Změna algoritmu léčby peritonzilárního abscesu v dětském věku

Transkript

1 Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta Klinika dětské otorhinolaryngologie FN Brno Změna algoritmu léčby peritonzilárního abscesu v dětském věku Disertační práce řešitel: MUDr. Michaela Máchalová školitel: prof. MUDr. Ivo Šlapák, CSc. Brno 2012

2 Prohlášení Prohlašuji, že jsem disertační práci vypracovala samostatně pod vedením prof. MUDr. Ivo Šlapáka, CSc. na Klinice dětské otorhinolaryngologie Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice v Brně. Uvedla jsem všechny literární prameny a publikace, ze kterých jsem čerpala. Michaela Máchalová, Tato práce vznikla jako disertační práce na LF MU Brno v rámci kombinované výuky doktorského studia. S disertační prací je možno se seznámit na Oddělení vědy a výzkumu Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně.

3 Poděkování Děkuji svému školiteli profesorovi MUDr. Ivo Šlapákovi, CSc. za odborné vedení při studiu a vypracování disertační práce. Svým spolupracovníkům z Kliniky dětské ORL primáři MUDr. Josefu Machačovi a MUDr. Martině Ondrové, Ph.D. děkuji za odborné rady a podporu. Poděkování patří také Janu Máchalovi za pomoc při statistickém zpracování výsledků a grafických úpravách.

4 Obsah 1 ÚVOD CÍL PRÁCE OBECNÁ ČÁST ANATOMICKÉ POZNÁMKY HISTOLOGICKÉ POZNÁMKY HISTOPATOLOGIE STRUKTURA A FUNKCE TONZIL TOPOGRAFICKÉ VZTAHY HLTANU VŠEOBECNÁ CHARAKTERISTIKA MIKROBIÁLNÍ FLÓRY V DUTINĚ ÚSTNÍ A HLTANU KOMPLIKACE ZÁNĚTŮ HLTANU PERITONZILÁRNÍ FLEGMÓNA, ABSCES Etiopatogeneze, lokalizace Spektru m bakteriálních původců peritonzilárního abscesu Klinický obraz Diagnostika Diferenciální diagnostika Komplikace PTA Terapie peritonzilárního abscesu TONZILEKTOMIE Úloha tonzilektomie v terapii peritonzilá rního abscesu Technika p rovedení tonzilekto mie Komplikace tonzilektomie RECIDIVY PTA SOUBOR A METODIKA I. SKUPINA Pohlaví a věk Lokalizace, doba výskytu a infekční agens i

5 4.1.3 Terapie Krvácivé ko mlikace Délka hospitaliza ce a počet recidiv II. SKUPINA Pohlaví a věk Lokalizace, doba výskytu a infekční agens Terapie Krvácivé ko mplikace Délka hospitaliza ce a počet recidiv VÝSLEDKY POHLAVÍ A VĚK DOBA VÝSKYTU A INFEKČNÍ AGENS TERAPIE KRVÁCIVÉ KOMPLIKACE POČET RECIDIV DÉLKA HOSPITALIZACE A FINANČNÍ NÁKLADY STATISTICKÉ VYHODNOCENÍ RIZIKA KRVÁCENÍ VE SLEDOVANÝCH SOUBORECH DISKUZE ZÁVĚR SEZNAM LITERATURY ii

6 Použité zkratky ATB Antibiotikum CT Počítačová tomografie (Computed Tomography EB virus Virus Epstein-Barrové FN Brno Fakultní nemocnice Brno LF Lékařská fakulta MR Magnetická rezonance (Magnetic Resonance) MU Masarykova univerzita ORL Otorhinolaryngologie PNC Penicilin PTA Peritonzilární absces p.o. Příjem ústy (per os) p.r. Příjem konečníkem (per rectum) TE Tonzilektomie iii

7 Použité pojmy TE za horka provedení tonzilektomie v době diagnostikovaného peritonzilárního abscesu, tj. v době akutní infekce TE za vlažna provedení tonzilektomie do týdne od stanovení diagnózy peritonzilárního abscesu a zajištění drenáže abscesu incizí a dilatacemi, případně aspiračními punkcemi TE za studena tonzilektomie provedená s odstupem několika týdnů po přeléčení peritonzilárního abscesu, elektivní výkon iv

