UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 1. LÉKAŘSKÁ FAKULTA BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 1. LÉKAŘSKÁ FAKULTA BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Praha 2013 Pavla Daumann

2 Univerzita Karlova v Praze 1. lékařská fakulta Studijní program: Specializace ve zdravotnictví Studijní obor: Fyzioterapie Pavla Daumann Problematika bolestivého ramene u hemiparetických pacientů Problem of painful shoulder in hemiparetics patients Bakalářská práce Vedoucí závěrečné práce: Mgr. Zuzana Muchová Praha, rok

3 PODĚKOVÁNÍ Chtěla bych poděkovat vedoucí bakalářské práce, paní Mgr. Zuzaně Muchové za vedení, cenné poznámky, odborné připomínky, podněty a náměty. Dále bych chtěla poděkovat pacientům, kteří se účastnili mého výzkumu, za ochotu a čas, který mi věnovali. 3

4 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem závěrečnou práci zpracovala samostatně a že jsem řádně uvedla a citovala všechny použité prameny a literaturu. Současně prohlašuji, že práce nebyla využita k získání jiného nebo stejného titulu. Souhlasím s trvalým uložením elektronické verze mé práce v databázi systému meziuniverzitního projektu Theses.cz za účelem soustavné kontroly podobnosti kvalifikačních prací. Pavla Daumann V Praze dne: Podpis studenta 4

5 DAUMANN, Pavla. Problematika bolestivého ramene u hemiparetických pacientů. [Problem of painful shoulder in hemiparetics patients]. Praha, s., 2 přil. Bakalářská práce (Bc.). Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta, Klinika rehabilitačního lékařství. Vedoucí závěrečné práce Muchová, Zuzana. 5

6 ABSTRAKT: Jméno: Pavla Daumann Vedoucí práce: Mgr. Zuzana Muchová Oponent práce:.. Název bakalářské práce: Problematika bolestivého ramene u hemiparetických pacientů ABSTRAKT: Tato bakalářská práce je zaměřena na velmi častou komplikaci pacientů po CMP, kterou je bolestivé hemiparetické rameno. V teoretické části jsou shrnuty základní poznatky o cévní mozkové příhodě, anatomické stavbě a kinematice ramenního pletence. Největší část je věnována bolestivému hemiparetickému ramenu, její patogenezi, prevenci a používaným fyzioterapeutickým postupům u této problematiky. Praktická část je tvořena dvěma kazuistiky pacientů po CMP trpících bolestivým ramenem. U obou pacientů je použita kombinace fyzioterapeutických postupů v 10 cyklech terapií provedených v průběhu 4-6 týdnů. Pro ověření efektivnosti terapie jsem využila jednak kineziologický rozbor, ale i obličejovou škálu bolesti k hodnocení bolestivosti ramene. K zhodnocení hybnosti v rameni jsem použila goniometrii a funkční testy pro horní končetinu. Výsledky terapie jsou shrnuty v diskuzi a naznačují, že kombinace fyzioterapeutických postupů může snížit bolestivost, ale také zlepšit hybnost postiženého ramene. Tyto výsledky je však nutné ověřit na větším souboru pacientů. Klíčová slova: cévní mozková příhoda, hemiparéza, rameno, horní končetina, bolest 6

7 ABSTRACT: This bachelor thesis is focused on a painful hemiparetic shoulder as a frequently observed complication in patients suffering from stroke. Basic information about stroke, anatomy and kinematics of shoulder joint is included in a theoretical part of the thesis. The largest portion describes a pathogenesis of painful hemiparetic shoulder, its prevention and commonly used physiotherapeutic approaches. The practical part of the thesis consists of two case reports of patients with stroke suffering from painful hemiparetic shoulder. In both cases, a combination of physiotherapeutic approaches applied in ten cycles over a period of 4 to 6 weeks was used. To prove an effectiveness of the therapy, I used kinesiological assessment as well as a faces pain scale for an evaluation of shoulder pain. To assess a mobility of the shoulder, I used a goniometry and functional tests for upper limb. Results of the therapy are described in a discussion part of the thesis and indicate that the combination of physiotherapeutic approaches may decrease pain as well as improve the mobility of affected shoulder. These results should be confirmed in a larger patient population. Key words: stroke, hemiparesis, shoulder, pain, physiotherapy 7

8 Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta Kateřinská 32, Praha 2 Prohlášení zájemce o nahlédnutí do závěrečné práce absolventa studijního programu uskutečňovaného na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze Jsem si vědom/a, že závěrečná práce je autorským dílem a že informace získané nahlédnutím do zveřejněné závěrečné práce nemohou být použity k výdělečným účelům, ani nemohou být vydávány za studijní, vědeckou nebo jinou tvůrčí činnost jiné osoby než autora. Byl/a jsem seznámen/a se skutečností, že si mohu pořizovat výpisy, opisy nebo kopie závěrečné práce, jsem však povinen/a s nimi nakládat jako s autorským dílem a zachovávat pravidla uvedená v předchozím odstavci. Příjmení, jméno (hůlkovým písmem) Číslo dokladu totožnosti vypůjčitele (např. OP, cestovní pas) Signatura závěrečné práce Datum Podpis 8

9 Obsah 1 ÚVOD TEORETICKÁ ČÁST Cévní mozkové příhody Incidence Rizikové faktory Základní rozdělení cévních mozkových příhod Potenciální komplikace cévních mozkových příhod Funkční anatomie a kinematika ramenního kloubu a pletence Ramenní kloub Funkční anatomie ramenního kloubu Kinematika ramenního kloubu Pletenec horní končetiny Kinematika lopatky Význam páteře pro funkci horní končetiny Bolestivé rameno u pacientů po CMP Epidemiologie Patogeneze hemiparetického ramene Počáteční lokální bolest Difuzní klidová bolest Impingement ramene Subluxace ramene Capsulitis adhesiva Syndrom rameno-ruka Spastické syndromy svalů horní končetiny

10 Syndrom spastického ramene Vliv bolesti na funkci horní končetiny Vyšetření a hodnocení bolesti Prevence Rehabilitace pacienta po CMP Fyzioterapeutické koncepty a metody Koncept manželů Bobathových Proprioceptivní neuromuskulární facilitace Vojtův princip Koncept Bazální programy a podprogramy Rood metoda Mobilizace Kinezio-taping Podpůrné pomůcky Ramenní ortézy Ramenní závěsy Rondomed Pneumatické dlahy PRAKTICKÁ ČÁST METODOLOGIE Základní otázka a cíle Charakteristika výběrového souboru Použité metody a získávání dat Anamnestické údaje Kineziologický rozbor Funkční testy Hodnocení bolestivosti ramene DISKUZE

11 5 ZÁVĚR REFERENČNÍ LITERATURA ZKRATKY PŘÍLOHY Příloha č. 1- Kazuistika č Příloha č. 2- Kazuistika č Příloha č. 1- Kazuistika č Chyba! Záložka není definována. 8.2 Příloha č. 2- Kazuistika č Chyba! Záložka není definována. 11

12 1 ÚVOD Cévní mozkové příhody (CMP) představují i v dnešní době, kdy medicína prochází explozivním vývojem poznání, velmi závažná onemocnění s vysokou mortalitou a závažnou morbiditou (Nevšímalová et al., 2002). Vzhledem k pokročilým možnostem medicíny stále více pacientů přežívá CMP, ale zhruba 40% pacientů zůstává na základě závažného postižení mozku v invalidním stavu. Tato skutečnost představuje všeobecně medicínský, sociální a i značný ekonomický problémem (Kolář et al., 2009). Jednou z mnoha příčin invalidizace pacienta je i vznik bolestivého hemiparetického ramene, která se manifestuje zhruba u 80% postižených pacientů CMP. (Krobot, 2005). Bolest je pro pacienta velmi nepříjemná a často funkčně limituje pohyb v ramenním kloubu. Zároveň dochází k psychické adaptaci na bolestivý podnět, na který pacient reaguje podvědomě odmítáním pohybu a nakonec ho vůbec nevykoná. Tento proces má za následek snížení dosaženého účinku předchozí fyzioterapie a vrací pacienta zpět na začátek pohybové léčby. Navíc lidská horní končetina je unikátním senzomotorickým orgánem pro komunikaci a manipulaci člověka s okolním prostředím (Schusterová et al., 2004). Proto prevence vzniku bolestivého ramene, ale i jeho časná léčba hraje velmi významnou roli pro pacienta. Krobot (2005) i Konečná (2007) rozlišují podle klinických příznaků bolestivost hemiparetického ramene jako bolest lokální, bolest difuzní klidovou, adhezivní kapsulitidu (syndrom zmrzlého ramene), impingement syndrom, subluxaci, algodystrofický syndrom a Štětkářová et al. (2012) uvádí ještě syndromu spastického ramene. S pacienty po CMP trpících bolestivým ramenem se jako terapeuti setkáváme poměrně často ať již na lůžkových odděleních nebo ambulantně. V terapii se používají určité fyzioterapeutické techniky v různé kombinaci nebo zvlášť. Tyto techniky slouží k časné prevenci a léčbě hemiparetického ramene. Řadí se sem například mobilizace, měkké techniky, koncept manželů Bobathových, proprioceptivní neuromuskulární facilitace, Rood metoda, Vojtův princip či aplikace Kinesio tape. Novější technikou rozvíjenou v naší zemi je koncept paní Čápové Bazální programy a podprogramy (Šidáková, 2009). Každá technika má svá specifika, unikátnost a i účinnost. Je možné, 12

13 že kombinace jednotlivých metod či kombinace jejich částí může být vhodnější a efektivnější než každá jednotlivá metoda použitá samostatně. Tento postup bývá též využíván v klinické praxi, nicméně literatura zabývající se účinnosti kombinací metod je limitovaná. Z hlediska množství pacientů trpící touto komplikací po CMP, mě zaujala terapie této problematiky. V bakalářské práci jsem se rozhodla pro aplikaci několika fyzioterapeutických metod a přístupů, které jsem vybrala na základě získaných dosavadních znalostí. Motivací pro zvolení tohoto tématu mi byli pacienti s bolestivým hemiparetickým ramenem, s kterými jsem se setkala v průběhu praxe při studiu. Na základě těchto zkušeností jsem se chtěla blíže seznámit s touto problematikou, jak z praktického, tak teoretického hlediska. Bakalářská práce se skládá ze dvou částí, teoretické a praktické. V teoretické části jsou podány základní informace o problematice bolestivého ramene a využívaných fyzioterapeutických postupů. V praktické části jsou zařazeny dvě případové studie, které popisují průběh terapií u pacientů s bolestivým ramenem. Získané výsledky jsou shrnuty v diskuzi a závěru práce. 13

