Vertebrogenní poruchy. Páteř. Páteř. Meziobratlová ploténka. Meziobratlová ploténka 3/29/2013

Transkript

1 Doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc Neurologická klinika 3.LF UK a FNKV - vedoucí příčinou omezení aktivity lidí do 45 let - 5. nejčastější příčina hospitalizace u nás - téměř každý se setká s atakou bolestí v zádech během života - nejčastější jsou obtíže v L obl, méně C obl, nejméně Th ( poměr 4:2:1) Páteř pohybová osa těla intervertebrální a ukovertebrální skloubení ligamenta meziobratlové ploténky obratle paravertebrální svaly ochrana nervových struktur kanál páteřní a neuroforamina Páteř funkční celek se svalovým a vazivovým aparátem je vystavena řadě vlivů během normální činnosti podléhá vlivům stárnutí: dekalcinace degenerativní změny kloubů a meziobratlových plotének ztráta pružnosti vazivového aparátu přirozený úbytek svalových vláken Meziobratlová ploténka stlačitelný univerzální kloub tlumič nárazů měkká vnitřní tkáň (nucleus pulposus) zevní pevné pouzdro (anulus fibrosus) krycí destičky (end plates) Meziobratlová ploténka výživa difúzí avaskulární struktura, cévy končí v kostní části krycí destičky 1

2 Inervace páteřních struktur r.meningicus n.spinalis (n.sinuvertebralis) odstupuje ze spinálního ganglia, ve foramen se větví, zásobuje zadní podélný vaz, anulus fibrosus, zadní část obratlových těl a přilehlou duru r.dorsalis n.spinalis intervertebrální klouby, oblouky a paravertebrální svaly r.ventralis a r.griseus n.spinalis obratlová těla Degenerativní onemocnění páteře (stárnutí) spondylóza spondylarthróza diskopatie u 75% osob nad 50 let rtg známky spondylózy Degenerativní proces degenerace ploténky a její vyklenování vede k snížení meziobratlového prostoru a k výraznější pohyblivosti sousedních obratlů kolem prominujícího anulus fibrosus se tvoří reaktivní osteoprodukce, která zmírňuje hypermobilitu dochází ke stenóze kanálu páteřního a příslušných neuroforamin Degenerativní změny meziobratlové ploténky úbytek vody v ploténce pokles obsahu proteoglykanů změna struktury kolagenu a elastinu zvýšení produkce cytokinů a proteáz změna aktivity fibroblastů a chondroblastů Predisponující faktory rozvoje spondylózy zhoršení výživy plotének (věk, kouření) mechanické přetěžování páteře (mikrotraumatizace, vibrace) úrazy páteře genetické vlivy vlivy zevního prostředí interkurentní choroby Diskopatie vyklenutí ("bulging") výhřez (herniace) protruze (částečné přerušení anulus fibrosus) extruze (úplné přerušení anulus fibrosus) sekvestrace (přerušení lig. long. posterior) 2

3 Degenerativní změny meziobratlové ploténky na MRI dle Modica, 1988: změny kostní dřeně sousedních obratlů nad terminální destičkou Modic I: v T1 hyposignální změna, v T2 hypersignální lem - lokální sterilní zánět a neovaskularizace Modic II: v T1 i T2 nález hypersignálních změn - tuková infiltrace Modic III: v T1 a T2 hyposignální změny sklerotizace Páteřní kanál šíře kanálu (v AP projekci dle CT) krční úsek: mm relativní stenoza 10 mm kritická stenoza 7 mm a méně bederní úsek: 5-17mm relativní stenoza mm kritická stenoza 10 mm a méně vrozeně úzký kanál páteřní kombinovaná stenóza - kongenitální a degenerativní Obecné znaky vertebrogenních poruch chronicko-intermitentní průběh (i jiné úseky páteře) závislost na zatížení, držení a pohybu (poloha "úlevová a provokující") často trauma v anamnéze recidivy bolestí - provokované prochladnutím, infekcí, nadměrné zatížení, vlivy počasí, prudký pohyb,.. psychický faktor asymetričnost bolestí (kvadrantová, kořenová projekce) Degenerativní onemocnění ( spondylóza ) Dobře definované organické léze páteře Infekční a neinfekční záněty Kostní nádory a metastázy Vývojové anomálie Osteoporóza traumata Základní klinické vertebrogenní syndromy regionální (segmentové) syndromy (porucha funkce v segmentu, blokáda Lp, lokalizovaná bolest a reflexní změny) pseudoradikulární syndromy (vyzařování bolesti ne v dermatomu, chybí další neurologické příznaky) tzv. referred pain kompresivní syndromy radikulopatie sy kaudy Akutní bolesti zad prosté, nespecifické bolesti zad (obvykle bez jasného organického podkladu) bolesti zad, vyvolané závažným organickým onemocněním páteře (infekce, tumor, trauma) bolesti kořenové (nejčastější příčinou bývá komprese) 3