8 1 Úvod Peritonzilární absces patří mezi nejčastější abscesy v oblasti hlavy a krku. Je komplikací akutní bakteriální tonzilitidy. Vzniká v průběhu onemocnění nebo častěji v krátké době po něm [1,2,3]. Vzhledem k věku je nejvyšší incidence tohoto onemocnění ve 2. a 3. Deceniu [4]. Onemocnění se dobře diagnostikuje, a pokud je včas léčeno, nemá až na výjimky další závažné zdravotní komplikace. Terapie peritonzilárního abscesu spočívá v zajištění drenáže abscesu a v celkovém podání antibiotik. Možnosti drenáže abscesu uváděné v literatuře a praktikované na ORL pracovištích po celém světě jsou tři. Za 1) terapie opakovanými aspiračními punkcemi jehlou v místě abscesu [5,6], za 2) chirurgická drenáž zajištěná incizí a následnými dilatacemi a za 3) drenáž abscesu tonzilektomií za horka, též nazývanou absces tonzilektomie [7]. Souběžně s chirurgickou drenáží jsou celkově podávána antibiotika k eradikaci bakteriálního zánětu. Způsob terapie PTA u dospělých se významně neliší od léčby peritonzilárního abscesu u dětí [8]. U dětských pacientů je však potřeba brát v úvahu i další aspekty. Ty jsou zejména: spolupráce pacienta, bolestivost a rychlost provedeného výkonu i délka pobytu v nemocnici [9]. Dalším aspektem, který je nezbytný v dětském věku zvažovat, je indikace k provedení oboustranné tonzilektomie. 1

9 2 Cíl práce Na Dětské ORL klinice FN Brno byli léčeni do konce roku 2008 pacienti s diagnózou PTA incizí a dilatacemi a následně jim po zaléčení bylo doporučeno provedení TE za vlažna, tj. do týdne od počátku ošetření. Ve snaze o zkrácení doby hospitalizace, snížení bolestivosti provedených úkonů a zlepšení komfortu dětských pacientů byl od roku 2009 změněn způsob terapie PTA. V případě zjištěné diagnózy peritonzilárního abscesu bylo doporučeno provedení TE za horka na straně abscesu. Pokud byly přítomny známky chronické tonzilitidy i na nepostižené straně nebo byly v anamnéze recidivující tonzilitidy byla doporučena oboustranná tonzilektomie. Cíle práce byly stanoveny následující: 1. dokázat, že metoda léčby PTA TE za horka je vhodnou a bezpečnou metodou léčby dětských pacientů 2. prokázat, že tato metoda léčby snižuje bolestivost při chirurgické intervenci v léčbě PTA u dětí 3. prokázat, že provedení TE v akutní fázi onemocnění nezvyšuje riziko peroperačního a postoperačního krvácení 4. dokázat, že tento způsob léčby zkracuje dobu pobytu dětského pacienta v nemocnici a přináší benefity v sociální i ekonomické oblasti 2

10 3 Obecná část 3.1 Anatomické poznámky Tonsilla palatina je párový orgán ovoidního tvaru uložený mezi arcus palatoglossus a arcus palatopharyngeus v trojúhelníkovitém sinus tonsillaris. Kraniálně je nevyplněný prostor mezi tonzilou a plica semilunaris, který se nazývá fossa supratonsillaris. Mediální plocha tonzily je zřasená, s jamkami fossullae tonsillares, které vedou do různě hlubokých krypt. Laterální stranu tonzily obaluje část faryngobazilární fascie a vytváří tak její pouzdro. Prostor mezi pouzdrem tonzily a stěnou hltanu se nazývá prostorem peritonzilárním, který je vyplněn řídkým pojivem [10]. Tonzily jsou bohatě cévně zásobeny. K horní části jdou větve z a. palatina descendens a a. pharyngea ascendens. Dolní pól je zásobován větvemi z a. facialis, a.lingualis a a. palatina ascendens. Žilní krev z tonzil odtéká do žil linguálních a do žilních pletení pharyngeálních. Odtud krev odtéká dále cestou v. facialis a v. retromandibularis do v. jugularis interna. Lymfatické cévy se sbírají ze sítě slepě začínajících mízních kapilár a vedou mízu do hlubokých krčních uzlin. Tonzily nemají přívodné lymfatické cévy. Tonzily jsou inervovány z plexus pharyngeus, obsahující vlákna n. glossopharyngeus, n. vagus a krčního sympatiku. Obrázek č. 1 Vztah patrové tonzily k okolním strukturám (řez ve frontální rovině) 3

