomto vývoji má také předchozí chaotická výchova populace k vlastní odpovědnosti, včasnému zjištění nemoci, zdravému způsobu života a nedostatečná eliminace kauzálních rizik u preventabilních nádorů trávicího ústrojí, plic včetně dýchacích cest a vylučovacího systému. Poměr mezi incidencí, mortalitou a prevalencí vyplývá z odlišné biologické povahy a topografie jednotlivých malignit a z možností jejich diagnostiky a terapie. Počty nových případů signalizují životní riziko, úmrtnost úroveň diagnostiky a léčby, prevalence jako výsledek poměru incidence a mortality je ukazatelem objemu zdravotní péče a jejích nákladů. Vzhledem k limitovanému objemu finančních prostředků na onkologickou léčbu a snaze o jejich efektivní využití jsou aktuální některé otázky: Kolik žije v České republice nemocných s nádory? Jaké je jejich rozložení v krajích podle nejčastějších nádorových lokalizací? Jaké je zastoupení mužů a žen podle věku? Kolik z těchto pacientů je léčeno v časných a kolik v pokročilých klinických stadiích? Jaký vývoj lze očekávat v nejbližších letech? I když v tomto přehledu nelze dát podrobnou odpověď na všechny otázky, uvádíme faktografii, která doplňuje některá chybějící data a podporuje kvalifikovaná stanoviska k uvedeným otázkám. 2. Metodika Počty onkologicky nemocných, nahlášených od května 1976 do registru nádorů a žijících k příslušného roku, byly získány z Národního onkologického registru prostřednictvím ÚZIS ČR. Průřezová prevalence, aktualizovaná k , byla zpracována jako počet případů malignit u mužů a žen ve věku a let za ČR a 14 krajů podle všech nádorů a novotvarů in situ (C00 D09), nádorů úst a hltanu (C00 C14), trávicího ústrojí (C16 C25) a dýchacích cest (C32 C34), melanomu a nádorů kůže (C43 C44), prsu (C50), rodidel (C51 C56), prostaty a varlat (C61 C62), vylučovací (C64 C67), mízní a krvetvorné soustavy (C81 C96). Vývoj počtu zemřelých, nových a žijících případů byl v grafech vyjádřen nárůstem podle indexu z roku Počty žijí- 94 Prevalence nádorů v ČR

16 94-100_Geryk :25 Stránka 95 cích v letech doplnil regresní výpočet jejich trendů do roku Model lineárního a kvadratického trendu byl verifikován koeficientem determinace a testem statistické významnosti parametrů. Jednotlivá klinická stadia u žijících v letech s nádory žaludku, tlustého střeva, konečníku, plic, prsu, dělohy, děložního čípku, vaječníků a prostaty byla vyjádřena zastoupením včasných (I II), pokročilých (III IV) a ostatních stadií (VI IX) Výsledky 3.1. Prevalence Všechny nádory (dg. C00 D09) Počet žijících případů ve věku let vzrostl v letech o , tj. o 149 %, a v roce 2004 dosáhl 176 tis. novotvarů u mužů a 258 tis. u žen. I když jejich podíl ve věku let se za 15 let snížil u mužů ze 42 % na 34 %, u žen ze 48 % na 43 %, zvýšil se v absolutních počtech u obou pohlaví o a v roce 2004 dosáhl v tomto věku žijících. Při pokračujícím vývoji léčby a evidence nových onemocnění lze u české populace očekávat v roce 2010 prevalenci asi 523,8 tis. případů, z toho 38,3 % ve věku let, a v roce 2015 téměř 611 tis. případů, z toho 37,8 % ve věku let (graf 1). Nádory úst a hltanu (dg. C00 C14) Počet žijících vzrostl za 15 let o (60,8 %) u mužů a o 834 (76,7%) u žen v roce Při pokračujícím vývoji bude v roce 2010 žít s uvedenou diagnózou asi 6,9 tis. osob, a téměř 7,7 tis. v roce Nádory trávicího ústrojí (dg. C16 C25) Počet žijících vzrostl za 15 let o (145,6 %) u mužů a o (126,3 %) u žen v roce Při pokračujícím vývoji bude v roce 2010 žít s uvedenou