EREKTILNÍ DYSFUNKCE PO RADIKÁLNÍCH ONKOLOGICKÝCH OPERACÍCH V MALÉ PÁNVI

Transkript

1 EREKTILNÍ DYSFUNKCE PO RADIKÁLNÍCH ONKOLOGICKÝCH OPERACÍCH V MALÉ PÁNVI M. Hora SOUHRN Cíl: Erektilní dysfunkce (ED) po radikálních operacích v malé pánvi (radikální prostatektomie, radikální cystektomie, totální mezorektální excize) je i přes zdokonalující se operační metodiky nejčastější komplikací těchto výkonů. Metodika: V přehledném článku jsou shrnuty současné poznatky o dané problematice. Informace byly získány pomocí MEDLINE. Závěr: Příčinou ED je poškození autonomního nervového zásobení. Nervy šetřící techniky výrazně snížily výskyt pooperační ED. Ty lze však provádět pouze u nízkých stadií tumorů a musí je provádět kvalifikovaný chirurg. Častěji jsou pooperační ED postiženi starší muži a muži s ostatními rizikovými faktory pro ED, zejména vaskulárními onemocněními. Spontánní zlepšování erekce lze sledovat až 2 roky od operace. Léčba ED je symptomatická a řídí se dle zavedených standardních schémat. Aby byla co největší naděje na restituování spontánních erekcí, je nutno zabezpečit pravidelnou oxygenaci kavernózní tkáně k zabránění její fibrotizace. V praxi již v 1. pooperačním měsíci podáváme 3krát týdně intrakavernózně PGE 1 či perorální inhibitory PDE5. KLÍČOVÁ SLOVA erektilní dysfunkce radikální prostatektomie radikální cystektomie totální mezorektální excize autonomní nervy šetřící operace SUMMARY ERECTILE DYSFUNCTION AFTER RADICAL ONCOLOGICAL SURGERY IN THE TRUE PELVIS Objective: Erectile dysfunction (ED) following radical oncological surgery in the small pelvis (radical prostatectomy, radical cystectomy, total mesorectal excision) is the most frequent complication of these operations. Methods: The review article gives up-to-date knowledge about this theme. MEDLINE was the main source of information. Conclusion: ED is here due to damage to the autonomic inervation. Nerve sparing procedures have better results. These nerve sparing modifications need two conditions: A low stage of the tumor and a skilled surgeon. The most important predictors of postoperative ED are pre-operative erectile function that is determined by age and vascular risk-factors mainly. Natural recovery of erection can take as long as 24 months. Symptomatic therapy of ED may be applied according to the current general standards of treatment in men with ED. Due to promoting cavernous oxygenation and preventing fibrosis, the sexual rehabilitation should begin as soon as possible. Intracavernous administration of PGE1 (trice weekly) or oral administration of PDE5 inhibitors have to be applied in the first month following surgery. KEY WORDS erectile dysfunction radical prostatectomy radical cystectomy total mesorectal excision autonomic nerve sparing operations 27

2 Mezi operace v malé pánvi vedoucí k erektilní dysfunkci (ED) patří radikální výkony pro nádory močového měchýře, prostaty a rektosigmatu. Článek zachycuje přehled příčin ED. Dále je zmíněn algoritmus vyšetřování a možnosti terapeutického ovlivnění. ANATOMICKÉ POZNÁMKY Patofyziologickým podkladem sexuálních poruch po operacích v pánvi je hlavně poškození autonomních nervů v oblasti plexus hypogastricus inferior (pelvinus, pelvicus) a z něj vycházejících kavernózních nervů (obr. 1 a 2). Plexus pelvicus vzniká z parasympatických vláken sakrálních spinálních nervů S2-4 a ze sympatických hypogastrických nervů (jdoucích z míšních segmentů Th11-L3 cestou paravertebrálních sympatických ganglií do plexus hypogastricus superior a poté cestou nn. hypogastrici do plexus pelvicus) a větví sakrálních sympatických ganglií. Parasympatikus řídí erekci a