Poranění předního zkříženého vazu

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ Fakulta sportovních studií Katedra kineziologie Poranění předního zkříženého vazu Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: doc. MUDr. Jitka Hanzlová, CSc. Vypracovala: Kateřina Krátká, DiS. RVS Brno, 2009

2 Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a použila jen prameny uvedené v seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla uložena na Masarykově univerzitě v knihovně Fakulty sportovních studií a zpřístupněna ke studijním účelům. V Brně dne Kateřina Krátká, DiS...

3 Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala vedoucí mé bakalářské práce doc. MUDr. Jitce Hanzlové, CSc., za odborné vedení a trpělivý přístup. Dále bych chtěla poděkovat MUDr. Miroslavu Nýdrlovi, vedoucímu lékaři ortopedické JIP FN Brno za poskytnutí odborné literatury. Velký dík patří i mým rodičům, kteří mě po celou dobu studia podporovali.

4 Úvod Anatomie kolenního kloubu Artikulující kosti Femur Tibia Patella Vazivový aparát Kloubní pouzdro Vazy Menisky Burzy kolenního kloubu Biomechanika kolenního kloubu Biomechanika předního zkříženého vazu Stabilita kolenního kloubu Nejčastější příčiny poranění předního zkříženého vazu Klinický obraz poranění předního zkříženého vazu Vyšetřovací metody při poranění předního zkříženého vazu Terapie poraněného předního zkříženého vazu Konzervativní řešení Operační řešení Rehabilitace po operaci předního zkříženého vazu Konzervativní řešení Operační řešení Prevence poranění předního zkříženého vazu Závěr Seznam použité literatury Resumé... 44

5 Úvod ZDRAVÍ JE DAR, KTERÝ MUSÍME VĚNOVAT SAMI SOBĚ. Bodu Werner Poranění kolenních kloubů patří mezi nejčastější především ve sportu, ale velice často k nim dochází i mimo sportoviště. Ve sportu je to dáno nejen nárustem nových sportů, jako je např. squash, badminton nebo třeba inline bruslení, ale také tím, že spousta lidí podceňuje strečink před i po sportovním výkonu. Ve většině případů poté dochází k velice závažným poraněním, které často bývají podceňovány nejen samotnými pacienty, ale také bohužel i některými lékaři. V kolenním kloubu se může poškodit mnoho struktur. Co se týká poranění předního zkříženého vazu, tak počet těchto zranění neustále stoupá, proto jsem se rozhodla zaměřit svou bakalářskou práci právě na tuto problematiku. Můj výběr byl ovlivňěn i tím, že jsem zranění tohoto typu prodělala již několikrát a pokrok v operační léčbě i následné rehabilitaci je patrný, a to nejen pro lidi, kteří pracují ve zdravotnictví, ale i pro oko laika. I když je anatomie a biomechanika kolenního kloubu stále stejná, je dobře, že se vyvíjejí nové metody léčby výše uvedeného zranění a tím pádem se mohou takto postiženi sportoci i nesportovci rychleji vrátit ke svému oblíbenému sportu či zamněstnání. 5

6 1. Anatomie kolenního kloubu 1.1 Artikulující kosti Artikulujícími kostmi jsou femur, tibia a patella, vytvářející mezi sebou kloub femoropatellární a kloub femorotibiální. (Bartoníček, 2004). Obr. 1 Boční projekce kolenního kloubu (Čihák., Anatomie I. 2001) 1. Condyli femoris 2. Condyli tibiae 3. Caput fibulae 4. Patella 6

7 1.1.1 Femur Je tvořen dvěma kondyly, mediálním a laterálním, které jsou oddělené širokým zářezem, fossa intercondylaris femoris. Tvary obou kondylů nejsou shodné. (Bartoníček, 2004). Laterální kondyl stojí sagitálně. Mediální kondyl se k laterálnímu kondylu zezadu dopředu přibližuje v charakteristickém zakřivení: laterální kondyl vyčnívá dále dopředu. (Čihák, 2001) Tibia Tvoří ji dva mohutné kondyly, mediální a laterální. Kloubní plocha mediálního kondylu tibie má oválný tvar a v sagitální rovině je delší než kruhovitá kloubní plocha laterálního kondylu tibie. (Bartoníček, 2004) Patella Jinak také čéška, největší sezamská kost lidského těla. Má trojúhelníkový tvar. Je přiložena k patelární ploše stehenní kosti: do kloubu hledí svou zadní plochou, která je pokryta silnou vrstvou chrupavky. (Čihák, 2001). Kloubní chrupavka dosahuje v centrální části čéšky tloušťky 4 7 mm. K periferii se postupně snižuje, výjimku tvoří pouze paramediánní hrana, kde je chrupavka proti okolí poněkud silnější. (Bartoníček, 2004). 7

8 1.2 Vazivový aparát Vazivový aparát kolenního kloubu je nejmohutnější a nejkomplikovanější u všech končetinových kloubů. (Bartoníček, 2004). Obr. 2 Articulatio genus, kloub kolenní; pravý, pohled zepředu (Sinělnikov, Atlas anatomie člověka I. 1964) 8

9 1.2.1 Kloubní pouzdro Na tibii a patele se upíná při okrajích kloubních ploch, na femuru o něco dále od kloubních ploch: kloubní pouzdro vynechává epikondyly femuru, kam jsou připojeny svaly a vazy: recessus suprapatellaris je záhyb jimž se pouzdro vpředu vyklenuje nad patelu. Bursa suprapatellaris je tíhový váček nad recessus suprapatellaris; zpravidla splývá s recessus suprapatellaris a tím jej zvětšuje. (Čihák 2001) Vazy Kolenní kloub má nejsložitější a nejmohutnější vazivový aparát ze všech kloubů lidského těla. I. Zkřížené vazy Jsou nejvýznamnějšími vazivovými stabilizátory. Jsou uloženy ve fossa intercondylaris femoris, mezi dvěma listy synoviální membrány, které se na přední ploše PZV spojují (Bartoníček, 2004). a) LCA začíná na polokruhovitém políčku v oblasti dorsální části mediální plochy zevního kondylu femuru, jde od vnitřní plochy laterálního kondylu do area intercondylaris anterior (tibie) (Čihák 2001). Vaz lze rozdělit na dvě části. Delší, avšak slabší anteromediální část tvoří v plné extenzi přední a horní okraj vazu. Kratší, silnější část posterolaterální formuje v plné extenzi dorsální a spodní okraj vazu.při 90 flexi se obě části vazu ve svém středu kříží (Bartoníček 2004). b) LCP je rozepjato od zevní plochy vnitřního kondylu femuru do area intercondylaris posterior (tibie) a zadem leží PZV (Čihák, 2001). 9