diagnózou asi 56,7 tis. osob, a 65,9 tis. v roce Nádory dýchacích cest (dg. C32 C34) Počet žijících vzrostl za 15 let o (33,9 %) u mužů a o (147,2 %) u žen v roce Při pokračujícím vývoji bude v roce 2010 žít s uvedenou diagnózou asi 13,6 tis. osob, a 14,9 tis. v roce Melanom a nádory kůže (dg. C43 C44) Počet žijících vzrostl za 15 let o (152,2 %) u mužů a o (158 %) u žen v roce Při pokračujícím vývoji bude v roce 2010 žít s uvedenou diagnózou asi 184,5 tis. osob, a 215,7 tis. v roce ,6% Graf 1:Trendy nádorové prevalence podle pohlaví a věku v letech (dg. C00 D09) 10% 6,5% 6,2% 2,8% Muži let Ženy let Muži let Ženy let 7,5% 3,7% PHA STC JHC PLZ KAR UST LIB HRA PAR VYS JHM OLO ZLI MSK 4,9% 4,6% Graf 2: Absolutní a relativní nádorová prevalence podle krajů v roce 2004 (dg. C00 D09) 5% 12% 7,1% 5,5% 11,7% Nádory prsu (dg. C50) Počet žijících vzrostl za 15 let o (146,9 %) v roce Při pokračujícím vývoji bude v roce 2010 žít s uvedenou diagnózou asi 58,6 tis. žen, a 68,2 tis. žen v roce Nádory rodidel (dg. C51 C56) Počet žijících vzrostl za 15 let o (94,3 %) v roce Při pokračujícím vývoji bude v roce 2010 žít s uvedenou diagnózou asi 54,5 tis. a 62 tis. žen v roce Nádory prostaty a varlat (dg. C61 C62) Počet žijících vzrostl za 15 let o (248,1 %) v roce Při pokračujícím vývoji bude v roce 2010 žít s uvedenou diagnózou asi 28,5 tis. a 34 tis. mužů v roce Nádory vylučovací soustavy (dg. C64 C68) Počet žijících vzrostl za 15 let o (220,8 %) u mužů a o (263,2 %) u žen v roce Při pokračujícím vývoji bude v roce 2010 žít s uvedenou diagnózou asi 37,7 tis. osob, a 44,8 tis. v roce Nádory mízní a krvetvorné tkáně (dg. C81 C95) Počet žijících vzrostl za 15 let o (106,8 %) u mužů a o (118,1 %) u žen v roce Při pokračujícím vývoji C00 14 C16 25 C32 34 C43 44 C50 C51 56 C61 62 C64 68 C Tabulka 1: Prevalence podle skupin nádorů v letech Prevalence nádorů v ČR 95

17 94-100_Geryk :25 Stránka 96 Graf 3: Zvýšení počtu žijících osob podle skupin nádorů v letech % bude v roce 2010 žít s uvedenou diagnózou asi 20,6 tis. osob, a 23,6 tis. v roce C00 14 C16 25 C32 34 C64 68 C81 95 C50 C51 56 C Stav roku 2007 Zvýšení v roce 2010 Zvýšení v roce Graf 4: Nárůst počtu žijících mužů a žen podle skupin nádorů mezi roky 1989 a C00 C14 C16 C25 C32 C34 C43 C44 C64 C68 C81 C95 C50 C51 56 C Vybraných devět skupin nádorových diagnóz a korespondující počty znázorňuje tabulka Muži 167 Ženy 395 Nejvyšší nárůst prevalence v letech 1989 až 2004 vykázaly nádory vylučovacích cest u žen a mužů, prostaty a varlete, melanom a nádory kůže u žen a mužů, nádory dýchacích cest u žen a trávicího ústrojí u mužů. Nejvyšší hodnoty prevalence v roce 2004 (graf 2) doplňuje percentuální rozložení devíti skupin nádorů podle krajů (tabulka 2). V roce 2004 představovalo devět uvedených skupin nádorů u mužů 93,4 %, u žen 84,5 % ze všech případů malignit. Největší výskyt je u melanomu a nádorů kůže v 41,7 % u mužů a v 30,7 % u žen. Nejvíce v letech vzrostl počet žijících s karcinomy vylučovacích cest, prostaty a varlat (tabulka 3). V roce 2004 bylo vynaloženo ze zdravotního pojištění 8,589 mld. Kč, tj. průměrně Kč na jeden případ včetně vyléčených. Zdá se, že vývoj prevalence nebude zcela lineární (11) a některé předpokládané počty jsou překračovány (12): příčinou je pokračující stárnutí obyvatel a rizikový způsob života jako předzvěst eskalace sociálně zdravotnických problémů. Za těchto podmínek je potřebné modelovat vývoj dalších ukazatelů, rozšířit screening, využívat nové léčebné modality a celospolečensky podpořit zdravotní uvědomění a osobní odpovědnost s cílem snížit incidenci a mortalitu u těch nádorů, které se nejvíc podílejí na prevalenci a ekonomické zátěži české populace. 