sympatikus ejakulaci a detumescenci penisu. Plexus pelvicus má tvar obdélníku dlouhého 4 5 cm vzdáleného 5 11 cm od okraje anus, jeho střed je ve výši vrcholů semenných váčků, je uložen v sagitální rovině na obou stranách rekta a prochází jím řada cév, jdoucích do/z rekta, močového měchýře, semenných váčků a prostaty. Preparace těchto cév (tzv. laterálních pediklů měchýře a prostaty) může vést k poškození plexus pelvicus s následnou ED. Plexus pelvicus inervuje kromě genitálu všechny orgány pánve. Po odstupu větví pro močový měchýř a rektum se vytváří z plexus pelvicus n. cavernosus, který vydává větve pro prostatu a semenné váčky a dále poté pokračuje do penisu přes diaphragma urogenitale. Poškození n. cavernosus vede i při nervy šetřící radikální prostatektomii (RAPE) u % k rozvoji ED. ED po radikální cystektomii (RACE) je dána opět poškozením kavernózního nervu, eventuálně i poškozením výše umístěného plexus pelvicus. ED po operacích rektosigmatu vzniká na podkladě poškození parasympatiku hlavně v oblasti plexus pelvicus. U některých pacientů dochází po několika měsících (6 18) ke zlepšení erektivity následkem regenerace autonomních nervů. Na vzniku ED se může podílet i poškození arteriálního zásobení. Při operacích rektosigmatu či při cystektomiích to může být při oboustranném podvazu a. iliaca interna při nezvládnutelném krvácení. V případě preexistující, hlavně aterosklerotické cévní léze vede k rozvoji ED i jednostranný podvaz a. iliaca interna či Obr. 1a, b. Plexus hypogastricus superior et inferior (pelvicus). poškození pouze akcesorní a. pudenda interna, jdoucí přímo malou pánví u 6 21 % mužů [4]. FYZIOLOGICKÉ POZNÁMKY Pro pochopení patofyziologie ED, a hlavně pro pochopení principu farmakoterapie ED je nyní podán přehled fyziologie erekce (viz obr. 5). Erekce je podmíněná sexuálními podněty, které jsou vedené jak z mozku (podněty vizuální, sluchové, čichové, taktilní extragenitální), tak z genitálu (genitální taktilní podněty) do erekčního spinálního centra S2-4, odtud cestou parasympatiku dochází k vazodilataci a. cavernosa, která přes aa. helicinnae zajistí k dilataci vlastních sinusoidů kavernózní tkáně. Rozepjatá relaxovaná kavernózní tkáň mechanicky komprimuje odvodný žilní plexus umístěný pod tunica albuginea, čímž se omezí venózní odtok a dochází k erekci. Stěnu kaveren tvoří trabekuly, které obsahují hladké svalstvo reagující též na parasympatické podněty. Na neurofyziologické úrovni probíhá erekce následovně: Aktivace parasympatiku vede přes změnu hladiny Ca 2+ k aktivaci nnos (syntáza oxidu dusnatého obsažená v neuronech). Vzniklý NO difunduje do myocytů cévní stěny, kde aktivuje enzym guanylátcyklázu, která přemění GTP (5'-guanosin trifosfát) na cgmp (3',5'-cyklický guanosin monofosfát), který aktivuje proteinkinázu, což vede k defosforylaci lehkých myozinových řetězců a přes snížení intracelulární koncentrace Ca 2+ k následné vazodilataci. Vzniklý cgmp je odbouráván PDE 5 (fosfodiesteráza typu 5) na GMP. Kromě této hlavní kaskády neurotransmi- 28

3 Obr. 2a, b. Plexus pelvicus et n. cavernosus (NVB - neurovaskulární cévní svazek). Obr. 3. Schéma oddělení n. cavernosus při nervy šetřící radikální retropubické prostatektomii. terů se při erekce uplatňuje řada vedlejších mediátorů (VIP, CGRP, prostaglandiny, neuropeptid Y, endotelin), které mohou erekci různým způsobem modifikovat. Nyní dovolte poznámky k jednotlivým operačním výkonům. RADIKÁLNÍ PROSTATEKTOMIE (RAPE) Znalosti o ED po RAPE máme nejširší. Úvodní slova se týkají především retropubické RAPE. Podstatou ED po RAPE je poškození kavernózních nervů v místech, kde probíhají v kapsule