14 2 TEORETICKÁ ČÁST 2.1 Cévní mozkové příhody Podle definice Světové zdravotnické organizace (WHO Word Health Organization) jsou cévní mozkové příhody definovány jako rychle se rozvíjející ložiskové, někdy i celkové příznaky poruchy mozkové funkce, trvající déle než 24 hodin nebo končící smrtí nemocného, bez přítomnosti jiné zjevné příčiny než cévního původu (Bauer, 2002). Rámcově se dají rozdělit podle etiologie na ischemické, způsobené většinou uzávěrem tepny a hemoragické vyvolané krácením z mozkové tepny, přičemž ischemická etiologie dominuje Incidence Cévní mozkové příhody jsou zejména ve vyspělých zemích jednou z nejvýznamnějších příčin kardiovaskulární mortality. Předpokládá se, že počet CMP stoupne celosvětově z hodnoty 38 milionů z roku 1990 do roku 2020 na 61 milionů (Kalvach, 2010). V České republice jsou CMP druhou nejčastější příčinou úmrtí na kardiovaskulární onemocnění, nicméně celkový počet osob přežívajících iktus stoupá (Kalvach, 2010). Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti (2010) v ČR uvádí incidenci všech CMP (včetně recidiv tvořících asi čtvrtinu případů) okolo 400/100 tisíc obyvatel, kdy mortalita je až dvojnásobná proti evropskému průměru, zejména u mužů mezi lety (Bruthans, 2009). Z etiologického hlediska je incidence ischemických CMP v České republice přibližně 6x vyšší než u hemoragických iktů, ale jejich mortalita je naopak nižší a to skoro dvojnásobně (Bauer, 2006). Incidence stoupá s věkem a je vyšší u žen, což je dáno velmi pravděpodobně především tím, že se dožívají vyššího věku (Bruthans, 2009). Pravděpodobně i vzhledem k současné nižší mortalitě na CMP se CMP stala jednou z hlavních příčin fyzické invalidity u dospělých, hlavně u starší populace. (Ambler et al., 2001; Schusterová et al., 2004; Neumann 2007; Koch et al., 2007; Lyrer, 2000; Kalvach, 2010) Rizikové faktory I přes významný pokrok v léčbě CMP, je nejdůležitější důsledná prevence. Nejde jen o aktivní vyhledávání nemocných se zvýšeným rizikem CMP a jejich 14

15 následné ošetření, ale v prvé řadě je nejpřirozenější cestou k eliminaci nepříznivých důsledků mozkového poškození vyvarování se prokázaných tzv. ovlivnitelných rizikových faktorů (Krajíčková, 2006). Základem prevence jsou režimová opatření, farmakoterapie (antiagregační léčba, antikoagulační léčba, léčba hypertenze, diabetu mellitu, léčba hyperlipoproteinemi) a případně i operační či endovaskulární řešení dosud asymptomatické stenózy karotických tepen (Herzig, 2008). Do režimových opatření také patří zákaz kouření cigaret a nadměrné konzumace alkoholu. Naopak se doporučuje pacientům pravidelná fyzická aktivita, dieta s omezením soli a nasycených tuků a strava bohatá na ovoce, zeleninu a vlákninu (Škoda, 2012). Rizikové faktory (v primární i sekundární prevenci) jsou rozdělovány do hlavních tří skupin (Krajíčková, 2006) podle toho zda jsou ovlivnitelné režimovými opatřeními či léčbou a eventuelně dle stupně průkazu asociace s výskytem CMP: I. neovlivnitelné rizikové faktory (věk, pohlaví, rasa, geografické podmínky, rodinná zátěž) II. prokázané a ovlivnitelné rizikové faktory (arteriální hypertenze, diabetes mellitus, hyperlipidémie, kouření, asymptomatická stenóza karotické tepny, fibrilace síní a jiná kardiální onemocnění) III. méně dobře prokázané či jen potenciálně ovlivnitelné rizikové faktory (obezita, konzumace alkoholu, drogová závislost, hyperkoagulační stavy, hormonální substituční léčba, orální kontraceptiva, zánětlivé procesy) Základní rozdělení cévních mozkových příhod Akutní cévní mozkové příhody jsou rozdělovány podle příčiny na ischemické vyskytující se zhruba u 80% pacientů a hemoragické, které se dále dělí podle typu krvácení na intracerebrální hemoragie podílející se na celkovém počtu CMP přibližně z 15% a subarachnoidální hemoragie s prevalencí 5% všech CMP (Kalita, 2001). Ischemické CMP se dále dělí dle průběhu onemocnění a vývoje příznaků a také podle toho, která část tepenného povodí mozku je postižena (viz. níže). Ischemické cévní mozkové příhody Ischemické CMP vznikají v důsledku kritického snížení perfuze části nebo celého mozku, čímž může dojít k poruše funkce neuronů a následně rozvoji klinických 15

16 příznaků. Pokud ischemie dané oblasti mozku přetrvává, může dojít ke strukturálním změnám ve smyslu rozvoje nekrózy neuronů a vzniku tzv. mozkového infarktu (Kolář et al., 2009), který je možno detekovat např. pomocí počítačové tomogafie (computer tomography, CT) nebo magnetické rezonance (MR) mozku. Podle vývoje klinických příznaků v čase rozlišujeme CMP na (v závorce uvedena rovněž používaná anglická terminologie a zkratky): 1. tranzitorní CMP (transient ischemic attac, TIA), příznaky odezní do 24 hodin 2. reverzibilní CMP (reversible ischemic neurologic deficit, RIND), příznaky odezní do 2 týdnů 3. progredující CMP (stroke in evolution), příznaky pozvolna progredují 4. dokončená CMP (completed stroke), rozvinutí ireverzibilní ložiskové ischemie s trvalým neurologickým deficitem (Kolář et al., 2009). Dle povodní se ischemické CMP dále dají rozdělit na postihující společné či vnitřní karotické arterie či jejich větve (arteria cerebri anterior - ACA, media ACM a posterir - ACP) nebo vertebrobasilární povodí. Nejčastěji se ischemie vyskytují v karotickém povodí ACM, která se prezentuje kontralaterální poruchou hybnosti zejména na horní končetině, více akrálně. Často je doprovázena poruchou citlivosti stejné poloviny těla (hemihypestezií). Při postižení nedominantní hemisféry si většinou pacient vlastní postižení neuvědomuje tzv. neglet syndrom a postiženou polovinu těla ignoruje. U poškození dominantní hemisféry se objevuje porucha symbolických funkcí. Přítomné je také typické Wernickeovo- Mannovo držení horní a dolní končetiny, při kterém je horní končetina ve flexi a addukci a dolní končetina v extenzi s cirkumdukcí při chůzi (obr. 1.) (Kolář et al., 2009). Ischemie v povodí arteria cerebri anterior (ACA) je méně častá. Dochází zde také ke kontralerální hemiparéze, avšak s výraznějším postižením dolní končetiny (Kolář et al., 2009) a také k psychickým poruchám (Ambler, 2011). Ischemie v povodí arteria cerebri posterion (ACP) vede ke zrakovým poruchám (Kolář et al., 2009). U ischémie vertebrobasilárního povodí může být postižena arteria vertebralis, arteria basilaris, mozečkové a kmenové tepny (Kolář et al., 2009) komplexní 16

17 mozečkové nebo kmenové syndromy z nichž je nejzávažnější okluze a. basilaris, která pokud není časně léčena vede ke smrti až v 90%. (Grond et al., 1998, Nevšímalová, 2002). O Hemoragické cévní mozkové příhody U hemoragických cévních mozkových příhod dochází ke krvácení do mozkového parenchymu a/nebo subarachnoidálního prostoru, což je i základem rozdělení na intracerebrální a subarachnoideální (Ambler, 2011). Příčinou je ruptura cévní stěny některé z mozkových arterií. Krvácení může být tříštivé (80%) nebo ohraničené (Kolář et al., 2009). Intracerebrální krvácení je sice méně časté než ischemické CMP, ale jde o příhody zpravidla s těžším průběhem, provázené trvalými následky a vysokou mortalitou. Funkčně nezávislých zůstává pouze okolo 20% pacientů (Bauer, 2006). Obecně závažnější jsou centrální krvácení do oblasti thalamu, putamen, nukleus caudatus, pontu a mezencefala. Příznivější prognózu mají krvácení lobární a do mozečku. Čím je větší krvácení, tím je lokalizované ke střední čáře a je závažnější (Bauer, 2006). Klinicky se projevuje variabilním neurologickým postižením závisejícím na lokalizaci místa postižení, ale iniciálně se může projevit i nespecificky bolestí hlavy, zvracením a poruchou vědomí (Ambler, 2011). U subarachnoidální krvácení dochází ke krvácení do likvorových cest mezi arachnoideou a pia mater. Příčinou je většinou ruptura aneurysmatu mozkové arterie, 17

18 především na Willisově kruhu. Ale může být způsobenou i traumatem provázejícím mozkovou kontuzi. Klinicky se projevuje náhle vzniklou silnou bolestí hlavy, spojenou se zvracením a někdy i s různě hlubokou poruchou vědomí (Ambler, 2011) Potenciální komplikace cévních mozkových příhod Pacienti po prodělaných cévních mozkových příhodách s motorickým deficitem zpravidla čelí přidruženým sekundárním komplikacím, jejichž manifestace je rovněž do určité míry závislá na rozsahu a lokalizaci postižení mozku. Velmi často mají i psychologické a emocionální problémy spolu s obtížnějším zařazením se zpět do běžného života. K těmto přidruženým problémům, může patřit: - senzorické poruchy a poruchy čití - porucha komunikace: porucha porozumění (senzorická fatická porucha), porucha vyjadřování (expresivní fatická porucha), porucha totální, používání slov beze smyslu - faciální paréza (motorická porucha svalů obličeje na postižené straně) - poruchy polykání (dysfagie) - sluchová, zraková porucha - chronické bolesti (například v hemiparetickém rameni) - inkontinence (špatná kontrola močového měchýře a tlustého střeva) - psychologické a emociální problémy (poruchy nálady, deprese, úzkost) - sociální následky (Šeclová, 2004). 2.2 Funkční anatomie a kinematika ramenního kloubu a pletence Horní končetiny jsou důležitým uchopovacím a manipulačním orgánem člověka sloužící k sebeobsluze, práci a komunikaci. Obě horní končetiny tvoří párový uchopovací orgán fungující jako uzavřený funkční řetězec a velmi často pracují současně. Dominantní končetina (většinou pravá) má dominantní roli a druhá horní končetina spíše podporuje její funkci (Véle, 2006). Ramenní kloub spolu s ramenním pletencem tvoří proximální část horní končetiny, která je nejpohyblivější částí lidského těla a slouží k hrubé motorice celé paže a přiblížení ruky jako jemného motorického orgánu k zamýšlené činnosti, z čehož vyplývá i důležitost fungování celého mechanického systému. Na pohybu ramenního kloubu a pletence se taktéž podílí další části lidského těla včetně páteře a hrudníku. 18

19 2.2.1 Ramenní kloub Ramenní kloub (articulacio humeri) kořenový kloub je proximální kulovitý volný kloub horní končetiny spojující pažní kost (humerus) s pletencem horní končetiny, respektivně s lopatkou (scapula či skapula) (Dylevský, 2009) Funkční anatomie ramenního kloubu Ramenní kloub (Obr. 2) je složen z artikulující kostí pažní a lopatky. Jamka lopatky ramenního kloubu je plochá a je menší než hlavice pažní kosti. Plochu jamky zvětšuje chrupavčitý kloubní lem (labrum glenoidale), který současně zvětšuje i hloubku jamky (Dylevský, 2009), vedoucí k větší efektivní styčné ploše a stabilitě kloubu. Stabilitu ramenního kloubu a pletence ramenního podporují především svaly (lat. musculi - mm., singulár musculus m.) vycházející z hrudního koše, páteře a pánve (m. pectoralis major a m. latissimus dorsi), svaly začínající na pletenci a upínající se na pažní kost (m. deltoideus, m. teres major et minor, m. supraspinatus et infraspinatus, m. subscapularis), svaly paže ovlivňující pohyby v ramenním kloubu (m. coracobrachialis, obě dlouhé hlavy m. biceps brachii a douhá hlava m. triceps brachii) (Dylevský, 2009; Čihák, 2001) a další svaly tvořící tzv. rotátorovou manžetu (m. supraspinatus, infraspinatus, teres minor a subscapularis), která chrání a zpevňuje ramenní kloub a podporuje pohyb v něm (Véle, 2006). Obr. 2 Ramenní kloub(upraveno dle Čihák, 2002) 19

