Doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc Přednostka Neurologická klinika 3.LF UK a FNKV

Transkript

1 Doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc Přednostka Neurologická klinika 3.LF UK a FNKV

2 Vertebrogenní poruchy - vedoucí příčinou omezení aktivity lidí do 45 let - 5. nejčastější příčina hospitalizace u nás - téměř každý se setká s atakou bolestí v zádech během života - nejčastější jsou obtíže v L obl, méně C obl, nejméně Th ( poměr 4:2:1)

3 Páteř pohybová osa těla intervertebrální a ukovertebrální skloubení ligamenta meziobratlové ploténky obratle paravertebrální svaly ochrana nervových struktur kanál páteřní a neuroforamina

4 Oblast Th-L přechodu: malá oblast s pestrou klinickou symptomatologií mícha míšní intumescence epikonus L5-S2 konus S3-5 kauda jednotlivé kořeny

5 Páteř funkční celek se svalovým a vazivovým aparátem je vystavena řadě vlivů během normální činnosti podléhá vlivům stárnutí: dekalcinace degenerativní změny kloubů a meziobratlových plotének ztráta pružnosti vazivového aparátu přirozený úbytek svalových vláken

6 Meziobratlová ploténka stlačitelný univerzální kloub tlumič nárazů měkká vnitřní tkáň (nucleus pulposus) zevní pevné pouzdro (anulus fibrosus) krycí destičky (end plates)

7 Inervace páteřních struktur r.meningicus n.spinalis (n.sinuvertebralis) odstupuje ze spinálního ganglia, ve foramen se větví, zásobuje zadní podélný vaz, anulus fibrosus, zadní část obratlových těl a přilehlou duru r.dorsalis n.spinalis intervertebrální klouby, oblouky a paravertebrální svaly r.ventralis a r.griseus n.spinalis obratlová těla

8 Degenerativní onemocnění páteře (stárnutí) spondylóza spondylarthróza diskopatie u 75% osob nad 50 let rtg známky spondylózy

9 Degenerativní proces degenerace ploténky a její vyklenování vede k snížení meziobratlového prostoru a k výraznější pohyblivosti sousedních obratlů kolem prominujícího anulus fibrosus se tvoří reaktivní osteoprodukce, která zmírňuje hypermobilitu dochází ke stenóze kanálu páteřního a příslušných neuroforamin

10 Degenerativní změny meziobratlové ploténky úbytek vody v ploténce pokles obsahu proteoglykanů změna struktury kolagenu a elastinu zvýšení produkce cytokinů a proteáz změna aktivity fibroblastů a chondroblastů

11 Predisponující faktory rozvoje spondylózy zhoršení výživy plotének (věk, kouření) mechanické přetěžování páteře (mikrotraumatizace, vibrace) úrazy páteře genetické vlivy vlivy zevního prostředí interkurentní choroby

12 Diskopatie vyklenutí ("bulging") výhřez (herniace) protruze (částečné přerušení anulus fibrosus) extruze (úplné přerušení anulus fibrosus) sekvestrace (přerušení lig. long. posterior)

13 Degenerativní změny meziobratlové ploténky na MRI dle Modica, 1988: změny kostní dřeně sousedních obratlů nad terminální destičkou Modic I: v T1 hyposignální změna, v T2 hypersignální lem - lokální sterilní zánět a neovaskularizace Modic II: v T1 i T2 nález hypersignálních změn - tuková infiltrace Modic III: v T1 a T2 hyposignální změny sklerotizace

14 Páteřní kanál šíře kanálu (v AP projekci dle CT) - předozadní, transverzální, šíře laterálního recesu krční úsek: mm relativní stenoza 10 mm kritická stenoza 7 mm a méně bederní úsek: 5-17mm relativní stenoza mm kritická stenoza 10 mm a méně vrozeně úzký kanál páteřní kombinovaná stenóza - kongenitální a degenerativní

