Masarykova univerzita Filozofická fakulta. Psychologický ústav

Transkript

1 Masarykova univerzita Filozofická fakulta Psychologický ústav Tomáš Svěrák Longitudinální sledování kognitivních funkcí u pacientů se schizofrenií DIPLOMOVÁ PRÁCE Vedoucí práce: PhDr. Hana Přikrylová Kučerová, PhD. Brno 2013

2 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracoval samostatně s využitím uvedených pramenů a literatury. V Brně..

3 Poděkování Zde bych chtěl poděkovat vedoucí práce, paní PhDr. Haně Přikrylové Kučerové, PhD., za její cenné připomínky a bezproblémové konzultace, které mi pomáhaly s vypracováním této práce. Taktéž panu prof. PhDr. Mojmírovi Svobodovi, CSc. za zprostředkování možnosti, psát diplomovou práci pod vedením paní Přikrylové Kučerové. V neposlední řadě děkuji všem svým blízkým za podporu a trpělivost nejen během psaní této práce, ale i během celého mého studia.

4 Obsah Seznam grafů... 7 Seznam tabulek... 7 Úvod... 8 Teoretická část Schizofrenie význam pojmu Historie Definice a diagnostika schizofrenie Definice Diagnostika Klasifikace Formy schizofrenie Diferenciální diagnóza Průběh onemocnění Rozdíl průběhu mezi muţi a ţenami vliv estrogenu Epidemiologie Etiologie Genetické vlivy Vlivy zevního prostředí Morfologické nálezy u schizofrenie Léčba schizofrenie Biologická léčba Psychosociální intervence Celostní péče Integrovaný psychoterapeutický program (IPT) Kognitivní funkce a schizofrenie Počátek kognitivního deficitu u schizofrenie Délka schizofrenie a kognitivní deficit Kognitivní deficit a subtypy schizofrenie Kognitivní deficit a úspěšnost léčby Kognitivní deficit a psychosociální důsledky Kognitivní deficit a kvalita ţivota Oblasti kognitivního deficitu u schizofrenie Schizofrenie a intelekt Pozornost Paměť

5 Exekutivní funkce Řečové schopnosti a uţívání jazyka Motorické schopnosti a schizofrenie Měření kognitivních funkcí Testové metody Netestové metody- posouzení motorických funkcí Empirická část Cíl výzkumu a hypotézy Hypotézy Obecné hypotézy Specifické hypotézy Metoda Popis proměnných Výzkumný soubor Pouţité metody Ravenovy progresivní matrice Wisconsinský test třídění karet (WCST) Bourdonova zkouška (BoPr) Škála aktuální paměti (ŠAP) Bentonův vizuálně retenční test Test vizuálního a auditivního reakčního času Škála PANSS - Positive and Negative Syndrome Scale Metoda zpracování dat Výsledky výzkumu Porovnání výsledků pacientů se schizofrenií s intaktní populací v testech kognitivních funkcí Porovnání s intaktní populací v testu inteligence Porovnání s intaktní populací v testu pozornosti Porovnání s intaktní populací v testu paměti Porovnání s intaktní populací v testu exekutivních funkcí Porovnání s intaktní populací v testu reakčního času Porovnání s intaktní populací v testu vizuomotoriky a retence Dosahují pacienti po roce léčby zlepšení v oblastech kognitivních funkcí? Inteligence Pozornost Paměť Exekutivní funkce

6 Reakční čas Vizuomotorické schopnosti, retence Je rozdíl po roce léčby mezi remitéry a neremitéry? Inteligence Pozornost Paměť Exekutivní funkce Reakční čas Vizuomotorika a retence Ovlivňuje inteligence výkon v testech kognitivních funkcí? Platnost hypotéz Diskuse Omezení výzkumu a potencionální zdroje chyb Doporučení pro další výzkum Závěr Přílohy Seznam příloh

7 Seznam grafů Graf č. 1: Medikace při prvním měření kognitivních funkcí Graf č. 2: Medikace při druhém měření kognitivních funkcí Graf č. 3: IQ pacientů se schizofrenií při prvním měření Graf č. 4: Rozloţení dosaţených výsledků u pacientů se schizofrenií v počtu zaškrtnutých čtverečků Graf č. 5: Porovnání výsledků v testu inteligence při prvním a druhém měření Graf č. 6: Porovnání výsledků v počtu zaškrtnutých čtverečků při prvním a druhém měření Graf č. 7: Rozdíly mezi prvním a druhým měřením ve VRČ Graf č. 8: Porovnání remitérů a neremitérů v inteligenci při druhém měření Graf č. 9: Porovnání remitérů a neremitérů v počtu zaškrtnutých čtverečků při druhém měření Graf č. 10: Porovnání remitérů a neremitérů v kategorii CLR při druhém měření Graf č. 11: Porovnání remitérů a neremitérů ve VRČ při druhém měření Graf č. 12: Porovnání remitérů a neremitérů v ARČ při druhém měření Seznam tabulek Tabulka č. 1: Typy bludů (Praško, Látalová, Stárková, & Ticháčková, 2011, s. 205) Tabulka č. 2: Typy halucinací (Praško et al., 2011, s. 205) Tabulka č. 3: Statistické porovnání IQ pacientů se schizofrenií s intaktní populací Tabulka č. 4: Statistické porovnání počtu zaškrtnutých čtverečků u pacientů se schizofrenií s intaktní populací Tabulka č. 5: Porovnání pacietů se schizofrenií ve ŠAP s intaktní populací Tabulka č. 6: Porovnání pacientů se schizofrenií ve WCST s intaktní populací Tabulka č. 7: Porovnání pacientů se schizofrenií s intaktní populací v reakčním čase.. 85 Tabulka č. 8: Porovnání pacientů se schizofrenií s intaktní populací v Bentonově vizuálně retenčním testu Tabulka č. 9: Porovnání prvního a druhého měření inteligence Tabulka č. 10: Porovnání prvního a druhého měření pozornosti Tabulka č. 11: Deskripce, porovnání prvního a druhého měření v ŠAP Tabulka č. 12: Deskripce, porovnání prvního a druhého měření ve WCST Tabulka č. 13: Deskripce a porovnání prvního a druhého měření v testu reakčního času Tabulka č. 14: Deskripce, porovnání prvního a druhého měření v Bentonově vizuálně retenčním testu Tabulka č. 15: Porovnání remitérů a neremitérů v testu inteligence Tabulka č. 16: Porovnání remitérů a neremitérů v počtu správně zaškrtlých čtverečků u Bourdonova testu Tabulka č. 17: Porovnání remitérů a neremitérů ve Škále aktuální paměti Tabulka č. 18: Porovnání remitérů a neremitérů v testu exekutivních funkcích Tabulka č. 19: Porovnání remitérů a neremitérů v reakčním čase Tabulka č. 20: Porovnání remitérů a neremitérů v Bentonově vizuálně retenčním testu Tabulka č. 21: Korelace mezi výsledky v testu inteligence s testy dalších kognitivních funkcí

8 Úvod Schizofrenie se v dnešní době řadí mezi velmi váţné psychické onemocnění, které postiţeného ovlivňuje ve všech stránkách jeho ţivota. Zasahuje osobnostní, sociální, i kognitivní sloţku, coţ významně sniţuje kvalitu ţivota a celkové fungování. Vědecké poznání o schizofrenii v dnešní době jiţ mnoho odhalilo. Mnoho otázek zůstává ale stále nezodpovězeno. Jednou z nich je například příčina vzniku schizofrenie. V současnosti se díky rozvoji neurověd a neuropsychologie mnoho zájmu zaměřuje na oblasti kognitivního deficitu. Stále nejsme schopni objasnit, kdy vzniká, proč koreluje s negativními symptomy, které oblasti postiţení jsou primární, a které sekundární a mnoho dalších. Problematika je zde velmi široká. Bohuţel výsledky vědeckých studií se nadále velmi liší a nejsou schopny vytvořit jednoznačný závěr. Vysvětlení podstaty, profilu a dynamiky kognitivních deficitů by nám pomohlo lépe pochopit onemocnění jako takové. Zároveň bychom mohli lépe zacílit léčbu, coţ by ulehčovalo postiţeným návrat do běţného ţivota. Odstraňovala by se tím i stigmatizace, která postiţené se schizofrenií často zatěţuje a je spojena především s negativními symptomy schizofrenie a s kognitivními deficity. A v neposlední řadě by objasnění neurologických korelátů souvisejících s kognitivními deficity napomohlo k lepšímu chápání kognitivních a exekutivních funkcí. Předkládaná diplomová práce se skládá ze tří částí. V první se věnujeme úvodu do problematiky a teoretickému vymezení dosavadních poznatků. Další část práce popisuje naše výzkumné cíle a samotnou vlastní studii. V poslední části shrnujeme výsledky, vymezujeme se v rámci jednotlivých dosavadních teorií a přinášíme nové nápady pro rozšíření našeho výzkumu v diskuzi. Teoretická část obsahuje vysvětlení pojmů z psychopatologie, obecné psychologie, psychiatrie, klinické psychologie a neuropsychologie. Zaměřuje se na schizofrenii v její celistvé formě. Představujeme zde vymezení pojmu schizofrenie, její historii, definici, i diagnostiku. Průběh onemocnění, jeho etiologii a epidemiologii. Snaţíme se shrnout léčebné přístupy a praktiky, které se dnes povaţují za účinné, a co mohou dělat například samotní pacienti pro zlepšení svého zdravotního stavu. Další velká kapitola se věnuje kognitivním funkcím, zejména jejich narušení, u schizofrenie. Kdy kognitivní deficit u pacientů se schizofrenií vzniká, zda narušení kognitivních funkcí koreluje s kvalitou ţivota, délkou schizofrenního onemocnění. Zda se dá kognitivní deficit léčit, případně jakým způsobem. Další kapitoly se pak věnují 8

9 jednotlivým narušeným oblastem kognitivních funkcí. Nastiňujeme, jak vypadá průběh neuropsychologického vyšetření kognitivních deficitů, a uvádíme mozkové koreláty, které jsou prokazatelně poškozeny během schizofrenie. V části vlastního výzkumu se jiţ vymezíme v rámci této problematiky a stanovujeme si hlavní a specifické hypotézy. V metodologické kapitole popisujeme vzorek, pouţité metody a zpracování dat. Studie je kvantitativního charakteru, tudíţ zde nerozebíráme jednotlivé kazuistiky pacientů, ač chápeme, ţe narušení kognitivních funkcí je velmi individuální. Hledáme spíše společné znaky, abychom se mohli vymezit v rámci dosavadních poznatků. Zaměřujeme se na zjištění přítomnosti kognitivního deficitu u pacientů se schizofrenií během první schizofrenní epizody. Hodnocením pozornosti, paměti, exekutivních funkcí, vizuomotorické schopnosti, retence a psychomotorického tempa zjišťujeme, zda se pacienti po roce léčby v těchto dovednostech zlepšují či naopak. Zjišťujeme, zda inteligence pacientů ovlivňuje jejich výsledky v ostatních testech kognitivních funkcí. V závěru prezentujeme zjištěné výsledky, zda se potvrdily naše hypotézy či nikoli, moţná doporučení pro další výzkumnou činnost a diskuzi nad případnými úpravami našeho výzkumu. 9

10 Teoretická část 1. Schizofrenie význam pojmu Šílenec v laické představě je člověk s nepřiměřeným, nápadným, nepředvídatelným chováním, nesouvislou, nesrozumitelnou, podivnou řečí, s halucinacemi, bludy, s podivnými pohyby a neobvyklými činnostmi. Pro psychiatra je takto projevující se člověk nemocným schizofrenií s pozitivními příznaky. (Malá, & Pavlovský, 2010, s. 58) Schizofrenie patří mezi duševní onemocnění, která narušují téměř všechny duševní funkce. Klasické psychopatologické členění ji řadí mezi psychózy. V popředí u tohoto onemocnění je často porucha myšlení a vnímání, oploštělá emotivita, narušené chování a jednání (Češková, Svoboda, & Kučerová, 2006). Narušuje schopnost nemocného adekvátně a srozumitelně jednat, chovat se v souladu se svým okolím. U nemocných se mění vztah ke skutečnosti a dochází k odcizování se blízkým i okolním lidem. Často postiţení nemohou pokračovat v dosavadní ţivotní dráze kvůli změnám v jejich osobnosti a narůstajícím deficitům v mnoha oblastech. Schizofrenie celkově snižuje kvalitu lidského života a bohuţel má tendenci k chronicitě (Höschl, Libiger, & Švestka, 2004). Dalším významným rysem této nemoci je, ţe velikou úlohu při ní hraje čas. Schizofrenie neprobíhá pouze několik dnů či týdnů a nejsou u ní vymezeny přesné soubory příznaků jako například při angíně. Schizofrenie je nemocí v pohybu. Nemoc, která postupuje a mění se v čase. Musíme brát v úvahu, ţe jednotlivé příznaky spolu různě souvisejí, ovlivňují se navzájem a tvoří integrovaný celek. Musíme se na ni koukat vţdy v sociální, psychologické a fyzické rovině, protoţe jednotlivé příznaky musíme posuzovat v kontextu (Kučerová, 2010). Pro onemocnění je tedy typická mnohotvárnost psychopatologie, průběhu i reakce na léčbu. V případě etiologie nejsme schopni doposud určit pouze jedinou příčinu, kvůli které onemocnění vzniká. Z lékařského pohledu bereme schizofrenii jako onemocnění lidského mozku, jehoţ poznání struktury a dějů, je teprve v počátcích. U pacientů dochází k celé soustavě jemných odchylek v rámci struktury a funkce CNS. Tyto odchylky se zatím snaţíme velmi matně pojmenovávat, případně ovlivňovat (Höschl et al., 2004). 10

11 Epidemiologické studie svědčí o rovnoměrném výskytu schizofrenie na všech obydlených kontinentech. Zároveň podle dochovaných údajů se můţeme domnívat, ţe doprovází lidstvo od nepaměti. Pouze se u nemocných měnily obsahy halucinací, bludů a způsoby, jak na ně reagovali- hlavně podle historických epoch (Höschl et al., 2004). Celosvětově se schizofrenie nachází na vedoucích pozicích, v rámci duševních onemocnění, co se týče zkrácení délky života populace v produktivním věku (18-44 let). Patří také, hned po unipolární depresi a uţívání alkoholu, k nejčastějšímu duševnímu onemocnění vedoucímu k trvalé invaliditě (Murray, & Lancet, 1997). Nemocní se schizofrenií umírají dříve z příčin přímo souvisejících, ale i souvisejících nepřímo s onemocněním. Je zde velké riziko spáchání suicidia, které se celoţivotně se pohybuje okolo 2-4%. V prvních deseti letech od počátku nemoci se však odhaduje na 20-40%. Velkou roli předčasné mortality hraje u nemocných schizofrenií i kardiovaskulární onemocnění (Höschl et al., 2004). Jednotlivá témata budeme postupně rozvíjet v následujících subkapitolách Historie Jiţ před 3400 lety popisuje Fragment z Ajurvedy stav, který je zapříčiněn ďáblem a projevuje se ţravostí, oplzlostmi, svlékáním se do naha, ztrátou paměti a nezvyklými způsoby pohybu. Další údaj o onemocnění nám zanechal Aretaios z Kappakokie, jenţ byl proslulým lékařem v 1. st. n. l., popsal nezvyklou skupinu pacientů s duševní poruchou, která se projevovala zhouplostí, nechápavostí a zahloubaností. Tyto projevy by byly pravděpodobně klasifikovány podle dnešní terminologie jako elektivní mutismus, stupor, porucha myšlení a špatný kontakt s realitou. Aretaios se snaţil popsat i jiný druh pacientů s deteriorací duševních funkcí a s postupným úpadkem osobnosti. Definoval syndrom, který dnes nazýváme paranoidní (např. bludy o otrávení, staţení se do sebe atd.). Ve 2. století popsal Soranos z Efezu u pacienta velikášský blud, kdy dotyčný věřil, že je Bůh nebo který odmítal močit, protože se domníval, že by mohl způsobit novou potopu světa (Smolík, 1996). Přesuneme-li se o pár století dále, kdy jiţ byla schizofrenie povaţována za předčasnou demenci; tzv. Dementia praecox. Předčasná demence byla chápána jako nevyléčitelná organická porucha s progresivním charakterem (Preiss, Kučerová et al., 11

12 2006). Jeden z autorů 19. století J. P. B. Esquirol popsal stav demence jako:.mozkové onemocnění obvykle nehorečnaté a chronické, které je charakterizováno oslabením citu, inteligence a vůle. Nesouvislost myšlenek, chybění intelektuální a morální spontánnosti vnímat předměty, pochopit jejich vzájemné vztahy, porovnat je a uchovat na ně úplnou vzpomínku. Z toho pak plyne jeho neschopnost správného uvažování.. 1 (Höschl et al., 2004, s. 354) Z dnešního hlediska je vidět, ţe tyto pojmy, ač se některé opravdu týkají schizofrenního onemocnění, jsou poměrně nevhodně zvoleny. V Německu je pojem předčasné demence často spojován se jménem Emila Kraepelina. Ten podle hodnocení tisíců klinických chorobopisů rozdělil Dementii praecox na tři varianty: hebefrenní (původně Heckerův termín z r pro skupiny maligních duševních poruch), katatonní a paranoidní (oba termíny patří mezi Kahlbaumovo rozdělení demencí z r. 1863). Přidal i čtvrtou formu Dementia praecox simplex. Charakterizoval ji jako formu s velmi plíţivým začátkem a s celkovou ztrátou iniciativy (Höschl et al., 2004). Zároveň v roce 1896 ve své učebnici oddělil afektivní psychózy od předčasné demence Dementia praecox. Pod tento název jdou zařadit všechny stavy, které dnes klasifikujeme jako schizofrenii (Preiss, Kučerová et al., 2006). Pojem schizofrenie se poprvé objevil v odborné publikaci v roce 1911, kdy vyšla monografie s názvem Dementia praecox order die Gruppe der Schizophrenien. Jejím autorem byl švýcarský profesor a ředitel léčebny v Burghölzli Eugen Bleuler ( ) (Höschl et al., 2004). Pojem vychází z řečtiny, kdy schizo znamená štěpit se a phren znamená rozum, myšlení. Bleuler nepovažoval schizofrenii za organickou demenci a jako důleţitou vlastnost onemocnění uváděl spíše rozštěpení a nesoulad psychických funkcí (Preiss, Kučerová et al., 2006). Následně norský psychiatr Gabriel Langfeldt rozlišil v roce 1937 mezi dvěma formami schizofrenie. Jednu nazýval jako pravou schizofrenii (někdy nazývána i jako jaderná), která byla povaţována za endogenní onemocnění s projevy derealizace, depersonalizace, autismu a emoční zploštělosti. Naproti tomu postavil pojem schizofreniformní psychózy. Ta byla oproti pravé schizofrenii, která se rozvíjela velmi pomalu a postupně, akutním stavem (Höschl et al., 2004). Další pokus o jasnější ohraničení schizofrenie nabídl heidelberský profesor Kurt Schneider ve své knize Klinická psychopatologie z roku Uvedl zde seřazení 1 Citováno podle J. Garrabé Historie de la Schizophrenie (Paris: Seghers, 1992). 12

13 symptomů schizofrenie, podle své klinické zkušenosti, které následně rozdělil na symptomy prvního a druhého řádu. To vedlo k uţšímu pojetí pojmu schizofrenie v Evropě. V 60. letech se však objevily studie, které poukazovaly na rozdílné pojetí této diagnózy ve Velké Británii a USA. Tyto neshody byly jedním z dalších důvodů pro vznik mezinárodní studie, kterou organizovala Světová zdravotnická organizace (WHO) v letech pod názvem International Pilot Study of Schizophrenia. Bylo diagnostikováno přes 1200 pacientů na 9 léčebnách v různých státech. Studie objevila, ţe syndromy diagnostikované jako schizofrenní onemocnění, mají ve všech kulturách aţ překvapivou podobnost. Výrazněji se lišili pacienti diagnostikovaní v centrech v Moskvě a ve Washingtonu, kde bylo diagnostické pojetí schizofrenie širší neţ v ostatních psychiatrických centrech. Tento výzkum později ovlivnil srovnávací studii rozvinuté a rozvojové části světa, která ukázala skutečnost, ţe toto onemocnění má příznivější průběh a menší sociální dopad na jedince v rozvojových částech světa (Höschl et al., 2004). V 70. letech se v diagnostice začaly prosazovat systémy diagnostických kritérií, které se snaţily o zajištění homogenity ve zkoumané populaci pacientů se schizofrenií. V roce 1975 se začala přímo pouţívat Výzkumná diagnostická kritéria R. Spitzera a J. Endicottové. Následné upřesnění nastalo v roce 1980, kdy bylo zveřejněno 3. vydání Diagnostického a statistického manuálu Americké psychiatrické asociace. Diagnostice pomohlo i rozdělení na pozitivní a negativní příznaky od N. Andreasové, která navázala na práci T. Crowa, jenţ rozdělil pacienty na dva typy- typ I. a typ II (Höschl, Libiger, & Švestka, 2004). Typ I. se vyznačuje silnými halucinacemi, bludy, zmatenými myšlenkami. Typ II trpí emoční a afektivní oploštělostí, chudou řečí. Jiţ tehdy se předpokládalo, ţe typ I. lépe reaguje na neuroleptickou léčbu, zatímco typ II. reaguje hůře a má celkově horší dlouhodobé výsledky (Crow, 1980). Oproti tomu pojetí Andreasové předpokládalo i existenci smíšeného typu onemocnění. Postupně od počátku 20. století vznikaly nové metody zkoumání, které umoţnily vhled do mozku in vivo, a zároveň se změnilo chápání vztahu mezi genetickou dispozicí a prostředím (Höschl et al., 2004). Tudíţ se v posledních letech neustále zpřesňovala diagnostika schizofrenního onemocnění. Vznikala nová typologie podskupin u schizofrenie. Vznikaly nové genetické studie a byly objeveny neurochemické látky, jejichţ nerovnováha v mozku je vztahována ke schizofrenii. Do popředí výzkumů se dostávalo zkoumání synaptických mozkových 13

14 neurotransmiterů a narušení mozkových systémů. Zjišťovaly se i mnohočetné rizikové faktory, jako je migrace, somatogeneze, specifická vulnerabilita, které mohou vést ke schizofrennímu onemocnění. To vše vedlo k vytvoření mnohočetných koncepcí schizofrenie, kdy nám mnoho faktorů tohoto onemocnění stále uniká (Preiss, Kučerová et al., 2006) Definice a diagnostika schizofrenie Definice Schizofrenie je duševní porucha všeobecně charakterizována fundamentálním a charakteristickým narušením myšlení a vnímání, přičemž emotivita neodpovídá situaci nebo je oploštělá. Jasné vědomí a intelektuální kapacita zůstávají obvykle zachovány, i když v průběhu času se může vyvinout určitý kognitivní deficit. (Smolík, 1996, s. 153) Schizofrenie narušuje většinu základních funkcí, jako je jedincův pocit osobitosti, jedinečnosti a kontroly. Pacienti často proţívají pocity, ţe většina jejich intimních myšlenek a počinů je známa jiným osobám nebo je jimi sdílena. Mohou se takto rozvinout i bludy, které se snaţí vysvětlit tento pocit jako následek působení přirozených nebo nadpřirozených sil. Právě ty pak ovlivňují myšlenky nebo činy postiţeného jedince- často aţ bizardním způsobem. Přestoţe není možné definovat patognomické příznaky, tak právě ty zahrnují jeden z nejdůleţitějších psychopatologických fenoménů. Patří mezi ně ozvučování myšlenek, vkládání nebo odnímání myšlenek, vysílání myšlenek, bludné vnímání a bludy kontrolovanosti, ovlivňování nebo ovládání, halucinace hlasů komentujících nebo diskutujících o pacientovi se třetí osobou, poruchy myšlenkových pochodů, katatonie a negativní příznaky. Průběh schizofrenie můţe být různý - kontinuální nebo epizodický, nebo je charakterizován jednou nebo více epizodami s úplnými remisemi (Smolík, 1996). Další definici uvádí E. Češková (2005, s. 15): Schizofrenie je duševní onemocnění charakterizované zásadní poruchou myšlení a vnímání, oploštělou nebo neadekvátní emotivitou a narušenou schopností srozumitelného chování a jednání. Definice si jsou v základu poměrně podobné a často se příliš neliší ani u jiných autorů (viz. Malá, & Pavlovský, 2010; Rahn, & Mahnkopf, 2000; Höschl, Libiger, & Švestka, 2004). To v čem se schizofrenie různí jsou její jednotlivé příznaky, které jsou velmi individuální, a kaţdý postiţený jedinec je má v různé míře. 14

15 Diagnostika Diagnóza onemocnění pomáhá lékařům stanovit hypotézu o tom, jak bude onemocnění probíhat a jakým způsobem ho lze ovlivnit. Je velmi důleţitou informací pro celý zdravotnický personál i pro všechny, kteří mohou nemocnému nějakým způsobem pomoci. Je také velmi důleţitou informací pro nemocného a jeho příbuzné. Nemocnému se zároveň můţe ulevit, ţe konkrétní onemocnění je jiţ zmapováno a je pro něj vytvořen léčebný postup (Höschl et al., 2004). Klinická diagnóza schizofrenie je tvořena na základě pečlivého psychiatrického vyšetření celkové anamnézy a aktuálního duševního stavu. V současnosti, bohuţel, stále nejsme schopni nalézt jednoznačný příznak v oblasti psychopatologie či v oblasti tělesné a laboratorní diagnostiky. Důleţité je, znát při tvoření diagnózy celý kontext, kdy příznaky schizofrenie mají následně větší či menší váhu a mohou či nemusí ovlivnit výslednou diagnózu. Rozhodnutí je následně na bedrech psychiatra, který musí mít dostatečnou erudici, ţivotní zkušenost a zdravý rozum (Höschl et al., 2004). Dalším pomocníkem v oblasti diagnostiky je u nás v Evropě Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN 10) a v Americe DSM - IV. Obsahují diagnostická vodítka, která stanovují pravidla pro hodnocení přítomnosti či nepřítomnosti charakteristik typických pro onemocnění v rámci jeho průběhu a jeho typických psychopatologických projevů (Höschl et al., 2004). V roce 1980 navrhl T. J. Crow další pomocné vodítko, které klasifikovalo pacienty se schizofrenií podle výskytu pozitivních (produktivních) nebo negativních (deficitních) příznaků na typ I nebo typ II. Přestoţe nebyl tento systém ještě přijat klasifikacemi MKN- 10 a DSM IV, vyvolal řadu diskuzí a ovlivnil současný výzkum na poli psychiatrie. Charakteristické příznaky je podle této koncepce moţné rozdělit do dvou širších okruhů (in Smolík, 1996): pozitivní příznaky znamenají nadměrné nebo zkreslené vyjádření normálních funkcí, negativní příznaky znamenají oslabení nebo ztrátu normálních funkcí. Podle nejnovějších definic schizofrenie by měly být pozitivní příznaky vţdy součástí klinického obrazu onemocnění. Jejich zastoupení se u pacientů pouze liší. Někteří z pacientů/nemocných schizofrenií jsou převáţně psychotičtí, slyší hlasy a mají pocit, ţe je někdo pronásleduje. Oproti tomu jiní jsou více dezorganizovaní, mluví 15

16 nesrozumitelným způsobem, chovají se podivně, často agitovaně, bývají podivně oblečení nebo dělají nevhodné sexuální návrhy (Rahn, & Mahnkopf, 2000). Proto v této práci nastíníme alespoň základ, jak pozitivních, tak negativních příznaků, tak jak je popisuje J. Praško, K. Látalová, L. Stárková a Aneţka Ticháčková (2011). Širší výklad jednotlivých psychopatologických příznaků s jejich důslednějším popisem zobrazuje například E. Češková et al. ve své knize (2006) Pozitivní příznaky o Bludy Jsou poruchou myšlení a jsou zcela nevyvratitelné (Češková et al., 2006). Jsou to mylné představy, o kterých je postiţná osoba pěvně přesvědčena navzdory nepřítomnosti konkrétního důkazu. Příklady jednotlivých bludů jsou uvedeny v tabulce č. 1 (Praško et al., 2011). paranoidní člověk vše vztahuje k sobě (všichni se na dotyčného dívají, pomlouvají ho, chtějí mu škodit, ovládat ho atp.); vyvíjí se naprostá nedůvěra k lidem perzekuční přesvědčení, ţe člověka někdo pronásleduje, sleduje nebo hlídá s cílem mu uškodit originární přesvědčení, ţe má člověk vznešený, šlechtický původ apod. původ inventorní ţe vynalezl něco výjimečného, zásadního pro lidstvo reformátorské ţe je schopen napravit společnost religiózní související s náboţenstvím kosmické Tabulka č. 1: Typy bludů (Praško, Látalová, Stárková, & Ticháčková, 2011, s. 205) o Halucinace Halucinace patří mezi domnělá smyslová vnímání. Nejčastějším typem halucinací u schizofrenie jsou halucinace sluchové. Mezi méně časté typy patří halucinace zrakové, hmatové, chuťové či čichové (Höschl, Libiger, & Švestka, 2004). Jednotlivý nástin základních halucinací uvádíme v tabulce č

17 sluchové halucinace (akustické) nejčastější jednoduché (akoazmata) pískání, tóny nebo např. rány sloţité tzv. hlasy slova, věty; mohou přikazovat (imperativní halucinace), radit (teologické halucinace) nebo jde o více hádajících se hlasů (antagonistické halucinace) zrakové halucinace (optické, vizuální) jednoduché (fotony) např. skvrny, záblesky, jiskry sloţité postavy, krajina, výjevy atd.; patří sem zoopsie (zvěř), mikrozoopsie (malá zvířata); mikropsie (velké obj.); erytropsie (červ. Barva, oheň); hydropsie (voda); autoskopické halucinace (člověk vidí sám sebe); Pickovy vize (bortící se stěny, lidé prostupující stěnami) tělové halucinace taktilní cítí po těle dotyky, svědění cenestetické orgánové např. ţaludek je z kamene, chybí, je jiný, patří sem i falešné těhotenství. pseudokiéza pohybové (kinestetické) člověk je v klidu, ale je přesvědčen, ţe se hýbe; případně, ţe má v těle někoho, kdo s ním hýbe pak jde o halucinaci posedlosti verbálně motorické neboli Séglasovy halucinace člověk má pocit, ţe někdo mluví jeho ústy graficko motorické někdo cizí ovládá jeho ruku a píše chuťové a čichové halucinace často se vyskytují společně; např. pocit, ţe je jídlo otrávené, ţe něco páchne atp. Tabulka č. 2: Typy halucinací (Praško et al., 2011, s. 205) o Poruchy myšlení Narušené myšlení poznáme podle toho, co dotyčné osoby říkají a jak to říkají. Je poměrně obtíţné sledovat projev takto postiţených osob, protoţe často skáčou z jednoho tématu na jiný, který s předchozím má jen malou nebo ţádnou logickou souvislost. U postiţených můţe docházet i k výpadkům myšlenek (tzv. myšlenkové bloky). Větná skladba můţe být zvláštní a můţe se zdát smysluplná pouze pro mluvící osobu. V některých případech lidé věří, ţe jejich myšlenky jsou vysílány, jsou jim kradeny, nebo jejich myšlení ovládá či ovlivňuje nějaké vnější síla (např. mimozemšťané, démoni). O těchto jevech se často hovoří jako o ozvučování, vysílání, vkládání nebo odebírání myšlenek (Praško et al., 2011). 17

18 o Bizarní chování Někteří pacienti se schizofrenií se často mohou chovat podivně, či aţ překračovat společenské mravy (svlékání se na veřejnosti). Mohou dělat podivná gesta nebo projevovat nevhodnou mimiku a grimasy, zaujímat podivné postoje bez zjevných příčin (Praško et al., 2011) Negativní příznaky Označují ztrátu nebo oslabení normálně přítomných funkcí. Brání postiţenému pacientovi se schizofrenií zvládat kaţdodenní aktivity. Zároveň díky nim nejsou pacienti schopni navázat normální rodinné vztahy, chodit do školy, udrţet si zaměstnání, získávat přátele a budovat intimní vztahy (Praško et al., 2011). o Emoční oploštělost Lidé emočně oploštělí se často jeví jako nereagující na okolní věci. Často jsou neschopni ukazovat emoce změnou gest, mimiky či tónu hlasu. Zároveň nevykazují ţádné velké odezvy na šťastné či smutné události, nebo mohou reagovat na konkrétní situace neodpovídajícím způsobem (Praško et al., 2011). o Ztráta zájmu Schizofrenie můţe u postiţených pacientů často snižovat celkovou motivaci, takţe se hůře nutí k pracovní činnosti, k účasti na zájmových aktivitách a k mnoha dalším. Můţe to vést aţ k nezájmu o každodenní aktivity např. v oblastech hygieny či jídla (Praško et al., 2011). o Sociální staţení Pacienti se schizofrenií velmi obtížně navazují a udržují přátele a známé. Mívají jen velmi málo důvěrných vztahů, pokud vůbec nějaké mají. Jejich interakce s ostatními můţe být často pouze strohá až povrchní. V některých případech se sociální interakci aţ vyhýbají (Praško et al., 2011). 18

19 o Ochuzení myšlení U schizofrenních pacientů můţe dojít k výraznému snížení objemu a obsahu jejich myšlení, tudíž i řeči. Naopak jiní pacienti mohou mluvit volně a jejich projev je srozumitelný, přesto však nenese žádný obsah (Praško et al., 2011). Do negativních příznaků řadíme i postiţení kognitivních funkcí. Této problematice se budeme ale věnovat detailněji v následujících částech této práce Klasifikace Jak jiţ bylo zmíněno výše, dnes se pouţívají k diagnostice schizofrenie převáţně 2 systémy. Prvním je 10. vydání Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) a druhým 5. vydání Diagnostického a statistického manuálu Americké psychiatrické asociace (DSM-IV-TM, 2005) (Praško et al., 2011). Pro účel naší práce stačí, kdyţ si zde uvedeme pouze jednu z nich. Volíme tedy systém kritérií, který se používá především v Evropě, tedy 10. revizi Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10). Klasifikace schizofrenie spočívá v průkazu přítomnosti zřetelných psychotických příznaků, které trvají déle než jeden měsíc (Smolík, 1996) Diagnostika obecná kritéria MKN- 10 Schizofrenie je vedena v MKN-10 pod písmenem F v souboru duševních poruch a poruch chování pod číselným označením 20. Diagnostická vodítka MKN-10 zahrnují soubor příznaků, vyskytující se u schizofrenie, rozdělený pro praktické účely do několika skupin (MKN-10, 1992). a. slyšení vlastních myšlenek, vkládání nebo odnímání myšlenek, vysílání myšlenek; b. bludy kontrolovanosti, ovlivňování nebo proţitky pasivity, které se vztahují k pohybům těla nebo končetin, nebo zvláštním myšlenkám, jednání nebo cítění, bludné vnímání; c. halucinace hlasů, které neustále komentují chování pacienta nebo o něm mezi sebou rozmlouvají, nebo jiné typy hlasů, které přicházejí z určité části těla; 19

