MÍSTO MEDIKAMENTÓZNÍ TERAPIE V LÉČBĚ KOMPLIKOVANÉ EREKTILNÍ DYSFUNKCE

Transkript

1 MÍSTO MEDIKAMENTÓZNÍ TERAPIE V LÉČBĚ KOMPLIKOVANÉ EREKTILNÍ DYSFUNKCE L. Zámečník SOUHRN Autor shrnuje možnosti medikamentózní léčby erektilní dysfunkce u tzv. komplikovaných případů - tj. u pacientů, kteří nereagují na základní léčbu (inhibitory fosfodiesterázy 5, intrakavernózní terapie vazoaktivní látkou) či ve zvláštních případech (pánevní operace a poranění, radioterapie, diabetes mellitus a míšní poranění). SUMMARY ROLE OF MEDICAL THERAPY IN TREATMENT OF COMPLICATED ERECTILE DYSFUNCTION Author summarizes the possibilities of medical therapy of erectile dysfunction in "complicated" cases, i.e. in patients who do not respond to a basic therapy (phosphodiesterase-5 inhibitors, intracavernous therapy with the help of vasoactive substance), or in specific cases (injury or surgery of pelvis, radiotherapy, diabetes mellitus and spinal cord injuries). KLÍČOVÁ SLOVA erektilní dysfunkce medikamentózní léčba erekce KEY WORDS erectile dysfunction medical therapy erection ÚVOD Díky intenzivnímu výzkumu je v současné době k dispozici řada účinných metod, takže uspokojivého sexuálního života pacienta lze dosáhnout ve více než 95 % případů. Erektilní dysfunkce (ED) je definována jako neschopnost muže dosáhnout a/nebo udržet erekci dostatečnou pro uspokojivý sexuální styk. Ačkoliv pravděpodobnost ED sice závisí do značné míry na věku a častěji se vyskytuje u starších mužů, ve většině případů se nejedná o neodvratný proces stárnutí. Hemodynamika a neurofyziologie erekce Erekce je děj velmi komplikovaný. Pochopení hemodynamiky, neurofyziologie a farmakologie erekce bylo a je zásadní podmínkou pro diagnostiku a terapii jejích poruch. Erekce je komplexní neurovaskulární děj, na kterém se podílí hladké svaly stěn arteriol a kavernózního parenchymu, nervy, neurotransmitery, venuly, venulární plexy, tunica albuginea a také příčně pruhované svalstvo perinea. Ve zkratce lze hemodynamické změny při erekci popsat takto: 1) dojde ke zvýšení přítoku arteriální krve do penisu 2) relaxací parenchymu topořivých těles dojde k jejich naplnění krví 3) omezí se venózní drenáž erektilních těles Nejdříve tedy dochází ke stimulaci nervové soustavy při pocitech známých jako vzrušení. Nezáleží však na tom, zda se jedná o stimul vizuální, psychický nebo fyzický, následně v mozku dochází k řadě událostí: Nervové impulzy z mozku jdou přes míchu až k pudendálnímu nervu, který je přenáší až do penisu. 43

2 MEDIKAMENTÓZNÍ LÉČBA ED U TZV. NONRESPONDERŮ Efekt moderní léčby ED, která je léčbou první volby - tedy inhibitorů enzymu fosfodiesterázy 5 (ipde5) - lze obecně na základě shrnutí klinických studií sledovat u 70 % všech pacientů. U specifických skupin pacientů (diabetici, pacienti po operacích v malé pánvi, po radioterapii aj) je však výrazně nižší. Z toho vyplývá, že přibližně 30 % mužů s ED nemá, či by nemělo z léčby ipde5 užitek. Pokud selže tato léčba předepsána praktickým lékařem či některým specialistou, je většinou pacient odeslán k andrologovi či urologovi, aby zvolili jinou terapii. Za selhání léčby (vycházejíce z definice erektilní dysfunkce) považujeme vše, co nevede k erekci penisu dostatečné k uskutečnění pohlavního styku. Je důležité vědět, proč a za jakých okolností tato medikace selhala. Příčin může být několik: 1) nedostatečná erekce - rigidita penisu 2) dobrá rigidita, ale výrazné vedlejší účinky 3) dobrý