10 II. Kapsulární vazy Kloubní pouzdro je na svém povrchu zesíleno řadou vazů a) Ligamentum collaterale mediale je nejvýznamnějším vazivovým stabilizátorem na vnitřní straně kloubu. Vaz začíná na mediálním epikondylu femuru končí a upíná se pod kloubní štěrbinou b) Ligamentum popliteum obliqum táhne se od centrálního úponu m. semimembranosus na zadní ploše mediální kondylu tibie a směřuje proximlaterálně, až k začátku laterální hlavy m. gastrocnemius, kde se vytrácí v pouzdře c) Tractus iliotibialis má v oblasti kolenního kloubu poněkud komplikovaný úpon. V suprakondylické oblasti femuru přechází dorsální část traktu do laterálního intermuskulárního septa a jeho prostřednictvím inzeruje do diafýzy femuru d) Ligamentum collaterale laterale je oválný provazec, začínající na laterálním epikondylu femuru. Upíná se na hlavici fibuly, asi 1cm před jejím apexem e) Ligamentum popliteum arcuatum méně významný vaz, vzadu laterálně má tvar zaobleného písmene Y a je spojeno s hlavicí fibuly f) Ligamentum patellae je pokračováním šlachy m. quadriceps femoris (Bartoníček, 2004). 10

11 1.3.2 Menisky Obr. 3 Meniskus kolenního kloubu: pravá strana, pohled zezadu (Čihák, Anatomie I. 2001) 1. Meniscus medialis 2. Kloubní plocha na mediálním kondylu tibie 3. Kloubní plocha na laterálním kondylu tibie 4. Meniscus lateralis 5. Řez meniskem Menisky jsou anatomicky, funkčně i klinicky pro kolenní kloub významné. Meniskus medialis a meniskus lateralis jsou z vazivové chrupavky, liší se tvarem a velikostí. Meniskus lateralis je téměř kruhový a svým zadním obvodem je spojen s m. popliteus a je tedy ve své poloze a tvaru ovlivňován i stahy tohoto svalu. Meniskus medialis je větší a poloměsíčitý a je spojen se zadní částí vnitřního kolaterálního vazu, proto je i méně pohyblivý. Cípy menisků se upínají 11

12 na tibii do area intercondylaris anterior et posterior. Obvod menisků je připojen ke kloubnímu pouzdru. (Čihák, 2001). 1.3 Burzy kolenního kloubu Obr. 4 Burzy kolenního kloubu (Čech, Sosna, Bartoníček, Poranění vazivového aparátu kolenního kloubu. 1986) 1. Bursa gastrocnemiosemimembranosa 2. Bursa m. semimembranosi medialis 3. Recesus popliteus 4. Bursa m. bicipitis femoris inferior 5. Kloubní dutina tibiofibulárního kloubu V okolí kolenního kloubu je popsáno více než 20 burz. Některé jsou nekonstantní a z řady konstantních mají klinický význam především ty, které komunikují s kloubní dutinou. (Bartoníček, 2004). 12

13 2. Biomechanika kolenního kloubu Obr. 5 Idealizované osy pohybů v kolenním kloubu (Čech, Sosna, Bartoníček, Poranění vazivového aparátu kolenního kloubu. 1986) Kolenní kloub má z biomechanického hlediska 2 funkce: Umožňuje potřebný rozsah pohybů mezi stehnem a bércem Zajišťuje optimální přenos tlakových sil vzniklých činností svalů a hmotnosti těla Funkce jednotlivých struktur kolenního kloubu: Kost a kloubní chrupavka tvoří skelet kloubu. Kost i chrupavka jsou schopny elastické deformace, která nejen zvyšuje kloubní kongruenci, ale současně zlepšuje přenos tlakových sil v kloubu a zvyšuje i jeho stabilitu Vazy svým průběhem i tvarem kloubních ploch rozhodují o kinematice kloubu a současně zajišťují pasivní stabilitu kloubu Menisky jsou schopny větší elastické deformace než chrupavka a kost. Tím nejen vyrovnávají inkongruenci kloubních ploch, ale současně působí při nárazech kloubních ploch jako tlumič Svaly zajišťují aktivní pohyb v kloubu a svým bonusem určují směr výsledné tlakové síly působící na kontaktní plochy kloubu Nervové receptory a vlákna představují informační systém, který vysílá do CNS informace o poloze kloubu a registruje bolestivé podněty (Čech, Sosna, Bartoníček, 1986). 13

14 Proložíme-li středem kolenního kloubu tři základní roviny (frontální, sagitální, transversální), protnou se ve třech přímkách označených jako X, Y a Z (obr. 5). Kolem těchto os je teoreticky možno provést šest druhů pohybu: Tři rotační (rotace kolem X, Y a Z) Tři translační (posun podél X, Y a Z) V klinické praxi označujeme: Rotační pohyb kolem osy Y jako flexi extenzi Rotační pohyb kolem osy Z jako vnitřní a zevní rotaci Rotační pohyb kolem osy X jako abdukci addukci Translační pohyb podél osy X jako přední a zadní zásuvkový příznak Translační pohyb podél osy Z jako kompresi a distrakci Translační pohyb podél osy Y není za normálních okolností možný Flexe extenze. Během flexe a extenze se kombinují tři pohyby: Iniciální rotace kondylů femuru zevně na začátku flexe Valivý pohyb kondylů femuru po tibiálním plató Klouzavý pohyb kondylů femuru společně s menisky po tibiálním plató (Čech, Sosna, Bartoníček, 1986). Při flexi zajišťují pohyb kolena zkřížené vazy, které brání nežádoucím posuvným pohybům. Rozsah flexe kolenního kloubu je Aktivně lze flexi provést do 140, protože při dosažení tohoto úhlu na sebe nalehnou svalové hmoty stehna a lýtka. 20 flexi lze provést pasivně např. při dřepu. Extenze může pokračovat o asi 5 do tzv. hyperextenze: ta může být i větší, ale u zdravého kloubu by neměla přesáhnout 15. (Čihák, 2001). 14