prostaty (laterální pelvické fascii). U některých jedinců se na ED může podílet poškození zmíněné akcesorní vnitřní pudendální arterie. Poškození kavernózních nervů vedlo k rozvoji ED dříve u 100 % pacientů. Obratem bylo až zavedení nervy šetřící metodiky Walshem [31] (obr. 3). U nás metodiku zpopularizoval Jarolím [19]. Metodika se neustále vyvíjí, takže výsledky se neustále zlepšují. Nejlepší výsledky co do zachování erektivity se dosahují u mladších jedinců bez dalších onemocnění predisponujících k ED. Oboustranné zachování neurovaskulárních svazků má logicky lepší výsledky než jednostranné. K uchování nervově-cévních svazků může napomoci peroperační mapování nervů pomocí peroperační neurostimulace přístrojem Caver Map. Aby byly operační výsledky dobré, měl by urolog provádět RAPE alespoň 2krát týdně. Jaké výsledky lze při centralizaci RAPE do velkých center dosáhnout, názorně ukazuje ve své práci Catalona et al, který v souboru pacientů popsal ED po nervy šetřící RAPE jen u 25 %, u nešetřící či částečně šetřící to bylo 46 % [6]. Není-li možné pro rozsah tumoru (kategorie T3) uchovat nervově-cévní svazek, pak může být určitou nadějí náhrada nervu transplantací n. suralis, což je metodika, která byla v experimentu představena prvně v roce 1991 [26] a nyní se ji snaží rozvíjet řada pracovišť. Wood po oboustranné transplantaci n. suralis popsal erekci u 43 %, ale plná byla jen u 23 % [32]. Možný klinický význam není stále přesně zhodnocen [23], a tak tato technika zatím rozhodně nepatří do každodenní praxe. U techniky perineální RAPE se předpokládalo poškození nervově-cévních svazků u 100 % pacientů. Ale v poslední době se můžeme setkat se snahami zavést nervově šetřící metodiku i u této operace. Saito popsal u nervy šetřící perineální RAPE ED za 6 měsíců u 60 % [28], Harris [14] dokonce jen u neuvěřitelných 18 %. Od konce 90. let minulého století se začíná dynamicky rozvíjet technika laparoskopické RAPE [12]. Guillonneau a Vallancien popsali ve svém souboru ED po nervy šetřícím výkonu u 55 % [12], Turk et al dokonce jen u 41 % [29]. Hoznek et al [18] nalezli ED po roce u 44 %. 1 měsíc od výkonu to bylo u oboustranně nervy šetřícího výkonu 54 %, u pouze jednostranného šetření 72 % a u nervy nešetřící metody 80 %. Bollens et al [3] nalezli ED za 3 (6) měsíců u 57 (33) %. Tito autoři podávají sildenafil či PGE 1 již měsíc po operaci. Z prací o ED po RAPE známe dobře velmi důležitý již zmíněný fakt: v pooperačním období dochází k postupné 29

4 Obr. 4. Totální mezorektální excize - schématický průřez pánvi, místo preparace je označeno přerušovanou čarou. spontánní reparaci erektivity, a to až 24 měsíců od operace [23]. Absence pravidelných a rigidních erekcí vede k hypoxii kavernózní tkáně, tím je snížena syntéza transforming growth factor-β a endotelinu, což vede k vazokonstrikci, fibróze a ED [24]. Proto aby byla zachována naděje na co nejlepší návrat spontánní erektivity, je doporučována co nejčasnější sexuální rehabilitace, a to v době, kdy pacienti ještě často na sex nemají ani pomyšlení. V praxi se doporučuje co nejdříve dosahovat pravidelných erekcí, aby docházelo k pravidelné oxygenaci kavernózní tkáně, čímž se zabrání její fibrotizaci. Podáváme proto již 1 měsíc od operace perorálně inhibitory PDE5. Není-li pacient sexuálně aktivní, je možno je podávat na noc, aby se zlepšily noční erekce. Nestačí-li k erekcím inhibitory PDE5, aplikuje se 3krát týdně intrakavernózně PGE1. Variantou může být též užití vakuové pumpy [23]. RADIKÁLNÍ CYSTEKTOMIE (RACE) Podstatou ED je opět poškození kavernózního nervu v oblasti prostatické kapsuly. Na rozdíl od RAPE je při RACE možnost