efekt na rigiditu penisu, absence nežádoucích účinků, ale přesto nespokojenost s léčbou (nutnost užívání tablet, nevyhovující farmakologický profil léku a v neposlední řadě také interpersonální vztahy páru) Faktory vedoucí k selhání léčby na straně: léku (účinnost, a to i u různých subpopulací pacientů, nežádoucí účinky) lékaře (nedostatečné informace, nevhodné dávkování, špatná diagnóza, selhání follow-up ) páru (nerealistická očekávání, netrpělivost, neochota k léčbě, jiné psychické obtíže) Všechny tyto léky účinkují pouze při sexuální stimulaci, bez níž se celá biochemická kaskáda zajišťující erekci nemůže spustit. Je třeba si také uvědomit, že žádný z léků, které jsou dosud k dispozici, ať pro injekční aplikaci nebo ve formě tablet, neodstraní příčinu erektilní dysfunkce (s výjimkou psychogenních poruch). Uvedené léky se vzájemně významně liší v době nástupu a trvání účinku. Je dobré vhodným způsobem pacienta poučit o době nástupu účinku léku a možném selhání při předčasné snaze o koitus. Sildenafil a vardenafil mají výrobcem udávanou a klinicky ověřenou dobu účinku 4 5 hodin, zatímco tadalafil hodiny. Pacienti však udávají, že reálná doba účinku je podstatně delší. U sildenafilu a vardenafilu se pohybuje u mnoha pacientů až okolo 12 hodin, tadalafil účinkuje suverénně nejdéle - u 79 % pacientů působí až 36 hodin. Další důležitou informací je, že u některých mužů se nemusí účinek těchto léků projevit hned napoprvé v plném rozsahu, a to jak z důvodů farmakologických, tak psychogenních. Většina mužů sice dosáhne úspěšného koitu již po 1. nebo 2. podání těchto léků, ale v některých případech se může účinek rozvíjet postupně. Lékař proto musí pacientovi vysvětlit, že v případě neúspěchu po 1. podání léku by bylo ukvapené léčbu předčasně přerušit. Objektivně hodnotit účinnost ipde5 lze teprve po 6 8 aplikacích. Žádosti o předepsání jedné tablety na vyzkoušení je tedy vhodné odmítnout, nechceme-li pacienta zbytečně ztratit jako falešného nonrespondera. Frekvence užití těchto léků se doporučuje maximálně jednou za 24 hodin. Je vhodné pacienta poučit i o možných interakcích s jídlem, eventuálně alkoholem a užívanými léky (nitráty). Hatzimouratidis et al shrnuli tato pravidla pod akronym FAST [1]: F - follow up - sledování pacienta i po předpisu medikace (ED je chronické onemocnění!) A - adjustment of time of administration - změna načasování užití léku S - sexual stimulation - sexuální stimulace T - titration - titrace dávky Zásadní pro dokonalou léčbu je titrace maximální tolerované a doporučované dávky. Doporučují se vždy 4 pokusy s užitím maximální dávky, eventuálně předepsání jiného ipde5 a opět 4 pokusy s maximální dávkou. Výrazné procento tzv. nonresponderů se po dokonalém poučení vrací do skupiny těch, kteří z nasazené léčby mají profit. McMahon prokázal, že sildenafil v dávce 200 mg může být účinný u 24 % pacientů, u nichž byla dávka 100 mg bez účinku [2]. Tato dávka však již měla výrazné nežádoucí účinky, a proto tato léčba se v rámci bezpečnosti tedy nedoporučuje. Možnosti medikamentózní léčby nonresponderů Kromě výše uvedených pravidel se doporučuje: intrakavernózní injekce (intracavernous injection - ICI) vazoaktivní látky - monoterapie kombinovaná terapie ICI (papaverin, alprostadil, fentolamin) alprostadil intrauretrálně (medicated urethral suppository for erection - MUSE) kombinace ICI s ipde5 kombinace ipde5 s ostatními nemedikamentózními léčebnými