3.2 Predikce prevalence Podle uvedeného odhadu se počty žijících u devíti skupin karcinomů zvýší od roku 2007 (graf 3) následovně: v letech o případů, z nichž bude (42,2 %) melanomů a nádorů kůže, v letech o dalších případů, z nichž bude (41,5 %) melanomů a nádorů kůže. C00 14 C16 25 C32 34 C43 44 C50 C51 56 C61 62 C64 68 C81 95 Kraj N % N % N % N % N % N % N % N % N % PHA STC , ,7 JHC 398 7, , , , , , , ,5 PLZ 319 5, , , , , , , ,9 KAR 191 3, , , , , , , ,6 UST 480 8, , , , , , , ,3 LIB 230 4, , , , , ,7 HRA , , , , , , , ,3 PAR 326 5, , , , , ,1 VYS 292 5, , , , , , , ,4 JHM 240 4, , , OLO 368 6, , , , , , , , ,1 ZLI 346 6, , , , , , , , ,8 MSK Celkem Tabulka 2: Počty žijících podle skupin nádorů v krajích v roce 2004 (N = absolutní počet) 96 Prevalence nádorů v ČR

18 94-100_Geryk :25 Stránka % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% muži ženy muži ženy muži ženy muži ženy ženy ženy ženy ženy muži žaludek tlusté střevo konečník průdušnice plíce prs cervix děloha vaječník prostata Graf 5: Klinická stadia devíti nádorových diagnóz u žijících osob v 2004 tlusté střevo konečník Za tohoto vývoje lze předpokládat, že v průběhu následujícího čtvrt století se zvýší počet žijících osob s novotvary dýchacích cest, úst a hltanu dvakrát, rodidel Stadium I, II Stadium III, IV Ostatní stadia průdušnice,plíce Graf 6: Klinická stadia u žijících osob devíti skupin nádorů v roce 2004 a krvetvorby třikrát, trávicího ústrojí, melanomu a nádorů kůže třiapůlkrát, prsu čtyřikrát, vylučovacích cest, prostaty a varlete pětkrát (graf 4) Muži Ženy Muži Ženy Muži Ženy Muži Ženy C00 C14 3,6 1,1 3,1 1 2,6 0,8 2,3 0,8 C16 C25 14,5 9,2 14,4 9,1 14,5 8,8 14,3 8,3 C32 C34 10,2 1 8,3 1 6,6 1 5,5 1 C43 C44 41,1 29,7 41,5 29,5 41,5 30,2 41,7 30,7 C64 C68 8,5 2,8 10 3,5 10, ,1 C81 C95 6,1 3,7 5,8 3,5 5,5 3,4 5 3,2 C , ,7 0 18,9 C51 C ,5 0 21,4 0 19,6 0 17,5 C61 C62 9,7 0 10, ,6 0 Tabulka 3: Procentuální zastoupení prevalence podle nádorů ze všech případů malignit děloha vaječník 3.3. Klinická stadia Zastoupení klinických stadií u prevalence v roce 2004 bylo hodnoceno u (100 %) případů žijících s (2,7 %) nádory žaludku, (13,7 %) nádory tlustého střeva, (10,3 %) nádory konečníku, (5,3 %) nádory plic, (30,1 %) nádory prsu, (9,4 %) nádory dělohy, (12,5 %) nádory děložního čípku, (5 %) nádory vaječníků a (11 %) nádory prostaty. U devíti uvedených diagnóz převažovala včasná stadia (graf 5), z toho v rozmezí % u nádorů dělohy, prsu, děložního čípku, tlustého střeva, konečníku, v rozmezí % u nádorů vaječníku, žaludku, prostaty a plic, jejichž vyšší zastoupení stadia III a IV ve % odpovídalo biologické povaze karcinomu. Zatímco ostatní (chybějící, nehlášená) stadia byla v prevalenci zastoupena od 7,4 % u nádorů prsu do 18 % u nádorů žaludku, dosáhla u žijících s nádory prostaty téměř 35 % jako evidenční hiatus předchozích desetiletí (graf 6). Procentuální zastoupení časných, pokročilých a ostatních stadií u žijících podle věku se lišilo podle lokalizace: u nádorů žaludku, tlustého střeva, konečníku, dělohy a prostaty byla asi čtvrtina časných a pokročilých stadií u žijících ve věku 0 59 let, čtvrtina ve věku let a víc než polovina ve věku 70 a více let. U nádorů prsu a plic se snížilo zastoupení nemocných ve věku 70 a více let na 35 % a zvýšilo ve věku let na 50 % u nádorů prsu a 60 % u nádorů plic. Odlišné bylo věkové rozložení u žen, z nichž víc než polovina přežívala u nádorů děložního čípku ve věku let, u nádorů vaječníků ve věku let (graf 7, 8, 9). 