poškození autonomního nervového zásobení i ve vyšších etážích v pánvi. Prací zabývajících se ED po RACE je podstatně méně než u RAPE. Kromě většího rozsahu operačního výkonu se na ED podílí dále psychologický vliv ureteroileostomie a invalidizace pacienta se ztrátou společenské prestiže, adjuvantní radioterapie a další faktory. Nejlepší výsledky ohledně zachování sexuálních funkcí má tzv. modifikovaná cystektomie šetřící sexuální funkce, při níž je ušetřena kapsula prostaty, semenné váčky, a tím zůstávají intaktní i kavernózní nervy [8,17,22,30]. Výkon je možno spatřit ve videotéce EAU (European Association of Urology) [5,7]. Vallancien et al nalezli ED u 18 % [30], Meinhardt et al u 20,8 % (5/24) [22]. RADIKÁLNÍ OPERACE REKTA Abdominoperineální resekce (amputace, excize) rekta - proktektomie se dnes provádí technikou zvanou autonomní nervy šetřící technika totální mezorektální excize (TME + ANP = total mesorectal excision with autonomic nerve preservation) (obr. 4). Technika byla zavedena do praxe v polovině 80. let. Je prováděna en bloc resekce rekta včetně lymfatické tkáně ostrou preparací za kontroly zraku mezi parietální a viscerální pánevní fascií, sympatické hypogastrické nervy jsou odtlačeny laterálně a zachovány, u TME je pelvinní plexus obětován, u TME + ANP je plexus zachován. Rozsah zachování nervového zásobení závisí na T- a N-kategorii s cílem zachovat radikalitu výkonu při pokročilejším onemocnění i za cenu poškození nervových struktur. Techniku chirurgové samozřejmě stále zdokonalují [11,15,20]. Nízká přední resekce rekta vede k poškození týchž nervových struktur jako proktektomie, ovšem preparace je díky menšímu rozsahu výkonu méně rozsáhlá a i andrologické následky nejsou tak četné. V průměru z publikovaných studií nalézáme, že po amputaci rekta trpí ED asi polovina mužů, přičemž většina chirurgů nyní provádí jako rutinní metodu zmíněnou totální mezorektální excizi, a dle stadia choroby eventuálně i se zachováním autonomního nervového zásobení. Tyto nervově šetřící operace snížily výskyt následné ED dle některých autorů pod 25 % [1,9,10,21]. V literatuře můžeme nalézt stejně jako u radikálních prostatektomií články o využití peroperační stimulace parasympatického nervového zásobení s cílem lépe ozřejmit autonomní nervstvo a následně jej ušetřit [13]. Zatímco u RAPE se zdají výsledky výskytu pooperační ED u laparoskopických modifikací srovnatelné s otevřenými technikami, u laparoskopicky asistované mezorektální excize je výskyt sexuálních dysfunkcí vyšší než při otevřené modifikaci [25]. Chirurgická ablace malignit v pánvi je základem léčby, dále se v terapii nádorů zejména rektosigmatu používá neoadjuvantní a adjuvantní radioterapie a chemoterapie, které mohou ED nadále zhoršit. Hlavně radioterapie díky obliterativní arteriitidě poškozující vasa nervosa, méně poté i chemoterapie nejspíše díky neurotoxicitě cytostatik. Po samotné radioterapii nádoru močového měchýře nebo prostaty dochází k rozvoji ED u 1/3 až 1/2 případů, a to i až za 2 3 roky. Pro ilustraci uvádíme čísla z práce Sadovskeho et al, dle nichž zevní radioterapie nádorů malé pánve vedla k rozvoji ED za rok u % a za 5 let u % [27]. Ben-Josef et al [2] nalezli po brachyterapii karcinomu prostaty ED za 3 (5) let u 39 (50) %. Na vzniku ED se může podílet celkové oslabení komplexní onkologickou léčbou. Zhoršení urogenitálních obtíží může způsobit i pooperační infekce v malé pánvi. Vliv eventuální adjuvantní hormonální léčby u karcinomu prostaty je urologům dobře znám. Díky zavedení antiandrogenů do adjuvantní léčby (hlavně bicalutamid 150 mg denně) mají i pacienti při této léčbě oproti klasické orchiektomii přece jen lepší vyhlídky na zachování sexuálního života. Dalším faktorem, podílejícím se na procentu výskytu 30