modalitami (přesahuje tématicky zadání článku) Wespes et al sledovali u pacientů nonresponderů hemodynamické a morfometrické parametry léčby sildenafilem. Jednalo se o 30 pacientů, u nichž nebyla terapie sildenafilem účinná ani po 8 podáních 100mg dávky. Provedli hormonální vyšetření, po aplikaci 20 µg alprostadilu dopplerovské vyšetření a kavernózometrii, v lokální anestezii také biopsii topořivého tělesa. Kvantifikace hladké svaloviny kavernózních těles (buněk hladké svaloviny /smooth muscle cells/ - SMC) byla provedena počítačově po označení aktinu. Velmi špatnou odpověď na ICI mělo 28 pacientů z celkového počtu, 5 pacientů mělo diabetes a u 2 pacientů byla zjištěna nízká hladina testosteronu. Arteriální poškození mělo 8 pacientů, u 15 pacientů byl zjištěn venózní únik a u 5 pacientů byla kombinace obou předchozích stavů. Ti všichni měli redukci hladké svaloviny kavernózních těles (< 35 %); 2 pacienti, u kterých nebyla zjištěna žádná z předchozích lézí, měli SMC v rozmezí %. I na základě tohoto malého počtu se lze tedy domnívat, že u části nonresponderů na léčbu ipde5 mohou být příčinami těžší vaskulární změny a atrofie hladké svaloviny kavernózních těles [3]. PO PÁNEVNÍCH OPERACÍCH Erektilní dysfunkce po radikálních operacích v malé pánvi - radikální prostatektomie (RAPE), radikální cystektomie (RACE), totální mezorektální excize - je i při zdokonalujících se operačních metodikách nejčastější komplikací těchto výkonů. Příčinou je poškození autonomního nervového zásobení. Nervy šetřící techniky výrazně výskyt těchto komplikací snížily, nicméně ty lze provádět jen v rámci zachování onkologické radikality. Lze je tedy provádět jen u tumorů nízkých stadií a operovat by měli zkušení chirurgové. Spontánní zlepšení erekce lze pozorovat do 2 let po operačním výkonu. Častěji jsou také postiženi muži trpící jinými komorbiditami, zejména vaskulárními a na cévy působícími noxami: ateroskleróza, hyper- 44

3 tenze, hyperlipidemie, diabetes mellitus a nikotinizmus. Léčba ED je symptomatická a řídí se zavedenými schématy - linií první volby tedy zůstává samozřejmě perorální léčba ipde5. Patofyziologickým podkladem sexuálních poruch po operacích v pánvi je hlavně poškození autonomních nervů v oblasti plexus hypogastricus inferior (pelvicus) a z něj vycházejících kavernózních nervů. Plexus pelvicus vzniká z parasympatických vláken sakrálních spinálních nervů S2-4 a ze sympatických hypogastrických nervů (jdoucích z míšních segmentů Th11-L3 cestou paravertebrálních sympatických ganglií do plexus hypogastricus superior a poté cestou nn. hypogastrici do plexus pelvicus) a větví sakrálních sympatických ganglií. Parasympatikus řídí erekci a sympatikus ejakulaci a detumescenci penisu. Střed plexus pelvicus je ve výši vrcholů semenných váčků, je uložen v sagitální rovině na obou stranách rekta a prochází jím řada cév jdoucích z/do rekta, močového měchýře, semenných váčků a prostaty. Preparace těchto cév (tzv. laterálních pediklů měchýře a prostaty) může vést k poškození plexus pelvicus a následně ED. Po odstupu větví pro močový měchýř a rektum se vytváří z plexus pelvicus n. cavernosus, který vydává větve pro prostatu a semenné váčky a dále pokračuje do penisu přes diaphragma urogenitale. Poškození n. cavernosus vede i při nervy šetřící RAPE k rozvoji ED u %, ED po RACE je dána také poškozením kavernózního nervu, eventuálně i poškozením výše umístěného plexus pelvicus. Erektilní dysfunkce