Patologie zažívacího traktu I

Transkript

1 Patologie zažívacího traktu I - Jícen - Žaludek MUDr. Helena Skálová

2 Jícen 25 cm Wikibooks

3 Vrozené vady Atrézie Tracheoesofageální fistula Robbins and Contran Pathologic Basis of Disease, 7th edition

4 Motorická dysfunkce jícnu Achalázie: - úbytek buněk plexus myentericus - vymizení peristaltiky - porucha relaxace dolního jícnového svěrače - megaezofagus Hiátová hernie: - rozšíření hiatus diaphragmaticus - vysunutí GE junkce a části žaludku do zadního mediastina - skluzná, paraezofageální, smíšená Robbins and Contran Pathologic Basis of Disease, 7th edition

5 Motorická dysfunkce jícnu Divertikly: - pulzní (Zenkerův) FE junkce - trakční pozánětlivá fixace a vytažení stěny středního jícnu k LU - epifrenický porucha koordinace peristaltiky a relaxace svěrače Mallory-Weiss syndrom: - lacerace distálního jícnu a GE junkce - riziko krvácení, vzácně perforace - vznik po intenzivním zvracení Robbins and Contran Pathologic Basis of Disease, 7th edition

6 Jícnové varixy Portální hypertenze (90% pacientů s cirhózou, nejčastěji alkoholickou) Portokavální anastomózy varixy v submukóze distálního jícnu Bez příznaků ruptura masivní hematemeze 40-50% mortalita každé epizody 50% krvácí opakovaně Terapie: sklerotizace varixů, balónová tamponáda

7 Esofagitida 5% dospělé populace Etiologie: - Gastroesofageální refluxní choroba - Požití silných iritantů (kyseliny, louhy, alkohol, kouření, horká tekutina - Infekce obvykle u imunosuprimovaných pacientů (HS, CMV, candida, aspergilus)

8 Refluxní esofagitida (= gastroesofageální refluxní choroba) Reflux kyselého žaludečního obsahu do distálního jícnu přes insuficientní svěrač - snížený tonus svěrače (těhotenství, tlumící léky, alkohol+kouření) - skluzná hiátová hernie Dospělí > 40 let, ale i děti Symptomy: pálení žáhy, dysfagie, regurgitace kyselého obsahu kašel Mikro: chronický zánět v distálním jícnu, Barrettův jícen

9 Barrettův jícen 10% pacientů s dlouhodobým symptomatickým GE refluxem let, běloši muži Odpověď na dlouhodobou iritaci intestinální metaplazie Prekanceróza: Dysplazie adenokarcinom (30-40x větší riziko)

10 Nádory jícnu Benigní Leiomyom Fibrom, lipom, hemangiom Dlaždicobuněčný papilom Maligní Dlaždicobuněčný karcinom Adenokarcinom Incidence: trvalý vzestup (Aca) Prognóza: špatná, mortalita: vysoká Makro: exofytický, plochý, ulcerovaný Příznaky pozdní: dysfagie, obstrukce, hemoragie, úbytek na váze

11 Adenokarcinom Karcinom distálního jícnu u 10% pacientů s Barrettovým jícnem Příznaky zahrnují pálení žáhy Median 60 let, muži, běloši Vyšší incidence: vyspělé státy Mikro: nejčastěji žlazový hlenotvorný karcinom intestinálního typu Invaze do žaludku, mediastina Metastázy v LU

12 Dlaždicobuněčný karcinom Celý jícen, hlavně horní 2/3 Dospělí, > 50 let, muži Vyšší incidence: rozvojové země RF: alkohol, kouření Invaze do okolních struktur (trachea, aorta, mediastinum, perikard ) Metastázy: regionální LU

13 Žaludek

14 Gastritida = zánět žaludeční sliznice Příznaky: - dyspepsie horního typu, bolest v epigastriu, nausea, zvracení, hematemeza, melena - chronická často asymptomatická Histologická dg. nezbytná pro potvrzení 2 typy: - Akutní - Chronická

15 Akutní gastritida Hemoragická, erozivní Rizikové faktory - etiologie: - NSAID (Aspirin) - Alkohol, kouření - Poleptání (sebevražda) - Stres (šokové stavy, trauma, popáleniny, operace, sepse) Komplikace: hemoptysis (i masivní), meléna Časté, 25% paceintů užívajících aspirin denně (revmatoidní artritida) Gastropatie iritační změny, eroze nebo slizniční hemoragie bez zánětu, může gastritidě předcházet

16 Chronická gastritida Atrofie, hypertrofie Intestinální metaplazie Dysplazie RF pro karcinom žaludku Etiologie: - Helicobacter pylori - B - Autoimunitní - A - Toxická (alkohol, kouření) - C

17 Helicobacter pylori Nesporulující Gram- tyč 1983 Campylobacter pyloridis Specializace pro život v žaludku: - Bičík - Ureáza (urea CO₂ + NH₃) - Exprese bakteriálních adhezinů - Exprese bakteriálních toxinů peptický vřed Antrální gastritida - sekrece HCl peptický vřed Pangastritida - sekrece HCl, RF pro ca Asociace: - chronická gastritida, peptický vřed - karcinom a lymfom (MALT) žaludku Léčba: antibiotika, inhibitory protonové pumpy