11 3.2 Histologické poznámky Povrch tonzily a krypty jsou vystlány vrstevnatým dlaždicovitým epitelem. Epitel v kryptách je hustě prostoupen lymfocyty, které pronikají mezi epitelovými buňkami k povrchu sliznice. V luminu krypt se nacházejí odloupané epitelové buňky, lymfocyty, zbytky potravy a mikroorganizmy. Z tohoto materiálu se mohou tvořit tonzilární čepy. Ve slizničním vazivu v blízkosti tonzil jsou přítomny mucinózní žlázky, jejichž vývody vyúsťují na povrch sliznice. Lymfatická tkáň tonzily je složena z četných splývajících lymfatických folikulů se světlejšími centry složenými z lymfoblastů, makrofágů a plasmocytů. Na periferii folikulů jsou nahromaděny lymfocyty [11]. Obrázek č. 2 Histologie patrové tonzily 4

12 3.3 Histopatologie Nejčastějším projevem zánětu v oblasti tonzil je katarálně hnisavý zánět, při kterém dochází k exsudaci do nitra krypt. Tonzily jsou zduřelé, krypty vyplňuje hnisavý exsudát s deskvamovanými epiteliemi a mikroby. Při široce otevřených kryptách (u rozeklaných tonzil) se exsudát vylévá i na povrch tonzil, kde může vzniknout dojem pablány. V dlouhých úzkých kryptách nastává naopak snadno retence a stagnace exsudátu, který prominuje na povrch jen jako žlutavé tečky. V hloubce krypt dochází často k hnisavé destrukci výstelky a k její exulceraci. Infekce může proniknout i do intersticia a zánět nabude intersticiálně hnisavého charakteru. Putridní infekce může proniknout přímo pouzdrem tonzily nebo lymfatickými cévami do řídkého peritonsilárního pojiva a vzniká peritonzilární flegmóna. Pokud se zánět ohraničí, vzniká peritonzilární absces [12]. Obrázek č. 3 Chronický zánět v patrové tonzile histologie 5

13 3.4 Struktura a funkce tonzil Tonsillae palatinae jsou součástí Waldeyerova lymfatického okruhu. Waldeyerův lymfatický okruh tvoří lymfatické folikuly rozeseté v podslizniční vrstvě laterální a zadní stěny hltanu a tonzily, což jsou orgány nahromaděné lymfoepiteliální tkáně. Do tohoto okruhu patří tonsillae tubariae kolem ústí Eustachovy trubice, tonsilla pharyngea, tonsillae palatinae, tonsilla lingualis a nahromaděná lymfatická tkáň v oblasti ventriculi laryngis. Tento lymfatický okruh se významným způsobem podílí na imunitních reakcích a obraně organizmu proti infekcím. Dominantní úlohu ve Waldeyerově okruhu hrají patrové tonzily, které mají zvláštní morfologii. Jejich povrch je rozbrázděný, vybíhá v tzv. krypty, klinicky nazývané lakuny. Epitel v kryptách je vaskularizován a nemá basální membránu. Kryptami zvětšený povrch (až na 300 cm2) usnadňuje kontakt mezi zevními antigeny a subepiteliálně ležící lymfatickou tkání. Rozvolněný epitel usnadňuje cestu lymfocytů z parenchymu tonzil. Těsný kontakt lymfoidních a epitelových buněk je označován jako lymfoepitel a tvoří prostředí pro diferenciaci lymfocytů a jejich stimulaci antigenem. Po kontaktu lymfocytu s antigenem se z primárního nestimulovaného uzlíku stává sekundární stimulovaný folikul s germinálním centrem. Podílí se na tvorbě nové generace lymfocytů paměťových buněk, které vstupují do bezprostřední imunitní reakce při novém setkání s antigenem. Tonzily se podílejí jak na diferenciaci B lymfocytů, tak na diferenciaci T lymfocytů. Postnatální kontakt lymfoepitelové tkáně s exogenními vlivy ovlivňuje její morfologickou strukturu a stavbu. Involuce tonzil začíná v pubertě s individuálními rozdíly. Imunologická funkce tonzil je limitována především na období dětského věku, kdy je imunitní aktivita tonzil nejvyšší [13,14,15]. 3.5 Topografické vztahy hltanu Zadní stěna hltanu naléhá na krční páteř a prevertebrální svaly, kryté hlubokou krční fascií. Od této fascie odděluje hltan tenká vrstva řídkého vaziva retrofaryngeálního, v němž kraniálně leží nodi lymphatici retropharyngei. Kaudálně pokračuje toto vazivo ve vazivo zadního mediastina. 6