20 Kinematika ramenního kloubu Ramenní kloub je nejpohyblivějším kloubem lidského těla. Jsou zde zastoupeny pohyby včetně flexe, extenze, abdukce, addukce, zevní a vnitřní rotace (Dylevský, 2009). Základními pohyby paže v ramenním kloubu jsou: - Flexe (ventrální flexe, předpažení) ( ) - 1. fáze do 60 (předpažení poníž) pracuje přední část deltoidea, m. coracobrachialis a klavikulární část m. pectoralis major, 2. fáze (předpažení) tvoří přechod do 3. fáze (předpažení povýš), kde se přidávají m. trapezius a m. serratus anterior, ve 4. fáze (vzpažení) se zapojují trupové svaly (Véle, 2006) - extenze (dorzální flexe, zapažení) (0-60 ) - (zapažení) provádějí m. latissimus dorsi, m. teres major a m. deltoideus (Dylevský, 2009) - abdukce (upažení) ( ) - 1. fáze do 45 (upažení poníž) m. supraspinatus, m. deltoideus, 2. fáze od (upažení) m. deltoideus, 3. fáze (upažení povýš) se účastní m. trapezius a m. serratus anterior, 4. fáze do 180 (vzpažení) se připojují trupové svaly (Véle, 2006). U abdukce se zajímáme o skapulohumerální rytmus pažní kost a lopatky se pohybují při abdukci v poměru 2:1, to znamená, že na 90 abdukce paže připadá 60 v glenohumerálním kloubu a 30 rotace lopatky (Kolář et al., 2009). Skapulohumerální rytmus určuje kvalitu a rozsah v ramenním kloubu (Kapanji, 2007). - addukce (připažení) - provádí m. pectorali major, m. latissimus dorsi a m. teres major (Dylevský, 2009) - zevní rotace ( 0-90 ) - provádí m. infraspinatus a m. teres minor (Jeffrey et al., 2005) - vnitřní rotace (0-70 ) - provádí m. subscapularis, m. latissimus dorsi a m. teres major (Gross et al., 2005) Pletenec horní končetiny Pletenec horní končetiny zabezpečuje mobilitu končetiny. Je tvořen pasivními komponentami včetně klíční kostí a lopatky a jejich spoji a aktivní komponentu složenou ze svalů pletence (Dylevský, 2009). Vpředu je pletenec uzavřen hrudní kostí a vzadu je kruh otevřený, tvořen pouze svalstvem. 20

21 Pasivní komponenty pletence Spojení pletence zabezpečují klouby acromioclavicularní (articulatio acromioclavicularis), sternoclavicularní (articulatio sternoclacicularis) a subdeltový articulatio subdeltoideus) a torakoskapulární kontakt (Véle, 2006). (Obr. 3) Articulatio acromioclavicularis je plochý kloub, ve kterém se spojuje akromiální konec klíční kosti s nadpažkem. Pouzdro kloubu je krátké a tuhé, zesíleno dvěma vazy lig. acromioclaviculare a lig. coracoclaviculare. Čisté pohyby mají minimální posuny. Klíční kost se s lopatkou pohybuje jako jeden funkční celek (Dylevský, 2009). Articulatio sternoclacicularis je složený kulový kloub, pouzdro kloubu je krátké a tuhé. Lig. sternoclaviculare anterius et posterius zesilují pouzdro vpředu i vzadu. Teoreticky jsou možné pohyby všemi směry. Prakticky jde však jen o drobné posuny. Tento kloub v podstatě plní funkci stabilizátoru v řetězci kostěných segmentů pažního pletence (Dylevský, 2009). Articulatio subdeltoideus není kloubním spojením v pravém slova smyslu. Jedná se spíše o třecí plochu, kde při abdukci paže dochází k řasení kloubní burzy, což může často vyvolávat bolest, (Véle, 2006). Thorakoskapulární kontakt je tvořen pomocí vmezeřeného řídkého vaziva, vyplňující štěrbiny mezi svaly na přední ploše lopatky a hrudní stěnou. Klouzavým pohybem díky vazivu je umožněn posun lopatky. Také se tedy nejedná se o pravé kloubní spojení, ale o funkční spoj ve kterém pohybovou i stabilizační funkci hrají svaly pletence (Dylevský, 2009). Obr. 3 Pletenec ramenní (Toldt, 1904) 21

22 Aktivní komponenty pletence Aktivní komponentami pletence jsou svaly působící zejména na lopatku horní končetiny. Řadíme sem spinohumerální zádový systém (m. trapezius, m. rhomboideus major et minor a m. levator scapulae) a torakohumerální svaly (m. pectoralis minor, m. subclavius a m. serratus anterior) (Dylevský, 2009) Kinematika lopatky Pomocí níže uvedených svalů pletence dochází pohybům lopatky, která naléhá na zadní stěnu hrudníku. Pohyby lopatky mohou být posuvné, kdy se lopatka může posunovat navnitř (mediálně) k páteři, tím způsobuje naklánění klíční kosti dozadu (dorzálně, stoj v pozoru), bočně (laterálně) což má za následek naklonění klíční kosti dopředu (anteriorně), směrem nahoru (kraniálně) při zdvihání (elevaci) ramena nebo posouvání lopatky dolů (kaudálně), přičemž klíční kost i rameno klesají (deprese). Dalším pohybem lopatky může být otáčecí (rotační) pohyb, který se uskutečňuje jejím otáčením kolem osy, jdoucí anteriorně a mediálně (Trnavský, Sedláčková, 2002). Samotné pohyby lopatky jsou v podstatě méně významné, jejich důležitost však spočívá v tom, že se jimi jamka ramenního kloubu obrací různými směry a usnadňuje tím pohyby celé horní končetiny. Proto téměř každý pohyb horní končetinou je provázen pohybem lopatky (Trnavský, Sedláčková, 2002). Kinematika lopatky tak zahrnuje jednodušší či komplexní pohyby, k nimž patří elevace, deprese, protrakce s anteverzí a retrakce. Elevaci lopatky provádějí m. trapezius (horní část) a m. levator scapulae. Depresi lopatky provádí m. trapezius (dolní část svalu). Protrakci a anteverzi lopatky provádí m. serratus anterior. Retrakci lopatky provádějí m. trapezius (střední část) a mm. rhomboideus major et minor. (Dylevský, 2009) Význam páteře pro funkci horní končetiny Správné nastavení krční, hrudní a bederní páteře ovlivňuje postavení lopatky, a tím funkci celé horní končetiny. Hrudní páteř jednak upevňuje a drží hrudní koš, který umožňuje stabilitu a pohyb lopatce, a jednak vertebrální fasety hrudní páteře dovolují plný rozsah extenze a flexe, které souvisí s elevací a depresí ramenního pletence (Jaraczewska & Long, 2006). 22

23 Pro plný rozsah pohybu v rameni je nezbytné napřímení hrudní páteře. Na druhé straně zvětšování hrudní kyfózy vede k abdukci lopatky a rotaci směrem kaudálně. Sekundárně nastává změna skapulohumerálního rytmu, oslabení svalů a omezení rozsahu pohybu (Jaraczewska & Long, 2006). U hemiparetických pacientů dochází k centrální poruše koordinace svalů pletence a ramene což vede ke poruše pohybů v glenohumerálním kloubu, ale také k rozpadu svalové koordinace mezi trupem a ramenním pletencem (Schusterová et al., 2004). 2.3 Bolestivé rameno u pacientů po CMP V literatuře se můžeme setkat s různými termíny pro bolest a poruchu pohybů v pletenci ramenním po CMP. Často je tento stav označován jako hemiparetické (hemiplegické) rameno či bolestivé rameno u hemiparetiků. V anglosaské literatuře jsou pak užívány termíny jako hemiplegic shoulder pain (syndrom), post-stroke shoulder pain, shoulder hand syndrom, nebo stroke shoulder, v německy psané pak jako Schlaganfall Schulter, Komlexes regionales Schmerzsyndrom (Krobot, 2005; Conrad & Herrmann, 2009). K bolesti v oblasti ramene může dojít již několik dní po vzniku CMP, ale obecně se za nejvíce rizikové období považuje měsíc po CMP. Patogeneze bolestivého ramene je multifaktoriální, projevuje se na základě nahromadění následků vlastní neurologické ztráty s dalšími dysfunkčními a maladaptivními faktory (Krobot, 2005). Za tyto mechanismy jsou považovány abnormální svalové napětí (Lou et al., 2003) (nejvíce v době rozvijící se spasticity, Turner Stokes & Jackson, 2002), paréza, svalová dysbalance a abnormální pohybový vzorec (Conrad & Herrmann, 2009; Fotiadis et al., 2005), ale také nešetrná manipulace s pacientem a jeho neoptimální polohování Epidemiologie Bolestivé rameno je častou a problematickou komplikací u pacientů po CMP. Statistiky uvádějí, že se tato komplikace může objevit na hemiparetické horní končetině až u 84 % pacientů, přičemž není rozdílu mezi výskytem u mužů a žen nebo mezi dominantní a nedominantní paží (Schoenbeck, 2012; Fotiadis et al., 2005). Informace 23

24 o incidenci se v jednotlivých studiích liší (Krobot, 2005) a pohybuje se ve značně širokém rozmezí od 5 do 84% (Fotiadis et al., 2005, Lou et al. (2003), Turner Stokes & Jackson (2002). Tyto velké rozdíly mohou být dány různými definicemi a kritériemi pro pacienty s bolestivým hemiparetickým ramenem (Fotiadis et al., 2005) Patogeneze hemiparetického ramene Hemiparetické rameno definujeme jako sekundární funkční (muskuloskeletní) poruchu. V klinickém obrazu dominuje bolestivost ramene. Jde především o poruchy pohybové funkce (Krobot, 2005). Konečná (2007) rozděluje patologii ramenního komplexu do 4 skupin: 1) Svalová bolest (z přetížení; 2) Subluxace; 3) Bolestivé rameno - impingement syndrom; 4) CRPS (complex regional pain syndrome = syndrome rameno ruka = Sudeckova kostní dystrofie). Krobot (2005) podle klinických příznaků hemiparetického ramene rozlišuje bolestivost jako lokální bolest, difuzní klidovou bolest, impingement ramenního kloubu, luxaci ramenního kloubu a zmrzlého rameno Počáteční lokální bolest V počátečním stavu je charakteristická lokální provokovaná bolest, vyvolaná nejčastěji extrémními pasivními pohyby, které vedou k natažení kloubního pouzdra a ke kompresi subakromiálních a bicipitálních struktur v rameni. Velmi často i při snaze o opakovanou abdukci, která je provedena v mnoha případech pouze švihem, bez antigravitační kontroly. Pacient hodnotí bolest jako palčivou, krátce trvající a lokalizuje ji do ramene mezi processus caracoideus a acromion. Tyto signály lze již hodnotit jako možné rozvíjení hemiparetického ramene (Krobot, 2005) Difuzní klidová bolest Konkrétní příčiny vzniku bolesti hemiramene neznáme. Dříve uznávaná teorie související s luxací ramene byla několikrát zpochybněna. V dnešní době se přiklánějí k názoru, že právě dlouhodobá imobilita, opakovaná mikrotraumata a nesprávné vedení fyzioterapie mají za následek vznik hemiramene. V období měsíce po vzniku CMP se stává u předpokládaných nemocných bolestivost ramene jako naprosto dominantním příznakem. Bolest se mění v difuzní, hlubokou a trvale obtěžující, lokalizovanou v celém ramenním pletenci. To ve většině případů vede pacienta 24

