Transkript

1 Masarykova univerzita Přírodovědecká fakulta VÝZKUMNÉ CENTRUM PRO CHEMII ŽIVOTNÍHO PROSTŘEDÍ A EKOTOXIKOLOGII INSTITUT BIOSTATISTIKY A ANALÝZ METODY PRO ODHAD CELOŽIVOTNÍHO RIZIKA ZHOUBNÝCH NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ Kateřina Černá Bakalářská práce Vedoucí práce: RNDr. Ondřej Májek Brno 2012

2

3 Prohlášení Prohlašuji, že předkládanou práci jsem vypracovala samostatně a všechny použité zdroje jsou citovány v seznamu použité literatury. Datum: Kateřina Černá

4 Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala svému vedoucímu RNDr. Ondřeji Májkovi za poskytnutí cenných rad a připomínek k práci, odborné vedení a vstřícnou pomoc. Zvláštní poděkování patří mým rodičům a příteli Lukáši Formánkovi za ohleduplnost a vytrvalou podporu, kterou mi poskytovali v průběhu psaní této práce.

5 Obsah 1. Úvod Zhoubné nádorové onemocnění Typy nádorů Rizikové faktory Léčba zhoubného nádorového onemocnění Karcinom prsu (C50) Rizikové faktory Symptomy Diagnostika Stručná epidemiologie Kolorektální karcinom (C18-C20) Rizikové faktory Symptomy Diagnostika Stručná epidemiologie Metodika Základní ukazatele Míra incidence Míra mortality Věkově-specifické míry Standardizované míry Demografická data Rešerše metod Kumulativní míra Kumulativní riziko Life table risk Zdroje dat - onkologické registry Rozdělení nejznámějších registrů Národní onkologický registr Dostupné softwarové nástroje Microsoft Excel IBM SPSS Statistics Base DevCan Výsledky Závěr Seznam literatury Internetové zdroje Seznam zkratek Seznam tabulek Seznam obrázků...47

6 Abstrakt Zhoubná nádorová onemocnění zaujímají téměř čtvrtinu z celkové mortality ČR. Jedná se o onemocnění se stále vzrůstající incidencí a vysokou mortalitou. Proto soustřeďovaná data do registrů jsou významným prvkem pro výpočty rizik diagnostikovaných nádorů. Odhady celoživotního rizika zhoubného nádorového onemocnění prsu u žen a kolorekta u mužů jsou důležitou informací pro vývoj vědeckých studií. Celoživotní riziko je odhadováno pomocí metody life table risk, která zahrnuje úmrtí i z jiné příčiny než je zhoubné onemocnění a kumulativní míry a rizika. Metoda life table risk je vhodná pro odhadování pravděpodobnosti, že osoba bude diagnostikována se zhoubným onemocněním během určitého období života či jejího celého života. Metoda kumulativního rizika zahrnuje výpočet pravděpodobnosti, že osoba daného věku do určité doby onemocní, zemře nebo se u ní objeví jiný sledovaný zdravotní jev za předpokladu, že nezemře z jiné příčiny. Pro výpočet odhadu celoživotních rizik jsou metody aplikovány na data z NOR za období v ČR u karcinomu prsu a karcinomu kolorekta. Výpočty jsou realizovány s využitím prostředí SPSS. Pro přehlednost a lepší vizuální porovnání na základě výpočtů odhadů rizik byly vytvořeny tabulky a grafy v závěrečné části bakalářské práce. Klíčová slova zhoubný nádor prsu, zhoubný kolorektální nádor, incidence, mortalita, věkově-specifická incidence, celoživotní riziko, kumulativní riziko, metoda Life table risk, NOR Abstract Cancer types occupy nearly a quarter of the total mortality of CR. It is a disease with everincreasing incidence and high mortality. Therefore, collected data into the registers are an important element for the calculation of risk of developing cancer. Estimates of lifetime risk of developing breast cancer in women and colorectal cancer in men is important information for the development of scientific studies. The lifetime risk is estimated using the life table risk, taking competing causes of death, and the cumulative rate and risk. The life table method is appropriate for estimating the probability that a person will develop cancer during a defined period or her/his lifetime. The method of cumulative risk includes calculating the probability that a person of a certain age will develop cancer, dies or develop of a different health effect, in suppose to do not die from other causes. To estimating the lifetime risk, the methods are applied to data for the period from NOR in the CR in breast cancer and colorectal cancer. Calculations are performed in SPSS software. For clarity and better visual comparison to the calculation of risk estimates were generated tables and graphs in the final part of the bachelor thesis. Key words breast cancer, colorectal cancer, incidence, mortality, age-specific incidence, lifetime risk, cumulative risk, Life-table method, NOR

7 1. Úvod Téma bakalářské práce Metody pro odhad celoživotního rizika zhoubných nádorových onemocnění jsem si vybrala z důvodu velkého zájmu o tuto různorodou skupinu chorob. Zhoubná nádorová onemocnění patří k celosvětovému problému. I u současné české populace představují zhoubná nádorová onemocnění závažný zdravotní problém, jelikož každým rokem stoupá počet nově diagnostikovaných onkologických pacientů. Každý druh nádoru je specifický a proto existují i různé léčebné metody. Původ vzniku většiny nádorů neznáme a existují jen méně či více dobře podložené hypotézy, které není lehké potvrdit, ani vyvrátit. Průměrný zástupce neodborné veřejnosti zná nemoc jen podle názvu, ale už nezná, co se pod ní skrývá, natož jak často se vyskytuje a zdali je nějaká pravděpodobnost, že i on sám onemocní. Právě z tohoto důvodu je důležité odhadnout riziko nádorového onemocnění či dokonce úmrtí na toto onemocnění, které nám přináší otázku, jež si v dnešní době pokládá každý z nás: Jaká je pravděpodobnost, že se u mne vyskytne zhoubné nádorové onemocnění? a tím se snažit zastihnout chorobu v raném vývoji a předejít tak nalezení pokročilého stadia nemoci. Odhad individuálního celoživotního rizika je údaj, který nám umožňuje zjistit pravděpodobnost výskytu této velmi závažné nemoci. Avšak abychom mohli vypočítat odhad celoživotního rizika, potřebujeme k tomu data o zhoubných nádorech z daných registrů a data demografická. Cílem této práce je představit a zhodnotit metody pro stanovení celoživotního rizika a zvolit nejlepší metodu pro důležité onkologické diagnózy v ČR. V druhé části práce budou s využitím programu IBM SPSS Statistics Base na konkrétních příkladech dat ukázány výsledky výpočtu celoživotního rizika. 7