15 Rotace. Rotační pohyb je závislý na uspořádání vazivového aparátu a jeho vztahu ke kostním strukturám. Rotační pohyby se odehrávají jak ve femoromeniskální, tak v meniskotibiální části kloubu. Při zevní rotaci bérce se mediální kondyl tibie posouvá vpřed a laterálně, zatímco laterální kondyl tibie vzad a mediálně. Současně se pohybuje mediální meniskus po tibiálním plató, dorzálně a laterálně a zevní meniskus naopak dopředu a mediálně. Při vnitřní rotaci bérce je tomu obráceně. (Bartoníček, 2004). 2.1 Biomechanika předního zkříženého vazu Obr. 6 Schématické uspořádání předního zkříženého vazu. a). v extenzi, b). v 90 flexi (Čech, Sosna, Bartoníček, Poranění vazivového aparátu kolenního kloubu. 1986) PZV je základní (primární) stabilizátor kolenního kloubu. Jeho normální zatížení při chůzi je N, při zátěži až 1700 N. PZV je asi z poloviny tak pevný a silný jako vnitřní postranní vaz. (Chaloupka a kol., 2001). V plné extenzi je PZV napnut celý, zejména jeho posterolaterální část (obr. 6a). Při 15 flexe začíná jeho tenze klesat a dosahuje minima zhruba mezi flexe. S další flexí začíná opět narůstat, takže při 90 je zejména jeho anteromediální část silně napnuta (obr. 6b). Zevní rotací dochází k relaxaci vazu, 15

16 pouze v krajní poloze se začíná vaz trochu napínat. Vnitřní rotací se naopak PZV silně napíná. (Čech, 1986). 2.2 Stabilita kolenního kloubu Celková stabilita kolenního kloubu je zajištěna vzájemným působením jednotlivých stabilizačních systémů (vazy, svaly, kontakt kloubních ploch), jejichž činnost je vzájemně koordinována (Čech, Sosna, Bartoníček, 1986). Stabilita také závisí na stupni flexe v koleně. Největší je v maximální extenzi. V plné extenzi se napne většina statických stabilizátorů (tvar kloubních ploch femuru a tibie, ligamenta PZV, ZZV, mediální a laterální postranní vaz, kloubní pouzdro, mediální a laterální meniskus a částečně sem patří i iliotibiální trakt). Také dynamické stabilizátory (extenzorový aparát tedy m. quadriceps femoris s patellou a lig. patellae, dále pak svaly upínající se do pes anserinus: m. sartorius, m. gracialis, m. semitendinosus, hamstringy, m. gastrocnemius, m. popliteus a částečně iliotibiální trakt) jsou napjaté. Plná extenze je tedy nejstabilnější polohou kolenního kloubu. (Nýdrle, Veselá, 1992). PZV je primárním stabilizátorem při ventrálním posunu tibie a současně i pro vnitřní rotaci bérce i hyperextenzi v kolenním kloubu. PZV je pouze sekundárním vazivovým stabilizátorem při dukčních pohybech. K jeho poranění může dojít až při určitém stupni ruptury příslušných stabilizátorů. Pro posouzení integrity vazu je nejcitlivější Lachmanův test. (Čech, Sosna, Bartoníček, 1986). 16

17 3. Nejčastější příčiny poranění předního zkříženého vazu Rozdělení poranění PZV dle mechnismu úrazu: Obr. 7 Poranění vazů kolena působením přímého násilí na kloub ze zevní strany, poranění předního zkříženého vazu (Dungl, Ortopedie. 2005) Mediální nestability jsou nejčastější (90%). Vznikají násilnou abdukcí a zevní rotací bérce ze zevní strany. PZV se trhá při při větším působení násilí (obr. 7) Laterální nestability jsou méně časté. Vznikají násilnou addukcí a rotací bérce nebo působením přímého násilí na kloub z vnitřní strany. PZV se trhá opět při působení většího násilí Hyperextenzní nestability jsou vzácné. Vznikají násilnou hyperextenzí Izolované poranění PZV vzniká násilnou vnitřní rotací bérce během konečné fáze extenze kloubu (Dungl, 2005). Během těchto mechanismů poranění PZV dochází k těmto stavům: Natažení vazu (distenze) kontinuita vazu je zachována. Klinicky se projevuje bolestí v průběhu vazu. Částečné přetržení vazu (parciální ruptura) kontinuita vazu není úplně přerušena. Klinicky se projevuje bolestí a zvětšením rozevření nebo posunem s pevným konečným dorazem 17

18 Úplné přetržení vazu (totální ruptura) kontinuita vazu je zcela přerušena. Klinicky je nalezena abnormální zvětšení rozevření nebo posunu s plynule nastupujícím měkkým odporem, pevný konečný doraz chybí (Dungl, 2005). K ruptuře PZV dochází 10x častěji než k ruptuře ZZV. Mechnismus poranění PZV je obvykle nepřímým násilým, nejčastěji násilnou abdukcí a zevní rotací bérce např. při lyžování (obr. 8a), nebo přímým násilím na koleno např. ve fotbale. (obr. 8b). (Dungl, 2005). Mezi další mechanismy poranění PZV patří rotace v napjatém nebo lehce flektovaném kolenním kloubu, méně častější mechanismus je, když se sportovec zvedá s podřepu plnou silou extenzorů kolene: přitom může dojít tahem m. quadrceps k předsunutí tibie směrem dopředu a přetržení PZV. (Chaloupka a kol., 2001). Obr. 8 a). Příklad nepřímého mechanismu úrazu, b). Příklad přímého mechanismu úrazu kolenního kloubu (Čech, Sosna, Bartoníček, Poranění vazivového aparátu kolenního kloubu. 1986) 18

19 4. Klinický obraz poranění předního zkříženého vazu Obr. 9 Otok kolenního kloubu, srovnání s druhou stranou Při úrazu postižený cítí prudkou bolest, pocit prasknutí, lupnutí, či vyskočení kolene. Často zůstává kolenní kloub zablokovaný pohyb je výrazně omezený bolestí a reflexním stažením svalů: Rozvíjí se otok (obr. 9), vzniká výpotek v kolenním kloubu i s obsahem krve (hemartros). (Ostrý, 2008). Hemartros, který nastoupí bezprostředně po úrazu, je téměř vždy známkou poranění PZV. Jestliže hemartros přetrvává v kolenním kloubu, má nepříznivý vliv jak na chrupavku, tak i vazivový aparát. Důležitá je ihned po úrazu punkce hemartrosu v kolenním kloubu. (Bartoníček, 2004). Ve většině případů se po krátkém šetření, bandážování a ledování kolene mohou potíže zmírňovat a při běžné zátěži nečinní problémy. Jen při sportu, jako jsou skoky, běhy dochází k pocitu instability, při oslabených svalech se může koleno podlamovat. (Ostrý, 2004). 19