14 Po stranách hltanu je řídké vazivo parafaryngeální, které podobně jako retrofaryngeální vazivo umožňuje pohyby a rozšiřování hltanu při polykání. Septum stylopharyngeum rozděluje parafaryngeální prostor na zadní a přední oddíl. Zadní oddíl (spatium retrostyloideum) obsahuje nervově cévní svazek krční a.carotis int., v. jugularis int., truncus sympaticus, hlavové nervy IX.- XII. Přední oddíl (spatium praestyloideum) má část povrchovou, v níž leží glandula parotis a část hlubokou paratonsilární s a. palatina a a. pharyngea ascendens. Fascie rozdělují krční krajinu na jednotlivé interfasciální prostory. Z klinického hlediska je důležité, že zánětlivé procesy se mohou šířit mezi těmito prostory. V krční oblasti rozlišujeme povrchovou a hlubokou krční fascii. Povrchová leží těsně pod kůží a obaluje m. platysma. Hluboká krční fascie se skládá ze tří listů. Hluboký list leží těsně na tělech obratlů, kryje hluboké svaly krku a dělí se na prevertebrální a alární fascii. Střední list obaluje viscerální orgány krku hltan, jícen, průdušnici, štítnou žlázu, včetně cév a nervů. Zadní porce fascie se táhne až ke spodině lebeční. V místech, kde je tato viscerální fascie oslabena, může dojít k šíření infekce z hltanu do okolí. Povrchový list kryje velké svaly krku (m. trapezius a m. sternocleidomastoideus, žvýkací svaly a příušní a podčelistní žlázu [10,16]. Obrázek č. 4 Příčný řez krkem ve výši C6, krční fascie. Přerušované šipky označují chirurgický přístup k paraviscerálnímu prostoru. 7

15 V patologii hltanu mají význam dvě krajiny: spatium retropharyngeum a spatium parapharyngeum. Retrofaryngeální prostor je oblast za zadní stěnou hltanu a před krční páteří. V horní části dosahuje k basi lební, po stranách hraničí s prostorem parafaryngeálním, v dolní části přechází volně do oblasti mediastina. Retrofaryngeální prostor obsahuje pojivovou tkáň a lymfatické uzliny. Pokud dojde k jejich nekróze a kolikvaci vznikne retrofaryngeální absces. Častěji se vyskytuje u kojenců a malých dětí, neboť uzliny během dospívání atrofují. Parafaryngeální prostor dosahuje kraniálně v místě foramen jugulare a canalis caroticus k basi lební, směrem kaudálním přechází plynule do viscerálního prostoru krčního, který pokračuje až do mediastina. Mediálně je ohraničen stěnou hltanu, laterálně dolní čelistí, pterygoidními svaly a fascií příušní žlázy. Dále rozlišujeme paratonsilární prostor, který se nachází mezi vnitřní vrstvou horního svěrače a pouzdrem patrové tonzily. Parafaryngeální prostor komunikuje se všemi hlavními interfasciálními prostory. Infekce se tedy může šířit oběma směry bez větších překážek. Klinicky významný je také vztah patrových tonzil a artérií, zejména a. palatina ascendens. Také blízkost hlavní krkavice a jejich odstupů, zvláště při anatomických variabilitách je třeba brát v úvahu při operačních výkonech v této oblasti [10,13]. 8

16 Obrázek č. 5 Horizontální řez obličejem a infratemporální krajinou 3.6 Všeobecná charakteristika mikrobiální flóry v dutině ústní a hltanu Každý jedinec je po narození postupně osídlován mikroorganizmy ze zevního prostředí. Slizniční povrchy bývají kolonizovány různými druhy mikroorganizmů, které vytvářejí tzv. běžnou (fyziologickou) flóru. Součástí normální mikroflóry jsou různé druhy baktérií i některé eukaryotické houby, které jsou pro danou lokalitu charakteristické. Vzájemný kvantitativní vztah mezi jednotlivými druhy je udržován v rovnováze. Žádný z druhů patřící k normální mikroflóře není primární patogen. Složení mikroflóry může být narušeno jak zevními vlivy, tak může být narušeno ze strany hostitele (stav imunity, hormonální změny, podávání léků, zvláště pak antibiotik). 9

