FINANČNÍ RIZIKO VE VZTAZÍCH MEZI PLÁTCI A POSKYTOVATELI. MUDr. Pavel Hroboň, M.S.

Transkript

1 FINANČNÍ RIZIKO VE VZTAZÍCH MEZI PLÁTCI A POSKYTOVATELI MUDr. Pavel Hroboň, M.S.

2 TÉMATA DNEŠNÍ PREZENTACE Sdílení Sdílenírizika Výběr Výběr rizika rizika Rozprostření rizika nad větší populací (nedostatečné rozprostření rizika je příčinou vyšší ceny individuálních pojistek) Účelové chování plátců s cílem vybrat si dobrá rizika (zdravé klienty) a/nebo vyhnout se klientům s vysokým rizikem (nebo dokonce jistými vysokými náklady) Vyžaduje regulaci pomocí svobodné volby pojišťovny a mechanismu kompenzace rizika Z hlediska poskytovatele významné při kapitaci Přesunutí Přesunutírizika Kontrakty Kontrakty zahrnující zahrnujícíriziko riziko Přesun finančního rizika na někoho jiného (tradičně od plátců k poskytovatelům, ale také opačným směrem nebo mezi poskytovateli) Smlouvy mezi poskytovateli a plátci (platební mechanismy a další ujednání), které mají dopad na rozložení finančního rizika V ideálním případě vedou ke sjednocení motivace poskytovatele, plátce a pacienta 1

3 TRADIČNÍ PLATEBNÍ MECHANISMY Kdo nese riziko? Motivace pro poskytovatele Potřeba dodatečných ujednání Platba Platba za za výkon výkon Plátce (včetně produkčního rizika) Nadbytečná léčba (na úrovni populace i pacienta) Výběr poskytovatele Schvalování předem Finanční limity Platba Platba za za případ případ Plátce (poskytovatel nese produkční riziko) Léčit tak mnoho pacientů tak levně jak je možné Omezení počtu případů Kapitace Kapitace Poskytovatel Nedostatečná léčba (na úrovni populace i pacienta) Kompenzace rizika Omezení rizika Standardy léčby Globální Globální rozpočet rozpočet??? Nedostatečná léčba (na úrovni populace i pacienta) Definice obsahu!!! 2

4 NUTNOST ROZHODNUTÍ Možnosti pro plátce Dopad Nést plné finanční riziko Přesunout riziko Zohlednit riziko v kontraktu Rozdílná motivace plátců a poskytovatelů vede k neudržitelnému nárůstu nákladů Plátci následně zavádějí limity a retrospektivní regulace Krátkodobé výhody pro plátce: Vyhnou se složité otázce rizika Mohou ušetřit náklady Dlouhodobé nevýhody pro plátce: Konflikty s poskytovateli a klienty Nevýhody z hlediska poskytovatelů zahrnují finanční riziko a etická dilemata Sjednocení motivace plátců, poskytovatelů a pacientů Rozdělení rizika mezi plátce a poskytovatele rozumným způsobem a doplnění zajišťovacími mechanismy 3

5 VHODNOST KONTRAKTŮ Z POHLEDU POSKYTOVATELE - + Kapitace bez kompenzace rizika a omezení rizika Globální rozpočty nebo jiné limity bez specifikace obsahu, omezení rizika a bez jasné dohody, co se stane po překročení limitu Kompenzace rizika u kapitace Omezení rizika vyřazení neovlivnitelných druhů péče a drahých a vzácných případů z rizikového kontraktu nebo stop-loss uspořádání Kontrakty na definovaný objem a cenu péče 4

6 PŘÍKLAD PLATEBNÍHO MECHANISMU DOBŘE VYVAŽUJÍCÍHO RIZIKO KAPITACE S KOMPENZACÍ RIZIKA A STOP-LOSS USPOŘÁDÁNÍM Kompenzace rizika přinejmenším podle věku a pohlaví Kapitace zahrnuje pouze péči, kterou dokáže daný poskytovatel (nebo skupina poskytovatelů) ovlivnit Omezení rizika - stop-loss na finanční objem nebo vyloučení vzácných a drahých případů Zádržné V případě splnění dohodnutých cílů v oblasti kvality a efektivity péče je kapitace zpětně navýšena V případě nesplnění dohodnutých cílů propadá zádržné plátci 5

7 PLATBA PODLE VÝSLEDKŮ Výše platby záleží na kvalitě a efektivitě poskytnuté péče bez ohledu na základní platební mechanismus Příklady kritérií použitých k hodnocení výsledků: Nákladová efektivita (v medicínském slova smyslu) Spokojenost pacientů Efektivní administrativa Dostupnost péče z pohledu klienta Klinické výsledky (kvalita péče) 6