8 2. Zhoubné nádorové onemocnění Zhoubné nádorové onemocnění - nemoc, která je pro veškerou lidskou populaci krutým a zákeřným nepřítelem. Nepřítelem, o kterém bychom měli vykazovat co nejvíce informací, jelikož tyto informace zvyšují pravděpodobnost na vítězství v boji proti nim. I přes velkou snahu odborníků a specialistů v onkologii zabránit vývoji tomuto záludnému onemocnění, každým rokem přibývá pacientů se zhoubnými nádory. Dle Českého statistického úřadu (URL 1) jsou zhoubná nádorová onemocnění druhou nejčastější příčinou úmrtí v České republice, první místo zastupuje onemocnění srdce a cév. Na nádorová onemocnění umírá více než 27 tisíc osob ročně, což představuje 23 % z celkové mortality České republiky. Ročně je nově diagnostikováno více než případů se zhoubnými nádory. Přičemž celkový počet pacientů v ČR s nádory v různých stadiích vývoje je přibližně Pro představu, jako kdyby všichni obyvatelé Brna byli postiženi tímto onemocněním (Petričko, Šmejkal, 2011). Zhoubným nádorem obecně rozumíme onemocnění, jež má podobu více než 100 různých chorob. Každý druh nádoru se vůči druhým liší v mnoha hlediscích, avšak mají společnou danou fázi, kdy probíhá nekontrolovatelné dělení buněk, jež se vymklo kontrole lidskému organismu. Milióny normálních lidských buněk žije ve složitých propojeních a dělí se jen v okamžik, kdy k tomu dostanou kladný souhlas od jiných buněk. Buňky jsou vystaveny mnoha škodlivým vlivům mutacím. Většinou jsou mutace neškodné a nemají žádný dopad pro organismus, protože kontrolní mechanizmy těla je napraví nebo poškozená buňka umírá. Jestliže však buňka podlehne genetické mutaci a zároveň unikne regulačním mechanismům organismu, dochází při dělení k předání chybné genetické informace buňkám dceřinným, které ztratily částečně nebo úplně vlastnosti diferencovaných buněk. A tím vznikne nová generace buněk, kterou nazýváme nádor. Tak dochází k destrukci okolní tkáně nádoru a obranných funkcí těla. Dalším postupem nádoru je metastázovat, tj. jednotlivé buňky se z nádoru uvolní a krví či lymfatickými cévami jsou zanášeny na jiná místa těla, kde vznikají další nádory metastázy. Proč však ojediněle unikne nádorová buňka imunologickému dozoru, to je stále doposud neobjasněno (URL 2) Typy nádorů Jak už bylo výše zmíněno, existuje více než 100 různých druhů nádorového onemocnění. Většina je pojmenována dle orgánu, kde se nachází nebo podle buněk, odkud pochází. Nádory jsou rozděleny do různých kategorií, které zahrnují (URL 2): Karcinom zhoubný nádor vycházející z epitelových tkání. Jedná se tedy o nádory tkání ektodermálního a entodermálního původu. Sarkom zhoubný nádor pojivové tkáně (kosti, chrupavky, svaly, tuk, cévy...) Leukémie zhoubný nádor, který se vytváří v kostní dřeni a způsobuje tvorbu maligních bílých krvinek (většinou leukocytů) vstupujících do krevního řečiště, dále je potlačena normální krvetvorba. Lymfom nádory vycházející z lymfocytů (podskupina buněk bílých krvinek), jež se projevují jako solidní nádor vycházející z lymfatických uzlin Myelom nádory, jež vznikají z plazmatických buněk (buňky bílých krvinek). Z plasmatických buněk se stávají buňky myelomové, které postihují kostní dřeň. Nádory centrálního nervového systému nádory tvořící se v mozkových a míšních tkáních. 8

9 Takto bychom rozdělili nádory dle výskytu, ale nastane otázka, zdali všechny nádory jsou zhoubné. Proto dále nádory dělíme na benigní a maligní. Benigní nejsou rakovinotvorné. Takovéto nádory mohou být bez problémů odstraněny a povětšinou se opět neobjeví a dále se nešíří do jiných částí těla. Maligní jsou rakovinotvorné. Buňky těchto nádorů napadají okolní tkáně a šíří se do ostatních částí těla, kde tvoří metastázy Rizikové faktory Zcela každý druh zhoubného nádoru je sám o sobě jedinečný s vlastní genetickou strukturou. Každý případ má jedinečný profil růstu, bujení a dalšího rozšiřování v lidském těle. Doba růstu nádoru může být překotná a nebo naopak trvat dlouhé roky, než způsobí lidskému organismu nesnáze. Nádory, ať už benigní či maligní nevznikají z prázdna. Vždy musí existovat jistý podnět, který vyvolá proces nemoci. Přeměna buněk, kdy se z normální buňky stane buňka abnormální, je vyvolán určitým impulsem. Takovýto impuls může být dán věkem, jež je neovlivnitelným faktorem. Povětšinou platí, že s narůstajícím věkem se zvyšuje pravděpodobnost výskytu karcinomu, proto se věk považuje za nejdůležitější rizikový faktor. Dalším neovlivnitelným faktorem jsou geny. Genetická struktura jedince je natolik specifická, že rodinné anamnézy jsou velmi důležitým prvkem ke zjištění rizika zhoubného nádoru. Převážnou většinu rizikových faktorů však tvoří tzv. vnější rizikové faktory, což průkazně dokázala epidemiologická analýza Causes of cancer: quantitative estimates of avoidable risks of cancer in United States today z roku 1981 (Adam a kol., 2011). Abychom dovedli identifikovat zhoubné nádorové onemocnění, je potřeba zapřemýšlet nad prevencí onemocnění. Sekundární prevencí rozumíme včasný nález již vzniklého tumoru. Kdežto primární prevence zhoubných nádorů je snížení rizika vzniku nádoru tím, že ovlivníme rizikové faktory. Existuje spousta studií a pokusů, které se zaměřují na co nejpřesnější kvantifikaci rizikových faktorů. Z jejich závěrů vyplývá, že vnějším faktorům lze přičítat vznik % všech nádorů. Z tohoto číselného rozmezí víme, že vnější rizikové faktory patří jednoznačně k nejvýznamnějším příčinám onemocnění. Riziko nádorového onemocnění se zvyšuje, pokud je lidský organismus ovlivňován faktory jako jsou kouření, strava, nadváha a obezita, alkohol, infekce a rozhodně celkový špatný životní styl. Mezi výše vyjmenované faktory, avšak ne v tak velké míře, spadá i expozice chemickým látkám v životním prostředí. Nejen různé kancerogeny, jež způsobují nádorové bujení, jsou rizikovým faktorem. Je nezbytné připočítat i nedostatečné vystavení se ochranným faktorům. Kouření Jednu z nejznámějších příčin vzniku nádorů, které se lidé aktivně či pasivně vystavují, je kouření. Tabákový kouř obsahuje tisíce chemických látek, z nichž je několik desítek kancerogenních. Dle klasifikace IARC je i sám o sobě cigaretový kouř zařazen do seznamu lidských kancerogenů. Jeho vlivem v Evropě vzniká až % všech nádorů. Dýchací cesty a plíce, jež vlivem kouření jsou postiženy nejvíce, mají nejvyšší riziko výskytu karcinomu. U žen kouření způsobuje % plicních tumorů a daleko více u mužů, %. Nejen plíce, hrtan, ústní dutina či nosní dutina jsou zasažené orgány. Kouření má svůj vliv, i když není tak markantní, také na vznik nádorů v orgánech jako je děložní hrdlo, slinivka břišní, žaludek, játra či ledviny (Adam a kol., 2011). Své opodstatnění má i zmínka o dávce kancerogenů. Čím více bude kancerogenům lidský organismus vystaven, tím více poroste riziko vzniku nádoru. Nelze však 9