5 pooperační ED, je věk. Pro změny v organismu způsobené vyšším věkem, které i samy o sobě mohou vést k rozvoji ED, nestačí organismus kompenzovat částečnou ztrátu parasympatického zásobení a dochází k rozvoji ED dříve než u mladších jedinců. Dle řady studií se výskyt ED zvyšuje právě s věkem a průměrný věk pacientů s ED je vyšší než u mužů bez ED. Důležitým faktorem, který se může spolupodílet na rozvoji ED, je celá řada psychogenních faktorů, zejména obava o další vlastní osud s následnou depresí, pocit ztráty tělesné atraktivity při stomii, ztráta sebevědomí následkem dlouhodobé nemocnosti či invalidizace, ztráta zaměstnání s následným snížením společenské prestiže, u kolostomie pocit ztráty tělesné atraktivity a celá řada dalších psychických obtíží spojených s onemocněním. Zatímco vliv ostatních organických příčin, spolupodílejících se na ED, lze odlišit anamnesticky začátkem vzniku ED, tak psychogenní ED má počátek vzniku též v souvislosti s operací a s pooperačním obdobím. Odlišit však vliv čistě organické části ED od psychogenní složky je velmi obtížné, proto musíme s psychogenní nadstavbou vždy počítat. Vliv mají i další organická onemocnění jako aterosklerotické změny tepenného řečiště pánve, vyčerpání organismu náročnou léčbou či kachektizace při pokročilém tumoru, diabetes mellitus, kouření. Efekt těchto chorob se může s peroperačním poškozením anatomických struktur sčítat a potencovat. Kromě rozvoje ED vedou operace v pánvi i k ejakulatorním dysfunkcím. Po RACE a RAPE je to samozřejmě aspermie, po operacích rektosigmatu je to hlavně retrográdní ejakulace (Schrammův fenomén). Operace rektosigmatu mohou vést též k rozvoji neurogenního močového měchýře. Tyto obtíže jsou ale mimo rámec sdělení. DIAGNOSTIKA ED K diagnostice ED lze užít řadu metod umožňujících poměrně přesně specifikovat příčinu ED a stupeň poruchy. Bohužel v současné době nejsme schopni léčit ED podle příčiny, ale léčebné metody, zejména intrakavernózní injekce, vakuové pumpy a penilní protézy, jsou univerzální a jdou napříč celým spektrem příčin, a proto podrobné vyšetřování nemá u většiny pacientů praktický význam. Vyšetřujeme pouze tak, aby mohla být stanovená optimální léčba, další vyšetřování nad tento rámec Obr. 5. Fyziologie erekce a princip farmakoterapie léčby ED. Text: Vysvětlení je obsaženo v textu v odstavci o fyziologii erekce a v odstavci o farmakoterapii ED lze ospravedlnit pouze tehdy, má-li za cíl nalézt skrytou závažnou chorobu, jež je příčinou ED a kterou by bylo možno ovlivnit (např. prvozáchyt DM či poruchy lipidového metabolismu). Tento postup (tzv. goaldirected approach) šetří čas lékaře i pacienta a přitom zajišťuje optimální léčbu. Užíváme tedy rutinně vyšetření anamnestické a fyzikální, další metodiky již indikujeme individuálně (laboratorní vyšetření, vyšetření konziliářem, dopplerovská sonografie a další). MOŽNOSTI LÉČBY Nejedná se o léčbu navracející možnost spontánních erekcí, ale v podstatě jen o zabezpečení arteficiální erekce umožňující pohlavní styk. Psychoterapie má u organických poruch po operacích v pánvi hlavně povahu léčby podpůrné, zaměřující se zejména na zvládnutí eventuální psychogenní nadstavby. Pacientovi je třeba vysvětlit podrobně celou problematiku včetně možností řešení, probrat možné partnerské problémy, orientovat sex též na nekoitální aktivity. Medikamentózní léčba je v současnosti základem léčby většiny organicky podmíněných ED. Léčba perorální zahrnovala dříve rozsáhlé spektrum léků z řady terapeutických