20 d. trvalé bludy jiného druhu, které jsou v dané kultuře nepatřičné a nepřijatelné, nadlidské síly, nebo schopnosti; e. přetrvávající halucinace v kterékoliv formě, kdyţ jsou doprovázeny buď prchavými, nebo neúplně formulovanými bludy bez jasného afektivního obsahu, nebo přetrvávajícími ovládavými představami, nebo kdyţ se vyskytují denně po několik týdnů nebo měsíců; f. neologismy, zárazy myšlení, jejichţ důsledkem jsou inkoherence nebo zmatený slovní projev; g. katatonní jednání; h. negativní příznaky, jako například výrazná apatie, ochuzení řeči a oploštění nebo nepřiměřenost emočních reakcí (musí být jasné, ţe se nejedná o příznaky vyplívající z deprese, nebo medikace neuroleptiky); i. výrazné a nápadné kvalitativní změny v osobním chování, jako jsou ztráta zájmů, bezcílnost, nečinnost, ztráta vztahů k okolí a sociální staţení nebo odnímání myšlenek, vysílání myšlenek (MKN-10, 1992). Poţadavek na diagnózu schizofrenie je, aby byl přítomen jeden velmi výrazný příznak (a obvykle dva více méně jasné příznaky), patřící k jakékoli skupině uvedené v seznamu pod body (a) až (d), nebo aby byly alespoň uvedeny příznaky ze dvou skupin uvedených pod body (e) až (h), a to po trvání větší části jednoho měsíce nebo déle (MKN-10, 1992). MKN-10 (1992) zároveň nabízí klasifikaci různých průběhových forem schizofrenie pod pětimístnými kódy: F20x.0 Chronický průběh F20x. 1 V atakách s postupným defektem F20x. 2 V atakách se stabilním defektem F20x. 3 V atakách s remisemi F20x. 4 Neúplná remise F20x.5 Úplná remise F20x. 8 Jiný F20x. 9 Období pozorování kratší neţ jeden rok 20

21 Formy schizofrenie Velké mnoţství psychopatologických příznaků vedlo badatele jiţ v dávných dobách k rozčlenění schizofrenního onemocnění do několika forem. Při členění hrají největší roli aktuálně převládající psychopatologické příznaky. Toto členění je nápomocné k určení konečné diagnózy a léčby. Má význam nejen pro lékaře, ale i pro lepší komunikaci s nemocnými (Höschl et al., 2004). V rámci MKN-10 (1992) určujeme tyto formy: Paranoidní forma schizofrenie (F20.0) - je nejčastěji se vyskytující formou. Objevuje se častěji aţ ve vyšším věku a jsou pro ni charakteristické hlavně pozitivní příznaky. Název paranoidní nese kvůli často se vyskytujícím paranoidním bludům (např. perzekuční bludy, bludy ovládání, ovlivňování atd.). Ve většině případů vedou bludy postiţeného k symbolickým výkladům skutečnosti (symbolické myšlení) nebo ke snaze ovlivnit skutečnost pouze prostřednictvím svých myšlenek působením na dálku a mnoha jinými nezvyklými způsoby (magické myšlení). Dotyčný se často cítí ohrožen ostatními lidmi, můţe silně ţárlit či se cítit např. pronásledován. Halucinace jsou zde častěji sluchové neţ v jiných modalitách, výjimkou však nejsou ani halucinace kombinované. Tato forma má oproti ostatním relativně dobrou prognózu (Praško et al., 2011). U této formy je typická akutní schizofrenní epizoda, která je silně afektivně nabitá, často spojena aţ se snovým proţitkem změny vztahu mezi nemocným a jeho okolím (Höschl et al., 2004).. Podle MKN-10 (1992) můţeme tuto epizodu charakterizovat jako akutní schizoformní psychotickou poruchu (F23.2). Mohou k ní být počítána i onemocnění často značená jako oneirofrenie 2. Pokud schizoformní porucha trvá delší dobu, můţe plynule přejít do schizofrenního onemocnění. Její odlišení od paranoidní formy lze spolehlivě udělat pouze na základě dlouhodobého pozorování ((Höschl et al., 2004). Hebefrenní forma schizofrenie (F20.1) propuká nejčastěji u mladých lidí (cca do 20 let). Je charakterizována svoji vrtkavostí, necílenou nebo ztřeštěnou aktivitou a nepřiměřeně nezbednými, nevypočitatelnými projevy, které vedou k tzv. 2 oneirofrenie= stav podobný snění, s některými rysy lehčí schizofrenie; duševní porucha charakterizovaná dezorientací, zkresleným vnímáním a zmateným myšlením (Hartl, Hartlová, 2000) 21

22 fragmentaci (rozkouskování) chování. Pacient se chová manýrovaně, mluví strojeně, planě filozofuje, nápadně a nepřiléhavě se projevuje i ve svém zevnějšku, ustrojení. Typickými projevy jsou zanedbávání povinností, časté pouţívání vulgarismů, hloupé vtipkování, nepřiléhavost emocí, zvláštní myšlení a celkové podivínství. Nezralé a dětinské zvládání běţných ţivotních situací (Praško et al., 2011). Kontakt s pacientem je poměrně obtížný a jeho projevy relativně nepředvídatelné. Nemocní někdy překvapí agresivními reakcemi, kterými se snaţí přemostit citovou propast mezi svým vlastním proţíváním a proţíváním ostatních (Höschl, Libiger, & Švestka, 2004). P. Smolík (1996) uvádí, ţe u tohoto typu onemocnění je prognóza spíše špatná, kvůli rychlému rozvoji negativních příznaků, zvláště díky oploštění emocí a ztrátě volních schopností. Je zde zřejmá tendence k sociální izolaci. Katatonní forma schizofrenie (F20.2) v popředí zde stojí zřetelné a rušivé psychomotorické příznaky, které mohou střídavě měnit svou podobu mezi extrémy, jako jsou hyperkineze a stupor, nebo povelový automatismus a negativismus. Postiţení pacienti jsou schopni udrţovat strnulé postoje a pózovat (nástavy) po velmi dlouhou dobu. Toto období mohou vystřídat epizody zuřivého neklidu. Katatonní fenomény se mohou kombinovat se snovými stavy, zároveň s halucinacemi ţivých scén (Smolík, 1996). V odborné literatuře (např. Češková, 2005) se můţeme setkat i s rozdělením na produktivní a neproduktivní (stuporózní) formu. Při stuporózní formě se pacient přestane částečně či úplně hýbat. Někteří schizofrenici se vydrţí nepohnout i celou řadu let. Naproti tomu produktivní forma se manifestuje výraznou, dezorganizovanou, fyzickou aktivitou nebo opakováním určitých pohybů, případně slov či vět a grimasováním (Češková, 2005). Katatonní syndrom není specificky spojen pouze se schizofrenní psychózou. Jeho symptomy se vyskytují i u organických mozkových poruch a mohou být i v klinickém obrazu manické fáze afektivního onemocnění. Katatonní forma schizofrenie se v současnosti vyskytuje velmi zřídka a patří mezi velmi málo rozšířené. V minulosti však byla diagnostikována poměrně často (Höschl et al., 2004). 22

23 Nediferencovaná forma schizofrenie (F20.3) jsou to stavy, které splňují obecná kritéria pro diagnózu schizofrenie. Avšak je není možné z nějakých důvodů zařadit k žádnému ze specifických subtypů, nebo obsahují rysy z více než jednoho z nich (Smolík, 1996). Postschizofrenní deprese (F20.4) jedná se o depresivní epizodu, která můţe být dlouhá a vzniká po odeznění schizofrenie. Stále u ní musí být přítomny některé schizofrenní příznaky, ale v klinickém obraze jiţ nesmí převládat. V Americké klasifikaci (DSM-IV-TM) nemá postschizofrenní deprese ţádný korelát (Praško et al., 2011). Reziduální schizofrenie (F20.5) označení pro chronickou, na léčbu příliš nereagující schizofrenii. Jde o stavy, které často následují a přetrvávají po odeznění akutních příznaků schizofrenního onemocnění (Praško et al., 2011). Simplexní forma schizofrenie (F20.6) je poměrně málo častá a můţe se u pacienta objevit už okolo 15 let. Má tendenci v mnoha případech chronifikovat. Prognosticky je to velmi závažná forma onemocnění, která má v popředí příznaky jako změny chování s úpadkem vůle, se zlhostejněním a zpovrchněním, ztrátu zájmů a oploštění emocí. Emoce jsou často inkoherentní s aktuální skutečností. Nejvíce u této formy převládají negativní symptomy, jako jsou citová otupělost, abulie a anhedonie. Jejím ekvivalentem v DSM IV je zhoršující se schizofrenie. Je zde však stále mnoho otázek pro další výzkum (Praško et al., 2011) Diferenciální diagnóza Je nutné odlišit, zda se jedná o schizofrenní psychózu nebo o akutní polymorfní psychózu, nebo jiný stav, který je psychiatrický a naléhavý. Mezi nejčastější diferenciální diagnózy u schizofrenního onemocnění patří manická nebo smíšená fáze bipolární poruchy, akutní intoxikace či psychotický odvykací stav při zneuţívání a závislosti na návykových látkách. Mohou připadat v úvahu i alkoholové halucinózy. Pro odlišení toxické psychózy je prvním krokem odběr a analýza pacientovi krve na toxikologické vyšetření (Höschl et al., 2004). 23

24 Při rozlišení schizofrenie oproti manickému stavu pomáhá konzultace s diagnostickými vodítky. Zároveň pacienti s mánií nemají tendenci jednat z bezradnosti, z potřeby uniknout před nejasnými souvislostmi. Maničtí pacienti mají často oproti schizofrenikům svoji tzv. povrchní jistotu. U depresivní poruchy je rozlišení těţší a vyţaduje delší pozorování. Je nutné vykonat důkladné psychologické vyšetření, důkladnou anamnézu a snaţit se pátrat po typických symptomech, jako jsou např. příznaky prvního řádu či jasné poruchy myšlení, které by pomohly situaci vyjasnit (Höschl et al., 2004). Psychotické projevy se také mohou manifestovat u mnohých poruch somatického spektra jako je např. temporální epilepsie, nádory, cévní mozkové příhody a traumata, infekční procesy, roztroušená skleróza a autoimunitní onemocnění. Diferenciální diagnóza se zde skládá opět z pečlivého prostudování anamnézy a hlavně z bezchybně vyhodnocené diagnostiky laboratorních testů. Psychotické jevy jsou u těchto onemocnění aţ sekundárním příznakem (Praško et al., 2011). E. Češková dále uvádí i poruchy schizofrenního spektra. Patří sem hlavně schizofreniformní poruchy. Při jejich diagnostice se lékaři opírají především o dobu trvání příznaků. U schizoafektivní poruchy je důleţitá časová posloupnost při vývoji, převaţující symptomatologie a její bludný obsah. Při poruše s bludy nejsou nalezeny ţádné další poruchy myšlení či narušení emotivity. Schizotypní porucha připomíná spíše prodromální fázi onemocnění svými symptomy. Bludné přesvědčení a halucinace netrvají dlouho a nemají rozsáhlý vliv na fungování a osobnost postiţeného pacienta. U všech těchto onemocnění lze podávat antipsychotika při farmakoterapii (Češková, 2005). U poruch osobnosti se můţe schizofrenie zaměnit nejčastěji s paranoidní, schizoidní a emočně nestabilní poruchou. Zde je nejdůleţitější pečlivá anamnéza a vystopování dynamiky jednotlivých projevů. Mělo by se jednat o příznaky, které jsou trvalé a mají jiţ dlouhodobé trvání (Češková, 2005) Průběh onemocnění Průběh je opět velmi těţké zpočátku onemocnění určit, protoţe stejně jako psychopatologické příznaky schizofrenie, má mnoho variant a mnoho faktorů, které ho 24

25 mohou ovlivnit. Důleţitým faktorem je chorobný proces samotný a jak ho nemocný prožívá. Dalšími faktory jsou osobnost nemocného, včetně jeho fyziologické výbavy a schopnosti adaptivního chování, sociální prostředí atd. Onemocnění je nejvíce proměnlivé na svém počátku, hlavně i díky zvládnutí a reakce na novou závaţnou situaci. Dlouhodobí průběh často určují lékaři právě podle průběhu během prvních pěti let onemocnění. Zároveň přibývá důkazů, ţe první epizoda schizofrenního onemocnění a doba, která ji předchází, jsou pro celkovou prognózu velmi důleţité (Höschl et al., 2004). Začátek schizofrenního onemocnění je typický pro adolescenci a pro období časné dospělosti. U nás je vrchol výskytu mezi 20. a 24. rokem, celosvětově mezi 26. aţ 27. rokem. Liší se však průměrný věk mezi muţi a ţenami při počátku prvních psychotických epizod. U muţů průměrně propukne první psychotická epizoda v 26 letech a u ţen okolo 31. roku (Höschl et al., 2004). Průběh onemocnění lze rozdělit do několika stádií. Prvotní premorbidní období je spojeno u určité skupiny nemocných s jemnými odchylkami v motorickém a sociálním vývoji. Odlišnost se dá pozorovat už během prvních pěti let života a má tendenci se prohlubovat. Plynule začne přecházet do prodromálního období. To se projevuje mnoho nespecifickými příznaky, které mohou dohnat jedince k prvotnímu kontaktu se zdravotnickým personálem. Charakteristickými příznaky jsou kolísavá úzkost, depresivní ladění, hloubavost, ozvláštněné vnímání a sklon ke vztahovačnosti, ztráta spontaneity, emoční staţení a zploštění, nemluvnost (Höschl et al., 2004). H. Häfner et al. se domnívají, ţe negativní symptomy a sociální skluz spojený s onemocněním předcházejí první psychotické epizodě. Ta přichází po prodromech a má často povahu náhlé změny ve vztahu ke skutečnosti, projevující se psychotickými příznaky. Současně s ní dochází k prudké změně sociální i pracovní kompetence. Projevuje se zde celý psychopatologický rejstřík, jenţ přísluší konkrétní formě onemocnění. V této chvíli se onemocnění projevuje ve své plné síle a záleţí na mnoha okolnostech, jaká bude jeho další prognóza (Hӓfner et al., 2003). B. C. Ho. et al. v rámci jejich výzkumu docházejí k závěru, ţe průměrná doba, neléčeného psychotického stavu trvá 73,4 týdnů. Většinou aţ po této době přichází jedinec 25

26 postiţený schizofrenií do kontaktu s odbornou pomocí. Po akutní fázi se dostáváme do období tzv. aktivní choroby s případnými relapsy 3 (Ho et al., 2003) Rozdíl průběhu mezi muži a ženami vliv estrogenu Estrogen vyvolává stále mnoho neznámých v oblasti zkoumání schizofrenie. Prozatím se uvaţuje, ţe by mohl být jedním z protektivních faktorů, jak před onemocněním, tak během jeho průběhu. Jak jiţ bylo zmíněno výše, u ţen začíná onemocnění v průměru o necelých pět let později neţ muţům. Začátek onemocnění je u ţen spíše v období mladší aţ střední dospělosti, kdy jiţ nedochází k takovým tělesným změnám jako v pubertě a ustalují se hladiny hormonů- zejména estrogenu (Motlová, & Koukolík, 2004). Během gravidity se schizofrenní příznaky u ţen zmírňují, pravděpodobně i díky zvýšené hladině estrogenu. Po porodu, kdy před ním dochází ke sníţení hladiny estrogenu, aby se mohl plod narodit, je pozorován naopak prudký nárůst psychotické symptomatiky, který je mnohdy horší neţ před početím dítěte (Seeman, 2006). U mužů symptomy schizofrenie po čtyřicítce spíše klesají a nejsou jiţ tak výrazné, u žen je tomu naopak, pravděpodobně díky postupnému poklesu estrogenu (zvláště před obdobím menopauzy). Menšímu procentu muţů i ţen se můţe spustit schizofrenie i po 40 či 50 letech ţivota; u ţen k tomu dochází mnohem častěji neţ u muţů. Estrogenová terapie u pacientek se schizofrenií zatím ale nepřinesla prokazatelnější účinky než placebo. Zároveň není příliš bezpečné uměle dodávat do těla estrogen po delší dobu- proto je většina těchto studií krátkodobých. Do budoucna se uvaţuje o výzkumu vyzkoušení nových selektivních modulátorů estrogenních receptorů (Seeman, 2006) Epidemiologie Jak jiţ bylo uvedeno výše, schizofrenie se objevuje na všech obydlených kontinentech. Její prevalence se pohybuje mezi 1,4-4,6 na 1000 osob. Je ale nutné brát tyto hodnoty s určitou rezervou, protoţe je velmi obtíţné vystihnout všechny 3 relaps= recidiva, zvrat, návrat choroby k předchozímu stavu, opětovné vzplanutí předtím potlačené choroby (Hartl, Hartlová, 2000, s. 504) 26

27 demografické rozdíly mezi jednotlivými populacemi (Motlová, & Koukolík, 2004). A. Jablensky uvádí ve svém článku porovnání studií od roku 1931 aţ do roku 2000, kde mapuje výskyt schizofrenie v jednotlivých zemích. Výsledkem je, ţe se schizofrenie nachází v rozdílných částech světa s různou intenzitou. Například části Evropy, kde se vyskytovala silná migrace, se značí vyšší incidencí ke schizofrenii, neţ je tomu třeba u kmenů či komunit, které ţily na jednom místě a byly prakticky izolované od okolního světa (Jablensky, 2000). Pro zkoumání incidence se často povaţuje za začátek onemocnění první kontakt pacienta se zdravotnickým personálem včetně tradičních léčitelů v rozvojových zemích. Incidence se tedy uvádí v rozmezí 0,16-0,42 na 1000 osob v populaci. Toto číslo vychází z jediné studie, která poskytla srovnatelná data v rámci různých populací (WHO Ten-Country Study: Determinant of Outcome of Severe Mental Disorders z roku 1992). I po této studii však zůstává otázka, zda je schizofrenie častější u muţů či u ţen. Různé metaanalýzy v posledních dvou letech nasvědčují, ţe je vyšší riziko onemocnění pro muže. Jsou zde ale metodologické chyby, které nám neumoţňují činit jednoznačné závěry. Zároveň nemůţeme vyloučit, ţe schizofrenie můţe u ţen probíhat nerozpoznána; u muţského pohlaví se často schizofrenie manifestuje těţší formou, tudíţ je snadněji rozpoznatelná (Motlová, & Koukolník, 2004) Etiologie Při vzniku schizofrenie nejsme schopni stále určit jeden příčinný faktor, který by způsoboval toto onemocnění. Proto vzniklo mnoho výzkumů i teorií, které se snaţí o zúţení obrovského počtu faktorů, které mohou mít vliv na počátek onemocnění (Motlová, & Koukolník, 2004). Od 70. let jiţ bereme schizofrenii jako důsledek vzájemného působení dvou faktorů. Prvním je genetická dispozice (zranitelnost) a druhým zvládání zátěže (stresu). Dle této teorie má dědičná a/nebo získaná vloha dispozice k selhání psychických funkcí, které jsou adaptivní, pod vlivem okolní zátěţe. Jedince to vede k nepřizpůsobivému chování a proţívání, jeţ vyvolává další sníţení odolnosti, aţ vyústí do klinických projevů. Zde jiţ můţeme hovořit o klinické manifestaci onemocnění. Teorie vlohy a zátěže prozatím tvoří přiměřený obecný rámec pro vysvětlení vzniku schizofrenního onemocnění (Höschl et al., 2004). 27

28 Genetické vlivy I. I. Gottesman (1987, 1991) analyzoval výsledky genetických studií (studium agregace onemocnění v blízké rodině, u dvojčat a v adopčních studiích) schizofrenie od roku 1921 aţ do roku Výsledkem bylo zjištění, ţe nejbližší příbuzní mají podstatně vyšší riziko pro vznik onemocnění oproti ostatní populaci. Pokud má dítě schizofrenního sourozence či jednoho rodiče postiţeného schizofrenií, moţnost rozvoje schizofrenie se u něj zvyšuje z 1% (vzhledem k běţné populaci) na 10%. Riziko se dále zvyšuje s počtem onemocněných příbuzných (rodič + sourozenec 16%). Pokud jsou onemocněním postiţeni oba rodiče, je pravděpodobnost, ţe se u dítěte rozvine schizofrenie aţ 46% (in Sobell, Mikesell, & McMurray, 2002). Asociační studie se stále snaţí nalézt spojení určitého genu se schizofrenií. Z výzkumných výsledků se pravděpodobně nacházejí schizofrenní vlohy na chromozomech 6p, 8p, 13q, 22q a 10p. Oblast 6p zároveň kóduje protilátky hlavního histokompatibilního komplexu (HLA- Human Lymphocyte Antigen). Jejich přítomnost je spojována se schizofrenií. Předpokládaný výskyt v oblasti 22q12-q13 je statisticky významnější díky velokardiofaciálnímu syndromu, který se také často objevuje u schizofrenních pacientů. Vazba genu v oblasti 10p15-p11 podporující vznik schizofrenie byla objevena pouze u Američanů evropského původu, nikoli u Američanů pocházejících z Afriky. Aktuálně se asociační studie věnují nalezení spojitosti mezi schizofrenií a polymorfismem genů pro dopaminové receptory, s geny kódujícími receptor 5HT2A pro serotonin atd. (Höschl et al., 2004) Vlivy zevního prostředí Sezónní vlivy A. Jablensky (2000) ve svém výzkumu poznamenal, ţe sezónní vliv je jedním z nejrobustnějších nálezů v epidemiologii schizofrenie. Nejsme ale schopni určit mechanismus ovlivnění; tj. čím se zvyšuje riziko onemocnění osobám narozeným v zimě a na jaře oproti osobám narozeným na podzim a v létě (in Hirsch, & Weinberger, 2003). Celkový přehled studií z celého světa porovnávali E. F. Torrey, J. Miller, R. Rawling a R. H Yolken. Provedli srovnání sezónního vlivu narození na počátek schizofrenního onemocnění u 86 studií, tj. na pacientech ( jich bylo ze 28

29 severní polokoule a z jiţní polokoule). Výsledkem bylo, ţe lidé se schizofrenním onemocněním se skutečně častěji rodí v zimních a jarních měsících (především v lednu a v březnu). Vyšetřovaná populace je ale z větší časti ze severní polokoule, takţe bychom měli brát tento výsledek pro jiţní polokouli s rezervou (Torrey, Miller, Rawling, & Yolken, 1997). J. J. McGrath a J. L. Welham provedli analýzu 11 studií na jiţní polokouli. Při dvojitém srovnání (zima versus ostatní roční období; zima, jaro versus podzim a léto) nalezli pouze lehce zvýšený počet nemocných schizofrenií narozených v zimě a na jaře. Nebyl to však statisticky významný rozdíl. Jedním z vysvětlení můţe být, ţe země na jiţní polokouli mají subtropické podnebí s výrazně mírnějšími zimy, neţ je tomu na polokouli severní. Proto nedochází k takovému sezonnímu vlivu. Zároveň nejsou brány v porovnání ţádné země z jiţní Afriky, kvůli metodologickým nedostatkům jihoafrických studií (McGrath, & Welham, 1999). Další moţností, jeţ je v poslední době často zkoumána, je moţná souvislost mezi sezónním vlivem a různými druhy infekcí, které se v daném období mohou častěji objevovat. U. Meyer, S. Schwenderer, S. Feldon a B. K. Yee vystavovali gravidní myši různým infekcím, které měly oslabovat jejich imunitu. Toto oslabení mělo prokazatelně pozitivní vliv na pozdější vznik schizofrenie nebo psychózy u narozených jedinců. Ve studii však nebyla zahrnuta vyšší míra stresu, se kterou se nakaţené myši musely během gravidity potýkat, která mohla mít na vznik pozdější psychózy také pozitivní vliv (Meyer, Schwenderer, Feldon, Yee, 2006). V lidské populaci mají také virové infekce u gravidní matky pozitivní vliv na pozdější vznik schizofrenního onemocnění u narozeného jedince. Mezi základní viry, které působí jako silné disruptory plodu vedoucí k abnormálnímu vývoji mozku, patří např. zarděnky, herpes simplex virus, cytomegalovirus, toxoplazmóza. (Brown, & Derkits, 2009). Kvůli rozsahu práce si zde uvedeme pouze základní viry, které mají statisticky významný vliv na pozdější vznik schizofrenie. Jejich rozsáhlejší popis dále nabízí např. autoři S. A. Brown, J. E. Derkits, P. Wright, N. Takei, L. Riffkin, R. M. Murray a další. Chřipkové viry mají vliv na pozdější onemocnění schizofrenií u potomka hlavně v první polovině těhotenství. Většina chřipkových studií však probíhala během chřipkových epidemií zkoumáním gravidních ţen. Bohuţel v těchto studiích často není 29

30 uvedené, zda byly matky během této epidemie nakaţeny chřipkovou infekcí či nikoli (Brown, & Derkits, 2009). Při infekci gravidní matky toxoplazmou gondii, bylo pozdější riziko onemocnění dítěte schizofrenií aţ dvakrát vyšší neţ u nenakaţené skupiny těhotných ţen. U nakaţení herpes simplex virem během těhotenství byla prokázána aţ 1,8x vyšší šance vzniku onemocnění dítěte schizofrenií oproti kontrolní populaci (Brown, & Derkits, 2009). Dalším faktorem ovlivňující vznik schizofrenie by mohlo být, ţe v zimních měsících dochází ke snížení koncentrace vitaminu D v lidském organismu. Coţ je zapříčiněno kratší dobou slunečního osvitu. Sluneční záření je velmi důleţité pro jeho syntézu v kůţi. Prenatální deficit vitaminu D je pravděpodobně jedním z dalších faktorů působících na vznik schizofrenie, protoţe vitamin D je potentním induktorem syntézy nervových růstových faktorů (Motlová, & Koukolník, 2004) Sociální faktory E. Cantor-Graae (2007) sepsala meta-analýzu článků od roku 1996 do roku 2006 z britských vědeckých časopisů o vlivu sociálních faktorů na vznik schizofrenie. Většina těchto studií vychází z prvotních pokusů na zvířatech, kde bylo prokázáno, ţe hůře zvladatelné sociální situace mají vliv na regulaci dopaminergního systému; na vznik schizofrenie či jiných psychických onemocnění (Cantor-Graae, 2007). Prvním vlivem je nízký socio - ekonomický status rodiny, který můţe být velmi zatěţující a stresující. Není však stále vyřešena otázka, zda vyšší počet schizofreniků pohybující se na okraji společnosti, je zapříčiněn onemocněním příčinně či kauzálně (Cantor-Graae, 2007). Nepřízeň rodiny při výchově dítěte je jedním ze sporných faktorů, protoţe prozatím nejsme schopni určit, zda na pozdější vznik onemocnění nemá spíše vliv konzumace návykových látek, sociální odmítání; celkové problémové chování dítěte (Cantor-Graae, 2007). Dalším z faktorů je urbanizace. Lidé ţijící ve velkých městech mají aţ 2x vyšší riziko vzniku schizofrenie oproti lidem ţijícím na venkově. Předpokládá se, ţe je to zapříčiněno vlivem sociální izolace, která je ve městech častější neţ na venkově, vyšší 30

31 mírou stresu, kriminalitou, snadnou dostupností drog, nadměrným hlukem a mnoha dalšími stresujícími faktory (Cantor-Graae, 2007). Následujícím faktorem je migrace. Zajímavým zjištěním bylo, ţe vznik schizofrenie u první generace imigrantů se pohybuje okolo 2,8%. Zatímco u druhé je to jiţ 4,5%. Svoji roli má také, zda se jedinec z rozvojové země stěhuje do jiţ rozvinutév takovém případě riziko vzniku schizofrenie vzrůstá. Taktéţ bylo nalezeno aţ o 4,8% vyšší riziko vzniku onemocnění u migrující populace s černou barvou pleti oproti bělochům (Cantor-Graae, & Selten, 2005). Poměrně důleţitým faktorem, jenţ v poslední době ve společnosti narůstá, je užívání návykových látek. Jejich zneuţívání můţe taktéţ ovlivnit počátek onemocnění. L. Motlová a F. Koukolík uvádějí, ţe schizofrenní pacienti trpí návykovými poruchami 4,6x častěji neţ jedinci nepostiţení duševní poruchou. Aţ u 80% pacientů ve věku let byla zjištěna návyková porucha. Nikotin uţívá 70 90% pacientů se schizofrenií, kdy 77% uvedlo, ţe kouřilo ještě před první epizodou onemocnění. Naduţívání alkoholu je u osob postiţených schizofrenií aţ 3x častější neţ u osob bez onemocnění. Zároveň uţívání ilegálních drog (amfetaminy, kokain, marihuana, halucinogeny, opiáty), je u schizofrenních pacientů častější neţ u běţné populace (Motlová, & Koukolík, 2004). Zajímavou drogou je v tomto ohledu marihuana. Její uţívání u muţů je mnohem silnějším prediktorem pro dobu vzniku onemocnění neţ jejich pohlaví. Retrospektivní analýzou bylo zjištěno, ţe kuřákům marihuany se schizofrenií bylo v průměru o 7 let méně při prvních projevech onemocnění neţ pacientům se schizofrenií, kteří marihuanu neuţívali. Uţívání konopí také významně ovlivňuje vznik prvních negativních symptomů u muţů i u ţen. Uţivatelům konopí propukla negativní symptomatika aţ o 15 let dříve neţ pacientům neuţívajících tuto látku (Veen et al., 2004) Biologické faktory Celkově se zdá, že nežádoucí perinatální události mohou být silně spojené se schizofrenií než s jinými formami psychóz. (Geddes, 1999, s. 426) 31

32 Hladovění matky během těhotenství můţe vést k závaţným poruchám u dítěte. Pro pozdější rozvoj schizofrenie je nejrizikovější hladovění v prvním trimestru, kdy např. nedostatkem vitaminů B6, B12 a kyseliny listové nedochází k dostatečnému odbourávání homocysteinu. Jeho zvýšené mnoţství v krvi nenarozeného dítěte vede k abnormalitám glutamátergního systému a NMDA receptorů. Ovlivnění obou těchto systému má prokazatelný vliv na pozdější vznik schizofrenie (Penner, & Brown, 2007). Další riziko mohou vyvolat okolnosti ohledně porodu. Mezi pacienty se schizofrenií je větší mnoţství lidí neţ v běţné populaci, kteří měli nízkou porodní váhu. Zároveň fetální anoxie a hypoxie můţe narušit zdravý vývoj CNS, čímţ statisticky významně ovlivňuje pozdější vznik schizofrenie (Amore, Pisani, Balista, Sarchiapone, & McCreadie, 2007). Jedním z prokazatelných faktorů je věk otce během početí dítěte. Čím je otec starší, tím je riziko vyšší. Někteří autoři (Malaspina et al., 2001) uvádějí, ţe při početí nad 50 let se riziko vzniku schizofrenie u potomka můţe zvýšit aţ 3x oproti jeho početí v rozmezí věku let. Za jednu z příčin se povaţuje genová mutace u otců nazývaná De novo. Bliţší popis mutace De novo a schizofrenie zmiňují ve svém výzkumu např. autoři G. M. Bajwa, D. Hasija, S. L. Krishna Jadapalle, S. Ghaffar a S. Badr (2011). Vyčlenit však její přímý podíl na vzniku schizofrenního onemocnění je otázkou budoucích výzkumů (Brown et al., 2002) Morfologické nálezy u schizofrenie Naše chápání neuropatologie schizofrenie obrovsky vzrostlo za posledních 20 let. MRI nálezy mohou jiţ bez problémů potvrdit strukturální mozkové abnormality u schizofrenie. Nálezy zahrnují komorové rozšíření, změny v mediálním spánkovém laloku (amygdala, hipokampus, parahipokampální gyrus), zapojení gyru temporalis superior, změny v parietálním laloku, subkortikální oblasti mozku včetně mozečku, basálních ganglií, corpus callosum, talamu a v cavum septum pellucidum (Shenton, Dickey, Frumin, & McCarley, 2001). Rozšíření komorového systému patří mezi jeden z nejvíce se vyskytujících a nejlépe prokázaných nálezů u schizofrenie. Weinberger ve své metaanalýze z konce 80. let odhaduje, ţe přibliţně 83% pacientů se schizofrenií má rozšířenou třetí komoru mozkovou, 75% rozšíření postranních komor. Rozšíření mozkových rýh se objevovalo 32

33 u 67% pacientů. Nebyla však nalezena ţádná korelace rozšíření mozkových komor s trváním schizofrenního onemocnění, věkem pacienta či se způsobem léčby. Větší mozkové komory byly detekovány již při první epizodě schizofrenního onemocnění a rozšíření postranních komor často korelovalo s převahou negativní symptomatologie (Höschl et al., 2004). V prefrontální kůře dochází také k jemným změnám. Redukce objemu a další změny v prefrontálním laloku svědčí pro atrofizující proces. Dalším znakem schizofrenie je, ţe pacienti mají často narušenou obvyklou morfologickou lateralizaci neokortexu. To znamená, ţe mozkové hemisféry nejsou zrcadlově stejné. Následné snížení neuronálních elementů v hippokampu a parahipokampálním gyru je doprovázeno snížením objemu bílé hmoty. Pozornost si také zaslouţí změny v oblasti corpus callosum. Některé studie zjistily, ţe u schizofrenních pacientů má jinou tloušťku neţ u běţné populace. Rozdíly se projevují i v závislosti na pohlaví (Höschl et al., 2004). Snížení celkové váhy i rozměrů mozku u pacientů se schizofrenií nejsme schopni ještě zcela vysvětlit. Na toto téma proběhlo jiţ několik studií, které jsou bohuţel metodologicky nedostatečné, a proto z nich nemůţeme vytvořit jednoznačný závěr (Höschl et al., 2004). Pro lepší objasnění, a zároveň budoucí zkoumání, by bylo zapotřebí objevit velmi homogenní skupinu jedinců, abychom mohli vytyčit jednoznačnější závěry. Zároveň by bylo zapotřebí, aby se vyšetření zúčastnili i příbuzní pacienta, pro zjištění bliţších mozkových korelátů. A vzhledem k předpokladu, ţe pacienti se schizofrenií sdílejí některé stejné geny jako pacienti se schizotypní poruchou, bylo by dobré vytvořit porovnání jejich morfologických nálezů (Shenton et al., 2001) Léčba schizofrenie Schizofrenie se stává v dnešní době relativně léčitelnou nemocí. Valná část pacientů musí projít dlouhodobou terapií, někdy trvající i dokonce jejich ţivota. Terapie schizofrenie musí být zaměřena na všechny pacientovi sloţky- musí být komplexní. Při průběhu onemocnění je vţdy nutná farmakoterapie, která by měla být doprovázena psychosociální intervencí. Ta by se neměla týkat pouze postiţeného jedince, ale měla by být zaměřena i na jeho blízké okolí. Pro prevenci relapsu a pro 33