18 Autoimunitní gastritida 10% gastritid Autoprotilátky proti různým strukturám parietálních buněk (vč. receptoru pro gastrin, vnitřnímu faktoru) Destrukce žlazek, atrofie sliznice produkce HCl, vnitřního faktoru Malabsorpce vitaminu B12 Perniciózní anemie: - Megaloblastická anemie - Demyelinizace dorzolaterálních míšních provazců (motorické i senzorické dráhy) - Hunterova glositida RF pro karcinom, karcinoid

19 Peptický vřed Vředová choroba gastroduodenální Etiologie: H. pylori, ischemie, NSAID, alkoholická jaterní cirhóza H. pylori: 100% duodenálních, 70% gastrických (u 10-20% infikovaných se vyvine vřed) Chronická, solitární léze, relabující, spontánně se hojící Duodenum, antrum a malá kurvatura žaludku ( HCl) Dospělí, častěji muži Příznaky: Bolest 1-3 hod po jídle, v noci, úleva po jídle Nausea, zvracení, nadýmání, úbytek na váze Dif. dg.: KARCINOM!!! Zollinger-Ellisonův syndrom při gastrinomu (NET obvykle v pankreatu, duodenu)

20 Akutní vřed NSAID Stresové vředy šok Patogeneze nejistá, role ischemie

21 Komplikace vředu Krvácení % pacientů, 1/4 Perforace, penetrace - 5% pacientů, 2/3 Stenóza edémem, zjizvením - 2% pacientů - pylorus, duodenum

22 Nádory žaludku Benigní Adenom Leiomyom POLYPY Hyperplastický polyp Polyp z fundických žlazek Maligní Karcinom (93%) Lymfom (4%) GIST (2%) NET = karcinoid (3%)

23 Adenokarcinom žaludku Celosvětově jeden z nejčastějších ( Japonsko) Vysoká mortalita, pokles od 60. let (endoskopie) M:Ž 2:1 RF: H. pylori (5-6x) chronická gastritida, dieta Symptomy pozdní: váhy, bolest, anorexie, zvracení, hemoragie, anemie 2 hlavní histologické typy: - Intestinální (vypadá jako střevní adenokarcinom) - Difúzní (málo diferencovaný, často z prstenčitých buněk)!

24 Karcinom žaludku Časný Pokročilý Lokální invaze: duodenum, pankreas, retroperitoneum Metastázy: regionální a vzdálené LU (Virchowova), peritoneální rozsev, játra, plíce, ovarium (Krukenbergův tumor)

25 Méně časté maligní tumory žaludku Lymfom (MALTom, low grade) - H. pylori (možná regrese po atb eliminaci) - sliznice, submukóza - nespecifické příznaky (nausea, dyspepsie) GIST - Cajalovy buňky - solitární, mohočetný - 30% maligní (rozsev po břišní dutině, vzdálené metastázy) Neuroendokrinní tumor = karcinoid

26 NET žaludku (neuroendokrinní tumor) Neuroendokrinní tumor (NET) Neuroendokrinní karcinom (NEC) Predispozice: Autoimunitní chronická atrofická gastritida MEN1 (syndrom mnohočetné endokrinní neoplazie) Zollinger-Ellisonově syndromu při gastrinomu (NET obvykle v pankreatu, duodenu) Solitární, mnohočetný Menší tumor Roste nejčastěji v hloubce LPM a submukóze, krytý sliznicí Možná produkce serotoninu, histaminu, ATCH, gastrinu

27 Krvácení do zažívacího traktu Hematemeze: - zvracení krve - zdroj v horním GIT (DÚ, jícen, žaludek) Meléna: - natrávená (černá) krev ve stolici - zdroj v horním GIT (DÚ, jícen, žaludek) Enteroragie: - čerstvá (červená) krev ve stolici - zdroj v dolním GIT (střeva, anus) Další příznak: anémie

28 Diferenciální diagnostika: Hematemeze a meléna Jícen -Varixy -Refluxní oesofagitida -Karcinom jícnu -Sy Mallory-Weiss -Ruptura aneurysmatu aorty -Poleptání -Cizí těleso Žaludek -Varixy kardie -Gastritida (aspirin, alkohol) -Vřed (vč. sy Zollinger-Ellison) -Karcinom žaludku -Cévní malformace -Komplikace endoskopie Duodenum -Vřed -Tumor -M. Crohn -Penetrace žlučového kamene do duodena -Akutní hemoragicko-nekrotizující pankreatitida Jiné: -Hemorrhagická diatéza -Trauma -Hemoptýza -Krvácení z dutiny ústní

29 Diferenciální diagnostika: Enteroragie Hemeroidy Divertikulóza Ulcerózní kolitida, Crohnova choroba Bakteriální enterokolitida (dyzentérie) Karcinom, větší adenom Iatrogenní (po polypektomii, postaradiační, NSAID )

30 Shrnutí Ezofagitida: - reflux chronický zánět intestinální metaplazie adenokarcinom Nádory jícnu: - adenokarcinom, dlaždicobuněčný karcinom - prognóza špatná Helicobacter pylori: - chronická gastritida, peptický vřed, adenokarcinom, lymfom žaludku Nádory žaludku: - adenokarcinom (intestinální, difúzní) Krvácení do GIT: - hematemeze, meléna, enteroragie, anémie - horní, dolní GIT, okolní struktury