25 k pasivitě. Se změnou bolesti se mění i muskuloskeletní objektivní příznaky: tendinitidy, burzitidy, léze rotátorové manžety až gelnohumerální instabilita (Krobot, 2005) Impingement ramene Impingement syndrom také pod názvem subakromiální syndrom patří k nejčastější muskuloskeletární poruchou v rameni (Schoenbeck, 2012). Může vzniknout při nekoordinovaném pohybu a vadném postavení kloubu, nerovnoměrné délce svalů nebo při nerovnoměrném svalovém tonu (Konečná, 2007). Nejčastější poruchou je postižení rotátorové manžety. Zejména jde o tenditidy nebo kompletní trhliny svalů (Trnavský, Sedláčková, 2002). Klinický obraz impingement syndromu je u všech hemiparetiků podobný. Liší se pouze místem v extrakapsulárních tkáních ramene. Nespecifický zánět postihuje subakromiální a subdeltoideální burzy. A zánětlivé reakce se řetězí dál, až dojde k ruptuře rotátorové manžety a glenohumorální nestabilitě (Krobot, 2005). Klinicky je typický bolestivý oblouk, kdy u postižené horní končetiny začíná bolest u flexe mezi a končí zhruba při 120 a další flexe do 180 je bezbolestná. Pro přesné určení diagnózy nám může posloužit RTG, sonografie, MRT (Schoenbeck, 2012). Konečná (2007) uvádí příčiny impingemet syndromu: 1) omezená zevní rotace: tuberculum majus při zevní rotaci podklouzne pod lig. coracoacromiale a tím dojde k uskřinutí subakromiální bursy a šlachy m. supraspinatus. Příčinou je disbalance mezi rotátory ramenního pletence (oslabené zevní rotátory m. supraspinatus a zkrácené vnitřní rotátory m. pectoralis major); 2) nepoměr mezi timingem m. supraspinatus a m. deltoidem, kde fázická složka m. deltoideus nastoupí před složkou stabilizační m. supraspinatus; 3) flekční držení trupu: toto držení trupu nedovolí lopatce zaujmout klidovou pozici a vede ji do abdukce a zevní rotace a paže se současně stáčí do vnitřní rotace. V důsledku zkrácení m. pectoralis major neprovede humerus dostatečnou zevní rotace při elevované paži a v této pozici dochází k útlaku dlouhé šlachy m. biceps brachii; 4) kombinace: ramenní pletenec není schopen provést dostatečnou zevní rotaci, ve smyslu včasného timingu a odpovídajícímu rozsahu pohybu. 25

26 Terapie: základem je zbavit pacienta bolesti. Pokud si na rameno nenechá sáhnout, musí se začít pracovat přes trup. Využívají se k tomu kinematické uzavřené řetězce a pracuje se na kontrole pohybu a jeho koordinaci (Konečná, 2007) Subluxace ramene Subluxace až luxace ramene vzniká často u pacientů s úplnou plegií (Davies, 1994). Krobot (2005) uvádí, že u každého hemiparetika dochází k určité dislokaci ramene. Všechny svaly (stabilizátory ramenního pletence mm. subscapularis, suprasinatus a infraspinatus vůči m. deltoideus) by měli spolupracovat a mít správný tonus. Tím je zachován správný sklon kloubní jamky na lopatce. Je-li tento zámek ramene narušen, dojde ke sklonění kloubní jamky kaudálně a vzniká subluxace (Konečná, 2007; Schusterová et al., 2004). Konečná (2007) uvádí, že samostatná subluxace není podmínkou vzniku bolestivého ramene! Bolest vzniká při nevhodné manipulaci, nevhodným polohováním a uskřinutím kloubního pouzdra při špatném pasivním pohybu. Typy subluxací: - inferiorní lopatka ve vnitřní rotaci a dolní část glenohumerálního ligamenta neudrží hlavici v jamce - anteriorní tah spastické dlouhé hlavy bicepsu táhne hlavici ventrálně - superiorní tahem svalu deltoideus je hlavice dislokována kraniálně na okraj jamky (vyvíjí se z interního typu) (Konečná, 2007). Hlavní příčiny subluxace v ramenním kloubu: - ochablé a slabé svaly, které by měly podporovat paži - váha paže a gravitace táhnou paži směrem dolů - z důvodů spasticity jsou svaly v okolí lopatky retrahované a to zabraňuje otočení lopatky ven a nahoru při zdvihání paže, čímž se zvyšuje pokles ramenního kloubu (Šeclová, 2004). Terapie: manuální asistence udržení správného postavení lopatky na hrudníku, centrace glenohumerálního kloubu, zvýšení pohybové kontroly svalů ramenního pletence, protažení zkrácených svalů v oblasti ramenního pletence, prevence vytažení kloubního pouzdra pomocí závěsu nebo opory (Konečná, 2007). Cvičí se flexe, abdukce, zevní 26

27 rotace, nejprve proti gravitaci, později s odporem. Použít se může i terra band (Šeclová, 2004) Capsulitis adhesiva Capsulitis adhesiva, také nazývaná zmrzlé rameno (frozen shoulder) je velmi nepříznivou formou hemiparetického ramene. Je zde primárně zánět kloubních obalů. Nejprve dojde k zánětu kloubního pouzdra, ztluštění, zjizvení a konečného sražení tkáně. Druhotně až takováto ztluštění, zjizvená tkáň kloubního pouzdra vytváří zúžení subakromiálního prostoru a omezí pohyb v rameni (Schoenbeck, 2012). Nejedná se o postižení vnější části kloubního pouzdra, tvořené rotátorovou manžetou, ale o postižení vnitřních struktur ramenního kloubu (Krobot, 2005). Jde o výrazné omezení (alespoň 50%) pohybu pasivního i aktivního, v zevní rotaci, abdukci a posléze i flexi a vnitřní rotaci. Zmrzlé rameno se projevuje ve třech fázích: bolestivé, adhezivní a fáze rezoluce. První bolestivá fáze se projevuje nejvíce náhlou, trvalou bolestí, která dosahuje svého maxima v noci a pacient nemůže na postižené straně ležet a sleduje mírné omezení hybnosti horní končetiny. V druhé fázi adhezivní noční bolest ustupuje a omezení hybnosti dosáhne svého maxima. Po měsících dochází ke spontánnímu zlepšení (rezoluci) (Trnavský, Sedláčková, 2002). Ne-hemiparetický pacient tyto následky dobře kompenzuje, ale hemiparetický pacient je možností funkční kompenzace značně omezen (Krobot, 2005) Syndrom rameno-ruka U více než 10% pacientů s hemiparézou dojde po 2 4 týdnech k algodystrofii paretické ruky. Odborná literatura tento syndrom označuje celou řadou nejrůznějších pojmů (Syndrom rameno ruka, Sudeckův syndrom, algodystrofický syndrom, sympatická reflexní dystrofie). Plegická horní končetina visí v důsledku gravitace a autonomní nervový systém je v trvalém protažení. Dochází k jeho útlaku okolními měkkými a kostěnými strukturami a následkem je otok horní končetiny (Konečná, 2007). V počátku jsou silné klidové bolesti, omezená pohyblivost, otok zvláště v oblasti dorza, zarudnutí, zvýšená teplota kůže, zvýšené pocení, nehty jsou zbarvené bíle a lámou se, později dochází k tuhnutí kloubů a vzniku kontraktur, atrofií, bolesti postupně mizí, zůstává však výrazné funkční omezení a strukturální změny. Na kostech následně 27

28 vzniká osteoporóza. Patofyziologie syndromu není dosud zcela vyjasněna. Důležitá je časná terapie (Lippertová-Grünerová, 2009). Terapie: aktivní pohyb trupu, mobilizace žeber a hrudní páteře, senzomotorické informace pro horní končetinu, polohování (nafukovací dlaha, závěs HK), kinesio tape, lymfodrenáž, elektroléčba, vodoléčba, medikace (Konečná, 2007) Spastické syndromy svalů horní končetiny Při centrální poruše pohybových funkcí dochází většinou ke zvýšení svalového tonu (spasticitě) postižených svalových skupin vedoucích k abnormálním kontrakcím agonistů (flexorových svalových skupin) s následným rozvojem kontraktur a neschopnosti protáhnout svalové skupiny, což má za následek bolest a vznik ochranného držení (Lewit, 2001; Štětkářová et al., 2012). Zvýšený svalový tonus produkuje trvalou trakci a napětí na periostální svalovou část, která je místem mnoha receptorů, což se může dále podílet na příčině bolesti (Turner Stokes & Jackson, 2002). Doba vzniku spasticity je závislá na etiologii CMP. U ischemických příhod dochází ke spasticitě do několika dnů až týdnů, naproti tomu u hemoragických příhod bývá spasticita přítomná již během několika hodin, dokonce někdy již při přijetí pacienta do nemocnice (Štětkářová et al., 2012). Zvýšená svalová aktivita u syndromu centrálního motoneuronu nevede pouze k obrazu Wernickeovo-Mannovo držení, ale vede i k dalším obrazům, které je nutné správně diagnostikovat, pro zajištění správné a úspěšné léčby. Patří sem Syndrom spastického ramene, Syndrom spastické flexe lokte, Syndrom spastické pronace předloktí, Syndrom spastické flexe zápěstí, Syndrom spastické extenze zápěstí, Syndrom spastické flexe prstů ruky, Syndrom spastické hyperextenze prstů ruky, Syndrom spastického palce ruky a Syndrom porodnické ruky (Štětkářová et al., 2012). Vzhledem k tématu bakalářské práce zde uvádím pouze Syndrom spastického ramene Syndrom spastického ramene Syndrom spastického ramene vzniká velmi často u hemiparetických pacientů a je zpravidla bolestivý. Pokud převažuje akrální paréza, zapojuje pacient rameno do kompenzačních stereotypů. Při pohybu ruky dochází k synkinezím m. trapezius a m. 28