po operacích rektosigmatu vzniká na podkladě poškození parasympatiku hlavně v oblasti plexus pelvicus. U některých pacientů dochází po několika měsících (6-18) ke zlepšení erektilní funkce následkem regenerace autonomních nervů. Na vzniku ED se může podílet také poškození arteriálního zásobení [4]. Radikální prostatektomie Podstatou ED po RAPE je poškození kavernózních nervů v těch místech, v nichž probíhají pouzdrem prostaty, a u některých jedinců také poškození akcesorní vnitřní pudendální arterie. Nejvíce znalostí máme a také nejvíce pacientů je sledováno po retropubické RAPE. Před zavedením nervy šetřící metodiky [5] byla ED přítomna u pacientů po RAPE v téměř 100 %. Metodu v ČR zpopularizoval Jarolím [6]. Metodika, tím jak se vyvíjí, postupně zajišťuje stále lepší výsledky. Ty jsou tím lepší, čím mladší operovaní pacienti jsou a čím mají méně komorbidit predisponujících k ED. Nervy oboustranně šetřící výkon má, pochopitelně, lepší výsledky než výkon šetřící nervově-cévní svazek na straně jedné či výkony bez šetření nervů. Catalona popsal u nervyšetřící RAPE ED bilaterálně u 25 % pacientů, u nešetřící nebo šetřící jen jednostranně to bylo 46 % [7]. V letošním roce uveřejnili Graefen et al výsledky sledování svého souboru: po nervy bilaterálně šetřící RAPE udávají zachování erekce dostatečné ke koitu u 62,6 % pacientů, a u nervy jednostranně šetřící bylo schopno sexuálního styku 40 % jejich pacientů [8]. Jako nadějná se jeví v těch případech, v nichž není možno uchovat pro lokální nález nervově-cévní svazek, náhrada nervu transplantací n. suralis. Metodika byla popsána experimentálně v roce 1991 [9]. Možný klinický význam však stále není zhodnocen. V poslední době se množí také práce popisující postižení ED u pacientů po perineální RAPE a po RAPE provedené laparoskopicky. Dalšími vlivy, které se mohou podílet na ED po RAPE, jsou: možné pooperační infekční komplikace v malá pánvi, aktinoterapie (viz dále) a také eventuální adjuvantní hormonální léčba antiandrogeny. Radikální cystektomie Podstatou ED je jak postižení kavernózního nervu v oblasti kapsuly prostaty, tak také možnost poškození autonomního nervového zásobení i ve vyšších etážích v pánvi. Na ED se samozřejmě může podílet faktorů více než jen vlastní operační výkon: invalidizace pacienta, eventuálně derivací moče u inkontinentních pacientů, následná terapie (chemoterapie, aktinoterapie). Byla také rozpracována metodika tzv. modifikované cystektomie šetřící sexuální funkce, při níž se zachovává kapsula prostaty a semenné váčky a zůstávají intaktní kavernózní nervy [10]. Radikální operace rekta I když se dnes provádějí abdominoperineální resekce (amputace) rekta technikou zvanou autonomní nervy šetřící technika totální mezorektální excize, při níž se provádí en bloc resekce rekta včetně lymfatické tkáně ostrou preparací za kontroly zraku a jsou zachovány hypogastrické nervy, přece jen až 25 % pacientů po tomto typu výkonu trpí ED [11]. Stav může i v tomto případě zhoršit neoadjuvantní a adjuvantní chemo- a radioterapie. Montorsi se soustředil ve své práci z roku 2004 na komplexní léčbu ED po radikální prostatektomii [12]. Je známo, že absence pravidelných a rigidních erekcí vede k hypoxii kavernózní tkáně, tím je snížena syntéza transformující růstový faktor beta (transforming growth factor beta - TGFß) a endotelinu, to má za následek vznik fibrózy a potenciaci ED. Proto je doporučována co nejčasnější