10 vytyčit mez, pod kterou je organismus v bezpečí. Bezpečné dávky kancerogenů neexistují, proto pravděpodobnost transformace nádoru je vyšší či nižší. Rovněž každý jedinec má odlišnou vnímavost na chemické látky v kouři a schopnost na jejich reparaci. Závěrem vyplývá, že jakákoliv expozice tabákovému kouři přináší vyšší riziko výskytu nádoru (Adam a kol., 2011). Výživa a strava Stravování a výživa souvisí i s faktory nadváhy a obezity. Správná výživa organismu je nezbytným prvkem pro jeho korektní funkčnost. Pokud však není tento stav dodržen, v přemíře nastává riziko nadváhy či obezity, jež vede k dalšímu riziku - vzniku nádorů. Až 30 % z celkové úmrtnosti na nádorová onemocnění je způsobeno vlivem výživových faktorů. Tímto se zařazuje mezi nejvážnější příčiny vzniku a vývoje nádorů. Elementární nutriční složky bílkoviny, sacharidy, tuky, vitamíny, minerální látky vytvářejí základní potřeby organismu. Avšak člověk nekonzumuje jednotlivé složky, ale jejich velmi složité kombinace. Proto i vliv kombinací prvků je odlišný od působení jednotlivých složek. Z tohoto důvodu není snadné určit, která látka v určité potravině působí negativně či pozitivně a zda je zodpovědná za nepříznivý vliv na riziko. Taktéž styl výroby, zpracování, uchovávání či kuchyňské přípravy může být chybný. Zejména tu dochází k průniku cizorodých látek, jež nejsou součástí potravin. Svou roli zastupují i látky nazývané aditiva (příchutě, barviva), které jsou do potravin vědomě přidávány (Adam a kol., 2011). Nadváha a obezita Rovněž energetický výdej je podstatným faktorem. Bez pohybové aktivity nemůže metabolismus pracovat tak, jak je nastaven a pokud je energický příjem vyšší nežli výdej, poukazuje to na problém s nadváhou či obezitou. Je potvrzeno, že vysoký BMI (Body Mass Index) je příčinou nádorů endometria (děložní sliznice), jícnu, slinivky břišní, kolorekta, prsu u postmenopauzálního výskytu a ledviny. Pravděpodobně dále způsobuje nádory žlučníku a jater (Adam a kol., 2011). Infekce Maligní choroby mohou být způsobeny nejen špatnými návyky, ale také jinými onemocněními, převážně infekcí. Infekce zapříčiněné některými typy virů a bakterií zvyšují právě riziko vzniku nádorového onemocnění. Níže je uvedena skupina virů s prokázaným kancerogenním působením (URL 2): Lidský papilomavirus (HPV) - HPV infekce podněcuje karcinom děložního hrdla. Také může být rizikovým faktorem pro ostatní typy karcinomů. Virová hepatitida B a C zánětlivé onemocnění jater, které může po delším období infekce vzrůst do karcinomu jater. Virus lidské T-buněčné leukémie (HTLV-1) Infekce HTLV-1 zvyšuje riziko lymfomu a leukémie. Virus lidské imunitní nedostatečnosti (HIV) virus HIV způsobující AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome Syndrom získaného selhání imunty). Lidé s infekcí HIV mají vyšší riziko pro vznik lymfomu či vzácně vyskytujícího se Kaposiho sarkomu. Virus Epstein-Barrové (EBV) virus způsobující infekční mononukleózu je také spojen se zvýšeným rizikem výskytu lymfomu. Lidský herpesvirus 8 (HHV8) je spojován s transplantacemi ledvin. Obecně známým rizikem při transplantacích jsou infekce. V roce 1998 byly zveřejněny výsledky týkající se pozorování 220 pacientů s transplantací ledviny, z nichž 6,4 % pacientů měli v séru přítomny protilátky proti HHV8 v den příjmu ledviny. Ale tento počet se navýšil na 17,7 % v průběhu dalšího roku. U několika dalších pacientů tak došlo k primoinfekci virem HHV8, 10

11 což poukazuje na spojitost HHV8 s transplantací ledvin (REGAMEY a kol., 1998). Je také rizikovým faktorem pro vznik Kaposiho sarkomu. Bakterie Helicobacter pylori bakterie způsobuje při dlouhodobé infekci poškození žaludeční sliznice a žaludeční vředy. Může být také stupněm k vývoji karcinomu žaludku a žaludečnímu lymfomu Léčba zhoubného nádorového onemocnění Cílem všech vyšetření je dobrat se konečné diagnózy, která by se mohla stát odrazovým můstkem k zahájení léčby. Léčba zhoubného nádorového onemocnění je rozdílná. Záleží na typu zhoubného onemocnění, na jejím stadiu, uvažuje se věk pacienta a jeho celkové zdraví. Nejčastějším cílem je nádor odstranit, ale v některých případech je na odstranění příliš pozdě pro velký rozsah nádorového postižení nebo daná léčba nezabírá, proto se většinou provádějí jen kontroly onemocnění nebo se redukují symptomy tak dlouho, jak je to možné. Léčba se mění dle potřeby. Záleží na citlivosti pacienta, zdali mu spíše neškodí než pomáhá či jaké jsou výsledné účinky léčby. Nejběžnějšími léčebnými postupy jsou chirurgické zákroky, chemoterapie, radioterapie, biologická léčba a hormonální léčba. Chirurgické zákroky jsou nejstarší používanou metodou a také ve velké řadě jedinou cestou k odstranění nádoru z těla. Tato metoda je nejvhodnějším řešením u malých nádorů, jež se nerozšiřují do okolní tkáně, lymfatického systému a krve. S chirurgickým odstraněním nádoru se odejme i část nejbližší okolní zdravé tkáně. Chirurgie umožňuje největší šanci na vyléčení těch nádorů, které se nerozšířily do dalších částí těla. Chemoterapie byla poprvé použita v roce Dnes existuje více než 100 druhů léků. V této metodě se používají tzv. chemoterapeutika, speciální toxické sloučeniny. Protinádorové léky působí nejen na nádorové buňky, ale na všechny buňky, které mají stejné vlastnosti, včetně buněk zdravých. Chemoterapie tak zasahuje nádorové i zdravé rychle se dělící buňky. Jejím cílem je zpomalení růstu nádoru, zabránění jeho rozšiřování a snížení symptomů způsobených rostoucími nádory. Některé chemoterapeutické léky brání dělení nádorových buněk v určité fázi životního cyklu, jiné léky ovlivňují všechny fáze životního cyklu. Hormonální léčba se používá u nádorů (prsu, prostaty), které jsou citlivé na hormony těla. Určité druhy karcinomů prsu rostou rychleji v přítomnosti estrogenu a testosteron urychluje karcinom prostaty. Při snížení koncentrace hormonů v těle se růst nádoru může zpomalit nebo úplně zastavit. Jinou alternativou snížení hladiny ženských hormonů je odstranění či ozáření orgánu, který je vyrábí vaječníků. Radioterapie neboli ozařování ničí nádorové buňky, které jsou na ozařující paprsky citlivější než zdravé buňky. Při použití této metody dochází k průniku částic s vysokou energií přímo k ložisku. Pomocí specializovaných přístrojů se částice nasměrují na stanovený bod těla po určitou časovou fázi. Vysokoenergetické částice odstraňují tyto buňky, jejich DNA a další buněčné struktury. Záření může ovlivnit i zdravé buňky v blízkosti nádoru, ale normální buňky mají možnost reparace oproti buňkám nádorovým. Radiační léčba na rozdíl od chemoterapie se soustředí na samotný nádor, kdežto u chemoterapie dochází k léčbě rakoviny po celém těle. Biologická léčba využívá části pacientova imunitního systému k zastavení rakoviny. Jelikož imunitní systém nedokáže přesně rozpoznat nádorové buňky od zdravých, je zapotřebí jeho funkci posílit. Biologickou léčbu lze provést několika způsoby. Buď stimulovat vlastní imunitní systém k vyšší efektivitě v boji proti nádoru nebo použít komponenty imunitního systému jako jsou umělé proteiny. 11

