STÁTNÍ ÚSTAV Šrobárova 48 Telefon: PRO KONTROLU LÉČIV Praha 10 Fax: Web:

Transkript

1 STÁTNÍ ÚSTAV Šrobárova 48 Telefon: PRO KONTROLU LÉČIV Praha 10 Fax: Web: Sp. zn.: SUKLS53200/2014 Vyřizuje/linka: Mgr. Eva Forgáčová Datum: Č. j. sukl195444/2015 Vyvěšeno dne: R O Z H O D N U T Í Státní ústav pro kontrolu léčiv, se sídlem v Praze 10, Šrobárova 48, (dále jen Ústav ), jako správní orgán příslušný na základě ustanovení 15 odst. 9 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění ), ve správním řízení provedeném v souladu s ustanoveními 39g, 39h a 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění a s ustanoveními 67, 140 a 144 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen správní řád ) rozhodl t a k t o: Ústav ve společném řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky modafinil (ATC kód N06BA07), tj.: Kód SÚKL Název léčivého přípravku Doplněk názvu VIGIL POR TBL NOB 30X100MG 1. Stanovuje na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. f) a dle ustanovení 39c odst. 5 v návaznosti na ustanovení 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky modafinil (ATC kód N06BA07) základní úhradu ve výši 129,6730 Kč za obvyklou denní terapeutickou dávku (dále jen ODTD ). Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu ustanovení 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem k výroku č. 2, který je ve vztahu k tomuto výroku výrokem navazujícím. 2. Na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek F-CAU N/ Strana 1 (celkem 28)

2 Kód SÚKL Název léčivého přípravku Doplněk názvu VIGIL POR TBL NOB 30X100MG do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška č. 384/2007 Sb. ) a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění mění dosavadní výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku tak, že nově činí 1 296,73 Kč a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a dle ustanovení 39b odst. 10 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovení 34 odst. 1 písm. b) a 34 odst. 2 a ustanovení 39 odst. 1 a 39 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen vyhláška č. 376/2011 Sb. ) mění dosavadní podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku tak, že je nově stanovuje takto: S P: Modafinil je hrazen v léčbě narkolepsie u dospělých pacientů. Pokud po 3 měsících není dosaženo zásadní změny a uspokojivého výsledku (nemocný je schopen přiměřeného zapojení do sociálního, akademického a/nebo pracovního života), není léčba modafinilem dále hrazena. Léčba není dále hrazena, pokud po 3 měsících není dosaženo adekvátní odpovědi (redukce symptomů somnolence alespoň o 50 %), a to ani při užití vyšších dávek (až 400 mg denně), významných nežádoucích účincích, kontraindikaci nebo nezájmu nemocného o léčbu. Toto platí také pro léčivý přípravek: Kód SÚKL Název léčivého přípravku Doplněk názvu VIGIL POR TBL NOB 30X100MG Ústav takto rozhodl ve správním řízení vedeném pod sp. zn. SUKLS53200/2014, s těmito účastníky řízení: Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., IČ: Radlická 3185/1c, Praha 5 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, IČ: Jeremenkova 11, Ostrava - Vítkovice Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, F-CAU N/ Strana 2 (celkem 28)

3 IČ: Roškotova 1225/1, Praha 4 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, IČ: Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, IČ: Drahobejlova 1404/4, Praha 9 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, IČ: Orlická 2020/4, Praha 3 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, IČ: Husova 302, Mladá Boleslav Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, IČ: Kodaňská 1441/46, Praha 10 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň F-CAU N/ Strana 3 (celkem 28)

4 Toto rozhodnutí je v souladu s ustanovením 39h odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle ustanovení 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění za předpokladu, že nabude právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně. Pokud nabude právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle ustanovení 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Odvolání proti předmětnému rozhodnutí nemá odkladný účinek. Bude-li toto rozhodnutí napadeno odvoláním, je předběžně vykonatelné obdobně podle 39h odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Odůvodnění: Dne Ústav z moci úřední v rámci revize systému úhrad ve smyslu ustanovení 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění zahájil správní řízení sp. zn. SUKLS53200/2014 o změně výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky modafinil (ATC kód N06BA07). Správní řízení bylo zahájeno v souladu s ustanovením 39g odst. 7 zákona o veřejném zdravotním pojištění podle ustanovení 144 odst. 2 správního řádu uplynutím lhůty v délce 15 dnů stanovené ve veřejné vyhlášce č. j. sukl53236/2014 vyvěšené na úřední desce Ústavu dne a zároveň Ústav tímto v souladu s ustanovením 144 odst. 6 správního řádu doručil všem účastníkům řízení oznámení o zahájení tohoto správního řízení. Správní řízení bylo zahájeno ve věci změny výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění těchto léčivých přípravků: Kód SÚKL Název léčivého přípravku Doplněk názvu VIGIL POR TBL NOB 30X100MG Správní řízení bylo vedeno podle ustanovení 140 správního řádu jako společné pro celou skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do výše uvedené skupiny léčivých přípravků. Podmínky pro vedení společného řízení byly v tomto případě dány, jednotlivá řízení spolu věcně souvisejí, neboť ustanovení 39c odst. 1 věty čtvrté zákona o veřejném zdravotním pojištění stanoví, že referenční skupiny jsou skupiny léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Samo toto ustanovení deklaruje, že na léčivé přípravky zařazené do jedné skupiny [ať již tato skupina odpovídá referenční skupině stanovené vyhláškou č. 384/2007 Sb. (dále též referenční skupina ), či jde o skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků, která ve vyhlášce č. 384/2007 Sb. uvedena není (dále též skupina v zásadě zaměnitelných přípravků )], má být nahlíženo pro potřeby stanovování výší a podmínek úhrad obdobně. Skupině přípravků je ve správním řízení stanovena základní úhrada, která je pro všechny léčivé přípravky zařazené do referenční skupiny či skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků shodná a je základem pro stanovení úhrady konkrétního léčivého přípravku. Stanovení základní úhrady je tak základním stavebním kamenem správních řízení o stanovování a změnách výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do této jedné konkrétní skupiny léčivých přípravků. F-CAU N/ Strana 4 (celkem 28)

