Management předoperačního a pooperačního vyšetřování a biopsie sentinelové uzliny, případné změny postupů v období fáze učení a později

Transkript

1 Management předoperačního a pooperačního vyšetřování a biopsie sentinelové uzliny, případné změny postupů v období fáze učení a později Otakar Kraft, Martin Havel Klinika nukleární medicíny FN Ostrava 51. Dny nukleární medicíny Seč

2 Úvod Cíle práce Metodika Výsledky Závěry

3 Sentinelová uzlina (SNL) je první uzlinou v primární lymfatické drenáži z tumoru

4 Detekce a biopsie SLN se skládá z: Lymfoscintigrafie Operačního výkonu s užitím patentní modři a operační gamasondy Histopatologického vyšetření SPECT/CT SLN ca levého prsu

5 Úvod Cíle práce Metodika Výsledky Závěry

6 Cíl práce Porovnání postupů předoperačního (scintigrafie) a peroperačního (použití patentní modři a operační gamasondy) vyšetřování a následné biopsie SLN melanomu, karcinomu prsu a gynekologických nádorů v období learning curve a v době pozdější. Hodnocení příčin případných změn procedur, které vedly k celkovému zlepšení kvality metodiky.

7 Úvod Cíle práce Metodika Výsledky Závěry

8 Metodika Je pro nás nezbytné a užitečné znát názory a zkušenosti kliniků, kteří s námi spolupracují na detekci a biopsii SLN, abychom mohli případně zlepšit naše dosavadní postupy. Zajímalo nás, jak se postupem doby měnily určité faktory spojené s detekcí a biopsií SLN.

9 Vypracovali jsme proto dotazník, který srovnává situaci při zavádění metodiky (fáze učení) s obdobím pozdějším včetně současnosti. Z dotazníku jsme se také chtěli dozvědět o některých detailech operačního zákroku a jak hodnotí klinici přínos námi poskytovaného hybridního zobrazení SPECT/CT sentinelových uzlin.

10 Dotazník jsme zaslali na oddělení nebo kliniky, se kterými spolupracujeme. Jedná se o čtyři nemocnice včetně naší a v nich pak osm oddělení.

11 Předoperační a peroperační vyšetření sentinelové uzliny Dva identické dotazníky 1. Fáze učení (learning curve) 2. V nedávné době a v současnosti

12 Otázky: Odebíráte veškeré uzliny popsané/zaznačené na scintigramu? Ano / Ne V případě, že se nepodaří identifikovat sentinelovou uzlinu (uzliny) scintigraficky předoperačně, využíváte značení patentní modří, či dohledávání gamasondou peroperačně? Pokud ANO, jaké máte zkušenosti / jakou úspěšnost? patentní modř: gamasonda:

13 Nacházíte peroperačně častěji větší či menší počet uzlin, než bylo označeno na scintigramech? Zaškrtněte možnost a odhadněte, v kolika % případů platí: 1 denní protokol - větší počet/menší počet uzlin v % případů (rozdíl nepozoruji) 2 denní protokol - větší počet/menší počet uzlin v % případů (rozdíl nepozoruji) Provádíte radikální zákrok na spádových lymfatických uzlinách při neúspěšnosti identifikovat SLN všemi dostupnými metodami? Ano / Ne

14 V posledním období naše klinika využívá pro lokalizaci SLN hybridní tomografické vyšetření SPECT/CT, rutinně již neprovádíme značení o průmětu uzlin na kůži. Jsou pro Vás zasílané tomogramy a jejich popisy dostatečné? Ano/Ne Jak postupujete u karcinomu prsu v případě pouhého zobrazení extraaxilárních uzlin bez uzlin axilárních? Odstraňujete je? A jak postupujete v případě zobrazení extraaxilárních uzlin spolu s uzlinami axilárními? Považujete stav extraaxilárních uzlin za prognosticky významný? Změní jejich stav (bez meta, s mikrometa, s meta) váš následný terapeutický postup (např. zevní radioterapie, chemoterapie nebo jiný)?

15 Úvod Cíle práce Metodika Výsledky Závěry

16

17

18 Úvod Cíle práce Metodika Výsledky Závěry

19 Závěry SHRNUTÍ NEJDŮLEŽITĚJŠÍCH POZNATKŮ ZÍSKANÝCH Z DOTAZNÍKŮ Předoperační scintigrafie se provádí vždy s výjimkou určitých případů gynekologických tumorů (jedná se o dg karcinom vulvy a někdy endometria). U všech tumorů a na všech odděleních se peroperačně používá gamasonda.

20 Patentní modř je využívána na všech pracovištích u všech tumorů kromě jednoho chirurgického oddělení, na kterém přestali před několika roky aplikovat modř jak u karcinomu prsu, tak melanomu. Uvádějí k tomuto postupu několik důvodů především výskyt alergických reakcí. Ostatní oddělení však podstatné důvody k peroperačnímu opuštění patentní modři neshledávají.

21 Kombinací předoperační scintigrafie a peroperačního použití gamasondy a modři dosahují pracoviště vysoké úspěšnosti detekce a biopsie SLN. V případě neúspěšné detekce SLN je u karcinomu prsu prováděna exenterace axily nebo sampling.

22 U melanomu na čtyřech pracovištích radikální zákrok na spádových uzlinách při neúspěšnosti detekce SLN všemi dostupnými metodami neprovádějí. Na zbývajícím oddělení je radikalita považována za jednoznačně důležitou u melanomu, kde je chirurgická terapie i na spádových uzlinách v případě jejich mikrometastázy či submikropostižení velmi důležitá z hlediska další prognózy onemocnění.

23 Na většině, i když ne na všech odděleních jsou u karcinomu prsu odstraňovány pouze scintigraficky zobrazené axilární uzliny, bez odstranění extraaxilárních uzlin. U melanomu postup také není zcela jednotný, včásti pracovišť nejsou odstraňovány všechny zobrazené uzliny.

24 Naprostá většina pracovišť hodnotí kladně až vysoce kladně přínos hybridního zobrazení SPECT/CT pro předoperační anatomickou orientaci o uložení SLN. Po zavedení tohoto zobrazení se přesnost vyšetření významně zvýšila a tomogramy jsou velmi přesné, velmi přínosné je zobrazení uzliny ve vztahu k určitým anatomickým strukturám.

25 Gynekologové však požadují vztažení zobrazených uzlin k bifurkaci společných ilických cév včetně vzdálenosti v milimetrech. U melanomu hlavy a krku chirurgové z jednoho pracoviště považují scintigrafické obrazy za malé, se ztíženou možností uzlinu lokalizovat. Žádají současné značení uzliny na kůži. Tyto požadavky akceptujeme a vyjdeme jim vstříc tak, aby byla dosažena všeobecná spokojenost s touto zobrazovací metodou. Názor na přínos SPECT/CT SLN

26 Ze zjištěných údajů chceme vycházet při zkvalitňování celého postupu vyšetřování SLN u uvedených diagnóz.