Doktorandská disertační práce

Transkript

1 Doktorandská disertační práce Střevní ischémie a ukazatelé tkáňového poškození tenkého střeva klinická studie intestinal fatty acid binding proteinu v rámci operační zátěže a v časném pooperačním období MUDr. Marcel Mitták 2007

2 Střevní ischémie a ukazatelé tkáňového poškození tenkého střeva klinická studie intestinal fatty acid binding proteinu v rámci operační zátěže a v časném pooperačním období Poděkování: Autor práce děkuje vedení Chirurgické kliniky, Anesteziologicko resuscitační kliniky a Ústavu klinické biochemie Fakultní nemocnice Ostrava za pochopení a možnost provedení studie na těchto pracovištích. Dále děkuje veškerému lékařskému, sesterskému a ostatnímu personálu zmíněných klinik za pomoc při sběru vzorků a jejich analýze. Zejména děkuje Mgr. Tomáši Karlíkovi za biochemickou analýzu vzorků I-FABP a ing. Františku Všianskému za pomoc při statistickém zpracování dat. Zvláštní poděkování patří ing. Janu Pasečnému za sponzorování laboratorních setů pro analýzu I-FABP, bez kterého by se studie nemohla tak snadno uskutečnit. Zásadní poděkování pak autor věnuje své manželce Haně a synovi Janovi za jejich pochopení a toleranci. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

3 Doktorandská disertační práce: Střevní ischémie a ukazatelé tkáňového poškození tenkého střeva klinická studie intestinal fatty acid binding proteinu v rámci operační zátěže a v časném pooperačním období Autor: MUDr. Marcel Mitták Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Ostrava Školitel: Doc. MUDr. Jan Dostalík, CSc. přednosta Chirurgické kliniky Fakultní nemocnice Ostrava Ostrava říjen 2007 Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

4 Klinická studie prezentovaná v této práci byla provedena na Chirurgické klinice a Anesteziologicko resuscitační klinice Fakultní nemocnice Ostrava v březnu až červnu Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

5 ÚVOD... 7 ANATOMICKÉ A FYZIOLOGICKÉ POZNÁMKY... 9 FUNKČNÍ STAVBA SLIZNICE TENKÉHO STŘEVA... 9 CÉVNÍ ZÁSOBENÍ STŘEVA - MAKROCIRKULACE... 9 MIKROCIRKULACE TENKÉHO STŘEVA INTESTINÁLNÍ ISCHÉMIE ISCHÉMIE TLUSTÉHO STŘEVA ISCHÉMIE TENKÉHO STŘEVA Embolizační a trombotické akutní tepenné mesenteriální ischémie Trombotické žilní akutní mesenteriální ischémie Ischémie střeva u strangulačního ileu Nonokluzivní mesenteriální ischémie MECHANISMUS POŠKOZENÍ TENKÉHO STŘEVA ISCHÉMIÍ INTESTINÁLNÍ ISCHÉMIE V INTENZIVNÍ PÉČI VÝSLEDKY LÉČBY MESENTERIÁLNÍ ISCHÉMIE S OHLEDEM NA PŘEŽITÍ DIAGNOSTIKA INTESTINÁLNÍ ISCHÉMIE ANAMNÉZA A FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ CÍL DISERTAČNÍ PRÁCE METODIKA STUDIE VÝBĚR PACIENTŮ SLEDOVANÉ PEROPERAČNÍ A POOPERAČNÍ FYZIOLOGICKÉ PARAMETRY SLEDOVANÉ LABORATORNÍ UKAZATELE, ODBĚR VZORKŮ ZPRACOVÁNÍ VZORKŮ A ANALÝZA I-FABP VÝSLEDKY CHARAKTERISTIKA SOUBORU OPERAČNÍ VÝKON POOPERAČNÍ OBDOBÍ - INTENZIVNÍ PÉČE, FYZIOLOGICKÉ PARAMETRY POOPERAČNÍ OBDOBÍ KOMPLIKACE, DIMISE LABORATORNÍ UKAZATELE HLADINY I-FABP Srovnání hladin I-FABP uvnitř jednotlivých skupin Srovnání hladin I-FABP mezi skupinami v rámci jednotlivých intervalů měření Srovnání hladin u podskupin s a bez laxantiv předoperačně Hladiny I-FABP s a bez resekce tenkého sřeva Hladiny I-FABP s ohledem na délku operace a pohlaví Hladiny I-FABP s ohledem na známky SIRS KORELACE I-FABP S VYBRANÝMI BIOCHEMICKÝMI PARAMETRY NULOVÁ HYPOTÉZA (H0) STUDIE A DOSAŽENÉ VÝSLEDKY DISKUSE ZÁVĚR Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

6 SOUHRN PŘEHLED LITERATURY PŘÍLOHY Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

7 Úvod Úvod Jedním z přetrvávajících medicínských problémů, a to i v dnešní době sofistikovaných diagnostických a terapeutických možností, zůstává včasné rozpoznání poškození střevní sliznice ještě v subklinickém stadiu. Týká se to zejména sliznice tenkého střeva, která je prozatím v rutinní praxi obtížně dostupná například endoskopickému vyšetření. K patologickým stavům, které mohou sliznici tenkého střeva postihnout a způsobit ztrátu její funkce patří různá zánětlivá mikrobiální a nemikrobiální onemocnění. U nich je většinou rychlost rozvoje patologie střeva více či méně pozvolná a tudíž lze převážně zasáhnout dřív, než dojde k rozvoji zdraví nebo život ohrožující fáze onemocnění. Na rozdíl od zánětlivých postižení tenkého střeva jsou jeho ischemická postižení charakterizována prudkým rozvojem při necharakteristických klinických příznacích. Časně dochází k rozsáhlé desintegraci a destrukci struktury sliznice a stěny střeva. Akutní ischémie střeva bývá v naprosté většině případů rozpoznána v pokročilém stadiu, nejčastěji až během operace. Důsledkem pozdní diagnostiky je vysoká letalita stavů spojených s akutní střevní ischémií. Ischémie tenkého střeva vždy nemusí mít zcela fulminantní průběh vyžadující bezprostřední chirurgické řešení. Může probíhat subklinicky na úrovni mikrocirkulace ve střevní stěně. Důsledkem poruchy mikrocirkulace ve stěně střevní může být poškození bariérové funkce sliznice tenkého střeva, které je považováno buď za spouštěč, nebo minimálně za jeden z nejdůležitějších patofyziologických dějů vedoucích k rozvoji sepse. Porucha mikrocirkulace obecně je běžná v chirurgické i nechirurgické intenzivní péči, ale rovněž se vyskytuje peroperačně, například při kardiochirurgických zákrocích. Stavy spojené se střevní ischémií jsou díky obtížné diagnostice spojeny s vysokou letalitou. Důvodem je skutečnost, že k rozpoznání střevní ischémie, ať už akutní masivní nebo probíhající subklinicky na úrovni mikrocirkulace, nemáme jednoduchý, pro běžnou praxi dostupný diagnostický nástroj. A to na rozdíl od mnoha dalších závažných akutních stavů v chirurgii nebo intenzivní medicíně, které lze diagnostikovat instrumentálně nebo Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

8 Úvod laboratorním vyšetřením. Laboratorní ukazatele běžně využívané v praxi, jako například plasmatický laktát, transaminázy atd., jsou zatíženy směrem k střevní ischémii velmi nízkou specificitou. I moderní instrumentální vyšetření, které představuje například laser doppleroflowmetrie, kapilaroskopie a endoluminální tonometrie, jsou metodami časově náročnými, složitými a pro běžnou praxi, rychlou a přesnou diagnostiku obtížně využitelnými. Výzkum diagnostiky postižení střeva se soustředí rovněž na tkáňově specifické laboratorní ukazatele. Jedním z nadějných ukazatelů je tzv. intestinal fatty acid binding protein (I-FABP). Jde o bílkovinu, která se specificky vyskytuje v cytoplasmě enterocytů. Zvířecí modely a následně několik studií na lidech ukázalo životaschopnost koncepce použití I-FABP k časné diagnostice poškození výstelky tenkého střeva. Studie dosud provedené využívaly rozdílných způsobů detekce I-FABP. Rovněž spodní detekční limity byly rozdílné. Doposud není jasné, jestli nedochází k uvolnění I-FABP z enterocytů například i jen při pouhé manipulaci se střevem během operačního zákroku. Tím by byla nejistá využitelnost I-FABP k diagnostice postižení sliznice tenkého střeva v intenzivní pooperační péči. Předkládaná prospektivní studie se proto zaměřila na dosud neprozkoumaný vliv operační zátěže na hladiny I-FABP. Studie sledovala dvě hlavní skupiny pacientů: skupinu s velkým chirurgickým zákrokem v břišní dutině a mimo dutinu břišní. Hladiny I-FABP byly sledovány doposud nejcitlivější komerčně dostupnou metodou stanovení I-FABP pomocí monoklonálních protilátek ELISA metodou.krom I-FABP byly sledovány další fyziologické a biochermické parametry. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

9 Anatomické a fyziologické poznámky Anatomické a fyziologické poznámky Funkční stavba sliznice tenkého střeva Jednou z nejvýznamnějších fyziologických funkcí sliznice tenkého střeva je oddělení intraluminálního střevního obsahu od intersticiální submukosní tekutiny a tím oddělení tohoto obsahu od lymfy a krve. Bariérová funkce střevní sliznice je dána její integritou, která je zajištěna interdigitací enterocytů navzájem na přilehlých stranách. Tato spojení jsou dále zajištěna spojovacím komplexem. Slizniční bariéra zabraňuje průniku roztoků s molekulami o rozměru do 0,3 nm (3 Å). Současně však umožňuje omezený průnik molekul o velikosti do 3,6 nm (36 Å), například albuminu. Je to možné díky přítomnosti značného množství pórů ve sliznici o průměru 0,4-0,7 nm (4-7 Å). Menší zastoupení, asi 5 % povrchu sliznice, mají póry o průměru asi 6,5 nm (65 Å) [1]. Bariérová funkce sliznice je poškozována různými patologickými procesy, typicky ischémií. Cévní zásobení střeva makrocirkulace Cévní zásobení tenkého střeva je zajištěno prakticky výlučně skrze arteria mesenterica superior (AMS) odstupující z abdominální aorty. AMS zajišťuje rovněž cévní zásobení tlustého střeva po rozhraní střední a aborální třetiny colon transversum. Zde se napojuje arteria colica media skrze anastomosis magna Riolani-Halleri na arteria colica sinistra z povodí arteria mesenterica inferior (AMI), jež zásobuje aborální třetinu transversa, Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