34 odeznění akutních psychotických příznaků se pouţívají antipsychotika. Cílem psychosociálních intervencí je naučit pacienta jednat ve společnosti, aby co nejvíce sníţil svoji míru stresovanosti. Součástí komplexní terapie jsou kognitivní rehabilitace, které pacientovi usnadňují návrat do společnosti. Zároveň ale velmi záleţí na fázi onemocnění, ve které se pacient aktuálně nachází (Motlová, & Koukolík, 2004). E. Češková rozděluje fáze léčby na akutní, stabilizační a na stabilní fázi. Případným pokračováním onemocnění je hrozící relaps. V akutní fázi je nutné začít podávat antipsychotika po adekvátní dobu (minimálně 3-6 týdnů) v adekvátním množství. Cílem je odstranění pozitivních příznaků, nejlépe bez rozvoje extrapyramidové symptomatologie či i jejich odstranění podáváním antiparkinsonik. Pacient musí minimalizovat své stresory, strukturovat okolní prostředí, nejlépe pociťovat toleranci a podporu, navázat vztahy s rodinou, asimilovat informace o léčbě a dodrţovat je (Češková, 2005). Fáze stabilizace (6 12 měsíců) je charakteristická snahou o obnovení normálního fungování pacienta. Většinou se jiţ propouští z hospitalizace a je velmi náchylný k relapsu. Proto je nadále nutná sociální podpora, snaha pacienta příliš nezatěţovat, zároveň edukovat o komplianci, průběhu a prognóze (Češková, 2005). Ve fázi stabilní se snaţíme podávat minimální účinné dávky antipsychotik, s cílem zabránit relapsu. Pokoušíme se dosáhnout funkčního uzdravení se pacienta pro zlepšení jeho kvality ţivota. V tomto období se jeví jiţ vhodné pracovní zapojení pacienta, případně pokračování v kognitivním tréninku, psychoterapii atd. (Češková, 2005). Po stabilní fázi nastává období remise či relapsu. V remisi pokračuje pacient bez zjevných psychotických příznaků. Prozatím se domníváme, ţe jedna schizofrenní epizoda trvá zhruba 6 měsíců. Jaký pak bude následující vývoj onemocnění, můţeme často ale pouze hádat. Zda se někdy v budoucnu objeví jeden či dva nebo tři a více relapsů nedokáţeme určit. Známe však způsoby, jak riziko relapsů sníţit (Bankovská Motlová, Španiel, 2011). 34

35 Biologická léčba Antipsychotika (neuroleptika) Jsou to léky, které potlačují psychotické příznaky. Jejich společným znakem je blokáda D2 receptorů v různých oblastech mozku. I přesto je díky jejich účinkům můţeme rozdělit minimálně do dvou skupin: konvenční antipsychotika (I. generace) a atypická antipsychotika (II. a III. generace) (Fišar et al., 2009). Konvenční antipsychotika Mají vliv především na oslabení pozitivních symptomů. Dříve byly děleny podle klinického účinku na bazální a incizivní (Vašina, 2008). Bazální antipsychotika mají kromě antidopaminového účinku také účinky anticholinergní, adrenolytický a antihistaminový. Taktéţ mají účinek tlumivýhypnosedativní a snižují krevní tlak (Vašina, 2008). Patří sem dle generického názvu chlorpromazin, levomepromazin, chlorprothixen, zuklopenthixol (Češková, 2005). Incizivní antipsychotika vytvářejí silnou blokádu D2 receptoru, čímţ vyvolávají silnou extrapyramidovou symptomatologii. Na ostatní receptory mají minimální účinek. Řadí se sem svoji funkcí tyto antipsychotika: flufenazin, flupentixol, haloperidol, melperon, oxyprothepin (Češková, 2005). Atypická antipsychotika Jsou často označovány taktéţ jako serotoninoví-dopaminoví antagonisté z důvodu, ţe jejich mechanismus účinku není pouze v rámci dopaminového systému ale má vliv i na receptory serotoninové (Bouček, 2005). Z. Fišar et al. (2009) uvádějí kritéria pro atypická antipsychotika: Serotoninový-dopaminový antagonismus; méně extrapyramidových příznaků (EPS) neţ s haloperidolem; snížený výskyt tardivní dyskineze; méně prolaktinu neţ s haloperidolem; v podstatě se prolaktin nikdy nezvyšuje; větší zlepšení negativních symptomů neţ s placebem; snížení negativních účinků neţ s haloperidolem; 35

36 účinné pro symptomy, které jsou rezistentní vůči léčbě konvenčními antipsychotiky. Celou tuto skupinu lze dále rozdělit podle receptorového účinku a podle vedlejších účinků do čtyř následujících skupin: specifičtí D 2 a D 3 antagonisté sulpirid, amisulprid antagonisté serotoninu a dopaminu (SDA) risperidon, ziprasidon, sertindol multireceptoroví antagonisté (MARTA) klozapin, olanzapin, quetiapin, zotepin dopaminové a serotoninové stabilizátory (Češková, 2005). Nežádoucí účinky jsou u této skupiny léků extrapyramidové příznaky, metabolické vedlejší účinky jako je rozvoj diabetu II. typu, nárůst hmotnosti, dyslipidemie, dalším je hyperprolaktinemie, prodloužení QT intervalu 4 - predisponuje pacienta k rozvoji ventrikulární tachyarytmie (Češková, 2005). Bliţší popis jednotlivých léků můţe čtenář nalézt např. v knihách od Z. Fišara et al. (2009), E. Češkové (2005) a J. Boučka (2005) Elektrokonvulzivní terapie (EKT) EKT se pouţívá na psychiatrických léčebnách jiţ od roku 1938 a nejen pro schizofrenní onemocnění. Při nástupu antipsychotik po roce 1950 uţívání EKT u schizofrenie razantně kleslo. Nové směrnice umožňují používat EKT povětšinou pouze u závažnějších forem schizofrenie neodpovídajících na farmakoterapii. Americká psychiatrická asociace doporučuje volit EKT u katatonní formy schizofrenie, kde dosahuje společně s antipsychotickou léčbou vysoké účinnosti. Při kombinaci těchto dvou forem terapie bylo u pacientů pozorováno dlouhodobé zlepšení a méně relapsů, neţ u jedinců léčených pouze farmakologicky (Kristensen, Bauer, Hagema, & Jørgensen, 2011). 4 QT interval= je na elektrokardiografu vymezen počátkem komplexu části vlny QRS a koncem vlny T. Časově odpovídá deporalizaci a následné repolarizaci komorového myokardu (Durdil, 2009, s. 24). 36

37 Existují zde rozporuplné názory, protoţe u některých forem schizofrenie s pozitivními příznaky jsou výsledky léčby pomocí EKT velmi pozitivní. U forem, kde převládá negativní symptomatika, příliš ke zlepšení nedochází. Některé studie však tyto výsledky nepotvrzují (Kristensen et al., 2011) Repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rtms) Tuto metodu uvádíme proto, ţe její význam v posledních letech stále narůstá, avšak jsou zapotřebí další výzkumy pro potvrzení jejích výsledků. Dle dosavadních poznatků se předpokládá, ţe by rtms mohlo u schizofrenie pozitivně ovlivnit léčbu sluchových halucinací a negativních symptomů u pacientů, kteří nereagují na klasickou farmakologickou léčbu. Většina výzkumů se prozatím shoduje, ţe stimulace levé temporoparietální oblasti snižuje výskyt sluchových halucinací. Stimulace prefrontálních oblastí může ovlivnit negativní symptomy v oblasti kognitivních deficitů. Bohuţel tyto výsledky pocházejí z krátkodobých studií, čímţ nabízejí spíše další směr, kterým by se mohli vědečtí pracovníci dále zaobírat (Fitzgerald, & Daskalakis, 2008) Psychosociální intervence Psychosociální intervence je odborná činnost vykonávána konkrétní osobou nebo organizací, jejímž cílem je zlepšení kvality života, snížení utrpení jedince nebo skupiny lidí. Jde o činnost, která je reakcí na individuální nebo společenskou poptávku. (Hoskovcová, 2009, s. 9) U schizofrenie velmi záleží na fázi léčby, na pacientově klinickém stavu a na jeho úrovni fungování. Většinou se z psychosociální intervence pouţívá psychoterapie a rehabilitační postupy, mezi které patří nácvik sociálních dovedností, pracovní terapie a rehabilitace kognitivních funkcí (Motlová, & Koukolík, 2004) Psychoterapeutická léčba Přístupů k léčbě schizofrenie je velmi mnoho. Důleţitým faktorem v účinnosti léčby samotné je, ji udělat na míru šitou pacientovi. O léčebných procedurách u 37

38 tohoto onemocnění by se dala napsat celá další práce. Proto pouţijeme jenom nástin základních informací o různých formách psychoterapie a terapeutické práce, ze kterých taktéţ vychází L. Motlová a F. Koukolík (2004). Během léčby se tyto přístupy dají různou formou kombinovat. Psychoterapeutická intervence je během onemocnění nezbytným faktorem vzhledem k tomu, s čím vším se pacienti musí potýkat. Mají problém v mezilidské komunikaci, často trpí depresemi. Psychotické symptomy jsou velmi stresující a je potřeba naučit se s tímto stresem vyrovnávat, stejně jako s mnoha dalšími obtíţemi, které onemocnění přináší (Motlová, & Koukolík, 2004). Kognitivně-behaviorální terapie V kognitivně- behaviorální terapii dochází ke spolupráci pacienta s terapeutem na analýze maladaptivních vzorců chování a hodnocení, snaţí se společně přijít na příčiny jejich vzniku a díky čemu přetrvávají. Následně je upravují a snaţí se najít adaptivnější strategie. KBT se v léčbě uplatňuje především v počátku onemocnění, kdy pacienta ohroţují stále trvající psychotické příznaky (Motlová, & Koukolík, 2004). KBT dosahuje signifikantně vyšších výsledků ve zlepšení duševního stavu u pacientů dle jejich subjektivního hodnocení než ostatní typy léčby. Drury et al. (1996, in Pilling et al., 2002a) definoval toto zlepšení jako stabilizaci pozitivních příznaků, získání vhledu a snížení dysforie. U KBT dochází méně k předčasnému ukončení léčby neţ u jiných druhů terapie (Pilling et al., 2002a). Rodinná terapie Jedná se o terapii zaměřenou na celou rodinu pacienta nebo na jeho blízké osoby. Snaţí se poskytnout okolí objektivní informace o nemoci, usnadnit průchod a dlouhodobé zvládání onemocnění. Taktéţ sama rodinná terapie má mnoho různých přístupů jako strukturní, systemický, strategický a jiné (Dušek, & Večeřová- Procházková, 2010). Rodinná terapie má pozitivní vliv na oddálení či menší počet relapsů u pacientů oproti pacientům léčených pouze samostatně. Zároveň se u pacientů s tímto typem léčby objevuje vyšší kompliance a dodržování medikace během léčby. Jednou z kritik rodinné terapie ale je, ţe pacienti léčení tímto typem terapie prý častěji spáchají sebevraždu. Byla snaha to vyvrátit jiţ mnoha výzkumy (Leff, Kuipers, 38

39 Berkowitz, Eberlein-Fries, & Sturgeon, 1982; Tarrier et al., 1988; Buchkremer, Holle, Schulze, Mönking, & Hornung, 1995 in Pilling et al., 2002a) a objevuje se spíše, ţe je přibliţně stejný počet pacientů, kteří při léčbě rodinou terapií spáchají sebevraţdu, jako v jiných, jinak zaměřených terapiích. A ač se předpokládalo, ţe rodina bude silným motivačním faktorem k léčbě, pacienti i zde předčasně ukončují léčbu (Pilling et al., 2002a). Psychoedukace Měla by probíhat u každého onemocnění, protoţe lidé mají právo dozvědět se spojitosti s onemocněním a o možnostech konkrétní léčby. Psychoedukace by neměla být pouze to, co se nemocní dozvědí z odborné literatury, ale měla by být také šitá na míru pacienta a na jeho osobní situaci. Důleţité jsou také informace o lécích, které by měly pacienta motivovat, aby dodrţoval léčebný plán a uţíval pravidelně léky (Motlová, & Koukolík, 2004). Edukace můţe být dvojího typu, a to rodinného okolí pacienta či pacienta samotného. Pacientům pomáhá snížit míru nově vzniklých relapsů a míru celkové zátěže. Míru stresové zátěže snižuje i u blízkých příbuzných. U edukovaných pacientů nedochází tak často k úplnému společenskému úpadku oproti needukovaným pacientům se schizofrenií. Nové přístupy edukace se jiţ zabývají otázkami pro zlepšení kvality ţivota pacientů se schizofrenií, a co je nutné pro ni udělat. Lepších výsledků dosahují edukace dlouhodobější; tzn. trvající déle neţ tři měsíce (Rummel-Kluge, & Kissling, 2008) Pracovní terapie (ergoterapie) Můţe vypadat i jako zaměstnání s podporou, kdy se pacienti snaţí vlivem různých praktických dovedností trénovat kognitivní funkce a sociální dovednosti. Pracovní terapie by jim měla umožnit lepší návrat zpět do society a připravit na budoucí obtíže spojené s vlastní obživou (Motlová, & Koukolík, 2004). S. Cook, E. Chambers a J. H. Coleman publikovali v roce 2009 pilotní studii o vlivu ergoterapie na pacienty trpící schizofrenií. Po dvanácti měsících se u pacientů projevilo výrazné zlepšení v navazování a udržení sociálních vztahů, ve vlastní nezávislosti a ve schopnosti lépe ovládat své vlastní projevy chování. Zároveň se objevilo taktéţ lehké 39

40 zlepšení negativních symptomů. Nebylo však statisticky významné. Tyto výsledky mohou být ale zkresleny díky poměrně malému zkoumanému vzorku (Cook et al., 2009) Nácvik sociálních dovedností D. L. Penn a K. T. Mueser (1996) dochází k závěrům, ţe jedinci trpící schizofrenií se mohou naučit širokou škálu sociálních dovedností. Od jednoduchých jako je např. dodrţování pořádku, po sloţitější, např. budování vlastního sebevědomí a zlepšování konverzačních dovedností. Aby však byl nácvik sociálních dovedností účinný, musí přetrvávat minimálně jeden rok. Nácvik sociálních dovedností vytváří zlepšení v konkrétních situacích v chování pacienta, ale změny v symptomatologii či v komunitním fungování nejsou příliš výrazné. Proti tomuto tvrzení stojí S. Pilling et al. (2002b), kteří nenašli v souhrnu studií nácviku sociálních dovedností u schizofrenních pacientů žádné pozitivní výsledky. U pacientů se neprokázalo ţádné zlepšení v četnosti relapsů, v celkovém zlepšení onemocnění, v sociálním fungování, v kvalitě ţivota či v lepším přístupu k léčebnému procesu. Většina zkoumaných studií však nedosahovala dobu jednoho roku. Coţ spíše potvrzuje závěr D. L. Penna a K. T. Muesera Trénink kognitivních funkcí Pacienti se při tréninku kognitivních funkcí snaţí pomocí různě těžkých úkolů trénovat a tím zlepšit svoji pozornost, verbální, vizuální a pracovní paměť, plánování, kognitivní pružnost či celkový duševní stav. Přes četné studie nejsme stále schopni říci, zda se pacienti v těchto schopnostech opravdu zlepšují (Penn, & Mueser, 1996). Některé studie uvádějí moţnosti zlepšení pozornosti, vyšší kognitivní flexibilitu a sníţení paranoidity (Spaulding, Storms, Goodrich, & Sullivan, 1986; Reed, Sullivan, Penn, Stuve, & Spaulding, 1992) Při meta analýze pěti studií zabývajících se kognitivní rehabilitací však nenašli S. Pilling et al. (2002b) žádné výrazné zlepšení ani v jedné z těchto oblastí. Statisticky významného zlepšení v těchto studiích dosahují často spíše pacienti, kteří jsou klinicky stabilnější a nemají časté výkyvy v léčbě. Zároveň 40

41 navštěvují souběžnou psychiatrickou terapii, s jejíţ pomocí dosahují ještě lepších výsledků, co se zlepšení kognitivních funkcí týče (Wykes, Huddy, Cellard, McGurk, & Czobor, 2011) Celostní péče Integrovaný psychoterapeutický program (IPT) Právě jedním z efektivnějších léčebných procesů se v poslední době zdá být léčba kombinovaná. Zahrnující jak farmakoterapii, psychoedukaci, nácvik sociálních dovedností a kognitivní trénink. Nejrozpracovanější je v této oblasti Integrovaný psychoterapeutický program (IPT) H. D. Brennera, jenţ je zaměřen na kognitivní trénink, zlepšování sociální percepce a kompetence, zvyšování schopnosti verbální komunikace a řešení interpersonálních situací. V rehabilitaci kognitivních deficitů se výcvik zaměřuje na zlepšení kvality pozornosti, schopnost tvořit a v závislosti na proměnlivých proměnných přehodnocovat koncept strategie, který vede k určitému cíli, a schopnost si znovu vybavit tento koncept. Pacienti jsou také vedení ke zlepšení dovednosti analyzovat informace, učí se brát sociální situace z více než jednoho úhlu, zlepšovat své konverzační schopnosti, definovat své cíle jednání a volit kroky k jejich dosažení (Brenner et al., 1996 in Preiss, & Kučerová, 2006). Oproti jednotlivým nestrukturovaným kognitivním tréninkům či nácvikům sociálních dovedností, dosahuje IPT také velmi kladných výsledků v neurokognitivní rehabilitaci a zlepšení v oblasti psychopatologie. Zlepšení na poli psychosociálního fungování je slabší, avšak oproti ostatním studiím také statisticky významné. Je totiţ velmi těţké přesně operacionalizovat či vytvořit stejné podmínky pro hodnocení sociálních situací (Roder, Mueller, Mueser, & Brenner, 2006). 41

42 2. Kognitivní funkce a schizofrenie Termínem kognitivní označujeme širokou škálu mentálních a intelektuálních schopností, jež závisí na funkci mozkové kůry. (Preiss, Kučerová et al., 2006, s. 190) Kognitivní znamená dle P. Hartla a H. Hartlové (2000, s. 261) synonymum pro poznávající, vnímající, hodnotící, vztahující se k poznávacím procesům. Funkce podle stejných autorů (2000, s. 173) je způsob chování systému zaměřeného k nějakému úkolu, účelu. Dohromady je to tedy souhrn procesů a operací, jimiž si člověk uvědomuje okolní svět a sebe samého (Kulišťák, 2003, s. 322). Termínem kognitivní označujeme mnoho mentálních a intelektuálních schopností, které závisejí na funkci mozkové kůry jako je vnímání, paměť, řeč a usuzování. Kognitivní funkce můžeme dále dělit na receptivní funkce (tj. výběr, udrţení, třídění a integrace informací), paměť a učení, myšlení a expresivní funkce (Preiss, Kučerová et al., 2006). Kognitivní deficit u schizofrenie může být poměrně rozsáhlý a postihnout hned několik oblastí naráz. Patří sem narušení pozornosti, poruchy paměti včetně pracovní paměti, narušení řečových funkcí, a zároveň poruchy tzv. exekutivních funkcí jako je rozhodování, schopnost iniciace a plánování (Češková, 2005). Je to neopomíjitelná součást onemocnění, jenţ ovlivňuje úspěšnost léčby, schopnost sociální adaptace a kvalitu života pacientů. Pacienti se schizofrenií dosahují v průměru mírně sníţený výkon ve výkonových psychologických testech neţ zdraví jedinci (Preiss, Kučerová et al., 2006). Kognitivní deficit není závislý ani na pozitivních či negativních symptomech (Höschl et al., 2004). Je však předmětem častých diskuzí, čím je zapříčiněna pozitivní korelace mezi kognitivními deficity a negativními příznaky. Můţe být způsobena chybou měření či třetí neznámou proměnou, která můţe do tohoto vztahu zasahovat. Toto pojetí korelace kognitivního deficitu a negativních symptomů u schizofrenie je však pouze jedno ze čtyř. Další navrhuje, ţe kognitivní deficit a negativní symptomy jsou pouze identickými rysy u schizofrenie, které mají stejnou etiopatogenezi, tudíţ by terapeuticky mohly podléhat stejnému typu léčby. Dle dalšího modelu je můţeme brát jako samostatné entity, které spolu sdílejí podobné etiopatogenetické faktory, které by vysvětlovaly jejich silnou korelaci ve výzkumech (např. in Hoff, Riordan, 42

43 O Donnell, Morris, & DeLisi, 1992). Čtvrtý model je, ţe jsou to opět na sobě nezávislé entity, léčba jedné ale pozitivně ovlivňuje druhou. Avšak v menší míře, neţ v předchozích dvou modelech (Přikryl, & Kučerová, 2008). Kognitivní dysfunkce se často objevují jiţ před začátkem onemocnění. Většinou jsou po delší dobu stabilní, ale mohou také progredovat. V dnešní době mají antipsychotika II. generace vliv na zlepšení kognitivního deficitu. Ten však u postiţených pacientů není klinicky příliš významný (Höschl et al., 2004). E. Češková (2005) uvádí, ţe mírnou kognitivní dysfunkci můţeme najít také u částí příbuzných prvního stupně, kteří schizofrenií nikdy neonemocní. Studiem kognitivních deficitů u pacientů se schizofrenií se jiţ zabývalo mnoho výzkumníků a výzkumných studií. Mezi jednotlivými výsledky je poměrně velká nekonzistence. M. Preiss a H. Kučerová et al. (2006) spatřují důvody nekonzistentních výsledků v malém počtu srovnávacích a dvojitě slepých studií. Často jsou navíc vyšetřovány pouze malé soubory pacientů a doba jejich sledování není dostatečná. Vhodnější by bylo užívat longitudinální studie neţ průřezové, kontrolní skupiny by měly být sestavovány spíše podle věku, pohlaví a úrovně IQ, a měl by být kladen důraz na rozdíl mezi hospitalizovanými a ambulantně léčenými pacienty. Do budoucna pro zlepšení výzkumů a výzkumných studií by měla být hlavně vytvořena jednotná neuropsychologická baterie a jednotný terminologický aparát Počátek kognitivního deficitu u schizofrenie Určení počátku kognitivního deficitu u schizofrenie je v dnešní době stále velmi rozporuplné. Existují studie, které prokazují vznik kognitivního deficitu jiţ před propuknutím první psychotické epizody (Bilder et al., 2000; Censits, Ragland, Ruben, & Raquel, 1996; David, Malmberg, Brandt, Allebeck, & Lewis, 1997; Jones, Rodges, Murray, & Marmot, 1994) a studie, které toto stanovisko odmítají (Albee, Lane, & Reuter, 1964). Většina autorů se v dnešní době přiklání spíše k první moţnosti, kdy kognitivní deficity se u pacientů projevují jiţ před první psychotickou epizodou. Nejsou však postiženy všechny kognitivní funkce, ale pouze některé jako pozornost či abstraktní myšlení (abstraktní myšlení lze řadit spíše mezi exekutivní funkce). 5 (Caspi, et al., 2003) 5 Poznámka autora 43

44 Někteří autoři (viz. Cannon et. al., 1999) dokonce tvrdí, ţe se kognitivní deficity a různá další postiţení objevují již v dětství. Jsou to povětšinou zastánci teorie, ţe schizofrenie není vada pouze jednoho genu, ale několika jejich kombinací, a vlivu prostředí. Chybné kombinace genů by se měly manifestovat různými projevy jiţ v raném dětství a během celého vývoje. Walker et al. (1994 in Lewis & Lewitt, 2002) zjistili, ţe lékaři byli schopni identifikovat děti, kterým se později rozvinula schizofrenie, podle choreatických pohybů, hlavně během prvních dvou let jejich života. Tyto děti měly často opoţděný vývoj pohybových dovedností jako je stání, chůze, celkové drţení těla. Prozatím ale nejsme schopni potvrdit, ţe tyto faktory či různé mozkové dysfunkce v dětství mohou za pozdější rozvoj schizofrenie. Jones et al. (1994 in Lewis & Lewitt, 2002) zkoumal jedince, kterým se později rozvinula schizofrenie. Ve věku mezi čtyřmi a šesti roky byli tito jedinci pozorováni, ţe spíše preferují hry bez ostatních dětí, ve věku 13 let hodnotí sami sebe jako samotářské a ve věku 15 let je hodnotí jejich učitelé jako úzkostnější než ostatní děti v sociálních situacích. Výsledky kognitivních funkcí těchto dětí ve výzkumu ale uvedeny nebyly (Lewis & Lewitt, 2002). L. Motlová a F. Koukolík (2004) uvádějí, ţe v prodromální fázi onemocnění se u pacientů objevují symptomy jako je roztržitost či obtíže se soustředěním se. Při první psychotické epizodě jsou u pacientů postiţených schizofrenií jiţ znatelné kognitivní deficity. Průměrně se pacienti liší až o 1,5 směrodatné odchylky v testech kognitivních funkcí (verbální fluence, vyjmenování zvířat od stejného počátečního písmene, Stanford-Binetův test slovní plynulosti, test slovních asociací, WAIS III, opakování vět, TMT, WMS- R, Ray Ostereichova komplexní figura) od kontrolní skupiny zdravých jedinců. Pacienti s menším postižením trpí pouze paměťovými deficity. U pacientů s větším narušením je často postižena nejen paměť ale i exekutivní funkce (Bilder et al., 2000). M. Werf, S. Köhler, M. Verkaaik, F. Verhey a J. van Os (2012) dodávají, ţe mezi prvními postiženími není znatelné pouze postiţení paměti, ale také narušení pozornosti. Pacienti, kterým propukne onemocnění v brzkém věku, dosahují nižších výsledků v měření paměti a pozornosti oproti pacientům, kterým propukla schizofrenie v pozdějším věku. V jiných oblastech kognice nebyl nalezen významný rozdíl v rámci počátečního věku při začátku onemocnění (Werf et al., 2012). 44

45 Lze nalézt mírný rozdíl v kognitivním deficitu mezi muži a ženami, který však není příliš významný. Větší postiţení paměti a pozornosti u muţů je vysvětlováno pozdějším nástupem schizofrenie u ţen, tudíţ ţeny jsou jiţ v pokročilejším věku. V uvedené výzkumné studii však trpěli muţi více negativní symptomatikou neţ ţeny, coţ mohlo hrát v roli v zobrazení většího kognitivního deficitu u muţů (Werf et al., 2012). Na počátku onemocnění je skoro vţdy znatelně postižena především levá hemisféra, coţ podle míry postiţení můţe vysvětlovat problémy s verbální jazykovou stránkou. Postiţení levé hemisféry převládá i do budoucna- nebyl nalezen signifikantní rozdíl mezi chronickými pacienty se schizofrenií a mezi pacienty, jímţ schizofrenie propukla nedávno v postiţení hemisfér (Hoff et al., 1992) Délka schizofrenie a kognitivní deficit J. N. Shah, S. U. Quershi, A. Jawaid a P. E. Schulz (2011) analyzovali několik studií na toto téma. Z výsledných, pouţitých 17 studií jich dosahovalo 12 pozitivních výsledků, tzn., ţe kognitivní deficit se s délkou onemocnění prohlubuje. Zbylých pět studií tento výsledek nepotvrdily. Rozdíl mezi studiemi s pozitivními a negativními výsledky byl, ţe studie s pozitivními výsledky trvaly průměrně delší dobu (2,5 aţ 51 let oproti 1 aţ 1, 75 roku), taktéţ zahrnovaly starší pacienty neţ studie s negativními výsledky (64-84 let; let). Studie dosahujících negativních výsledků zkoumaly ambulantní pacienty, zatímco zbylých 12 studií pacienty hospitalizované v léčebnách (Shah, Quershi, Jawaid, & Schulz, 2011). V další studii autoři našli rozdíly mezi chronicky nemocnými pacienty se schizofrenií a pacienty s nedávným počátkem nemoci především ve zhoršení jemné motoriky, v rychlosti zpracování informací a v řešení problémů u chronických pacientů. Tento rozdíl byl nezávislý na pohlaví, tedy postihoval stejně jak muţe, tak ţeny (Sponheim et al., 2010). Taktéţ čím déle schizofrenie trvá, je větší riziko relapsu. Frekvence relapsu u pacientů se schizofrenií, kteří uţívali perorální medikaci, byla 42%, a u pacientů s depotní medikací 27% v rámci jednoleté studie. Při pětiletém sledování po první psychotické epizodě má v anamnéze relaps 80% pacientů, i přesto, ţe uţívali antipsychotickou medikaci. Možnost dosažení plné remise se s každým dalším 45

46 relapsem oddaluje. Při vyšším počtu relapsů přestává být léčba účinná a pacient se schizofrenií má mnohem více problémů v běžném životě. Problémy jsou způsobeny i narůstajícím kognitivním deficitem, jenţ se s počtem relapsů často prohlubuje (Bankovská Motlová, & Španiel, 2011) Kognitivní deficit a subtypy schizofrenie Jiţ v roce 1977 napadlo G. Goldsteina a K. M. Halperina testovat kognitivní rozdíly mezi schizofrenními subtypy. Jejich cílem bylo zjistit, zda by se nedaly rozlišovat subtypy schizofrenie podle výsledků v neuropsychologických testech. Otestovali 140 pacientů, kteří byli diagnostikovaní dle DSM-III. Zjistili, ţe testy (WAIS, Halstead- Reitanova neuropsychologická baterie) by mohly poměrně spolehlivě určovat rozdíly mezi krátkodobě a dlouhodobě hospitalizovanými pacienty. Mezi jednotlivými schizofrenními subtypy však žádné rozdíly nenašli (Goldstein, Halperin, 1977). Rozdíl v kognitivních deficitech mezi pacienty s paranoidní a neparanoidní formou schizofrenie se nepodařilo nalézt ani v novějších výzkumech. (Hoff et al., 1992). Tato zjištění mají dva možné důsledky: 1) neuropsychologické testy nejsou efektivním měřítkem schizofrenních subtypů; 2) použité subtypy ve výzkumu dostatečně neodpovídají schizofrenním subtypům ve skutečnosti či s nimi vůbec nekorespondují (Seaton, Goldstein, & Allen, 2001). Proti stojí výsledky J. Seltzera, C. Conrada a G. Cassnese z roku Našli statisticky významné rozdíly mezi pacienty, kteří měli diagnostikovaný paranoidní a nediferencovaný subtyp schizofrenie. Paranoidní subtyp dosáhl lepších výsledků v měření verbálního IQ, exekutivních funkcích (měřených Wisconsin card sorting testem)a verbální pamětí (test opakování vět). Oba subtypy pak selhávaly stejně v zaměřené sluchové pozornosti, měly zpomalenou a narušenou jemnou motoriku (Seltzer, Conrad, Cassnes, 1997). Výsledky však byly zkoumány na celkovém vzorku 36 pacientů se schizofrenií, kdy do statistických nálezů nebyla započítána úroveň dosaţeného vzdělání, závaţnost příznaků či komorbidita s depresivní poruchou. Tyto intervenující proměnné mohly výsledky značně ovlivnit, a proto autoři této práce preferují spíše výše uvedené názory B. E. Seatona, G. Goldsteina a D. N. Allena uvedené v roce

47 2.4. Kognitivní deficit a úspěšnost léčby U konvenčních antipsychotik probíhá jiţ přes 40 let výzkum. Vědci se zaměřují i na to, jakým způsobem ovlivňují kognitivní deficit. Jak však řekl Yogi Berra: Je to jako déjà vu celé znovu. (in Sharma, & Harvey, 2000, s. 261) Jiţ léta vznikají metodologicky nekvalitní studie, které nejsou schopny nám dát jednoznačnou odpověď (Sharma, & Harvey, 2000). Mnoho autorů zastává názor, ţe konvenční antipsychotika nemají na kognitivní dysfunkci žádný efekt (Allen, Gilbertson, van Kammen, & Kelley, 1997; Finkelstein, Cannon, Gur, Gur, & Moberg, 1997) či jej ještě dále prohlubují (Cannon, Zorrilla, & Shtasel, 1994; Bédard, Scherer, Delorimier, Stip, & Lalonde, 1996). Atypická antipsychotika mají na léčbu kognitivních deficitů pozitivní vliv. V oblastech jako jsou paměť a zlepšení verbálních dovedností, dosahují lepších efektů v rámci léčby neţ v oblastech exekutivních funkcí. Dokonce dochází u pacientů uţívajících tyto léky ke statisticky významnému zlepšení v oblasti testované inteligence. Účinek atypických antipsychotik na kognitivní deficit lze považovat za mírný, v některých oblastech střední (Weickert, et al., 2003). Využití rtms v léčbě kognitivního deficitu vychází především z předpokladu, ţe se jiţ podařilo prokázat v několika studiích její pozitivní vliv na negativní příznaky schizofrenie. Ty sdílejí mnoho společných charakteristik s kognitivními dysfunkcemi (Přikryl et al., 2008). R. Přikryl et al. (2008) popsali pozitivní vliv rtms na zlepšení kognitivních domén vizuomotoriky, slovní plynulosti a verbální paměti. V jiných oblastech měřených neuropsychologickými testy statisticky významné rozdíly nebyly. Guse et al. (2013) oproti tomu v rámci randomizované, dvojitě slepé studie kontrolované placebem neobjevili rozdíly mezi skupinami schizofrenních pacientů stimulovaných vysokofrekvenční rtms a pacientů stimulovaných pouze placebem rtms. Došli k závěru, že dlouhodobá (3 týdenní) stimulace rtms nemění kognitivní výkon pacientů a nezlepšuje aktivaci mozku v rámci pracovní paměti, jak autoři předpokládali. Uvedení autoři se nadále přiklání k potřebě se tímto tématem nadále zabývat a pro vytvoření jednoznačného verdiktu uvádějí, ţe je zapotřební mnohem více kontrolovaných studií (Přikryl et al., 2008; Guse et al., 2013). Následující kognitivní rehabilitace vycházejí z teorií neuroplasticity a mozkových změn na základě vnějších podnětů, jako je např. učení se atd. Změny 47

48 v kognici by měly být odrážejícím se obrazem neurobiologických změn v mozku. S. M. Eack, G. E. Hogarty et al. (2010; in Eack, 2012) tvrdí, ţe kognitivní rehabilitační přístupy mohou zvýšit funkční a strukturální integritu mozku, čímţ dochází k pozitivnímu ovlivňování kognitivních deficitů u pacientů se schizofrenií (Eack, 2012). Tyto rehabilitace probíhají mnoha způsoby, a to buď individuálně, ve skupině, s psychoterapeutem, coachem či pouze na počítači. Některé sanační programy se zaměřují především na práci s neurokognicí, další na sociální poznávání, některé tyto principy spojují. Přes jejich velikou rozmanitost se však objevily některé jejich společné principy. Na popředí stojí nácvik technik a dril, dalším principem je tvorba kognitivních strategií a jejich převádění do praxe. Na toto téma proběhlo jiţ přes 25 kontrolovaných studií. Jejich výsledkem bylo, ţe trénink by měl trvat nejméně tři až šest měsíců, kdy dosahuje minimální či aţ střední účinnosti. Většinou dochází ke zlepšení v uvědomování si emočního prožívání, osobní autonomii, zvýšení spokojenosti s vlastními kognitivními schopnostmi (Eack, 2012). Dlouhodobější programy jako je např. Cognitive Enhancement Therapy (CET) 6 vykazují lepší integraci pacientů se schizofrenií do společnosti, navazování intimních partnerství, budování sociálních kontaktů a uplatnění v zaměstnání, coţ znamená, ţe pozitivně stimulují pozornost, paměť a některé exekutivní funkce (Eack, Hogarty, Greenwald, Hogarty, & Keshavan, 2011 in Eack, 2012) Kognitivní deficit a psychosociální důsledky Na kognitivní deficit se nemůţeme dívat pouze jako na jeden z příznaků schizofrenie. Především je to narušení, které ovlivňuje normální fungování pacientů v jejich praktickém, každodenním životě. Díky kognitivnímu deficitu nemohou pacienti často žít normální, samostatný život, nejsou schopni si najít a udržet zaměstnání, navazovat vztahy s druhými. Často selhávají i v jednoduchých každodenních činnostech, nejsou schopni si své budoucí kroky naplánovat, udržet pozornost na aktuálně vykonávané činnosti. Coţ dohromady s jejich zhoršenou sociální percepcí, problémy s vnímáním emocí druhých a jejich následnou interpretací, 6 CET je rehabilitační kognitivní program vytvořený G. E Hogartym a jeho kolegy na univerzitě v Pitsburku. Jeho cílem je vytvořit sociálně kognitivní plán díky multidisciplinárnímu týmu, aby dospěl k holistickým účinkům u pacientů se schizofrenií (Cognitive enhancement therapy, 2005). 48