20 5. Vyšetřovací metody při poranění předního zkříženého vazu Pro zvládnutí vyšetřování kolenního kloubu a stanovení správné dg. je nezbytná znalost jeho anatomie a fyziologie. Teprve pak je možné postupným praktickým nácvikem si osvojovat techniku provedení různých testů, které ověřují funkci a odkryjí postižení jednotlivých struktur. (Sosna, Vavřík, Krbec, Pokorný a kol., 2001). Dg. poranění PZV stanovíme jednak posouzením mechnismu úrazu a klinickým vyšetřením (Faltus, 2006). V anamnéze pátráme po mechanismu úrazu (Rozkydal, Chaloupka, 2001). Anamnéza je u kolenního kloubu obzvláště důležitá. Ptáme se na začátek obtíží, zda byly v souvislosti s úrazem a v jakém časovém sledu. Dále, zda bolesti a obtíže jsou závislé na námaze, poloze, denní době nebo počasí. (Kubát, 1975). Anamnéza je důležitá jak u akutního poranění, tak i chronických obtíží. Klinické vyšetření zahrnuje mimo jiné i anamnézu, kterou je třeba vést aktivně v logickém sledu otázek podle vývoje situace. (Čech, Sosna, Bartoníček, 1986). Mechnismus poranění rozlišuje přímé a nepřímé násilí na kolenní kloub, rozlišujeme intenzitu, směr Schopnost zátěže DK po úrazu u vážnějších poranění jako je poranění PZV udává pacient nemožnost zátěže končetiny Rychlost vzniku otoku nutné je vědět nástup otoku, zda se rozvíjel v průběhu desítek minut až několika hodin, nebo náplň kolena pac. pozoroval až druhý den po úrazu. Vzhled kolenního kloubu po úrazu důležitý je vzhled kolena. Typickou dekonfiguraci pozoruje pacient při luxaci patelly, ruptuře lig. patellae U chronických potíží jsou dotazy kladeny především na průběh léčby a následné RHB, zjišťují se pocity nemocného při chůzi a běžné aktivitě. Důležité jsou informace k pocitům nestability. Pro posouzení funkční stability je třeba odlišit subj. pocit nejistoty od jasného podklesnutí kolena, spojeného až s pádem hovoříme o tzv. Giving way fenomén. (Antonín Sosna, Pavel Vavřík, Martin Krbec, David Pokorný a kol., 2001, s 19 20). 20

21 Dále klinické vyšetření zahrnuje: Obr. 10 Zjištění výpotku v kolenním kloubu: kompresí suprapatellárního recessu a současným tlakem na oblast Hoffova tělesa (jde o mohutný tukový polštář, který se vyklenuje dorzálně a vyplňuje prostor v přední části fossa intercondylaris až po přední plochu PZV) se vyklene kloubní pouzdro na opačné straně lig. patellae (Čech, Sosna, Bartoníček, Poranění vazivového aparátu kolenního kloubu. 1986) Aspekce porovnáváme tvar a postavení kloubu s druhou stranou. Hledáme podkožní hematomy, náplň vlastního kloubu, zbytnění Hoffova tělesa, atrofii čtyřhlavého svalu či osové postavení kolenního kloubu celé DK Palpace palapací odlišujeme povrchový otok od hematomu uvnitř kloubních struktur. Hledáme výpotek v kloubní dutině (obr. 10) a místa maximální palpační bolestivosti. Palpujeme průběh kloubních štěrbin, postranních vazů a retinakula patelly Vyšetření pohyblivosti kloubu vyšetřujeme aktivní a pasivní pohyblivost, bolestivost v průběhu pohybu, popisujeme hmatné fenomény jako jsou drásoty, lupnutí, přeskočení (Pavel Dungl, 2005, s 962). 21

22 Vyšetření stability při poranění PZV Časté poranění PZV je spojeno s přední nestbilitou (prokázanou přední zásuvkou a Lachmanovým testem) a s anterolaterální rotační nestabilitou (pivot shift test). Zmíněné vyšetřovací manévry jsou pozitivní jen u starších zranění, nejlépe po vytvoření chronické nestability. V akutní fázi je nutné vyšetření v celkové anestezii, aby byly manévry prokazatelné. (Nýdrle, Veselá, 1992). V klinické praxi posuzujeme závažnost postižení dle velikosti abnormálního posunu kloubních ploch: posuzujeme o kolik se rozevře kloubní štěrbina. Posun asi o 5 mm, hodnotíme pozitivitou +, posun mezi 5 10 mm, pozitivitou ++ a posun nebo rozevření štěrbiny nad 10 mm, pozitivitou +++ (obr. 11). (Oldřich Čech, Antonín Sosna, Jan Bartoníček, 1986). Obr. 11 Hodnocení pozitivity testů vyšetřujících instabilitu kolenního kloubu (Čech, Sosna, Bartoníček, Poranění vazivového aparátu kolenního kloubu. 1986) 22

23 Testování předozadní nestability (Nýdrle, Veselá, 1992). Přední zásuvkový příznak Obr. 12 Vyšetření předozadní stabilita kolena: přední zásuvkový test (Dungl, Ortopedie. 2005) Poloha: pacient leží na zádech s podepřeným trupem, kyčelní kloub je ve 45 flexi, kolenní kloub je v pravoúhlé flexi. Průběh vyšetření: Vyšetřující sedí na vyšetřovacím lehátku a svým stehnem fixuje špičku pacientovy nohy. Oběma rukama uchopí horní část bérce pacienta a provádí tah na tibii vpřed. Vyšetření provádí jednak v neutrální rotaci bérce, ve vnitřní rotaci a v zevní rotaci. (obr. 13). Přední zásuvkový příznak je projevem patologického ventrálního posunu tibie proti femoru. Je vždy příznakem léze PZV. (Oldřich Čech, Antonín Sosna, Jan Bartoníček, 1986, s 96). Obr. 13 Vyšetřování předního zásuvkového příznaku (Čech, Sosna, Bartoníček, Poranění vazivového aparátu kolenního kloubu. 1986) 23