4. Diskuse Nádory jsou příkladem chronického celoživotního onemocnění, které provází řada komplikací. Posouzení jejich incidence, mortality a prevalence vyžaduje delší časové zhodnocení. Prevalenční data vycházejí z počtu novotvarů, které byly podle schválené metodiky nahlášeny do registru nádorů od roku Kontrolními hlášeními se intervalově sleduje vývoj onkologicky dispenzarizovaných z pohledu remise, relapsu a dalších změn nemoci a protinádorové terapie. Počet evidovaných případů malignit v rozsahu dg. C00 D09 u osob žijících k každého roku je podkladem okamžikové prevalence jako ukazatel úrovně nemocnosti. Její funkční vztah k incidenci je zprostředkován průměrným trváním nemoci. U nádorů nemá rostoucí incidence a průměrné trvání nemoci konstantní charakter. Vysoká prevalence se Prevalence nádorů v ČR 97

19 94-100_Geryk :25 Stránka I, II III, IV jiná stadia I, II III, IV jiná stadia I, II III, IV jiná stadia ZN žaludku ZN tlustého střeva ZN rektosigmoidea 0-39 let let let let 70+ let Graf 7: Klinická stadia podle věku u žijících s digestivními nádory v roce 2004 I, II III, IV jiná stadia I, II III, IV jiná stadia I, II III, IV jiná stadia ZN průdušnice a plic ZN prsu ZN cervixu 0-39 let let let let 70+ let Graf 8: Klinická stadia podle věku u žijících s nádory plic, prsu a děložního čípku v roce 2004 I, II III, IV jiná stadia I, II III, IV jiná stadia I, II III, IV jiná stadia ZN dělohy ZN vaječníků ZN prostaty 0-39 let let let let 70+ let Graf 9: Klinická stadia podle věku u žijících s nádory dělohy, vaječníků a prostaty v roce 2004 obvykle spojuje s představou nedostatečné zdravotní péče (6). Platí to především pro nemoci se známou etiologií, např. parazitární a infekční choroby, kde účinná prevence vede k poklesu incidence. U nádorů, jako multifaktoriálních převážně ireverzibilních nemocí, oddaluje úspěšná terapie úmrtí do vyššího věku a prodlužuje délku a kvalitu života. Screening na širokém populačním základu, doplněný prohloubenou zdravotní výchovou, podporuje zjištění bezpříznakových případů, zvyšuje incidenci a prodlužuje dobu trvání nemoci. Ve vyspělých zemích tak navzdory vysoké úrovni léčebně preventivní péče dochází k paradoxnímu vzestupu prevalence nádorů. Tento překvapivý vývoj je o to závažnější, oč strmějším nárůstem incidence je s výjimkou nádorů žaludku doprovázen u řady malignit. Je proto nezbytné posuzovat vývoj prevalence u obyvatel jednotlivých zemí ve srovnání s údaji jejich incidence a mortality, s dosaženou úrovní zdravotní péče a systémem zdravotního pojištění a s dalšími dostupnými kauzálními a korespondujícími daty. Například u délky přežívání, jako odlišného ukazatele od prevalence, je třeba uvádět zastoupení nádorových diagnóz podle jejich klinických stadií, pohlaví a věkových skupin. Uvedení informačního zdroje a termínu, ke kterému byla data zpracována, předejde nejasnostem při interpretaci a ne zcela exaktních srovnáních, která si v poslední době příležitostně nebo účelově osvojují některá média. Za těchto podmínek je modelování odhadu dalšího vývoje a geografického rozložení prevalence závažným signálem pro posouzení objemu zdravotní péče v onkologii a plánování výkonů v diagnostice, terapii a prevenci.vyžaduje to kombinace datových zdrojů, které poskytuje na evropské poměry