skupin, jejich efekt však byl většinou minimální, či žádný. Výjimkou jsou od roku 1999 zaváděné selektivní blokátory enzymu PDE 5 (fosfodiesteráza typu 5). PDE-5 odbourává cgmp, což je vlastní mediátor erekce. Viz fyziologie erekce a též obr. 4. Do skupiny patří na trhu v ČR sildenafil (Viagra), tadalafil (Cialis ) a vardenafil (Levitra ). Jedná se o periferní kondicionéry (léky ovlivňující kvalitu erekce již vzniklé na rozdíl od iniciátoru, který sám spouští kaskádu dějů způsobujících erekci). Takže aby mohly být účinné, musí být funkční celá kaskáda předchozích mezistupňů erekce (je nutná sexuální sti-mulace a zachovalý funkční parasympatikus, musí dojít k vyplavení kaskády neurotransmiterů). Efekt inhibitorů PDE5 je u neurogenně podmíněné ED nižší než u ostatních příčin, efekt je lepší u mírnějších forem ED. Při úplném přerušení parasympatické inervace nelze od nich očekávat efekt. Po radikální prostatektomii zlepšuje sildenafil erekci u 53 %, po radioterapii v malé pánvi ve více než 70 %. Po operacích rektosigmatu byl pozorován efekt u 60 %, ale jen 20 % mělo erekci dostatečnou ke styku, a to vždy jen pacienti s parciální ED [16]. Díky již zmíněnému postupnému zlepšování spontánních erekcí během 2 let po operaci se mohou původně nereagující muži stát časem 31

6 respondenty na léčbu inhibitory PDE5. V roce 2001 byl v ČR uveden na trh další specifický lék k léčbě ED - apomorfin (Uprima Abbott), centrální iniciátor stimulující dopaminové receptory. Výhodou tohoto léku je oproti sildenafilu to, že ho lze užívat i při současném užívání nitrátů. Apomorfin však u léčby organických poruch ED po radikálních operacích v malé pánvi nemá dle našich zkušeností ani dle údajů z literatury dostatečný efekt. Lokální léčba spočívající v aplikaci vazoaktivních látek na hráz, na kůži penisu a na glans, nověji i intrauretrálně, je bohužel bez většího efektu. Intrakavernózní aplikace vazoaktivních látek je v současné době zlatým standardem v léčbě těžších forem ED. K aplikaci se v praxi užívá zejména alprostadil (syntetický prostaglandin E 1 - PGE 1 ). PGE 1 aktivuje camp mající přímý vazodilatační účinek obdobně jako cgmp. Alprostadil se podává intrakavernózně těsně před stykem a cílem je maximálně hodinu trvající erekce umožňující pohlavní styk. Intrakavernózní injekční léčbu i přes její účinnost opouští časem 1/3 1/2 pacientů z důvodů nepříjemné metody aplikace, kvůli ceně, z důvodů zlepšení spontánních erekcí či absence partnerky. Vakuová pumpa (podtlakový přístroj) je jakási alternativa farmakologické léčby ED, ale s vyšší účinností, ale má řadu dobře známých nevýhod - zaškrcený penis je chladný, rigidní pouze v pendulující části, s naběhlými žilami, vznikají petechie a ekchymózy, škrtící kroužek brání ejakulaci, proto není většinou tato léčba pacienty kladně přijímána. Nicméně pro pacienty včetně pacientů po operacích v pánvi zůstává možnou alternativou léčby. Penilní protézy vedou k ireparabilnímu poškození kavernózní tkáně, a představují proto ultimum refugium v léčbě ED při selhání méně agresivních léčebných metod. Protéz je řada typů, jejich zásadní nevýhoda pro naše pacienty je cena (dle typu od do USD), přitom pořízení protézy pojišťovny nehradí. Nicméně přináší u správně indikovaných pacientů velmi účinnou léčbu, jejíž efekt je velmi kladně hodnocen jak muži s ED, tak jejich partnerkami. V léčbě ED po operacích v pánvi je jako metoda první volby vhodné perorální podání inhibitorů PED5, hlavně u částečné ED, ale erekci dostatečnou ke styku lze očekávat jen u části pacientů. Pro řadu mužů je cena kolem 400 Kč za jednu dávku inhibitoru PDE5 (nehrazená zdravotními