5 Společnému řízení dále nebránila povaha věci, ani účel řízení anebo ochrana práv nebo oprávněných zájmů účastníků. Ústav ve správním řízení po shromáždění veškerých podkladů, shrnul výsledky zjišťování do návrhu hodnotící zprávy. Účastníci řízení byli v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění oprávněni navrhovat důkazy a činit jiné návrhy v průběhu 15 dnů ode dne zahájení řízení. Dne Ústav obdržel odborné stanovisko České neurologické společnosti ČLS JEP (dále jen ČNS ), která upozorňuje na nesprávnost stávajících podmínek úhrady. Odborná společnost požaduje vynechat v indikačním omezení podmínku úhrady modafinilu až po předchozím vyzkoušení léčby methylfenidátem. Odborná společnost potvrzuje, že modafinil je v léčbě nadměrné denní spavosti léčivem první volby. Methylfenidát je alternativa při léčení nadměrné denní spavosti u pacientů s narkolepsií. Modafinil je uváděn všemi doporučenými postupy včetně českých (je citován v dokumentu Ústavu) jako lék volby pro léčení spavosti u narkolepsie. Odborná společnost dále upozorňuje, že methylfenidát má preskripční omezení pro psychiatrii, které zdravotní pojišťovny v posledních měsících začaly kontrolovat a neurologové tedy nemohou methylfenidát předepisovat. Nemocné s narkolepsií až na malé výjimky však léčí neurologové, protože narkolepsie je neurologická choroba (MKN - G47.4), diagnosticky spadá pod neurologii a ze strany české psychiatrie o péči o tuto chorobu nebyl nyní ani historicky zájem. Methylfenidát tedy není možné před podáváním modafinilu vyzkoušet. Držitel rozhodnutí methylfenidátu neprojevil zájem o rozšíření preskripčního omezení na neurologii, takže použití methylfenidátu v léčení narkolepsie nepřipadá v úvahu ani v budoucnu. Není tedy možné podání modafinilu podmiňovat negativní zkušeností s methylfenidátem. Odborná společnost dále požaduje nepodmiňovat hodnocení léčby modafinilem tak nepružným důkazem a zároveň nepřesnou kategorií jako je schopnost zapojení do pracovního procesu (někdo nepracuje, někdo studuje atd.). Doporučuje ponechat zhodnocení na ošetřujícím lékaři. K výše uvedenému vyjádření Ústav uvádí, že si je vědom skutečnosti, že stávající podmínky úhrady léčivých přípravků s obsahem modafinilu neodpovídají podmínkám současné klinické praxe. Dle doporučených postupů pro léčbu narkolepsie uplatňovaných v ČR i mezinárodně je léčivem první volby modafinil (4,8,9). Dle platných podmínek úhrady v ČR je ale modafinil léčivem druhé volby, až po nedostatečné účinnosti nebo kontraindikaci methylfenidátu. Přitom ale methylfenidát není dle platných podmínek úhrady v indikaci narkolepsie vůbec hrazen a jeho preskripce je omezena pouze na psychiatry. Ústav tedy souhlasí s návrhem ČNS na změnu preskripčního a indikačního omezení léčivých přípravků s obsahem modafinilu a z textu indikačního omezení vypustil podmínku prvotní léčby methylfenidátem. Ústav k tomu dále dodává, že v současné době v rámci revizního správního řízení vedeného pod spisovou značkou SUKLS61687/2014 o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků s obsahem methylfenidátu změnil podmínky úhrady přípravků RITALIN tak, aby i tyto léčivé přípravky mohli předepisovat neurologové v indikaci léčba narkolepsie jako alternativu k modafinilu (uvedené rozhodnutí je v současné době v odvolacím řízení). Změna podmínek úhrady léčivých přípravků s obsahem methylfenidátu je rovněž podpořena vyjádřením ČNS a držitele rozhodnutí o registraci léčivého přípravku RITALIN, podložena analýzou nákladové efektivity a mnoholetou zkušeností v terapii narkolepsie F-CAU N/ Strana 5 (celkem 28)

6 uvedenou v mezinárodních i českých doporučených postupech pro léčbu narkolepsie (4,8). Ústav požadavku odborné společnosti na změnu indikačního omezení pro modafinil vyhověl, jak je blíže komentováno v části Podmínky úhrady. Ústav zároveň z podmínek úhrady vypustil hodnocení účinnosti léčby pouze pomocí důkazů zapojení do pracovního procesu, protože ne všichni pacienti trpící narkolepsií pracují. Jsou mezi nimi i studenti, popř. se může jednat o pacienty, kteří i přes své onemocnění pracovní proces či studium nepřerušili. Dle názoru Ústavu je tato definice diskriminující pro pacienty, které ještě nepracují nebo nemohou pracovat. Všichni pacienti mají mít stejný přístup k léčbě, bez ohledu na to jestli pracují či ne. Z toho důvodu, Ústav upravil formulaci pro hodnocení účinnosti léčby tak, aby obsáhla všechny funkční oblasti pacienta. Dne Ústav obdržel plné moci udělené jednotlivými členy Svazu zdravotních pojišťoven zaměstnanci Svazu zdravotních pojišťoven, Ing. Marcele Malinové, narozené , bytem Polní 331, Hostouň, k zastupování a konání úkonů v rámci správních řízení vedených Ústavem, platné od do Vzhledem k této skutečnosti byly úkony ve správním řízení činěny vůči Ing. Marcele Malinové jako oprávněnému zástupci výše uvedených subjektů. Dne byly do spisu vloženy cenové reference a další podklady pro stanovení úhrady pod č. j. sukl71528/2014. Dne Ústav usnesením č. j. sukl71575/2014 prodloužil lhůtu pro navrhování důkazů a činění jiných návrhů do z důvodu pozdějšího založení cenových referencí do spisu. V této lhůtě neobdržel Ústav žádná podání účastníků řízení. Dne Ústav opět obdržel plné moci udělené jednotlivými členy Svazu zdravotních pojišťoven zaměstnanci Svazu zdravotních pojišťoven, Ing. Marcele Malinové, narozené , bytem Polní 331, Hostouň, k zastupování a konání úkonů v rámci správních řízení vedených Ústavem, platné od na dobu neurčitou. Vzhledem k této skutečnosti budou úkony ve správním řízení činěny vůči Ing. Marcele Malinové jako oprávněnému zástupci výše uvedených subjektů. Dne bylo do spisu založeno doplňující stanovisko ČNS k podmínkám úhrady léčivých přípravků s obsahem methylfenidátu, které bylo zasláno odbornou společností do správního řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků s obsahem léčivé látky methylfenitát, vedeného pod sp. zn. SUKLS61687/2014. Odborná společnost se vyjadřuje i k podmínkám úhrady modafinilu. Upozorňuje na skutečnost, že všechny guidelines methylfenidát udávají jako jeden ze základních léků (a jediný lék pro osoby pod 18 let), ale zároveň udávají, že modafinil je lék s lepší dokumentací efektivity a bezpečnosti. Dle odborné společnosti je dle současných doporučení modafinil preferován proti methylfenidátu. Proto ČNS opět navrhuje, aby v případě modafinilu byla v jeho indikačním omezení odstraněna podmínka pouze u narkoleptických pacientů neúspěšně léčených methylfenidátem nebo takových, u kterých je léčba methylfenidátem kontraindikována (glaukom, arytmie, závažná hypertenze), protože je protismyslná (modafinil je šetrnější lék z hlediska kardiovaskulárního a z hlediska závislosti) a neřešitelně komplikující, jak ukazuje současná situace, kdy methylfenidát neurologové nemohou předepisovat (komplikace se mohou objevit při výpadku dodávky anebo stažení methylfenidátu z trhu). F-CAU N/ Strana 6 (celkem 28)