24 Lachmanův test Obr. 14 Lachmanův test a). Anatomické postavení kolenního kloubu, b). Vyvolání předního zásuvkového příznaku (Čech, Sosna, Bartoníček, Poranění vazivového aparátu kolenního kloubu. 1986) Poloha: pacient leží na zádech a vyšetřující stojí na straně poraněného kolena. Kolenní kloub je ve flexi 15. Průběh vyšetření: vyšetřující uchopí jednou rukou femur pacienta nad kolenem a stabilizuje jej, druhou rukou tlačí na proximální konec bérce ventrálně. Při lézích PZV se vyvolá zásuvkový příznak ukončený ve ventrální poloze tibie měkkým, plynule nastupujícím odporem, na rozdíl od pevné zarážky při intaktním PZV. (obr. 14). Tento test je považován za nejcitlivější zkoušku léze PZV. (Čech, Sosna, Bartoníček, 1986). 24

25 Testování anterolaterální rotační nestability (Nýdrle, Veselá, 1992). Pivot shift test Obr. 15 Vyšetření Pivot shift testu (Čech, Sosna, Bartoníček, Poranění vazivového aparátu kolenního kloubu. 1986) Poloha: pacient leží na zdravém boku, eventuálně na zádech. Průběh vyšetření: vyšetřující uchopí jednou rukou chodidlo pacienta a při extenzi v kyčelním i kolenním kloubu provádí současně vnitřní rotaci a abdukci bérce. Při postupném převádění končetiny do flexe dojde mezi k náhlé repozici subluxovaného kondylu, kterou je možno hmatat, často i vidět a slyšet. (obr. 15). Předpokládá se, že repozice nastává pasivním přesmyknutím intaktního iliotibiálního traktu přes laterální epikondyl femuru při flexe. (obr. 16). (Čech, Sosna, Bartoníček, 1986). Obr. 16 Princip Pivot shift testu a). Kolenní kloub v extenzi, tractus iliotibialis před osou otáčení a před laterálním epikondylem femuru, b). Postupující flexí mezi dochází k předsunutí tractus iliotibialis za osu rotace a za epikondyl, což způsobí repozici subluxovaného tibiálního plató (Čech, Sosna, Bartoníček, Poranění vazivového aparátu kolenního kloubu. 1986) 25

26 Pomocné vyšetřovací metody Diagnostická punkce kolenního kloubu Punkce způsobuje nemocnému jednak úlevu, dále ale jeho vizuální zhodnocení pomůže ke stanovení dg. Mezi nejběžnější nález při poranění PZV patří hemartros (krev v kolenním kloubu). (Antonín Sosna, Pavel Vavřík, Martin Krbec, David Pokorný a kol., 2001, s 24). RTG vyšetření (obr. 17). U poranění vazivových struktur kolenního kloubu provádíme vždy nativní snímek. Někdy se může stát, že při ošetření určitých vazivových struktur unikne pozornosti drobné poranění skeletu, které pokud zůstane neošetřeno, může být zdrojem pozdějších obtíží. U poranění PZV to bývá avulze tibiálního úponu. Obr. 17 Základní RTG projekce při nativním vyšetření kolenního kloubu a). předozadní projekce, b). bočná projekce (Čech, Sosna, Bartoníček, Poranění vazivového aparátu kolenního kloubu. 1986) 26

27 Artroskopie kolenního kloubu Obr. 18 Pohled na monitor a artroskop ( Je endoskopická technika, umožňující zobrazení a chirurgické ošetření nitrokloubních struktur. (Janíček a kol., 2001). Obraz je přenášen na monitor (obr. 18), který stojí vedle operačního stolu. Pro zpřehlednění je kolenní kloub naplněn FR, který je do kloubu přiváděn speciální pumpou. Poškozené tkáně jsou ošetřovány speciálními nástroji, které jsou přizpůsobeny k práci v zúženém prostoru kloubních štěrbin. Artroskop i nástroje jsou do kolenního kloubu zavedeny ze dvou samostatných drobných řezů (do 10 mm), umístěnými pod čéškou. ( artroskopie je výrazně menší pooperační bolestivost, lepší kosmetický efekt, snížení celkové zátěže pro pacienta. Dle statistik dochází k výraznému zkrácení doby rekonvalescence a tím i pracovní neschopnosti. Rehabilitace se výrazně zkracuje, dříve se pacient zařazuje do sportovního dění, vůbec je schopen cokoliv dříve dělat a zatěžovat operovaný kloub. ( 27

28 MR (magnetická rezonance) MR ozřejmí všechny struktury kolenního kloubu: kostěné, chrupavčité, měkké tkáně, ligamenta, menisky. MR je jedinou suverénní neinvazivní vyšetřovací metodou diagnostikování inkompletního nebo kompletního poranění předního (obr. 19) a zadního zkříženého vazu. Pomocí MR lze diagnostikovat osteochondrální fraktury, kontuze kosti a vznik posttraumatických nekróz. Má svoje opodstatnění v diagnostice onemocnění pately (chodromalacie, vzácné dissekující osteochondrózy pately) a lig. patellae. Obr 19 MR vyšetření léze PZV ( 28

29 6. Terapie poraněného předního zkříženého vazu Prvním cílem po úrazu je zmírnit bolest a otok. Časné obnovení zátěže a svalové aktivity podporuje obnovení pohybu v koleni. Při rozhodování mezi konzervativní a operační léčkou bereme v úvahu věk, stupeň aktivity, přidružená poranění menisků a dalších vazů, stupeň nestability a motivaci pacienta (Dungl, 2005). 6.1 Konzervativní řešení a b Obr. 20 Ortézy kolenního kloubu a). ortéza kolenního kloubu s možností nastavení flexe a extenze. Používá se k fixaci po úrazech a operacích, b). čtyřbodová kolenní ortéza s dvouosým kloubem a možnosti limitace flexe i extenze. Používá se při chronické nestabilitě kolena při poškození zkřížených vazů (Dungl, Ortopedie. 2005) U izolovaných poranění a kombinovaných poranění PZV a VPV léčíme většinou nejdříve konzervativně (Dungl, 2005). Akutní poranění léčené konzervativně u akutního poranění imobilizace není třeba, ortézu použijeme jen při současném větším poranění mediálního postranního vazu (obr. 20a). (Chaloupka a kol., 2001). Pohyb cvičíme v rozsahu S (flexe 80, extenze 30, S = měření v sagitální rovině). Doporučuje se posilování stehenního 29