49 může vést až k sociální izolaci, kdy si nejsou jisti sami sebou ani svým okolím. Můţe tak dojít k celkovému úpadku jedince, který odmítá styk se societou a díky izolaci přestává dodrţovat i základní hygienické a společenské návyky (Sharma, & Harvey, 2000). V opačném případě, kdy se jedinec opravdu snaţí zapojit do society, přináší kognitivní deficity řadu selhávání. Pacient postiţený schizofrenií potřebuje zpočátku klidnější práci, která netrvá celých osm hodin, zapojení do kolektivu, udržování blízkých vztahů, možnosti navázat a vést partnerský život. Schizofrenní onemocnění s sebou však stále nese veliké stigma a v menších městech nemají pacienti tyto moţnosti. Coţ vede k frustraci, která často ústí až v depresi. Ve větších městech se jiţ můţeme setkat s různými programy a chráněnými dílnami pro schizofreniky, ale není jich zatím mnoho (Maršálek, 2007). Zlepšením kognitivních funkcí lze tedy ovlivnit sociální fungování pacientů a pomoci jim ve znovuzapojení do běžného života (Preiss, Kučerová et al., 2006) Kognitivní deficit a kvalita života Nedávná pilotní studie od autorů Gigauxe, Galla, Jollanta, Lhuilliera a Richarda-Davantoy nenašla žádnou souvislost kognitivního deficitu u schizofrenních pacientů s jejich kvalitou života. Kognitivní deficity zde byly měřeny neuropsychologickými testy, kdy jejich souvislost s kvalitou ţivota se následně posuzovala logistickou regresní analýzou. Jednalo se tedy pouze o jedno měření. Autoři výsledek zdůvodňují, ţe během stabilizační fáze dochází k inhibici neutrálních informací díky narušené pracovní paměti. Taktéţ jsou potlačeny ostatní, pro pacienta nepodstatné informace, které by jinak mohly narušovat jejich běţný denní chod. Tato inhibice však neubírá pacientům schopnost adekvátně reagovat na stresové situace, tudíţ kognitivní deficit nemá na kvalitu ţivota příliš vliv oproti ostatním příznakům a stigmatu, které sebou schizofrenní onemocnění přináší (Gigaux, Gall, Jollant, Lhuillier, & Richard-Devantoy, 2013). Jiná, jiţ longitudinální studie, dochází k podobným výsledkům- ţe kognitivní deficity příliš neovlivňují kvalitu života u pacientů se schizofrenií, avšak se zcela jinou metodologií. Pacienti byli hodnoceni na počátku jejich onemocnění neuropsychologickými testy měřícími paměť (Test slovní plynulost- FAS), pozornost 49

50 (Měření míry selektivní pozornosti- SEL/AT a Splinnlerovi pozornostní matrice), jazykové znalosti (Rayův sluchový test učení a FAS) a řešení problémů (Wiscosinský test třídění karet- WCST, Barevné progresivní matrice- CPM ). Hodnocena byla taktéž míra sociální fungování, závažnost psychopatologie a kvalita života. Po roce byli pacienti měřeni stejnou testovou baterií. Zvýšila se však míra jejich sociálního fungování, kvality ţivota a povětšinou se sníţila míra závaţnosti psychopatologie. Kognitivní funkce se pohybovaly okolo počátečních naměřených hodnot. Nedošlo ani k jejich výraznému zlepšení či zhoršení. Z těchto výsledků autoři usuzují, že kvalita života úzce souvisí s mírou sociálního fungování, avšak je nezávislá na míře kognitivního deficitu (Popolo, Vinci, & Balbi, 2010). Někteří autoři ale popisují, ţe kognitivní deficity u pacientů se schizofrenií mají vliv na jejich kvalitu ţivota. Kognitivní deficity v oblasti pracovní paměti a exekutivních funkcí ovlivňují především jejich sociální dovednosti, coţ může být příčinou či důsledkem sociální izolace. Ta následně velmi ovlivňuje subjektivní hodnocení kvality života (Alptekin et al., 2005). G. Aksaray, S. Oflu, C. Kaptanoǧlu, & C. Bal (2002) našli velmi malou míru korelace mezi kognitivními deficity u pacientů a kvalitou ţivota. V závěru své práce ale docházejí k tomu, ţe na kvalitu života mají mnohem větší vliv negativní symptomy a extrapyramidové nežádoucí účinky, které pacienty zatěţují. Míra vlivu pozitivní symptomatiky na kvalitu ţivota byla velmi nízká oproti vlivu negativních příznaků. Autoři se shodují, ţe pacienti se schizofrenií hodnotí svoji kvalitu ţivota celkově jako niţší, neţ je tomu u zdravé populace (Alptekin et al., 2005). Zjištění míry vlivu kognitivních deficitů na kvalitu ţivota, je ale prozatím předmětem studií, které mají rozdílnou metodologii a hodnotí kvalitu ţivota dle různých kritérií. Tudíţ nejsme prozatím schopni udělat jednoznačný závěr. Autoři této práce se spíše přiklání k názoru, ţe kognitivní deficity mají vliv na kvalitu ţivota především nepřímo, díky jejich vlivu na sociální, výkonnostní či psychické funkce (viz dle Alptekin et al., 2005) Oblasti kognitivního deficitu u schizofrenie Jiţ po několik let jsou skoro na všech kontinentech testováni pacienti se schizofrenií neuropsychologickými výkonovými testy. Dosahují většinou o 0,5 až 2 směrodatné odchylky nižších výsledků než je tomu u normální populace. Díky 50

51 průniku pozorování a výsledků z neuropsychologických testů můţeme stanovit oblasti, ve kterých nastává s nejvyšší pravděpodobností u schizofrenních pacientů deficit. Jsou jimi intelekt, pozornost, paměť, exekutivní funkce, jazyk a řečové schopnosti, motorické dovednosti (Green, Kern, Braff, & Mintz, 2000) Schizofrenie a intelekt Inteligenční kvocient (IQ) můžeme chápat jako globální výstup kvality kognitivních funkcí. Hodnoty IQ jsou schizofrenním onemocněním méně ovlivnitelné, protože jsou závislé na dovednostech před začátkem onemocnění. (Harvey, 1997 in Preiss, & Kučerová et al. 2006, s. 206) Stále probíhá diskuze, zda vlivem schizofrenie dochází k intelektuálnímu úpadku, zda je to primární či sekundární poškození a případně, jak k němu vlastní dochází. Weickert et al. (2000) podobně jako W. S. Kremen, L. J. Seidman, S. V. Faraone a M. T. Tsuang (2008) uvádějí zhoršení inteligenčního kvocientu o 10% zhruba u 50% pacientů postižených schizofrenií, u kterých je také zjištěna deteriorace paměti, pozornosti, exekutivních funkcí. U dalších 22,5% je IQ podprůměrné, bez deteriorace. U 27,5% nebyl nalezen pokles v naměřeném IQ, avšak jsou také postiţeni narušením pozornosti a exekutivních funkcí (Kremen, Seidman, Faraone, & Tsuang, 2008). Weickertova a Kremenova studie zde dokazuje, ţe postižení kognitivních funkcí nemusí být u pacientů jednoznačně přítomno před propuknutím onemocnění, taktéţ naznačuje, ţe i po klinickém manifestování onemocnění nemusí dojít ke kognitivnímu úpadku (Weickert et al., 2000; Kremen et al., 2008). Oproti tomu J. C. Badcock, M. Dragovic, F. A. Waters a A. Jablensky (2005) popisují lehce jiné výsledky, kdy pacientů bez poklesu IQ bylo 41,3%, pacientů s podprůměrných výsledkem, bez deteriorace, bylo 15,6%. U zbylých 43,1% byl pozorován zřetelný pokles IQ. Jedním z vysvětlení zjištěného rozdílu můţe být, ţe Badcock et al. (2005) měli v pozorovaném vzorku 2x více paranoidního subtypu schizofreniků, neţ je uvedeno v předchozí popsané studii. Na základě těchto studií můžeme udělat závěr, že přibližně 50% pacientů hrozí snížení IQ zhruba o deset bodů a více. 51

52 Pozornost Pozornost je mentální proces, jehož funkcí je vpouštět do vědomí omezený počet informací, a tak ho chránit před zahlcením velkým množstvím podnětů. Základní vlastností pozornosti je selektivita - výběrovost. Pozornost lidem umožňuje monitorovat vnější i vnitřní prostředí a vybírat z něj pouze ty podněty, které si v daném okamžiku přejí nebo potřebují uvědomit, přičemž ostatní ignorují. (Plháková, 2003, s. 77) Pozornost je nástroj, jehož prostřednictvím aktivně zpracováváme omezené množství informace z obrovské zásoby údajů v dlouhodobé paměti, jakož i informací dopadajících na naše smyslové systémy, případně informací pocházejících z dalších kognitivních procesů. Součástí mechanismu pozornosti jsou jak vědomé, tak nevědomé procesy. (Sternberg, 2002, s. 90) Tyto dvě definice si jsou poměrně podobné, ale navzájem se i doplňují, a proto uvádíme obě. Neţ se však pustíme do tématu pozornost a schizofrenie, uvedeme si zde informace a teoretické koncepty, z nichţ následně budeme vycházet. Pozornost má různé druhy, vlastnosti, funkce a procesy, které ji pomáhají plnit její účel. Mezi druhy pozornosti patří pozornost pasivní (bezděčná, spontánní), aktivní (záměrná, volní) a protivolní (nedaří se nám pozornost přesunout jiným směrem) (Češková et al., 2006). Pozornost je velmi sloţitý proces, který je charakteristický několika vlastnostmi. My si je uvedeme dle E. Češkové et al. (2006). První je tenacita, coţ je výdrţ, vytrvalost pozornosti, schopnost udrţet pozornost delší dobu k jednomu podnětu. Druhou je kapacita, aneb schopnost obsáhnout v jeden konkrétní okamţik určité mnoţství podnětů. Třetí vlastností je koncentrace. Je to schopnost se soustředit na určitý podnět a eliminovat ostatní rušivé vlivy. Selektivita nám pomáhá vybrat si z mnoha podnětů ten, na který je třeba se zaměřit. Další vlastnost- vigilita, charakterizuje schopnost přesunování pozornosti z jednoho podnětu na druhý. Iritabilita se pojí s intenzitou podnětu. Pokud chceme, aby se podnět stal centrem naší pozornosti, musí mít určitou intenzitu. Labilita je pak neschopnost udrţet pozornost a nekontrolovatelně ji přesouvat. Oscilace je vlastnost, která charakterizuje naše kolísání intenzity pozornosti. Oproti ní je stabilita jako schopnost, sledovat podnět ve stejné 52

53 intenzitě. Poslední velmi důleţitou součástí pozornosti je její distribuce. To jest schopnost rozdělovat pozornost mezi dva a více podnětů Pozornost a schizofrenie Nemocní špatně koncentrují pozornost a snadno je upoutají drobné a banální vnější podněty. V experimentálních podmínkách neuropsychologického vyšetření se zdá, že pozornost je neustále rozptylována jinými ději, než těmi, které jsou součástí neuropsychologického testu. (Preiss, Kučerová et al., 2006, s. 199) Narušení pozornosti v jejím udržení a v jejím přesouvání se u schizofrenie povaţuje za jeden z jádrových příznaků, který dále ovlivňuje zpracování informací ostatními kognitivními funkcemi (Sharma, & Harvey, 2000). Na základě tohoto byla některými autory (Braff, Swerdlow, & Greyer, 1999; Green, 1996) stanovena hypotéza, ţe narušení pozornosti a zpracování informací je centrálním či jádrovým příznakem schizofrenie, který by se mohl pouţívat jako obecné kritérium pro schizofrenii. Toto tvrzení by mohlo zároveň podporovat to, ţe se nenašel žádný statisticky významný vztah mezi narušením pozornosti, měřeným testem setrvalé pozornosti 7 (Continuous Performance Test- CPT) a pohlavím, věkem, vzděláním, pozitivními či negativními symptomy (Jolfaei, Moshki, Asgharpour, & Moshki, 2012). Především díky problému se zaměřením pozornosti a jejím následným udrţením na objektu, můţe docházet aţ k tzv. zaplavení či přetížení normálně inhibovaných podnětů z vnějšího či vnitřního prostředí. Jenţ se můţe manifestovat ve zhoršené či narušené interpretaci slov a vnějších událostí (Frith, 1979 in Sharma, & Harvey, 2000). Pozornost je často měřena na počítači právě testem setrvalé pozornosti (CPT). Pacienti v něm mají označovat předem známé obrázky, které jsou zařazeny do sledu jiných, doposud neznámých, obrázků, jeţ mají rozptylovat jejich pozornost. Při metaanalýze čtyř studií s celkovým počtem 682 pacientů měřených tímto testem, vyšel statisticky významný rozdíl mezi pacienty se schizofrenií a normální populací. Výsledky vykazují na mírné až střední narušení v oblastech pozornosti u pacientů se schizofrenií. Pacienti častěji chybovali, či i opomíjeli označovat předem naučené 7 Překlad dle Preiss, Kučerová et al.,

54 obrázky, nedokázali rozložit pozornost mezi více podnětů, nebyli schopni se koncentrovat po celou dobu, měli mnohem pomalejší reakční časy (Green et al., 2000). M. Preiss a H. Kučerová et al. (2006) uvádějí, ţe citlivým měřítkem schopnosti přenášet pozornost je také Test cesty (Trail Making Test- TMT), a to především jeho část B, v níţ musí pacient rychle přenášet svoji pozornost mezi písmeny a čísly, tudíţ dvěma různými oblastmi. U pacientů se schizofrenií se dle něj dá dobře poznat narušená tenacita, vigilance pozornosti, selhávání v delší koncentraci a ve schopnosti zaměřovat pozornost jiným směrem. U některých pacientů je těţké odlišit poruchy pozornosti od poruchy pracovní paměti, která pozornost negativně ovlivňuje. Pacienti pak často chybují, protoţe nejsou schopni udrţet ve své krátkodobé paměti ani testovou instrukci. Téma pracovní paměti nám připravilo krásný oslí můstek do další podkapitoly, která se bude zabývat pamětí Paměť Obecně můžeme paměť definovat jako schopnost organismu zaznamenat, uchovat a posléze nalézt určitou informaci. V mozku tento proces umožňuje velký počet biochemických změn na úrovni synapsí (formování proteinů), navozených zde probíhající transformací bioelektrických signálů (vlastní mechanismus zatím není úplně objasněn), které víceméně trvale uloží všechny záznamy, jež organismus vědomě i nevědomě přijme svými senzorickými orgány. (Kulišťák, 2003, s. 153) Paměť a její funkce zastávají klíčovou roli v kognitivních funkcích. Bez ní bychom nebyli schopni se orientovat vlastní osobou, místem a časem, zároveň nám umoţňuje vnímat minulost, přítomnost i budoucnost; dává nám tedy pocit kontinuity. Tvoří náš příběh, naše dějiny, díky ní si uchováváme svoji osobnost. Stimuluje nás také v rámci učení, rozpoznávání, zda se nám podnět dříve zalíbil či nikoli (Rodriguez, & Mohr, 2004). Dělení a označovávání různých druhů paměti v neuropsychologii je velmi nejednoznačné, vágně či aţ promiskuitně uţívané. Jedno z nejčastěji uţívaných dělení u nás je dle Kulišťáka (2003). 54

55 Prvním dělením paměti můţe být dle paměťového analyzátoru, tzn. paměť zraková, čichová, chuťová, hmatová atd. Nás však spíše zajímá dělení paměti podle délky uchování nesené informace. Jedná se o paměť krátkodobou, střednědobou a dlouhodobou. Dlouhodobou paměť pak dále dělíme na sémantickou, která nese v podstatě všechny naše vědomosti o světě a schopnost si je dále vybavovat, a epizodickou, jeţ zabezpečuje zapamatování si událostí v jejich časovém, prostorovém i pocitovém kontextu (Kulišťák, 2003; Nakonečný, 1997). Další dělení je na paměť deklarativní (explicitní), díky níţ si zapamatováváme údaje a události, a paměť nedeklarativní (procedurální, implicitní), jeţ nám pomáhá zapamatovat si vše ostatní. V posledních letech se také vede mnoho diskuzí ohledně tzv. pracovní paměti. Ta je ve vztahu k mozkovým strukturám frontálního laloku, který se podílí na exekutivních funkcích (Kulišťák, 2003). Taktéţ ji uţíváme kaţdodenně v řešení všedních situací. Pro naše normální fungování by měl být její průběh ničím nenarušený, integrující okolní informace, abychom s nimi mohli dále pracovat (Rodriguez, & Mohr, 2004). Baddeley (in Hort, Rusina et al., 2007) pracovní paměť dále dělí na tři části. Dvě jsou tzv. otrocké a třetí je řídící. Mezi otrocké patří vizuospaciální náčrtník, jenţ krátkodobě ukládá a zpracovává zrakové představy. Uchovává informace o prostoru, obličejích nebo jakýchkoli jiných objektech. Druhým takovýmto systémem je fonologická smyčka. Ukládá a pomáhá reprodukovat řečové informace, je nutná pro uţívání či učení se mateřského i cizího jazyka. Taktéţ ukládá a zpracovává informace pro sloţité kognitivní úkoly, jako je jiţ zmíněné učení, uvaţování či chápání jazyka. Systém je nezbytný pro udrţení telefonního čísla do doby jeho vytočení, i pro udrţení slov v mysli zatímco konverzujeme či posloucháme. Řídící sloţkou těchto dvou je tzv. centrální exekutivní systém či supervizní pozornostní systém. Ten kontroluje pozornost a má vztah k retikulární formaci, tudíţ určuje celkovou aktivaci v rámci jednotlivých podnětů Paměť a schizofrenie U pacientů se schizofrenií je narušena poměrně velká část paměťových funkcí. Dělá jim obtíže vybavování slovních řad, verbálních asociací, příběhů a čísel (Saykin et al., 1991 in Tůma, & Lenderová, 2001). Taktéţ je u nich pozorována lehká 55

56 akcelerace zapomínání a relativně málo postiţená schopnost motorického učení. Narušení výkonu ve verbální a vizuální paměti je jiţ rozsáhlejšího rázu a dá se poměrně spolehlivě objevit pomocí neuropsychologických testů. Mohou se také objevit poruchy dlouhodobé paměti, včetně její kontextové a procedurální formy (Tůma, & Lenderová, 2001). R. S. Kern, A. M. Hartzell, B. Izaguirre a A. H. Hamilton (2010) potvrzují, ţe schizofrenici dosahují deficitů jak v deklarativní, tak v nedeklarativní paměti. V deklarativní části naměřili deficity ve verbálním učení (California verbal leasing test- CVLT), pracovní (Letter-Number span), sémantické (testy verbální fluence) a dlouhodobé paměti (Famous faces a Famous events). Pacienti se schizofrenií byli srovnatelní s výsledky kontrolní skupiny ve verbální retenci (CVLT). V nedeklarativní paměti mají schizofrenici narušenou schopnost primingu 8 (měřeno pomocí Wordstem completion task). V procedurální paměti dosahovali pacienti postiţení schizofrenií mírně niţších výsledků neţ kontrolní skupina. Výsledky však nebyly statisticky významné, tudíţ se v této schopnosti příliš neliší od běţné populace. Feinstein et al. (1998 in Preiss, Kučerová et al., 2006) hovoří o důkazech o postižení epizodické (autobiografické paměti) u schizofreniků. Zjistili, ţe oproti běţné populaci si schizofrenici vybavují hůře období z časné dospělosti. Vzpomínky na dětské období či na nedávnou minulost dosahují stejné kvality jako u kontrolní, zdravé skupiny. Dnes se poměrně hodně výzkumů zaměřuje na jiţ zmíněnou pracovní paměť. Pokud bereme rozdělení pracovní paměti dle A. Baddeleyho (1986 in Baddeley, 1992) na fonologickou smyčku (phonological loop), vizuospaciální náčrtník (vizuospatial sketchpad) a supervizní pozornostní systém (central executive nebo supervisory attentional system- SAS), tak schizofrenie narušuje všechny tyto tři systémy. Podobné výsledky o narušení různých částí pracovní paměti vycházejí ve 187 různých studiích, které se tímto tématem zabývaly (Forbes, Carrick, McIntosh, & Lawrei, 2009). Toto narušení se dokonce objevuje i u blízkých příbuzných pacientů se schizofrenií a u pacientů se schizotypní poruchou. Pracovní paměť je pravděpodobně rozloţena do několika oblastí v mozku. Bylo zjištěno, ţe frontální laloky korelují vysoce s testy exekutivních funkcí, a ty s testy pracovní paměti. Tudíţ nastává u 8 Priming= je to nevědomí proces, který nám pomáhá lépe poznat slova nebo předměty poté, co jsme se s nimi jiţ v minulosti setkali. Prezentace stimulu je spojena s myšlenkou či slovem tak, ţe dojde k zapamatování, které nám následně pomůţe při vybavení informace (Hort, Rusina et al., 2007). 56

57 pacientů se schizofrenií při narušení pracovní paměti oslabení v rámci zpracovávání informací a je zhoršené i jejich následné užití při rozhodování. Stále častěji se objevují i hypotézy, ţe by narušení pracovní paměti mohlo souviset s pozitivními symptomy, které by mohly vyplývat z nedostatečné schopnosti sebemonitorování se (Keefe in Sharma, & Harvey, 2000) Exekutivní funkce Deficit v exekutivních funkcích by šlo taktéž nazvat jako sníženou schopnost třídění karet, protože většina psychologických studií vychází z WCST. (Green et al., 2000, s. 127). V historii se pouţíval termín exekutivní funkce jako synonymum k pojmu frontální funkce. Dnes je však pouţíván spíše k označování funkcí okruhů, spojujících frontální lalok s podkorovými centry. Nejčastěji autoři spojují poruchu exekutivních funkcí se sníţenou metabolickou aktivitou frontálních laloků, tzv. hypofrontalita (Tůma, & Lenderová, 2001). Lezaková (1995 in Preiss, Kučerová, 2006, s. 32) je definuje jako mentální pochody, vedoucí k realizaci cíleného chování; jedná se především o formulaci cíle, plánování, přípravu činnosti vedoucí k cíli a provedení činnosti. Exekutivní funkce tedy představují samostatné a účelné jednání a lze u nich pozorovat čtyři složky: vůli (dá se zjišťovat rozhovorem o motivaci k výkonu), plánování (jeţ můţeme pozorovat v rámci postupu při činnostech, např. řešení problémů), účelné jednání (tzv. tah na bránu ) a úspěšný výkon (lze posuzovat podle výsledku činnosti). Otázkou exekutivních funkcí je jak nebo zda je schopen pacient uskutečňovat ve svém reálném ţivotě konkrétní činnosti (Höschl et al, 2004). Pro lepší představu zde uvádíme příklad od M. Preisse a H. Kučerové (2006), kdy koncept exekutivních funkcí představují na příkladu šéfa velkého oddělení. Není sice specializován na všechny činnosti, ale superviduje a řídí mnoho rozličných oblastí. Bývá představován jako nejkomplexnější aspekt kognitivních funkcí. 57

58 Exekutivní funkce a schizofrenie Bleulerem pozorované deficity v oblasti pozornosti a zpracování informací byly připisovány snížené schopnosti filtrace irelevantních stimulů. Původní teorie byla později doplněna a rozšířena tak, že pacienti se schizofrenií nejsou schopni vyloučit irelevantní stimuly ze smyslových orgánů, což způsobuje jejich utrpení. Přesycení informacemi ze smyslových orgánů vede k celkové fragmentaci kognitivních procesů a následně pak k poruchám myšlení. (Obereignerů, Obereignerů, Divéky, & Praško, 2011, s. 102). Je pravdou, ţe většina psychologických studií pouţívá u pacientů se schizofrenií k měření exekutivních funkcí Wisconsinský test třídění karet (WCST= Wisconsin Card Sorting Test) (viz. Green et al., 2000). Některé ale dále uţívají i Stroopův test a Test londýnské (či Hainojské) věže (Tůma, & Lenderová, 2001). Dle výzkumu Harveyho et al. (1999 in Tůma, & Lenderová, 2001) mají pacienti postiţeni schizofrenií obtíže v sestavování plánu a jeho uskutečňování, obtíže v řešení problémů, jejichţ řešení není na první pohled zřejmé, obtíţe při řešení problémů, kdy jsou nuceni kombinovat doposud nabyté znalosti a obtíţe související s celkovým narušením krátkodobé paměti. V praxi to pak vypadá, ţe při plnění Testu londýnské věţe mají povětšinou snížené celkové psychomotorické tempo, jsou nepřesní v plnění úkolu a často chybují, nedokážou se pořádně poučit ze svých předchozích chyb a neustále opakují tu samou chybu, tudíţ selhávají i v nalézání řešení jednotlivých problémů (Hutton et al., 1998). Ve WCST se pak hůře vymezují v rámci jednotlivých kategorií, taktéţ se ulpívají pouze na jednom druhu řešení, tzn. narušení kognitivní flexibility, které souvisí s malým počtem dokončených kategorií v testu (Goldsamt, Barros, Schwartz, Weinstein, & Iqbal, 1993). Porucha exekutivních funkcí vysoce koreluje s negativní symptomatologií oproti pozitivním symptomům (Tůma, & Lenderová, 2001) a je jedním z nejvýznamnějších prediktorů sociálních dovedností, pracovní výkonnosti a kvality života (Preiss, Kučerová et al., 2006). Tendence lokalizovat jednotlivé narušení exekutivních funkcí v mozku by však měly být brány s rezervou, protoţe stále nevíme, zda narušení frontální části mozku (tedy i exekutivních funkcí) není zapříčiněno poškozením v jiné oblasti. Taktéţ se objevují výsledky, ţe frontální poškození není typickým znakem pro schizofreniky. 58

59 Objevuje se také u pacientů s bipolární afektivní poruchou, kde ale můţe dosahovat lehce odlišných kvalit (Goldsamt et al., 1993) Řečové schopnosti a užívání jazyka Schizofrenie je cena, kterou platí lidstvo za vývoj řeči. (T. Crow in Preiss, Kučerová et al., 2006, s. 204) Poruchy myšlení se u pacientů se schizofrenií často projevují poruchami řeči. Patří mezi ně neologismy, paralogie, poruchy syntaxe, poruchy asociací a další. Taktéţ se u nich objevuje snížená spontaineta a zhoršená verbální plynulost (Tůma, & Lenderová, 2001). Někteří autoři tvrdí (Kleist, 1960 in Goldsamt et al., 1993), ţe verbální poškození je přímé, tedy podobné jako např. Wernickeho afázie. Jiní kladou jazykové deficity za vinu poškozeným ostatním sloţkám, jako je pozornost či exekutivní funkce (Morice, 1986 in Goldsamt et al., 1993). Zatím se však zdá, ţe poruchy řeči jsou spíše sekundárním symptomem u schizofrenie, tudíţ vznikají na základě poškození ostatních částí mozku (Goldsamt et al., 1993). Avšak poruchy verbální fluence jsou u schizofrenních pacientů doloţeny opakovaně, mnoha výzkumy (Preiss, Kučerová, 2006). Verbální fluenci můţeme rozdělit na dva základní procesy. Na proces vybavování a užití slovní zásoby. Deficit u pacientů se schizofrenií můţe nastat v jednom nebo v obou zmíněných procesech (Preiss, Kučerová, 2006). Pacienti se schizofrenií dosahují celkově nižších skórů v pojmenování různě frekventovaných slov (The Boston naming test) či tvoří více gramatických, fonologických a sémantických (The pyramid and palm trees test, Sentence generation tasks, Verbal fluency task) chyb neţ zdravá kontrolní skupina. Objevila se také významná korelace mezi sníženou psychomotorikou a sníženou sémantickou produkcí a celkově zhoršenou mentální pružností (Vogel et al., 2009). Ve srovnání s pacienty se schizoafektivní poruchou dosahují pacienti se schizofrenií podstatně nižších počtů ve spontánních verbálních asociacích. Rodiče a sourozenci schizofrenních pacientů však nejevili, dle opačného předpokladu, ţádné narušení či sníţenou spontainetu ve verbálních asociacích (Gilvarry et al., 2001). 59

60 Motorické schopnosti a schizofrenie Schizofrenie můţe narušit celkovou motoriku postiţených pacientů. Jedním ze znaků můţe být náhlé strnutí, bezúčelné pózování, třes, občasná nemotornost, nedostatek koordinace, pomalejší, přerušované pohyby. Přes tyto tělesné obtíţe nemohou kolikráte plnit ani jednoduché, běţné úkoly (Goldsamt et al., 1993). V motorice se pacientům se schizofrenií objevují perseverační vzorce, mají sníženou schopnost změny chování a někdy mají i problém ukončit započaté jednání. Porucha sledovacích očních pohybů můţe být dle některých autorů ukazatelem vulnerability. Zda jsou u pacietů přítomny abnormální sledovací pohyby očí, je tento nález během nemoci stabilní a málo ovlivnitelný podáváním klasických antipsychotik (Preiss, Kučerová et al., 2006). Merin (1984 in Goldsamt et al., 1993) dokonce objevil, ţe pacienti s paranoidní formou schizofrenie a s bipolární afektivní poruchou mají silnější stisk pravou rukou neţ jiní, neparanoidní pacienti se schizofrenií. Vysvětluje to bilaterálním fronto-temporálním poškozením, které je větší v pravé hemisféře u paranoidních pacientů se schizofrenií a v levé u neparanoidních. Tyto výsledky jsou však prozatím sporné a podobný výzkum vyšel například jiným autorům (viz. Rosofsky, Levin, & Holzman, 1982 in Goldsamt et al., 1993) negativně Měření kognitivních funkcí Dnes jiţ známe mnoho poruch, které mohou zapříčinit kognitivní deficit. V klinickém obraze můţeme kognitivní deficit rozpoznat ihned či aţ po několika vyšetřeních; narušení můţe být různého rozsahu či stupně (od lehké formy po velmi těţkou). Liší se často v závažnosti a rychlosti progrese. Důleţité pro efektivní léčbu je, tyto deficity zavčas zjistit a zvolit vhodný rehabilitační postup (Topinková, 1999). V popředí neuropsychologických vyšetření stojí dva přístupy: přístup klinicko- neuropsychologický a přístup behaviorálně neurologický (Kulišťák, 2003). Jelikoţ jsou tyto přístupy lehce zastaralé a mnoho autorů je v dnešní době i kombinuje, nebudeme se jimi dále příliš zabývat. Základní rozdíly mezi nimi uvádíme v příloze č. 1 na straně I. Neurologický deficit u pacientů se schizofrenií je definován mnoha autory velmi široce. Harvey (1997, in Preiss, Kučerová et al., 2006) rozlišuje mírné (0,5-1 60

61 směrodatná odchylka od průměru normální populace), středně těžké (1,1-2 směrodatné odchylky) a těžké poškození (2,1-5 směrodatných odchylek od normy). Lewis (2004, in Preiss, Kučerová et al., 2006) dokonce navrhuje zařazení kognitivního deficitu mezi diagnostická vodítka schizofrenie. Konkrétně k diagnostickému kritériu B, které zahrnuje zmínku o poklesu efektivity v oblasti práce, interpersonálních vztahů a péče o sebe, chce zavést další kritérium: sníţení kognitivní výkonnosti Testové metody Oproti nákladným zobrazovacím metodám, dle kterých můţeme také posuzovat narušení některých neuropsychologických funkcí z neurobiologického hlediska, jsou mnohem levnější a dostupnější neuropsychologické testy. Většina z nich je ověřena dlouhodobou klinickou praxí či i neurobiologickými metodami. Pomáhají nám určit aktuální stav pacienta, diferenciální diagnózu, případnou prognózu či nám mohou být nápomocny ve zvolení správné léčby pro pacienta. Oproti neurologickým zobrazovacím metodám mají dva základní nedostatky- často nemůţeme s jistotou říci, která část mozku je přesně narušena. To znamená, ţe známe pouze projev narušení a z něj usuzujeme na oblasti postižení. Druhou nevýhodou je, ţe často zabírají hodně času jak pacienta, tak i neuropsychologa či lékaře (Sanders, & Keshavan, 1998). Pozornost a její kvalitu můţeme hodnotit hned několika kognitivními testy. Mezi citlivé nástroje měření patří CPT (Continuous Performance Test), Bourdonova škrtací zkouška, N-back test a subtest Symboly z WAIS-R. Efekt pozornosti na celkový kognitivní výkon nelze v podstatě nikdy izolovat (Preiss, Kučerová et al., 2006). Kvalitu pracovní paměti můţeme měřit Testem verbální fluence (FAS) a pomocí Desing Fluency Test, kde nám kvalitu pracovní paměti ukazuje počet perseverací probanda v rámci jedné kategorie. Dalšími testy jsou například subtest Číselné řady z WMS (Wechsler Memory Scale) či WAIS-R, Wisconsinský test třídění karet (WCST), Londýnský či Hánojský test věže atd. U krátkodobé paměti měříme její kapacitu a kvalitu hned v několika modalitách. Sledujeme volné vybavení, vybavení podpořené klíčovou nápovědou a znovupoznávání. Všímáme si také vlivu typu podnětu a účinku délky retence. Mezi často uţívané testy patří subtesty z WMS, 61

62 Paměťový test učení, Rey-Osterriethova komplexní figura a mnoho dalších (Preiss, Kučerová et al., 2006). K vyšetření exekutivních funkcí uţíváme WCST, který měří schopnost tvorby konceptu, účelné flexibilní změny strategie na základě zpětné vazby, schopnost inhibice, abstrakce, pracovní paměť. U Hánojského či Londýnského testu věže se můţeme více soustředit na pacientovy motorické dovednosti, schopnost plánování, fragmentaci dlouhodobého cíle a inhibici. Dalšími testy jsou například Stroopův test varianta interference u slov a barev, FAS, Test cesty část B (Preiss, Kučerová et al., 2006). Při měření verbální fluence vzniká problém s interpretací výkonu v testech. Do výkonu vstupuje mnoho dalších vedlejších faktorů jako dlouhodobá paměť, schopnost vyhledávání slov z lexikální zásoby, exekutivní funkce, pracovní paměť. Nemělo by tedy docházet k příliš redukcionistické interpretaci jednotlivých testů (FAS a další) (Preiss, Kučerová et al., 2006) Netestové metody- posouzení motorických funkcí Motorické schopnosti jdou mnohem lépe posoudit jednotlivými úkoly, neţ přímo testy či subjektivním ohodnocením vlastních schopností. Posouzení motorických schopností lze rozdělit na dvě části: na posouzení rychlosti a na posouzení celkové obratnosti. Rychlost lze měřit například pomocí opakování různě rychlých pohybů prsty po šabloně s čísly, kdy administrátor čte různá čísla a proband po nich má jezdit prstem. Probandovu obratnost pak lze posoudit úkoly, které zahrnují jemnou motorickou manipulaci (např. navlékání korálků, ohýbáním drátu atd.). Většinou u obou částí měříme reakční čas. Jedním ze standardizovaných testů jemné motoriky je Test ohýbání drátu (Green et al., 2000). 62