29 pectoralis, jež vede k elevaci a předsunutí ramene s natočením trupu paretickou končetinou dopředu a bolestivost v rameni se tím ještě zhorší (Štětkářová et al., 2012). Typickým obrazem je addukce ramene a vnitřní rotace paže. Na syndromu se podílí m. pectoralis major, m. teres major, m. subscapularis a m. latissimus dorsi (vnitřní rotátory paže). Dle funkční diagnostiky je omezeno předpažení stahy m. latissimus dorsi a m. teres major (Štětkářová et al., 2012). Cílem je rozlišit podíl paretické a spastické komponenty, které není vždy snadné, protože spastický syndrom, lze jen těžko rozlišit od syndromu zmrzlého ramene, kde se uplatňují již zánětlivé a degenerativní procesy se vznikem fixovaných kontraktur, otoky a artrózou (Štětkářová et al., 2012). Terapeutický cíl: zlepšit abdukci a zevní rotaci paže (např. pro lepší hygienu axily) a potlačit bolestivost ramene. Zlepšit flexi paže a umožnit větší elevaci akra (např. pro natažení horní končetiny a uchopení předmětu) (Štětkářová et al., 2012) Vliv bolesti na funkci horní končetiny Bolest hemiparetického ramene nepříznivě ovlivňuje obnovu funkce horní končetiny a soběstačnost v aktivitách denního života. Imobilizovaný ramenní kloub a jeho ochranné držení pro bolest je nejen překážkou v obnově funkčnosti horní končetiny, ale i balance a chůze (Turner Stokes & Jackson, 2002; Zorowitz, 1995). Bolest hemiparetického ramene se považuje za důležitý znak špatné obnovy síly a funkčnosti horní končetiny (Ratnasabapathy et al., 2003). Proto se jejímu předcházení či eliminaci je potřeba věnovat zvláštní pozornost a zařadit ji mezi cíle při léčbě pacientů po CMP komplikované hemiparézou. Reálným cílem terapie pro podporu volného funkčního rozsahu pohybu by mělo být zachování nebo obnovení 100 flexe, 90 abdukce, 30 zevní rotace a 70 vnitřní rotace (Turner Stokes & Jackson, 2002) Vyšetření a hodnocení bolesti Důležitý údaj je charakter bolesti a její závislost na pohybu a změně polohy, který může upřesnit typ a původ bolesti. Bolest rozlišujeme prudkou, vystřelující, tlakovou, bodavou, pálivou, povrchovou, hlubokou a posuzujeme, jestli je bolest konstantní nebo intermitentní (Cyriax, 1979). 29

30 Některé testy hodnotící bolest: Test Stav bolestivého ramene podle tohoto testu Vaňásková (2004) hodnotí bolest a zdůrazňuje, že je nutné hodnotit bolest ve vztahu k funkci, která zahrnuje činnost vztahující se nebo nevztahující se k rameni nebo paži. Verbální škála bolesti - pacient hodnotí intenzitu bolesti: 1- žádná, 2- mírná, 3- středně silná, 4- silná a 5- nesnesitelná (Dvořáčková, 2010; Vlasáková, 2008). Vizuální analogová škála - pacient určuje bolest na úsečce, která může být horizontální, vertikální nebo ve formě trojúhelníku. Od žádné po nesnesitelnou (Dvořáčková, 2010; Vlasáková, 2008). Obličejová škála bolesti (obr. 4) - u pacientů se zhoršenou schopností komunikace a u dětí. Pacient vybere jeden ze série šesti obličejů, které znázorňují změny mimiky podle intenzity bolesti, od stavu pohody až po nesnesitelnou bolest (Dvořáčková, 2010; Vlasáková, 2008). Číselná hodnotící škála - řada čísel od 0- žádná bolest po 10- nesnesitelná bolest. Pacient ukáže na úsečce číslo, které vystihuje jeho intenzitu bolesti (Vlasáková, 2008). Obr. 4 Obličejová škála bolesti (dle Vlasáková, 2008) Prevence Vznik hemiparetického bolestivého ramene je možný jak v chabém tak i spastickém stádiu CMP. V obou případech může dojít ke změnám nastavení komponent pletence ramenního (Turner Stokes & Jackson, 2002). Bolest je ostrá a bodavá a uvolňuje se v okamžiku korekčního srovnání kloubu (Fotiadis et al., 2005). Autoři se shodují na tom, že prevence vzniku bolestivého ramene a zabezpečení korekčního postavení a správného handlingu se incidence může snížit až na minimum případů (Bobath, 1983; Turner Stokes & Jackson, 2002; Conrad & Herrmann, 2009). Základem prevence, je každému pacientovi po prodělané CMP poskytnout správnou péči, zejména ve fázi ochablosti. Nutné je udržení volné lopatky. (Šeclová, 30

31 2004). Při zvedání horní končetiny, pokud se lopatka nemůže volně pohybovat, vytlačuje humerus oproti akromionu a m. supraspinatus a kloubní pouzdro jsou přitom tlačené oproti němu, což je bolestivé. Z toho plyne, že pohyblivost lopatky je důležitá nejen pro pohyblivost ramene, ale také pro prevenci vzniku bolestivého ramene (Bobath, 1997). Celý multidisciplinární tým, rodinní příslušníci a pacient sám se musí naučit, jak udržet správné polohování ramene. Musí se mít na paměti budoucí funkce postižené končetiny. Kromě polohování je důležité posílit ochablé svaly (m. deltoideus a m. supraspinatus), které poskytují rameni podporu (Šeclová, 2004). 2.4 Rehabilitace pacienta po CMP Na rehabilitaci pacientů s centrální poruchou hybnosti je nutno pohlížet jako na dlouhodobý proces. Tento proces by měl obsahovat všechny složky ucelené rehabilitace rehabilitaci léčebnou, sociální, pedagogickou i pracovní. Realizace je zabezpečena multidisciplinárním týmem (lékař, sestra, fyzioterapeut, ergoterapeut, psycholog, logoped, sociální pracovník) a za cíl si klade zkvalitnění života pacienta, pokud možno s minimalizací závislosti a maximalizací sociální integrace (Horáček, 2006; Kalvach, 1997; Votava et al., 2003). Přístup musí být od začátku co nejaktivnější. Platí, čím dříve se zahájí rehabilitační program a čím intenzivněji do poškozených funkcí se zasáhne, tím lepší bude výstup pro zabezpečení vyšší kvality života nemocného. Někdo se otočí na bok, někoho se podaří postavit a je schopný odejít domů, někomu se zlepší porucha funkce natolik, že se mu vrátí kvalita života atd. (Adamčová, 2003). Velkou roli hraje také motivace pacienta i členů rodiny k aktivnímu přístupu ve všech vývojových fázích onemocnění (Votava et al., 2003). Jaraczewkska a Long (2006) uvádí ve své práci, že obnova funkce hemiparetické horní končetiny má významný dopad na fyzickou, psychologickou a emocionální stránku pacienta. Příznaky centrální hemiparézy (hemiplegie) se manifestují jako hybné poruchy pravé nebo levé poloviny těla ve smyslu spastické parézy, ztráta selektivních pohybů, poruchy normálních posturálních mechanismů, poruchy citlivosti, poruchy symbolických funkcí, hypertonus a někdy i psychické poruchy. 31

32 Existuje několik fyzioterapeutických konceptů a metod (viz níže 2.4.1) a také podpůrných pomůcek (viz 2.4.2), které jsou používány v jednotlivých fázích průběhu CMP. Z časového hlediska se rozlišují tři fáze onemocnění CMP (akutní, subakutní a chronická) (Hromádková et al., 2002). Akutní fáze Období mozkového šoku následuje okamžitě a trvá několik dnů až týdnů. Nemocný může být v bezvědomí anebo v těžkém stavu neschopen spolupráce. Jedná se především o polohování s frekvencí po 2 až 3 hodinách i v noci a veškerou manipulaci či zacházení s nemocným (Bobath, 1990; Herbenová, 2001; Klusoňová et al. 2005). Poloha končetin vychází z antispastických vzorců (Adamčová, 2003; Horáček, 2006; Kačinetzová, 2010). Horní končetina nesmí být ve vnitřní rotaci, addukci a v zapažení, způsobuje to distenzi kloubního pouzdra a může vést až k anteriorní subluxaci v rameni. Od začátku se dbá na prevenci bolestivého ramene. Při manipulaci s nemocným je dobré mít na paměti ochranu a jemné zacházení s hypotonickým ramenním pletencem a za paretickou horní končetinu se nemocný netahá. Hypotonické rameno by mělo být v závěsu, aby se zabezpečila ochrana proti vlivu gravitace a tím nedocházelo k mikrotraumatům a subluxaci (Šeclová, 2004). Podle Papouška (2010), ale závěs na horní postižené končetině podporuje fixaci patologického držení a zvyšování spasticky. Raději doporučuje používat podpažní váleček, fixovaný popruhy v axile. Cokoli v ruce s centrální parézou provokuje úchopový reflex, proto preferuje do ruky nic nevkládat a dbát na funkční postavení ruky, ve flekčním držení s lehkou dorzální flexí zápěstí a radiální dukcí. Postupy proti spasticitě postrádají smysl, pokud nemá pacient funkčně centrované postavení klíčových segmentů a pokud setrvává v nesprávných polohách (Herbenová, 2001; Janda a kol., 1981; Janda, 1975; Mehrsheed et al., 1987). Od začátku by měl být zahájen nácvik přidržování a vedení paretické ruky zdravou (Mikula, 2008; Vítková, 1996). U většiny nemocných dochází postupně k zlepšení zdravotního stavu a pacient přechází do subakutního stavu (Kolář et al., 2009). 32

33 Subakutní fáze Pacient přechází na rehabilitační lůžko v okamžiku, kdy je celkově i neurologicky stabilizován. Určitá schopnost komunikace a potenciál kognitivních funkcí k učení jakož i fyzické schopnosti tolerující rehabilitační program jsou předpokladem pro aktivní fyzioterapii. Pro orientaci stavu může být použito využít některý z testů hodnocení funkční zdatnosti, nejlépe FIM (Functional Independence Measure), jímž lze monitorovat i předvídat míru soběstačnosti (DeLisa, J. A.,Gans, B. M., 1998; Kidd et al., 1995). Toto období se někdy označuje jako stadium spasticity, která se začíná u většiny pacientů rozvíjet. Spasticita má predilekci na flexorech horní končetiny a na extenzorech dolní končetiny. V rehabilitaci se klade důraz na nácvik aktivní hybnosti, poté se zahajuje vertikalizace (Kolář et al., 2009). V tomto období dochází u některých pacientů k výraznému zlepšení. Avšak končetiny se stále pohybují jako jeden celek. Zde se přechází u fyzioterapie na izolovanější a jemnější pohybové vzory, aby pacient dokázal použít akrum nezávisle na poloze a pohybech v rameni a lokti. Cvičí se otevírání a zavírání prstů a opozice palce proti ostatním prstům. U některých pacientů dále dochází ke zlepšování stavu, jiní dochází do chronického stádia. Většinou jde o pacienty se špatnými posturálními a pohybovými stereotypy (Kolář et al., 2009). Chronická fáze V chronickém stádiu jsou posturální a pohybové stereotypy u pacientů již zafixované. Horní končetina je držena u těla ve flekčním držení v lokti a s častou subluxací v ramenním kloubu. V této fázi je již vyjádřen syndrom bolestivého ramene, díky němuž se pacienti při reedukaci většinou vrátí na začátek celé terapie. Pokud u pacientů s výraznou spasticitou nelze přechodně dosáhnout inhibice spasticity, upřednostňuje se ergoterapie, v jejímž rámci se usiluje o zlepšení samoobsluhy pacienta a nácviku zvládání běžných denních aktivit. Cílem je, aby byl co nejméně závislý na okolí (Kolář et al., 2009). 33