sexuální rehabilitace. V praxi to znamená např. již 1 měsíc po operaci snahu o dosažení pravidelných erekcí, či jen tumescencí, tak aby se fibrotizaci zabránilo. Pacienti jsou poučeni, zacvičeni a měli by si aplikovat zpočátku 3krát týdně intrakavernózně alprostadil v dávce 5 µg k dosažení penilní tumescence, tyto aplikace nemusí být spojeny nutné s pokusy o koitus. Na stejném principu je založeno i podávání ipde5 v době, kdy pacient uléhá, aby byly podpořeny eventuální noční tumescence. Montorsi takto podával 100 mg sildenafilu, Padma Nathan et al podávali 50 mg a 100 mg sildenafilu denně na noc po dobu 9 měsíců [13]. Vzhledem k farmakologickému profilu, a tedy trvání účinku se nadějně jeví podávání tadalafilu v rámci takto pojaté včasné rehabilitace erektilní funkce. Účinek a bezpečnost tadalafilu hodnotila randomizovaná, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná multicentrická studie s 12 týdny léčby u pacientů s ED po svazky bilaterálně šetřící RAPE [14]. Byla sledována skupina 303 mužů, kteří měli před operací normální sexuální funkce. Po operaci byli tito pacienti měsíců. Poměr pacientů na tadalafilu vs placebu byl 201 ku 102 pacientům. Zlepšení erektilní funkce udávalo celkem 62 % pacientů ze všech randomizovaných a dokonce 71 % pacientů ze subpopulace těch, kteří po operaci udávali jistý stupeň tumescence. Vardenafil v dávce 20 mg (resp. 10 mg) se jevil účinný a zlepšující erekci u 65,2 % (resp. 59,4 %) pacientů po bilaterálně nervy šetřící RAPE ve studii Brockově [15]. PO PÁNEVNÍCH PORANĚNÍCH Erektilní dysfunkce po pánevních poraněních postihuje téměř 1/3 mužů, kteří utrpěli pánevní poranění. To, zda nemocný utrpěl izolované poranění pánve či pora- 45

4 nění při polytraumatu, nemá vliv na vznik ED, ta ale signifikantně souvisí s typem pánevního poranění. Různými autory je její výskyt popisován od 23 do 80 %. Patofyziologickými faktory mají být: dysfunkce kavernózních nervů, porušená hemodynamika a psychogenní vlivy [16]. Porucha erekce může vzniknout v souvislosti s úrazem jako důsledek otevřeného poranění nebo jako důsledek reparačních procesů či iatrogenně během chirurgických intervencí na kostech a přiléhajících měkkých tkáních. Metodou volby jsou i zde ipde5, které mají vysokou terapeutickou účinnost - až 85 %. V případech, v nichž není účinnost pro pacienta vyhovující, zavádíme intrakavernózní aplikaci PGE 1, která vede k dosažení párové sexuální satisfakce [17]. Je vhodné, z hlediska včasného zahájení léčby ED, pacienty po poranění pánve informovat o možném vzniku ED, a to ještě za hospitalizace na traumatologii. PO RADIOTERAPII PRO KARCINOM PROSTATY Sexuální aktivita je důležitou součástí spokojeného a plnohodnotného života. Ovlivňuje kvalitu života o možných poruchách v sexuální oblasti jen v pětině případů. Incidence Až do 70. let minulého století, do kdy byl považován adenokarcinom prostaty převážně za radiorezistentní, byla volena většinou léčba chirurgická. Erektilní dysfunkce u pacientů léčených zevní radioterapií (ZRT) byla popisována u více než 40 %. V 80. letech při použití moderních megavoltážních přístrojů trpělo ED % takto léčených pacientů. S nástupem 3D-konformní RT (3DKRT) při použití více polí, stíněných bloků a počítačového plánování je ozářen celkově menší objem a je redukována toxicita. Přesto však minimum prospektivních prací sledovalo sexuání funkce po této léčbě. Erektilní dysfunkce kolísala mezi 7 a 72 %. Brachyterapie (BT) byla původně zavedena nejen kvůli vlivu ZRT na močový a zažívací trakt, ale také vzhledem k šetření sexuálních funkcí, podle něhož podstatně menší poškození erektilní funkce vykazovali pacienti léčeni monoterapií pomocí BT než při monoterapii ZRT či kombinované léčbě ZRT a BT [18]. Názory na etiologii postradiační ED se různí, nicméně všichni autoři dávají ED nejčastěji do souvislosti s cévním poškozením. Jako cévy šetřící radioterapie prostaty je popisována metoda, při které se nejvíce eliminuje dávka na tzv. kritické struktury - vnitřní pudendální arterii a kavernózní těleso, ty jsou zobrazovány pomocí nukleární magnetické rezonance [19]. Zelefsky et al přisuzují největší podíl arteriogennímu poškození [20]. Fisch sledoval efekt dávky radiace na bulbus penisu na ED u 21 pacientů 2 roky po léčbě. Pacienti, kteří byli ozářeni dávkou více než 70 Gy a ze 70 % na bulbus, byli vystaveni velkému riziku ED. Stejné riziko bylo však popsáno i u BT [21]. Vliv střední dávky radioterapie na nervově-cévní svazek v souvislosti se vznikem ED se však nepotvrdil poznatky většího počtu prací. Do doby nástupu ipde5 byly publikovány jen 2 práce zabývající se léčbou ED: popisují efekt intrakavernózně aplikované směsi fentolaminu s papaverinem a implantace penilní protézy. S nástupem výše uvedených přípravků, zvláště sildenafilu, se v open-label studiích popisoval efekt na postradiační ED až u 90 % pacientů. Všechny dostupné práce zaměřující se na léčbu ED po radioterapii pro karcinom prostaty se shodují na vysoké účinnosti všech 3 preparátů (sildenafil, tadalafil, vardenafil), bezpečnosti a nízkém procentu nežádoucích účinků. Samozřejmostí je i vysoká efektivita intrakavernózně aplikovaného prostaglandinu PGE 1. Stejně jako u ED vzniklé po chirurgických výkonech v malé pánvi i zde platí prevence fibrotizace pravidelnou oxygenací kavernózní tkáně v před- a pooperačním podávání PGE 1 či perorálním podávání ipde5. Shemtov udává větší účinnost sildenafilu u pacientů, kteří podstoupili brachyterapii, než u pacientů po zevní radioterapii (ti však bývají většinou starší, mají více komorbidit a také delší prodlevu před zahájením léčby ED) [22]. U PACIENTŮ S DIABETEM U pacientů s diabetem je úplná ztráta erektilní funkce popisována 3krát častěji než u pacientů bez diabetu. Někteří autoři se přiklání k názoru, že se nejedná jen o primární vliv základního onemocnění na cévy a nervy (vznik mikrovaskulárních změn, neuropatie), ale také o výrazně zhoršenou kvalitu života u mnohých pacientů s touto nemocí a např. sekundárně vzniklým depresivním syndromem [23]. Stupeň ED souvisí jak s věkem, tak s kompenzací diabetu a již vzniklými ostatními diabetickými komplikacemi. Větší incidence se popisuje u pacientů s diabetem II. typu [24]. Prvním ipde5, který byl v této skupině pacientů zkoušen, byl samozřejmě sildenafil [25]. Ten, stejně jako ostatní léky z uvedené skupiny, vykazoval (po vhodné edukaci pacienta) výborné výsledky. Obdobně jako u ostatních pacientů se závažnými komorbiditami je výraznější potřeba maximální možné dávky a efekt se dostavuje mnohdy až po několikátém užití medikace. Nicméně, je uváděn i údaj 36 % nonresponderů diabetiků při užívání sildenafilu [26]. Israilov et al vypracovali program léčby ED u diabetiků sestávající se ze 6 následných léčebných modalit podle účinnosti: 1) ipde5 2) podtlakový erektor 3) intrakavernózní aplikaci vazoaktivní látky (ICI) 4) sildenafil + ICI 