63 Empirická část 3. Cíl výzkumu a hypotézy Studie jiných autorů zřetelně prokazují, ţe se u pacientů se schizofrenií objevuje kognitivní deficit. Kognitivní deficit se tedy povaţuje za jeden z důleţitých rozměrů schizofrenie, nezávislý na jejích dalších aspektech. Jeho přesný profil prozatím však není plně znám jak v oblasti psychodiagnostiky, tak v oblasti neurobiologie. Míra poškození u jednotlivců silně variuje od ţádného, v těch nejlepších případech, či aţ po lehké, střední nebo hluboké narušení v oblasti kognice. Mezi nejčastěji postiţenými funkcemi byly pozorovány exekutivní funkce, paměť a pozornost. Právě na tyto funkce jsme se zaměřili i v naší studii. Dále na reakční čas, psychomotorické tempo a vizuo motorickou stránku. Hlavním cílem naší výzkumné studie je popsat profil a dynamiku kognitivního deficitu u pacientů se schizofrenií, hospitalizovaných na Psychiatrické klinice FN LF MU Brno, od první epizody schizofrenie po dobu jednoho roku. Autoři této práce si při plnění hlavního cíle pokládali tyto výzkumné otázky: Je kognitivní deficit přítomný u pacientů se schizofrenií již během první schizofrenní epizody? Pokud ano, v jakých oblastech kognice se nachází ve srovnání s intaktní populací? Jedná se spíše o ověřovací otázku, kdy jiţ mnoho studií prokázalo přítomnost kognitivního deficitu při první schizofrenní epizodě. V naší výzkumné studii toto téma dále rozvádíme a porovnáváme s intaktní populací- zda se statisticky významně pacienti se schizofrenií liší ve výsledcích jednotlivých testů kognitivních funkcí oproti intaktní populaci. Dochází po roce léčby ke zlepšení kognitivních funkcí u pacientů se schizofrenií? Většina pacientů se během první schizofrenní epizody a často i po ní podrobují hospitalizaci. Při schizofrenní epizodě probíhá mnoho různých terapií (od farmakoterapie po arteterapii a mnoho dalších) po několik následujících měsíců. Po propuštění do domácího prostředí musejí pacienti stále uţívat psychofarmaka, přizpůsobit svůj denní reţim léčbě. Dále by měli navštěvovat mnoho dalších podpůrných programů, jako je kognitivní rehabilitace, psychoterapie atd. Proto nás zajímalo, zda se pacienti liší ve výsledcích v testech během první schizofrenní epizody a následně po jednom roce, kdy se jiţ účastní léčebného procesu. Zároveň předpokládáme, dle R. Přikryla a kolektivu (2007), ţe u prvních epizod schizofrenie 63

64 můţeme očekávat v krátkodobém časovém vývoji zase stabilitu úrovně kognitivních funkcí, popřípadě mírné zlepšení v kognitivnímo výkonu (zhruba do jednoho roku). Dosahují remitéři (pacienti, kteří dosáhli plné remise) lepších výsledků v jednotlivých testech kognitivních funkcí oproti neremitérům? Několik studií jiţ prokázalo, ţe se remitéři během jednoho roku po první epizodě rychleji zlepšují v kognitivních funkcích. Po delším časovám období se tyto rozdíly spíše maţou a remitéři i neremitéři dosahují přibliţně stejných výsledků (Přikryl et al., 2007). Zaměřujeme se na toto kritérium především kvůli časovému období, kdy by se podle jiných autorů měli remitéři s neremitéry právě po roce léčby lišit. Objevuje se nějaký vztah mezi výsledky v testu inteligence a exekutivních funkcí a ve výsledcích v testu inteligence a ve výsledcích testů pozornosti, reakčního času, vizuomotoriky a paměti? Často se dává narušení inteligence do souvislosti s narušením dílčích kognitivních funkcí. Ověřujeme tedy, zda výsledek v testu inteligence souvisí s výsledky v testu exekutivních funkcí, pozornosti, reakčního času, vizuomotoriky a paměti. Prezentovaná diplomová práce a v ní předkládaný výzkum mapuje oblast kognitivního deficitu u pacientů se schizofrenií během jednoho roku léčby. Na toto téma bylo napsáno jiţ velmi mnoho studií, avšak výsledky jsou v této oblasti stále velmi nejednoznačné a často aţ zavádějící. Tato práce můţe dopomoci zájemcům o danou problematiku, aby se přiklonil k autorům, jejichţ výsledky budou například korespondovat s výsledky naší empirické části. Zároveň můţe pomoci v doplnění znalostí a v dotváření komplexnosti pohledu na problematiku schizofrenního onemocnění Hypotézy Obecné hypotézy H1. Kognitivní deficit je u pacientů se schizofrenií přítomen jiţ při první epizodě schizofrenie. H2. Vlivem léčby se tento deficit během jednoho roku zmírňuje. H3. Pacienti, jenţ dosáhli stádia remise (remitéři), dosahují vyššího zlepšení v kognitivních funkcích neţ pacienti, jenţ stádia remise nedosáhli (neremitéři). 64

65 H4. Dosaţený výsledek v testu inteligence pozitivně koreluje s dosaţenými výsledky v testu exekutivních funkcí, pozornosti, reakčního času, vizuomotoriky, retence a paměti Specifické hypotézy Hypotézy týkající se prokázání kognitivního deficitu během první ataky schizofrenie- porovnání s intaktní populací H5. Výsledek v testu inteligence je u pacientů se schizofrenií horší neţ u průměrné, intaktní populace. H6. Výsledky v testu pozornosti jsou u pacientů se schizofrenií horší neţ u průměrné, intaktní populace. H7. Výsledky v testu paměti jsou u pacientů se schizofrenií horší neţ u průměrné, intaktní populace. H8. Výsledky v testu exekutivních funkcí jsou u pacientů se schizofrenií horší neţ u průměrné, intaktní populace. H9. Výsledky v testu reakčního času jsou u pacientů se schizofrenií horší neţ u průměrné, intaktní populace. H10. Výsledek v testu vizuomotorických schopností a retence je u pacientů se schizofrenií horší neţ u průměrné, intaktní populace. Hypotézy týkající se zlepšení kognitivních funkcí po roce léčby H11. Pacienti dosahují po roce léčby, při druhém měření, vyššího skóru v testu inteligence neţ při prvním měření. H12. Pacienti dosahují po roce léčby, při druhém měření, vyššího výkonu v testu pozornosti neţ při prvním měření. H13. Pacienti dosahují po roce léčby, při druhém měření, vyšších skórů v testu paměti neţ při prvním měření. H14. Pacienti dosahují po roce léčby, při druhém měření, vyšších skórů v testu exekutivních funkcí neţ při prvním měření. H15. Pacienti dosahují po roce léčby, při druhém měření, vyšších skórů v testu reakčního času neţ při prvním měření. H16. Pacienti dosahují po roce léčby, při druhém měření, vyššího výkonu v testu vizuomotoriky. 65

66 Hypotézy týkající se porovnání remitérů a neremitérů po roce léčby H17. Remitéři dosahují ve druhém měření po roce statisticky významně vyššího skóru v testu inteligence neţ neremitéři. H18. Remitéři dosahují ve druhém měření po roce statisticky významně vyššího skóru v testu pozornosti neţ neremitéři. H19. Remitéři dosahují ve druhém měření po roce statisticky významně vyšších skórů v testu paměti neţ neremitéři. H20. Remitéři dosahují ve druhém měření po roce statisticky významně vyšších skórů v testu exekutivních funkcí neţ neremitéři. H21. Remitéři dosahují ve druhém měření po roce statisticky významně vyšších skórů v testu reakčního času neţ neremitéři. H22. Remitéři dosahují ve druhém měření po roce statisticky významně vyššího skóru v testu vizuomotorických schopností a retence neţ neremitéři. Hypotézy týkající se vlivu inteligence na ostatní kognitivní funkce H23. Výsledek v testu inteligence pozitivně koreluje s výsledkem v testu pozornosti. H24. Výsledek v testu inteligence pozitivně koreluje s výsledkem v testu paměti. H25. Výsledek v testu inteligence pozitivně koreluje s výsledkem v testu exekutivních funcí. H26. Výsledek v testu inteligence pozitivně koreluje s výsledkem v testu vizuomotorické retence. H27. Výsledek v testu inteligence pozitivně koreluje s výsledkem v testu reakčního času. 4. Metoda 4.1. Popis proměnných Pozorované proměnné jsou proměnné, které jsme dokázali ve výzkumu zmapovat a zohlednit v obou měřeních. Patří mezi ně věk pacientů, výsledky v jednotlivých testech, a zda pacienti uţívali medikaci či nikoli. Standardizované proměnné jsou proměnné, které by mohly zásadně ovlivnit výsledek, avšak jsme zmírnili jejich učinek tím, ţe jsme jejich vliv na testovou situaci udělali pro kaţdého pacienta stejný. Coţ znamená, ţe všichni pacienti se schizofrenií byli testováni ve stejné místnosti, přibliţně ve stejnou dobu a za příznivých fyzikálních 66

67 podmínek, jako je pokojová teplota, provzdušněná místnost atd. Testy byly administrovány vţdy stejnými instrukcemi uvedených v manuálech testů. Intervenující proměnné jsou proměnné, které i přes naše pokusy o standardizaci mohou vstupovat do výzkumu a ovlivnit výsledky jednotlivých pacientů se schizofrenií. Patří mezi ně vzdělání pacientů, individuální reakce na podávanou medikaci, která se musela v nepříznivých případech i během pozorování měnit, osobnostní charakteristiky pacientů jako je motivace, únava, nedůvěra ve zdravotnická zařízení. Roli mohla také sehrát délka hospitalizace, která se lišila dle závaţnosti stavu pacientů. Ale jelikoţ měříme pacienty s první epizodou schizofrenie, tudíţ úplný počátek hospitalizace a medikace, vliv některých těchto sekundárních proměnných se takto minimalizuje Výzkumný soubor Výzkumný soubor se skládá z 36 muţů, kteří byli přijati na Psychiatrickou kliniku Lékařské fakulty Masarykovi univerzity a Fakulní nemocnice Brno (PK LF MU a FN) pro první epizodu schizofrenie (F20). Diagnóza byla stanovena dle kritérií MKN- 10 erudovanými psychiatry. Výzkum probíhal na oddělení 23. Schválení výzkumné části do diplomové práce bylo uděleno psycholoţkou pracující na PK LF MU a FN Brno a etickou komisí Fakultní nemocnice Brno (FN). Pacienti byli informováni, proč dochází ke sběru dat, a co by mělo být cílem výzkumu. Při vstupu do výzkumu podepsali informovaný souhlas. Soubor se pohyboval ve věkovém rozmezí 15 aţ 30 let (průměr (m) byl 21,5 let; směrodatná odchylka (sd) = 3,9). Věk souboru zde udáváme během první epizody schizofrenie. Všichni pacienti uţívali po první schizofrenní epizodě různou medikaci. Během a po prní hospitalizaci uţívalo 26 (72,2%) pacientů antipsychotikum Risperdal Consta (účinou látkou je risperidon). Sedm (19, 4%) jich uţívalo antipsychotikum Zyprexu (účinná látka je olanzapin). Zbylí pacienti (3; 8,4%) uţívali jiné léky či jejich kombinace. Celkový přehled uvádíme v grafu č. 1. Při druhém měření uţívalo lék Risperdal Consta jiţ pouze 17 (47,2%) pacientů a Zyprexu 6 (16,7%) pacientů. Tři si léky vysadili, avšak to bylo jiţ skoro po roce léčby, tudíţ jsme je z výzkumu nevyřazovali. Jeden pacient byl v období dlouhé remise, kdy jiţ při druhém měření neuţíval ţádnou medikaci na doporučení svého ambulantního psychiatra. Zbylí 67

68 pacienti (9; 25,2%) uţívali jinou či kombinovou léčbu antipsychotiky. Její přehled uvádíme v grafu č. 2. Z druhého grafu je vidět, ţe se pacienti po roce léčby v medikaci jiţ značně liší. Kvůli jejich celkovému počtu nemůţeme tento fakt nějakým způsobem standardizovat, protoţe v prvotním zájmu je léčba pacientů. A kaţdý také reaguje na předepsanou medikaci individuálním způsobem. Medikace při prvním měření Risperdal 3% 3% 3% 19% 72% Haloperidon, Chlorprothixen Meclopin Risperdal,Rivotril Zyprexa Graf č. 1: Medikace při prvním měření kognitivních funkcí Medikace při druhém měření 3% 3% 17% 8% 5% 3% 5% 3% 3% 3% 47% Risperdal Bez medikace Haloperidon, Chlorprothixen Leponex, Zyprexa Moditen RG SINE Thioridazin Vysadil Zyprexa Zyprexa, Seroquel Graf č. 2: Medikace při druhém měření kognitivních funkcí 68

69 4.3. Použité metody Pacienti byli při prvním a druhém měření testováni stejnými neuropsychologickými testovými metodami. Ty jsou signifikantním ukazatelem kognitivních funkcí nejen u pacientů se schizofrenií, ale i u intaktní populace. Vybrané neuropsychologické testy měří pozornost, paměť, vizuální a auditivní reakční čas, vizuomotorické schopnosti, retenci a exekutivní funkce. Jsou součástí širší neuropsychologické baterie na PK LF MU a FN Brno, tzv. G baterie, která se zde pro oblast výzkumu uţívá jiţ přes dvanáct let. Pro posouzení, zda pacienti dosáhli uplné remise při druhém měření, nám poslouţila škála pozitivních a negativních symptomů u schizofrenie (PANSS Positive and negative syndroms scale) a kritéria dle N. C. Andreasové z roku 2005 (více v následující kapitole). Jedno testování zabralo přibliţně 90 aţ 120 minut. Vţdy záleţelo na schopnostech pacienta a na jeho aktuálním stavu. Někdy se kvůli náročnosti některých poloţek musela doba testování rozdělit do více dní. U většiny uţitých testů není nutné provádět zácvik a při testování po jednom roce by měl být minimální efekt učení. Pro výzkum byly pouţity tyto testy: Ravenovy progresivní matrice, Wiscosinský test třídění karet (Wisconsin Card Sorting Test- WCST), Bourdonova zkouška (BoPr), Škála aktuální paměti (ŠAP), Bentonův vizuálně retenční test, Test vizuálního a auditivního reakčního času a škála pro měření pozitivních a negativních příznaků u pacientů se schizofrenií (Positive and Negative Syndrome Scale PANSS) Ravenovy progresivní matrice Dnes patří pro svoji jednoduchost, nezávislost na vzdělání a na kulturním prostředí i pro schopnost rychle získat základní orientační údaj o inteligenci zkoumané osoby mezi nejoblíbenější a nejvíce exploatované inteligenční testy. (Svoboda, 2010, s. 55) Ravenovy progresivní matrice jsou testem neverbální inteligence. Test je zaloţen na Spearmanově dvoufaktorové teorii, podle které je jádrem inteligence obecný faktor g, který se psychologicky nejvýrazněji projevuje jako schopnost vyvozování vztahů. Raven vyuţil k testování jednoduché geometrické obrazce, čímţ docílil nezávislosti testu na jazyce i na jiných konvenčních symbolech. Samotný test má pak 69

70 několik variant. V našem výzkumu uţíváme variantu Ravenových progresivních matric pro dospělé (Říčan, 1976). Test se skládá z 60 úloh rozdělených do pěti setů po 12 úlohách, které jsou uspořádány podle obtíţnosti. Zároveň uvnitř kaţdého subtestu je vzestupná tendence obtíţnosti. Jelikoţ se tedy začíná velmi snadnými úkoly a postupuje se k těţším, není potřeba předchozí zácvik, protoţe k němu dochází jiţ během testu (Říčan, 1976). Jednotlivé sety se liší i svým zaměřením: set A princip souvislosti vzoru, set B princip analogie mezi páry figur, set C princip progresivní změny vzorů v souladu s logickým principem, set D princip přeskupování figur, set E princip analýzy figur na elementy a jejich restrukturace. Délka testu není přesně stanovena, obvykle se pohybuje okolo minut. Úkolem probanda je dosadit z šesti či osmi variant tu, která logicky pasuje dle základního vzoru do vynechaného místa. Získaný hrubý skór jiţ můţeme převádět na hodnotu IQ. Jednou z nevýhod Ravenových progresivních matric je, ţe je zde velká moţnost mimointelektového ovlivnění výsledků, zejména při narušení pozornosti (Svoboda, 2010) Wisconsinský test třídění karet (WCST) WCST pochází původně z roku 1948, kdy byl vyvinut autory Davidem A. Grantem a Esta A. Bergem pro hodnocení schopnosti abstraktního myšlení a schopnosti změnit uţiváné kognitivní strategie při nepředvídatelných změnách v okolí. Dnes se test pouţívá především k měření exekutivních funkcí. Pro jeho zvládnutí je zapotřebí správné uţití strategií, jako jsou strategické plánování, organizované vyhledávání, poučení se ze zpětné vazby, jednání zaměřené na dosáhnutí cíle, s čímţ souvisí i regulace impulzivních odpovědí. Při nesprávném uţití těchto strategií, dokáţe WCST najít dle probandových odpovědí původ problému. Ten se projevuje v kategoriích jako neúčinná počáteční strategie, neschopnost udrţení vhodně zvolené strategie, tendence k perseveraci a neschopnost učení se ze zpětné vazby. Často tyto chyby nasvědčují na poruchy v pracovní paměti či pozornosti. Zároveň celkový výsledek ve WCST vysoce 70

71 koreluje s poškozením frontálních laloků- čím více jsou poškozeny, tak je probandův dosaţený výsledek horší, coţ naznačuje na narušení exekutivních funkcí. Test se dá administrovat manuálně, kdy administrátor dává sám zpětnou vazbu probandovi či na počítači, kde se objevuje nápis, zda proband v poloţce uspěl či nikoli (Heaton, Chelune, Talley, Kay, & Curtis, 1993). V našem výzkumu jsme pouţívali počítačovou verzi dostupnou na počítači na PK LF MU a FN Brno. Samotný test se pak skládá ze 4 podnětových karet, dle kterých proband odpovídá. Dále ze 128 odpověďových karet, na kterých jsou vyobrazeny různé tvary (kříţky, kolečka, trojúhelníky a hvězdičky), barvy (červená, modrá, zelená, ţlutá) a počty daných tvarů (jeden, dva, tři a čtyři). Na obrazovce počítače se pak objeví čtyři podnětové karty a jedna odpověďová. Proband je vyzván, aby přiřadil odpověďovou kartu k některé z karet podnětových podle toho, jak si myslí, ţe je to správně. Pokud uspěje, dostane zpětnou vazbu, ţe kartu zařadil správně, pokud neuspěje, opět dostává zpětnou vazbu, která je ale negativní. Pokud splní deset po sobě jdoucích poloţek správně, je třídící pravidlo, bez předchozího upozornění změněno. První třídění skupiny karet je podle barvy, následně podle tvaru a pak podle počtu jednotlivých obrazců na kartě. Tento způsob se mění stále v tomto pořadí, dokud proband nezkompletuje alespoň šest kategorií či neroztřídí všech 128 karet (Heaton et al., 1993). V interpretaci výsledků se pak soustředíme na několik hledisek (viz. Heaton et al., 1993): mnoţství správných odpovědí (Total Correct) oproti celkovému administrovanému počtu (Trials Administered), celkový počet chyb (Total Errors) počet perseverativních odpovědí (Perseverative Responses)- je celkový počet stejných odpovědí, kdy se proband drţí stejné kategorie odpovědí, která můţe být zpočátku správná, počet chyb v podobě perseverace (Perseverative Errors)- perseverace se projevuje tím, ţe se proband drţí po změně pravidla třídění karet stále stejného způsobu, který uţíval předtím, počet neperseverativních chyb (Nonperseverative Errors)- jsou chyby, které jsou většinou náhodného charakteru a neodpovídají chybám třídění dle stejného (perseverativního) stylu třídění, 71

72 zvolení správného třídícího postupu (úroveň konceptuálních odpovědí; Conceptual Level Response)- proband ve třech a více odezvách akceptuje správný třídící princip, počet dokončených kategorií (Categories Completed), počet pokusů pro dokončení první kategorie (Trails to Complete First Category) - ukazuje nám počáteční schopnost odhalit a pracovat s třídícím principem, počet chyb díky neschopnosti udrţet třídící princip (Failure to Maintenant set) - jedná se o chyby, které vznikají ještě před změnou principu třídění karet, schopnost učení se ze zpětné vazby (Learning to Learn) ukazuje probandovu schopnost třídit karty efektivněji díky předchozí zkušenosti a zlepšení jeho výkonnosti v dokončování kategorií. WCST zároveň počítá s demografickými vlivy jako je věk a celková délka vzdělání (Heaton et al., 1993). V našem výzkumu se soustředíme hlavně na tři kategorie. Na počet perseverativních odpovědí, na počet perseverativních chyb a na úroveň konceptuálních odpovědí Bourdonova zkouška (BoPr) Bourdonův test byl vytvořen jiţ roku 1895 profesorem Bourdonem. Za ta léta prošel několika modifikacemi. V našem případě pouţíváme verzi Bourdon Pr aneb Praţskou čtverečkovou modifikaci ČSÚP. Princip Bourdonova testu ve všech jeho modifikacích je ale stejný. Jedná se o diferenciaci tvarově a obsahově si velmi blízkých podnětů v průběhu delšího přesně stanoveného času. Díky tomu můţeme usuzovat na kvalitu probandovi úmyslné, koncentrované pozornosti, přesnosti percepce a na úroveň psychomotorického tempa. Test můţe být uţit skupinově i individuálně jako v našem případě. K jeho zvládnutí nejsou zapotřebí ţádné velké jazykové znalosti či jiné zvláštní vědomosti- patří k výkonovým, neverbálním testům. Je zde však zapotřebí prvotní zácvik. Mezi důleţité faktory při jeho administraci patří přesná instrukce, co po probandovi ţádáme. Nejen u pacientů se schizofrenií, ale i u osob s horším chápáním, je 72

73 nutné počáteční instrukce rozšířit a ujistit se, ţe je proband pochopil opravdu správně (Kuruc, Senka, & Čečer, 1992). Samotný test se skládá z 2550 čtverečků. Ty se dále dělí do osmi druhů- čtyři mají černý čtvrtkruh vţdy v jednom z rohů. Zbylé čtyři mají černý půlkruh vţdy na jedné straně uvnitř čtverečku. Úkolem probanda je některé z těchto čtverečků přeškrtnout (černý půlkruh na levé straně, černý čtvrtkruh v levém dolním a pravém horním rohu) a jiné podtrhnout (všechny zbylé). Test má celkem 30 řádků těchto čtverečků. Po 50 sekundách administrátor řekne probandovi: Dost! či se ozve pípnutí z předem připravené magnetofonové pásky. To je pro probanda signál, aby se přesunul na další řádek a začal od jeho počátku. Tak to jde, dokud proband nezaškrtá všech třicet řádků (Kuruc, Senka, & Čečer, 1992). Pokud po dokončení testu udělá administrátor čáru za kaţdým posledním identifikovaným čtverečkem, dostane křivku profilu pracovního výkonu. Další důleţitý výsledek, který v testu můţeme zanést do křivky, nám zobrazuje celkovou chybovost během celého testu. Jejich porovnáním dostaneme pracovní křivku, podle které můţeme probandy zařadit do čtyř skupin 9 (Kuruc et al., 1992): s dobrým kvalitativním a kvantitativním výkonem, s dobrým kvalitativním a zlým kvantitativním výkonem, s dobrým kvantitativním a slabým kvalitativním výkonem, se slabým kvalitativním a kvalitativním výkonem Škála aktuální paměti (ŠAP) Škála aktuální paměti je původem slovenský test z roku 1986 od autorů Ruisela, Müllnera a Farkaše. Po několika mofidikacích a úpravách tvoří celkový počet 56 poloţek. Ty se dělí na dvě části. Třicet tři jich ověřuje zapomínání a 23 poloţek zapamatování. Lze administrovat probandům ve věku od 14 zhruba do 65 aţ 80 let. Samotní autoři uvádějí, ţe je vhodné test kombinovat s dalšími výkonovými testy (Ruisel, Müllner, & Farkač, 1986). Podle faktorové analýzy můţeme v testu nalézt pět faktorů, dle kterých lze třídit výsledky jednotlivců. První faktor je tzv. zapomínající. Vyjadřuje zapomínání z roztrţitosti a krátkodobé výpadky paměti. Druhý faktor se pak spojuje se ztrátou 9 Bliţší popis jednotlivých kategorií je v testovém manuálu (Kuruc et al., 1992). 73

74 orientace, např. v místě či čase, zapomínáním jmen a tváří. Třetí faktor by se dal označit jako zapamatování si graficko názvových údajů (proband si pamatuje dobře názvy, jména, konkrétní údaje). Čtvrtý pak jako zapamatování si událostí, příhod a průběhů. Čtvrtý faktor také sytí poloţky týkající se zapamatování si nepodstatných maličkostí. Pátý faktor je spolehnutí se na vlastní paměť, avšak je sycen také zapomínáním na výročí, narozeniny, popletením vtipů atd. (Ruisel, Müllner, & Farkač, 1986) Bentonův vizuálně retenční test Vizuálně retenční Bentonův test se řadí k nejlepším metodám pro diferenciální diagnostiku organických poruch, je použitelný též jako vývojový test. Nebyl dosud u nás restandardizován. (Svoboda, 2010, s. 136) Vznikl v roce 1945, kdy jej publikoval A. L. Benton. U nás se pouţívá příručka přeloţená a upravená M. Preissem. Test pouţíváme pro určení poruch vizuální pozornosti a retence paměti. Právě touto cestou test odhaluje organická mozková poškození. Test lze pouţít i k určování stupně vývoje inteligence. Lze pouţít od sedmi let a výšše. Jedná se o neverbální metodu. Bentonův test je ve dvou formách. První je kresebná, kdy proband kreslí předloţené obrázky administrátorem. Tu jsme uţívali při našem výzkumu. Druhá je forma volby, kdy proband obrázky nekreslí, ale vybírá ze čtyř moţností tu, která je identická s exponovanou předlohou. Kresebnou formu je moţné administrovat hned několika způsoby. My jsme uţili tzv. instrukci A aneb standardní návod k testu. Ta vypadá tak, ţe proband obdrţí 10 listů papírů formátu A5, tuţku a gumu. Celkem se mu předloţí 10 karet s různými předlohami, které má překreslit na prázdný papír. Vţdy je nutné exponovat jednu kartu pouze po dobu 10 sekund. Po jejím odstranění můţe proband začít kreslit. Aţ kresbu dokončí, exponuje se mu další karta. Další formy administrace (B aţ D) uvádí např. M. Svoboda (2010) ve své knize. Při hodnocení sledujeme dvě hlediska. První je počet správných reprodukcí, kdy proband za kaţdou správně provedenou reprodukci dostane 1 bod. Druhé hledisko je počet chyb, kterých se proband dopustil. Test dokonce diferencuje 6 typů chyb: vynechání, znetvoření, perseverace, otočení, špatné umístění a chyba ve velikosti. 74

75 Test vizuálního a auditivního reakčního času Test je ukazatelem probandova psychomotorického tempa a schopnosti adekvátně zpracovat administrovaný podnět. Autoři ho rozdělili na dvě části: na vizuální a auditivní část. Je administrován pomocí počítače a měří v sekundách probandův reakční čas na zaznění zvukového signálu (auditivní) či objevení se hvězdičky na obrazovce (vizuální). Následně po vystavení jednomu z těchto podnětů, musí proband co nejdříve zmáčknout určitou klávesu na klávesnici. Tato modifikace je od autorů Synek a Hanák z roku 1982 speciálně upravená pro potřeby Psychiatrické kliniky LF MU a FN Brno Škála PANSS - Positive and Negative Syndrome Scale PANSS je škála vytvořená pro rychlé a jednoduché posouzení schizofrenních příznaků u probanda. Většinou ji administrují lékaři nebo i jiní vyškolení zdravotničtí pracovníci (Kay, Opler, & Lindenmayer, 1988). V našem případě pacienty se schizofrenií škálovali akorát lékaři. Celkových 30 poloţek se dělí na tři subškály. Prvních sedm (bludy, dezorganizace myšlení, halucinatorní chování, excitace, velikášství, podezřívavost, hostilita) poloţek se zaměřuje na celkovou míru pozitivních symptomů. Dalších sedm poloţek (oploštěná emotivita, citové staţení, nedostatek kontaktu, sociální staţení, zhoršení abstraktního myšlení, ztráta spontaneity, stereotypní myšlení) se pak soustředí na negativní symptomatiku u probanda a posledních 16 poloţek (starosti o tělesný stav, úzkost, pocity viny, tenze, manýrování a zaujímání postojů, deprese, motorická retardace, nespolupráce, neobvyklý myšlenkový obsah, dezorientace, zhoršená pozornost, nedostatek soudnosti, poruchy vůle, nedostatečné ovládání impulzů, autismus, aktivní omezení sociálních kontaktů) se zaměřuje na obecné, psychopatologické příznaky přítomné u schizofrenie (Kay et al., 1988). Poloţky jsou hodnoceny od jednoho do sedmi bodů, kdy jeden bod značí absenci daného symptomu, sedm je pak extrémní výskyt, kdy je symptom u probanda silně vystupňovaný (Kay et al., 1988). Díky škále PANSS jsme schopni určit i to, zda pacient dosáhl remise či nikoli. Andreasen et al. (2005) porovnávali škály pro měření celkových symptomů u schizofrenie a stanovovali kritéria remise pro jednotlivé škály. U škály PANSS 75

76 dosahuje pacient se schizofrenií remise, pokud po dobu minimálně šesti měsíců dosahuje skóru 3 (značící mírnou závaţnost daného symptomu) a méně v následujících osmi poloţkách (Andreasen et al., 2005): P1 Bludy P2 Dezorganizace P3 Halucinace N1 Oploštělá emotivita N4 Pasiní/apatické sociální staţení N6 Ztráta spontaneity a konverzace G5 Manýrizmus G9 Neobvyklý myšlenkový obsah. Tyto kritéria jsou stanoveny tak, aby zároveň odpovídali kritériím remise, které měří další škály jako Škála pro posouzení pozitivních symptomů (SAPS) a Škála pro posouzení negativních symptomů (SANS) a Stručná psychiatrická škála (Brief Psychiatric Rating Scale BPRS) (Andreasen et al., 2005). V diplomových pracích se můţeme setkat s kritérii remise dle článku od J. Pečeňáka a H. Aziri (2009), kteří taktéţ citují Andreasenovou et al. (2005), avšak udávají přísnější bodovou hodnotu, kterou musí pacienti se schizofrenií splnit ve stejných poloţkách. Aby dosáhli stádia remise, musí dosahovat hodnoty 2 a méně (coţ je kritérium pro remisi ve škálách SAPS a SANS). Pravděpodobně se jedná pouze o chybu autorů v překladu či přepisu, protoţe bodové kritérium 2 a méně je pro hodnocení remise na škále PANSS zcela neplatné Metoda zpracování dat K analýze dat jsme pouţili statistický program SPSS verzi 21. Jednotlivá data byla dána do jednoho souboru. Vyjímkou bylo měření rozdílu mezi remitéry a neremitéry, kdy bylo nutné určit rozdíl mezi prvním a druhým měřením pouze u remitérů, následně pouze u neremitrérů. Pak aţ jednotlivé skupiny porovnat, zda se liší při prvním a následně druhém měření po jednom roce. Výsledky jsme brali jako signifikantní, pouze pokud jsme našli statistický rozdíl u skupiny po roce měření, následně i při porovnání mezi skupinami. U výše popsaných testů byly spočítány 76

77 výsledky jednotlivých škál a následně přepsány do statistického programu. Taktéţ jsme identifikovali a definovali chybějící údaje, aby nám nezkreslovaly výsledná data. Pro zjišťování, zda je kognitivní deficit u pacientů se schizofrenií přítomen jiţ při první epizodě, jsme uţili metodu jednovýběrového T- testu a pro názorné zobrazení jsme uţívali histogram. Pro porovnání dat z prvního a druhého měření- zjišťování, zda se pacienti během jednoho roku vlivem léčby zlepšují v kognitivních funkcích, jsme pouţili neparametrický test pro závislé výběry (Wilcoxonův test). Zjištěné signifikantní rozdíly jsme pak zanesli do grafu (box plotu). Při porovnání remitérů s neremitéry byl prvně uţit neparametrický test pro závislé výběry (Wilcoxonův test) a následně neparametrický test pro nezávislé výběry (Mann Whitneyův test). Pro zjištění souvislostí mezi testem inteligence a testy exekutivních funkcí, vizuomotoriky, pozornosti a paměti jsme uţili Pearsonovi korelace. Při bliţším popisu jednotlivých výsledků, uţíváme deskriptivní statistiku a data strukturujeme do pomocných tabulek. V rámci výzkumné části jsme uţívali publikace zabývající se metodologií, psychometrikou a statistickými metodami (Ferjenčík, 2010; Hendl, 2012; Urbánek, Denglerová, & Širůček, 2011). 77

78 5. Výsledky výzkumu 5.1. Porovnání výsledků pacientů se schizofrenií s intaktní populací v testech kognitivních funkcí Pro toto porovnání jsme si v manuálech výšše popsaných testů vzali normy pro intaktní populaci. Pokud to bylo moţné a test nám to umoţňoval, snaţili jsme se vyhledat normu pro muţské pohlaví v rozmezí okolo průměrného věku našeho souboru během první epizody schizofrenie (21,5 let). Deskriptivní data byla vţdy popsána u příslušného tématu a výsledky statistické analýzy byly zaneseny do tabulek. U jednotlivých kognitivních funkcí je vţdy zobrazena prvně norma pro běţnou populaci, následně deskripce výsledků v daném testu u pacientů se schizofrenií a na závěr jejich vzájemné porovnání. Pro názorné zobrazení rozdělení souboru u pacientů jsme několikrát pouţili histogram Porovnání s intaktní populací v testu inteligence Norma Norma pro test Ravenových progresivních matric pro věk 20 aţ 25 let je 100 bodů IQ (sd = 16), coţ odpovídá hrubému skóru 44. Hranice průměru jsou od 90 do 110 bodů IQ (Říčan, 1976). Ravenovy progresivní matrice u pacientů se schizofrenií Pacienti se schizofrenií dosáhli průměrného IQ 101,86 bodů (sd = 18,48). Minimální dosaţená hodnota byla 58 a maximální 130 bodů IQ. Pokud bereme normu běţné populace bodů, pohybuje se 11 (30,6%) pacientů na hranici průměru či aţ v hodnotách podprůměru. V hodnotách průměru se nachází 12 (33,3%) pacientů. A zbylých 13 (36,1%) se jich pohybuje v pásmu nadprůměru. Rozdíly mezi pacienty jsou poměrně výrazné. Pro lepší představu zde uvádíme graf č. 3, kde lze tyto rozdíly názorně vidět. 78