17 Množství baktérií v dutině ústní je cca 1011 na gram vlhké váhy tkáně, což je dáno vlastnostmi prostředí a vysokým obsahem snadno dostupných živin. Důležitým faktorem, který ovlivňuje mikrobiální flóru v dutině ústní a hltanu je přítomnost zubů a jejich stav. V okolí zubů se vyskytuje početná anaerobní flóra nesporulujících baktérií, které jsou přítomny na sliznicích jako saprofyté [17]. 3.7 Komplikace zánětů hltanu Zánětlivé komplikace provázejí nejvíce záněty patrových tonzil. Průběh infekce závisí na jedné straně na invazivitě patogenního činitele a na druhé straně na místní i celkové obranyschopnosti nemocného a také na způsobu léčby onemocnění. K rozšíření infekce a vzniku možných komplikací dochází několika způsoby: 1. šíření infekce per continuitatem štěrbinami v pouzdře tonzily do peritonzilárního prostoru touto cestou dochází k nejčastěji se vyskytující komplikaci peritonzilární flegmóně a peritonzilárnímu abscesu 2. šířením podél cév a nervů; štěrbinami mezi krčními fasciemi se může infekce dále šířit a vést ke vzniku parafaryngeální flegmóny nebo abscesu 3. šíření infekce lymfatickými cestami do mízních uzlin mohou vzniknout lymfadenitidy v para- nebo retrofaryngeálním prostoru a kolikvací těchto uzlin může dojít ke vzniku flegmóny nebo abscesu 4. infekce se šíří hematogenní cestou přes tromboflebitidu tonzilárních žil dále do oběhu a může způsobit tromboflebitidu, trombózu velkých krčních žil nebo se dále šířit oběhem a vyvolat celkovou sepsi organizmu [18,19,20]. 10

18 Obrázek č. 6 Spatium parapharyngicum šíření tonzilogenního parafaryngeálního abscesu 1 m. buccinator; 2 m. pterygoideus medialis; 3 ramus mandibulae; 4 m. masseter; 5 glandula parotis; 6 m. longus capitis et colli 3.8 Peritonzilární flegmóna, absces Etiopatogeneze, lokalizace Peritonsilární flegmóna a absces patří k nejčastějším místním komplikacím bakteriálního zánětu patrových tonzil. Infekce se šíří z hlubokých lakun štěrbinami v pouzdře tonzily do peritonzilárního prostoru. Vzácněji se může jednat o abscedující zánět malých slinných žlázek Weberových, které se nacházejí v supratonzilárním prostoru [21]. 11

19 Infekce proniká do peritonsilárního prostoru přes drobné vény hematogenně nebo v místě oslabeného pouzdra tonzily. Nejmenší celistvost pouzdra je v místě kontaktu s měkkým patrem a proto nejčastější lokalizace abscesu je v supratonzilární oblasti. Absces se může vytvořit laterálně od tonzily ve střední části peritonzilárního prostoru, tento absces nazýváme paratonzilárním. U tohoto typu abscesu může dojít k šíření infekce do parafaryngeálního prostoru [22]. Pokud vznikne hnisavé ložisko v oblasti mezi tonzilou a zadním patrovým obloukem mluvíme o abscesu retrotonzilárním. Při lokalizaci pod dolním pólem tonzily vzniká infratonzilární absces zánětlivý infiltrát se může šířit na laterální stěnu hypofaryngu a do vchodu hrtanu. Vzniku flegmóny a abscesu předchází akutní bakteriální tonzilitida nebo tonzilofaryngitida. S odstupem několika dní od vzniku angíny nebo častěji po odeznění léčené angíny se vrací příznaky akutního zánětu hltanu. Nejprve dochází k neohraničenému zánětu v peritonzilárním prostoru peritonzilární flegmóně. Pokud dojde k ohraničení a kolikvaci zánětlivého ložiska vzniká peritonzilární absces. Peritonzilární absces je ve většině případů jednostranný, vzácně může být i oboustranný. V literatuře jsou udávány údaje o výskytu oboustranného abscesu mezi 3-6% [23,24]. Incidence výskytu PTA v populaci se udává mezi 10 a 45 případy na obyvatel za rok [3]. Nejčastěji jsou tímto onemocněním postiženy osoby v deceniu, tedy adolescenti a mladí dospělí. Obě pohlaví jsou zastoupena rovnoměrně, některé studie uvádějí mírnou převahu mužské populace u dospělých [25]. Nejsou popisovány rasové rozdíly. Častější výskyt se udává u osob s klinickými známkami chronické tonzilitidy a u osob s rekurentními akutními tonzilitidami. U těchto osob dochází k jizevnatým změnám v tonzilách, což může vést ke stenózám v hloubce krypt. Dalším predisponujícím faktorem může být také oslabení imunitních reakcí u osob opakovaně užívajících antibiotika [26]. Jako predisponující faktor se udává také mírně zvýšený výskyt tohoto onemocnění u kuřáků. Souvisí to se změnou bakteriálního spektra v dutině ústní a hltanu a s chronickými změnami na sliznicích v důsledku chronického dráždění zplodinami cigaretového kouře [27,28]. Některé studie dávají do souvislosti se vznikem PTA také výskyt periodontogenních zánětů. Udává se anatomická blízkost tonzil s třetími moláry dolní čelisti a mikrobiální spektrum 12