34 Péče v následném období Pokud se pacient na základě onemocnění nemůže vrátit do domácího prostředí, je nutné zajistit další návaznost (rehabilitační ústavy, léčba dlouhodobě nemocných). Po úpravě stavu, se může vrátit domů, ale často jsou mu ještě nabídnuty pečovatelské služby různého rozsahu. Mohou zde sehrát významnou roli i svépomocné organizace a občanská sdružení (Sdružení CMP, Občanské sdružení Afázie, a další) (Kolář et al., 2009) Fyzioterapeutické koncepty a metody Z fyzioterapeutických metod a konceptů jsou využívány především mobilizace, měkké techniky, koncept manželů Bobathových, proprioceptivní neuromuskulární facilitace, koncept Bazální programy a podprogramy, Rood metoda, Vojtův princip a metoda kinesio tape Koncept manželů Bobathových Koncept manželů Bobathových byl vypracován ve 40. letech 20. století a byl původně určen pro děti s dětskou mozkovou obrnou. Zakladatelkou byla Berta Bobathová (fyzioterapeutka) a její manžel Karel Bobath (neurolog). Později se začal tento koncept využívat u pacientů po CMP nebo jiných těžkých onemocnění mozku s centrální pohybovou poruchou. Diagnostický a terapeutický přístup je orientován na řešení problematiky (zejména každodenních činností) pacientů s poruchami funkce pohybu a posturální kontroly způsobené poruchou CNS (Friedlová, 2003). Terapie se děje interakcí mezi terapeutem a pacientem. Předpokládá se zachovalý funkční potenciál mozku (plasticita) a facilitace vede ke zlepšení funkce. Obecné cíle terapie jsou: inhibice spasticity inhibice patologických posturálních a hybných vzorů facilitace fyziologické postury a pohybu vedoucí k funkčním činnostem změna senzorického vjemu pro zlepšení vnímání polohy a pohybu podpora motorického vývoje prevence kontraktur a deformit (Kolář et al., s. 310, 2009) integrace postiženého do běžných denních aktivit 34

35 dosažení soběstačnosti (Friedlová, 2003) V terapii pacienta se využívá polohování, aproximace, placing, ovlivnění postižené strany přes zdravou, guiding, vertikalizace (Kafková, 2008). Specifickými terapeutickými technikami jsou inhibice, facilitace a stimulace (Červenková, 2006). Inhibici a facilitaci považuje koncept Bobathových jako dvě neoddělitelné složky. Terapie se provádí pomocí handlingu (způsob provádění cvičení a manipulace s jedincem). Terapeut navozuje, sleduje a koriguje manuální doteky (opora je minimální a na správných místech během pohybu a ve správný čas) (Kolář et al., 2009). Schusterová et al. (2004) uvádí, že pro pacienty je výhodné provádění Bobathovského placingu, což je pomalu prováděný pasivní pohyb, zde hovoříme o horní končetině, kterým si také zpočátku vyšetřujeme a testujeme pohybové reakce. Placing používáme i na zdravé končetině, kde pacient nesleduje pohyb ale jej předbíhá. Nezbytnou součástí je mobilizace lopatky. Dále je výhodná aproximace v glenohumerálním kloubu a postupem se u nemocného redukuje volní kontrola trupu s protrakcí lopatky a protažení paže. Začíná se s aktivitami v uzavřených kinematických řetězcích s oporou o pevnou podložku s přenášením váhy na postiženou horní končetinu. Mění se směr pohybu, zatížení, odpor a aktivita svalů opřené horní končetiny. Až po zvládnutí této úrovně přecházíme na aktivity v otevřených kinematických řetězcích. U velmi těžké ztráty hybnosti (plegie) se využívá více guiding, kde vedeme končetinu (zde horní) včetně lopatky po celou dobu pohybu (Schusterová et al., 2004). Bobath koncept byl samotnými zakladateli manželi Bobathovými popsán jako living concept, stále se vyvíjející. Nutno podotknout, že ačkoli je Bobath koncept uznávaný po celém světě, neexistuje studie, která by v porovnávání s jinými terapiemi prokázala jeho superioritu, ale ani jeho neefektivnost (Kafková, 2008) Proprioceptivní neuromuskulární facilitace Základy proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) byli vypracovány americkým neurofyziologem Hermanem Kabatem ve spolupráci dvou fyzioterapeutek Margarety Knottové a Dorothy Vossové v letech (Kolář et al. 2009). 35

36 V 60. letech byla tato metoda importována do tehdejšího Československa, kde si velmi rychle našla řadu obdivovatelů, pokračovatelů a pacientů (Holubářová, Pavlů, 2007). Základním cílem je ovlivnění aktivity motorických neuronů předních rohů míšních prostřednictvím aferentních impulzů ze svalových, šlachových a kloubních proprioceptorů, což se děje pomocí různých hmatů, standartních pohybových vzorců a práce proti odporu. Kromě toho jsou míšní motoneurony současně ovlivňovány s impulzy taktilními, zrakovými a sluchovými. Pohyb je prováděn v určitých diagonálách (Seidl et al., 2004). Každá diagonála je tvořena dvěma antagonistickými vzorci (Adler et al., 2008). Každý pohybový vzorec má hlavní flekční nebo hlavní extenční komponentu a tudíž jsou pro každou část těla vytvořeny dva flekční a dva extenční pohybové vzorce. PNF využívá spolupráce velkých svalových skupin (Kolář et al., 2009). Nesmíme opomenout důležitost, že jakýkoliv pohyb, který provádíme na jedné končetině, musí být proveden i na druhé končetině. Zde se pacient učí i přes slovní doprovod a vizualizaci (Holubářová, Pavlů, 2007). PNF využívá facilitace jako nástroj, jak usnadnit pacientovi najít ekonomičtější a výhodnější pohyb a obnovení jeho funkčnosti (Adler et al., 2008). Mezi facilitační postupy se řadí protažení, maximální odpor, manuální kontakt, povely, trakce a komprese (Holubářová, Pavlů, 2007). Jednoduše řečeno je hlavním cílem zlepšení síly a vytrvalosti paretických skupin svalstva (Lippertová-Grünerová, 2009) Vojtův princip Zakladatelem Vojtova principu je Václav Vojta, který při manipulaci s dítětem školního věku s infantilní spastickou diparézou zpozoroval změnu spasticity a na základě těchto prvních pozorování během prvních čtyř let vypracoval nový terapeutický koncept (Vojta, Peters, 1995). Výsledkem léčby jsou globální změny držení těla. Při lokomoci se aktivuje celá řada příčně pruhovaného svalstva v určitých koordinačních souvislostech, jde o lokomoční komplexy, kam Vojta řadí reflexní plazení a reflexní otáčení, takzvané globální vzory (Vojta, Peters, 1995). Reflexní pohybové vzory mají za cíl aktivovat ztracené nebo patologické motorické funkce za pomoci manuálních stimulů do spoušťových zón (celkem 20 zón) (Pavlů, 2002). 36

37 Koncept Bazální programy a podprogramy Koncept Bazálních podprogramů a podprogramů zavedla Jarmila Čápová, která vychází z Vojtovy metody a tuto metodu rozšiřuje o své poznatky. U primární vertikalizace člověka využívá k terapii zaměřené na facilitaci a reedukaci pohybů. Využívají se pouze ty programy lokomotické projevy, které jako celek nacházíme ve spontánních aktivitách dětí v průběhu motorického vývoje (Čápová, 2008). Nedílnou součást tvoří svalová normotonie a centrace klíčových kloubů. Dochází následně k velmi kvalitní dechové mechanice a k funkčnímu propojení horního a dolního trupu, a kromě toho i k dobré stabilizaci páteře, tolik žádoucí i u mnoha jiných diagnóz, jako jsou funkční poruchy a algické syndromy ramen a páteře. Centrace ramene se provádí u hemiparetických pacientů převážně vleže na zádech s pokrčenýma koleny a vleže na břiše (Čápová, 2008) Rood metoda Rood metoda byla popsána v roce 1957 a proslavila se díky detailní analýze vztahů nejrůznějších senzorických stimulů (zejm. např. kartáčování) k motorickým reakcím a jejich využití k účelné facilitaci, aktivaci a inhibici motorických funkcí či dějů. Cílem této metody je zlepšení schopnosti provádět koordinované pohyby (Lippertová-Grünerová, 2009) Mobilizace Z mobilizace pro syndrom bolestivého ramene se hlavně využívá skapulární mobilizaci. Lopatka je uložena plošně na zadní stěně hrudníku a pomocí mazných váčků je schopná volného pohybu, sice tu nemůže nastat blokáda v pravém slova smyslu, ale přesto se odpory mohou vyskytovat. Proto může být její mobilizace užitečná (Lewit, 2003) Kinezio-taping Kinesio tape (speciální typ elastické pásky) je podpůrný prostředek pro léčbu, ale prevenci poškození částí pohybového aparátu i orgánových soustav, které jsou reflexně provázané. Ovlivňuje svalstvo, klouby, lymfatický systém a s nimi související bolest. Cílem kinesio-tapingu je zlepšit proprioreceptivní a exteroreceptivní čití a snížit nocicepci (Gerile, 2009). 37

38 Kinezio-taping může být využíván v oblasti ramene například u impingement syndromu nebo instability ramenního kloubu a bylo popsáno použití i u subluxace ramene (Walsh, 2010). V akutní fázi bolesti u impingement syndromu se aplikací pásky redukuje bolest a otok. Snahou je dosáhnout harmonizace svalového tonu mezi depresory a elevátory glenohumerálního skloubení, čímž dojde ke zvětšení subacromiálního prostoru (Kobrová, Válka, 2012). U instability ramenního kloubu je cílem aplikace kinesio tapu (obr. 5) snížit otok, bolest, zajistit stabilizaci glenohumerálního skloubení, zlepšení proprioceptivní odpovědi a navýšení neuromuskulární kontroly (Kobrová, Válka, 2012). Obr. 5 Varianta aplikace při instabilitě ramenního kloubu v kombinaci se základní facilitační technikou na m. deltoideus (Kobrová, 2012) Podpůrné pomůcky U pacientů po cévní mozkové příhodě se využívá široká škála podpůrných pomůcek důležitých pro prevenci následků a komplikací hemiparetického ramene. Řadí se sem ramenní ortézy, pažní závěsy, rondomed, ale také i různé dlahy na předloktí a ruku včetně pneumatických Ramenní ortézy V raných fázích léčby je někdy nutná dočasná podpora ramene pro zabránění silného a dlouhodobého napínání svalů a vazů, které podporují paži. Používají se různé ortézy, roličky nebo závěsy. Převážně se tyto pomůcky využívají při vertikalizaci pacienta (Šeclová, 2004) 38

39 Ramenní ortézy jsou určeny k prevenci a terapii syndromu bolestivého ramene. Novinkou na trhu je nyní ortéza OmoNeurexa (Obr. 6). Ramenní ortéza je z měkkého materiálu. Podporuje extenzi lokte a supinaci a zmírňuje subluxaci ramene (Hesse,Bock, 2010). Ortézy se často využívají u hemiplegiků. Obr. 6 OmoNeurexa ortéza (Hesse, Bock, 2010) Ramenní závěsy Závěs použitý z šátku má mnoho odpůrců, kteří tvrdí, že ruka je v typickém flekčním spastickém vzorci, čímž je spasticita paže ještě více posílena a nikoli redukována. A tím se dokonce zvyšuje riziko subluxace. Navíc takovéto ohnutí zvyšuje i otékání ruky (Šeclová, 2004). Jiní autoři to popisují slovy, že jeho dlouhodobé užívání vede k imobilizaci paže ve flexi, addukci a vnitřní rotaci (Turner Stokes & Jackson, 2002; Schusterová, 2004; Krobot, 2005; Chantraine et al., 1999). Pokud je to nezbytně nutné doporučuje se použití širšího závěsu, který drží loket a celou ruku (Šeclová, 2004) Rondomed Rondomed umožňuje pasivní i aktivní procvičování ramenního pletence a loketního kloubu, a to v různých rotačních poloměrech, různých rovinách a směrech pohybu, v individuální nastavitelné rychlosti pasivní kinezioterapie či odporu při aktivním cvičení (Mikula, 2008). 39