79 Graf č. 3: IQ pacientů se schizofrenií při prvním měření Porovnání Mezi pacienty se schizofrenií a intaktní populací ve věku od 20 do 25 let nebyl nalezen statisticky významný rozdíl (p = 0,55; m = 101,86; sd = 18,48) na 5% hladině významnosti. Výsledky jsou zobrazeny v tabulce č. 3. Jednovýběrový T test Testovaná hodnota 100 (Průměr normální populace) Průměr pacientů t df p N sd IQ 101,86 0,6 35 0, ,48 Tabulka č. 3: Statistické porovnání IQ pacientů se schizofrenií s intaktní populací 79

80 Porovnání s intaktní populací v testu pozornosti Pozornost jsme měřili Bourdnovou zkouškou. Normy jsme získali z manuálu Bourdonovy zkoušky BoPr (Kuruc et al., 1992). Norma Norma pro věk 19 (m = 19) let je 1630,83 (sd = 324,46) v počtu zaškrtnutých čverečků. V manuálu jsou uvedeny i normy pro věkově bliţší populaci, která však odpovídá vysokoškolským studentům, coţ by bylo poměrně neadekvátní porovnání. Bourdonova zkouška u pacientů se schizofrenií Pacienti dosáhli průměrného skóru 889,82 (sd = 424,85) v celkovém počtu zaškrtnutých čtverečků. Minimální dosaţený skór v počtu zaškrtnutých čtverečků byl 183 a maximální Celkové rozloţení pacientů v zaškrtnutých čtverečcích lze vidět v grafu č. 4. Graf naznačuje na podstatně rozsáhlou míru hodnot, kterou pacienti obsáhli. Graf č. 4: Rozloţení dosaţených výsledků u pacientů se schizofrenií v počtu zaškrtnutých čtverečků 80

81 Porovnání Mezi pacienty se schizofrenií a intaktní populací ve věku 19 let byl nalezen statisticky významný rozdíl (p = 0,001; m = 889,92; sd = 424,85) v celkovém počtu zaškrtnutých čtverečků na 5% hladině významnosti. Pacienti se schizofrenií zaškrtli statisticky významně menší počet čtverečků, neţ je tomu u průměrné populace. Coţ znamená, ţe pacienti se schizofrenií mají narušení psychomotorické tempo. Výsledky jsou zobrazené v tabulce č. 4. Jednovýběrový T test Testovaná hodnota 1630,83 pro počet zaškrtlých čtverečků (Průměr normální populace) Průměr pacientů t df p N sd Zaškrtnuté 889,92-10, , ,85 čtverečky Tabulka č. 4: Statistické porovnání počtu zaškrtnutých čtverečků u pacientů se schizofrenií s intaktní populací Porovnání s intaktní populací v testu paměti Pacienty jsme měřili testem Škály aktuální paměti (ŠAP), který se skládá ze dvou subtestů: zapamatování a zapomínání. Zároveň jsme měřili celkovou úroveň aktuální paměti, kterou jsme dostali součtem škály zapomínání a zapamatování. Normy jsme převzali z manuálu ŠAP (Ruisel et al., 1986). Bohuţel jsme museli analýzu provést ve stenech, které se pouţívají pro nemocniční administraci. Můţe to výsledky lehce zkreslit, ale rozdíly by neměly být příliš velké. Norma Normální populace dosahuje průměrného skóru 109,3 (sd = 13,6) v části zapomínání, coţ je 5. sten a 81,9 (5. sten; sd = 12,7) v části, jenţ měří hodnotu zapamatování. Norma pro celkovou úroveň aktuální paměti je pak 191,2 (5. sten). Autoři v manuálu bohuţel neuvádějí směrodatnou odchylku pro celkovou úroveň. 81

82 Škála aktuální paměti u pacientů se schizofrenií Ve škále zapomínání dosáhli pacienti se schizofrenií průměrného stenu 5,14 (sd = 2,3). Minimální dosaţený sten v této subškále je jedna (hr = 30-76) a maximální 10 ( ). Ve škále zapamatování byl průměrný výkon 3,75 stenu (sd = 1,9). Minimální dosaţená hodnota byl 1. sten (23-53) a maximální 9. sten (99-105). Celková úroveň aktuální paměti pak dosahovala u pacientů se schizofrenií stenu 4,33 (sd = 2,17). Minimum byl opět 1 sten (53-144) a maximum 8. sten ( ). Porovnání Nebyl nalezený statisticky významný rozdíl (p > 0,05) ve škále zapomínání mezi pacienty se schizofrenií a intaktní populací na 5% hladině významnosti. Oproti tomu ve škále zapamatování byl nalezený statisticky významný rozdíl (p = 0,001), kdy pacienti se schizofrenií dosáhli podstatně horších výsledků na 5% hladině významnosti neţ intaktní populace. V celkové úrovni aktuální paměti pak pacienti se schizofrenií dosahují niţších výsledků, které však nejsou statisticky významné (p > 0,05). Je ale dost pravděpodobné, ţe při rozšíření vzorku by byl rozdíl mezi pacienty se schizofrenií a intaktní populací jiţ statisticky významný. Výsledky jsou k nahlédnutí v tabulce č. 5. Jednovýběrový T test Testovaná hodnota 5. sten pro všechny kategorie (Průměr normální populace) Průměr pacientů t df p N sd Zapomínání 5,12 0, , ,32 Zapamatování 3,75-3, , ,9 ŠAP celkem 4,33-1, , ,17 Tabulka č. 5: Porovnání pacietů se schizofrenií ve ŠAP s intaktní populací Porovnání s intaktní populací v testu exekutivních funkcí Exekutivní funkce jsme měřili pomocí WCST. Soustředili jsme se na tři kategorie: počet perseverativních odpovědí, počet perseverativních chyb a úroveň konceptuálních odpovědí. 82

83 Norma Norma pro průměrnou populaci ve standardním skóru v kategoriích počet perseverativních odpovědí (PR), počet perseverativních chyb (PE) a konceptuální úroveň odpovědí (CLR) je 100. V hrubém skóru to odpovídá v kategorii PR počtu 17 perseverativních odpovědí, v kategorii PE 15 chybám a v CLR je to odhalení a udrţení správného principu třídění u 68 karet. WCST u pacientů se schizofrenií Při prvním měření se účastnilo vyšetření celkem 30 pacientů. Z celkového vzorku 36 nebylo 6 pacientům v období své hospitalizace z technických důvodů umoţněno se vyšetření zúčastnit. Pacienti dosáhli průměrného skóru v kategorii PR 93,8 bodů (sd = 30,46), 17 (56,67%) pacientů se pohybovalo v hodnotách podprůměru (< 92) 10, 3 pacienti (10%) dosáhli průměrných hodnot ( bodů). Zbylých 10 (33,33%) pacientů se pohybovalo v hodnotách nadprůměru (> 106). V kategorii PE byl průměrný skór 94,5 bodů (sd = 30,56), kdy podprůměrných hodnot dosáhlo 17 (56,67%) pacientů, 2 (6,67%) pacienti dosahovali průměrných hodnot a zbylých 11 (36,67%) pacientů dosáhlo v této kategorii nadprůměrných hodnot. V kategorii CLR byl průměrný skór o něco niţší a to 89,3 bodů (sd = 23,24). Patnáct (50%) pacientů mělo výsledek v podprůměrných hodnotách, 3 (10%) pacienti dosáhli hodnot v rozmezí průměru a 12 (40%) pacientů dosáhlo hodnot nadprůměrných. Pacienti obsáhli velmi široký rozptyl hodnot, kdy dosaţené minimum v úrovních PR a PE bylo 55 bodů a maximum 145 bodů, coţ odpovídá i minimu a maximu moţných testových hodnot. V kategorii CLR dosáhli někteří pacienti také minimální moţné hodnoty 55, avšak nikdo nedosáhl maximální hodnoty 145 bodů ale pouze hodnoty 121 bodů. Porovnání Pacienti se schizofrenií se statisticky neliší (p > 0,05) v porovnání s intaktní populací v kategoriích PR (m = 93,8; sd = 30,46) a PE (m = 94,5; sd = 30,56) na 5% hladině významnosti. Dosahují hodnot niţšího průměru, kdy průměr u intaktní populace se pohybuje v hodnotách od 92 do 106 bodů. 10 Udávané skóry v závorkách u kategorie PR jsou stejné i pro kategorie PE a CLR. 83

84 V kategorii CLR (m = 89,3; sd = 23,24) jsme nalezli statisticky významné rozdíly (p = 0,02) na 5% hladině významnosti. Pacienti se schizofrenií dosahují statisticky niţších skórů v této kategorii oproti intaktní populaci, coţ svědčí pro narušení exekutivních funkcí. Jednovýběrový T test Testovaná hodnota 100 pro všechny kategorie (Průměr normální populace) Průměr pacientů t df p N sd PR 93,8-1, , ,46 PE 94,5-0, , ,56 CLR 89,3-2, , ,24 Tabulka č. 6: Porovnání pacientů se schizofrenií ve WCST s intaktní populací Porovnání s intaktní populací v testu reakčního času Pro naše výzkumné účely jsme měřili reakční čas dvojího typu- vizuální a auditivní. Jedná se o modifikaci od autorů Synka a Hanáka vytvořenou speciálně pro PK LF MU a FN Brno. Norma Autoři stanovili normu pro běţnou populaci na 25 bodů jak pro vizuální, tak i pro auditivní reakční čas. Platí, ţe čím menší je výsledný skór, tím lepší je reakční čas. Zároveň autoři uvádějí, ţe mladí lidé (zhruba okolo 22 let) dosahují často aţ nadprůměrných výsledků (dosahují skóru 22 a méně). V tomto věku se také pohybuje věkový průměr našeho výzkumného souboru. Reakční čas u pacientů se schizofrenií Průměrně dosáhli pacienti ve vizuálním reakčním čase (VRČ) 34,13 bodů (sd = 10,4). Nejlepší dosáhnutý výsledek (čím niţší skór, tím lepší) byl 23 bodů a nejhorší 67 bodů. Celkem 12 (33,3%) pacientů dosáhlo průměrného skóru ve VRČ. Deset (27,8%) se jich pohybovalo v hodnotách podprůměru. Zbylých 14 (38,9%) pacientů dosahovalo skóru odpovídající silnému narušení a inferioritě v oblasti VRČ, V auditivním reakčním čase (ARČ) byl u pacientů se schizofrenií průměrný skór 27,35 bodů (sd = 7,96). Nejlepší výsledek byl 16 bodů a nejhorší 50 bodů. V ARČ se 84

85 pohybovalo 9 (25%) pacientů v nadprůměrných hodnotách (jejich výsledek byl 22 a niţší). Dvanáct (33,3%) pacientů v hodnotách průměru, 10 (27,8%) v hodnotách podprůměru a zbylých 5 (13,8%) pacientů v hodnotách silné inferiority. Porovnání Pacienti se schizofrenií dosáhli statisticky významně pomalejšího VRČ (p = 0,001; m = 34,13; sd = 10,4) na 5% hladině významnosti neţ intaktní populace. U ARČ (m = 27,35; sd = 7,96) nebyl nalezen statisticky významný rozdíl (p > 0,05). Pacienti pokryli celý rozsah škály, kdy část z nich však skončila v hlubokém podprůměru. Je otázkou, zda toto narušení se objevilo společně s první epizodou schizofrenie či jiţ dříve. Přehled statistických údajů uváváme v tabulce č. 7. Jednovýběrový T test Testovaná hodnota 25 bodů pro obě kategorie (Průměr normální populace) Průměr u pacientů t df p N sd VRČ 34,13 5, , ,4 ARČ 27,35 1, , ,96 Tabulka č. 7: Porovnání pacientů se schizofrenií s intaktní populací v reakčním čase Porovnání s intaktní populací v testu vizuomotoriky a retence Bentonův vizuálně retenční test (BVRT) byl administrován formou A, kdy probandi byli vystaveni předloze po deset vteřin, následně byla předloha zakryta a probandi ji měli překreslit. Hodnotili jsme ve výsledku celkový počet reprodukcí bez chyby, nikoli celkový počet chyb. Norma Klinická interpretace testu je zaloţena na základě skóru pro příslušný věk a na odhadované premorbidní úrovni intelektu. Tedy pro odhadované premorbidní IQ bodů a kategorii let je odhadovaný počet kreseb bez chyb osm. Bentonův vizuálně retenční test u pacientů se schizofrenií Jeden z celkového souboru pacientů se neúčastnil tohoto měření. Zbylým pacientům se schizofrenií se podařilo v průměru překreslit 5,91 (sd = 2) předloh bez 85

86 chyby. Nejlepší dosaţený výsledek byl překreslení všech deseti předloh bez chyby. Oproti tomu nejhorší výsledek byly pouze 2 správně překreslené předlohy. Nejvíce pacientům (11; 30,56%) se podařilo překreslit správně 7 obrázků. Jinak dosáhnuté výsledky byly velmi rozmanité a pokryly skoro celou desetibodovou škálu. Porovnání Pacienti se schizofrenií se liší statisticky významně (p = 0,001; m = 5,91; sd = 2) na 5% hladině významnosti oproti intaktní populaci. Podařilo se jim provést bez chyb celkově méně kreseb a dosahují mnohem širšího rozptylu neţ je tomu u běţné populace. Statistické zpracování je zobrazeno v tabulce č. 8. Jednovýběrový T test Testovaná hodnota 8 správně provedených kreseb (Průměr normální populace) Průměr pacientů t df p N sd BVRT 5,91-6, , Tabulka č. 8: Porovnání pacientů se schizofrenií s intaktní populací v Bentonově vizuálně retenčním testu 86

87 5.2. Dosahují pacienti po roce léčby zlepšení v oblastech kognitivních funkcí? V této kapitole uvádíme u většiny kognitivních funkcí pouze jejich popis z druhého měření. Výsledky z prvního měření jsou popsány v předchozí kapitole. Nyní uvádíme pouze odkaz na stranu, na které můţe zájemce o tuto problematiku výsledky z prvního měření dohledat. Důleţité údaje z prvního měření uvádíme i v této kapitole pouze ve zkratkách v tabulkách. Popisujeme zde opět jednotlivé kognitivní funkce. Zprvu uvádíme vţdy deskripci druhého měření u pacientů se schizofrenií. Následně se věnujeme statistickému porovnání výsledků z prvního a druhého měření po jednom roce. Pro lepší srovnání jednotlivých výsledků uvádíme potřebná deskriptivní data a statistickou analýzu v jedné tabulce. Při nalezení statisticky významního rozdílu pouţívame graf, tzv. box plot. Jdou v něm velmi dobře vidět názorně rozdíly mezi dosaţenými výsledky z prvního a druhého měření Inteligence Popis výsledků z testu inteligence z prvního měření je zobrazen na straně 78 v subkapitole Ravenovy progresivní matrice u pacientů se schizofrenií a v tabulce č. 9. Při druhém měření dosáhli pacienti se schizofrenií průměrné hodnoty 109,81 bodů IQ (sd = 15,53). Minimální dosaţená hodnota byla 67 a maximální 130 bodů IQ. Celkem 4 (11,1%) pacienti se pohybovali v hodnotách podprůměru, 11 (30,6%) pacientů v hodnotách průměru, a zbylých 21 (58,3%) pacientů v hodnotách nadprůměru. Porovnání výsledků při první schizofrenní epizodě a po roce léčby Při porovnání prvního a druhého měření, byl nalezen statisticky významný rozdíl (p = 0,001) na 5% hladině významnosti. Výsledky analýzy jsou zobrazeny v tabulce č. 9. Při druhém měření dosahovali pacienti celkově vyšších hodnot v Ravenově testu progresivních matric. Při prvním měření dosahují pacienti mnohem širší škály hodnot, neţ je tomu při druhém měření. Rozdíly jsou poměrně patrné v grafu č

88 Popisná statistika Měření IQ (Ravenovy progresivní matrice) N M sd minimum maximum První měření ,86 18, Druhé měření ,81 15, Porovnání N TS SE STT p Výsledky ,5 60,91 3,72 0,001 Tabulka č. 9: Porovnání prvního a druhého měření inteligence 11 Graf č. 5: Porovnání výsledků v testu inteligence při prvním a druhém měření Pozornost Při druhém měření pozornosti zaškrtli pacienti průměrně 1141,39 čtverečků (sd = 434,86). V rámci výsledků dosahovali opět velkých rozdílů, kdy minimální počet zaškrtnutých čtverečků byl 316. Oproti tomu nejlepší výsledek byl 1950 zaškrtnutých čtverečků. Výsledky z prvního měření jsou popsány na straně 80 v subkapitole Bourdonova zkouška u pacientů se schizofrenií či zobrazeny v tabulce č Výsvštlení zkratek v tabulce: TS = Test statistic, SE = Standard error, STT = Standard test statistic, p = signifikance 88

89 Porovnání výsledků při první schizofrenní epizodě a po roce léčby Při porovnání Wilcoxonovým neparametrickým testem jsme zjistili, ţe došlo ke statisticky významnému zlepšení (p = 0,001) mezi prvním a druhým měřením v počtu správně zaškrtnutých čtverečků. Po roce léčby pacienti zaškrtli správně větší počet čtverečků neţ během první epizody schizofrenie. Výsledky statistické analýzy jsou zobrazeny v tabulce č. 10 a jednotlivé rozdíly mezi měřeními jsou dobře viditelné v grafu č. 6. První měření: Druhé měření: Popisná statistika Měření Pozornosti (Bourdonova zkouška) N M sd minimum maximum Zaškrtnuté čtverečky , Zaškrtnuté čtverečky , Porovnání N TS SE STT p Výsledky: Zaškrtnuté čtverečky ,65 3,88 0,001 Tabulka č. 10: Porovnání prvního a druhého měření pozornosti Graf č. 6: Porovnání výsledků v počtu zaškrtnutých čtverečků při prvním a druhém měření 89

90 Paměť Výsledky z prvního měření Škálou aktuální paměti jsou na str. 81 v subkapitole Škála aktuální paměti u pacientů se schizofrenií a v tabulce č. 11. Při druhém měření dosáhli pacienti v subtestu zapomínání průměrné hodnoty 5,28 stenů (sd = 2,47). Ve škále zapamatování to byla hodnota niţší, tedy 3,72 stenů (sd = 1,91). Dosaţený průměrný výsledek v celkové úrovni paměti byl 4,28 stenů (sd = 2,12). Maximální a minimální hodnoty, statistické porovnání prvního a druhého měření jsou uvedeny v tabulce č. 11. Porovnání výsledků při první schizofrenní epizodě a po roce léčby Výsledky analýzy nepotvrzují po roce léčby ţádné statisticky významné (p > 0,05) rozdíly v paměťových schopnostech. Jsou všechny statisticky nevýznamné na 5% hladině významnosti. Pacienti se pohybují v průměru v subtestu zapomínání informací a stále i v podprůměru v subtestu zapamatování. Celková úroveň aktuální paměti se pak pohybuje na hranici s výsledky průměrné a podprůměrné populace. Popisná statistika Měření Paměti (Škála aktuální paměti) N M sd minimum maximum Zapomínání 36 5,14 2, První měření Zapamatování 36 3,75 1,9 1 9 Celková úroveň 36 4,33 2, Zapomínání 36 5,28 2, Druhé měření Zapamatování 36 3,72 1, Celková úroveň 36 4,28 2, Porovnání N TS SE STT p Zapomínání ,91 0,47 0,64 Výsledky Zapamatování ,5 35,52 0,19 0,85 Celková úroveň ,5 40,84-0,6 0,95 Tabulka č. 11: Deskripce, porovnání prvního a druhého měření v ŠAP Exekutivní funkce První měření a výsledky z něj jsou zobrazeny na str. 82 v subkapitole WCST u pacientů se schizofrenií a částečně v tabulce číslo

91 Při druhém měření jsme opět měřili stejné tři kategorie (PR, PE a CLR). Měření se účastnilo celkem 35 pacientů. V kategorii PR dosáhli pacienti průměrné hodnoty 99,8 bodů (sd = 24,9). Dvanáct (34,39%) pacientů dosáhlo podprůměrných hodnot, 8 (22,86%) pacientů průměrných hodnot a 15 (42,86%) pacientů hodnot nadprůměrných. V kategorii PE byl průměrný skór 99 bodů (sd = 23,56). V podprůměru se pohybovalo 11 (31,43%) pacientů, v hodnotách průměru 10 (28,57%) pacientů. Nadprůměrných hodnot dosáhlo 14 (40%) pacientů. Průměrně dosaţená hodnota v kategorii CLR byla 97,14 bodů (sd = 19,18). Dvanáct (34,29%) pacientů dosáhlo podprůměrných hodnot, 7 (20%) pacientů hodnot průměru a 16 (45,71%) pacientů dosáhlo hodnot nadprůměru. Maximální a minimální hodnoty a statistické porovnání prvního a druhého měření jsou uvedeny v tabulce č. 12. Porovnání výsledků při první schizofrenní epizodě a po roce léčby Při porovnání ve všech třech kategoriích (PR, PE, CLR) jsme nenalezli ani v jedné statisticky významné (p > 0,05) rozdíly na 5% hladině významnosti po roce měření. Hodnoty pacientů se schizofrenií zůstavají tedy přibliţně stejné. Naměřené průměrné hodnoty se ve všech kategoriích lehce zvýšily, avšak pouze na zanedbatelné úrovni. Statistická analýza jednotlivých kategorií je popsána v tabulce č. 12. Popisná statistika Měření exekutivních funkcí (WCST) N M sd minimum maximum PR 30 93,8 30, První měření PE 30 94,5 30, CLR 30 89,3 23, PR 35 99,8 24, Druhé měření PE , CLR 35 97,14 19, Porovnání N TS SE STT p PR ,5 41,61 0,93 0,36 Výsledky PE ,36 0,6 0,55 CLR ,87 1,64 0,1 Tabulka č. 12: Deskripce, porovnání prvního a druhého měření ve WCST 91

92 Reakční čas Výsledky z prvního měření jsou zobrazeny na str. 84 v subkapitole Reakční čas u pacientů se schizofrenií a v tabulce č. 13. Při druhém měření dosahovali pacienti se schizofrenií ve vizuálním reakčním čase (VRČ) průměrného skóru 29,61 bodů (sd = 7,77), coţ se nachází v oblasti podprůměru. Minimální skór (nejlepší) se pohyboval na hranici průměru a nadprůměru, tedy 22 bodů. Nejhorší získaný skór byl 58 bodů. Z celkového souboru se 3 (8,33%) pacienti pohybovali na hranici průměru a nadprůměru, 17 (47,22%) pacientů v oblasti průměru, 8 (22,22%) pacientů dosáhlo podprůměrného skóru a zbylých 8 (22,22%) se jich pohybovalo v pásmu těţkého narušení a inferiority. V auditivním reakčním čase (AČR) byl průměrný skór 25, 97 bodů (sd = 13,87). Nejlepší skór byl 16 a nejhorší 100 bodů. Dvacet (55,56%) pacientů se pohybovalo v oblasti nadprůměru, 6 (16,67%) dosáhlo průměrného skóru, 7 (19,44%) pacientů podprůměrného skóru a zbylí 3 (8,33%) pacienti se pohybovali v pásmu těţkého narušení a inferiorace. Porovnání výsledků při první schizofrenní epizodě a po roce léčby Při porovnání prvního a druhého měření VRČ na 5% hladině významnosti, jsme nalezli statisticky významný rozdíl (p = 0,026). Při druhém měření se pacienti statisticky významně zlepšili. V ARČ nebyl nalezen ţádný statisticky významný rozdíl (p > 0,05) na 5% hladině významnosti. V tabulce č. 13 jsou zobrazeny výsledky porovnání a deskriptivní statistika VRČ a ARČ. V grafu č. 10 jsou názorně zobrazeny rozdíly ve VRČ. Popisná statistika Měření vizuálního a auditivního reakčního času (Test vizuálního a reakčního času) N M sd minimum maximum První měření VRČ 36 34,13 10, ARČ 36 27,35 7, Druhé měření VRČ , ARČ 36 25,97 13, Porovnání N TS SE STT p VRČ ,5 58,41-2,23 0,026 Výsledky ARČ ,94-1,71 0,08 Tabulka č. 13: Deskripce a porovnání prvního a druhého měření v testu reakčního času 92

93 Graf č. 7: Rozdíly mezi prvním a druhým měřením ve VRČ Vizuomotorické schopnosti, retence Výsledky z prvního měření jsou zobrazeny na straně č. 85 v subkapitole Bentonův vizuálně retenční test u pacientů se schizofrenií a v tabulce č. 14. Z důvodu neúčasti jednoho pacienta při prvním měření, jsme ho museli vyřadit pro toto měření i z druhé analýzy. Při druhém měření překreslili pacienti průměrně správně 6,39 kreseb (sd = 1,71). Minimální počet správně překreslených předloh byl 3 a maximální 10. Stejně jako při prvním měření, překreslilo 11 (30,56%) pacientů správně 7 předloh, ostatní obsáhli skoro celou 10 bodovou stupnici hodnot. Porovnání výsledků při první schizofrenní epizodě a po roce léčby Při porovnání prvního a druhého měření na 5% hladině významnosti jsme nenašli ţádný statisticky významný rozdíl (p > 0,05). V obou dvou případech obsáhli pacienti skoro všechny body na 10 bodové stupnici. Při druhém měření se jejich průměr pouze nepatrně zvýšil. Deskripce souboru a výsledky statistické analýzy jsou zobrazeny v tabulce č

94 Popisná statistika Měření vizuomotoriky a retence (Bentonův vizuálně retenční test) N M sd minimum maximum První měření: BVRT 35 5, Druhé měření: BVRT 35 6,35 1, Porovnání N TS SE STT p Výsledky: BVRT ,5 51,97 1,88 0,061 Tabulka č. 14: Deskripce, porovnání prvního a druhého měření v Bentonově vizuálně retenčním testu 94

95 5.3. Je rozdíl po roce léčby mezi remitéry a neremitéry? Před analýzou jsme museli rozčlenit soubor do dvou skupin dle kritérií pro dosaţení remise (viz str. 75). Ty jsme získali díky analýze škály PANSS. U získaných skupin jsme zkoumali rozdíl mezi prvním a druhým měřením pouze u skupiny remitéru a neremitérů, následně i mezi skupinami. Je to kvůli nedostatečně vyrovnanému vzorku, kdy při pouhém porovnání neparametrickými testy, by mohlo dojít ke zkreslení výsledků. Díky tomuto porovnání můţeme určit, které rozdíly jsou opravdu statisticky významné, a které jsou způsobeny pouze rozdílnou velikostí měřených skupin. Během našeho výzkumu dosáhlo celkem 24 pacientů stádia remise při druhém měření. Zbylých 12 pacientů nesplňovalo kritéria pro stádia remise dle Andreasenové et al. (2005). Někteří z nich se pohybovali na hranici dosáhnutí úplné remise (rozhodoval o tom pouze jediný bod na škále PANSS), jiní jevili ještě znatelné symptomy, jenţ jim bránily dosáhnutí stádia remise. U jednotlivých kognitivních funkcí je vţdy zobrazena deskripce výsledků remitérů a neremitérů v prvním a druhém měření. Následuje jejich statistická analýza. Při zjištění statisticky významného rozdílu, uvádíme názorné porovnání v grafu (box plot) Inteligence Remitéři Při prvním měření dosáhli pacienti průměrného skóru 103,83 bodů IQ (sd = 16,78). Minimum bylo 75 bodů IQ a maximum 130. Pět (20,83%) pacientů se pohybovalo v podprůměrném pásmu inteligenčního kvocientu. V hodnotách průměru se pohybovalo 11 (45,83%) pacientů, a zbylých 8 (33,33%) pacientů dosáhlo nadprůměrného IQ. Při druhém měření se průměrné IQ zvýšilo na 113,63 bodů (sd = 11,89). Minimální dosaţená hodnota byla 84 a maximální opět 130 bodů IQ. Po roce léčby se 1 (4,17%) pacient nacházel v pásmu podprůměru, 8 (33,33%) pacientů v pásmu průměru. Následujících 15 (62,5%) dosáhlo nadprůměrného bodového skóru IQ. 95

96 Neremitéři Během prvního měření dosáhli průměrně 97,92 bodů IQ (sd = 21,73). Minimální skór byl 58 bodů IQ a maximální 128 bodů IQ. V pásmu podprůměru se pohybovalo 5 (41,67%) pacientů. Dva (16,67%) pacienti se nacházeli v hodnotách průměru. Zbylých 5 (41,67%) pacientů dosáhlo nadprůměrných hodnot IQ. Při druhém měření bylo průměrné IQ pacientů 102,17 bodů (sd = 19,41). Minimální dosaţený skór byl 67 bodů IQ a maximální 130. Podprůměrných hodnot IQ dosáhli jiţ pouze 3 (25%) pacienti. Hodnot průměru dosáhli 4 (33,33%) pacienti. Nadprůměru pak 5 (41,67%) pacientů. Porovnání Při porovnání skupin remitérů a neremitérů při prvním měření jsme nenalezli ţádné statisticky významné rozdíly (p > 0,05) na 5% hladině významnosti. Po roce léčby jsme nalezli statisticky významné zlepšení (p = 0,001) v oblasti inteligence u pacientů, kteří dosáhli kritéria plné remise. U pacientů, kteří byli tzv. neremitéři sice došlo k lehkému zlepšení, ale nebylo tak velké, aby bylo statisticky významné (p > 0,05). U porovnání po jednom roce léčby byly nalezeny statisticky významné rozdíly (p = 0,026) mezi remitéry a neremitéry, které byly potvrzeny i předchozím srovnáním v rámci jednotlivých skupin. Výsledky jednotlivých analýz jsou zobrazeny v tabulce č. 15. N TS SE STT Mann- Whitney U Rozdíl mezi remitéry ,5 32,74 3, ,001 Rozdíl mezi neremitéry 12 56,5 12,72 1, ,17 Rozdíl mezi neremitéry a remitéry při prvním měření Rozdíl mezi neremitéry a remitéry při druhém měření Tabulka č. 15: Porovnání remitérů a neremitérů v testu inteligence ,5 30,34-1,12 115,5 0, ,29-2, ,026 p 96

97 Graf č. 8: Porovnání remitérů a neremitérů v inteligenci při druhém měření Pozornost Pro lepší orientaci v dosaţených výsledcích, kdy průměr nemusí být nejlepším ukazatelem středové hodnoty, uţíváme jak průměr, tak medián. Remitéři Při prvním měření pacienti správně zaškrtli průměrně 905,13 čtverečků (sd = 420). Minimální výsledek 183 správně zaškrtlých čtverečků a maximální Padesátý percentil byl 859 čtverečků. Po roce se výkon pacientů zlepšil na 1254,83 průměrně zaškrtlých čtverečků (sd = 392,86). Minimální počet byl 316 a maximální 1950 zaškrtlých čtverečků. Padesátý percentil byl 1291 zaškrtlých čtverečků. Neremitéři Neremitéři zaškrtli při prvním měření průměrně 889,5 čtverečků (sd = 451,58). Minimální skór byl 230 a maximální 1738 a padesátý percentil 858,5. U druhého měření dosáhli pacienti průměrného skóru 914,5 (sd = 441,29) zaškrtlých čtverečků. Minimální hodnota byla 334 a maximální Hodnota 50. percentilu byla 869 zaškrtlých čtverečků. 97

98 Porovnání Při porovnání skupin remitérů a neremitérů při prvním měření jsme nenalezli ţádné statisticky významné rozdíly (p > 0,05) na 5% hladině významnosti. Po roce léčby jsme nalezli statisticky významné zlepšení (p = 0,001) v celkovém počtu zaškrtnutých čtverečků u pacientů, kteří dosáhli kritéria plné remise. U neremitéru po roce léčby k ţádnému statisticky významnému zlepšení nedošlo (p > 0,05). Při porovnání po jednom roce léčby byly nalezeny statisticky významné rozdíly (p = 0,006) mezi remitéry a neremitéry, které byly potvrzeny i díky předchozímu srovnání mezi jednotlivými skupinami. Výsledky jednotlivých analýz jsou zobrazeny v tabulce č. 16. N TS SE STT Mann- Whitney U Rozdíl mezi remitéry , ,001 Rozdíl mezi neremitéry ,75 0, ,48 Rozdíl mezi neremitéry a remitéry při prvním měření Rozdíl mezi neremitéry a remitéry při druhém měření ,36-0, , ,36-2, ,006 Tabulka č. 16: Porovnání remitérů a neremitérů v počtu správně zaškrtlých čtverečků u Bourdonova testu p Graf č. 9: Porovnání remitérů a neremitérů v počtu zaškrtnutých čtverečků při druhém měření 98

99 Paměť Nyní jiţ nerozdělujeme škálu aktuální paměti na zapomínání a zapamatování. Protoţe při prvním měření měli remitéři a neremitéři přibliţně stejné průměrné výsledky v obou kategoriích. Bereme v úvahu tedy pouze celkovou úroveň aktuální paměti. Remitéři Při prvním měření dosáhli průměrně 4,28 stenů (sd = 2,06). U druhého měření jsme naměřili dokonce lehké zhoršení, kdy průměrný sten byl 4,38 (sd = 2,14). Neremitéři Neremitéři dosahovali při prvním měření průměrné hodnoty 3,92 stenů (sd = 2,39). U druhého měření odpovídal průměrný skór hodnotě 4,08 (sd = 2, 32). Porovnání Při prvním měření jsme nenalezli mezi remitéry a neremitéry ţádné statisticky významné rozdíly (p > 0,05) na 5% hladině významnosti. Po roce léčby také nedošlo ke statisticky významnému (p > 0,05) zlepšení či zhoršení ani u pacientů, jenţ dosáhli stádia úplné remise a ani u pacientů, kteří ho nedosáhli (p > 0,05). Výsledky jednotlivých analýz jsou zobrazeny v tabulce č. 17. N TS SE STT Mann- Whitney U p Rozdíl mezi remitéry 24 86,5 25,91-0, ,48 Rozdíl mezi neremitéry 12 17,5 5,81 0,6 -- 0,55 Rozdíl mezi neremitéry a remitéry při prvním měření ,5 29,98-0,37 138,5 0,72 Rozdíl mezi neremitéry a remitéry při druhém měření ,5 29,92-0,57 132,5 0,58 Tabulka č. 17: Porovnání remitérů a neremitérů ve Škále aktuální paměti Exekutivní funkce Remitéři Během prvního měření se účastnilo celkem 21 pacientů. Jejich průměrný skór v kategorii PR byl 94,2 bodů (sd = 33,17). Nejvíce pacientů dosáhlo hodnot podprůměru (11; 52,38%), 2 (9,5%) pacienti hodnot průměru a 8 (38,12%) pacientů 99