7 K tomu Ústav uvádí, že přístup Ústavu k návrhu změny indikačního omezení je blíže komentován v části Podmínky úhrady. Ústav na základě získaných poznatků a podnětů přistoupil k přehodnocení současného stavu a možností hrazené terapie pro pacienty s indikovanou narkolepsií a považuje žádost odborné společnosti ČNS za důvodnou s cílem zabezpečit pacientům s narkolepsií dostupnou, účinnou a bezpečnou terapii. Podání léčivé látky modafinilu v první linii léčby v terapii narkolepsie uvádí aktuální znění doporučených postupů (4,8). Ústav proto s odkazem na provedené posouzení žádosti ČNS vyhověl. Dne byly do spisu vloženy nové cenové reference a další podklady pro stanovení úhrady v souladu s ustanovením 12 odst. 3 vyhlášky č. 376/2011 Sb. pod č. j. sukl67659/2015. Cenové reference byly zjištěny ve lhůtě po uplynutí 3 kalendářních čtvrtletí po kalendářním čtvrtletí, ve kterém bylo zahájeno správní řízení. Dne zaslal Ústav žádost na ČNS o předložení odhadu počtu pacientů, kteří v souvislosti s navrhovanou změnou podmínek úhrady budou modafinilem reálně léčeni oproti současnému stavu a o objasnění, zda existuje či neexistuje jiné objektivní kritérium pro posouzení efektu a případného ukončení léčby modafinilem, popř. o předložení návrhu textu indikačního omezení. Dne byla do spisu vložena odpověď na výše uvedenou žádost od ČNS. Odborná společnost uvádí, že v ČR neexistuje registr ani studie počtu nemocných s narkolepsií. Podle odhadu České společnosti pro výzkum spánku a spánkovou medicínu (ČSVSSM) je v centrech pro diagnostiku a léčbu poruch spánku registrováno delší dobu stejné množství 300 nemocných. ČNS nezná přesný počet nemocných léčených modafinilem a methylfenidátem. Dle informací poskytnutých ČSVSSM byl tento odhad pro rok nemocných. Modafinil (přípravek VIGIL) je centrový lék, který má nasmlouvaný jen velice omezený počet pracovišť. Přípravek VIGIL předepisují pracoviště: neurologická klinika 1. LF UK a VFN (dispenzarizuje nejvíce nemocných s narkolepsií), neurologická klinika FN Ostrava, Krajská nemocnice České Budějovice spánková laboratoř. Není pravděpodobné, že by se počet center předepisujících přípravek VIGIL zvýšil (není zájem ze strany pracovišť časová náročnost pro lékaře a administrativu, rozpočtové důvody, nedostatek specializovaných lékařů, malý počet nemocných atd.). V centrech pro diagnostiku a léčbu poruch spánku je ročně nově diagnostikováno nemocných s narkolepsií (odhad). Z uvedených nemocných diagnostikovaných ročně asi 2/3 připadají na pracoviště, kde je preskripce přípravku VIGIL možná. Asi 1/4 nemocných více vyhovuje medikace methylfenidátem (rychlejší nárůst účinku, možnost preskripce a výdeje v místě bydliště atd.). Na pracovištích, kde je preskripce VIGILem možná, je zkušenost, že asi u poloviny nemocných je během prvního roku nasazen přípravek VIGIL (kontraindikace methylfenidátu, jeho špatné snášení atd.). To je asi 7 nových nemocných ročně. Téměř neodhadnutelný malý počet nemocných za rok (1 3) změní methylfenidát za modafinil (kontraindikace a horší tolerance nežádoucích účinků methylfenidátu). Proti stávajícímu stavu by mohlo ročně být nasazeno maximálně 4-5 nových nemocných na přípravek VIGIL (v současnosti by dostali přípravek RITALIN s obsahem methylfenidátu). Do odhadu nejsou zakomponované nedávné a očekávané změny v preskripčních omezeních RITALINu. Z vyjádření odborné společnosti vyplývá, že nárůst počtu pacientů související s přesunem modafinilu do první linie léčby bude minimální, bude se jednat asi o 4 5 pacientů. Ústav tuto skutečnost zohlednil při F-CAU N/ Strana 7 (celkem 28)

8 vyčíslení dopadu změny podmínek úhrady na prostředky veřejného zdravotního pojištění. K objektivnímu kritériu pro posouzení efektu a případného ukončení léčby modafinilem se odborná společnost nevyjádřila, proto Ústav definoval v podmínkách úhrady kritéria pro ukončení léčby tak, aby obsáhla všechny oblasti sociálního, pracovního i akademického života pacienta a zároveň, podobně jako v případě methylfenidátu i případné nežádoucí účinky léčby nebo nezájem nemocného o léčebný program. Dne Ústav vložil do spisu první finální hodnotící zprávu, ukončil shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení č. j. sukl145423/2015 ze dne Současně byli účastníci řízení informováni, že v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. V této lhůtě obdržel Ústav následující podání účastníka řízení: Dne Ústav obdržel podání Svazu zdravotních pojišťoven (SZP). SZP uvádí, že Ústav ve finální hodnotící zprávě navrhuje zachovat předepisování v centrech a v nových podmínkách úhrady již neváže úhradu léčivého přípravku na předchozí používání methylfenidátu. Ústav v hodnocení používání methylfenidátu a modafinilu v klinické praxi uvedeném na stranách 6 a 7 v první finální hodnotící zprávě uvádí, že narkolepsii je nutné diagnostikovat na specializovaných pracovištích a pacienta s prokázanou narkolepsií je nutné sledovat nebo léčit v dlouhodobém nebo doživotním horizontu, přestože ataky spánku se s věkem snižují. České doporučené postupy uvádí jako léčivo první volby modafinil s kvalitou důkazů IA. Další možností, alternativou k modafinilu, je methylfenidát s kvalitou důkazů IIB. Ústav však i přes nedostatek důkazů stanovil ve správním řízení vedeném pod sp. zn. SUKLS61687/2014 podmínky úhrady v indikaci narkolepsie pro léčivý přípravek RITALIN ve znění: L/PSY, NEU P: Methylfenidát je indikován psychiatrem a z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazen při léčbě hyperkinetické poruchy u dětí (od 6 let věku) a mladistvých. Léčivý přípravek je vysazen, pokud pacient nezaznamená zlepšení po dobu 4 týdnů. Methylfenidát v neretardované formě je indikován neurologem a z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazen v léčbě nadměrné denní spavosti u narkolepsie dospělých a dětí od 12 let, pokud interferuje s pracovními a volnočasovými aktivitami nemocného. Léčba methylfenidátem není dále hrazena, pokud po 3 měsících není dosaženo adekvátní odpovědi (redukce symptomů somnolence alespoň o 50 %), a to ani při užití vyšších dávek (až 60mg denně), významných nežádoucích účincích, kontraindikaci nebo nezájmu nemocného o léčbu. Ústav v uvedeném správním řízení postavil methylfenidát do první linie léčby narkolepsie a navíc ho umožnil používat mimo centra (preskripční omezení L/PSY, NEU), nadto ještě s přenositelností také na praktického lékaře. V hodnocení obou léčiv SZP poukazuje na nestejný přístup k důkazům a nestejné vyhodnocení postavení léčiv k léčbě narkolepsie v podmínkách České republiky. Podle podmínek úhrady navrhovaných, resp. stanovených Ústavem je možné používat obdobně (zejména u dospělých pacientů) obě léčivé látky, je F-CAU N/ Strana 8 (celkem 28)

