MUDr. Jiří Tomášek Masarykův onkologický ústav, Brno

Transkript

1 Neuroendokrinní nádory GIT (GEP-NEN) epidemiologie, klasifikace, klinika MUDr. Jiří Tomášek Masarykův onkologický ústav, Brno 22. února

2 Prokázán NET a co dál? 40 letá žena přichází na chirurgii s jednodenní anamnézou bolestí břicha v pravém dolním kvadrantu a subfebriliemi, hodnoceno jako appendicitida a další den provedena laparoskopicky appendektomie a po několika dnech bez komplikací propuštěna. Histologie prokazuje appendicitidu a také tumor 8mm dobře diferencovaný neuroendokrinní tumor, Ki 67 < 2% (dříve karcinoid). Jaký volit další postup? a) Octreotidová scintigrafie b) Pravostranná hemikolektomie c) Laboratorní vyšetření : HIOK v moči a vyšetření chromograninu A v seru d) Vše uvedené e) Nic z uvedeného 2

3 NET appendixu Záchyt 1: appendektomií 1cm, prakticky nikdy nemetastazují < 2cm, velmi vzácně metastazují 2cm, metastazují často Lymfatická a vaskulární invaze rizikový faktor Nutná přesná histologická klasifikace 5leté přežití při N0, N1 a M1 : 94%, 84%, 26% Modlin IM, Sandor A. Surveillance Epidemiology and End Results database. Cancer 1997, 79:

4 NEN: základní údaje Histogenetický vztah k endokrinním buňkám GIT a Langerhansových ostrůvků pankreatu a jejich prekursorů Schopnost tvořit, hromadit a uvolňovat biologicky aktivní látky hormonální povahy Možná manifestace endokrinním karcinoidním syndromem Incidence NET v GIT: 2-3 na , mírná převaha žen Incidence pankreatických NET (pnet): 2-3 na

5 Narůstající incidence NEN Všechny malignity NEN REGISTR SEER obdoba NOR v USA Yao et al. J Clin Oncol

6 Incidence NEN podle lokalizace plicní Tenké střevo rektum pnet Yao et al. J Clin Oncol

7 Časnější detekce NEN? Časná st. Většina NEN je během života asymptomatických. Vzestup incidence asi o 500% za 30 let je dán také přesnějšími diagnostickými metodami. Yao et al. J Clin Oncol

8 Distribuce NEN z případů v databázi SEER Yao et al. J Clin Oncol

9 GEP-NEN mají po kolorektálním karcinomu druhou nejvyšší prevalenci 2x vyšší prevalence proti Ca pankreatu 9

10 Charakteristika NEN Histologické charakteristiky přítomnost neurosekrečních granulí nemají axony asynapse Markery neuroendokrinní diferenciace průkazné IHC (chromogranin A, synaptofyzin ) Různý stupeň diferenciace rozhoduje Klinika široké spektrum nemocí Typické, low grade, pomalu progredující Intermediální High grade, anaplastické, agresivní růst Hormonálně funkční x nefunkční 10

11 NET klasifikace- embryologie Williams a Sandler 1963 Foregut (přední střevo) Plíce, thymus, žaludek, duodenum a pankreas Mid gut (střední střevo) Jejunum, ileum, apendix, cékum Hindgut (zadní střevo) Tračník, rektum (často hormonálně neaktivní)

12 Minimum z klasifikace neuroendokrinních nádorů : WHO hlavní kategorie endokrinně aktivních nádorů v GIT: 1. Dobře diferencovaný neuroendokrinní tumor (karcinoid) M-8240/1 (v pankreatu 2cm) 2. Dobře diferencovaný neuroendokrinní karcinom (maligní karcinoid) M-8240/3 (v pankreatu obvykle 3cm) 3. Nízce (špatně) diferencovaný neuroendokrinní karcinom (malobuněčný karcinom) M-8041/3 Histologická stavba dobře diferencovaného neuroendokrinního tumoru a dobře diferencovaného neuroendokrinního karcinomu je prakticky identická. Určujícím kritériem pro zařazení dobře diferencovaného nádoru do dané kategorie (tumor, karcinom) je v pankreatu velikost nádoru.