15 Obecné znaky vertebrogenních poruch chronicko-intermitentní průběh (i jiné úseky páteře) závislost na zatížení, držení a pohybu (poloha "úlevová a provokující") často trauma v anamnéze recidivy bolestí - provokované prochladnutím, infekcí, nadměrné zatížení, vlivy počasí, prudký pohyb,.. psychický faktor asymetričnost bolestí (kvadrantová, kořenová projekce)

16 Vertebrogenní poruchy Degenerativní onemocnění ( spondylóza ) Dobře definované organické léze páteře infekční a neinfekční záněty kostní nádory a metastázy vývojové anomálie osteoporóza traumata

17 Základní klinické vertebrogenní syndromy regionální (segmentové) syndromy (porucha funkce v segmentu, blokáda Lp, lokalizovaná bolest a reflexní změny) pseudoradikulární syndromy (vyzařování bolesti ne v dermatomu, chybí další neurologické příznaky) tzv. referred pain kompresivní syndromy radikulopatie sy kaudy

18 Akutní bolesti zad prosté, nespecifické bolesti zad (obvykle bez jasného organického podkladu) bolesti zad, vyvolané závažným organickým onemocněním páteře (infekce, tumor, trauma) bolesti kořenové (nejčastější příčinou bývá komprese)

19 Bolest u vertebrogenních poruch charakter bolesti (lokalizovaná x difúzní, vázaná na polohu) predilekční vyzařování bolesti (do DK) frekvence a intenzita reakce na farmakoterapii nebo fyzikální léčbu vliv stresu, pracovního prostředí, apod. radikulární x přenesená

20 Vertebrogenní poruchy Akutní krční ústřel - (akutní blok C páteře, akutní VAS krční páteře) po prudkém pohybu, po delší době v nefyziol. poloze ("přeleželý krk") viditelná změna v postavení krční páteře výrazně bolestivý svalový spasmus i vegetativní doprovod (nausea, zvracení) - pozor na SUBARACHOIDÁLNÍ KRVÁCENÍ!!! vyloučit metastatický proces do obratle (rtg, základní laboratoř)

21 Vertebrogenní poruchy Chronický algický vertebrální syndrom C páteře trvá déle než 3 měsíce při vadném držení hlavy (např. předsunuté držení, anteflexe hlavy při práci,..) tupější bolest vyzařující do týla, ramen, lopatek projev degenerativních změn spondylogenních

22 Vertebrogenní poruchy Cervikovestibulární syndrom (syndrom zadního krčního sympatiku, CV sy) blok krční páteře, bolest hlavy a závrať (často polohová a krátkodobá) vztah vertebrálních arterií ke krční páteři (zásobují centrální i periferní část vestibulárního systému) podráždění sympatických pletení a zhoršení prokrvení vestibulárního systému

23 Akutní lumbago vzniká po výrazném předklonu s rotací nebo po prudkém zvednutí těžkého břemene z předklonu

24 Akutní lumbago natažení nebo natržení svalových vláken, úponů a fascie blokády nebo poškození v kloubcích poškození ploténky a její vyhřeznutí svalové spasmy ochablé, netrénované svaly, edém s metabolickými změnami

25 Klinické projevy bederní stenózy Neurogenní klaudikace bolesti do DK nejč. s propagací v L4-S1 provokované chůzí objeví se po určité době (zeptat se, kolik pacient ujde m) chůze z kopce bolí (zvýraznění L lordózy) úleva v sedu, dřepu, předklonu

26 Bederní stenóza - topografie A: centrální stenóza, B: laterální stenóza (stenóza laterálního recesu), C: laterální stenóza (stenóza kořenového kanálu), D: laterální stenóza (extraforaminální). Voháňka a Mičánková-Adamová, ČSNN 2009

27 Vznik neurogenních klaudikací Voháňka a Mičánková-Adamová, ČSNN 2009

28 Oswestry dotazník Voháňka a Mičánková- Adamová, ČSNN 2009

29 Diferenciální diagnostika bolestí páteře kořenové postižení cervikální myelopatie, syndrom kaudy úžinové syndromy (sy KT) whiplesh syndrom metastáza osteoporóza zlomenina obratle záněty svalů (pyomyositidy) GIT, urogenitální trakt revmatická onemocnění psychosomatická onemocnění, deprese