9 však rozdíl v podmínkách použití přípravku (centrové použití přípravku VIGIL vs. přenositelnost preskripce přípravku RITALIN). SZP dále poukazuje na absenci podmínky úhrady u modafinilu, kdy Ústav neuvádí dosažení měřitelného výsledku terapie, tedy redukce symptomů somnolence alespoň o 50 % a zvyšování dávky až na 400 mg za den, stejně jako u methylfenidátu. Dále SZP souhlasí s preskripcí předmětného přípravku v centrech se zvláštní smlouvou (symbol S ), a to zejména kvůli správné diagnostice onemocnění, nutnosti specializované péče a doživotní zátěže nemocného a jeho rodiny. Zároveň SZP navrhuje stanovit pro léčivý přípravek VIGIL následující podmínky úhrady: S P: Modafinil je hrazen v léčbě narkolepsie u dospělých pacientů. Pokud po 3 měsících není dosaženo zásadní změny a uspokojivého výsledku (nemocný je schopen přiměřeného zapojení do sociálního, akademického a/nebo pracovního života), není léčba modafinilem dále hrazena. Léčba není dále hrazena, pokud po 3 měsících není dosaženo adekvátní odpovědi (redukce symptomů somnolence alespoň o 50 %), a to ani při užití vyšších dávek (až 400 mg denně), významných nežádoucích účincích, kontraindikaci nebo nezájmu nemocného o léčbu. Ústav k tomu uvádí, že zohlednil námitku SZP a přistoupil ke změně podmínek úhrady pro léčivé přípravky s obsahem léčivé látky modafinil spočívající v doplnění definice podmínek pro ukončení léčby modafinilem. Konec léčby je (obdobně jako u methylfenidátu) vymezen neúčinností léčby nebo nedostatečnou účinností po třech měsících léčby (50 % redukce symptomů spavosti) nebo kontraindikací léčby, ale také při nespolupráci pacienta. Kritérium redukce počtu symptomů denní spavosti je uváděno také v doporučených postupech pro léčbu narkolepsie uplatňovaných v ČR. Z důvodu změny podmínek úhrady léčivých přípravků s obsahem modafinilu, Ústav vložil dne do spisu druhou finální hodnotící zprávu, jak je uvedeno níže. K postavení methylfenidátu a modafinilu v léčbě narkolepsie Ústav uvádí, že modafinil je na základě doporučených postupů uplatňovaných v klinické praxi v ČR i dle vyjádření odborné společnosti, lék s lepším profilem bezpečnosti a lepší kvalitou důkazů, ale oba léky mají své místo v terapii narkolepsie a jejich účinnost je doložena mnohaletým užíváním v klinické praxi i uvedením v doporučených postupech léčby narkolepsie. Oba léky mají prokazatelnou účinnost v redukci počtu neplánovaných denních usnutí (4,8,9,10). Rozhodnutí o tom, který lék je vhodnější pro daného pacienta, je plně v kompetenci lékaře neurologa, řídí se profilem nežádoucích účinků těchto léků, věkem pacienta i preferencí pacienta. Zahraniční i české doporučené postupy, stejně tak jako odborná společnost uvádí na prvním místě použití modafinilu, ale v případě, že modafinil je lék nevhodný pro daného pacienta z důvodu nesnášenlivosti či nedostatečné účinnosti, příp. z ekonomických důvodů, měl by mít lékař možnost volby methylfenidátu. Ústav je tedy toho názoru, že upravil podmínky úhrady pro obě léčivé látky používané v terapii narkolepsie v souladu se současnými terapeutickými přístupy a standardy terapie narkolepsie, tak aby byla zajištěna dostupnost účinné léčby pro všechny pacienty. Vzhledem k výše uvedenému a za účelem sjednotit podmínky úhrady v části indikačního omezení modafinilu a methylfenidátu, která určují kritéria pro ukončení léčby narkolepsie u dospělých pacientů, stanovil Ústav podmínky úhrady ve znění, v jakém je navrhl SZP. Vzhledem k nákladovosti léčby modafinilem v porovnání s methyfenidátem, je tato léčba koncentrována do specializovaných center se zvláštní smlouvou se zdravotní pojišťovnou, která zajistí s ohledem na F-CAU N/ Strana 9 (celkem 28)

10 veřejný zájem a udržitelnost finančních možností systému veřejného zdravotního pojištění, účelné a hospodárné použití předmětného léčivého přípravku s obsahem modafinilu. Ústav však opět podotýká, že proti rozhodnutí Ústavu ve správním řízení vedeném pod sp. zn. SUKLS61687/2014 bylo podáno odvolání, proto podmínky úhrady pro léčivý přípravek RITALIN stanovené v předmětném správním řízení nejsou zatím pravomocné. Dne Ústav vložil do spisu druhou finální hodnotící zprávu, ukončil shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení č. j. sukl174603/2015 ze dne Současně byli účastníci řízení informováni, že v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. V této lhůtě neobdržel Ústav žádná podání účastníků řízení. Ústav při rozhodování vycházel zejména z následujících podkladů: 1. SPC posuzovaného přípravku VIGIL, dostupné z: 2. Novák, V., Kunčíková, M. Nadměrná denní spavost a její léčba, Neurologie pro praxi, 12 (2), Baláž M. et al., Nadměrná denní spavost u Parkinsonovy nemoci, Neurologie pro praxi 2012, 13 (2), dostupné z: 4. Klinický standard pro diagnostiku a léčbu narkolepsie, 2011, dostupné z: 5. Šonka K. et al., Nadměrná denní spavost, Medicina pro praxi 2013, 10, dostupné z: 6. Rozhodnutí ve správním řízení sp. zn. SUKLS15489/2009, které nabylo právní moci v části změny výše a podmínek úhrady léčivých přípravků zahrnutých do referenční skupiny 87/1 dne WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology; Complete ATC index [online]. DDD léčivé látky modafinil (ATC N06BA07). Dostupný z WWW: 8. Management of narcolepsy in adults, European Handbook of Neurological Management: Volume 1, 2ng Edition, 2011, EFSN guidelines, dostupné z: agement_of_narcolepsy_in_adults.pdf 9. Practice Parameters for the Treatment of Narcolepsy and other Hyrepsomnias of Central Origin, dostupné z: Thorpy M. J. et al., Clinical and practical considerations in the pharmacologic mnanagement of narcolepsy, Sleep medicine, 16, 2015, dostupné z: Rozhodnutí ve správním řízení SUKLS153754/2009 ze dne , které nabylo právní moci dne F-CAU N/ Strana 10 (celkem 28)