13 Základní kategorie neuroendokrinních nádorů (NEN) GIT podle WHO 2010 WHO 2000 WHO Dobře diferencovaný endokrinní tumor 2. Dobře diferencovaný endokrinní karcinom 1. Neuroendokrinní tumor (NET) G1 (karcinoid) 2. Neuroendokrinní tumor (NET) G2 3. Špatně diferencovaný endokrinní karcinom 3. Neuroendokrinní karcinom (G3) (NEC: velkobuněčný, malobuněčný typ)

14 Klasifikace GEP-NEN WHO Neuroendokrinní tumor (NET) NET G1 (karcinoid) M-8240/3 NET G2 M-8249/3 2. Neuroendokrinní karcinom (NEC) velkobuněčný NEC M-8013/3 (G3) malobuněčný NEC M-8041/3 (G3) 3.Smíšený adenoneuroendokrinní karcinom (MANEC) M-8244/3 Separátně jsou v klasifikaci uvedeny hyperplastické a prekancerózní léze. 14

15 Pankreatické neuroendokrinní tumory - pnet Vzácné Hormonálně aktivní jsou charakterizovány produkovaným hormonem Inzulín, gastrin, glukagon, somatostatin, VIP Klinický obraz dán nadprodukcí hormonu Sporadické nebo součástí syndromu MEN 1 15

16 Mnohočetná endokrinní neoplázie MEN -1 Mutace tumorsupresorového genu MEN-1 (ztráta heterozygozity lokus 11q13) Autosomálně dominantní nebo v embryonálním stadiu de novo (10%) Primární hyperparathyreosa (adenom příštitných tělísek u 90-95%) pnetu 50-65% (gastrinomy, glukagonomy, inzulinomy.. Nefunkční tumory) Nádory hypofýzy u 40-50% 16

17 Vybrané funkční pnet Inzulinom ataky hypoglykemie Gastrinom mnohočetné ulcerace žaludku a/nebo průjem Glukagonom diabetes, nekrolytický migrující erytém VIPom (vasoaktivní intestinální peptid) těžké průjmy, hypokalemie, metabolická acidóza 17

18 Jak dlouho trvá stanovení přesné diagnózy? 18

19 Klinický obraz NEN Klinický obraz NEN velmi široký, v časném stadium nespecifické příznaky: Pocení, průjmy, otoky, křeče v břiše, Kardiální potíže, asthmoidní potíže, návaly Často dlouho vedeno pod obrazem jiných dg: Potravinová alergie, funkční střevní potíže, dráždivý tračník Neuróza, asthma bronchiale, anxiosní syndrom Menopauza, artritida. Často klinicky němé 19

20 Karcinoidový syndrom Kožní flush Průjmy Břišní křeče Tachykardie Poškození srdečních chlopní (trikuspidální) Bronchokonstrikce..a další v závislosti na vyplavovaném hormonu 20

21 Diagnostika GEP-NEN Důsledná anamnéza Laboratorní vyšetření Lokalizační vyšetření 21

22 Kazuistika Karcinom pankreatu X Neuroendokrinní tumor pankreatu 25

23 Kazuistika: karcinom pankreatu vs pnet Leden 2004 Žena 56 let doposud zdravá Vyšetřena pro anemický syndrom po krvácení z hemoroidů CT: mnohočetné hypervaskularizované metastázy + tumor pankreatu KI 100% 26

24 Kazuistika: karcinom pankreatu vs pnet Březen 2004 biopsie Histologie: adenokarcinom G1-G2, meta z klinicky předpokládáného TU pankreatu je dobře možné Ca 19-9: 47,2 (lehce nad normu) 27

25 Kazuistika: karcinom pankreatu vs pnet Květen 2005 Po paliat. chemoterapii gemcitabinem mírná progrese (RECIST: SD) Pacientka bez potíží, pracuje Ca 19-9: norma Dále sledování 28

26 Kazuistika: karcinom pankreatu vs pnet Únor /2006 recentní DM (inzulín) hypokalemie (substituce) arter. hypertenze (dvojkombinace) Cushingoidní sy obličej Ca 19-9 kortisol, ACTH II. čtení histologie - doplněna imunohistochemie: metastáza neuroendokrinního tumoru Chromogranin A Norma: HIOK, C-peptid 29

27 Kazuistika: karcinom pankreatu vs pnet Octreotidová scintigrafie 30

28 Kazuistika: karcinom pankreatu vs pnet Srpen 2007 Od 2/2007 Sandostatin LAR 30mg 3/2007 snížena antihypertenzíva ½ dávky inzulínu vysazena substituce K 4/2007 vysazení inzulínu, antihypertenziv 5/2007 obličej opět v normě 31

29 Kazuistika: karcinom pankreatu vs pnet /2011 Klinicky plně stabilní, asymptomatická Terapie Sandostatin LAR 30mg Utlumení hormonální aktivity nádoru Protinádorový účinek 7/2011: silná ataka karcinoidního sy Dekompenzace diabetu, těžká hypokalemie, hypalbuminemie, hepatorenál. selhání, DIC Exitus bez průkazu progrese růstu nádoru 32