10 Anatomické a fyziologické poznámky colon descendens, sigmoideum a rektum. AMS anastomózuje s truncus coeliacus (tripus Halleri) skrze spojení arteria pancreaticoduodenalis inferior a arteria pancreaticoduodenalis superior z pokračování větvení truncus coeliacus. Jakkoli je tato tzv. anastomosis Rio Branco významná pro chirurgii duodena a pankreatu, pro cévní zásobení tenkého střeva postrádá prakticky význam. Obdobně anastomosis magna mezi AMS a AMI, významná pro resekční výkony na tlustém střevě, nemá pro zásobení tenkého střeva při uzávěru AMS význam. A to, i když je dobře vytvořena tzv. arteria marginalis, která je vlastně kolaterálou jednotlivých hlavních kolon zásobujících větví z AMS a AMI, probíhající podél stěny tlustého střeva. AMS vytváří ve svém větvení v mesenteriu četné několikastupňové arkády, které přebírají funkci kolaterál při uzávěru některé z větví AMS. Proto zde angiograficky patrný výpadek ve větvení AMS pro tenké střevo nemusí ještě nutně znamenat ischemické postižení úseku tenkého střeva, viz. obr. 1. Venózní odtok z oblasti tenkého a větší části tlustého střeva je zajištěn stejnojmennými vénami probíhajícími paralelně s artériemi slévajícími se do vena mesenterica superior, jejímž pokračováním je vena portae. Mikrocirkulace tenkého střeva Pro stěnu tenkého střeva je charakteristická bohatá síť arteriol v tela submucosa. Z této sítě vždy kolmo odstupují arterioly zásobující jednotlivé klky střevní. Klk je zásoben jednou centrální arteriolou, se kterou paralelně probíhá venula. Arteriola se větví na kapilární síť až periferně v klku [2]. Díky anatomicky těsnému společnému průběhu dochází k difůzi O 2 z arterioly do venuly vzhledem k nižšímu p a O 2 ve venule. Parciální tlak O 2 v arteriole tedy Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

11 Anatomické a fyziologické poznámky Obr. 1 Prázdná šipka ukazuje na angiograficky patrný výpadek plnění ileálních artérií u 60 letého pacienta s prudkými bolestmi břicha. Následná revize břicha pro domněle prokázanou ischémii v oblasti AMS neodhalila poruchu prokrvení stěny tenkého střeva (vlastní soubor). vlivem tohoto protiproudového systému směrem k periferii klesá. Vrchol klku je proto relativně nejhůře zásoben O 2 už za normálních fyziologických podmínek. Navíc důsledkem kolmého odstupu arterioly pro zásobení klku ze submukosní sítě je v arteriole pro střevní klk relativně nižší hematokrit [3]. Již z mikrovaskulární anatomie stěny tenkého střeva, a z ní vyplývající složité a nepřímočaré hemodynamiky, lze usuzovat na to, že nejnáchylnější k ischémii je právě sliznice. Tato úvaha je v souladu s mikroskopickým obrazem Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

12 Anatomické a fyziologické poznámky pozorovaným při ischemickém postižení střevní stěny, kdy primární změny ve smyslu desintegrace sliznice jsou patrné právě na vrcholu klku [4, 5]. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

13 Intestinální ischémie Intestinální ischémie Intestinální ischémii lze definovat jako relativní nebo absolutní omezení zásobení střeva krví. Následkem ischémie je různý stupeň poškození střevní stěny, od pouze mikroskopicky patrného poškození slizničního epitelu až po kompletní nekrózu v celé tloušťce stěny se všemi důsledky. Z hlediska dynamiky procesu ischémie střeva je nutno rozlišit ischémii chronickou s relativním omezením zásobení krví a ischémii akutní, většinou s absolutním omezením krevního přítoku. Ischémie střevní se týká jak tlustého, tak tenkého střeva. Ischémie tlustého střeva Ischémie tlustého střeva je méně častá [6]. Akutní ischémie tlustého střeva s různým rozsahem postižení, nejčastěji colon sigmoideum, se může vyskytnout zejména jako komplikace po vysokém podvazu dolní mesenterické tepny při cévních rekonstrukčních operacích na břišní aortě, pokud není dostatečně vyvinut kolaterální oběh. Incidence je udávána v rozmezí 2 27 % [7]. Důsledky pozdního rozpoznání této komplikace bývají často fatální. Předpokládá se rovněž, že za většinou neinfekčních kolitid ve vyšším věku stojí porucha cévního zásobení tlustého střeva chronického charakteru [8]. Nikoli výjimečně je patrné akutní ischemické postižení tenkého i poloviny tlustého střeva při uzávěru odstupu horní mesenterické tepny, jak vyplývá z anatomické podstaty z větší části společného cévního zásobení těchto orgánů. V chirurgické praxi se ale častěji setkáváme s ischémií v oblasti střeva tenkého. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

14 Intestinální ischémie Ischémie tenkého střeva Ischémie tenkého střeva je způsobena buď mechanickým uzávěrem či jen zúžením průsvitu tepen nebo žil v horním mesenterickém řečišti. Je nutno ji rozlišit na chronickou ischémii a na ischémii akutní. Akutní ischémie tenkého a někdy i části tlustého střeva je dána nejčastěji žilní trombózou, tepennou trombózou nebo embolizací. Embolizace do AMS se děje prakticky vždy trombem, hovoříme tedy o trombembolizaci. Méně často je ischémie v horním mesenterickém řečišti způsobena arteriitidou, fibromuskulární dysplasií, disekcí tepny, úrazem nebo rupturou aneurysmatu mesenterické tepny, heparinem indukovanou trombocytopenií po kardiochirurgickém zákroku [9]. Akutní mesenteriální ischémie lze rozdělit do dvou hlavních skupin na trombotické, způsobené embolizací artérie trombem vzniklým na jiném místě, arteriální trombózou nebo venózní trombózou a na nontrombotické akutní mesenteriální ischémie, nejčastěji způsobené non-okluzivním mesenteriálním uzávěrem a některými vzácnými výše uvedenými příčinami. Akutní mesenteriální ischémie, bez ohledu na primární příčinu, se vyskytuje u 1 2 případů na 1000 akutních hospitalizací [10]. Incidencí relativně malý (0,07-0,35 %), ale smrtností závažný je výskyt ischémie střevní po kardiochirurgických zákrocích [9, 11 14]. Embolizační a trombotické akutní tepenné mesenteriální ischémie Embolus vyvolávající uzávěr řečiště mesenterických tepen, má nejčastěji původ v trombu ve fibrilující srdeční síni [14, 15]. V 10 % případů bývá embolizací postižena dolní mesenterická tepna. Při dobrém kolaterálním zásobení oblasti sigmatu nemusí být klinický průběh dramatický. V 90 % ale embolus končí v povodí horní mesenterické artérie. Trombus v horní mesenterické tepně se prakticky vždy tvoří v místě již existujícího aterosklerotického postižení mesenterického řečiště. Aterosklerotické změny v oblasti horní mesenteriky mohou být němé. Vzácněji se projevují tzv. abdominálními angínami po jídle, Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

15 Intestinální ischémie kdy dochází k relativní ischémii střeva, které při digesci vyžaduje větší krevní zásobení. Zvýšený krevní průtok aterosklerózou postiženými tepnami ale není možný. Dochází tedy k ischémii střevní projevující se bolestmi po jídle. Strach z bolestí je u pacienta příčinou poklesu hmotnosti [16]. Úplný uzávěr průsvitu kmene nebo některé z hlavních větví horní mesenterické tepny trombem nebo embolem většinou vede k nekróze v celém rozsahu střevní stěny. Bez chirurgického zásahu dochází k peritonitidě a úmrtí. Jestliže má mít chirurgická léčba co největší naději na úspěch, musí se uskutečnit ještě dříve, než dojde k nekróze stěny střevní [14]. Incidence trombembolických uzávěrů horní mesenterické tepny je asi 8,6/ obyvatel za rok [17]. Trombotické žilní akutní mesenteriální ischémie Tromby s následným uzávěrem cévy vznikají rovněž přímo v mesenterických žilách. Týká se to stejně jako u tepen téměř výhradně horního mesenterického řečiště a tedy žil tenkého střeva. Uzávěr žilního řečiště je méně častý, představuje 5-10% všech ischemických epizod střevních [18, 19]. Příčina vzniku trombů v mesenteriálním žilním systému není jasná. Může se na ní podílet primární zánět střevní stěny, trombocytóza, polycytémie, portální hypertenze aj. Většinou se ale předpokládá porucha koagulace ve smyslu trombofilního stavu [20, 21, 22]. Nezávislým rizikovým faktorem byla prokázána také obezita [23]. Vzhledem k tomu, že postižení žil trombózou postupuje většinou od drobných venul centrálně a dochází k infarzaci střeva, není zde možné obnovit průtok chirurgicky trombektomií, na rozdíl od uzávěru tepenného. V úvahu přichází pouze resekce postiženého úseku tenkého střeva. Incidence akutní střevní ischémie způsobené venózní trombózou s transmurálním infarktem stěny je dle rozsáhlé pitevní studie provedené ve Švédsku 1.8/ za rok [23]. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