validní databáze Národního onkologického registru, řízená ÚZIS ČR, jehož ediční řadu (2) doplňuje aktualizovaná platforma České onkologické společnosti (7). Jestliže v letech vzrostl počet nových onemocnění u mužů o 50 %, u žen o 52 %, počty zemřelých o 4 % u mužů, o 7 % u žen (graf 10), pak nárůst prevalence o 149 % u obou pohlaví (viz graf 1) za uvedené období je důvodem k účelnému využívání omezených zdrojů a k zajištění jejich nezbytného rostoucího objemu. V roce 2000 bylo na novotvary vynaloženo ze zdravotního pojištění ČR 7,222 mld. Kč, tj. 6,2 % z výdajů. Náklady v roce 2005 vzrostly na 9,013 mld. Kč, tj. 5,3 % z celkových prostředků (8), což při odhadovaných 436,7 tis. nádorech představovalo 20,6 tis. Kč na jedno onemocnění. Jaký je matematický vztah mezi zvýšením počtu žijících o 90,7 tis. případů, tj. o 26,2 % 98 Prevalence nádorů v ČR

20 94-100_Geryk :25 Stránka Graf 10:Trendy počtu nových případů a zemřelých na nádor podle pohlaví v letech (incidence dg. C00 D09, mortalita dg. C00 C97) Incidence muži let Incidence ženy let Mortalita muži let Mortalita ženy let v letech , a růstem nákladů za toto období o 1,791 mld. Kč, tj. o 24,8 %? V uvedeném roce převládala ve 41,4 % léčba cytostatiky, ve 37,7 % léčba ozařováním. Pokud se nezpomalí každoroční průměrný růst incidence o 3,3 % a novotvary budou příčinou každého čtvrtého úmrtí (9), pak zkvalitňující radioterapií, aktualizovanou cytostatickou (10) a chirurgickou léčbou se prodlouží délka života a počet žijících s karcinomy v letech vzroste o 174,3 tis., tj. o 39,9,%, z nichž ve věku let přibude asi 18 tis. případů u mužů a 37 tis. u žen. V reálném odhadu lze po odečtení asi 55,7 tis. nádorů kůže a 6,6 tis. melanomů počítat během uvedených deseti let s navýšením o 112 tis. karcinomů vyžadujících dispenzární péči. Dosáhnou v roce 2015 přímé náklady léčby u 611 tis. očekávaných nádorů 12 mld. Kč? Tento možný vývoj zvýší nároky na multidisciplinární, etické i ekonomické řešení nádorů na úrovni národní i regionální. Je nesporné, že další vývoj jejich prevalence a incidence bude ovlivněn prohlubováním regionálních rozdílů ve složení obyvatel ČR z hlediska socio-demografických ukazatelů, věkové struktury, úrovně a dostupnosti zdravotní péče, životních a pracovních podmínek, možnosti vzdělávání aj. Nejvyšší nárůst počtu žijících s nádory v Praze, kraji Jihomoravském, Moravskoslezském a Středočeském je ovlivněn nižší celkovou úmrtností a vyšší hodnotou střední délky života, např. v Praze, výrazným růstem počtu obyvatel jejich migrací do velkých měst, např. v kraji Středočeském a relativně mladší věkovou strukturou a vyšší celkovou úmrtností např. v kraji Ústeckém a Karlovarském. Očekávanému vývoji prevalence se bude muset ve spádových nemocnicích a KOC (komplexní onkologické centrum) přizpůsobit kapacita onkologických lůžek, délka hospitalizace, rozvoj ambulantní péče a sítě domácí zdravotní péče. Jestliže v roce 2005 připadlo na obyvatel 35,2 lékařů, 6,4 stomatologů a 81,2 zdravotních sester, pak na zdravotní péči u odhadovaných 436,7 tis. žijících případů nádorů se podílelo 238 klinických a 239 radiačních onkologů, 1314 radiologů, 383 hematologů a lékařů transfuzní služby, 140 specialistů nukleární medicíny, část z 621 urologů, z 264 gastroenterologů, z 606 pneumologů, z 2368 gynekologů, z 2522 chirurgů, z 834 dermatologů a dalších oborů (9). Na jejich počtech a odborné erudici bude v roce 2010 záviset onkologická péče asi 523,8 tis. žijících s nejrychleji se