4 Bolest u vertebrogenních poruch charakter bolesti (lokalizovaná x difúzní, vázaná na polohu) predilekční vyzařování bolesti (do DK) frekvence a intenzita reakce na farmakoterapii nebo fyzikální léčbu vliv stresu, pracovního prostředí, apod. radikulární x přenesená Akutní krční ústřel - (akutní blok C páteře, akutní VAS krční páteře) po prudkém pohybu, po delší době v nefyziol. poloze ("přeleželý krk") viditelná změna v postavení krční páteře výrazně bolestivý svalový spasmus i vegetativní doprovod (nausea, zvracení) - pozor na SUBARACHOIDÁLNÍ KRVÁCENÍ!!! vyloučit metastatický proces do obratle (rtg, základní laboratoř) Chronický algický vertebrální syndrom C páteře trvá déle než 3 měsíce při vadném držení hlavy (např. předsunuté držení, anteflexe hlavy při práci,..) tupější bolest vyzařující do týla, ramen, lopatek projev degenerativních změn spondylogenních Cervikovestibulární syndrom (syndrom zadního krčního sympatiku, CV sy) blok krční páteře, bolest hlavy a závrať (často polohová a krátkodobá) vztah vertebrálních arterií ke krční páteři (zásobují centrální i periferní část vestibulárního systému) podráždění sympatických pletení a zhoršení prokrvení vestibulárního systému Klinické vyšetření Páteř statika, dynamika, poklepová bolestivost, tonus a palpační bolestivost, paravertebrální spasmy chůze svalová síla reflexy čití Kořenová léze - intenzivní bolesti v příslušném dermatomu - přítomnost pozitivních napínacích manévrů - snížená citlivost (dermatom) - svalové oslabení a hypotonie - hyporeflexie (areflexie) 4

5 Doplňující otázky břišní lis sfinktery!!! retence moči inkontinence Pomocná vyšetření rtg+dynamické snímky CT PMG a CT-myelo MRI elektrofyziologie (EMG, EP) běžná biochemie likvor polakisurie a imperativní mikce Diferenciální diagnostika - spondylitida a spondylodiscitida - arachnoiditida - spinální epidruální absces - nádory (osteom, hemangiom, myelom, lymfom, chondrosarkom) - metastázy - RA, M.Bechtěrev, M.Scheuermann - whiplash sy Léčba bolestí páteře klid! (na lůžku maximálně 3 dny) medikamentózní - celková - lokální rehabilitace obstřiky (lokální, PRT) chirurgická Farmakoterapie antirevmatika (salicyláty a nesteroidní antirevmatika) myorelaxancia analgetika a anodyna (paracetamol, tramadol) antiedematika psychofarmaka Farmakoterapie obstřiky anestetikem (1% Mesocain) v kombinaci s kortikoidem (Diprophos) epidurální obtřik sakrální blok cílený obstřik kořene pod CT - PRT masti a gely (antirevmatika, antiflogistika, analgetika, antiedematika,..) 5

6 Rehabilitace manipulace mobilizace trakce léčebný tělocvik elektroléčba (ultrazvuk, diadynamické proudy,..) psychoterapie, redukce hmotnosti, vhodné pracovní podmínky Indikace operační léčby syndrom kaudy (operovat do 24h!) neztišitelná bolest (kořenová) výrazný nebo progredující kořenový deficit Operace: dekompresivní techniky perkutánní odstranění ncl.pulposus chemicky, endoskopicky, laserem otevřené mikrochirurgicky (výhřezy) fúze kovové implantáty (šrouby, tyče fixátory) dynamické stabilizace Operační přístupy přední přístup výhřez disku, přední a zadní osteofyty kostní štěpy, kovové dlahy zadní přístup multietážové stenózy laminektomie, laminoplastika Systémy dynamické stabilizace přední systémy: endoprotézy (náhrady) pro provedení totální diskoplastiky náhrady hlenového jádra nukleoplastiky zadní systémy: pružné implantovatelné systémy (polyuretan, lehké kovy) - interspinozní (mezi trnové výběžky páteře) - transpedikulární (do sousedních obratlů) 6