30 svalstva, tedy m. quadriceps femoris i hamstringů (při poranění PZV soustředěně posilujeme hamstringy). Důležité je chlazení kolenního kloubu a chůze o berlích bez našlapování zpravidla 5 10 dní. Zatěžování záleží na reakci kloubu (Miroslav Nýdrle, Hana Veselá, 1992, s 38). Chronická nestabilita léčená konzervativně léčba spočívá v dynamické stabilizaci kloubu. Vedle posilovacích cviků se přidává i cvičení vytrvalosti a propriocepce. Ke konzervativnímu léčebnému postupu by měly patřit také kvalitní stabilizační ortézy (obr. 20b). Dokáží zlepšit stabilitu kloubu v několika rovinách. (Nýdrle, Veselá, 1992). 6.2 Operační řešení Obr 21 Přední artroskopické přístupy, AL anterolaterální přístup, AM anteromediální přístup (Dungl, Ortopedie. 2005) K operační terapii jsou indikováni všichni pacienti se zvýšenou aktivitou a pacienti s přidruženým poraněním menisků a dalších vazů. Vyšší věk (nad 40 let) 30

31 není považován za kontraindikaci chirurgické léčby. Cílem chirurgického léčení je obnovit stabilitu kolena, odstranit poškozené menisky a kloubní chrupavku. Akutní primární sutury nebo extraartikulární rekonstrukce se v současné době neprovádějí, je dána přednost intraartikulárním náhradám PZV. (Dungl, 2005). Náhrada PZV Tato operace byla ještě v 80 letech běžná jen jako otevřený operační výkon, nyní je však prováděna artroskopicky či artroskopickou asistencí (Richard Chaloupka, 2001, s 139). Mezi základní principy úspěšné náhrady PZV patří: dostatečně pevný štěp, přesné anatomické umístění štěpu, správné napětí štěpu, zamezení impingementu štěpu, pevná fixace štěpu, časný pohyb a funkční rehabilitace. (Dungl, 2005). Náhrada PZV z lig. patellae (obr. 22b) - začíná se diagnostickou artroskopií (obr. 22a). (anteromediální a anterolaterální přístup). (obr. 21). Ošetří se meniskeální léze, odstraní zbytky PZV a měkké tkáně v posterolaterální části interkondylického prostoru. (Dungl, 2005). Poté se z otevřeného přístupu odebere extraartikulárně štěp z lig. patellae včetně bločků kosti z drsnatiny tibie a přední plochy pately. Dále se pod artroskopickou kontrolou vyvrtají kanálky v laterálním kondylu femuru a tibii. (Antonín Sosna, Pavel Vavřík, Martin Krbec, David Pokorný, 2001, s 28). Délka tibiálního tunelu je mm. Pomocí cíliče se zavrtá vodící drát, zkontroluje se postavení drátů vůči přednímu okraji interkondylického prostoru. Poté se odstraní cílič a vrtákem se vyvrtá tibiální tunel. Femorální tunel cílič se zavádí intraartikulárně přes tibiální kanál ve flexi Pro správné zavedení se nesmí měnit flexe v kolenním kloubu. Zavrtá se dlouhý vodící drát a po vodícím drátu se vyvrtá femorální tunel obvyklé hloubky 30 mm. (Dungl, 2005). Do těchto kanálků se protáhne odebraný autotransplantát PZV (obr. 24) a zajistí se interferenčními šrouby. (obr. 23a, 23b). (Antonín Sosna, Pavel Vavřík, Martin Krbec, David Pokorný a kol., 2001, s 28). 31

32 a b Obr 22 Přední zkřížený vaz a). Poranění PZV znázorněný ASK metodou b). Náhrada PZV z lig. patellae ( texty/predni-zkrizeny-vaz-a- stabilita-kolena) a b Obr 23 Schéma fixace štěpu a). fixace ve femorálním a tibiálním kostním tunelu interferenčními šrouby (Dungl, Ortopedie. 2005) b). fixace štěpu na RTG snímku po operaci PZV (( Obr 24 Štěp z lig. patellae se dvěma kostními bločky ( 32

33 Náhrada PZV ze šlachy m. semitendinosus a m. gracialis (obr. 25) tato technika je podobná technice předchozí. Kostní tunely se vrtají stejného průměru, jako je průměr štěpu, hloubka femorálního tunelu je 30 mm. Femorálně se štěp fixuje vstřebatelným interferenčním šroubem nebo vstřebatelnými hřebíčky zavedenými napříč přes femorální tunel. (Dungl, 2005). Obr 25 Rekonstrukce PZV štěpem ze šlachy m. semitendinosus a m. gracialis. Schéma fixace štěpu ve femorálním kostním tunelu dvěma vstřebatelnými hřebíčky (Dungl, Ortopedie. 2005) Náhrada PZV z m. quadriceps femoris má jeden kostěný bloček. Tento štěp je kvalitní, ale jeho použití není rozšířené (Višna, Pokorný, Paša, 2002). Náhrada PZV alogenními štěpy jedná se o štěpy od dárců. Aloštěpy jsou nejčastěji používány při reoperacích a kdy selžou ostatní metody autogenních odběrů (Dungl, 2005). Náhrada PZV umělým vazem tato technika neměla větší úspěch. Během dvou let docházelo k biomechanické poruše transplantátu nebo k sekundární zánětlivé sinovitidě spojené s odlučováním části transplantátu (Cross, 1998). 33