20 potencionálních patogenů jako možný zdroj infekce předcházející vzniku peritonzilárního abscesu [29] Spektrum bakteriálních původců peritonzilárního abscesu V patogenezi peritonzilárního abscesu se uplatňují aerobní i anaerobní patogeny. Při zánětech hltanu také dochází mezi jednotlivými mikroorganizmy ke vzájemným interakcím. Tyto vztahy mohou být synergické, tj. mohou zvyšovat virulenci patogenů, např. vztah mezi EB virem a anaerobními bakteriemi. Nebo mohou být antagonistické např. vztahy mezi beta hemolytickými streptokoky skupiny A a některými alfa hemolytickými streptokoky. Některé bakterie mohou produkovat beta laktamázu a mohou snižovat účinek antibiotik (př. Haemophilus influenzae). Z oblasti aerobních baktérií jsou nejčastěji vykultivovány streptokoky. Do této skupiny patří rozsáhlá skupina G+ koků, které podle růstu na krevním agaru můžeme dělit na alfa hemolytické, (krevní agar pod kolonií a v jejím okolí má hnědozelené zabarvení), beta hemolytické (způsobují při kultivaci úplnou hemolýzu v okolí kolonie). Další skupinou jsou gama hemolytické streptokoky, které nezpůsobují při kultivaci na agaru změny v okolí kolonií [12]. Ze získaného punktátu u peritonzilárních abscesů jsou nejčastěji izolovány: Streptococcus pyogenes beta hemolytický streptokok skupiny A, beta hemolytické streptokoky skupiny B, C, G. Další skupinou, které jsou izolovány, jsou alfa hemolytické (viridující) streptokoky. Z ostatních aerobů se uplatňují v menší míře Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae. Z oblasti anaerobů jsou nejčastěji zjišťovány nesporulující anaerobní baktérie. Záchyt těchto původců může být zkreslen nevhodným odběrem a transportem materiálu (kontakt se vzduchem). Kultivační vyšetření se provádí v anaerostatu a diagnostika jednotlivých izolovaných kmenů je založena na jejich biochemických vlastnostech [12]. 13

21 Infekce vyvolané těmito anaeroby jsou vždy endogenní.. V hypoxické tkáni se zachytí a začnou se množit. Infekce tohoto původu mají hnisavý charakter. Hnis často výrazně páchne, což je způsobeno produkty anaerobů [12]. Z anaerobních baktérií se nejčastěji uplatňují G+koky rodu Peptococcus a Peptostreptococcus, dále G-koky rodu Veilonella. Další významnou skupinou jsou G-tyčky rodu Bacteroides, Prevotella a Fusobacterium. Kmen Bacteroides fragilis má důležitý faktor virulence polysacharidové pouzdro, které vyvolává tvorbu abscesů. Vyvolávajícím agens mohou být výjimečně i kvasinky. Ve většině zahraničních prací jsou zmiňovány smíšené polymikrobiální kultury z punktátů u PTA u dospělých i u dětských pacientů [30,31,32]. Někteří autoři ve svých souborech pacientů zmiňují převahu anaerobní flóry [33] Klinický obraz Anamnéza Z anamnestických údajů zjišťujeme v předchorobí často léčenou tonzilofaryngitidu nebo tonzilitidu. Po přechodném zlepšení stavu se příznaky vrací. Objevuje se výrazná bolest v krku lokalizovaná na jednu stranu, ztížené a bolestivé polykání, které se může zhoršovat až do stavu omezující příjem nejprve stravy a posléze i tekutin. Bolest z krku může vyzařovat do ucha na postižené straně. Jedná se o přenesenou bolest na podkladě inervace ze stejného hlavového nervu n. glossopharyngeus. Bývá přítomna zvýšená teplota nebo horečka. Obvykle jsou zvětšené a bolestivé regionální mízní uzliny. Pacient má často změněnou barvu hlasu huhňá což je dáno změnou pohyblivosti patrového oblouku a měkkého patra při fonaci. Při abscesech lokalizovaných v dolním pólu nebo u oboustranného abscesu mohou být příznaky ztíženého dýchání. Objektivní nález Pacient má ankylostoma, nemůže řádně otevřít ústa. Tento stav vzniká následkem spasmu a iritace žvýkacích svalů. Při vyšetření hltanu a dutiny ústní zjišťujeme povleklý jazyk, asymetrii hltanové branky. Podle lokalizace abscesu nejčastěji bývá pozorováno vyklenutí a zarudnutí 14