40 Pneumatické dlahy V akutním stádiu se osvědčilo používání pneumatické dlahy, která je určena jak pro horní tak dolní končetinu. Používá se k ovlivnění akrálního edému, pro zvýšení aferentace a k inhibici spasticity (Kolář et al., 2009.) 40

41 3 PRAKTICKÁ ČÁST 3.1 METODOLOGIE V této části popisuji základní otázku a cíle bakalářské práce. Dále popisuji charakteristiku výběrového souboru, použité metody a získávání dat Základní otázka a cíle Existuje několik fyzioterapeutických technik, které se používají k časné prevenci a léčbě bolestivého ramene u pacientů po CMP. Vzhledem k tomu, že každá metoda je v určitém směru specifická a techniky se od sebe navzájem odlišují, je otázkou zda jejich kombinace by mohla být účinnějším řešením než techniky aplikované jednotlivě u daného pacienta. Tyto fyzioterapeutické metody (koncept manželů Bobathových, proprioceptivní neuromuskulární facilitace, Rood metoda, koncept Bazální programy a podprogramy a mobilizace) jsem si vybrala na základě vypracované teoretické části a současně jsem s nimi byla seznámena v průběhu mého studia na 1. Lékařské fakultě UK. Základní otázka bakalářské práce zní: Je možné vybranými fyzioterapeutickými postupy ovlivnit bolestivost hemiparetického ramene? Cílem této bakalářské práce bylo zhodnotit účinek mnou zvolených fyzioterapeutických metod na změnu intenzity bolesti a změnu rozsahu hybnosti hemiparetického ramene u vybraných pacientů Charakteristika výběrového souboru Soubor pacientů tvořili dva pacienti po CMP s bolestivým hemiparetickým ramenem, kteří byli vybráni za pomoci mé vedoucí bakalářské práce. U obou pacientů, ženy ve věku 42 let a muže ve věku 79 let, byla CMP způsobena uzávěrem ACM v dubnu Terapie probíhaly na Klinice rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN v Praze. První pacient žena byla přijata v říjnu 2012 do denního stacionáře. Terapie probíhaly po dobu 4 týdnů s frekvencí 2-3 terapie týdně. Pacientka v rámci denního stacionáře docházela také na ergoterapii, logopedii a skupinové terapie. Druhý pacient muž docházel na ambulantní terapie od února 2013 po dobu 6 týdnů s frekvencí 1-2 terapie týdně. Dále mu byla lékařem indikována i ergoterapie (1xtýdně). 41

42 Pacienti byli předem seznámeni s účelem a průběhem terapie a souhlasili s využitím získaných dat ke zpracování bakalářské práce. Protokol studie Při první návštěvě u každého pacienta bylo provedeno vstupní vyšetření, které se skládalo ze získání základních anamnestických dat za pomoci dostupné zdravotnické dokumentace pacientů a vstupního rozhovoru. Následoval vstupní kineziologický rozbor (včetně hodnocení rozsahu pohybu ramene) a funkční testy pro horní končetinu. Byla zvolena mnou vybraná kombinace fyzioterapeutických metod a postupů, které byly aplikovány u každého pacienta. Tato kombinace (cyklus fyzioterapie) se skládala z konceptu manželů Bobathových, Rood metody, proprioceptivní neuromuskulární facilitace, konceptu Bazální programy a podprogramy a mobilizací. V rámci terapií byla provedena instruktáž k samostatnému každodennímu cvičení. Celkem bylo provedeno 10 cyklů fyzioterapie. Stejně jako před prvním cyklem fyzioterapie tak také po posledním cyklu byl proveden kontrolní kineziologický rozbor a funkční testy k objektivizaci přínosu fyzioterapie. Dále byl srovnán stupeň bolestivosti ramene před začátkem fyzioterapie a po jejím zakončení. Následně dle výsledků byl vypracován individuální dlouhodobý plán terapie pro každého pacienta Použité metody a získávání dat Tato bakalářská práce byla vypracována na podkladě kvalitativního přístupu. Hypoteticky by tato práce splňovala kvalitativní přístup výzkumu, ale není vypracována v takovém rozsahu. Data jsem od každého pacienta získala na základě odebrání anamnestických údajů, kineziologického rozboru. Pro hodnocení účinnosti terapie jsem využila kromě vstupního a výstupního vyšetření funkční testy pro horní končetinu (nestandardizovaný). Pro zhodnocení bolesti jsem použila obličejovou škálu bolesti Anamnestické údaje Anamnéza a status preasens obsahují informace o rodinné, osobní anamnéze, informace o úrazech, operacích, abúzu, gynekologické, farmakologické anamnéze, alergiích, sportovní, pracovní a sociální anamnéze, nynějším onemocněním, výpisu ze 42

43 zdravotní dokumentace, indikaci k rehabilitaci, indikaci k fyzioterapii a používání pomůcek Kineziologický rozbor Při první a poslední návštěvě byl proveden u obou pacientů kineziologický rozbor, který je součástí vyšetření každého fyzioterapeuta k vyhodnocení stavu vyšetřované osoby Funkční testy Funkční testy pro hodnocení účinnosti terapie jsem pro pacienty stanovila na základě testování běžných denních činností (ADL), který pacient je schopný vykonat. U každého pacienta jsem si vytvořila jiný test podle jeho momentálních schopností a se zaměřením na testování funkce hemiparetické horní končetiny. 1. test (pacient č. 1): výchozí pozice: sed na židli u stolu, předloktí položené na stole, hřeben držen oběma rukama. Testovací úkol: učesat si (nebo imitovat česání) vlasy bimanuálně od temene hlavy směrem dolů po pravé straně hlavy. Provést 10x v co nejkratším čase. 2. test (pacient č. 1): výchozí pozice: stoj před zavřenými dveřmi, ruce podél těla. Testovací úkol: zvednout pravou ruku na kliku a otevřít/zavřít dveře. Provést 5x v co nejkratším čase.(obr. 7). 3. test (pacient č. 2): výchozí pozice: pacient stojí pře kuchyňskou linkou, kde jsou postavené tři hrnečky a jeho úkolem je uchopit každý hrneček PHK a dát ho do poličky umístěné před ním nad horizontálou, a následně z druhé poličky v úrovni horizontální vyndat postupně tři hrnečky a uložit na kuchyňskou linku za co nejkratší čas. 4. test (pacient č. 2): výchozí pozice: pacient stojí před vypínačem světla na stěně v úrovni nad horizontálou ramenního kloubu. Úkolem je 5x zapnout s 5x vypnout vypínač za co nejkratší čas Hodnocení bolestivosti ramene Pro posouzení bolesti u pacientů jsem zvolila test obličejové škály bolesti. Tuto škálu jsem vybrala vzhledem k tomu, že u pacientky byla diagnostikována globální afázii. U druhého pacienta nebylo sice nutné držet se této škály, ale pro snadnější 43

44 porovnání obou výsledků byla použita. Na začátku a na konci každého týdne byli pacienti požádáni o vyhodnocení bolesti v postiženém rameni. Obličejová škála bolesti (Wong-Baker FACES Pain Rating Scale) představuje řadu pěti obličejů s různým emociálním výrazem, který vystihuje intenzitu bolesti u pacienta. Pod každým obličejem se nachází jedno číslo, které má pro nás vypovídající charakter intenzity bolesti. Čísla jsou od 0-5 (0 bez bolesti, 1 trochu bolestivé, 2 trochu více bolestivé, 3 více bolestivé, 4 docela dost bolestivé, 5 velmi bolestivé) [viz obr. 4, str. 30]. 3.2 Kazuistiky Pro příklad zde uvádím 2 případové kazuistiky pacientů po prodělané ischemické CMP v povodí ACM vlevo s pravostrannou hemiparézou. Oba pacienti trpěli bolestí v hemiparetickém rameni při aktivním i pasivním pohybu. V noci ani v klidu bolesti neuváděli. Kazuistika č. 1. Pracoviště: KRL 1. LF UK a VFN Pacient/ka: č. 1 Pohlaví: žena Diagnóza: I 633, Stav po ischemické CMP v povodí ACM vlevo s pravostrannou hemiparézou a smíšenou fatickou poruchou. Anamnéza RA: Otec, matka žijí, oba zdravý. OA: běžné dětské nemoci. Úrazy: žádné. Operace: apendix Abúzus: káva 1-2x den, alkohol příležitostně, kouřila do CMP 20/den. GA: menstruace od 13 let do 41 let, nyní v menopauze, hormonálně neléčená, děti ne, potrat ne. FA: Anopyrin 100mg 1-0-0, Trombex 75mg 1-0-0, Citalec 20mg 1-0-0, Atorvastatin 20mg 0-0-1, nyní navyšují Lamictal 75mg na AA: neguje. 44

45 Sport: před onemocněním rekreačně kolo, lyže, běh. PA: středoškolské vzdělání, prodavačka, nyní v pracovní neschopnosti. SA: bydlí s manželem v bytě, 1. patro, schody, bez výtahu. Manžel pracuje jako řidič, pečuje o pacientku. NO: pacientka po ischemické CMP ( ) s pravostrannou hemiparézou přijata do denního stacionáře na Kliniku rehabilitačního lékařství VFN v Praze. Předchozí rehabilitace Oddělení fyzioterapie a rehabilitačního lékařství v Berouně Oddělení fyzioterapie a rehabilitačního lékařství v Berouně rehospitalizace. Rehabilitace se skládala z fyzioterapie a logopedie. Za fyzioterapie vertikalizována, nácvik chůze v chodítku, poté s 1 vycházkovou holí. Ambulantně nerehabilitovala. Výpis ze zdravotní dokumentace slabost, pokles pravého koutku, fatická porucha, RZS transportována do Nemocnice na Homolce. Diagnostikována ischemická CMP v povodí ACM l.sin., provedena trombolýza, při které nově i obliterace ACI vlevo, odsáty tromby, částečně i rekanalizace ACM, po výkonu na UPV, cca 1 měsíc na neurologickém. JIPu, 16 dní tlumena, UPV následně tracheostomie od do Po trombolýze edém pravé mozkové hemisféry, zavedeno ICP čidlo, antiedematózní terapie. Od otevírala oči a začínala reagovat na oslovení. Konstatována těžká pravostranná hemiparéza, smíšená fatická porucha. Od posazována, prefrontální syndrom, objevila se hybnost PDK. Na standardním oddělení zlepšena PDK středně těžká paréza PDK, plegie PHK, lépe rozuměla překlad na Oddělení fyziatrie a rehabilitačního lékařství v Berouně, kde do a následně rehospitalizace Od v domácí péči s manželem na chalupě. Indikace k RHB fyzioterapie, psycholog, logopedie, ergoterapie. Indikace k fyzioterapii Fyzioterapie na základě kineziologického rozboru. 45