12 Medikamenty mají účinně pomáhat k lepšímu stavu nemoci, ale mají i své nevítané vedlejší účinky. Chemoterapeutické léky odstraňují rychle se dělící buňky, což má za následek likvidaci zdravých buněk, které se rovněž velmi rychle dělí (např. buňky kostní dřeně, buňky sliznice zažívacího ústrojí, vlasové folikuly). Nežádoucí účinky léků se mohou projevit na ovlivnění schopnosti kostní dřeně produkovat krevní buňky, objevují se zažívací obtíže (průjem, nucení na zvracení, zvracení, vypadávání vlasů a další). Vedlejší účinky léčby závisí na reakci pacienta na léčbu, druhu podaných léků a jejich dávce a rozsahu léčby. Ačkoliv jsou vedlejší účinky léčebných metod velmi nepříjemné, jsou obvykle dočasné (McKayová a kol., 2005; URL 3). Obecná charakteristika léčebných postupů uvedená výše je nedílnou součástí i karcinomu prsu a kolorektálního karcinomu. O charakteristice těchto dvou druhů nádorů bude popsána v dalších kapitolách 2.4. a 2.5. Jelikož zmíněné karcinomy mají vysokou incidenci v České republice, budu se jimi zabývat i v praktické části Karcinom prsu (C50) Termín karcinom prsu je definován jako různé histologické formy maligních nádorů, které vznikají z epiteliálních buněk mléčné žlázy (Adam a kol., 2010). Každý typ nádoru je odlišný klinickým nálezem, biologickými vlastnostmi a jeho aktivitou. Dokáže infiltrovat prsní žlázu maligními buňkami, vniknout do okolních struktur tkání a dále tvořit metastázy ve vzdálených lokalizacích. Nejčastější postiženou oblastí prsu je laterální horní kvadrant a centrální, retroareolární oblast. Rozlišujeme několik základních druhů nádorů prsu (Adam a kol., 2010; URL 4): Duktální karcinom in situ (DCIS) Jedná se o léčitelnou formu nádoru. Duktální karcinom je raného stadia bez schopnosti metastazovat. Vzniká ve vývodech prsu a neprorůstá dále do okolní tkáně. Pokud by nebyl nádor odstraněn, hrozí tu možnost transformace na zhoubný nádor. Bohužel přibližně u 30 % pacientek dochází právě k maligní transformaci a k šíření. Při mnohočetném postižení se doporučuje provést kompletní mastektomii. Pokud by byla odstraněna jen samotná maligní ložiska, byly by s tím spojené i následné recidivy (až 63 %). Proto se povětšinou provádí úplná ablace prsu, kdy je velmi vysoký počet vyléčených pacientek vyšší než 95 %. Invazivní duktální karcinom (IDC) Oproti duktálnímu karcinomu in situ je tento typ nádoru invazivní. Karcinom vzniká v mléčných vývodech prsu, ale jeho nádorové buňky pronikají přes stěnu vývodů a infikují okolní tukovou tkáň. Tudíž se rozšiřují a tvoří metastázy i v jiných částech těla. Jedná se o nejčastěji vyskytující se typ zhoubného nádoru prsu, jež tvoří přibližně 80 % všech diagnostikovaných karcinomů prsu. Lobulární karcinom in situ (LCIS) Tento druh karcinomu nemá schopnost metastáze, proto nemůže zakládat další nádory v jiných částech těla. Nazývá se in situ, jelikož roste právě na jedné lokalizaci. Každý, ať už maligní či benigní, nádor je dobré odstranit. Proto i přítomnost lobulárního karcinomu zvyšuje riziko vzniku zhoubného nádoru. Pro LCIS je typická multicentricita a bilateralita a proto jeden nález v jednom prsu může znamenat i ohrožení vznikem invazivního karcinomu v druhém ňadru. Pozitivní zprávou 12

13 je jen 21% riziko během 15 let, že se invaze objeví. Ultrazvuk nebo mamografie jsou velmi efektivní zobrazovací metody pomocí nichž se dá karcinom lokalizovat (viz kap ). Invazivní lobulární nádor (ILC) Méně často se vyskytující zhoubný karcinom prsu, ale i přes jeho nízký výskyt tvoří % všech zhoubných nádorů prsu. Opět se jedná o invazivní karcinom, tedy prorůstá do okolních tkání z původního místa vzniku lobulech prsních žláz Rizikové faktory S každým onemocněním souvisejí rizikové faktory podněcující vznik či vývoj určitého nádoru (viz kap.2.2.). Ale pro každý typ karcinomu se etiologické faktory diferencují. U karcinomu prsu jsou faktory genetického, hormonálního a dietního rázu. Navzdory tomuto faktu vzniká karcinom prsu u více než poloviny ženské populace bez jakékoliv příčiny výše zmíněné. Ke geneticky podmíněným karcinomům prsu dochází v 5-10 procentech české populace. Oblasti supresorových genů BRCA1 a BRCA2 jsou mutacemi postiženy nejčastěji. Až s 85 % celoživotním rizikem karcinomu prsu je spojen gen BRCA1, jež je lokalizován na dlouhém raménku 17. chromozomu. O jedno procento méně, s 84% celoživotním rizikem je spojován gen BRCA2 umístěný na dlouhém raménku 13. chromozomu. Zvýšeným rizikem je i mutace genu p53 (Adam a kol., 2010). Právě příčinou vrozené mutace genu p53 je Liova-Fraumeniho syndrom, který má predispozice ke vzniku nádorů různých druhů včetně karcinomu prsu. Vyjma inaktivace tumor supresorových genů a mutací onkogenů postihují genetické abnormality i růstové faktory tumoru a jejich receptory, jež také mají schopnost ovlivňovat růst buněk během kancerogeneze a procesu metastázy (Klos, 2010). Expozice estrogenům zmiňovaná v kap.1.3. může podněcovat vznik nádoru. Mezi hlavní hormonální faktory patří časný věk menarché (první menstruace), pozdní věk menopauzy, první gravidita s vyšším věkem, nuliparita (bezdětnost), vliv antikoncepčních prostředků či užívání dlouhodobé léčby estrogeny. Mezi ostatní vedlejší příčiny onemocnění můžeme zařadit stravu bohatou na tuky a alkohol, působení ionizujícího záření, či dokonce nebezpečí spojené s traumaty prsu (Geryk a kol., 1995) Symptomy Nedílnou součástí základních principů pro odhalení symptomů onemocnění je pravidelné samovyšetření. Pokud by se vyskytl alespoň jeden z příznaků popsaných níže, měla by pacientka navštívit specialistu v oboru. I přes pravidelné vyšetření prsu je většina maligních lézí nezjistitelná hmatem. Pro tento případ existují specializovaná střediska, kde provádí preventivní vyšetření pomocí zobrazovacích metod. Nejčastěji se jedná o mamografii, která je doporučena ženám po 40. roku věku (nad věkovou hranicí 45 let je vyšetření prováděné v intervalu dvou let bezplatné), či vyšetření ultrazvukem (Adam a kol., 2010). Symptomy upozorňující na nádorové onemocnění: - změna velikosti a tvaru prsu - objevení bulky v prsní části či podpaží - bolest prsu - změny v oblasti bradavek (retrakce-smrštění, asymetrie, ekzém, ulcerace-tvorba vředů, výtok z bradavky) - erytém (červené zabarvení) kůže, edém kůže 13