pojišťovnami) nadále hůře akceptovatelná. U mužů s totální ED a mužů nereagujících či reagujících nedostatečně na perorální inhibitory PDE5 je volbou intrakavernózní aplikace alprostadilu (Karon Zentiva či Caverject Pfizer). Účinnost této léčby je přes 80 %. Pacienti ji odmítají zejména pro nepříjemnou metodu aplikace. Vakuová pumpa nebývá pacienty příliš preferována pro zmíněné nedostatky. Penilní protézu vzhledem k účinnosti intrakavernózní injekční léčby není nutno ani indikovat a u výjimečně indikovaných případů lze očekávat malý zájem jak pro nutnost další operace, tak i pro cenu. Chirurg a urolog, zabývající se léčbou nádorů v malé pánvi, musí pacienta o možných andrologických následcích operací informovat a tyto komplikace pak uvést do písemného informovaného souhlasu s operací. Monitoring pooperačních pohlavních funkcí by měl být součástí dispenzarizace. Při odhalení pooperační ED je vhodné muže informovat, že existuje možnost léčby a že je ji vhodné zahájit co nejdříve, aby nedošlo k ireparabilnímu poškození kavernózní tkáně. ZÁVĚR Erektilní dysfunkce (ED) postihne 1/2 až 2/3 pacientů po radikálních onkologických operacích v pánvi. Příčinou je postižení autonomního nervového zásobení. Vyšší výskyt je u starších mužů a u mužů s přidruženými chorobami působícími též ED (ateroskleróza, hypertenze, hyperlipidemie, nikotinismus, diabetes mellitus a další). Se zlepšujícími se operačními metodikami se postupně snižuje procento mužů postižených pooperační ED. U nervy šetřících metodik se výskyt ED snížil až na přibližně 25 %. Tyto metodiky ale lze provádět jen u nízkých stadií choroby a musí je provádět velmi erudovaný chirurg. Erekci může dále zhoršit adjuvantní radioterapie. Významným faktorem jsou i příčiny psychogenní, související s diagnózou rakoviny a následnou léčbou, a vyčerpání organismu chorobou a léčbou. Zlepšování spontánní erektivity lze očekávat ještě do 2 let po operaci. K vyšetření postačuje anamnéza a fyzikální vyšetření. Velká část českých pacientů nemá o léčbu ED zatím velký zájem. V případě zájmu preferují perorální léčbu sildenafilem, která má však efekt dostačující ke styku jen u části mužů. Intrakavernózní injekční léčba alprostadilem je mnohem efektnější, ale muži ji zase většinou odmítají. U mužů, majících zájem o léčbu, bývá dalším limitujícím faktorem cena léčby, jež není hrazena zdravotními pojišťovnami. Užité zkratky: NO oxid dusnatý nnos syntáza oxidu dusnatého obsažená v neuronech GTP guanosin trifosfát cgmp cyklický guanosin monofosfát PDE 5 fosfodiesteráza typu 5 ATP adenosin trifosfát camp cyklický adenosin monofosfát Literatura: 1. Antoš F, Hoch J. Sexuální poruchy po kolorektálních operacích. Rozhl Chir 1989; 68: Ben-Josef E, Forman D, Cher ML et al. Erectile dysfunction following permanent prostate brachytherapy. J Urol 2002; 167 Suppl: A Bollens R, Bossche MV, Roumeguere T et al. Extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol 2001; 40: Breza J, Aboisef SR, Orvis BR et al. Detailed anatomy of penile neurovascular structures: Surgical significance, J Urol, 1989; 141: Carini M, Lapini A, Locunto U at al. Seminal vesicle and prostatic capsule sparing cystec-tomy. EUVJ 2002; 9: V2. 