30 Diferenciální diagnostika Koxalgie (koxarthroza x L4) blokády SIS dráždění nebo blokády fasetových (zygapofyzeálních) kloubků na páteři přenesené bolesti z postižení ledvin a urogenitálního traktu, tlustého střeva a konečníku, dělohy a vaječníků, abdominální aorty či ilických tepen

31 Pomocná vyšetření rtg+dynamické snímky CT PMG a CT-myelo MRI elektrofyziologie (EMG, EP) běžná biochemie likvor

32 Diferenciální diagnostika - spondylitida a spondylodiscitida - arachnoiditida - spinální epidruální absces - nádory (osteom, hemangiom, myelom, lymfom, chondrosarkom) - metastázy - RA, M.Bechtěrev, M.Scheuermann - whiplash sy

33 Léčba bolestí páteře klid! (na lůžku maximálně 3 dny) medikamentózní - celková - lokální rehabilitace obstřiky (lokální, PRT) chirurgická

34 Farmakoterapie antirevmatika (salicyláty a nesteroidní antirevmatika) myorelaxancia analgetika a anodyna (paracetamol, tramadol) antiedematika psychofarmaka

35 Farmakoterapie obstřiky anestetikem (1% Mesocain) v kombinaci s kortikoidem (Diprophos) epidurální obtřik sakrální blok cílený obstřik kořene pod CT - PRT masti a gely (antirevmatika, antiflogistika, analgetika, antiedematika,..)

36 Rehabilitace manipulace mobilizace trakce léčebný tělocvik elektroléčba (ultrazvuk, diadynamické proudy,..) psychoterapie, redukce hmotnosti, vhodné pracovní podmínky

37 Indikace operační léčby syndrom kaudy (operovat do 24h!) neztišitelná bolest (kořenová) výrazný nebo progredující kořenový deficit

38 Operace: dekompresivní techniky perkutánní odstranění ncl.pulposus chemicky, endoskopicky, laserem otevřené mikrochirurgicky (výhřezy) fúze kovové implantáty (šrouby, tyče fixátory) dynamické stabilizace

39 Operační přístupy přední přístup výhřez disku, přední a zadní osteofyty kostní štěpy, kovové dlahy zadní přístup multietážové stenózy laminektomie, laminoplastika

40 Systémy dynamické stabilizace přední systémy: endoprotézy (náhrady) pro provedení totální diskoplastiky náhrady hlenového jádra nukleoplastiky zadní systémy: pružné implantovatelné systémy (polyuretan, lehké kovy) - interspinozní (mezi trnové výběžky páteře) - transpedikulární (do sousedních obratlů)

41 FBSS syndrome of failed back surgeon klinický termín pro heterogenní skupinu onemocnění s přetrvávajícími nebo přechodnými bolestmi zad a dolních končetin po jedné či více operacích bederní páteře, které byly zpočátku anatomicky i technicky úspěšně provedené

42 FBSS Definice podle Burtona (1981): FBSS je již chirurgicky neřešitelný stav po jedné či několika operacích v oblasti lumbální páteře, které byly indikovány k odstranění bolesti zad a dolních končetin či obou oblastí bez příznivého efektu

43 FBSS etiologie: v předoperačním operačním pooperačním období multifaktoriální původ

44 FBSS vznik po operaci výhřezu meziobratlové ploténky kolem 10% - 20 %, literární údaje mezi 5-50% v USA okolo nových případů FBSS ročně nemocní s minimálně jednou operací či diagnostickou intervencí v oblasti L páteře

45 FBSS indikace k reoperaci správná indikace k reoperacím je nutná! první reoperace- úspěšnost kolem 20-30% výskyt epidurální fibrózy a instability se zvyšuje na 60% třetí operace nemá úspěšnost vyšší než 5% rozhodnutí o reoperaci jen v případech kruté kořenové bolesti, neurologického deficitu nebo bederní nestability