14 Diagnostika Jedním ze znaků nádorového onemocnění, který určuje prognózu a strategii léčby je stadium karcinomu. Stanovení klinického stadia nemoci se určuje pomocí přesně daných pravidel tzv. TNM klasifikace. Nádor je tak popsán pomocí předepsaných typů vyšetření ve třech charakteristikách: T rozsah primárního nádoru N postižení regionálních mízních uzlin metastázami M přítomnost metastáz ve vzdálených orgánech Na základě těchto hodnot je stanoveno stadium onemocnění dle určitých pravidel pro danou diagnózu. S vývojem lékařské techniky a vědy se TNM klasifikace poměrně obměňovala a docházelo tak k častým změnám. Nejnovější vydání je už šesté v pořadí, které platí od roku Stadia jsou rozdělena do čtyř skupin. První a druhé stadium jsou označována za časná a mají dobrou prognostickou stránku a následně kladně hodnocenou úspěšnost léčby. Oproti tomu, stadium 3 a 4 jsou stadia pokročilá, kde je prognóza pro rizikovou skupinu výrazně horší. Proto pro zachycení časných stadií nemoci se významně podílí moderní diagnostické metody a jejich screeningové programy (Adam a kol., 2011; Mužík a kol., 2009). Mamograf, jedinečné lékařské zařízení. Mamografické vyšetření je rentgenové vyšetření prsních žláz měkkým zářením. Jeho úkolem je podpořit prevenci žen, které jsou bez příznaků a vyhledat minimální či nehmatné změny prsu a poté včasnou léčbou snížit mortalitu na nádor prsu. Druhým cílem, jež si mamografie klade, je zobrazení a hodnocení změn prsu a zjištění vývoje a velikosti najité léze, její vztah k okolním tkáním a vyloučit tak vícečetné postižení. V mamografickém obraze specialista hodnotí stín žlázy, přítomnost či nepřítomnost patologického ložiska a v neposlední řadě uzliny v oblasti přední axilární řasy. Mamograf je doporučován pro ženy středního a vyššího věku. Má to i svůj význam, protože u většiny žen v těchto letech je parenchym žlázy v involuci a obraz žlázy je více přehledný a rozpoznatelný. Ultrazvukové vyšetření je doplněk mamografu. Je velkým přínosem nejen díky jeho bezzátěžovému a nijak neškodnému postupu, opakování vyšetření bez omezení, ale i vůči dostupné cenové relaci a velikosti celého zařízení. Tato metoda dokáže zobrazovat orgán po jednotlivých vrstvách, což je její další výhodou. Není využívána jen jako doplňková metoda k mamografu, ale hojně se využívá při vyšetření hmatných změn u mladých žen, u kterých by žláza nebyla na mamografu přehledná. Využitelný je ultrazvuk i u žen, které mají žlázu bez involuce, tudíž nám zpřesní informace o nádorovém nálezu. Je výborným pomocníkem při vyhledávání recidiv po pooperačním stavu, kdy byly provedeny určité změny prsu. Jedinou nevýhodou ultrazvukového vyšetření je samostatné preventivní vyšetření žen s involující žlázou, kdy se vlastní žláza zmenšuje a nahrazuje se tkání tukovou. Tím tuková tkáň způsobuje méně kvalitní zobrazení, jelikož ultrazvuk snímá do určité hloubky těla (u prsu je přibližná hloubka zobrazení 5 cm). Metoda s nejvyšší citlivostí, která udává velmi přesné výsledky o monitorovaném karcinomu, se nazývá magnetická rezonance prsu. Výběr případů pro tuto metodu je velice přísný a musí být přesně stanovené indikace pro daného pacienta. Při této metodě se pacientce aplikují intravenózně paramagnetické kontrastní látky. Využívá zobrazení patologické neovaskularizace i u drobných invazivních karcinomů prsu. Rezonance je využívána u pacientek s vysokým rizikem vzniku karcinomu prsu (nosičky mutace BRCA1, BRCA2), pro předoperační posouzení přesného rozsahu nádoru, ke sledování efektu neoadjuvantní chemoterapii či u nádorů neznámé primární lokalizace při metastázách do axilárních uzlin. 14