6. Catalona QWJ, Roehl A, Anteror JAV. Potency, continence, complications, and survival analysis in 3032 consecutive radical retropubic prostatectomies. J Urol. 2002, 167 Suppl: A Colombo R, Bertini R, Salonia A et al. Nerve and seminal vesicle sparing radical cystec-tomy with orthotopic urinary diversion for selected superficial bladder cancer. A new sur-gical approch. EUVJ 2001; 8: V1 8. Colombo R, Bertini R, Salonia A et al. Nerve and seminal patiny radical cystectomy with orthotopic urinary diversion for select patiens with superficial bladder cancer: an innovati-ve surgical approach. J Urol 2001; 165: Danzi M, Ferulano GP, Abate S, Califano G. Male sexual function after abdominoperineal resection for rectal cancer. Dis. Colon Rectum 1983; 26: Enker W.E. Potency, cure, and local control in the operative treatment of rectal cancer, Arch Surg 1992; 127: Enker WE. Total mesorectal excision - the new golden standard of surgery for rectal can-cer. Ann Med 1997; 29: Guillonneau B, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris experi-ence. J Urol 2000; 163: Hanna NN, Guillem J, Dosoretz A et al. Intraoperative parasympathetic nerve stimulation with tumescence monitoring during total mesorectal excision for rectal cancer. J Am Coll Surg 2002; 195: Harris MJ. Radical perineal prostatectomy: cost efficient, outcome effective, minimally invasive prostate cancer management. Eur Urol 2003; 44: Havenga K, Enker WE. Autonomic nerve preserving total mesorectal excision. Surg Clin North Am 2002; 82: Hora M, Holubec L, Ouda Z, Sequens R. Erektilní dysfunkce po operacích pro nádory rek-tosigmatu - - etiologie, diagnostika, možnosti léčby. Rozhl Chir 2001; 80:

7 17. Horenblas S, Meinhardt W, Ijzerman W et al. Sexuality preserving cystectomy and neobladder: initial results. J Urol 2001; 166: Hoznek A, Salomon L, Olsson LE et al. Laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol 2001; 40: Jarolím J: Radikální prostatektomie šetřící nervově cévní svazky. Čas Lék čes 1990; 129: Maeda K, Maruta M, Utsumi T et al. Bladder and male sexual functions after autonomic nerve sparing TME with or without lateral node dissection for rectal cancer. Tech Colopro-ctol 2003; 7: Masui H, Ike H, Yamaguchi S et al. Male sexual function after autonomic nerve-preserving operation for rectal cancer. Dis Colon Rectum 1996; 39: Meinhardt W, Horenblas S. Sexuality preserving cystectomy and neobladder (SPCN): functional results of a neobladder anastomosed to the prostate. Eur Urol 2003; 43 (6): Meuleman EJH, Mulders PFA. Erectile function after radical prostatectomy: a review. Eur Urol 2003; 43: Montorsi F, Guazzoni G, Strambi LF et al. Recovery of spontaneous erectile function after nerve-sparing radical retropubic prostatectomy with and without early intracavernous injections of alprostadil: results of a prospective, randomized trial. J Urol 1997; 158: Quah HM, Jayne DG, Eu KW, Seow-Choen F. Bladder and sexual dysfunction following laparoscopically assisted and conventional open mesorectal resection for cancer. Br J Urol. 2002; 89: Quinlan DM, Nelson RJ, Walsh PC. Cavernous nerve grafts restore erectile function in rats. J Urol 1991; 145: Sadovsky R, Miller T, Moskowitz M, Hackett G. Three-year update of sildenafil citrate (Viagra) efficacy and safety. Int J Clin Pract 2001; 55: Saito S. Nerve-sparing radical perineal prostatectomy and vesicourethral anastomosis with a running suture. J Urol 2002; 167 Suppl: A Turk I, Deger S, Winkelmann B et al. Laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol 2001; 40: Vallancien G, Tettouh HA, Cathelineau X at al. Cystectomy with prostate sparing for bladder cancer in 100 patients: 10-year experience. J Urol 2002; 168: Walsh PC, Donker PJ. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol. 1982; 128: Wood Ch, Chány D, Kroll D et al. Erectile function is preserved after non-nerve sparing radical prostatectomy through sural nerve interposition grafting. J Urol 2002; 167 Suppl: A629. doc. MUDr. Milan Hora, Ph.D. Urologická klinika LF UK a FN Plzeň E. Beneše 13, Plzeň horam@fnplzen.cz 33