5) ICI + podtlakový erektor a konečně 6) penilní protézy u pacientů, u nichž veškerá snaha o konzervativní léčbu selhala. Po aplikaci tohoto algoritmu uvádí v 2letém sledování spokojenost až u 91 % pacientů [27]. Také tadalafil je u diabetiků dobře tolerován a výrazně zlepšuje erektilní funkci [28]. PO MÍŠNÍ LÉZI Protože každoročně narůstá počet pacientů (většinou mladých) postižených míšním traumatem, zaměřuje se celá řada pracovišť také na diagnostiku a léčbu sexuálních dysfunkcí, které se u těchto pacientů objevují. Míšní poranění vede k organickým změnám, které zapříčiňují poruchu erekce, ejakulace a orgazmické 46

5 percepce. Zvláště v bezprostředním období se i zde větší měrou podílí na ED psychické změny. Jako u všech předchozích skupin pacientů platí i zde, že čím dříve se započne snaha o restaurování erektilní funkce, tím lepší bývá efekt. V mnoha pracích je popisována vysoká účinnost, bezpečnost a tolerance všech léků ze skupiny ipde5. Obdobné výsledky mívá i terapie neurogenně podmíněné ED u pacientů s jinými chorobami (sclerosis multiplex, parkinsonizmus aj). Při sledování bezpečnosti, trvání účinku a zlepšení kvality života ve srovnávací studii (tadalafil 10 mg vs sildenafil 50 mg) se jevila pacientům lepší léčba tadalafilem [29]. Ne nevýznamnou složkou při posuzování metod léčby se pacientům také jeví porovnání účinností a ceny jednotlivých metod léčby ED po míšním traumatu. Podle studie z letošního roku [30] se v porovnání ipde (sildenafil), ICI (monoterapie PGE 1 v monoterapii či kombinaci), podtlakový erektor, chirurgická léčba (penilní protéza) pacientům jednoznačně jeví nejpřínosnější ipde5. ZÁVĚR Erektilní dysfunkce patří mezi poruchy, které významně poznamenávají kvalitu pacientova života. Přesun k opravdu účinné léčbě přinesla až medikamentózní léčba konce minulého století. Přes veškerou snahu o co nejjednodušší terapii jsou však skupiny pacientů, jejichž základní onemocnění brání použít základní schémata léčby. Pokud ale pochopíme patofyziologii a možnosti ovlivnění erektilní dysfunkce, byť kombinovanou terapií, máme možnost uspokojivého efektu, a tedy i sexuálního života pacienta ve více než 95 % případů. Literatura 1. Hatzimouratidis K, Hatzichristou D. Treatment Options for Erectile Dysfunction in Patients Failing Oral Drug Therapy. EAU Update Series 2004; 2: McMahon CG. High dose sildenafil citrate as a salvage therapy for severe erectile dysfunction. Int J Impot Res 2002; 14: Wespes E, Rammal A, Garbar C. Sildenafil nonresponders: haemodynamic and morphometric studies. Eur Urol 2005; 48: Hora M. Erektilní dysfunkce po radikálních onkologických operacích v malé pánvi. Urol List 2003; 2: Walsh PC, Donker PJ. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol 1982; 128: Jarolím L. Radikální prostatektomie šetřící nervově cévní svazky. Čas Lék Čes 1990; 129: Catalona QWJ, Roehl A, Anteror JAV. Potency, continence, complications and survival analysis in 3032 consecutive radical retropubic prostatectomies. J Urol 2002; 167 (SupplA): Graefen M, Mich UHG, Heizner H. et alindication, Technique and Outcome of Retropubic Nerve-Sparing Radical Prostatectomy. EAU Update Series 2005; 3: Quinlan DM, Nelson RJ, Walsh PC. Cavernous nerve grafts restore erectile function in rats. J Urol 1991; 145: Vallancien G, Tettouh HA, Cathelineau X et al. Cystectomy with prostate sapring for bladder cancer in 100 patients: 10-year experience. J Urol 2002; 168: Masui