16 Intestinální ischémie Ischémie střeva u strangulačního ileu K střevní ischémii dochází také v různém stupni u strangulačního ileu. Příčinou strangulace může být volvulus střeva nebo různé formy uskřinutí v herniích a jiné vzácnější příčiny. V některých případech, nejčastěji při pozdní indikaci k revizi břišní dutiny u nejasných nálezů, jsou ischemické změny tak vyjádřeny, že je nutná resekce postižené části střeva. Tomu by se opět dalo předejít včasným stanovením diagnózy enterální ischemizace. Nonokluzivní mesenteriální ischémie Hypoperfuze v povodí horní mesenteriky nemusí být způsobena pouze uzávěrem průsvitu tepny či tepen embolem nebo trombem. K uzávěru arteriol dochází i vlivem jejich nadměrného spasmu. Tato tzv. nonokluzivní mesenteriální ischémie souvisí s hypoperfuzí splanchnické oblasti při sníženém srdečním výdeji. Poprvé byla popisována ve 30. a 40. letech 20. století. Týká se zejména nemocných v kritických stavech s oběhovou nestabilitou [24, 25]. Snížený srdeční výdej, ať už z hypovolémie, primární kardiální nedostatečnosti atd., vede k vasokonstrikci ve splanchnické oblasti. Pokud je nízký kardiální výdej vedoucí ke spasmu arteriol v mesenterickém povodí opětovně zvýšen, spasmus arteriol se uvolní. V případě, že je snížený kardiální výdej prolongovaný, spasmus mesenterických arteriol se stane ireverzibilním a nepoleví, ani když je srdeční výdej opět normalizován. Tímto mechanismem dochází k těžké hypoperfuzi tenkého střeva včetně vzniku nekróz [26 28]. Krom rozhodujícího vlivu nízkého srdečního výdeje pro vznik nonokluzivní střevní ischémie [29] jsou ze spolupodílu na spasmu arteriol obviňována také farmaka s inotropním účinkem široce užívaná v intenzivní péči [24]. Méně těsná souvislost nonokluzivní střevní ischémie byla na velkém souboru pitvaných prokázána také s fibrilací síní, předcházejícím Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

17 Intestinální ischémie chirurgickým zákrokem, stenózou odstupu horní mesenterické tepny a truncus coeliacus. Incidence fatální non-oklusivní mesenterické ischémie je 2/ za rok. Incidence se zvyšuje s věkem a v osmé dekádě dosahuje 40/ za rok [29]. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

18 Intestinální ischémie Mechanismus poškození tenkého střeva ischémií Tenké střevo spotřebovává asi 20 % celkové tělesné potřeby kyslíku [30]. Způsob ischemického poškození střeva je v zásadě dvojí. Může dojít k absolutnímu zamezení přítoku krve bez jeho obnovení. Přítok krve je zastaven i vlivem poruchy venózního odtoku při trombóze žilní, následnou kapilarostázou a infarzací. Bez obnovení přítoku krve dojde v postupných krocích k nekróze v rozsahu celé stěny tenkého, potažmo tlustého střeva. Obnovení přítoku krve po určitém intervalu do ischemické sliznice a stěny střevní vyvolá ischemicko reperfuzní poškození. Jeho podstatou je poškození tkání volnými radikály. Významnou roli v tvorbě volných radikálů hraje nitrobuněčný enzym xantinoxidáza. Xantinoxidáza vzniká konverzí xantindehydrogenázy jako výsledek náhlého nadbytku kyslíku. Xantinoxidáza má klíčovou roli v tvorbě kyslíkových a peroxidových radikálů. Následně vznikají radikály hydroxylové. Volné radikály vedou k poškození nitrobuněčných a membránových struktur [31 33]. Navazující uvolnění zánětlivých mediátorů vyvolá taxi neutrofilů a jejich adhezi k mikrovaskulárnímu endotelu [32, 34]. Neutrofily způsobují další poškození tkání uvolněním proteáz a radikálů. Poškozením endotelu vede k úniku tekutiny do intersticia, jeho edému a další kompresi cév a kapilár. O významné roli xantinoxidázy při poškození sliznice střeva svědčí fakt, že jeho blokáda allopurinolem má v experimentu protektivní vliv na enterocyt [35]. Po 30 minutách okluze a po 90 minutách reperfuze byla u krys pozorována kompletní stáza průtoku krevního v mikrocirkulaci sliznice, ale ne v subserose [34]. Oxidační poškození dosahuje maxima po 60 minutách od ischemicko reperfuzního inzultu. Pokud není inzult nadměrný a nedojde k nekróze enterocytů, nejsou poškození na celulární úrovni identifikovatelná po 24 hodinách [36]. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

19 Intestinální ischémie Poškození sliznice tenkého střeva hypoperfuzí je mikromorfologicky vícestupňový proces. V nejranějších fázích poškození je patrná vazodilatace a edém lamina propria, rozšíření intercelulárních prostor v epitelu klků, zejména při bazích buněk s poškozením gap junctions. Toto poškození se jeví mikroskopicky jako subepiteliální volné prostory na vrcholech klků, které se v další fázi rozšiřují a dochází k odloučení sliznice od lamina propria. Pokračováním procesu je deepitelizace klku s následnou desintegrací lamina propria [37]. Poškození sliznice střeva vede k zvýšení její permeability pro bakteriální toxiny a bakterie samotné [38 40]. Intestinální ischémie v intenzivní péči Již v 50. letech 20. století se začaly objevovat teorie dávající do souvislosti vznik sepse a syndromu multiorgánové dysfunkce (MODS) se splanchnickou hypoperfuzí. Ústředním orgánem splanchniku ve vztahu k sepsi a MODS je zřejmě hypoperfundované tenké střevo [41, 42]. Relativní hypoperfuze tenkého střeva u oběhové instability kriticky nemocného nemusí zřejmě hned vést k nejdramatičtějším projevům, tedy k nonokluzivní mesenteriální ischémii se vznikem gangrény střeva. Hypoperfuze tenkého střeva však vede, dle přijímaných teorií, k porušení slizniční bariérové funkce s následným průnikem baktérií a jejich toxinů ze střevního lumen do oběhu a tím k nastartování kaskády zánětlivých dějů, jejichž konečným důsledkem může být multiorgánové selhání. Tenké střevo v této souvislosti bývá nazýváno motorem multiorgánového selhávání [43 45]. Do uvedených představ zapadá i jeden z patofyziologických dějů sepse a MODS, kterým je porucha mikrocirkulace [46]. Teorie se zdají být v souladu s pozorováním pacientů v pozdějších stádiích infarktu střeva, kdy jsou vyjádřeny příznaky multiorgánového selhávání, zřejmě právě na podkladě průniku toxinů ischemicky změněným střevem. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

20 Intestinální ischémie Centrální a univerzální role tenkého střeva v rozvoji sepse a MODS není sice bezvýhradně přijímána, ale významná účast tenkého střeva s porušenou bariérovou funkcí v jejich patogenezi není zpochybňována [45, 47]. Ischémie střeva, jak je patrno, není závažným problémem jen u pacientů přicházejících z terénu, ale s jejími závažnými projevy se zřejmě setkáváme každodenně v intenzivní péči chirurgických i jiných oborů. Výsledky léčby mesenteriální ischémie s ohledem na přežití Důsledkem obvykle pozdního rozpoznání akutní střevní ischémie je vysoká letalita stavů s ní spojených. I když se u jednotlivých příčin a u jednotlivých autorů letalita akutní mesenteriální ischémie liší, již desetiletí se pohybuje nejčastěji mezi % [14, 18, 20, 48 51]. Rozdíly v uváděné letalitě (některé studie uvádějí letalitu u chirurgicky řešené ischémie střevní i jen 24 % [52]) jsou dány skladbou pacientů a tím, k jak dlouhému pooperačnímu intervalu je letalita vztažena. Současné moderní postupy intenzivní péče dovolují udržet při životě významnou dobu i pacienty se závažným selháváním životních funkcí, které se u AMI vyskytují až v 79 % [49]. Tím jsou výsledky léčby značně zkresleny. Krátkodobé výsledky, nejčastěji 30-ti denní letalita, proto dnes přesně nevystihují úspěšnost léčby AMI. Nejpodrobnějším literárně dostupným přehledem o letalitě AMI je Schootsem a kol. provedená retrospektivní analýza 45 studií publikovaných na téma akutní mesenteriální ischémie v rozmezí let [53]. Analýza zahrnula celkem 3692 pacientů postižených akutní mesenteriální ischémií. Letalita byla chápána pouze jako letalita hospitalizační. Letalita AMI, se zahrnutím pacientů, u kterých byla vzhledem k rozsahu indikována pouze symptomatická léčba, dosahovala 74 %. U pacientů s chirurgickou léčbou AMI dosahovala letalita 64%. Letalita se ukázala ve skupině chirurgicky řešených jako výrazně odlišná dle jednotlivých příčin AMI. Hospitalizační letalita u arteriální embolizace byla 54 % (bez Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

21 Intestinální ischémie chirurgické léčby 70 %), u arteriální trombózy 77 % (bez chirurgické léčby byla prakticky shodná), u žilní trombózy 32% (bez chirurgické léčby 44 %) a u nonokluzivní ischémie 72 %. Zajímavým údajem plynoucím z přehledu bylo zjištění, že revaskularizace nepřináší výhodu z hlediska přežití pacienta oproti samotné střevní resekci. V posledních desetiletích bylo zaznamenáno zlepšení přežívání pacientů s AMI. Není ovšem jasné, zdali se na tom podílí chirurgická léčba, pooperační intenzivní péče nebo určité zlepšení diagnostických možností. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

22 Diagnostika intestinální ischémie Diagnostika intestinální ischémie Společnou všem uvedeným formám ischémie střevní je velmi obtížná diagnostika v časných stadiích [18, 19]. Anamnéza a fyzikální vyšetření U trombóz nebo embolií v povodí horní mesenteriky je jako typický uváděn náhlý vznik prudkých bolestí břicha. Ty se ale vyskytují jen asi u třetiny nemocných. U ostatních jsou bolesti různého stupně [19]. Fyzikální nález na břiše je chudý a necharakteristický. Pozdním příznakem jsou krvavé stolice po ischemické destrukci sliznice [14, 15]. V této fázi onemocnění pacient již často vykazuje příznaky šokového stavu. V předchorobí lze u některých pacientů vypátrat epizody abdominálních angionózních bolestí [14]. Paraklinická a instrumentální vyšetření Z paraklinických vyšetření lze na prvním místě uvést mesenterikografii jako metodu, kterou je možné nejpřesněji posoudit makrocirkulaci v horním mesenterickém řečišti [15, 16, 18]. Není dostupná vždy a všude, navíc mikrocirkulační změny, potažmo stupeň ischemických změn stěny střevní, není možné na jejím podkladě posoudit [54]. V časových relacích, které jsou pro účinnou léčbu akutní ischémie nutné, je obdobně obtížně dostupná scintigrafie, a v určitých ohledech i CT [19, 55]. Přesný anatomický obraz změn v cévním řečišti nám navíc tato vyšetření nepodají [56]. Nicméně zřejmým příslibem pro diagnostiku intestinální ischémie by mohla být CT angiografie [57]. Je technicky jednoduchým vyšetřením. Následná prostorová rekonstrukce obrazu umožní exaktnější posouzení patologickoanatomického Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