22 nad tonzilou na přechodu předního patrového oblouku a měkkého patra. Tonzila je vytlačena dolů a ke střední čáře, může být otok uvuly (supratonzilární absces). U paratonzilárního abscesu je maximum změn vyjádřeno v oblasti laterálně od tonzily, tonzila je vytlačena ke střední čáře. Při retrotonzilárním abscesu je prosáklý zadní patrový oblouk, tonzila je vytlačena směrem dopředu. Otok se může šířit do oblasti supraglotis. Při infratonzilární lokalizaci abscesu nemusí být patrné známky prosáknutí a indurace při vyšetření hltanu. Zánětlivý infiltrát se šíří do oblasti laterální stěny hypopharyngu, dolní části zadního patrového oblouku a do vchodu do hrtanu. Patrové tonzily bývají překrvené, mohou být pokryty povlaky, na postižené straně je tonzila prosáklá, zduřelá, často zjišťujeme asymetrii tonzil. Zevně na krku jsou zvětšené regionální lymfatické uzliny v úhlu mandibuly nebo před kývačem. V laboratorních vyšetření jsou známky bakteriálního zánětu. Zvýšená sedimentace erytrocytů, zvýšené hodnoty C-reaktivního proteinu, leukocytóza s neutrofilií Diagnostika Diagnózu stanovíme na základě anamnézy a klinického vyšetření. Určení diagnózy rozvinutého onemocnění v nejčastější supratonzilární lokalizaci nebývá obtížné. V počátku onemocnění, kdy ještě není zánětlivé ložisko ohraničené a nejsou vyjádřené typické klinické známky abscesu, mohou být již přítomny u pacienta větší subjektivní obtíže. Zánět začíná nejprve flegmonózním prosáknutím. Při diagnostické rozvaze v nejasných případech volíme diagnostickou punkci peritonzilárního prostoru. Pro flegmónu svědčí negativní punkce, kdy nenasajeme hnis. Negativní punkce však jednoznačně nevylučuje přítomnost abscesu. Aspirační punkci doporučujeme provést v rámci diagnostiky i před incizí peritonzilárního abscesu. U abscesů lokalizovaných infratonzilárně mohou chybět typické klinické příznaky i objektivní známky PTA [34]. 15

23 Zobrazovací metody pro přímou diagnostiku peritonzilárního abscesu nejsou nutné. Lze je využít při diferenciální diagnostice v nejasných případech. Ultrasonografické vyšetření při zánětlivém postižení krčních lymfatických uzlin a submandibulárních slinných žláz. CT vyšetření při netypické lokalizaci peritonzilárního abscesu nebo při komplikacích s rozšířením infekce do parafaryngeálního nebo retrofaryngeálního prostoru, případně při postižení velkých cév ve smyslu tromboflebitidy, trombózy nebo závažných mediastinálních nebo nitrolebních komplikacích [35,36,37]. V některých literárních pracích ze zahraničí jsou uváděny zkušenosti s použitím ultrazvukového vyšetření v diferenciální diagnostice peritonzilární flegmóny a peritonzilárního abscesu za použití intraorální a zevní sondy.výtěžnost tohoto vyšetření je však modifikována přítomností trizmu u peritonzilárního postižení [38,39]. Diagnostické obtíže může činit vzácně se vyskytující oboustranný peritonzilární absces, zvláště u dětí, kde je často přítomna hypertrofie patrových tonzil [40]. Obrázek č. 7 Peritonzilární absces na levé straně 16