100 hodnot nadprůměru. Druhého měření se účastnilo jiţ 23 pacientů s remisí a jejich průměrný skór se zvýšil na 104,57 bodů (sd = 24,3). Pět (21,74%) pacientů mělo podprůměrné hodnoty, 6 (26,09%) dosahovalo hodnot průměrných a 12 (52,17%) nadprůměrných hodnot. V kategorii PE se při prvním měření účastnilo 21 pacientů a jejich průměrný skór byl 95,33 bodů (sd = 32,98). Jedenáct pacientů (52,38%) dosáhlo podprůměrných skórů, 1 (4,76%) pacient měl dosaţenou hodnotu v průměru a 9 (42,86%) pacientů dosáhlo nadprůměrných skórů. Při druhém měření se účastnilo jiţ 23 pacientů, jejich průměrný skór byl 104,04 bodů (sd = 23,41). Čtyři (17,39%) pacienti dosáhli podprůměrných hodnot, hodnoty 7 (30,43%) pacientů se nacházelo v hodnotách průměru a zbylých 12 (50,18%) v hodnotách nadprůměru. Prvního měření v kategorii CLR se účastnilo 21 pacientů, kteří dosáhli průměrného skóru 88,64 bodů (sd = 25,17). Deset (47,62%) pacientů se nacházelo v hodnotách podprůměru, 2 (9,52%) v hodnotách průměru a 9 (42,86%) v hodnotách nadprůměru. Druhého měření se účastnilo 23 pacientů a jejich průměrný skór byl 101,52 bodů (sd = 18,59). Pět (21,74%) pacientů dosáhlo podprůměrných hodnot, 4 (17,39%) hodnot průměrných a 14 (60,87%) pacientů hodnot nadprůměrných. Neremitéři Celkem se účastnilo 9 neremitérů prvního měření a 12 neremitérů měření druhého. V kategorii PR dosáhli pacienti průměrného skóru 92,11 bodů (sd = 24,65). Šest (66,67%) pacientů dosáhlo podprůměrných hodnot, 1 (11,11%) pacient průměrných a 2 (22,22%) nadprůměrných hodnot. Při druhém měření byl průměrný skór souboru 90,67 bodů (sd = 24,43), 6 (50%) pacientů mělo podprůměrný skór, 2 (16,67%) pacienti průměrný a 4 (33,33%) pacienti nadprůměrný skór. V následující kategorii PE byl při prvním měření průměrný skór 92,56 bodů (sd = 25,67). Šest (66,67%) pacientů mělo podprůměrné skóry, 1 (11,11%) pacient průměrný skór a 2 (16,67%) pacienti nadprůměrný. V druhém měření dosáhli pacienti lehkého zhoršení, kdy jejich průměrný skór byl 89,33 bodů (sd = 21,55). Sedm (58,33%) pacientů dosáhlo podprůměrných hodnot, 1 (8,33%) pacient se nacházel v hodnotách průměru a 4 (33,33%) pacienti v hodnotách nadprůměru. 100

101 Průměrný skór v kategorii CLR při prvním měření byl 90,78 bodů (sd = 19,26). Hodnoty pěti (55,56%) pacientů se nacházely v podprůměru, jeden (11,11%) pacient dosáhl průměrných hodnot a 3 (33,33%) pacienti dosáhli hodnot nadprůměrných. Při druhém měření dosáhli pacienti průměrného skóru 88,75 bodů (sd = 18,12). Sedm (58,33%) jich dosáhlo podprůměrných hodnot, 3 (25%) hodnot průměrných a 2 (16,67%) nadprůměrných hodnot. Porovnání Při porovnání dosaţených skórů remitérů s neremitéry při prvním měření jsme nenalezli ţádné statisticky významné rozdíly (p > 0,05) na 5% hladině významnosti ani v jedné kategorii (PR, PE, CLR). U remitérů jsme při porovnání prvního a druhého měření nalezli statisticky významný rozdíl (p = 0,03) v kategorii CLR na 5% hladině významnosti. Ve zbylých dvou kategoriích (PR a PE) nebyl nalezen ţádný statisticky významný rozdíl (p > 0,05). U neremitérů jsme nenašli statisticky významný rozdíl (p > 0,05) ani v jedné z kategorií PR, PE a CLR na 5% hladině významnosti mezi prvním a druhým měřením. Při porovnání remitérů a neremitérů při druhém měření jsme v prvních dvou kategoriích PR a PE nenašli mezi nimi ţádné statisticky významné rozdíly (p > 0,05). V kategorii CLR se však remitéři lišili statisticky významně (p = 0,03) na 5% hladině významnosti. Při druhém měření se remitéři zlepšili a dosahovali v této kategorii statisticky významně vyšších skórů neţ neremitéři. Výsledky jednotlivých analýz jsou zobrazeny v tabulce č

102 Rozdíl mezi remitéry Rozdíl mezi neremitéry Rozdíl mezi neremitéry a remitéry při prvním měření Rozdíl mezi neremitéry a remitéry při druhém měření N TS SE STT Mann- Whitney U p PR ,5 22,95 1, ,18 PE 21 98,5 21,17 1, ,3 CLR ,83 2, ,03 PR ,34-0, ,51 PR ,44-0, ,37 CLR ,83-0, ,68 PR 30 92,5 22,03-0,09 92,5 0,93 PE ,04-0, ,97 CLR ,06 0, ,79 PR ,75-1, ,09 PE ,74-1, ,06 CLR ,76-2, ,03 Tabulka č. 18: Porovnání remitérů a neremitérů v testu exekutivních funkcích Graf č. 10: Porovnání remitérů a neremitérů v kategorii CLR při druhém měření 102

103 Reakční čas Remitéři Průměrný VRČ u remitérů při prvním měření byl 32,94 bodů (sd = 11,18). V ARČ dosahovali pacienti průměrného skóru 27,85 bodů (sd = 9,15). Při druhém měření byl průměr sledovaného vzorku ve VRČ 27,17 bodů (sd = 5,03). V AČR byl průměrný skór 23,04 bodů (sd = 5,77). Neremitéři U neremitérů byl průměrný VRČ při prvním měření 36,5 bodů (sd = 8,61). Při zkoušce ARČ byl průměrný skór souboru při prvním měření 26,33 bodů (sd = 5). U druhého měření došlo k lehkému zlepšení v průměrném VRČ na 34,5 bodů (sd = 9,99). a v ARČ na 31,83 bodů (sd = 22,05). Porovnání Z výsledků při prvním měření nebyly nalezeny ţádné statisticky významné rozdíly (p > 0,05) ve VRČ, ani v ARČ. U pacientů jenţ dosáhli stádia remise, byl po roce nalezen statisticky významný rozdíl (p = 0,018) ve VRČ i v ARČ (p = 0,012). U neremitérů nebyla nalezena na 5% hladině významnosti ţádná významná signifikance (p > 0,05). Při porovnání výsledků remitérů a neremitérů při druhém měření jsme nalezli statisticky významné rozdíly ve VRČ (p = 0,004) i ARČ (p = 0,037) mezi skupinami. Výsledky jednotlivých analýz jsou zobrazeny v tabulce č. 19, rozdíly jsou dále zobrazeny v grafech č. 11 a 12. Rozdíl mezi remitéry N TS SE STT Mann- Whitney U VRČ ,76-2, ,018 ARČ 24 55,5 32,76-2, ,012 Rozdíl mezi neremitéry VRČ ,7-0, ,43 ARČ 12 41,5 12,73 0,2 -- 0,84 Rozdíl mezi neremitéry a VRČ ,3 1, ,81 remitéry při prvním měření ARČ ,2 0, ,72 Rozdíl mezi neremitéry a VRČ ,2 2, ,004 remitéry při druhém měření ARČ ,3 2, ,037 Tabulka č. 19: Porovnání remitérů a neremitérů v reakčním čase p 103

104 Graf č. 11: Porovnání remitérů a neremitérů ve VRČ při druhém měření Graf č. 12: Porovnání remitérů a neremitérů v ARČ při druhém měření 104

105 Vizuomotorika a retence Remitéři Při prvním měření dosáhli pacienti průměrně skóru 6,13 bodů (= počet správně překreslených předloh; sd = 1,75). U druhého měření byl průměrný skór souboru remitérů 6,71 (sd = 1,43). Neremitéři Vzorek pro tuto analýzu byl zmenšen o jednoho pacienta, který se nezúčastnil prvního měření. Celkový soubor neremitrérů tedy tvořilo 11 pacientů. Neremitéři dosahovali při prvním měření průměrného skóru 5,45 (sd = 2,51) a při druhém 5,75 (sd = 2,1) bodů. Porovnání Při prvním měření jsme nenalezli mezi remitéry a neremitéry ţádné statisticky významné rozdíly (p > 0,05) na 5% hladině významnosti. Po roce léčby se neobjevily statisticky významné rozdíly (p > 0,05) ani u pacientů, jenţ dosáhli stádia úplné remise, ani u pacientů, kteří ho nedosáhli. Výsledky jednotlivých analýz jsou zobrazeny v tabulce č. 20. N TS SE STT Mann- Whitney U p Rozdíl mezi remitéry ,5 30,17 1, ,12 Rozdíl mezi neremitéry ,26 1, ,31 Rozdíl mezi neremitéry a remitéry při prvním měření ,5 27,53-0,49 118,5 0,64 Rozdíl mezi neremitéry a remitéry při druhém měření 35 97,5 29,19-1,59 97,5 0,12 Tabulka č. 20: Porovnání remitérů a neremitérů v Bentonově vizuálně retenčním testu 105

106 5.4. Ovlivňuje inteligence výkon v testech kognitivních funkcí? Jak uvádějí někteří autoři (Badcock et al., 2005; Weickert et al., 2000), často dochází u pacientů se schizofrenií k intelektovému úpadku (zhruba u 50% o deset bodů a více). Tento úpadek doprovází narušení exekutivních funkcí, pozornosti, paměti a dalších kognitivních funkcí. Dle dostupných výsledků, se předpokládá korelace mezi narušením intelektu a deficitem v dalších dílčích kognitivních doménách. V této části se zaměřujeme, zda jsou nějaké významné korelační vztahy- tedy zda pacienti, kteří skórovali vysoko v testu inteligence, dosahovali vyšších skórů i v dílčích testech kognitivních funkcí a naopak. Zaměřujeme se na jiţ zmíněné funkce, jako jsou paměť, pozornost, exekutivní funkce, vizuomotorika, retence a reakční čas. Pro porovnání jsme uţili Spearmanův korelační koeficient, který se hodí pro neparametrická porovnání. Před vlastním porovnáním jsme museli převést dosaţené skóry pacientů v reakčních časech na opačné hodnoty. Byly totiţ číslované čím vyšší skór, tím horší výsledek, coţ je přesně naopak neţ u všech ostatních testů. Proto v rámci zachování homogenity výzkumné studie byla tato data překódována. V této kapitole popisujeme pouze získané výsledky. Jejich interpretaci se dozví čtenář aţ v kapitole následující. Testové porovnání je na základě výsledků získaných z druhého měření. Jednotlivé testové korelace jsou uvedeny v tabulce č. 21. Korelace s Ravenovým testem progresivních matric 12 WCST PR WCST PE WCST CLR ŠAP VRČ ARČ BZ BVRT Korelační koeficient,440 **,440 **,482 ** 0,055,650 **,483 **,514 **,509 ** Signifikance 0,008 0,008 0,003 0,75 0 0,003 0,001 0,002 N **. Korelace je statisticky významná na 1% hladině významnosti (2-tailed). Tabulka č. 21: Korelace mezi výsledky v testu inteligence s testy dalších kognitivních funkcí Statisticky signifikantní korelaci s testem inteligence, v rámci dosaţených výsledků v testech dílčích kognitivních funkcí, jsme objevili s testy: WCST na 1% hladině významnosti ve všech třech pozorovaných kategoriích (perseverativní odezvy, perseverativní chyby, odezvy na konceptuální úroveň); RČ na 1% hladině významnosti, jak s částí vizuální, tak s částí auditivní; 12 WCST = Wiscosinský test třídění karet (PR = perseverativní odpovědi, PE = perseverativní chyby, CLR = úroveň konceptuálních odpovědí), ŠAP = Škála aktuální paměti, VRČ = vizuální reakční čas, ARČ = auditivní reakční čas, BZ = Bourdonova zkouška, BVRT = Bentonův vizuálně retenční test 106

107 BZ na 1% hladině významnosti; BVRT na 1% hladině významnosti. S testem paměti (ŠAP) nebyla nalezana ţádná statisticky významná korelace s testem inteligence ani na 1% či 5% hladině významnosti. V příloze č. 2 na straně II. jsou k jednotlivým korelacím doloţeny grafy, ve kterých jsou korelac s testem inteligence vidět názorně. V případě Škály aktuální paměti je vidět, ţe dosaţené výsledky v testu inteligence a v ŠAP jsou na sobě nezávislé a neovlivňují se. 107

108 6. Platnost hypotéz Platnost hlavních hypotéz (H1 aţ H4) si uvádíme aţ na konci této kapitoly po vyjádření se k jednotlivým hypotézám specifickým. Pacienti se schizofrenií ve srovnání s intaktní populací Hypotéza (H5), ţe výsledek v testu inteligence je u pacientů se schizofrenií horší neţ u průměrné intaktní, populace, se nepotvrdila. Hypotéza (H6), ţe výsledek v testu pozornosti je u pacientů se schizofrenií niţší neţ u průměrné intaktní, populace, se potvrdila. Hypotéza (H7), ţe výsledky v testu paměti jsou u pacientů se schizofrenií horší neţ u průměrné, intaktní populace, se nepotvrdila Hypotéza (H8), ţe výsledky v testu exekutivních funkcí jsou u pacientů se schizofrenií horší neţ u průměrné, intaktní populace, se nepotvrdila. Hypotéza (H9), ţe výsledky v testu reakčního času jsou u pacientů se schizofrenií horší neţ u průměrné, intaktní populace, se nepotvrdila. Hypotéza (H10), ţe výsledek v testu vizuomotorických schopností a retence je u pacientů se schizofrenií horší neţ u průměrné, intaktní populace, se potvrdila. Pacienti se schizofrenií po roce léčby Hypotéza (H11), ţe pacienti dosahují při druhém měření vyššího skóru v testu inteligence neţ při prvním měření, se potvrdila. Hypotéza (H12), ţe pacienti dosahují po roce léčby, při druhém měření, vyššího skóru v testu pozornosti neţ při prvním měření, se potvrdila. Hypotéza (H13), ţe pacienti dosahují po roce léčby, při druhém měření, vyšších skórů v testu paměti neţ při prvním měření, se nepotvrdila. Hypotéza (H14), ţe pacienti dosahují po roce léčby, při druhém měření, vyšších skórů v testu exekutivních funkcí neţ při prvním měření, se nepotvrdila. Hypotéza (H15), ţe pacienti dosahují po roce léčby, při druhém měření, vyšších skórů v testu reakčního času neţ při prvním měření, se nepotvrdila. Pacienti sice dosáhli zlepšení ve vizuálním reakčním čase, avšak v auditivním nikoli. Hypotéza (H16), ţe pacienti dosahují po roce léčby, při druhém měření, vyššího skóru v testu vizuomotoriky a retence, se nepotvrdila. 108

109 Je rozdíl po roce léčby mezi remitéry a neremitéry Hypotéza (H17), ţe remitéři dosahují ve druhém měření statisticky významně vyššího skóru v testu inteligence neţ neremitéři, se potvrdila Hypotéza (H18), ţe remitéři dosahují ve druhém měření statisticky významně vyšších skórů v testu pozornosti neţ neremitéři, se potvrdila. Hypotéza (H19), ţe remitéři dosahují ve druhém měření statisticky významně vyšších skórů v testu paměti neţ neremitéři, se nepotvrdila. Hypotéza (H20), ţe remitéři dosahují ve druhém měření statisticky významně vyšších skórů v testu exekutivních funkcí neţ neremitéři, se nepotvrdila. Neliší se ve všech měřených kategoriích exekutivních funkcí, ale pouze v kategori měřící konceptuální úroveň odpovědí. Hypotéza (H21), ţe remitéři dosahují ve druhém měření statisticky významně vyšších skórů v testu reakčního času neţ neremitéři, se potvrdila. Hypotéza (H22), ţe remitéři dosahují ve druhém měření statisticky významně vyššího skóru v testu vizuomotoriky neţ neremitéři, se nepotvrdila. Ovlivňuje inteligence výkon v testech kognitivních funkcí? Hypotéza (H23), ţe výsledek v testu inteligence pozitivně koreluje s výsledkem v testu pozornosti, se potvrdila. Hypotéza (H24), ţe výsledek v testu inteligence pozitivně koreluje s výsledkem v testu paměti, se nepotvrdila. Hypotéza (H25), ţe výsledek v testu inteligence pozitivně koreluje s výsledkem v testu exekutivních funcí, se potvrdila ve všech třech kategoriích (PR, PE, CLR). Hypotéza (H26), ţe výsledek v testu inteligence pozitivně koreluje s výsledkem v testu vizuomotorické retence, se potvrdila. Hypotéza (H27), ţe výsledek v testu inteligence pozitivně koreluje s výsledkem v testu reakčního času, se potvrdila. Hlavní hypotézy Na základě specifických hypotéz ze subkapitoly Pacienti se schizofrenií ve srovnání s normální populací můţe říci, ţe kognitivní deficit je u pacientů se schizofrenií přítomen jiţ při první epizodě pouze v některých oblastech kognice. Tudíţ se první hypotéza (H1), ţe kognitivní deficit je u pacientů se schizofrenií přítomen jiţ při první epizodě schizofrenie, potvrdila pouze částečně. 109

110 Díky analýze hypotéz o vlivu léčby můţeme říci, ţe hypotéza (H2), ţe vlivem léčby se kognitivní deficit během jednoho roku zmírňuje, se potvrdila také pouze částečně, kdy v některých oblastech došlo po roce léčby ke zlepšení, v jiných nikoli. Hypotéza (H3), ţe pacienti, jenţ dosáhli stádia remise (remitéři), dosahují vyššího zlepšení v kognitivních funkcích neţ pacienti, jenţ stádia remise nedosáhli (neremitéři), se nepotvrdila ve svém celém rozsahu. Remitéři se po roce léčby oproti neremitérům zlepšili pouze v oblasti celkové inteligence, pozornosti, úrovni konceptuální schopnosti, ve vizuálním a auditivním reakčním čase. Hypotéza (H4), ţe dosaţený výsledek v testu inteligence pozitivně koreluje s dosaţenými výsledky v testu exekutivních funkcí, pozornosti, reakčního času, vizuomotoriky, retence a paměti, se potvrdila pouze částečně. Inteligence pozitivně ovlivňuje všechny zmíněné oblasti aţ na paměť. Bliţší vysvětlení, proč uvádíme, ţe se některé hypotézy potvrdily pouze částečně jsou uvedeny v diskuzi. 110

111 7. Diskuse Cílem této práce bylo popsat kognitivní funkce u pacientů se schizofrenií (N = 36) hospitalizovaných na PK LF MU a FN Brno od počátku jejich onemocnění po dobu jednoho roku. Na téma kognitivních funkcí u pacientů se schizofrenií vzniklo jiţ několik prací, které se svými poznatky poměrně liší. Autoři této práce se snaţí zmapovat celkovou míru postiţení kognitivních funkcí a dívat se na ni z komplexnějšího pohledu. Ten zahrnuje to, ţe bereme v úvahu, zda pacienti dosáhli plné remise či nikoli, míru ovlivnění testů na základě inteligence, jejich věk, medikaci. Na tomto základě jsme však byli nuceni stanovit si větší počet specifických hypotéz, který můţe negativně ovlivnit kvalitu naší práce. Výsledky ale nehodláme ţádným způsobem zobecňovat. Spíše je pouze porovnáváme s dostupnou literaturou, kdy naše studie můţe podpořit tvrzení různých, současných autorů. Hypotézy dělíme do čtyř kategorií, díky kterým pomáháme vytvořit komplexnější obraz profilu a dynamiky kognitivního deficitu u pacientů se schizofrenií, kdy na základě tohoto rozdělení spadá do kaţdé kategorie 5 aţ 7 hypotéz. První blok hypotéz se týká prokázání kognitivního deficitu během první epizody u pacientů se schizofrenií. Tedy porovnání jejich výsledků s výsledky u průměrné, intaktní populace. Pacienti mají při první epizodě narušení v oblasti pozornosti, kdy její deficit pravděpodobně negativně ovlivňuje jejich celkovou výkonnost. Pozornost souvisí s psychomotorickým tempem, které je u pacientů postiţeno při zpracování informací především na vizuální úrovni. Při zpracování auditivních informací se neobjevují statisticky významné odchylky od normální populace (coţ je v rozporu s Tůmou, 1999). Celkově jsou však reakce pacientů pomalejší a někdy nesou zkreslený aţ bizardní obsah. Můţeme tedy podpořit tvrzení různých autorů (Green et al., 2000; Sharma, & Harvey, 2000; Preiss, & Přikrylová, 2006), kteří tvrdí, ţe pacienti se schizofrenií mají zhoršenou schopnost se koncentrovat a celkově pomalejší reakční časy. V celkovém výsledku v úrovni paměti jsou pacienti na hranici mezi průměrem a podprůměrem. Coţ můţe být způsobeno zvoleným testem, kdy se pacienti hodnotí sami v subškálách zapamatování a zapomínání. Onemocnění totiţ můţe zkreslit jejich schopnost objektivního posouzení vlastního výkonu. V subtestu zapomínání jsme nenalezli ţádné statisticky významné odchýlení se od normy, avšak výrazně se pacienti se schizofrenií lišili od normální populace v úrovni zapamatování si informací, kde 111

112 dosahovali statisticky významně niţších výsledků. Tyto výsledky hovoří o pravděpodobném postiţení v procesu vštěpování, neţ o problémech s retencí paměťových stop. Stejné výsledky uvádějí ve svém výzkumu I. Tůma a Z. Lenderová, (2001) či ve své knize T. Sharma a P. Harvey (2000). Naše výledky ale mohou být lehce zkreslené uţitím stenů. Ty se uţívají pro účely PK LF MU a FN Brno. V sledovaných exekutivních funkcích jsme nalezli deficit v konceptuální úrovni odpovědí. Pacienti tedy nebyli schopni provádět a cíleně měnit způsob třídění karet. Mají tedy narušenou schopnosti strategického plánování a zhoršenou organizaci zkoumání. Perseverační hodnoty byly u pacientů se schizofrenií srovnatelné s niţším průměrem populace. Při větším vzorku by se pravděpodobně projevily také jako statisticky významné v porovnání s normou. Podobných výsledků dosáhl např. Hutton et al. (1998). V dalších výzkumech (Sharma, Harvey, 2000; Tůma, 1999 atd.) se čtenář setkává s popisem ulpívaní a tvorbou perseveračních vzorců jako jedním z charakteristických znaků postiţení exekutivních funkcí u pacientů se schizofrenií. V testu vizuomotoriky pacienti překreslili celkově menší počet kreseb bez chyby neţ je průměr normální populace, coţ naznačuje na narušenou vizuální pozornost či případné problemy s retencí a reprodukcí viděných obrazců. Vzhledem k předchozím výsledkům se přikláníme spíše k narušení vizuální pozornosti neţ retence. První měření intelektu bereme u pacientů s rezervou, kdy sice dosahují hodnot srovnatelných s průměrnou populací, ale celkový výsledek IQ můţe být narušen jejich aktuálním stavem a především poruchami dílčích kognitivních funkcí. Intelekt byl totiţ měřen testem Ravenových progresivních matric, který je postaven na zpracování vizuálních informací, coţ se ukázalo u pacientů jako oblast postiţená významným deficitem. Pacienti jsou tedy při první schizofrenní epizodě oproti intaktní populaci narušeni v oblasti pozornosti, psychomotorickém tempu, procesu vštěpování, schopnosti plánování, organizaci zkoumání a v oblasti zpracování vizuálních informací. Narušení výkonu jsme nenalezli v oblasti intelektu, ve zvýšené akceleraci zapomínání a v celkové úrovni paměti. Druhý blok se zabývá vývojem kognitivního deficitu po jednom roce od první schizofrenní epizody a vlivu léčby na kognitivní deficit. 112

113 Prokázali jsme, ţe pacienti se liší statisticky významně v dosaţené hodnotě IQ. Spíše neţ o tom, ţe by se pacientům díky léčbě zvýšila inteligence, to svědčí o horší kvalitě prvního testování. Výsledky totiţ mohly být ovlivněny pro pacienty novými léky a novou stresovou situací, kterou s sebou přináší schizofrenní onemocnění. Zároveň se po roce léčby zlepšily dílčí kognitivní funkce, jako jsou pozornost a lepší zpracování vizuálních podnětů, coţ mohlo významně ovlivnit dosaţený výsledek v testu IQ. Jak jsme jiţ zmínili, pacienti se po roce léčby zlepšili v oblasti pozornosti- v její kvalitě a koncentraci, coţ mohlo mít pozitivní vliv i v testu inteligence. U pacientů také došlo k lehkému zlepšení v psychomotorickém tempu, především ve zpracování vizuálních informací. Na poli auditivního zpracování bylo zlepšení statisticky nevýznamné. Stejně jak uvádí někteří autoři (Rund, 1998; Hoff et al., 1992), kvalita pozornosti se můţe během doby onemocnění zlepšit ale zároveň i sníţit. Hoff et al. (1992) nalezl po roce sledování u pacientů se schizofrenií zlepšení v oblasti pozornosti. Jiní autoři však shledávají pozornostní deficit po delší době onemocnění jiţ neměnný a stabilní (Harvey et al., 1995; Rund et al., 1993 in Rund, 1998). Paměť zůstává u pacientů narušena zhruba stejně jako při prvním měření. Stále je velmi narušena schopnost vštípení. Oproti první epizodě schizofrenního onemocnění došlo k lehkému zlepšení v celkové úrovni paměti, které je ale klinicky také zcela nevýznamné. U zapomínání nebyla objevena ţádná výraznější akcelerace, stejně jako při prvním měření, tak při měření po jednom roce. Výsledky odpovídají analýze dlouhodobých studií B. R. Runda (1998), který hodnotí deficity v oblasti paměti jako neměnné a poměrně stabilní v čase. Podobně tomu je i u deficitů spojených s verbální fluencí a předpozornostním zpracováním informací (backward masking). Exekutivní funkce se u pacientů také statisticky významně nezlepšily. Pacienti tedy mají i po roce léčby deficit v kategorii konceptuální úrovni odpovědí, kdy mají stále narušenou schopnost strategického plánování a zhoršenou organizaci zkoumání. Coţ je spíše v rozporu s výsledky autorů Hoff et al. (1992) a Bilder et al. (1991; in Rund, 1998), kteří ukazují zlepšení pacientů po ročním pozorovnání v konceptuální úrovni rešení problémů. V testu vizuomotoriky dosahují pacienti během počátku onemocnění i po jednom roce léčby velkého rozptylu hodnot bez zjevného zlepšení. Poukazuje nám to, na stálé narušení vizuální pozornosti či rentence. 113

114 Pacienti se schizofrenií se tedy po roce léčby statisticky významně zlepšili v celkové hodnotě inteligenčního kvocientu, v oblasti pozornosti- její kvality, koncentrace, v psychomotorickém tempu- především ve vizuálním zpracování informací. V ostatních měřených oblastech ke zlepšení nedošlo či bylo na zanedbatelné úrovni. Ve třetím bloku jsme se zaměřili na rozdíly po roce léčby mezi remitéry a neremitéry. Remitéři se během léčby statisticky významně zlepšili v oblasti celkové inteligence, jak oproti prvnímu měření, tak i oproti neremitérům, u kterých ke zlepšení nedošlo. Můţeme tedy usuzovat, ţe pokud s sebou onemocnění přináší deficit v dílčích funkcích ovlivňujících inteligenci, tak se můţe při dosáhnutí remise během jednoho roku zmírnit. Remitérům se také zlepšila statisticky významně pozornost. Zlepšení u nich proběhlo v koncentraci, v celkové kvalitě pozornosti a pravděpodobně také v psychomotorickém tempu. Toto zlepšení u neremitérů po roce léčby nenastalo. Koresponduje to s výsledky studie od S. Brissos, V. V. Dias, V. Balanzá-Martinez, A. I. Carita a M. L. Figueira (2011). V jejich studii se objevilo také zlepšení v psychomotorickém tempu a rychlejším vyhledáváním informací, které v jejich výzkumu však nebylo tolik výrazné. Na zlepšení psychomotorického tempa usuzujeme dle signifikantního zlešení jak ve vizuálním reakčním čase, tak v čase auditivním. Neremitéři dosahovali stejných výsledků při druhém měření jako při prvním. Při porovnání výsledků druhého měření dosahují statisticky lepšího skóru remitéři oproti neremitérům. Remitérům se tedy po roce léčby zlepšil celkový reakční čas, tedy psychomotorické tempo. Neremitérům nikoli. Obě dvě skupiny pacientů dosáhli přibliţně stejných výsledků v testu paměti jako při prvním měření, tudíţ se při druhém měření neliší nijak významně ani mezi sebou. Zůstává u nich narušeno zapamatování si, které se dává do souvislosti s poruchou vštípení. Přikryl et al. (2007) naproti tomu udává, ţe pacienti s remisí dosáhli lepších výsledků po roce léčby v testech paměti neţ neremitéři. V exekutivních funkcích jsme nalezli pouze významný rozdíl ve zlepšení u remitérů v konceptuální úrovni odpovědí. Dokáţou tedy o něco lépe strategicky 114

115 plánovat a organizovaně zkoumat neţ neremitéři. Podobné výsledky získali ze své studie i jiţ výše zmínění autoři Brissos et al. (2011) či Přikryl et al. (2007). V oblastech vizuomotoriky a rentence jsme nenalezli ţádné zlepšení ani rozdíly mezi remitéry či neremitéry. Vizuální pozornost či schopnost retence zůstává narušena po roce léčby u obou skupin. Remitéři se po roce léčby oproti neremitérům zlepšili v oblasti celkové inteligence, pozornosti, konceptuální úrovni odpovědí, vizuálním a auditivním reakčním čase. V kognitivních funkcích jako je paměť, vizuální motorika a retence nedošlo ke zlepšení či minimálnímu, kdy na dané funkce nemělo vliv, zda pacienti dosáhli či nedosáhli plné remise. Ve studii Brissos et al. (2011) se remitéři příliš nelišili od neremitérů v úrovni kognitivních funkcí. Jediné rozdíly byly ve zlepšení exekutivních funkcí a psychomotorického tempa. Ve zbylých oblastech dosahovali remitéři stejných výsledků jako neremitéři. Přikryl et al. (2007) dále uvádí zlepšení remitérů v oblasti paměti a exekutivních funkcí. Zlepšení v oblasti paměti u remitérů je v rozporu s našimi výsledky, i s výsledky ze studie Brissos et al. (2011). Čtvrtý blok se zaměřoval na zjištění, jak moc ovlivňuje výsledek v testu inteligence výsledky v ostatních testech kognitivních funkcí. U pacientů se schizofrenií jsme nalezli významnou korelaci testu inteligence s testem pozornosti, kde míra inteligence pozitivně ovlivňovala jak kvalitativní tak kvantitativní míru pozornosti. S testem exekutivních funkcí koreloval výsledek v testu inteligence hned se všemi třemi pozorovanými kategoriemi. Nejvíce s kategorií konceptuální úroveň odpovědí. Inteligence pacientů se schizofrenií má významný vliv také na dosaţený výsledek v Bentonově testu vizuální retence. Tyto výsledky odpovídají výsledkům dostupných v literatuře, kdy jiţ mnoho autorů (Benton, 1967; Breidt, 1970 in Benton- Sivan, 2000) prokázalo korelaci Bentonova vizuálně retenčního testu se subtesty z Wechslerova inteligenčního testu pro dospělé (WAIS), tedy s inteligencí. Výsledek v tomto testu vizuomotoriky a retence tedy závisí na míře probandovi inteligence. Taktéţ jsme nalezli pozitivní vztah mezi výsledkem v testu inteligence a výsledky ve vizuálním a auditivním reakčním čase. Pokud bereme v úvahu i výsledky z Bourdonovy zkoušky, můţeme tvrdit, ţe pacienti se schizofrenií v našem souboru, kteří dosahovali vyššího skóru v testu inteligence, měli celkově rychlejší psychomotorické tempo a lepší koncentraci pozornosti. 115

116 Jediný test, u kterého jsme neprokázali korelaci s inteligencí, byl test paměti. Zde se korelace nevyskytla ani v jedné ze dvou měřených kategorií- v zapomínání a zapamatování. Coţ můţe souviset s uţitými testy, kdy Ravenovy progresivní matrice patří mezi výkonové, zatímco ŠAP je pouze škála, na které se pacienti sami hodnotí. Nejsou tedy pod časovým tlakem oproti jiným testům a jedná se především o jejich subjektivní hodnocení. Zároveň byl námi zvolený test inteligence neverbální, a test pro měření paměti verbální. Někteří autoři (Oberauer, Schulze, Wilhelm, & Süß, 2005) tvrdí, ţe úroveň pracovní paměti je poměrně silným prediktorem výsledku v testu inteligence (který měří na základě g faktoru). V našem případě jsme však netestovali přímo pracovní paměť. Nastává tedy otázka, zda bychom při uţití testů na podobných principech, mezi nimi našli statisticky významnou korelaci či nikoli. Inteligence tedy pozitivně ovlivňuje výsledky v testech pozornosti, reakčního času, exekutivních funkcí, vizuomotoriky a retence Omezení výzkumu a potencionální zdroje chyb Tato studie je zaloţena především na neuropsychologických testech, kdy si autoři jsou vědomi moţné míry zkreslení, kterou to sebou přináší nejen z hlediska reliability a validity. K ovlivnění můţe dojít díky velkému počtu externích a interních faktorů. Externí faktory jsme se snaţili standardizovat, coţ se ne vţdy povedlo díky různým technickým problémům (nemoţnost zvýšit teplotu v místnosti atd.). Interní faktory pacientů byly horší, zvláště při prvním měření. Pacienti nebyli k testování příliš vnitřně motivovaní, byli z nové situace v různé míře zatíţení a unavení. Často byli ještě psychotičtí, měli ve větší míře vyjádřeny pozitivní příznaky. Zároveň jejich pozornost mohla být narušena bolestí, kterou někteří z nich proţívali, a to jak fyzického, tak psychického charakteru. Všechny tyto rozdíly svědčí o velikém rozsahu aktuálního psychického stavu pacientů během prvního měření. Dalším úskalím neuropsychologického testování je jiţ zmíněná reliabilita a validita. Často jsou testy postaveny pouze na teorii, kdy měřený znak je pouze teoretickým konstruktem. Velmi by v této oblasti pomohlo objevit přímé mozkové koreláty kognitivních funkcí, které se uplatňují během testování pomocí funkční MRI, a na jejich základě výsledky ověřovat. Prozatím je tato moţnost stále otázkou budoucího výzkumu. V našem případě bychom mohli validitu testů zvýšit zapojením dalších 116