15 Mamografické, ultrazvukové vyšetření i magnetická rezonance jsou metody neinvazivní, není zapotřebí žádného chirurgického zákroku. Avšak ke stoprocentní odpovědi, zda se jedná o maligní či benigní nádor je zapotřebí odběr maligní tkáně. Jednou z metod je aspirace tenkou jehlou (fine needle aspiration - FNA). Menší ambulantní výkon, kdy se z podezřelé léze odebere tenkou jehlou vzorek. Ten je cytologem vyhodnocen, zda se jedná či nejedná o maligní patologickou lézi. Tato metoda lehce upadá, jelikož výsledná informace o prognóze karcinomu je zanedbatelná. Víme jen, zda se jedná o malignitu či ne. Další zajímavou metodou je Core cut biopsie, která je mnohem zdařilejší metodou než FNA. Jde o snadný ambulantní výkon, při kterém se získává válec nádorové tkáně. Tento kus odebrané tkáně se histopatologicky vyhodnotí a přinese významné informace pro podklady plánování individuální léčby. Mezi ojedinělou metodu využívanou jen při podezření na morbus Paget a primární inflamatorní karcinom prsu je tzv. otevřená chirurgická biopsie. Zřídka se musí použít otevřená biopsie při nedostatečném souladu zobrazovacích metod s biopsií nebo když selhaly všechny jiné možnosti diagnózy (Adam a kol., 2010) Stručná epidemiologie Karcinom prsu je nejčastější příčina úmrtí u žen (tvořící 17 %) v důsledku nádorového bujení. Epidemiologie je věda, která je pomocníkem pro porozumění nádorové problematiky. Hodnotí zátěž populace, poukazuje na jednotlivé rizikové skupiny v populaci, hodnotí úspěšnost léčby a dokáže tak predikovat počty léčených pacientů. Pro úspěšné využití nádorové epidemiologie jsou zásadním předpokladem úplnost a rozsáhlost populačních dat, z nichž je čerpáno. Národní onkologický registr (NOR) je jedním z nejlépe vedených registrů v České republice, díky němuž se daří data o všech zachycených novotvarech zpracovávat. Více o NOR je popsáno ve čtvrté kapitole. I když incidence nádoru stoupá, mortalita díky léčebným inovacím v posledních několika letech mírně klesá. Je to zásluhou především zlepšování kvality léčby a vyšším včasném záchytu raných stadií. V roce 2005 dosáhl počet nově diagnostikovaných žen s karcinomem prsu pacientek, což představuje 105,4 nádoru na 100 tisíc žen. Prevalence (počet pacientů žijících s nádorem či jeho anamnézou) v téže roce představovala celkem žen, což je 944 nádorů na 100 tisíc žen. Ve srovnání s celosvětovým žebříčkem (země severní a západní Evropy a severní Ameriky) umístění incidence nádoru prsu ve vyspělých zemí Česká republika zaujímá 23. místo v počtu nově diagnostikovaných případů na 100 tisíc žen. Pokud porovnáváme jen s evropskými zeměmi, pak držíme příčku 17. místa. I přes mortalitní stagnaci je zhoubný nádor prsu stále nejčastější příčinou úmrtí na nádorové onemocnění v ženské populaci. V roce 2005 zemřelo žen, přibližně 36,5 ze 100 tis. žen. Nádorové onemocnění prsu zapříčiňuje až 3,6 % úmrtí žen v populaci. Karcinom prsu se vyskytuje u žen vyššího věku nad 40 let. Až 50 % nemocných je v letech mezi rokem. Vývoj karcinomu u mladších žen pod 39 let můžeme označit za stagnující. Díky vlivu mamografického screeningu karcinomu prsu došlo po roce 2002 k nárůstu incidence u žen ve věku let, což dokazuje jeho kladný vliv na celou společnost (Mužík a kol., 2009). V této části bakalářské práce je pouze zmiňováno o obecném souhrnu epidemiologie karcinomu prsu. Více o základní metodice a podrobnější analýze bude popsáno v kapitole číslo tři. 15

16 2.5. Kolorektální karcinom (C18-C20) Tato kapitola je vypracována na základě těchto zdrojů: Adam a kol.,2010; URL 4-A. Maligní onemocnění vznikající maligní transformací cylindrického epitelu tlustého střeva (součástí je vzestupný, příčný a sestupný tračník s esovitou kličkou) a rekta je definicí pro kolorektální karcinom. Většinu karcinomů kolorekta (80-95 %) tvoří adenokarcinomy (adenomové polypy), které vznikají po dlouhá časová období až 15 let. Jedná se o nádory, které vznikají ze žláznatých buněk střevní sliznice. Vzácným případem je výskyt zhoubných nádorů lymfomu nebo karcinoidu v tlustém střevě. Jejich rozdílnost od adenokarcinomů je převážně v odlišných symptomech a tudíž i ve způsobu následné léčby Rizikové faktory Jako u karcinomu prsu jsou rizikové faktory velkým podnětem pro vznik kolorektálního nádoru. Kromě obecných rizikových faktorů zmíněných v kapitole 1.2., mohou být i některé druhy polypů nebezpečným základem. Polypy jsou výrůstky ze stěny střeva, které by se po dlouhodobé přítomnosti ve střevě mohly přetransformovat na zhoubný nádor. Nejlepším řešením, jak se vyvarovat budoucímu vzniku tumoru, je jeho odstranění. Dále je však třeba dbát na opakované vyšetření, jelikož polypy mohou být recidivní. Významným článkem jsou geneticky podmíněné rizikové faktory. Odborným výrazem hereditární (dědičné) karcinomy tlustého střeva se označují karcinomy vzniklé genetickými abnormalitami. Jen 5 % a méně případů jsou geneticky podmíněné kolorektální karcinomy. Lze je rozdělit do tří skupin: - hereditární nepolypózní karcinom (Lynchův syndrom) - syndrom familiární polypózy tlustého střeva, jež se projevuje vznikem mnoha stovek polypů v tlustém střevě a konečníku - syndrom Gardnerův, syndrom Turkottův, syndrom plochých adenomů Pod pojmem familiární tumory rozumíme karcinomy, kdy je vyšší výskyt nádoru v rodině, ale není prokazatelná genetická informace jako v případě hereditárních karcinomů. Přímí příbuzní pacientů s familiárním tumorem mají 3-4krát vyšší pravděpodobnost onemocnění než má ostatní populace. Nejen samotný výskyt tumorů, ale i chronické zánětlivé onemocnění střeva může mít dopad na zvýšené riziko onemocnění Symptomy Symptomy spojené s kolorektálním karcinomem závisí na rozsahu, lokalizaci a také stadiu onemocnění. V raných stadiích se potíže vyskytovat nemusí nebo jsou méně výrazné. Pokud se činnost střeva dlouhodobě mění, jež se projevuje zácpou, průjmem, nedokonalým vyprazdňováním nebo obtížemi s ním spojené, je potřeba věnovat tomuto jevu větší pozornost. U pokročilých stadií nemoci dochází k obstrukci a perforaci střeva, ztrátě váhy, malnutrici (podvýživě). U lokalizace nádoru v pravé polovině střeva nastávají komplikace jako krvácení, což může vést k zapříčinění ztrátové anémie (chudokrevnost, která se projevuje únavou, slabostí či dušností). Při postižení levé poloviny tračníku jsou obtíže spojené s průchodností střeva, zácpou, subileus (částečná neprůchodnost), bolestí. Symptomy nádoru v oblasti rekta jsou krvácení, 16