11 12. Dokument FU-modafinil-1q2015-kurzy_1_3_2015-sukl53200_2014.pdf založený do spisu dne pod č. j. sukl67659/ Dokument Odhad_úspor-modafinil-SUKLS53200_2014.pdf založený do spisu dne pod č. j. sukl145355/ Dokument P2_161_1q2015_SCAU150402_SUKLS53200_2014.pdf založený do spisu dne pod č. j. sukl67659/ EMEA, Press release, EMEA makes recommendations for safer use of RITALIN and other methylfenidáte-containing medicines in the EU, 2009, dostupné z: 9.pdf 16. EMEA, Questions and answers on the review of medicines cotanining modafinil, 2009, dostupné z: C pdf 17. Dokument P2_sk161_SCAU151001_SUKLS53200_2014.pdf založený do spisu dne pod č. j. sukl174591/2015 Ústav vzal v úvahu všechny skutečnosti shromážděné v průběhu správního řízení, a to: Charakteristiku léčivé látky v rámci skupiny v zásadě zaměnitelných léčivých přípravků Léčivá látka modafinil (N06BA07) není uvedena ve vyhlášce č. 384/2007 Sb. a není terapeuticky zaměnitelná se žádnou referenční skupinou uvedenou v této vyhlášce. Modafinil je určen k léčbě nadměrné ospalosti u dospělých spojené s narkolepsií, která je nebo není doprovázena kataplexií. Nadměrná denní spavost (excessive daytime sleepiness EDS) je syndrom, který je definován jako neschopnost udržet bdělost a pozornost během obvyklé doby bdělosti s nechtěnými epizodami ospalosti a/nebo spánku. Je symptomem některých onemocnění: obstrukční spánková apnoe, syndrom neklidných nohou, epilepsie, narkolepsie (s kataplexií či bez ní), rekurentní hypersomnie, idiopatická hypersomnie (s dlouhým či krátkým spánkovým cyklem), farmakologicky navozená nadměrná denní spavost, behaviorálně navozená nadměrná denní spavost, poruchy cirkadiánního rytmu, Parkinsonova nemoc, deprese, trypanozomiáza (spavá nemoc) a další (2,3). EDS výrazně omezuje fyzickou výkonnost pacientů, schopnost řídit motorová vozidla, zhoršuje sociální interakci i komunikaci. Diagnóza je založená na posouzení na posouzení spánkových návyků, faktorů rušících noční spánek, kompletní farmakologické anamnéze a případně vyšetřeních ve spánkové laboratoři (polysomnografie a test mnohočetné spánkové latence). Narkolepsie je neurologické onemocnění charakterizované primární hypersomnií a abnormitami spánku včetně nadměrné denní spavosti (excessive daytime sleepiness EDS). Jedná se o idiopatické onemocnění probíhající na autoimunním podkladě vedoucí k destrukci specifických hypotalamických neuronů a deficitu hypokretinu v mozku (stabilizuje přechod spánek-bdění). Predisponujícím faktorem je přítomnost alely HLA BQ*0602. F-CAU N/ Strana 11 (celkem 28)

12 Rozděluje se do tří samostatných nozologických jednotek: narkolepsie s kataplexií, narkolepsie bez kataplexie a narkolepsie sekundární jiné chorobě. Narkolepsie s kataplexií: je charakterizována nadměrnou denní spavostí (excessive daytime sleepiness EDS), kataplexií (náhlá symetrická částečná nebo úplná ztráta svalového napětí, nedochází ke ztrátě vědomí), hypnagogními halucinacemi (vznikající při usínání nebo při probouzení) a spánkovou obrnou. Tyto příznaky tvoří tzv. narkoleptickou tetrádu. Jen 10 až 15 % nemocných má všechny čtyři příznaky. Nadměrná denní spavost je u pacientů s narkolepsií běžným jevem, hypnagogní halucinace u 30 % a spánkové obrny u 25 %. Kataplexie je z definice přítomna, může se však objevit později než EDS. Kataplexie vyžadující léčení se nevyskytují u všech nemocných a intenzita kataplexií se většinou v průběhu života snižuje. Mírné kataplexie, postihující nejčastěji obličejové svaly, nepředstavují pro nemocného výrazný hendikep. Patofyziologickým podkladem narkolepsie s kataplexií je degenerace a zánik hypokretinových neuronů v hypothalamu, které vytvářejí hypokretin, pravděpodobně autoimunitní reakcí organismu, ve které hraje hlavní roli HLA systém. Tyto neurony řídí mozkové systémy zajišťující bdělost a spánek. Narkolepsie je často invalidizující choroba, přičemž její prevalence je asi 0,05 %. Postihuje lidi všech věkových kategorií a začíná často už v dětství. Při vymizení uvedené skupiny nervových buněk chybí hypokretin produkovaný těmito buňkami a proto je porucha nevyléčitelná (4,5,8). Narkolepsie bez kataplexie: nadměrná denní spavost u narkolepsie bez kataplexie je vyjádřena atakami denního spánku, který je celkem osvěživý, zatímco noční spánek je normální nebo lehce narušený. Patofyziologie není známa (4,8). Narkolepsie sekundární jiné chorobě může být vyvolána úrazovým poškozením mozku, hypothalamickými lézemi při tumorech, sarkoidóze, roztroušené skleróze, paraneoplastické encefalitidě a dalšími chorobami, včetně některých vzácných, primárně geneticky podmíněných onemocnění nervové soustavy (4). Dle příznaků je onemocnění diagnostikováno praktickým lékařem nebo ambulantním specialistou (nejčastěji neurologem, ale i psychiatrem v případě, že se narkolepsie vyskytuje současně s jiným psychiatrickým onemocněním např. depresí), který nemocného odesílá do specializovaného pracoviště, které má možnost provádět monitorování spánku a bdění pomocí polysomnografie (v samostatné zvukově a světelně izolované místnosti nazývané spánková laboratoř) a případně je schopno zajistit další pomocná vyšetření důležitá ke stanovení přesné diagnózy. Uvedené specializované pracoviště nebo ošetřující neurolog nemocnému případně nasazují trvalou léčbu k potlačení jednoho nebo více symptomů nemoci. Léčba narkolepsie od potvrzení diagnózy do nastavení správné terapie redukce denní spavosti a případně počtu a intenzity kataplexií probíhá v Centru diagnostiky a léčby poruch spánku, dále pak pokračuje v Centru nebo u ambulantního specialisty. Při stabilizovaném stavu stačí kontrola specialistou jednou ročně. Rehospitalizace k opakování polysomnografie a MSLT nebo kontrolní zobrazení mozku, jsou nutné při změně stavu (4). Diagnostika je založena na pečlivé anamnéze, objektivním hodnocení spontánní tendence usnout (test mnohočetné latence usnutí MSLT, normální hodnoty spánkové latence jsou nad 10 minut, pod 8 min. je hodnota potvrzující EDS) a měřením schopnosti odolat spánku v klidových podmínkách (test udržení bdělosti MWT, počet SOREMp epizoda MSLT s REM spánkem sleep onset rapid eye movement periods - větší než 3 potvrzuje EDS). Orientační F-CAU N/ Strana 12 (celkem 28)