24 3.8.5 Diferenciální diagnostika Je třeba odlišit těžce probíhající tonzilitidu, infekční mononukleózu, intratonzilární absces. Při těchto stavech není indurace v peritonsilárním prostoru, nebývá přítomen trizmus. Dále je třeba odlišit obtížné prořezávání zadních molárů, kdy může být trizmus i prosáknutí předního patrového oblouku. Asymetrie tonzil může být podmíněna tumorózní infiltrací při leukémii, lymfomu nebo spinocelulárním karcinomu tonzily. V diferenciální diagnostice je třeba myslet i na vzácně se vyskytující aneurysma a. carotis interna, které může imitovat PTA vyklenutím v peritonzilárním prostoru. Dále je nutné odlišit parafaryngeální absces a u dětí i retrofaryngeální absces, případně absces kořene jazyka. Je třeba myslet i na možnost expanzivních procesů v parafaryngeálním prostoru Komplikace PTA Diagnostika PTA není obtížná a včasná léčba PTA vede k rychlému uzdravení pacienta. Komplikace mohou nastat, pokud pacient není včas a adekvátně léčen nebo pokud jsou u pacienta přítomny závažné komorbidity (primární nebo sekundární imunodeficit, diabetes mellitus apod.). Mezi komplikace se řadí obstrukce dýchacích cest, zejména u abscesů v infratonzilární lokalizaci. Postupující změny mohou vést až k nutnosti zajištění dýchacích cest. Dále se infekce může šířit do parafaryngeálního prostoru a vést ke vzniku hlubokých krčních infekcí. Při podezření na hlubokou krční infekci by pacient měl být podroben CT vyšetření s aplikací kontrastní látky, případně vyšetření na magnetické rezonanci. Při podezření zánětlivých změn šířících se do oblasti velkých krčních cév je indikováno dopplerovské ultrazvukové vyšetření, CT či MR angiografie. Nebezpečím šíření infekce cestou z peritonzilárního prostoru do parafaryngeálního prostoru je další možný nekontrolovatelný postup infekce fasciálními prostory do oblasti mediastina, nebo vzácněji do oblasti nitrolebí. Infekce do vzdálenějších míst se může také šířit prostorem 17

25 kolem velkých krčních cév. Mediastinitida je jednou z nejzávažnějších komplikací hlubokých krčních infekcí [41,42]. Vzácnou, ale závažnou komplikací, která může nastat v souvislosti s peritonzilární infekcí, je nekrotizující fasciitida. Etiologickým agens jsou hemolytické streptokoky, stafylokoky nebo smíšená flóra [43]. Terapie hlubokých krčních infekcí spočívá v rychlé chirurgické intervenci, drenáži postižených prostor, širokospektré antibiotické terapii ve vysokých dávkách a v celkové intenzivní péči. Další komplikací, která může nastat při infekci v oblasti peritonzilárních a parafaryngeálních prostor, jsou vaskulární komplikace. Nejčastěji dochází k tromboflebitidě nebo trombóze vena jugularis interna. Následně může vzniknout bakteriémie a septikémie. Může dojít k rozsevu infikovaných trombů do plic a ostatních orgánů, příkladem je Lemierrův syndrom, se kterým se můžeme setkat i v pediatrické praxi [44]. Infekce se může šířit také kraniálním směrem a vést k trombóze nitrolebních splavů. Léčba spočívá v podávání vysokých dávek antibiotik, podávání antikoagulačních preparátů, chirurgické intervenci a případně v ligatuře trombotizované cévy. Následkem zánětu stěny v oblasti arteria carotis může dojít ke zhoršení průtoku krve a vést k projevům centrálního neurologického postižení ve smyslu hemiparézy nebo hemiplegie. Zánětlivě podmíněná eroze a. carotis spojená s masivním krvácením je extrémně vzácná, letálně končící komplikace. 18

26 Obrázek č. 8 CT scan trombózy v. jugularis int. l. dx., šipka označuje místo trombózy Terapie peritonzilárního abscesu V počátku onemocnění, kdy ještě nedošlo k vytvoření hnisavého ložiska, ale jedná se zatím o flegmonózní zánět, je možné postupovat konzervativně. Podle klinického stavu pacient může být léčen ambulatně s každodenními kontrolami jeho zdravotního stavu. U dětí a u pacientů se zhoršeným perorálním příjmem terapie probíhá za hospitalizace. Nasazují se antibiotika, dále analgetika na zmírnění bolesti, eventuelně při teplotách antipyretika. Podle potřeby pacienta je zajištěna hydratace. Dále lze doporučit lokální terapii kloktadla, dezinficiencia a zevně na krk zapářkové obklady. Pokud se zánět již ohraničí a vytvoří se hnisavé ložisko absces terapie spočívá kromě celkově podávaných antibiotik v drenáži abscesu. Antibiotika, která jsou nasazována zahrnují skupinu antibiotik působících na mikrobiální původce této infekce. Při ambulantní péči jsou nejčastěji podávanými perorálními antibiotiky: potencovaný ampicilin nebo amoxicilin, méně cefalosporiny II. generace. Při alergii na PNC řadu makrolidy. Hospitalizovaným pacientům, často se jedná o dětské pacienty nebo pacienty se zhoršeným perorálním příjmem, jsou 19