zvyšujícími počty nádorů vylučovacích cest, prostaty, varlete, trávicího ústrojí a melanomů. Podobný vývoj také dalších novotvarů, např. digestivních (11), včetně otázek zajištění dostatečného počtu lékařů a sester s úsporným využitím přidělených prostředků, bude muset řešit zdravotnictví většiny zemí čtyř evropských regionů. Zvýší se počty pozdních komplikací léčby nádorů včetně výskytu vícečetných malignit, vzrostou požadavky na léčbu bolesti a dalších symptomů u nádorů nereagujících na kurativní léčbu. Nároky na nákladnější a rostoucí výkony paliativní medicíny se dotknou kvality života nemocných i jejich rodin (12). Pokud platí, že i s přibývající úspěšností terapie v randomizovaných studiích, jejichž protokoly jsou v praxi aplikovány, se podstatněji nemění celková úspěšnost léčby v klinické praxi (13) a nárůst nákladů onkologické péče v posledním desetiletí neovlivnil v ČR pokračující poměr incidence a mortality, pak je nutné hledat další možnosti. Racionální plnění kurativních a paliativních cílů si vyžádá farmakoekonomické modely založené na Markovově a Monte Carlo simulaci s dlouhodobější predikcí výsledků léčebných modalit, odhadu ceny, která může zabránit vzniku jednoho nádoru, prodloužení délky života, QALY aj. (14). V modelech za delší období bude potřeba porovnat epidemiologická data s výsledky klinických studií, retrospektivních a observačních analýz. Strategické plánování nemocničních služeb, doplněné hodnocením ekonomického přínosu výzkumu a posuzování úspěšnosti výkonu nemocnic, je součástí doporučených postupů také v onkologii (15). Vývoj obrací pozornost klinické veřejnosti k důslednějšímu populačnímu downstagingu s časným záchytem nemoci. Zatímco výskyt časných klinických stadií u incidence je výsledkem screeningu bezpříznakové populace a vztahu populace k vlastnímu zdraví, je nízké zastoupení pokročilých klinických stadií u prevalence pravděpodobně ovlivněno vyšší úmrtností v pokročilých stadiích v určitých věkových skupinách jako příčina nedožitých či ztracených let života. Porovnání vývoje věkového rozložení nádorové mortality umožní lépe posoudit příčiny zastoupení klinických stadií u prevalence jednotlivých nádorových diagnóz. Rozboru nádorové úmrtnosti ve vztahu k prevalenci bude určeno další sdělení, stejně jako porovnání prevalence u případů (cases) a osob (persons) v souvislosti s výskytem vícečetných zhoubných novotvarů. Při stanovení přímých nákladů léčby je nutné mírně nadhodnocená prevalenční data korigovat o část onkologicky vyléčených, kteří jsou stále v evidenci registru nádorů. Jedná se o pacienty s nádory kůže, prsu, popř. prostaty, jejichž úspěšnou léčbou bylo dosaženo ideálního cíle. Jejich počty nejsou známy i přes mimořádný a nesporný informační význam. Při průřezové prevalenci připadlo v roce 2004 na 100 tis. obyvatel ČR 4245,8 případů, což nelze srovnávat s pětiletou prevalencí 10,7/1000 obyvatel, kterou se česká populace zařadila na 22. místo ze 170 hodnocených zemí (5). 5. Závěr Při pokračujícím vývoji bude ve světě v roce 2020 zjištěno 16 mil. nových případů nádorů s 10 mil. úmrtí. Zavedení protinádorových opatření by mohlo ročně zachránit 2 mil. nemocných do roku 2020 a 6,5 mil. do roku 2040 (5). Z každých sto obyvatel ČR byly v roce 2004 evidovány čtyři případy v registru nádorů. Na léčbu téměř 434 tis. onkologicky dispenzarizovaných bylo v uvedeném roce vynaloženo ze zdravotního pojištění 8,589 mld. korun, tj. průměrně korun na jeden případ včetně Prevalence nádorů v ČR 99