17 přítomnost hlenu ve stolici, tenezmy (nucení ke stolici, které není uspokojeno správným vyprázdněním) či snížení tonu. Všechny zmiňované symptomy mohou, ale nemusí být příznakem pro nádor kolorekta. Mohou být způsobeny řadou jiných méně závažných onemocnění jako např. hemeroidy, záněty, infekcemi. Ale pokud by obtíže přetrvávaly delší období, je na místě návštěva odborníka pro preventivní vyšetření Diagnostika Než lékaři zahájí odbornou léčbu, musí být zjištěna celková anamnéza pacienta. Zdali se u pacienta vyskytují polypy či jiné malignity nebo jestli u nějakého člena rodinných příslušníků byla zjištěna diagnóza karcinomu kolorekta. Důležitou součástí anamnézy je i odhalení subjektivních potíží - změna frekvence a charakter stolice, krvácení, úbytek na váze, bolest břicha a další. Nejsnazším zjištěním problémů je fyzikální vyšetření palpace (pohmat) břicha či vyšetření konečníku prstem (per rectum). Časté jsou nálezy typu rezistence dutiny břišní a bolestivost pohmatu břicha. Pro nádory lokalizované v blízkosti nad anorektální junkcí (průsečík mezi linií jdoucí análním kanálem a bazální osou rekta) je tento typ diagnostiky významný, protože například u endoskopie mohou být tyto nádory lehce přehlédnuty. Další vyšetřovací metody vedoucí ke stanovení diagnózy jsou endoskopie, rentgen, počítačová tomografie, magnetická rezonance, ultrazvuk či doplňující pozitronová emisní tomografie. Nejznámějším a také nejvyužívanějším vyšetřením karcinomu kolorekta je endoskopie. Tenkým ohebným přístrojem s optikou lékaři prohlédnou celé tlusté střevo. Tuto metodu můžeme dělit na různé druhy rektoskopie (metoda pro vyšetření rekta), sigmoideskopie (metoda pro vyšetření poslední části tlustého střeva), kolonoskopie (vyšetření celého tlustého střeva). Endoskopické metody umožňují odstranění polypů, odebrání vzorků z nejasných tkání pro histologické vyšetření či přímo diagnostikují patologické léze. Novými modernějšími endoskopickými metodami jsou slizniční resekce (EMR) a submukózní disekce (ESD), při kterých lze odstranit rozsáhlé ploché neoplazie. Pokrok nových metod ušetřil zbytečné chirurgické zákroky. Alternativní cestou endoskopie je rentgenologické vyšetření. Pacientovi je do střeva aplikována kontrastní látka a vzduch, což umožní lepší zobrazení střeva a rekta na rentgenu - metoda dvojího kontrastu (dvojkontrastní irigografie). Tento typ vyšetření je šetrný a provádí se u pacientů, u kterých není možné provést endoskopii kvůli dřívějším operacím se srůsty v břišní dutině. Ke zjištění metastáz kolorektálního karcinomu je možno využít metodu počítačové tomografie (CT). Jedná se o kombinaci rentgenového vyšetření s počítačovým systémem, kde CT zobrazuje orgány těla a jejich chorobné změny. Pro tuto metodu je nutné aplikovat kontrastní látku do žíly nebo pacient danou tekutinu vypije. Magnetická rezonance (MRI) je méně využívanou metodou k identifikaci nádorů. Většinou se využívá k diagnostikování rozsahu nádoru rekta či metastázy v játrech. MRI zobrazuje řezy tělem díky silnému magnetickému poli. Ultrazvuk, nebolestivá metoda pomocí níž se prokazují například jaterní metastázy či zvětšení lymfatické uzliny. Existují i ultrazvukové sondy, jež se zavádí do konečníku a tím se zjišťuje rozsah karcinomu rekta. Této metodě říkáme endosonografie rekta. Doplňující metoda při nálezu kolorektálního nádoru je pozitronová emisní tomografie (PET). Upozorňuje na zvýšený stav metabolismu glukózy v těle a má tak schopnost zjistit tumory, 17

18 které nebyly odhaleny jinými metodami. Funguje na principu radioaktivně označené glukózy, která je podána do žíly. Nádor na sebe glukózu váže a tím prozrazuje svou lokalizaci. Vývojovým stupínkem k pohodlnosti vyšetření je tzv. virtuální kolonoskopie. Tuto metodu už od roku 1994 vyvíjejí v USA. Oproti klasickému vyšetření kolonoskopií má několik výhod. Má šetrnější povahu, je méně časově náročná, umožňuje lepší orientaci ve střevě a dokáže zobrazit celé střevo i s jeho okolím a následně jej vyhodnotit. Negativem je její náročnost na přístrojové a personální vybavení a nemá možnost odebrat biologický vzorek (Petričko, Šmejkal, 2011) Stručná epidemiologie Kolorektální karcinom má své prvenství u mužské české populace v Evropském měřítku, ženy jsou na čtvrtém místě hned za Maďarskem, Norskem a Německem. Celosvětově se karcinom kolorekta ze všech maligních chorob umístil na čtvrté pozici, čímž dokázal, že je jedním z nejrozšířenějších onemocnění (Fínek, 2008). Na obrázku 1 je zobrazen vývoj incidence a mortality zhoubného nádoru kolorekta u mužů a žen v ČR za období Incidence hlavně u mužské části populace vykazuje rostoucí trend, v jehož důsledku došlo po 20 letech ke zdvojnásobení nově diagnostikovaných pacientů a incidence v roce 1997 překročila hranici 80 případů na 100 tisíc osob. I když v letech incidence u mužů mírně klesla, stále počet přesahuje 4000 pacientů, u žen se počet pacientů pohybuje nad třemi tisíci. V roce 1994 můžeme pozorovat, že mortalita mužské populace překročila hranici incidence žen. A tudíž i hodnoty mortality u žen jsou o jednu třetinu nižší než u mužů. Konkrétněji v roce 2004 bylo v ČR nově diagnostikováno případů, z toho 58 % muži a 42 % žen. Pacienti ve věku let tvořili třetinovou část z celkové sumy 35,2 % (2 801 pacientů). Mortalita u kolorekta dosáhla celkového počtu nemocných (57,3 % mužů, 42,7 % žen), kde (26,8 %) bylo ve věku let. Během 16 let ( ) se počty nemocných zvýšily ze na Tedy o celých 175,2 %. Věkově podmíněná skupina věku let se z zvedla na nemocných (zvýšení o 116,6 %). (Geryk a kol., 2008) Obr. 1.: Vývoj incidence a mortality karcinomu kolorekta (C18-C20) na osob v období Počet případů na osob incidence muži incidence ženy mortalita muži mortalita ženy Rok diagnózy 18