23 Diagnostika intestinální ischémie obrazu makrocirkulace. S CT angiografií máme v diagnostice AMI prozatím dobré zkušenosti, viz obr. 2. Obr. 2 CT angiografie u 70 leté pacientky s tři dny trvajícími bolestmi břicha. Je viditelný výpadek plnění AMS ihned za odstupem z aorty (šipka). Při laparotomii byla zjištěna nekróza celého tenkého střeva a orální poloviny tlustého střeva. Hladina I-FABP v plasmě těsně před operací dosahovala 2091 pg/ml (vlastní soubor). Endoskopicky lze dobře posoudit sliznici tlustého střeva s ohledem na ischemické změny [55]. Enteroskopie, která umožní posoudit vizuálně sliznici tenkého střeva, je metodou relativně málo rozšířenou a technicky nesnadnou, proto ji v diagnostice akutní ischémie tenkého střeva lze jen obtížně využít. Zcela necharakteristický obraz u střevní ischémie poskytuje prostý snímek břicha. Peritoneální laváž a laparoskopie [55] jsou postupy nevhodné pro jednoduchou diagnostiku, nejsou dostatečně specifické nebo odhalí střevní ischémii až v pozdním stadiu nekróz, kdy šance na úspěch v léčbě výrazně klesá. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

24 Diagnostika intestinální ischémie K dalším metodám stanovení prokrvení tenkého střeva či permeability sliznice tenkého střeva patří tonometrie, kapilaroskopie, laser dopplerometrie, spektrofotometrie, pulsní oxymetrie, CCD mikroskopie, mikrodialýza, diluční metody, metody měření clearance [55, 58 65]. Nejdostupnější z těchto metod, dopplerometrie horní mesenterické tepny bývá často nevýtěžná pro meteorismus střev a falešné signály z okolí [19]. Ostatní metody jsou využívané většinou jen v experimetu. Použití těchto metod v běžné praxi je problematické. Hlavní nevýhodou většiny z nich je potřeba zavedení aktivní části sondy do trávicí trubice. To lze provést poměrně snadno v případě sigmatu nebo žaludku. Zavedení sondy do tenkého střeva ale není jednoduché a v běžné praxi je akutně obtížně proveditelné. Navíc, pokud se jedná o segmentální postižení, nemusí být sondou detekován právě postižený úsek střeva. Technické vybavení pro tyto metody je finančně nákladné. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

25 Diagnostika intestinální ischémie Laboratorní vyšetření Místo technicky komplikovaných a ne vždy dostupných instrumentálních vyšetření s nejasnou výtěžností se ideálním pro stanovení ischémie střevní jeví jednoduché a rychlé biochemické vyšetření ukazatele specifického pro poškození střeva. Jednoduchost odběru vzorku z krve nebo moči umožňuje snadné opakování vyšetření se sledováním dynamiky patologického děje téměř v reálném čase. Současné laboratorní diagnostické možnosti Biochemické ukazatele nyní využívané k diagnostice ischémie střevní jako je laktát, ph, deficit bází, ALT, AST, alkalická fosfatáza, sérové amylázy, kreatinkináza, laktátdehydrogenáza, diaminoxidáza, hexosaminidáza mají nevýhodu buď v malé senzitivitě a specificitě směrem k ischémii střevní nebo v tom, že jejich plasmatické hladiny stoupají pozdě po ischemickém poškození [55, 66]. Nejvyšší senzitivitu k intestinální ischémii má plasmatický laktát. Vzestup plasmatických hladin laktátu, obdobně jako u ostatních ukazatelů, je ale patrný až v pokročilých stádiích ischémie, kdy jsou již často vytvořeny nekrózy v celé tloušťce střevní stěny. Navíc jeho nízká specificita směrem k mesenteriální ischémii odpovídá tomu, že se jedná o obecný ukazatel anaerobního metabolismu [67]. U ostatních výše uvedených aktuálně využívaných markerů jsou jejich charakteristiky jako ukazatelů střevní ischémie oproti laktátu horší. Při poškození tenkého střeva ischémií nebo ischemicko reperfuzním inzultem dochází k uvolnění mediátorů zánětu. Jsou pozorovány elevace TNF, IL1, IL6 a jiných. Jde ale o ukazatele obecně charakteristické pro tkáňové poškození a zánět a tedy o markery s nízkou specificitou směrem k ischémii střevní nebo jiného orgánu [68, 69]. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

26 Diagnostika intestinální ischémie Nové biochemické ukazatele intestinální ischémie Výše zmíněné biochemické ukazatele mají v současnosti při diagnostice akutní střevní ischémie pouze pomocný význam. Stále tedy trvá potřeba identifikace markerů specifických pro střevní ischémii a potřeba důkazů jejich využitelnosti v podmínkách klinické medicíny. Výzkum na poli tkáňového poškození střeva odhalil několik nadějných ukazatelů, které by mohly mít teoreticky dostatečnou senzitivitu a specificitu využitelnou v podmínkách praktické medicíny. α-glutathion S-transferáza Protein α glutathion S transferáza patří do skupiny enzymů, které se podílejí na detoxikačních pochodech v buňce. Zajišťují vazbu redukovaného glutathionu na exotoxin. Známé jsou frakce α, π, µ, a θ [70]. Plasmatická hladina α frakce glutathion S-transferázy lépe vypovídá o poškození hepatocytu než aminotransferázy [70 73]. Hladina α a π frakce v moči pak je odrazem poškození proximální a distální části renálního tubulu [70, 74]. α glutathion S-transferáza se vyskytuje rovněž v enterocytech [70]. Enzymatická aktivita α glutathion S-transferázy je významná v tenkém střevě. V tlustém střevě aktivita enzymu prudce klesá. Navíc se jedná o poměrně malou molekulu o velikosti kda (24-25 tis. g/mol), takže lze předpokládat její rychlý průnik do plasmy po ischemickém postižení enterocytu [75]. Dosud provedené studie na zvířatech a na lidských pacientech se známkami akutní mesenteriální ischémie, po kardiochirurgických zákrocích a v intenzivní péči u non-okluzivních ischémií prokázaly použitelnost α glutathion S-transferázy v diagnostice nedokrvenosti střevní [70, 76-78]. Omezený počet studií a pacientů do nich zahrnutých zatím nedovoluje u α glutathion S-transferázy definitivní závěry. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

27 Diagnostika intestinální ischémie Plasmatický amylin Prozatím pouze v experimetu na krysách bylo prokázáno, že hladina plasmatického amylinu, polypeptidu o 37 aminokyselinách, který je vylučován β buňkami Langerhansových ostrůvků pankreatu spolu s insulinem, koreluje s tíží ischemického postižení tenkého střeva [79, 80]. Specificita směrem k intestinální ischémii není známa. Cytoplasmatická β glukosidáza Slibným ukazatelem poškození střeva je cytoplasmatická β glukosidáza. Jde o enzym o velikosti 53 kda, který patří mezi hydrolázy. Na prasečím modelu bylo zjištěno, že hladina cytoplasmatické β glukosidázy se v plasmě zvyšuje po 30 minutách od začátku ischemizace tenkého střeva. Detekovatelné zvýšení enzymu bylo rovněž patrné i při pouhém ischemickém postižení sliznice [81]. Krysí model nekrotizující enterokolitidy, která je závažným onemocněním novorozeneckého věku, prokázal vzestup cytoplasmatické β glukosidázy v plasmě dříve než došlo k transmurální nekróze střev [82]. Studie na lidech dosud nebyly publikovány. D-laktát Chemickou látkou, která může vypovídat o permeabilitě slizniční bariéry tlustého, ale v některých případech zřejmě i tenkého střeva, je D-laktát. Jedná se o produkt bakterielního metabolismu. D-laktát je pravotočivý stereoizomer laktátu, který není produkován metabolismem buněk lidského organismu, ale tvoří se ve střevním lumen díky přítomné mikroflóře. Zvýšení hladiny v plasmě je dáno zvýšením propustnosti střevní slizniční bariéry. V experimetu na zvířatech i dle studií na lidských pacientech odpovídalo zvýšení hladiny Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

28 Diagnostika intestinální ischémie D-laktátu v plasmě ischemickému postižení kolon či tenkého střeva například po zvýšení nitrobřišního tlaku nebo po operacích na břišní aortě [83 86]. Ne všechny práce tento vzestup potvrdily [87]. D-dimery D-dimery jsou v plasmě zvýšeny u stavů spojených se srážením krve. Diagnosticky jsou využívány pro verifikaci hluboké žilní trombózy nebo embolizace do plic. V roce 2001 publikovaná studie, která k diagnostice akutní ischémie střevní způsobené embolizací nebo trombózou v tepenném řečišti povodí horní mesenterické tepny nebo trombózou mesenterických žil využívala právě D-dimery, prokázala elevaci D-dimerů u takto postižených pacientů [88]. Další studie D-dimerů u pacientů s podezřením na AMI potvrdila zvýšení jejich hladin u pacientů s infarktem střeva. Hladina D-dimerů se u akutní mesenteriální ischémie pohybovala mezi 0,4-5,6 mg/l, což bylo více než u pacientů se zánětlivým onemocněním střeva a více než u pacientů s prostou střevní obstrukcí bez ischémie. S ohledem na uměle stanovenou hraniční hodnotu koncentrace D-dimerů v plasmě 0,3mg/l, byla senzitivita D-dimerů směrem k AMI 100 %. Specificita dosahovala ale jen 36 %. Prediktivní hodnota negativního testu byla 100 %, ale prediktivní hodnota pozitivního testu (tedy pravděpodobnost, že pacient má skutečně AMI při elevaci D-dimerů) jen 13 % [89]. Sporná zřejmě bude využitelnost D-dimerů v pooperačním období k diagnostice akutní ischémie, protože samotné operační trauma vede k aktivaci koagulace a elevaci D-dimerů. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