H, Ikde H, Yamaguchi S et al. Male sexual function after autonomic nerve-preserving operation for rectal cancer. Dis Colon Rectum 1996; 39: Montorsi F, Burnett AL. Erectile dysfunction after radical prostatectomy. BJU Inter 2004; 93: Padma-Nathan E, McCullough AR, Giuliano F et al. Postoperative nightly administration of sildenafil citrate significantly improves the return of normal spontaneous erectile function after bilateral nerve-sparing radical prostatectomy. J Urol 2003; 4 (Suppl): Montorsi F, Padma-Nathan H, McCullough et al. Tadalafil in the treatment of erectile dysfunction following bilateral nerve sparing radical prostatectomy: a randomized, double blind, placebo controlled trial. J Urol 2004;172: Brock G, Nehra A, Lipshultz LI et al. Safety and efficacy of vardenafil for the treatment of men with erectile dysfunction after radical retropubic prostatectomy. J Urol 2003; 170: Munerriz RM, Yan RQ, Nehra A et al. Blunt trauma: the pathophysiology of haemodynamic injury leading to erectile dysfunction. J Urol 1995; 153: Šrámková T, Filipenský J, Sutorý M et al. Erektilní dysfunkce po poranění pánve. Rozhl Chir 2005; 84: Incrocci L, Slob AK, Levendag PC. Sexual (dys)function after radiotherapy for prostate cancer: A review Int Radiat Oncol Biol Phys 2002; 52: McLaughlin PW, Narayana V, Meirovitz A et al. Vessel-sparing prostate radiotherapy: dose limitation to critical erectile vascular structures (internal pudendal artery and corpus cavernosum) defined by MRI. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005, 61(1): Zelefsky MJ, Eid JF. Elucidating the etiology of erectile dysfunction after definitive therapy for prostatic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 40: Merrick GS, Wallner K, Butler WM et at. A comparison of radiation dose to the bulb of the penis in men with and without prostate brachytherapy-induced erectile dysfunction. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50: Shemtov OM, Radomski SB, Crook J. Success of sildenafil for erectile dysfunction in men treated with brachytherapy or external beam radiation for prostatae cancer. Can J Urol 2004; 11: De Berardis G, Franciosi M, Belfiglio M et al. Erectile Dysfunction and Quality of Life in Type 2 Diabetic Patients. Diabet Care 2002; 25: Basu A, Ryder RE. New treatment options for erectile dysfunction in patients with diabetes mellitus. Drugs 2004; 64: El-Sakka AI. Efficacy of sildenafil citrate in treatment of erectile dysfunction: effect of type 2 diabetes. Eur Urol 2004; 46: Behrend L, Vibe-Petersen J, Perrild H. Sildenafil in the treatment of erectile dysfunction in men with diabetes: demand, efficacy and patient satisfaction. Int J Impot Res 2005; 17: Israilov S, Shmuely J, Niv E et al. Evaluation of a progressive treatment program for erectile dysfunction in patients with diabetes mellitus Int J Impot Res. 2005; 17: De Tejada I, Anglin G, Knight J R et al. Effect of Tadalafil o Erectile Dysfunction in Men With Diabetes. Diabetes Care 2002; 25: Del Popolo G, Li Marzi V, Mondaini N et al. Time/duration effectiveness of sildenafil versus tadalafil in the treatment of erectile dysfunction in male spinal cord-injured patients. Spinal Cord 2004; 42: Mittmann N, Craven BC, Gordon M et al. Erectile dysfunction in spinal cord injury: a cost-utility analysis. J Rehabil Med 2005; 37: MUDr. Libor Zámečník, FEBU Urologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha 47