46 Status praesens Pacientka spolupracující, orientaci lze obtížně vyšetřit z důvodu poruchy řeči. Subjektivně: jako největší problém uvádí řeč. Dále udává bolest v pravém ramenním kloubu při pohybu (do abdukce, flexe), v klidu bez bolesti. Intenzita 3/5 (podle Obličejové škály bolesti 0/5 [viz obr. 4, str. 30] ). Pocit nestability při chůzi. Objektivně: špatná komunikace a porozumění (globální afázie), na pokyny velmi prudce (rychle) reaguje, ale přesto ochotně spolupracuje. Snížená schopnost koncentrace, problém s krátkodobou pamětí. Chůze s vycházkovou holí, bez doprovodu. Částečně soběstačná-obleče/svleče samostatně jen některé části oděvů. Dopomoc při zavázání tkaniček u bot, zapnutí knoflíků, zipů. Při činnosti zapojuje jen LHK. Pomůcky: vycházková hůl, ortéza na pravé koleno, peroneální páska a dlaha na PDK, polohovací dlaha na akrum PHK. Předepsaný mechanický vozík. Váha: 60kg Výška: 165cm BMI:22,04 Vstupní kineziologický rozbor Vyšetření provedeno dne: Čas vyšetření: 14:30-15:30 Vyšetření stoje aspekcí Pohled zezadu: Dolní končetiny: široká baze, více zatížena LDK, PDK mírně vpřed, v zevní rotaci v kyčli a s větším zatížením na zevním okraji nohy, vpravo Achillova šlacha ve varózním postavení, kolenní rýhy souměrné, levé koleno v rekurvaci. Pánev: pravá gluteální rýha vyhlazená, spina iliaca posterior superior- vpravo níž, intergluteální rýha je kolmá na jejich spojnici. Torakobrachiální trojúhelníky: pravá tajle větší. Výše a postavení lopatek: pravá lopatka horní okraj lopatky výše, dolní úhel mírně prominuje. Vzdálenost okraje pravé lopatky od páteře 4 cm. Páteř: zvětšená hrudní kyfóza, kyfotizace C/Th přechodu. Skoliotické zakřivení páteře sinistrokonvexní. Horní končetiny: LHK volně spuštěna podél těla, PHK ve flexi v lokti. Reliéf krku a ramen: mírný úklon doprava, pravé rameno níže, vlevo přetížený 46

47 m. trapezius. Držení a osové postavení hlavy: hlava ukloněna doprava. Pohled zepředu: Kolena: pravé koleno valgozita, PDK předsunutá před levou o 6cm, v zevní rotaci. Pánev: pravá crista iliaca níže. Horní končetiny: pravé rameno níž, PHK v addukci a vnitřní rotaci, loket ve flexi, předloktí v pronaci, flekční držení prstů, palec v dlani. Tvar hrudníku, trup: inspirační postavení hrudníku, ochablé břišní svalstvo. Reliéf krku a ramen: postavení klíčků stejné, pravé rameno níže, ramena v protrakci (vpravo více). Držení a osové postavení hlavy: úklon hlavy doprava. Pohled zboku (z hemiparetické pravé strany) Dolní končetiny: pravé koleno v semiflexi, levé koleno v rekurvaci Pánev: anteverze Břicho: vyklenutá břišní stěna. Páteř: zvětšená bederní lordóza, zvětšená hrudní kyfóza Horní končetiny: protrakce ramene, flexe v lokti. Držení a osové postavení hlavy: předsunuté držení hlavy. Vyšetření dechového stereotypu - horní hrudní Modifikace stoje Romberg I (střední baze): bez titubací; výrazně odlehčuje PDK Romberg II (úzká baze): s/bez obuvi stabilní Romberg III (úzká baze se zavřenýma očima): s obuví stabilní; bez obuvi tah doleva Stoj na špičkách: PDK nezvládne Stoj na patách: PDK nezvládne Zatížení DKK: 2 váhy - pravá 25kg, levá 35kg Vyšetření pomocí olovnice Měření zezadu - Měření zpředu - dekompenzace vlevo 2cm. neprochází pupkem, odchylka vlevo 1cm. 47

48 Měření zboku - prochází středem ramenního a kyčelního kloubu a spadá před osu horního hlezenního kloubu. Vyšetření sedu Sed stabilní. Trup v chabém kyfotickém držení v Thp, je schopna napřímení. Pánev v retroverzi, hlava v předsunu s inklinací vpravo. PHK ve vnitřní rotaci v ramenním kloubu, ve flekčním držení v loketním kloubu a v prstech, palec v dlani. PDK chodidlo více opřené na malíkové straně. Posazování / postavování Posazování (z lehu do sedu) přes hemiparetickou stranu s dopomocí. Postavování švihovým mechanismem, přes oporu LHK, LDK. Mobilita na lůžku Přetáčení na levý bok provedeno s obtížemi (horší zapojené pravé strany těla). Na pravý bok provede. Přetáčení na břicho obtížné, provedeno přes levou stranu, pravou paretickou stranu nezapojuje, trup bez rotace. Vyšetření HKK Dominantní končetina PHK. Držení PHK: ramenní kloub v protrakci, vnitřní rotaci a addukci, loketní kloub ve flexi, předloktí v pronaci, prsty ve flexi a palec v dlani. Kůže: bez změn barvy kůže. Svalový tonus: spasticita na PHK: flexory lokte 3, flexory prstů 2 (hodnoceno dle MASmodifikovaná Ashworthova škála). Spastická dystonie na flexorových skupinách celé PHK. Svalová síla (orientačně): PHK v rameni 3- (pro flexi, abdukci), v lokti 2- (pro flexi), 1 (pro extenzi), zápěstí 0, stisk ruky nezvládne. LHK ve všech segmentech provede pohyb proti odporu. Aktivní pohyb (viz. goniometrie): PHK v ramenním kloubu pohyb (do flexe, abdukce) proveden pouze s patologickými souhyby. Flexe provedena s elevací v rameni, loket ve flexi, trup náklon doleva, hlava úklon doleva a dozadu. Abdukce provedena s elevací v rameni, flexí v lokti, trup s větším úklonem vlevo, hlava do záklonu. Akrum bez aktivního pohybu. 48

49 Pasivní pohyb (viz. goniometrie): PHK při pohybu v ramenním kloubu (do všech směrů) bolest v konečné fázi pohybu. Prsty lze protáhnout do plného rozsahu. Funkční vyšetření: PHK na levé rameno, hlavu, k puse: neprovede, úchop: neprovede žádný typ úchopu, vložený předmět (např. hřeben) do ruky neudrží. Goniometrie Kloub SFTR PHK LHK Aktivní pohyb Pasivní pohyb Aktivní pohyb Pasivní pohyb Ramenní kloub S F R Loketní kloub S Zápěstí S F Kloub SFTR PDK LDK Aktivní pohyb Pasivní pohyb Aktivní pohyb Pasivní pohyb Kyčelní kloub S F R Kolenní kloub S Hlezenní S Somatometrie Váha: 60 kg, Výška: 165cm, somatotyp: střední typ (mezosom atletický) Délka horní končetiny PHK (cm) LHK (cm) délka horní končetiny délka paže a předloktí délka paže délka předloktí délka ruky Obvodové rozměry na horní končetině PHK (cm) LHK (cm) obvod paže relaxované obvod paže při kontrakci svalu obvod loketního kloubu obvod předloktí obvod zápěstí obvod přes hlavičky metakarpů

50 Neurologické vyšetření Povrchové čití: PHK: taktilní hypestezie (od lokte kaudálně), algické - ostrý podnět vnímá velmi bolestivě. LHK: normostezie Hluboké čití (pohybocit, polohocit): obtížně vyšetřitelné pro poruchu řeči. Pyramidové jevy zánikové: Mingazzini: pozitivní vpravo. Pyramidové jevy spastické: PHK Juster: pozitivní; Hoffman: pozitivní, LHK negativní Reflexy proprioceptivní: reflex bicipitový, tricipitový, radiopronační, flexorů prstů - na PHK hyperreflexie, na LHK norma. Vyšetření taxe: PHK nelze vyšetřit, LHK bez patologického nálezu. Vyšetření diadochokinezy: nelze vyšetřit Palpace Hypertonus trapezius (horní část) bilaterálně (více vpravo), m.levator scapulae vpravo, krátké extenzory šíje, paravertebrální svaly v oblasti Th/Lp, četné Trigger poins v m. pectoralis minor a m. subscapularis. Kůže hydratována. Jizva na levé straně hlavy a krku zhojená, posunlivá. Vyšetření chůze Chůze o širší bázi, délka kroku asymetrická (pravou nohu přisunuje k levé). Pomůcky: používá vycházkovou hůl. Stereotyp (s vycházkovou holí): švihová fáze: chybí flexe v kyčelním kloubu, nedostatečná flexe v kolenním kloubu, noha stáčena do inverze. Stojná fáze: nášlap přes laterální stranu chodidla, chybí odval, nestabilní kolenní kloub. PHK bez souhybu, ve flekčním držení v loketním kloubu, prsty ve flekčním držení, palec v dlani. Trup s inklinací vpravo, bez kontrarotace horního trupu oproti dolnímu. Do/se schodů: s přidržením zábradlí LHK, nezvládne střídavě PDK-LDK. Krátká vzdálenost: zvládne, delší vzdálenost: nezkoušeny (pro delší transfery používá vozík, ovládán manželem). Chůze v terénu (po trávě, nerovnosti): nezkoušeno. Chůze po špičkách/patách: nelze. 50

51 Funkční testy 1. test: výchozí pozice: sed na židli u stolu, předloktí položené na stole, hřeben držen oběma rukama. Testovací úkol: učesat si (nebo imitovat česání) vlasy bimanuálně od temene hlavy směrem dolů po pravé straně hlavy. Provést 10x v co nejkratším čase se učesat. Naměřený čas 32,15 vteřin. 2. test: výchozí pozice: stoj před zavřenými dveřmi, ruce podél těla. Testovací úkol: zvednout pravou ruku na kliku a otevřít/zavřít dveře. Provést 5x v co nejkratším čase. Naměřený čas 40,96 vteřin (Obr. 7). Obr. 7 Test č. 2 Závěr vyšetření Pacientka po prodělané ischemické CMP v povodí ACM ( ) s pravostrannou hemiparezou a s fatickou poruchou. Pacientka spolupracující, ale spolupráce je pro řečovou poruchu obtížnější. Horší porozumění pokynům, které je nutné říkat pomaleji a občas nutné předvést. Subjektivně: největší problém uvádí řeč. Jako největší problém týkající se fyzických funkcí uvádí bolest ramenního kloubu PHK a nejistotu při chůzi. Bolest ramene se projevuje při pohybech, v klidu ani v noci bolest nemá. Podle obličejové škály bolesti uvádí bolest 3/5. Objektivně: pacientka převážně soběstačná, zvládne sama obléknout jednoduší oblečení (PHK nezapojuje do činnosti). Mobilitu na lůžku, vertikalizaci do stoje zvládne samostatně patologickým stereotypem. Pacientka převážně zatěžuje levou stranu těla při stoji, chůzi, vstávání/posazování. 51