29 Diagnostika intestinální ischémie I-FABP K nejnadějnějším ukazatelům tkáňového poškození patří tzv. fatty acid binding protein (FABP), v překladu mastné kyseliny vázající bílkovina. Objev tohoto typu bílkoviny byl publikován na počátku 70. let. FABP byl identifikován v různých tkáních s vysokým obratem mastných kyselin [90, 91]. Jedná se o cytoplasmatickou bílkovinu o molekulové hmotnosti 15 kda (15000 g/mol). Hmotnost inzulínu je pro srovnání 5,8 kda, hmotnost albuminu 67 kda. FABP zajišťuje nitrobuněčný transport mastných kyselin s dlouhým řetězcem. Prostorová terciální struktura FABP připomíná lasturu. Mastná kyselina se váže na vazebné místo lokalizované mezi k sobě přiléhajícími polovinami bílkoviny. Vazebné místo tvoří zbytky specifických aminokyselin [92, 93]. Dosud bylo identifikováno několik různých podskupin FABP. Jejich názvy jsou odvozeny od typu tkání, kde byly primárně identifikovány [94, 95]. Jsou pro ně většinou histotypické. Jedná se například o frakci srdeční H-FABP (vyskytující se v příčně pruhované a hladké svalovině) [96], mozkovou B-FABP [97], jaterní L-FABP [98], tukových buněk adipocytů afabp [99]. Intestinální frakce I-FABP (intestinal fatty acid binding protein) je histospecifická pro zralé enterocyty a kolocyty. I-FABP představuje asi 2-3 % nitrobuněčných bílkovin [91]. Koncentrace I-FABP je maximální ve zralých enterocytech na vrcholu střevního klku. Naopak koncentrace I-FABP v kryptách je velmi nízká [100, 101]. Největší koncentrace I-FABP je v epitelu jejuna, následuje duodenum a ileum. Koncentrace I-FABP v kolocytech tlustého střeva jsou minimální oproti koncentracím v tenkém střevě a duodenu[101, 102]. V enterocytech duodena, tenkého střeva a v kolon se vyskytuje také jaterní forma L-FABP a to asi ve 40ti násobné koncentraci oproti I-FABP. Jeho distribuce v trávicí trubici je obdobná I-FABP. I-FABP se ale v jaterním parenchymu, na rozdíl od L-FABP, nevyskytuje. To činí z I-FABP bílkovinu specifickou pro tenké střevo a vhodnou teoreticky k diagnostice jeho poškození. V hladké svalovině střeva lze identifikovat H-FABP [102]. H-FABP ale rovněž není specifický pro střevo. Navíc k destrukci svaloviny střeva dochází až v pozdních fázích jeho ischemického poškození, kdy je takové poškození již Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

30 Diagnostika intestinální ischémie klinicky zřejmé. Proto nelze o H-FABP pro časnou diagnostiku tkáňového poškození tenkého střeva uvažovat. Protože zánětlivé a zejména ischemické změny se projevují nejprve na epitelu sliznice tenkého střeva, je logické, že snahy o identifikaci vhodného ukazatele tkáňového poškození tenkého střeva se soustředily na I-FABP. Pilotní studie na zvířatech provedené počátkem 90. let prokázaly elevaci I-FABP po ischemickém inzultu tenkého střeva [103]. Vzestupy hladin I-FABP v plasmě byly bezprostřední (15 minut od ischémie). Vzestup hladiny I-FABP v moči (eliminace FABP se děje převážně ledvinami) lze pozorovat za 60 minut po vzestupu hladiny I-FABP v plasmě [104]. Zvířecí model naznačil rovněž použitelnost I-FABP k časné detekci rejekce transplantátu po transplantaci tenkého střeva [105, 106]. Studie provedené na lidech potvrdily I-FABP jako slibný ukazatel postižení tenkého střeva ischémií a nekrózou [107, 108, 109]. I-FABP byl identifikován u člověka při střevní ischémii, kromě plasmy a moči, také v břišním výpotku [110]. Elevace I-FABP v plasmě byla zaznamenána rovněž u strangulačního ileu [111]. Na lidech se ale I-FABP coby časný ukazatel rejekce transplantátu tenkého střeva prozatím potvrdit nepodařilo [112]. Jako nadějný marker se I-FABP prozatím jeví u kriticky nemocných, když byl na malé sérii pacientů prokázán současný výskyt elevace I-FABP v moči a příznaků syndromu systémové zánětové odezvy (SIRS) jako předstupně sepse a syndromu multiorgánové dysfunkce (MODS) [113, 114]. Vzestup I-FABP kolidoval s projevy intestinálních komplikací po srdečních operacích [115]. Byla zjištěna elevace I-FABP po kardiochirurgických zákrocích provedených v mimotělním oběhu, na rozdíl od výkonů provedených na bijícím srdci. Vzestup hladiny I-FABP v plasmě byl pozorován na zvířecím modelu nekrotizující enterokolitidy [117]. Toto zjištění bylo potvrzeno na malé sérii novorozenců stižených nekrotizující kolitidou [118]. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

31 Cíl disertační práce Cíl disertační práce Nové biochemické ukazatele mají potenciál podat informaci o postižení tenkého střeva noxou už ve stadiu poškození a rozpadu enterocytů, respektive v časném stadiu poškození mukózní bariéry. U akutních stavů způsobených obstrukcí mesenterických tepen nebo žil to znamená možnost diagnostikovat střevní ischémii v časné fázi, dokud ještě nedošlo k nekrotickým změnám v rozsahu celé stěny. Bezprostřední a jasná detekce stavu bez výraznější prodlevy od inzultu by umožnila včasné provedení chirurgického zákroku. Organismus zatěžující revizi břišní dutiny, která je dnes po výkonech pro akutní ischémii střevní doporučována obvykle do 24 hodin od primárního výkonu, by bylo možno předejít právě pomocí dostatečně spolehlivého laboratorního ukazatele, který by poskytl informaci o tom, zda dále dochází k tkáňovému poškození sliznice či nikoli. Velký potenciál laboratorních ukazatelů poškození enterocytů je zřejmě v časné diagnostice hrozícího multiorgánového selhání, kdy dochází ke změnám v mikrocirkulaci střeva. Pilotní studie ukázaly elevaci I-FABP s určitým časovým předstihem před nástupem klinických příznaků multiorgánového selhání [113, 114]. Studované soubory byly ale malé. Není zřejmé, lze-li I-FABP a další nové ukazatele použít k predikci SIRS, sepse a MODS po operacích na zažívacím traktu a v pooperačních stavech obecně. Teoreticky totiž nelze vyloučit elevaci biochemických ukazatelů intestinálního poškození na podkladě pouhého operačního traumatu orgánů. Byla zjištěna počáteční redukce a redistribuce krevního průtoku ve stěně střevní směrem od sliznice do muscularis propria během operačního výkonu. Některá anestetika mají rovněž vliv na průtok krve a její distribuci v tenkém střevě během operace [27]. Jestli dochází k poškození střevní sliznice takového rozsahu, který by vedl k elevaci markerů jejího poškození v plasmě, není jasné. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

32 Cíl disertační práce V disertační práci byl zájem zaměřen na nejnadějněji se v současné době jevící ukazatel poškození střevní sliznice, kterým je I-FABP. Hlavním cílem disertační práce bylo sledování vlivu chirurgického zákroku na hladiny I-FABP v plasmě. Chirurgickými zákroky byly plánované velké operační výkony v břišní dutině a v hrudní dutině s vyloučením operací pro akutní zánětlivá onemocnění obecně a pro chronická zánětlivá onemocnění na trávicí trubici. U operací v břišní dutině bylo záměrem sledovat vliv laparoskopického a otevřeného způsobu operace na hladiny I-FABP a dalších hodnocených ukazatelů. Výkony v hrudní dutině byly chápány jako kontrolní skupina, protože při těchto výkonech lze vyloučit mechanickou manipulaci se střevem, na diagnostiku jehož poškození byla studie zaměřena. Kromě hladiny I-FABP v plasmě byly sledovány další biochemické ukazatele k posouzení zejména tkáňového poškození, infekce, oxygenace. Dále byly sledovány peroperačně a pooperačně základní fyziologické parametry krevního oběhu, dýchání a další. Zaměření studie se týkalo také klinických a laboratorních příznaků SIRS, sepse, MODS, ve snaze posoudit případně vztah hladin I-FABP k výskytu těchto komplikací. Nulová hypotéza (H 0 ) studie byla formulována takto: Operační výkon v břišní dutině nebo hrudní dutině nevede ke vzestupu hladin I-FABP v plasmě proti hodnotám předoperačním. Alternativní hypotézou (H A ) bylo toto tvrzení: Operační výkon v hrudní dutině a břišní dutině vede ke vzestupu hladin I-FABP v plasmě proti předoperačním hodnotám. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

33 Materiál a metody studie Metodika studie Studie zaměřená na ovlivnění hladin I-FABP operačním výkonem byla studií prospektivní. Proběhla na Chirurgické klinice Fakultní nemocnice Ostrava (FN Ostrava) od do Studie byla schválena etickou komisí Fakultní nemocnice Ostrava Poruba dne , platnost rozhodnutí byla potvrzena dne Výběr pacientů Do studie byli zařazeni pacienti starší 18 let indikovaní k plánovanému chirurgickému výkonu. Definitivní zařazení pacienta do studie bylo provedeno na základě jeho podpisu pod informovaný souhlas se studií (viz. přílohy). Jednalo se o pacienty indikované k tzv. velkému chirurgickému výkonu v břišní dutině a v hrudní dutině. Velký výkon v břišní dutině byl definován jako resekční výkon na trávicí trubici, pankreatu, játrech a operace na břišní aortě. Velký chirurgický výkon v dutině hrudní byl definován jako resekce plic v rozsahu minimálně lobektomie a resekce rozsáhlé afekce v mediastinu. Pacienti, u nichž byl operační výkon proveden z laparotomie, byli zařazeni do skupiny A. Skupinu B tvořili pacienti, u kterých byla operace provedena laparoskopicky nebo laparoskopicky asistovaně. Kontrolní skupinou C byla skupina pacientů s hrudním chirurgickým zákrokem. Resekční výkony jícnu byly ze studie vyloučeny vzhledem k dvoudutinovému přístupu. Do studie nebyli zahrnuti nemocní s akutním zánětlivým onemocněním mikrobiálního nebo jiného původu a dále pacienti s chronickým zánětlivým onemocněním duodena, tenkého a tlustého střeva. Předoperačně byla přítomnost nebo nepřítomnost zánětu v organismu hodnocena klinicky a na podkladě hladiny prokalcitoninu a C reaktivního proteinu (CRP). Vyřazen ze studie byl pacient v případě, když odvolal svůj původní souhlas. Dále byl vyřazen v případě, když skutečně provedenou operaci nebylo možno považovat za velký operační Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