34 7. Rehabilitace po operaci předního zkříženého vazu Rehabilitace po operaci PZV doznala výrazných změn a to nejen v léčbě, ale hlavně ve zkrácení doby rehabilitace. Rehabilitační program dělá u závažnějších poranění nejméně 70% výsledku. Je dobré zdůraznit, že sebelépe operovaný kolenní kloub může zničit přístup nekompetentního rehabilitačního pracovníka. Na druhé straně, po ne zcela povedené operaci, pokud následuje kvalitní rehabilitace v rukou zkušeného pracovníka, může kolenní kloub dobře sloužit. (Miroslav Nýdrle, Hana Veselá, 1992, s 73). 7.1 Konzervativní řešení Operační řešení není jedinou alternativou po poranění předního zkříženého vazu. Je možno přistupovat k terapii konzervativní cestou, kdy lze doporučit pro stabilizaci funkční ortézu a cílený proprioceptivní a neuromuskulární trénink. Konzervativní terapie však není z několika důvodů doporučována: v řadě případů dochází k chronické instabilitě kolenního kloubu, významnému oslabení svalových skupin v oblasti kolenního kloubu a k posttraumatické osteoartróze. (Smékal, Kalina, Urban, 2006). 7.2 Operační řešení Při rehabilitaci po operaci PZV se bere zřetel na tyto jeho stabilizační funkce: Omezuje přední translaci tibie Zabraňuje hyperextenzi kolenního kloubu Posiluje vnitřní postranní vaz Omezuje vnitřní rotaci ve femorálním kloubu při extenzi 0 30 (Cross, 1998). A. Předoperační fáze Nejde-li o akutní operaci, zejména u pacientů s chronickou nestabilitou kolene je snaha využít času k rehabilitační přípravě. (Nýdrle, Veselá, 1992). Hlavním cílem této fáze je snížení, případně odstranění otoku, redukce bolesti, 34

35 obnova co největšího rozsahu pohybu, posílení stehenního svalstva, zejména m. quadriceps femoris, dále pak m. rectus femoris a m. iliopsoas např. jízdou na rotopedu. Součástí předoperační fáze je nácvik správného stereotypu chůze o dvou francouzských holích. K redukci otoku se používá zejména kryoterapie. (Smékal, Kalina, Urban, 2006). B. Časná pooperační fáze V této fázi, která trvá první dva týdny po operaci je hlavím úkolem snížení pooperačního otoku a bolesti. Ideálním prostředkem je kryoterapie a polohování DK v elevované pozici. (Smékal, Kalina, Urban, 2006). 1 Pooperační den Základ je extenze propínat operovanou DK nejlépe pasivně (obr. 26), dále v leže na zádech nemocný zvedá operovanou DK asi cm nad podložku, na výdrž (obr. 27). (Nýdrle, Veselá, 1992). Opakovaně flektovat DK ohýbat s dopomocí druhé končetiny do úhlu 10 30, pokud již je odstraněn drén. Stavět se na berle, došlapovat nenašlapovat! Intenzivně ledovat v místě odběru štěpu a nad čéškou. (Maurer, 2008). Obr 26 Pasivní extenze kolenního kloubu ( 35

36 Obr 27 Poloha na zádech, nemocný pomalým tahem zvedá DK nad podložku (Nýdrle, Jedna kapitola ze speciální rehabilitace. Poranění kolenního kloubu. 1992) 2 5 pooperační den Postupně zvětšovat flexi ohyb do 60, ale pouze v leže na břiše. Intenzivně cvičit extenzi. Flexe - ohyb - aktivní i pasivní na břiše. Došlapovat s pomocí berlí, ledovat. (Maurer, 2008) den V tuto dobu se nečastěji odstraňují stehy, v některých případech lze odložit berle. Vše záleží na samotných lékařích a stavu pacienta. Jinak dodržovat výše uvedené postupy + nechávat DK svěšenou volně z postele cca 2 min. (obr. 28). Obr 28 Flexe kolenního kloubu (Smékal, Kalina, Urban, Rehabilitace po artroskopických náhradách předního zkříženého vazu. 2006) 36

37 C. pozdní pooperační fáze Hlavními cíli jsou obnova propriocepce, zlepšení rozsahu pohybu a svalové kontroly. 3 4 týden Udržovat rozsah hybnosti 0 60, izometrická tonizace zatínání po dobu 20 s. čtyřhlavého svalu stehenního v různých úhlech do 45. Zvedat napnutou končetinu. Nezdůrazňovat flexi ohyb přes 60. Volně a nenásilně zvětšovat do 5 týdne k 90. Dále provádět masáž jizvy, posilování lýtkového svalstva, abdukce a addukce v kyčli. V této fázi je velice důležité posilování stehenního a lýtkového svalstva. (Maurer, 2008). Příklady cviků: leh - zvedat nataženou DK do 45 (3 způsoby - špička kolmo vzhůru, vně, dovnitř), posílení přední strany stehen leh - skrčit končetinu - přednožit - přinožit (totéž na 2. a oběma), posílení přední strany stehen leh - overball mezi kolena a stlačovat (10 s a pauza), posílení vnitřní strany stehen leh na zdravém boku - unožovat postiženou DK do 45, pata vytočena ven posílení zevní strany stehen a středního svalu hýžďového (Hromádková a kol., 2002). 5 týden Po dosažení flexe možno bez zátěže jezdit na rotopedu. (Maurer, 2008) týden Běžná chůze bez omezení, aktivní extenze v plném rozsahu, ¼ dřepy, v bazénu pouze kraulové nohy týden Možná návštěva posilovny, ½ dřepy se zátěží, v bazénu stále kraulové nohy, rotoped, koordinační a propriocepční cvičení (obr 29), lehký klus. (Maurer, 2008). 37

38 Obr 29 Koordinační cvičení (Smékal, Kalina, Urban, Rehabilitace po artroskopických náhradách předního zkříženého vazu. 2006) D. Rekonvalescenční fáze Rekovalescenční fází označujeme období mezi 13 týdnem a 6 měsícem od operace. Hlavním cílem je zvětšení síly obou dolních končetin, návrat ke sportovním a společensko-profesním aktivitám. Při sportovních aktivitách se doporučuje do 1 roku po operaci použití funkční ortézy na kolenní kloub. V průběhu této fáze je možné zahájit i kontaktní sportovní aktivity. (Smékal, Kalina, Urban, 2006). Co se týká prognózy, tak statistiky se pohybují na většině pracovišť mezi 90 95% úspěšnosti. ( 38

39 8. Prevence poranění předního zkříženého vazu Většina úrazů s poraněním PZV souvisí se sportem, častěji snad s rekreačním sportem. Nejčastěji jsou postiženi fotbalisté, hráči squashe, snowboardisté, lyžaři. Souvisí to často s nepřiměřenou zátěží, na kterou není jedinec trénován, často není ke sportu správně vybaven. Před výkonem je nutné důkladné rozcvičení. Důležitým faktorem je i přehlížení drobných poranění a nedoléčení dřívějších poranění. V tom případě se naruší správný pohybový stereotyp a může vést k poranění. (Faltus, 2006). 39