13 informace o počtu usnutí během dne poskytne z pohledu pacienta Epworthská škála spavosti (dotazník k měření spavosti u dospělých, pacient sám zhodnotí svoji tendenci k usínání 4 stupňovou škálou, hodnota nad 11 bodů svědčí pro nadměrnou spavost). Vyšetření hladiny hypokretinu v mozkomíšním moku je rozhodující při stanovení diagnózy narkolepsie s kataplexií. V některých případech je zcela nezbytné, např. při nemožnosti jinak ověřit/vyvrátit podezření na narkolepsii s kataplexií za následující situace: nemocný bere antidepresivum, které není možné vysadit, a MSLT neukazuje žádný SOREMP (sleep onset rapid eye movement period = epizody MSLT s REM spánkem), což může být falešně negativní výsledek vyvolaný antidepresivní léčbou (2,4). Velice přínosné je vyšetření HLA DQB1*0602 (podpora diagnózy narkolepsie s kataplexií) a DQB1*0603 (velmi malá pravděpodobnost diagnózy narkolepsie s kataplexií, haplotyp identifikující protekci proti narkolepsii). Při náznaku podezření, že by spavost mohla souviset s jinou chorobou, než s poruchou spánku nebo poruchou kvality nočního spánku, je třeba doplnit zobrazovací vyšetření mozku (MR nebo CT), případně další cílená vyšetření, včetně genetických testů. Existují však také formy, které mají jinou etiopatogenezi, zatím neobjasněnou při normální hladině hypokretinu. Léčba nadměrné denní spavosti zahrnuje především snahu o zachycení a léčení specifických příčin vyvolávajících nadměrnou denní spavost. Léčba nadměrné denní spavosti zahrnuje v první řadě režimová opatření dostatečnou dobu vhodné načasování spánku pacientem, dodržování zásad spánkové hygieny atd. U pacientů s narkolepsií jsou také vhodné krátké odpočinky s prospáním (pokud to pracovní režim dovolí). Farmakologické intervence zahrnuje v našich podmínkách především psychostimulancia metylfenidát a modafinil, případně antidepresivum bupropion, který je však v této indikaci off label (2,4). Modafinil je psychostimulans s nízkým rizikem vzniku závislosti. V léčbě nadměrné denní spavosti je dle českých i zahraničních doporučených postupů léčivem první volby (4,8,10). Inhibuje zpětné vychytávání dopaminu a zesiluje dopaminergní signál specificky v předním hypotalamu, kde se nacházejí centra pro regulaci spánku a bdění a ovlivňuje tak selektivně bdělost bez ovlivnění psychiky, na rozdíl od amfetaminu, který působí neselektivně i v mozkové kůře, kde vyvolává všeobecnou excitaci. Dále působí inhibičně na GABA-ergní neurony ve ventrolaterálním preoptickém jádře hypothalamu a blokuje přenašeče zpětného vychytávání noradrenalinu. Inhibicí dopaminového reuptaku zvyšuje bdělost, bez ovlivnění REM spánku. Modafinil nemění parametry normálního spánku ani nevyvolává rebound spavosti a nemá kardiovaskulární nežádoucí účinky. Hlavní indikací a klinickým použitím je léčba nadměrné denní spavosti u narkolepsie. Modafinil je účinný také u idiopatické hypersomnie. Jeho účinek na kataplexie, stejně jako u ostatních stimulancií, je malý. Na druhé straně, antidepresiva užívaná jako antikataleptika, mají minimální účinek na EDS. Modafinil by měl být podáván pouze pacientům, kteří podstoupili kompletní hodnocení jejich nadměrné spavosti, a u kterých byla diagnostikována narkolepsie v souladu s diagnostickými kritérii ICSD (international classification of sleep disorders). Takové hodnocení obvykle zahrnuje, kromě anamnézy, měření spánku ve spánkové laboratoři a vyloučení jiných možných příčin zjištěné nadměrné spavosti. Nežádoucí účinky (bolest hlavy, nauzea a nechutenství, nervozita) jsou mírné a relativně málo časté, málokdy vedou k odmítnutí léčení. Výjimečně se mohou objevit závažné kožní alergické reakce, suicidální myšlenky anebo mánie. V posledních letech byl modafinil úspěšně vyzkoušen při únavě a spavosti u roztroušené sklerózy. Modafinil se ukázal účinným také v potlačování residuální spavosti při obstrukční spánkové apnoi. Možným nežádoucím účinkem je lékový exantém s přechodem až do toxické F-CAU N/ Strana 13 (celkem 28)