34 Materiál a metody studie výkon. To znamenalo například pouhou exploraci, paliativní spojkové operace, klínovité resekce na plicích a jiné. Vyřazení ze studie také následovalo, pokud byl pacient reoperován před odebráním poslední série odběrů studie, pokud před dokončením odběrů vzorků zemřel a nebo v případě, když požadované odběry nebyly provedeny ve stanoveném rozsahu nebo intervalech. Vstupní a výstupní kritéria viz tab. 1. Příprava pacienta k operaci se řídila standardními zvyklostmi chirurgické kliniky. Před resekčními výkony na tlustém střevě byla pacientům den před operací ordinována perorální laxantiva: bisacodyl (Fenolax tbl) 30 mg rozděleno do tří dávek, fosfátový roztok (Solutio Na 2 HPO 4, NaH 2 PO 4) 90 ml ve dvou dílčích dávkách. vstupní kritéria: plánovaný operační výkon velký operační výkon v dutině břišní nebo hrudní (podrobně viz text) ASA 2 4 pacient není chronicky septický a není ani známo infekční ložisko v těle pacient není operován pro idiopatické zánětlivé onemocnění střeva pacient souhlasí se zařazením do studie (podpis pod informovaný souhlas) vyzařovací kritéria: na konci operace nelze operaci považovat za velký operační výkon (např. explorace, paliativní spojky, klínovité resekce na plicích atd.) pacient byl reoperován před posledním laboratorním odběrem pro studii pacient zemřel před posledním odběrem požadovaného biochemického ukazatele odběry nebyly provedeny v požadovaném počtu nebo v požadovaných intervalech pacient odvolal souhlas se zařazení do studie Tab. 1 Přehled vstupních a vyřazovacích kritérií studie. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

35 Materiál a metody studie Sledované peroperační a pooperační fyziologické parametry U pacientů zařazených do studie byly během operace sledovány pro účel studie tyto údaje: délka anestézie, délka operačního výkonu, množství použitých krevních převodů, střední arteriální tlak (MAP) v desetiminutových intervalech během operace. V pooperačním období byly pro studii po dobu 48 hodin po operaci sledovány a zaznamenávány tyto parametry: v hodinových intervalech užití a dávka vasoaktivních farmak, tepová frekvence (TF), MAP, saturace O 2 pulsním oxymetrem, FiO 2, počet dechů za minutu a diuréza. Co 6 hodin byl zaznamenáván centrální venosní tlak (CVP), axilární teplota (TAX). Zaznamenávána byla celková bilance tekutin za 24 hodin. Po 24 a 48 hodinách od ukončení operace byl každý pacient hodnocen na přítomnost SIRS a sepse, kritéria viz tab. 2. kritéria SIRS platí více než jedna z podmínek: kožní tělesná teplota nad 38 C nebo pod 36 C tachykardie > 90 tepů/minutu tachypnoe > 20 dechů/minutu nebo hyperventilace s p a CO 2 < 4.21 kpa leukocyty > /l nebo < /l nebo více než 10 % nezralých forem kritéria sepse: přítomnost SIRS a potvrzený infekční proces Tab. 2 Kritéria SIRS a sepse použité ve studii [3]. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

36 Materiál a metody studie Sledované laboratorní ukazatele, odběr vzorků Pro studii bylo provedeno u každého pacienta celkem 6 sérií odběrů. Krevní odběry pro laboratorní analýzu sledovaných parametrů byly odebírány standardním způsobem v těchto intervalech: 1. odběr při premedikaci pacienta na oddělení, případně ráno v operační den, 2. odběr byl proveden bezprostředně po operaci po příjezdu pacienta na jednotku intenzivní péče (JIP), 3. odběr byl proveden za 4 hodiny po operaci, 4. odběr za 12 hodin, 5. odběr za 24 hodin a 6. odběr za 48 hodin po operaci. Pro účely studie byly z venosní krve stanovovány tyto biochemické ukazatele: hemoglobin (Hb), hematokrit (Htk), leukocyty (leu), trombocyty, diferencované segmenty (diff. segmenty), natrium (Na), kalium (K), osmolalita séra, urea, kreatinin, bilirubin, aspartátaminotransferáza (AST), alaninaminotransferáza (ALT), C reaktivní protein (CRP), prokalcitonin, interleukin 6 (IL-6), laktát, D-dimery, protrombinový čas (Quick). Z kapilární, venózní nebo arteriální krve byla stanovována acidobazická rovnováha (ABR). I-FABP byl analyzován z venosní krve. Odběry byly prováděny ve výše uvedených intervalech do jednorázové odběrové zkumavky (Monovette EDTA K, SARSTEDT AG&Co., Germany) s ethylendiaminotetraoctovou kyselinou coby protisrážlivým činidlem. Odběrová zkumavka byla po odebrání vzorku ihned uložena do přepravního chladicího boxu a transportována do biochemické laboratoře k dalšímu zpracování. Zpracování vzorků a analýza I-FABP Ukazatele stanovované ve studii společně s I-FABP byly získány analýzou krevních vzorků standardními laboratorními postupy. Vzorky nesrážlivé krve ke stanovení hladiny I-FABP v plasmě byly po přijetí do biochemické laboratoře ihned centrifugovány 6 minut při 3500 otáčkách za minutu a teplotě Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

37 Materiál a metody studie 4ºC. Poté byla plasma přemístěna pipetou do skladovací zkumavky (Standard Micro Test Tube 3810, EPPENDORF AG, Germany) a uskladněna v mrazicím boxu při teplotě 70ºC. Analýza vzorků plasmy byla provedena po jejich kompletizaci od všech pacientů. Před měřením byly vzorky plasmy ve zkumavkách rozmraženy vystavením pokojové teplotě po dobu dvou hodin. Ke stanovení hladin I-FABP v plasmě byla použita enzymem značená imunoanalýza na pevné fázi založená na sendvičovém principu (přímá sendvičová ELISA metoda). Byl použit komerčně dodávaný ELISA test firmy Hycult (Human I-FABP ELISA Test Kit, HK 406, Hycult Biotechnology b.v., Nederlands), který je prozatím určen pouze k výzkumným účelům. Spodní detekční limit pro I-FABP je u tohoto testu 20 pg/ml, horní detekční limit 5000 pg/ml. Standardy a analyzované vzorky byly inkubovány v mikrotitračních jamkách setu, kde byla I-FABP při reakci navázána na protilátku ukotvenou na dně každé mikrotitrační jamky. V každém setu bylo 96 mikrotitračních jamek. Do každé jamky bylo napitetováno vždy 10 µl kalibračního standardu nebo analyzovaného vzorku. Po hodinu trvající inkubaci za pokojové teploty byl nenavázaný I-FABP z jamek vymyt promývacím roztokem a do jamek bylo přidáno 100 µl biotynylované druhé protilátky proti I- FABP, která se navázala na jiné místo molekuly I-FABP než protilátka kotvící. Po další hodinové inkubaci za pokojové teploty a vymytí přebytečných reaktantů bylo přidáno do každé jamky 100 µl konjugátu straptavidin-peroxidázy, který se specificky váže na biotynylovanou protilátku. Byla provedena opětovná hodinová inkubace a vymytí přebytku konjugátu. Dalším krokem bylo přidání 100 µl tetrametylbenzidinu do mikrotitračních jamek. Tím došlo k vyvolání barevné reakce, jejíž intenzita je závislá na množství I-FABP ve vzorku. Tato enzymová reakce byla zastavena po 20 minutách inkubace ve tmě za pokojové teploty přidáním 100 µl kyseliny citrónové do jamek. Následně byla světelná absorbance každé z jamek změřena spektrofotometrem (Microplate Reader, Dynex Technologies, USA) při vlnové délce světla 450 nm. Z koncentrací a absorbancí standardních vzorků byla vytvořena kalibrační křivka, pomocí které byly vypočítány koncentrace I-FABP v neznámých analyzovaných vzorcích z jejich změřených absorbancí. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

38 Materiál a metody studie Výsledky byly zpracovávány statistickou analýzou za použití analýzy rozptylu (ANOVA), t-testu, Fischerova faktoriálního testu. Před aplikací t-testu byla testována shoda rozptylu obou souborů. Na základě shody či neshody byla zvolena optimální varianta použitého t-testu. Na statistické analýze spolupracoval statistik Ústavu klinické biochemie Fakultní nemocnice Ostrava Poruba ing. František Všianský. K analýze byl použit statistický software NCSS 2004 firmy NCSS, Utah, USA a QC Expert 5 firmy TriloByte, Pardubice, Česká republika. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

39 Výsledky studie Výsledky Charakteristika souboru Na základě splnění vstupních kritérií, viz tab. 1, bylo do studie zařazeno celkem 62 pacientů. Dle vyřazovacích kritérií, viz tab. 1, bylo ze studie po původním zařazení vyřazeno 9 pacientů. U tří z těchto devíti pacientů byla provedena pouze explorace nebo paliativní výkon, u dalších tří nebyly z různých příčin požadované odběry dokončeny, dva pacienti v průběhu studie svůj původní souhlas odvolali a jeden pacient zařazený do studie nebyl po změně indikace operován. Definitivní analyzovanou skupinu 53 pacientů tvořilo 32 mužů a 21 žen. Průměrný věk pacientů byl 60,8 ± 12,7 let (61,4 ± 11,8 let u mužů a 59,9 ± 14,0 let u žen). Věkové rozmezí souboru bylo let (33 83 let u mužů a let u žen). Skupinu A (pacienti s operací v břišní dutině otevřeným způsobem) tvořilo 19 pacientů. Skupinu B (pacienti s operací v břišní dutině laparoskopickým přístupem) představovalo 19 pacientů. Ve skupině C (pacienti s operací v hrudní dutině) bylo 15 pacientů. Na podkladě analýzy rozptylu (ANOVA) nebyla potvrzena shoda (H 0 : A=B=C) věkových průměrů mezi všemi skupinami. Párové porovnání dvojic potvrdilo statisticky významný rozdíl průměrného věku mezi skupinou B (65,9 ± 9,3 roků) a skupinou C (54,0 ± 15,0 roků)(p<0,05). Rozdíl průměrného věku mezi skupinou A (61,1 ± 11,2 roků) a skupinou B (65,9 ± 9,3 roků) nebyl statisticky významný (p>0,05). Statisticky nevýznamný byl rovněž rozdíl průměrného věku mezi skupinou A (61,1 ± 11,2 roků) a skupinou C (54,0 ± 15,0 roků) (p>0,05). Detaily údajů jednotlivých skupin viz tab. 3 a graf 1. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