40 Závěr S poraněním předního zkříženého vazu se setkáváme stále častěji. Je to způsobeno především nárustem zájmu o kontaktní sporty jako je fotbal, basketbal, házená, hokej apod. Tyto zranění se ale objevují také v souvislosti s nově vznikajícími sporty, mezi které řadíme např. squash či badminton. U těchto sportů bývá přední zkřížený vaz poraněn velice často. Jelikož jsem sama podstoupila náhradu předního zkříženého vazu, chtěla jsem srovnat názory jednotlivých autorů se svou zkušeností a musím přiznat, že se mnoho autorů liší svým názorem a postojem k tomuto problému. Nám, obyčejným lidem proto nezbývá nic jiného, než věřit lékařům, do jejichž péče jsme se svěřili, a doufat, že svou práci provedou precizně, ať už se jedná o kterýkoliv způsob léčby. V mé bakalářské práci jsem se snažila vypracovat ucelený přehled, který by měl podat co nejpřehlednější informace o poranění předního zkříženého vazu. K rychlejšímu pochopení jsem do textu zařadila několik obrázků, které by také měli přispět k lepší orientaci. V této práci se zabývám hlavně léčbou a způsoby náhrad předního zkříženého vazu, a to z jednoho prostého důvodu, kterému se říká Artroskopie. Tato metoda zažila v posledních letech velký vzestup, a proto ji v mé práci věnuji podstatnou část. Závěr mé práce patří rehabilitaci, která je nedílnou součástí každé operace, byť jen úplně banální. Jak už vyplývá z textu, i sebelépe operovaný kloub může zničit práce necitlivého a nekompetentního pracovníka a naopak i po ne zcela povedené operaci může kvalitní fyzioterapeut zrehabilitovat kolenní nebo kterýkoli jiný kloub tak, aby dobře sloužil. To co se od těchto operací očekává je, aby se pacienti mohli vrátit co nejdříve ke své oblíbené sportovní činnosti nebo do zamněstnání. Věřme tedy, že bude těchto zákroků stále přibývat, mladí chirurgové budou mít zájem o nové metody léčby a přibude mnoho dalších spokojených pacientů. 40

41 Seznam použité literatury 1. BARTONÍČEK, J., HEŘT, J. Základy klinické anatomie pohybového aparátu. Praha: Maxdorf s.r.o., s 181 (256 s) ISBN CROSS, M. J. Anterior cruciate ligament injuries: treatment and rehabilitation. [online]. [cit. 26. října 2008] Dostupný z WWW: < 3. ČECH, O., SOSNA, A., BARTONÍČEK, J. Poranění vazivového aparátu kolenního kloubu. 1. vydání. Praha: Avicenum, s 196 ISBN ČIHÁK, R. Anatomie I. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, spol. s.r.o., s 497 ISBN DUNGL, P. Ortopedie. 1 vydání. Praha: Grada Publishing, spol. s.r.o., s 1280 ISBN FALTUS, Z. Poranění předního zkříženého vazu. [online]. [cit. 28. října 2008] Dostupný z WWW: < 7. HROMÁDKOVÁ, J. A KOL. Fyzioterapie. 1 vydání. Jinočany: H & H Vyšehradská, spol. s.r.o., s 428 ISBN CHALOUPKA, R. A KOL. Vybrané kapitoly z LTV v ortopedii a traumatologii. 1 vydání. Brno: IDVPZ, s 186 ISBN JANÍČEK, P. A KOL. Ortopedie. 1 vydání. Brno: Masarykova univerzita, 2001 s 124 ISBN KUBÁT, R. Ortopedie praktického lékaře. 1 vydání. Praha: Avicenum, 1975 s 360 ISBN neuvedeno. 41

42 11. MAURER, J. Nejnovější náhled na rehabilitaci po artroskopické náhradě předního zkříženého vazu. [online]. [cit. 2. listopadu 2008] Dostupný z WWW: < NÝDRLE, M., VESELÁ, H. Jedna kapitola ze speciální rehabilitace. Poranění kolenního kloubu. 1 vydání. Brno: IDVPZ, s 75 ISBN OSTRÝ, D. Poranění zkřížených vazů kolena. [online]. [cit. 28. října 2008] Dostupný z WWW: < ROZKYDAL, Z., CHALOUPKA, R. Vyšetřovací metody v ortopedii. 1 vydání. Brno: Masarykova univerzita, s 66 ISBN SMÉKAL, D., KALINA, R., URBAN, J. Rehabilitace po artroskopických náhradách předního zkříženého vazu. [online]. [cit. 2. listopadu 2008] Dostupný z WWW: < SINĚLNIKOV, R. D. Atlas anatomie člověka I. 1 vydání. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství, n. p., s 472 ISBN neuvedeno. 17. SOSNA, A., VAVŘÍK, P., KRBEC, M., POKORNÝ, D., A KOL. Základy ortopedie. 1 vydání. Praha: Triton, spol. s.r.o., s 175 ISBN VIŠNA, P., POKORNÁ, V., PAŠA, L. Poranění předního zkříženého vazu. [online]. [cit. 10. října 2008] Dostupný z WWW: < [online]. [cit. 2. listopadu 2008] 42

43 20. [online]. [cit. 2. listopadu 2008] texty/predni-zkrizeny-vaza- stabilita-kolena) [online]. [cit. 1. listopadu 2008] [online]. [cit. 2. listopadu 2008] [online]. [cit. 2. listopadu 2008] [online]. [cit. 6. listopadu 2008] 43

44 Resumé Téma mé bakaléřské práce zní Poranění předního zkříženého vazu. Hlavní kapitolu tvoří především léčba, protože doznala za poslední roky mnohých změn. Dále se v této práci zabývám anatomií a biomechanikou kolenního kloubu, potom nejčastějšími příčinami, klinickým obrazem, prevencí a rehabilitací po poranění předního zkříženého vazu. The title of my thesis is Anterior cruciate ligament injury. The main part concerns on treatment, because there have been a lot of changes in this field of knowledge within last years. I also deal with anatomy, biomechanics of knee joint, most frequent causes, clinical frame, prevention and rehabilitation by anterior cruciate ligament injury. 44

45 Seznam použitých zkratek ASK CNS DK DKK FR LCA LCP lig. Artoskopie Centrální nervová soustava Dolní končetina Dolní končetiny Fyziologický roztok Ligamentum cruciatum anterior Ligamentum cruciatum posterior ligamentum m. musculus PZV RHB VPV ZZV Přední zkřížený vaz Rehabilitace Vnitřní postranní vaz Zadní zkřížený vaz 45