117 odborníků do pole výzkumu. Coţ by znamenalo obsáhlejší testovou baterii, více informací z oblasti pozorování a moţnost vytvoření celkového profilu kaţdého pacienta. Přinášelo by to sebou ale obtíţe v podobě vytíţenosti pacienta, náročnosti pro personál z hlediska mnoţství potřebných odborníků a času. Při vypracování této práce také nebyla úplně vyhovující testová baterie. Díky dostupnosti nových testů by bylo vhodnější úkoly více kombinovat a zahrnout v nich větší střídání modalit vizuálních a auditivních. Nevýhodou by bylo, ţe přerušením testové linie, uţité v této práci, by se pacienti těţko porovnávali v delším časovém rozsahu. V naší práci se dále setkáváme s problémem nehomogenity vzorku. Jedná se sice o muţe ve věku od 15 do 30 let, avšak různé inteligence, různého vzdělání a různého věku při první schizofrenní epizodě. S tímto problémem se potýká mnoho klinických studií, ve kterých je velmi těţké sestavit základní vzorek díky nedostatku pacientů. Proto jsou tyto studie často metodologicky velmi heterogenní a jedna od druhé se liší nejen svými výsledky. V našem případě by rozšíření vzorku pomohlo lépe určit rozdíly oproti normální populaci, remitéry a neremitéry. Porovnání remitérů a neremitérů v naší studii můţe být zkresleno, právě z důvodů, ţe více pacientů dosáhlo kritérií úplné remise. Coţ je z klinického hlediska velmi dobré, avšak pro naše výsledky lehce zavádějící, způsobené nevyváţenosti měřených skupin Doporučení pro další výzkum Dostupnost rychlého a spolehlivého nástroje na hodnocení kognitivních funkcí u pacientů se schizofrenií by bylo nejen užitečné, ale lékařům by umožnilo účelněji se rozhodovat při farmakoterapii, volbě rehabilitací a výzkumníkům usnadnilo jednoznačněji posuzovat kognitivní změny v klinických studiích. (Preiss, Holub, Říhová, & Kučerová, 2005, s. 161) Pro lepší zmapování kognitivních funkcí by bylo velmi důleţité vytvořit univerzální neuropsychologickou testovou baterii a metodologii, která by se jednotně pouţívala. Takto je velmi těţké se ve všech studiích orientovat a vţdy v rámci výsledků zohlednit jejich metodologii. Na základě těchto potřeb vznikla iniciativa MATRICS, která mezinárodně stanovila oblasti kognitivního deficitu, které by se měly měřit a testy, kterými by se dané oblasti měly měřit. Bohuţel u nás se zatím kritéria stanovená touto 117

118 iniciativou příliš nedodrţují. Uţ jen z důvodu, ţe část testové baterie není dostupná v ČR (Preiss et al., 2005). Následně by bylo velmi dobré zkoumat kognitivní funkce z týmového pohledu odborníků pro jejich komplexní rozsah a moţnosti jejich ovlivnění. Jelikoţ je kognitivní deficit skoro vţdy přítomen u schizofrenního onemocnění, ovlivňuje kvalitu ţivota a často vede aţ k neschopnosti aktivně se podílet na dosahování svých kaţdodenních i ţivotních cílů. Bohuţel psychofarmaka jsou v této oblasti málo účinná. Proto je důleţité do budoucna určit, která postiţení jsou primární a která sekundární, a dle čeho se určuje jejich rozsah a celková míra postiţení. Taktéţ pracovat s jejich revitalizací a moţnostmi rehabilitace. Zaměřit se na moţnosti ovlivnění kognitivních funkcí jak přes mozkové koreláty, tak přes kognitivní rehabilitace vycházející z teorií neuroplasticity. Coţ znamená propojení lékařských a psychologických oborů. Poměrně velkým otazníkem v oblasti rehabilitace kognitivních funkcí je uţívání repetitivní transkraniální magnetické stimulace. Buď pro přímou rehabilitaci či pro potenciaci tzn. přípravě mozkových center pro rehabilitaci. Pokud se nám podaří zlepšit kognitivní funkce u pacientů, můţe se zároveň zlepšit jejich náhled na onemocnění. To přináší větší komplianci, menší počet samovolného vysazení léků, tedy i menší počet relapsů. Relapsy doprovázející onemocnění jsou velkým zásahem pro ţivot pacienta a pro jeho okolí. Zpřesněním neuropsychologické testové baterie bychom mohli vytvořit také lepší kognitivní profil pacienta. Na jeho základě pak vystavit komplexní léčebný plán a zkoumat pacientovu reakci na léčbu. V předchozím odstavci jsme nabídli další téma, a to, jak souvisí kognitivní fuknce s náhledem na vlastní onemocnění. Náhled na onemocnění je velmi důleţitý pro celkový průběh a spolupráci nejen během exacerbace příznaků. Další pole pro výzkum nabízí dosaţení remise. Pacienti v remisi se po roce léčby více zlepšují v kognitivních funkcích neţ neremitéři. Stále se ale neprokázalo, na jakém základě dosáhnou někteří pacienti remise a jiní nikoli. Dle výzkumů se při přechodu do chronického stavu tyto rozdíly vymazávají, ale pro potencionální rehabilitaci je remise pozitivním znakem. 118

119 Závěr Tématem studie bylo pozorování kognitivních deficitů u pacientů se schizofrenií. V teoretické části se snaţíme shrnout současný pohled na schizofrenii dle jejích diagnostických kritérií, forem, průběhu a z čeho tyto jednotlivé pojmy vycházejí. Mapujeme dostupné etiologické faktory od genetických aţ po sociální. Snaţíme se lehce popsat základní morfologické změny během onemocnění. Velká část teoretické části se zabývá dostupnou léčbou schizofrenie a její účinností. Následně přecházíme do části o kognitivním deficitu u schizofrenie. Snaţíme se nastínit alespoň základní fakta, se kterými se pacienti musí kaţdodenně potýkat a dáváme kognitivní deficit do souvislosti s mnoha faktory jako je na příklad délka onemocnění, forma schizofrenie atd. Následně se věnujeme nástinu jednotlivých kognitivních funkcí, a v jaké míře jsou narušeny u pacientů se schizofrenií. Hlavním cílem studie bylo vytvoření profilu a dynamiky kognitivních funkcí u pacientů se schizofrenií během prvního roku léčby od první schizofrenní epizody. Určovali jsme deficit a jeho hloubku při první epizodě, následně vliv léčby na kognitivní funkce a rozdíl mezi remitéry a neremitéry při vyšetření po prvním roce onemocnění. Zaměřujeme se také na ovlivnění kognitivních funkcí inteligencí. Pro tyto výzkumné účely jsme měřili vzorek 36 pacientů se schizofrenií z PK LF MU a FN Brno. Do naší neuropsychologické testové baterie patřili testy jako Škála aktuální paměti, Bourdonova zkouška, Wisconsinský test třídění karet, Test vizuáního a auditivního reakčního času, Ravenovy progresivní matrice a Bentonův vizuálně retenční test. Zda pacienti dosáhli stádia remise, jsme hodnotili pomocí škály PANSS. Na základě teorie a dostupné literatury jsme si stanovili hypotézy, kdy se jich zhruba polovina podařila potvrdit. Zjistili jsme, ţe pacienti se schizofrenií jsou při první schizofrenní epizodě postiţeni v oblasti pozornosti, psychomotorického tempa, procesu vštěpování, schopnosti plánování, organizaci zkoumání a v oblasti zpracování vizuálních informací. Ţádné narušení jsme nenalezli v oblasti intelektu, ve zvýšené akceleraci zapomínání a v celkové úrovni paměti. Při druhém měření po jednom roce jsme zjišťovali vliv léčby, vývoj kognitivních funkcí. Pacienti se schizofrenií se statisticky významně zlepšili po roce v celkové hodnotě inteligenčního kvocientu, v oblasti pozornosti- její kvality, koncentrace a v psychomotorickém tempu- především ve vizuálním zpracování informací. V ostatních 119

120 měřených oblastech jako paměť a exekutivní funkce ke zlepšení nedošlo či bylo pouze na minimální úrovni. Zároveň se projevilo, ţe veliký vliv na zlepšení kognitivních funkcí má, zda pacienti dosáhli stádia remise či nikoli. Remitéři se po roce léčby oproti neremitérům zlepšili v oblasti celkové inteligence, pozornosti, konceptuální úrovni odpovědí, vizuálním a auditivním reakčním čase. Nelišili se v oblasti paměti, vizuální motoriky a retence, kde nedošlo ke zlepšení či pouze minimálnímu. Následně jsme zjišťovali korelace mezi výsledkem v testu inteligence a ostatními testy kognitivních funkcí. Podobně, jak jsme přepokládali v hypotézách, výsledek v testu inteligence pozitivně ovlivňuje výsledky v testech pozornosti, reakčního času, exekutivních funkcí, vizuomotoriky a retence. V závěru naší studie se snaţíme poukázat na nedostatky naší práce, a zároveň lehce nastiňujeme další moţnosti budoucího zkoumání kognitivních funkcí u pacientů se schizofrenií. Věříme, ţe tato práce bude přínosem pro laiky i odborníky, jenţ se zajímají o tuto problematiku, především díky širokým poznatkům jak v teoretické, tak empirické části. Měla by slouţit spíše jako přehled dostupných názorů na danou problematiku a pomoci případným zájemcům o oblast kognitivních funkcí u schizofrenie, utvořit si obrázek o charakteristice a průběhu schizofrenního onemocnění během prvního roku.. 120

121 Seznam použité literatury: Albee, G. W., Lane, E. A., & Reuter, J. M. (1964). Childhood intelligence of future schizophrenics and neighborhood peers. The Journal of psychology, 58(1), Aksaray, G., Oflu, S., Kaptanoǧlu, C., & Bal, C. (2002). Neurocognitive deficits and quality of life in outpatients with schizophrenia. Progress in Neuropsychopharmacology and Biological Psychiatry, 26(6), Allen, D. N., Gilbertson, M. W., van Kammen, D. P., & Kelley, M. E. (1997). Chronic haloperidol treatment does not affect structure of attention in schizophrenia. Schizophrenia research, 25(1), Alptekin, K., Akvardar, Y., Akdede, B. B. K., Dumlu, K., Işık, D., Pirinçci, F.,... & Kitiş, A. (2005). Is quality of life associated with cognitive impairment in schizophrenia? Progress in Neuro- Psychopharmacology and Biological Psychiatry, 29(2), Amore, M., Pisani, F., Balista, C., Sarchiapone, M., & McCreadie, M. (2007). Are obstetric complications related to adult schizophrenia? A case- control study. Acta neuropsychiatrica, 19(6), Andreasen, N. C., Carpenter, W. T., Kane, J. M., Lasser, R. A., Marder, S. R., & Weinberger, D. R. (2005). Remission in schizophrenia: proposed criteria and rationale for consensus. American Journal of Psychiatry, 162(3), Badcock, J. C., Dragovic, M., Waters, F. A., & Jablensky, A. (2005). Dimensions of intelligence in schizophrenia: evidence from patients with preserved, deteriorated and compromised intellect. Journal of Psychiatric Research, 39(1), Baddeley, A. (1992). Working memory. Science, 255(5044), Bajwa, G. M., Hasija, D., Krishna Jadapalle, S. L., Ghaffar, S., & Badr, A. (2011). Advanced Paternal Age and the Risk of Schizophrenia: A Literature Review. Psychiatric Annals, 41(6), Bankovská Motlová, L., Španiel, F. (2011). Schizofrenie: Jak předejít relapsu aneb terapie pro 21. století. Praha: Mladá fronta a. s. 121

122 Bédard, M. A., Scherer, H., Delorimier, J., Stip, E., & Lalonde, P. (1996). Differential effects of D2-and D4-blocking neuroleptics on the procedural learning of schizophrenic patients. Canadian journal of psychiatry, 41(1), Benton Sivan, A. (2000). Benton: Bentonův vizuální retenční test. Praha: Testcentrum. Bilder, R. M., Goldman, R. S., Robinson, D., Reiter, G., Bell, L., Bates, J. A.,... & Lieberman, J. A. (2000). Neuropsychology of first-episode schizophrenia: initial characterization and clinical correlates. American Journal of Psychiatry, 157(4), Bouček, J. (2005). Psychofarmaka v medicíně (1. vyd.). Praha: GRADA publishnig. Braff, D. L., Swerdlow, N. R., & Geyer, M. A. (1999). Symptom correlates of prepulse inhibition deficits in male schizophrenic patients. American Journal of Psychiatry, 156(4), Brissos, S., Dias, V. V., Balanzá-Martinez, V., Carita, A. I., & Figueira, M. L. (2011). Symptomatic remission in schizophrenia patients: relationship with social functioning, quality of life, and neurocognitive performance. Schizophrenia research, 129(2), Brown, A. S., Schaefer, C. A., Wyatt, R. J., Begg, M. D., Goetz, R., Bresnahan, M. A., & Susse, E. S. (2002). Paternal age and risk of schizophrenia in adult offspring. American Journal of Psychiatry, 159(9), Brown, A. S., Derkits J. E. (2009). Prenatal infection and schizophrenia: A review of epidemiologic and translational studies. Americal Journal of Psychiatric, 167(3), Cannon, M., Jones, P., Huttunen, M. O., Tanskanen, A., Huttunen, T., Rabe-Hesketh, S., & Murray, R. M. (1999). School performance in Finnish children and later development of schizophrenia: a population-based longitudinal study.archives of general psychiatry, 56(5),

123 Cannon, T. D., Zorrilla, L. E., Shtasel, D. a kol. (1994). Neuropsychological functioning in siblings discordant for schizophrenia and healthy volunteers. Archives of General Psychiatry, 51(8), Cantor-Graae, E. (2007). The contribution of social factors to the development of schizophrenia: A review of recent findings. Canadian Journal of Psychiatry, 52(5), Cantor-Graae, E., & Selten, J. P., (2005). Schizophrenia and migration: A metaanalysis and review. American Journal of Psychiatry, 162(1), Caspi, A., Reichenberg, A., Weiser, M., Rabinowitz, J., Kaplan, Z. E., Knobler, H.,... & Davidson, M. (2003). Cognitive performance in schizophrenia patients assessed before and following the first psychotic episode. Schizophrenia research, 65(2), Censits, D. M., Ragland, D. J., Ruben, C. G., & Raquel, C. E. (1996). Neuropsychological evidence supporting neurodevelopmental model of schizophrenia: a longitudinal study. Schizophrenia Research, 24(3), Cognitive enhancement therapy. (2005) Citováno z [ ]. Cook, S., Chambers, E., & Coleman J. H. (2009). Occupational therapy for people with psychotic conditions in community settings: a pilot randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation, 23(1), Crow, T. J. (1980). Molecular pathology of schizophrenia: more than one disease process? British medical journal, 280(6207), Češková, E. (2005). Schizofrenie a její léčba. Praha: Maxdorf. Češková, E., Svoboda, M., & Kučerová, H. (2006). Psychopatologie a psychiatrie pro psychology a speciální pedagogy. Praha: Portál. David, A. S., Malmberg, A., Brandt, L., Allebeck, P., & Lewis, G. (1997). IQ and risk for schizophrenia: a population based cohort study. Psychological Medecine, 27(6),

124 Durdil, V. (2009). Stanovení a význam QT intervalu. Practicus, 8(6), Dušek, K., & Večeřová-Procházková, A. (2010). Diagnostika a terapie duševních poruch. Praha: GRADA publishing. Eack, S. M. (2012). Cognitive Remediation: A New Generation of Psychosocial Interventions for People with Schizophrenia. Social Work, 57(3), Ferjenčík, J. (2010). Úvod do metodologie psychologického výzkumu: Jak zkoumat lidskou duši (2. vyd.). Praha: Portál. Finkelstein, J. R. J., Cannon, T. D., Gur, R. E., Gur, R. C., & Moberg, P. (1997). Attentional dysfunctions in neuroleptic-naive and neuroleptic-withdrawn schizophrenic patients and their siblings. Journal of abnormal psychology, 106(2), Fišar, Z. et al. (2009). Vybrané kapitoly z biologické psychiatrie (2. vyd.). Praha: GRADA publishing. Fitzgerald, P. B., & Daskalakis, Z. J. (2008). A review of repetetive transcranial magnetic stimulation use in the treatment of schizophrenia. Canadian Journal of Psychiatry. 53(9), Forbes, N. F., Carrick, L. A., McIntosh, A. M., & Lawrie, S. M. (2009). Working memory in schizophrenia: a meta-analysis. Psychological medicine, 39(6), Geddes, J. (1999). Prenatal and perinatal risk factors for early onset schizophrenia, affective psychosis, and reactive psychosis. British Medical Journal, 318(7181), 426. Gigaux, J., Le Gall, D., Jollant, F., Lhuillier, J. P., & Richard-Devantoy, S. (2013). Cognitive inhibition and quality of life in schizophrenia: A pilot study. Schizophrenia Research, 143(2-3), ). Gilvarry, C. M., Russell, A., Jones, P., Sham, P., Hemsley, D., & Murray, R. M. (2001). Verbal fluency in patients with schizophrenia and affective psychoses and their first-degree relatives. Psychological medicine, 31(04), Goldsamt, L. A., Barros, J., Schwartz, B. J., & Weinstein, C. (1993). Neuropsychological correlates of schizophrenia. Psychiatric Annals, 23(3),

125 Goldstein, G., & Halperin, K. M. (1977). Neuropsychological differences among subtypes of schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 86(1), 34. Green, M. F. (1996). What are the functional consequences of neurocognitive deficits in schizophrenia? The American journal of psychiatry, 153(3), Green, M. F., Kern, R. S., Braff, D. L., & Mintz, J. (2000). Neurocognitive deficits and functional outcome in schizophrenia: are we measuring the right staff? Schizophrenia bulletin, 26(1), Guse, B., Falkai, P., Gruber, O., Whalley, H., Gibson, L., Hasan, A.,... & Wobrock, T. (2013). The effect of long-term high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on working memory in schizophrenia and healthy controls a randomized placebo-controlled, double-blind fmri study. Behavioural Brain Research, 237, Häfner, H., Maurer, K., Löffler, W., Heiden, W., Hambrecht, M., & Schultze-Lutter, F. (2003). Modeling the early course of schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 29(2), Hartl, P., Hartlová, H. (2000). Psychologický slovník (1. vyd.). Praha: Portál. Heaton, R. K., Chelune, G. J., Talley, J. L., Kay, G. G., Curtiss, G. (1993). Wisconsin card sorting test manual (revised and expanded). USA Florida, Psychological Assesment Resources, Inc. Hendl, J. (2012). Přehled statistických metod: analýza a metaanalýza dat (4. vyd.). Praha: Portál. Hirsch S. R., & Weinberger D. R., (2003). Schizophrenia (2.vyd.). Malden: Blackwell Publishing. Ho, B. C., Alicata, D., Ward, J., Moser, D. J., O Leary, D. S., Arndt, S., & Andreasen, N. C. (2003). Untreated initial psychosis: relation to cognitive deficits and brain morphology in first-episode schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 160(1),

126 Hoff, A. L., Riordan, H., O Donnell, D. W., Morris, L., & DeLisi, M. D. (1992). Neuropsychological functioning of first-episode schizophreniform patients. American Journal of Psychiatry, 149(7), Hoff, A. L., Riordan, H., O Donnell, D., Stritzke, P., Neale, C., Boccio, A.,... & DeLisi, L. E. (1992). Anomalous lateral sulcus asymmetry and cognitive function in first-episode schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 18(2), Hort, J., Rusina, R. et al. (2007). Paměť a její poruchy. Paměť z hlediska neurovědního a klinického. Praha: Maxdorf. Höschl, C., Libiger, J., & Švestka, J. (2004). Psychiatrie (2. vyd.). Praha: Tigis. Hoskovcová, S. (2009). Psychosociální intervence. Praha: Karolinum. Hutton, S. B., Puri, B. K., Duncan, L. J., Robbins, T. W., Barnes, T. R. E., & Joyce, E. M. (1998). Executive function in first-episode schizophrenia. Psychological medicine, 28(2), Jablensky, A. (2000). Epidemiology of schizophrenia: the global burden of disease and disability. European Archives of Psychiatry & Clinical Neuroscience, 250 (6), Jolfaei, A. G., Moshki, P., Asgharpour, M., & Moshki, H. (2012). The Relationship between Attention/Vigilance and Symptom Severity in Schizophrenic Patients. Iranian Journal of Psychiatry, 7(1), Jones, P., Rodges, B., Murray, R., & Marmot, M. (1994). Child developmental risk factors for adult schizophrenia in the British 1946 birth cohort. The Lancet, 344(8934), Kay, S. R., Opler, L. A., Lindenmayer, J. P. (1988): Reliability and validity of the positive and negative syndrome scale for schizophrenics. Psychiatric Research 23, Kern, R. S., Hartzell, A. M., Izaguirre, B., & Hamilton, A. H. (2010). Declarative and nondeclarative memory in schizophrenia: What is impaired? What is spared? Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 32(9),

127 Kremen, W. S., Seidman, L. J., Faraone, S. V., & Tsuand, M. T. (2008). IQ decline in cross sectional studies of schizophrenia: methodology and interpretation. Psychiatry Research, 158(2), s Kristensen, D., Bauer, J., Hageman, I., & Jørgensen, M. B. (2011). Electroconvulsive therapy for treating schizophrenia: a chart review of patients from two catchment areas. European Archives of Psychiatry & Clinical Neuroscience, 261(6), Kučerová, H. (2010). Schizofrenie v kazuistikách. Praha: GRADA publishing. Kulišťák, P. (2003). Neuropsychologie. Praha: Portál. Kuruc, J., Senka, J., Čečer, M. (1992). Bourdnova skúska: BoPR test, Modifikácia ČSÚP Praha příručka. Bratislava: Psychodiagnostika. Lewis, D. A., & Levitt, P. (2002). Schizophrenia as a disorder of neurodevelopment. Annual review of Neuroscience, 25(1), Malá, E., Pavlovský, P. (2010). Psychiatrie. Učebnice pro zdravotní sestry a další pomáhající profese. Praha: Portál. Malaspina, D., Harlap, S., Fennig, S., Heiman, D., Nahon, D., Feldman, D., & Susser, E. S. (2001). Advancing paternal age and risk of schizophrenia. Archive sof general psychiatry, 58(4), Maršálek, M. (2007). Deprese u schizofrenie. Praha: Maxdorf. Meyer, U., Schwendener, S., Feldon, J., & Yee, K. B. (2006). Prenatal and postnatal maternal contributions in the infection model of schizophrenia. Experimental Brain Research, 173(2), McGrath, J. J., Welham, J. L. (1999). Season of birth and schizophrenia: a systematic review and meta-analysis of data from the Southern Hemisphere. Schizophrenia Research, 35(3), Mezinárodní klasifikace nemocí. 10. revize. Duševní poruchy a poruchy chování. Popisy klinických příznaků a diagnostická vodítka. [Přel. z angl. orig] Praha, Psychiatrické centrum Motlová, L., Koukolík, F. (2004). Schizofrenie: Neurobiologie, klinický obraz, terapie. Praha: Galén. 127

128 Murray, C. J., & Lopez, A. D. (1997). Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study. Lancet, 349(9063), Nakonečný, M. (1997). Encyklopedie obecné psychologie. 2. vyd. Praha: Academia. Oberauer, K., Schulze, R., Wilhelm, O., & Süß, H. M. (2005). Working memory and inteligence - their correlation and their relation: Comment on Ackerman, Beier, and Boyle (2005). Psychological Bulletin, 131(1), Obereignerů, R., Obereignerů, K., Divéky, T., & Praško, J. (2011). Kognitivní deficity u schizofrenie. Psychiatria pre prax, 12(3), Pečeňák, J., & Aziri, H. (2009). Koncepty hodnotenia účinnosti dlhodobej liečby schizofrenie. Psychiatria pre prax, 10(5), Penn, D. L., & Mueser, K. T. (1996). Research update on the psychosocial treatment of schizofrenia. American Journal of Psychiatry, 153(5), Penner, J. D., & Brown, A. S. (2007). Prenatal infectious and nutritional factors and risk of adult schizophrenia. Expert Review of Neurotherapeutics, 7(7), Pilling, S., Bebbington, P., Kuipers, E., Garety, P., Geddes, J., Orbach, G., & Morgan, C. (2002a). Psychological treatments in schizophrenia: I. Meta-analysis of family intervention and cognitive behavior therapy. Psychological Medicine, 32(5), Pilling, S., Bebbington, P., Kuipers, E., Garety, P., Geddes, J., Martindale, B., Morgan, C. (2002b). Psychological treatments in schizophrenia: II. Meta-analysis of randomized controlled trials of social skills training and cognitive remediation. Psychological Medicine, 32(5), Plháková, A. (2004). Učebnice obecné psychologie. Praha: Academia. Popolo, R., Vinci, G., & Balbi, A. (2010). Cognitive function, social functioning and quality of life in first-episode psychosis: A 1-year longitudinal study. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 14(1),

129 Praško, J., Látalová, K., Stárková, L., & Ticháčková, A. (2011). Klinická psychiatrie. Praha: Tigis. Preiss, M., Holub, D., Říhová, Z., & Kučerová, H. (2005) Návrh baterie pro vyšetření kognitivních funkcí u schizofrenie. Psychiatrie 9(2), Preiss, M., Kučerová, H. et al., (2006). Neuropsychologie v psychiatrii. Praha: GRADA publishing. Přikryl, R., Kučerová, H. (2008). Negativní příznaky schizofrenie. Česká a slovenská psychiatrie, 104(7), s Přikryl, R., Kučerová, H., Navrátilová, P., Kašpárek, T., Češková, E., Černík, M., Pálenský, V. (2007). Změny kognitivních funkcí v průběhu roku po propuknutí schizofrenie. Česká a slovenská psychiatrie, 103(1), Přikryl, R., Kučerová, H., Navrátilová, P., Kašpárek, T., Ustohal, L., Venclíková, S., & Večeřová, M. (2008). Ovlivnění kognitivního deficit schizofrenie repetitivní transkraniální magnetickou stimulací. Česká a slovenská psychiatrie, 104(4), Rahn, E., & Mahnkopf, A. (2000). Psychiatrie. Učebnice pro studium i praxi. Praha: GRADA publishing. Reed, D., Sullivan, M. E., Penn, D., L., Stuve, P., & Spaulding, W. D. (1992). Assessment and treatment of cognitive impairments. New direction for mental health sevices, 53, Roder, V., Mueller, D. R., Mueser, K. T., & Brenner, H. D. (2006). Integrated psychological therapy (IPT) for Schizophrenia: is it effective? Schizophrenia bulletin, 32(1), Rodriguez, M., & Mohr, M. P. (2004). Paměť a schizofrenie. Psychiatrie pro praxi, 3, Ruisel, I., Müllner, J., & Farkaš, G. (1986). Škála aktuálnej pamäti. Bratislava: Psychodiagnostické a didaktické testy. 129

130 Rund, B. R. (1998). A review of longitudinal studies of cognitive functions in schizophrenia patients. Schizophrenia Bulletin, 24(3), Rummel-Kluge, Ch., & Kissling, W. (2008). Psychoeducation for patiens with schizophrenia and their families. Expert Review of Neurotherapeutics, 8(7), Russell, A. J., Munro, J. C., Jones, P. B., Hemsley, D. R., & Murray, R. M. (1997). Schizophrenia and the myth of intellectual decline. American Journal of Psychiatry, 154(5), Říčan, P. (1976). Ravenova zkouška pro dospělé (2. vyd.). Bratislava: Psychodiagnostické a didaktické testy. Sanders, R. D., & Keshavan, M. S. (1998). The neurologic examination in adult psychiatryfrom soft signs to hard science. The Journal of neuropsychiatry and clinical neurosciences, 10(4), Seaton, B. E., Goldstein, G., & Allen, D. N. (2001). Sources of heterogeneity in schizophrenia: the role of neuropsychological functioning. Neuropsychology review, 11(1), Seltzer, J., Conrad, C., & Cassens, G. (1997). Neuropsychological profiles in schizophrenia: paranoid versus undifferentiated distinctions. Schizophrenia research, 23(2), Seeman, M. (2006). Estrogen, schizophrenia and neurodevelopment. Women's Health, 2(4), Shah, J. N., Qureshi, S. U., Jawaid, A., & Schulz, P. E. (2012). Is There Evidence for Late Cognitive Decline in Chronic Schizophrenia? Psychiatric Quarterly, 83(2), Smolík, P. (1996). Duševní a behaviorální poruchy. Praha: Maxdorf s. r. o. Sharma, T., & Harvey, P. (2000). Cognition in schizophrenia: impairments, importance, and treatment strategies. Oxford, UK: Oxford University Press. 130

131 Shenton, M. E., Dickey, C. C., Frumin, M., & McCarley, R. W. (2001). A review of MRI findings in schizophrenia. Schizophrenia research, 49(1-2), Sobell, J. L., Mikesell, & M. J., McMurray, C. T. (2002). Genetics and etiopathophysiology of schizophrenia. Mayo clinic proceeding, 77 (10), Spaulding, W. D., Storms, L., Goodrich, V., Sullivan, M. (1986). Applications of experimental psychopatology in psychiatric rehabilitation. Schizophrenia Bulletin, 12(4), Sponheim, S. R., Jung, R. E., Seidman, L. J., Mesholam-Gately, R. I., Manoach, D. S., O Leary, D. S.,... & Schulz, S. C. (2010). Cognitive deficits in recent-onset and chronic schizophrenia. Journal of psychiatric research, 44(7), Sternberg, R. J. (2002). Kognitivní psychologie. Praha: Portál. Svoboda, M. (2010). Psychologická diagostika dospělích (4. vyd.). Praha: Portál. Topinková, E. (1999). Jak správně a včas diagnostikovat demenci. Manuál pro klinickou praxi. Praha: UCB Pfyrma. Torrey, E. F., Miller, J. Rawlings, R., & Yolken, R. H. (1997). Seasonality of births in schizophrenia and bipolar disorder: a review of the literature. Schizophrenia Research, 28(1), Tůma, I., & Lenderová, Z. (2001). Schizofrenie a kognitivní funkce. Psychiatrické centrum. Urbánek, T., Denglerová, D., & Širůček, J. (2011). Psychometrika: měření v psychologii. Praha: Portál. Vašina, L. (2008). Základy psychopatologie a klinické psychologie. Brno: Institut mezioborových studií. Veen, N. D., Selten, J. P., van der Tweel, I., Feller, W. G., Hoek, W. H., & Kahn, R. S. (2004). Cannabis use and age at onset of schizophrenia. The American journal of psychiatry, 161(3),

132 Vogel, A. P., Chenery, H. J., Dart, C. M., Doan, B., Tan, M., & Copland, D. A. (2009). Verbal fluency, semantics, context and symptom complexes in schizophrenia. Journal of psycholinguistic research, 38(5), Weickert, T. C., Goldberg, T. E., Gold, J.M., Bigelow, L. B., Egan, M. F., & Weinberger, D. R. (2000). Cognitive impairments in patients with schizophrenia displaying preserved and compromised intellect. Archives of General Psychiatry, 57(9), Weickert, T. W., Goldberg, T. E., Marenco, S., Bigelow, L. B., Egan, M. F., & Weinberger, D. R. (2003). Comparison of cognitive performances during a placebo period and an atypical antipsychotic treatment period in schizophrenia: critical examination of confounds. Neuropsychopharmacology, 28(8), van der Werf, M., Köhler, S., Verkaaik, M., Verhey, F., & van Os, J. (2012). Cognitive functioning and age at onset in non-affective psychotic disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica, 126(4), Wykes, T., Huddy, V., Cellard, C., McGurk, S. R., & Czobor, P. (2011). A metaanalysis of cognitive remediation for schizophrenia: methology and effect sizes. American Journal of Psychiatry, 168(5),

133 Přílohy Seznam příloh Příloha č. 1: Rozdíly mezi přístupy Luriji a Halsteada-Reitana... I Příloha č. 2: Vztah mezi testem inteligence a testy ostatních kognitivních funkcí... II Graf č. 1: Vztah mezi testem Ravenových progresivních matric a Bourdonovou zkouškou... II Graf č. 2: Vztah mezi testem Ravenových progresivních matric a vizuálním reakčním časem... II Graf č. 3: Vztah mezi testem Ravenových progresivních matric a vizuálním reakčním časem... III Graf č. 4: Vztah mezi testem Ravenových progresivních matric a steny ve Škále aktuální paměti... III Graf č. 5: Vztah mezi testem Ravenových progresivních matric a počtem správně překreslených kreseb v Bentonově testu vizuální motoriky a retence... IV Graf č. 6: Vztah mezi testem Ravenových progresivních matric a počtem dosaţených bodů v kategorii PR ve WCST... IV Graf č. 7: Vztah mezi testem Ravenových progresivních matric a počtem dosaţených bodů v kategorii PE ve WCST... V Graf č. 8: Vztah mezi testem Ravenových progresivních matric a počtem dosaţených bodů v kategorii CLR ve WCST... V 133

134 Příloha č. 1: Rozdíly mezi přístupy Luriji a Halsteada-Reitana Kritérium Lurija Halstead-Reitan stanovení údajů kvalitativní analýza kvantitativní měření postup zpracování při hledání podkladového faktoru srovnání s baselinou popis nezávislá - závislá psychologická proměnná metody experimentálněpsychologické psychologické testy vyšetření interpretace primární cíl vyšetření krátké, relativně standardizované, provádí klinik u lůžka pacienta skutečná patologie vyšších psychických funkcí vztažená k modelu funkční organizace mozku zjištění stavu vyšetřovaného jedince rozborem různých strukturálních úrovní duševních procesů (senzorických, motorických, paměťových procesů, zprostředkovaných řečí) dlouhé, standardizované vyšetření v laboratoři, provádí psychologický asistent normativní přístup k úrovni výkonu řady rozsáhlých testů vztahujících se k integritě mozku zjištění laterální dominance, zrakové ostrosti, senzorickopercepčních defektů, screeningu afázie, ověření úrovně funkčnosti intelektu a osobnosti sekundární cíl vyšetření podrobnější prozkoumání skupiny duševních procesů, v níž předchozí testy nalezly nesporné nedostatky; naprosto individualizovaná, výběrová část vyšetření; výběr odpovídajících, vysoce rozlišujících metod šetření; od klinika je požadována variabilita a flexibilita určení specifických senzorických, psychomotorických, kognitivních dysfunkcí na základě "cut-off" hodnot výsledků testu; výpočet indexu narušení; naprosto standardizovaná část vyšetření; použití standardní baterie testů sestavené z validních a reliabilních psychologických testů, které významně rozlišují mezi skupinami; psychologický asistent provádí standardní administraci Tab. č. 1:Rozdíly mezi přístupy Luriji a Halsteada-Reitana (Diamant, 1981, s. 436 in Kulišťák, 2003, s. 261) I

135 Příloha č. 2: Vztah mezi testem inteligence a testy ostatních kognitivních funkcí Graf č. 1: Vztah mezi testem Ravenových progresivních matric a Bourdonovou zkouškou Graf č. 2: Vztah mezi testem Ravenových progresivních matric a vizuálním reakčním časem II

136 Graf č. 3: Vztah mezi testem Ravenových progresivních matric a vizuálním reakčním časem Graf č. 4: Vztah mezi testem Ravenových progresivních matric a steny ve Škále aktuální paměti III

137 Graf č. 5: Vztah mezi testem Ravenových progresivních matric a počtem správně překreslených kreseb v Bentonově testu vizuální motoriky a retence Graf č. 6: Vztah mezi testem Ravenových progresivních matric a počtem dosaţených bodů v kategorii PR ve WCST IV

138 Graf č. 7: Vztah mezi testem Ravenových progresivních matric a počtem dosaţených bodů v kategorii PE ve WCST Graf č. 8: Vztah mezi testem Ravenových progresivních matric a počtem dosaţených bodů v kategorii CLR ve WCST V