40 Výsledky studie Skupina A n=19 Skupina B n=19 Skupina C n=15 Celkem n=53 pohlaví (muži/ženy) 12/7 13/6 7/8 32/21 věk (průměr, SD) (rozmezí; medián) roky 61,1 ± 11, ; 60 65,9 ± 9, ; 69 54,0 ± 15, ; 58 60,8 ± 12, ; 62 délka operace (průměr, SD) (rozmezí; medián) minuty 191 ± ; ± ; ± ; ± ; 170 délka anestézie (průměr, SD) (rozmezí; medián) minuty 222 ± ; ± ; ± ; ± ; 200 Tab. 3 Demografické údaje a údaje o délce operačního výkonu a anestézie skupiny A (pacienti s operací v břišní dutině otevřeným způsobem), B (pacienti s operací v břišní dutině laparoskopickým přístupem) a C (pacienti s operací v hrudní dutině) (SD směrodatná odchylka). Graf 1 Věkové složení skupin ve studii: A (pacienti s operací v břišní dutině otevřeným způsobem), B (pacienti s operací v břišní dutině laparoskopickým přístupem) a C (pacienti s operací v hrudní dutině). Průměrný věk B > C (ANOVA, p>0,05). Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

41 Výsledky studie Operační výkon Laxantiva byla v rámci přípravy k operaci podána celkem u 27 pacientů (u 11 z 19 pacientů ze skupiny A a u 16 z 19 pacientů ze skupiny B). Příprava laxantivy byla provedena den před operací (16 20 hodin před operačním výkonem). Analýzou rozptylu (ANOVA) nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl (H 0 : A=B=C) průměrné délky operačního výkonu mezi skupinami A (191 ± 78 minut), B (185 ± 60 minut) a C (142 ± 49 minut) (p=0,08). Stejnou statistickou analýzou nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl (H 0 : A=B=C) průměrné délky anestézie u operačního výkonu mezi skupinami A (222 ± 83 minut), B (218 ± 63 minut) a C (173 ± 49 minut) (p=0,09), viz tab. 3. Typy provedených operačních výkonů viz tab 4. Během anestézie a operačního výkonu nedošlo u žádného z pacientů ve studii k závažným hemodynamickým změnám ve smyslu poklesu středního arteriálního tlaku (MAP) pod 80 mm Hg na dobu delší než 30 minut. U žádného pacienta ve studii nebyla zaznamenána závažnější peroperační komplikace vedoucí k výraznější ztrátě krevní. Pouze u jednoho pacienta ve studii byl podán během operace krevní převod 600 ml erymasy. Pooperační období intenzivní péče, fyziologické parametry Všichni pacienti ve studii byli po operaci bezprostředně extubováni. Žádný z pacientů ve studii nepotřeboval podporu ventilátoru na jednotce intenzivní péče po dobu minimálně prvních 48 pooperačních hodin, tedy do doby posledního odběru ve studii. Dle analýzy rozptylu (ANOVA) byly skupiny A, B a C srovnatelné z hlediska sledovaných fyziologických parametrů (p<0,05): TF, MAP, saturace O 2, diurézy, FiO 2, viz. Graf 2, 3, 4. V prvních 48 hodinách po operaci nedošlo u žádného z pacientů k hemodynamickým výkyvům, které by vyžadovaly farmakologickou podporu. Žádný pacient ve studii tedy nepotřeboval po dobu Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

42 Výsledky studie prvních 48 hodin po operaci podporu oběhu vasoaktivními látkami (noradrenalin, dopamin, dobutamin). Skupina A Skupina B Skupina C Celkem n=19 n=19 n=15 n=53 resekce tenkého střeva 1 0-1* pravostranná hemikolektomie 4 3-7* levostranná hemikolektomie resekce colon transversum resekce colon sigmoideum nízká resekce rekta amputace rekta totální kolektomie 1 0-1* resekce žaludku 0 2-2* duodenohemipankreatektomie 1 0-1* resekce jater epinefrektomie aortobifemorální by-pass resekce hrudní stěny resekce tumoru mediastina lobektomie plic pneumonektomie Tab. 4 Typy a počty jednotlivých operací ve studii. Skupina A (operace v břišní dutině otevřeným způsobem), B (operace v břišní dutině laparoskopickým přístupem) a C (operace v hrudní dutině). Výkony s resekcí tenkého střeva (jako resekce střevní byla chápána i částečná resekce a konstrukce anastomózy s použitím tenkého střeva) označeny *. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

43 Výsledky studie U žádného pacienta nebyl zaznamenán pokles MAP pod 80 mmhg na dobu delší než 30 minut. U všech pacientů ve studii byly renální funkce neporušené z hlediska pooperační diurézy, předoperačních a pooperačních hladin urey a kreatininu, které se pohybovaly ve fyziologických mezích tepů/minutu puls A puls B puls C čas od operace (hodiny) Graf 2 Srovnání průměrných hodnot tepové frekvence po operaci mezi skupinami A, B a C (ANOVA, p>0,05). Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

44 Výsledky studie mmhg čas od operace (hodiny) MAP A MAP B MAP C Graf 3 Srovnání průměrných hodnot středního arteriálního tlaku (MAP) po operaci mezi skupinami A, B a C (ANOVA, p>0,05) ml/hodinu diuréza A diuréza B diuréza C čas od operace (hodiny) Graf 4 Srovnání průměrných hodnot hodinové diurézy po operaci mezi skupinami A, B a C (ANOVA, p>0,05). Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

45 Výsledky studie Pooperační období komplikace, dimise 24 hodin po operaci splňovalo celkem 6 pacientů kritéria SIRS, viz tab. 1. Po 48 hodinách splňovalo rovněž 6 pacientů kritéria SIRS, z toho 4 pacienti splňovali kritéria SIRS i v předchozím hodnocení 24 hodin po operaci. Pouze u jediného z těchto celkem 8 pacientů hodnocených jako SIRS v průběhu prvních 48 hodin po operaci došlo k rozvoji septické komplikace pooperační pneumonii a empyému hrudníku. Žádný z pacientů ve studii nesplňoval 24 a 48 hodin po operaci kritéria sepse, viz tab. 1. V pooperačním období se vyskytly komplikace celkem u 24 % (13/53) pacientů v souboru, viz tab. 5. Jako sepse mohly být klasifikovány tři z těchto třinácti případů, tj. 5,7 % (3/53) z celkového počtu pacientů. V prvním případě šlo o výše uvedený rozvoj empyému levého hemithoraxu po výkonu z thorakotomie. Po reoperaci došlo k úzdravě pacienta. Ve druhém případě došlo k rozvoji abscesu jater po ablaci metastázy. Absces byl perkutánně drénován, pacient se uzdravil a byl dimitován. Ve třetím případě byl septický stav zaviněn pooperační dehiscencí sutury trávicí trubice s biliární peritonitidou. Pacient zemřel v nemocnici 77. den po primární operaci při rozvinutém multiorgánovém selhání. Kromě pacienta s pooperačním empyémem neměl žádný další pacient ze skupiny pacientů s komplikací známky SIRS 48 hodin po operaci. K úmrtí za hospitalizace došlo v celém souboru u výše uvedeného jednoho pacienta, tj. v 1,9 % (1/53) případů. Z hlediska výskytu komplikací (H 0 : A=B=C) nebyl analýzou Fisherovým faktoriálním testem shledán mezi skupinami A, B, C statisticky významný rozdíl (p>0,05). Průměrná doba mezi operací a dimisí byla mezi skupinami dle analýzy rozptylu (ANOVA) srovnatelná (p=0,69). Detaily komplikací, dimise viz tab. 5. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

46 Výsledky studie Skupina A n=19 Skupina B n=19 Skupina C n=15 Celkem n=53 komplikace (%) 6 (32 %) 4 (21 %) 3 (20 %) 13 (24 %) pooperační krvácení kolitida paralytický ileus dehiscence laparotomie infekce v ráně absces jater sepse (dehiscence pahýlu duodena) delirantní stav inkontinence stolice infekce v ráně sepse (empyém hrudníku) pneumonie infekce v ráně SIRS 24 hod (11,3 %) SIRS 48 hod (11,3 %) sepse za (5,7 %) hospitalizace úmrtí za (3,8 %) hospitalizace dimise (průměr; rozmezí; medián) dny 14; 5 46; 8 14; 7 77; 9 11; 5 24; 10 13; 5 77; 9 Tab. 5 Přehled výskytu komplikací a úmrtí ( ) v souboru. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