14 epidermální nekrolýzy. Modafinil není doporučen pro děti do 18 let z důvodu nedostatečných údajů o bezpečnosti a účinnosti (1,3,5). Dle evropských doporučených postupů pro léčbu narkolepsie u dospělých EFNS (8) není léčba první linie zcela jednoznačná. Každopádně pokud převažují příznaky nadměrné denní spavosti, je doporučován modafinil, protože má vyšší kvalitu vědeckých důkazů o bezpečnosti a účinnosti pro dospělé pacienty. České doporučené postupy (4) uvádí jako léčivo první volby modafinil s kvalitou důkazů IA. Další možností, alternativou k modafinilu, je methylfenidát s kvalitou důkazů IIB. Methylfenidát - LP RITALIN - není dle platných podmínek úhrady v indikaci narkolepsie hrazen, ale jedná se o jediný lék možný podávat v případě narkolepsie dětem. Dále je zmíněn oxybát sodný (XYREM - nemá úhradu v podmínkách klinické praxe v ČR, je určen dle SPC pouze pro dospělé pacienty). S ohledem na klinické použití a platné podmínky úhrady není modafinil terapeuticky zaměnitelný s methylfenidátem a oxybátem sodným při léčbě nadměrné denní spavosti. Na základě výše uvedeného Ústav stanovil jako referenční indikaci modafinilu: symptomatická terapie nadměrné denní spavosti spojené s narkolepsií. Ústav pozměnil referenční indikaci oproti první revizi vedené pod spisovou značkou SUKLS154896/2009 terapie narkolepsie. Symptomatická terapie nadměrné denní spavosti lépe vystihuje klinické použití psychostimulancia modafinil a je v souladu s indikací uvedenou v SPC léčivého přípravku (1). Charakteristika léčivých látek nezařazených do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků Nebyla nalezena terapie v zásadě zaměnitelná, s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím. Dle českých doporučených postupů pro léčbu narkolepsie jsou v této indikaci používány následující léky: methylfenidát (dle rozhodnutí ve správním řízení SUKLS61687/2014, které bylo vydáno dne a je předběžně vykonatelné od v části změny výše a podmínek úhrady léčivého přípravku RITALIN v neretardované formě, kde mu byla nově stanovena úhrada i pro indikaci narkolepsie) modafinil (přípravek VIGIL, dle platného indikačního omezení lék druhé volby po methylfenidátu), oxybát sodný (XYREM - nemá úhradu v podmínkách klinické praxe v ČR, je určen dle SPC pouze pro dospělé pacienty). bupropion (off label) Methylfenidát je psychostimulans, které má nepřímé sympatomimetické účinky. Primárně je užíván v léčbě poruch pozornosti u dětí (ADHD). Dle evropských doporučení se používá jako alternativa v léčbě nadměrné denní spavosti u dospělých pacientů s narkolepsií (preferuje se modafinil pro lepší bezpečnostní profil) v případě, že modafinil je neúčinný, anebo u dětí starších 6 let (8,10). Riziko závislosti je nízké. Podle Evropské agentury pro léčivé přípravky (EMA, 2009) je methylfenidát vhodným lékem pro děti s ADHD, narkolepsie se v uvedeném dokumentu nehodnotí (15). Jak mezinárodní, tak i české doporučené postupy jej však v případě léčby dětí uvádí jako jedinou možnou volbu. U dospělých je doporučen při nesnášenlivosti nebo nedostatečné účinnosti modafinilu. V roce 2011 Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla, že modafinil by se neměl podávat nemocným mladším 18 let kvůli riziku F-CAU N/ Strana 14 (celkem 28)

15 vzniku závažných alergických reakcí a suicidálních myšlenek (16). Oxybát sodný je indikovaný jen pro nemocné nad 18 let a je jediným lékem registrovaným v ČR (ale nehrazeným) pro léčbu narkolepsie s kataplexií, který příznivě ovlivňuje i kvalitu nočního spánku. Není však doporučován jako lék první linie vzhledem k problematickému dávkování (nutnost podávání v noci) a dalším komplikacím spojených s užíváním (útlum dechového centra a CNS, striktní zákaz alkoholu, potenciál vzniku závislosti a zneužívání, snížení příjmu sodíku). Bupropion selektivně inhibuje zpětné vychytávání dopaminu na presynaptické membráně. V klinické praxi se používá jako antidepresivum. Je možné jeho použití u nadměrné denní spavosti spojené s depresivními rysy (2,4). Vzhledem k tomu, že modafinil (léčivo první volby u EDS) a methylfenidát (léčivo první volby u ADHD, alternativa k modafinilu při léčbě narkolepsie), oxybát sodný (nehrazený, jen pro dospělou populaci) a bupropion (antidepresivum, indikace narkolepsie je off label) mají odlišné postavení v klinické praxi, nehodnotí je Ústav jako terapeuticky zaměnitelné v indikaci symptomatická terapie nadměrné denní spavosti. V léčbě příznaků kataplexie se používají i jiná léčiva, která však neovlivňují příznaky narkolepsie. Používají se např. tricyklická antidepresiva (klomipramin jako jediný má registrovanou indikaci terapie kataplexie doprovázející narkolepsii), ostatní léčiva jsou off label, protože jejich účinnost v terapii kataplexií je dokumentována je kazuistikami - SSRI antidepresiva (fluoxetin, fluvoxamin, citalopram, escitalopram), tianepin, venlafaxin, dále viloxazin a reboxetin (obě tyto léčivé látky nejsou v ČR registrovány), atomoxetin, selegilin (antiparkinsonikum). Stanovení ODTD V poslední revizi úhrad předcházející tomuto správnímu řízení pro léčivou látku modafinil, vedené pod sp. zn. SUKLS154896/2009 (6) byla ODTD stanovena ve výši 300 mg. Na základě odborného posouzení (2,4) bylo zjištěno, že aktuální obvyklé dávkování v běžné klinické praxi odpovídá 300 mg. Léčivá látka ATC Obvyklá denní terapeutická dávka (mg/den) Frekvence dávkování DDD dle WHO (mg/den) modafinil N06BA07 300,0000 1x denně Doporučené dávkování dle SPC (mg/den) DDD dle WHO je stanovena ve výši 300 mg (7). Dle SPC přípravku VIGIL je doporučená počáteční dávka 200 mg. Celková denní dávka může být užita v jedné dávce ráno nebo ve dvou dávkách ráno a v poledne, podle lékařova hodnocení pacienta a dle pacientovy odpovědi na léčbu. U pacientů s nedostatečnou odpovědí na úvodní dávku modafinilu 200 mg mohou být podány dávky až 400 mg v jedné dávce nebo rozdělené do dvou dílčích dávek. Ústav posoudil dávkování v běžné klinické praxi a konstatuje, že se od poslední revize úhrad nezměnilo. SPC byla sice revidována, ale v otázce dávkování se nezměnila a nedošlo ani ke změně doporučených postupů, a proto Ústav ponechává výši ODTD ve stejné výši, jako byla stanovena v předcházející revizi. Jelikož nebylo prokázáno, že obvyklé dávkování v běžné klinické praxi je odlišné od ODTD stanovené v předchozí revizi úhrad, výše ODTD se v souladu s ustanovením 15 odst. 8 vyhlášky č. 376/2011 Sb. nemění a zůstává stanovena ve výši 300,0000 mg podávanou v jedné denní dávce. F-CAU N/ Strana 15 (celkem 28)