19 3. Metodika 3.1. Základní ukazatele Stanovení zátěže nádorovými onemocněními v populaci je podstatný základní prvek v onkologických programech. Před vznikem populačních onkologických registrů v polovině 20. století byly dostupné jen méně přesné statistiky úmrtnosti, které však nebyly postačujícím materiálem pro spravování léčebné péče. Později až vývoj registrů zajistil přesné vedení záznamů diagnostikovaných nádorových onemocnění. K základním níže zmíněným ukazatelům zatížení populace nádorovými onemocněními v epidemiologii se užívá incidence a mortalita. Dále byly přidány ukazatele, jež přesněji zohledňují mezinárodní srovnávání, specifické cíle a věkovou strukturu dané populace Míra incidence Výpočet míry incidence a její použití má hlavní význam pro studium rizika individuálního onemocnění. Incidence je definována jako počet nově vzniklých onemocnění (s danou diagnózou) ve sledované populaci v daném časovém období. Hodnota incidence lze vypočítat podle následujícího vzorce (Zvárová a kol., 2003; Gelnarová 2007): r I = , n kde v čitateli zlomku je r počet nově diagnostikovaných onemocnění v daném časovém intervalu a ve jmenovateli, n, je uveden počet člověkoroků v riziku. A tento počet je nejčastěji vztažen na obyvatel dané populace. Pokud je sledované období dlouhé jeden rok, pak bude ve jmenovateli zlomku jen počet osob ve sledované rizikové populaci. Jestliže je dané časové období delší, pak je jmenovatel tvořen počtem člověkoroků v riziku (person-years at risk). Tudíž hodnotu n získáme sečtením délek sledování všech osob v riziku. Počet člověkoroků je tedy součet osob ve sledované rizikové populaci. Pokud mluvíme o velké populaci použijeme střední stav populace místo součtu člověkoroků (Zvárová a kol., 2003; Gelnarová, 2007). Incidence ukazuje přímý odhad pravděpodobnosti nebo rizika nemoci a je základním prvkem v epidemiologických studiích. Zohledňuje rozsah populace, ale nebere v úvahu její věkovou strukturu. Když chceme srovnávat dvě populace, nesmí se příliš lišit svou věkovou strukturou, jelikož by došlo ke zkreslení dat. Právě proto míra incidence je dána v časovém intervalu a je nezbytné definovat přesný datum počátku zjištění nových případů nádorů kvůli registrům, aby vše bylo přesně zaznamenáno a nebyly zaměňovány údaje jako je např. datum zaznamenání nového nálezu, datum hospitalizace, datum zahájení léčby atd. (Boyle a kol., 1991). 19

20 Incidenci můžeme vyjádřit buď jako absolutní počet onemocnění (na osob) či jako relativní incidenci RI, která nabývá hodnoty od 0 do 1. Výpočet relativní incidence je podíl počtu nově diagnostikovaných případů r a počet člověkoroků v riziku n (Gelnarová, 2007): r RI =. n V kapitole je analogicky uváděna míra úmrtnosti a relativní mortalita RM Míra mortality Mortalita je definována jako počet úmrtí (na danou diagnózu) ve sledované populaci v daném časovém období a počet je nejčastěji vztažen na obyvatel dané populace: d M = , n kde v čitateli zlomku je počet zemřelých osob ve sledovaném časovém intervalu (d) a ve jmenovateli se nachází počet člověkoroků v riziku (n) (Zvárová a kol., 2003; Gelnarová 2007). Stejným způsobem jako relativní incidence je vypočtena relativní mortalita RM (Gelnarová, 2007): d RM =. n Věkově-specifické míry Jelikož věková struktura jednotlivých populací je rozdílná (v jednom městě bude více studentů, v druhém více seniorů) a rozložení incidence nádorů podle věku nerovnoměrné, můžou nastat problémy při srovnávání incidence v odlišných populacích. Proto existují míry, které zohledňují věkové složení populace. Patří mezi ně věkově specifická incidence a i. Věkově-specifická incidence je formulována podobně jako míra incidence, ale jen pro vymezenou věkovou skupinu, např. incidence nádorů prsu na žen ve věku let. ri a i = , n i kde v čitateli r i je počet nově diagnostikovaných v určité věkové kategorii i a ve jmenovateli je počet člověkoroků v riziku v i-té věkové kategorii. Častokrát je počet věkových kategorií 18 a skupiny jsou používány v pětiletém rozpětí: 0-4, 5-9, 10-14, , 80-85, 85+. Pokud bychom chtěli oddělit děti ve věku od narození do jednoho roku, separujeme nultou skupinu, tedy kategorie by pak vypadaly následovně: 0, 1-4, 5-9 (Boyle a kol., 1991). 20

21 V České republice v období věkově-specifická incidence u karcinomu prsu vykazuje rostoucí trend (obrázek 2) a v tomto případě platí, že u vyšších věkových kategorií se počet nově diagnostikovaných pacientů zvyšuje. Pro představu ve věkové kategorii let je 73 pacientek a ve věkové kategorii je pacientek. Na ukázku jsem uvedla i věkověspecifickou incidenci nádoru prsu u mužů a tím jsem si ověřila pravdivé tvrzení, že mužská populace zahrnuje necelé jedno procento (0,8 %) tohoto druhu zhoubného nádoru. V ČR je celkový výskyt pacientů , z něhož je 1045 pacientů mužské populace. Na obrázku 3 je věkově-specifická incidence u karcinomu kolorekta rostoucí u celkové populace v období let Počet nově diagnostikovaných nádorů roste s věkem. Nejvyšší nárůst nádorů je znát zvláště u mužů, kde incidence ve věkové skupině let dosahuje hodnoty 524 nově diagnostikovaných onemocnění na 100 tisíc osob. Průběh křivky věkově-specifické incidence u žen je téměř souběžná s křivkou mužské populace. Ve stejné věkové kategorii let je incidence u žen 484 případů na 100 tisíc osob. Obr. 2: Věkově specifická incidence karcinomu prsu (C50) za období Počet nově diagnostikovaných na osob ve věkové kategorii 300,00 250,00 200,00 150,00 100,00 50,00 0,00 muži ženy celková populace Věk při diagnóze 21

22 Obr. 3: Věkově specifická incidence karcinomu kolorekta (C18-C20) za období Počet nově diagnostikovaných na osob ve věkové kategorii muži ženy celá populace Věk při diagnóze Standardizované míry Jedním z problémů v epidemiologickém výzkumu nádorového onemocnění je porovnávání míry incidence pro konkrétní typ nádoru mezi dvěmi odlišnými populacemi nebo stejnou populací v průběhu času. Když porovnáváme hrubé míry incidence mezi populacemi, měli bychom rozpoznat faktory, které vysvětlují rozdíly v porovnávaných mírách. Mezi těmito faktory je prvním kandidátem věk. Při srovnávání hrubé incidence dochází často ke zkreslení, jelikož se populace liší ve věkové struktuře. Jestliže jedna populace je průměrně mladší než druhá, více případů se bude vyskytovat ve starší populaci než v mladší, i když věkově specifické míry byly stejné. U většiny nádorů platí, čím vyšší věk, tím je větší pravděpodobnost výskytu, jinými slovy věkově specifická míra stoupá s věkem. Ale existují i výjimky, u kterých tento fakt neplatí např. nádor varlete či dělohy (u nádoru varlete věkově-specifická incidence klesá od 30. do 75. roku a u nádoru dělohy incidence klesá po 70. roce). (Dušek a kol., 2007) Aby ke zkreslení nedocházelo a pozorování nebylo nijak ovlivněno věkem, provádí se tzv. věková standardizace a tím pádem může dojít ke zcela jiným závěrům v rozdílech populací. Hrubá míra incidence se standardizuje v každé populaci zvlášť na společný základ a tedy se eliminuje vliv věku při porovnávání populací. Rozlišujeme dvě metody věkové standardizace, jež známe pod názvem přímá standardizace a nepřímá standardizace. Kromě věku se těmito metodami dají kontrolovat i jiné faktory, které by mohly také ovlivňovat porovnávání měr, např. pohlaví, tělesná hmotnost, kouření atd. Přímá a nepřímá standardizace umí eliminovat vlivy diskrétních faktorů, u spojitých faktorů se musí nejprve hodnoty faktorů kategorizovat (Zvárová a kol., 2003). 22