16 Zařazení léčivých látek do skupin podle přílohy č. 2 Skupina přílohy 2 ATC Léčivá látka č. 161 Centrální stimulancia perorální podání N06BA07 N06BA04 modafinil methylfenidát Léčivá látka modafinil je zařazena do skupiny č. 161 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění Centrální stimulancia, perorální podání, neboť svým mechanismem účinku, cestou podání a klinickým použitím odpovídá názvu této skupiny přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Maximální cena Ústav v tomto řízení neposuzuje změnu maximální ceny. Stanovení podmínek úhrady Stávající podmínky úhrady: S P: Modafinil předepisuje lékař specializovaného pracoviště u dospělých pacientů pro léčbu narkolepsie: a) u kterých je kontraindikována (glaukom, arytmie, závažná hypertense) léčba methylfenidátem, b) u nichž není možné dosáhnout dostatečné kompenzace ani vysokými dávkami methylfenidátu (až 60mg denně), tj.: denní usínání je vyřazuje z jinak možného zapojení do pracovního procesu. Pokud po 3 měsících není dosaženo zásadní změny a uspokojivého výsledku (nemocný je schopen zapojení do pracovního procesu), není léčba modafinilem dále indikována. Stanovené podmínky úhrady: Dne Ústav obdržel stanovisko ČNS, která požaduje vynechat v podmínkách úhrady modafinilu podmínku úhrady po předchozím vyzkoušení léčby methylfendátem, s ohledem na platné preskripční omezení methylfenidátu (úhrada omezena jen na léčbu ADHD u dětí a možnost preskripce je omezena jen na PSY) a s ohledem na skutečnost, že methylfenidát je méně vhodný lék z hlediska bezpečnosti. Odborná společnost dále požaduje neuvádět v indikačním omezení jako kritérium hodnocení úspěšnosti léčby tak nepřesnou kategorii, jako je zahájení pracovního procesu a to z důvodu, že ne všichni léčení pacienti pracují. Doporučuje ponechat zhodnocení účinnosti léčby na ošetřujícím lékaři. ČNS svůj požadavek na úpravu podmínek úhrady léčivých přípravků s obsahem modafinilu uvedla také ve svém stanovisku ke správnímu řízení vedeném pod sp. zn. SUKLS61687/2014 ze dne (založeno ve spise pod č. j. sukl166540/2014, dne ), ve kterém navrhla, aby v případě modafinilu bylo v jeho indikaci odstraněna podmínka pouze u narkoleptických pacientů neúspěšně léčených methylfenidátem nebo takových, u kterých je léčba methylfenidátem kontraindikována (glaukom, arytmie, závažná hypertenze), protože je protismyslná (modafinil je šetrnější lék z hlediska kardiovaskulárního a z hlediska závislosti) a neřešitelně komplikující, jak ukazuje současná situace, kdy methylfenidát neurologové nemohou předepisovat (komplikace se mohou objevit při výpadku dodávky a nebo stažení methylfenidátu z trhu). F-CAU N/ Strana 16 (celkem 28)

17 SZP ve svém podání ze dne navrhl stanovit pro léčivý přípravek VIGIL podmínky úhrady v následujícím znění: S P: Modafinil je hrazen v léčbě narkolepsie u dospělých pacientů. Pokud po 3 měsících není dosaženo zásadní změny a uspokojivého výsledku (nemocný je schopen přiměřeného zapojení do sociálního, akademického a/nebo pracovního života), není léčba modafinilem dále hrazena. Léčba není dále hrazena, pokud po 3 měsících není dosaženo adekvátní odpovědi (redukce symptomů somnolence alespoň o 50 %), a to ani při užití vyšších dávek (až 400 mg denně), významných nežádoucích účincích, kontraindikaci nebo nezájmu nemocného o léčbu. Ústav posoudil možnost stanovení podmínek úhrady léčivých přípravků s obsahem modifinilu v souladu s ustanovením 39b odst. 10 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Farmakologické vlastnosti uvedených léčivých přípravků vyžadují aplikaci ustanovení 39b odst. 10 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovení 34 odst. 1 písm. b) a 34 odst. 2 a ustanovení 39 odst. 1 a 39 odst. odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb., a proto jim Ústav stanovuje tyto podmínky úhrady: S P: Modafinil je hrazen v léčbě narkolepsie u dospělých pacientů. Pokud po 3 měsících není dosaženo zásadní změny a uspokojivého výsledku (nemocný je schopen přiměřeného zapojení do sociálního, akademického a/nebo pracovního života), není léčba modafinilem dále hrazena. Léčba není dále hrazena, pokud po 3 měsících není dosaženo adekvátní odpovědi (redukce symptomů somnolence alespoň o 50 %), a to ani při užití vyšších dávek (až 400 mg denně), významných nežádoucích účincích, kontraindikaci nebo nezájmu nemocného o léčbu. Odůvodnění: Ústav s ohledem na vyjádření ČNS ze dne , která požaduje zrušení indikačního omezení pro léčivé přípravky s obsahem léčivé látky modafinil v části týkající se prvotní léčby methylfenidátem a hodnocení úspěšnosti léčby dle zařazení do pracovního procesu, přistoupil na základě provedeného odborného hodnocení ke změně indikačního omezení pro léčivé přípravky s obsahem modafinilu. Dle současných doporučených postupů uplatňovaných v klinické praxi v ČR i mezinárodně, je léčivem první volby v léčbě narkolepsie u dospělých pacientů modafinil, pro lepší bezpečnostní profil a vyšší kvalitu vědeckých důkazů (4,8). Modafinil nemění parametry normálního spánku ani možnost odpoledního spánku a po vysazení nevyvolává rebound fenomén spavosti. Modafinil obnovuje a/nebo zlepšuje úroveň a prodlužuje trvání bdělosti a pozornosti v průběhu dne, přičemž míra účinku je přímo úměrná dávce. Aplikace modafinilu nevylučuje preventivní denní spánky. Modafinil má ve srovnání s ostatními stimulancii malý potenciál vyvolat závislost (4,8,9). Ústav dále upozorňuje, že současně platné podmínky úhrady léčivých přípravků s obsahem neretardovaného methylfenidátu neumožňují úhradu methylfenidátu v indikaci narkolepsie a proto doposud platné podmínky úhrady modafinilu, které odkazují na prvotní léčbu methylfenidátem, jsou z klinického hlediska protismyslné. Ústav tuto diskontinuitu procesu léčby mění v souběžně probíhajícím revizním správním řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků s obsahem methylfenidátu, kde změnil podmínky úhrady v tom smyslu, že předepisování bude umožněno i neurologům právě v indikaci narkolepsie (rozhodnutí Ústavu č. j sukl134826/2015 ze dne vydané ve správním řízení sp. zn. F-CAU N/ Strana 17 (celkem 28)