47 Výsledky studie Laboratorní ukazatele Analýzou rozptylu (ANOVA) nebyly shledány statisticky významné rozdíly (p>0,05) průměrných hodnot hematologických ukazatelů (Hb, Htk, leu, trombocyty, diff. segmenty) mezi skupinami A, B, C, viz graf 5. Stejně tak nebyly shledány statisticky významné rozdíly (p>0,05) mezi skupinami v průměrných hladinách sledovaného iontogramu (Na, K, Cl), acidobazické rovnováhy, osmolalitě séra, urey, kreatinininu, protrombinovém času. Ve skupině A byla zaznamenána elavace průměrné hladiny pooperačního bilirubinu (2.-4. odběr) nad fyziologickou mez proti skupině B a C, která ale nebyla statisticky významná (p>0,05). Elevace průměrné hladiny ALT (2.-6. odběr) a AST (3. a 4. odběr) nad fyziologickou mez ve skupině A proti skupinám B a C byla statisticky významná (p<0,05). Důvodem vzestupu ALT a AST byly výkony na játrech, které byly zastoupeny ve skupině A, viz tab. 4. Nárůst průměrné pooperační hladiny D-dimerů nad fyziologickou mez byl pozorován u všech skupin. Ve stanovení za 12 a 24 hodin byla výraznější elevace průměrné pooperační hladiny D-dimerů u skupiny A proti skupině C shledána jako statisticky významná (p<0,05), viz graf 6. Průměrné hladiny laktátu se mezi skupinami nelišily (p>0,05) a prakticky nepřesáhly fyziologickou mez, viz graf 7. Nárůst průměrných pooperačních hladin CRP a IL6 nad fyziologickou mez nevykazoval mezi skupinami A, B a C statisticky významný rozdíl (p>0,05), viz graf 8 a 9. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

48 Výsledky studie 140,00 120,00 Hb A 100,00 Hb B Hb C 80,00 Htk A Htk B 60,00 Htk C leu A 40,00 leu B leu C diff seg. A 20,00 diff seg. B diff seg. C 0,00 předop 0 h 4 h 12 h 24 h 48 h vzorek Graf 5 Srovnání průměrných hodnot hematologických ukazatelů mezi skupinami A, B a C (ANOVA, p>0,05). Htk vyjádřen na ose y pro přehlednost v %. 1,80 1,60 1,40 1,20 µg/ml 1,00 0,80 0,60 D_dim A 0,40 D_dim B 0,20 D_dim C 0,00 předop 0 h 4 h 12 h 24 h 48 h vzorek Graf 6 Srovnání průměrných hodnot D-dimerů mezi skupinami A, B a C (ANOVA, p<0,05). Referenční fyziologická hodnota laboratoře 0-0,2 µg/ml. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

49 Výsledky studie 2,50 2,00 Graf 7 Srovnání průměrných hodnot laktátu mezi skupinami A, B a C (ANOVA, p>0,05). Referenční fyziologická hodnota laboratoře 0,5-2,2 mmol/l.. mmol/l 1,50 1,00 0,50 0,00 předop 0 h 4 h 12 h 24 h 48 h vzorek laktát A laktát B laktát C mg/l předop 0 h 4 h 12 h 24 h 48 h vzorek CRP A CRP B CRP C Graf 8 Srovnání průměrných hodnot CRP mezi skupinami A, B a C (ANOVA, p>0,05). Referenční fyziologická hodnota laboratoře 0 10 mg/l. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

50 Výsledky studie ng/l předop 0 h 4 h 12 h 24 h 48 h vzorek IL6 A IL6 B IL6 C Graf 9 Srovnání průměrných hodnot IL6 mezi skupinami A, B a C (ANOVA, p>0,05). Referenční fyziologická hodnota laboratoře 0-9,7 ng/l. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

51 Výsledky studie Hladiny I-FABP Srovnání hladin I-FABP uvnitř jednotlivých skupin Maximální naměřená hladina I-FABP v plasmě ve studii byla 1284,40 pg/ml, minimální 21,72 pg/ml, viz tab. 7. Párovým porovnáním (ANOVA) nebyl potvrzen statisticky významný rozdíl (p>0,05) průměrných pooperačních hladin I-FABP oproti průměrné hladině předoperační v rámci skupin ve všech měřeních, kromě průměrných hladin I-FABP v měření za 48 hodin po operaci ve skupině B a C. Byl zaznamenán statisticky významný pokles průměrné hladiny I-FABP za 48 hodin po operaci oproti hladině předoperační ve skupině B (82,60 pg/ml proti 229,00 pg/ml; p=0,025) a ve skupině C (88,99 pg/ml proti 194,96 pg/ml; p=0,0347), viz tab. 6, 7, 8. a graf 10, 11, 12. skupina A n=19 průměr (SD) pg/ml minimum pg/ml maximum pg/ml IFABP 1 předoperační 172,10 ±113,08 IFABP 2 pooperační 0 h 255,21 ±161,58 IFABP 3 4 h pooperačně 258,96 ±148,08 IFABP 4 12 h pooperačně 238,19 ±208,15 IFABP 5 24 h pooperačně 205,44 ±263,29 IFABP 6 48 h pooperačně 172,89 ±263,96 30,97 33,21 28,80 64,54 60,05 25,88 454,76 633,64 669, , , ,29 p=0, p=0, p=0, p=0, p=0, Tab. 6 Průměrné hladiny I-FABP v jednotlivých intervalech měření ve skupině A. Spodní řádek s hladinami významnosti párového porovnání průměru (ANOVA)jednotlivých pooperačních měření s předoperačně stanovenou průměrnou hladinou I-FABP (SD směrodatná odchylka). Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

52 Výsledky studie skupina B n=19 průměr (SD) pg/ml minimum pg/ml maximum pg/ml IFABP 1 předoperační 229,00 ±261,11 IFABP 2 pooperační 0 h 217,34 ±137,28 IFABP 3 4 h pooperačně 180,23± 133,07 IFABP 4 12 h pooperačně 196,04 ±121,25 IFABP 5 24 h pooperačně 154,65 ±107,87 IFABP 6 48 h pooperačně 82,60 ±52,80 48,85 64,33 27,84 35,85 21,72 24, ,40 559,71 538,41 496,01 456,48 223,38 p=0, p=0, p=0, p=0, p=0,02543 Tab. 7 Průměrné hladiny I-FABP v jednotlivých intervalech měření ve skupině B. Spodní řádek s hladinami významnosti párového porovnání průměru (ANOVA) jednotlivých pooperačních měření s předoperačně stanovenou průměrnou hladinou I-FABP (SD směrodatná odchylka). skupina C n=15 průměr (SD) pg/ml minimum pg/ml maximum pg/ml IFABP 1 předoperační 194,69 ±170,78 IFABP 2 pooperační 0 h 185,08 ±127,74 IFABP 3 4 h pooperačně 179,79 ±86,49 IFABP 4 12 h pooperačně 166,27 ±101,44 IFABP 5 24 h pooperačně 103,57 ±51,73 IFABP 6 48 h pooperačně 88,99 ±50,91 40,01 43,31 29,99 45,10 35,44 27,51 702,20 437,62 347,66 431,51 205,85 219,35 p=0, p=0, p=0, p=0, p=0, Tab. 8 Průměrné hladiny I-FABP v jednotlivých intervalech měření ve skupině B. Spodní řádek s hladinami významnosti (ANOVA) párového porovnání průměru jednotlivých pooperačních měření s předoperačně stanovenou průměrnou hladinou I-FABP (SD směrodatná odchylka). Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

53 Výsledky studie 1400 hladiny I-FABP skupina A pg/ml předop. 0 h 4 h 12 h 24 h 48 h vzorek Graf 10 Bodový graf hodnot měření hladin I-FABP v jednotlivých intervalech ve skupině A. Silnou čarou vyznačena spojnice trendu hladiny I-FABP skupina B pg/ml předop. 0 h 4 h 12 h 24 h 48 h vzorek Graf 11 Bodový graf hodnot měření hladin I-FABP v jednotlivých intervalech ve skupině B. Silnou čarou vyznačena spojnice trendu. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

54 Výsledky studie 1400 hladiny I-FABP skupina C pg/ml předop. 0 h 4 h 12 h 24 h 48 h vzorek Graf 12 Bodový graf hodnot měření hladin I-FABP v jednotlivých intervalech ve skupině C. Silnou čarou vyznačena spojnice trendu. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

55 Výsledky studie Srovnání hladin I-FABP mezi skupinami v rámci jednotlivých intervalů měření Analýzou rozptylu (ANOVA) nebyla potvrzena statistická významnost rozdílu průměrných hladin I-FABP mezi skupinami A, B, C (H 0 : A=B=C) navzájem v jednotlivých intervalech měření, tj. předoperačně (p=0,67), bezprostředně po operaci (p=0,39), za 4 hodiny po operaci (p=0,12), za 12 hodin po operaci (p=0,42), za 24 hodin po operaci (p=0,26) a za 48 hodin po operaci (p=0,20). viz. graf Graf 13 Srovnání průměrných hodnot hladin I-FABP(pg/ml) ve skupinách A, B, C předoperačně 1. odběr (ANOVA, p=0,67). Graf 14 Srovnání průměrných hodnot hladin I-FABP(pg/ml) ve skupinách A, B, C bezprostředně po operaci 2. odběr (ANOVA, p=0,39). Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

56 Výsledky studie Graf 15 Srovnání průměrných hodnot hladin I-FABP(pg/ml) ve skupinách A, B, C 4 hodiny po operaci 3. odběr (ANOVA, p=0,12). Graf 16 Srovnání průměrných hodnot hladin I-FABP(pg/ml) ve skupinách A, B, C 12 hodin po operaci 4. odběr (ANOVA, p=0,42). Graf 17 Srovnání průměrných hodnot hladin I-FABP(pg/ml) ve skupinách A, B, C 24 hodin po operaci 5. odběr (ANOVA, p=0,26). Graf 18 Srovnání průměrných hodnot hladin I-FABP(pg/ml) ve skupinách A, B, C 48 hodin po operaci 6. odběr (ANOVA, p=0,20). Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

57 Výsledky studie 350,0 300,0 250,0 200,0 pg/lm 150,0 100,0 50,0 0,0 předop 0 h 4 h 12 h 24 h 48 h vzorek IFABP A IFABP B IFABP C Graf 19 Srovnání průměrných hladin I-FABP v jednotlivých intervalech měření mezi skupinami A, B a C, přehled. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

58 Výsledky studie Srovnání hladin u podskupin s a bez laxantiv předoperačně Nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl předoperačních hladin I-FABP (1. odběr) mezi podskupinou pacientů po předoperační přípravě laxantivy (n=27) a podskupinou pacientů bez přípravy laxantivy (n=26) (t-test, p=0,85), viz graf 20. Rovněž nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl průměrných pooperačních hladin I-FABP mezi těmito podskupinami pacientů (testován 2. odběr I-FABP, t-test, p=0,14), viz graf 21. Rozdíl v průměrné délce operace mezi těmito podskupinami nebyl statisticky významný (t-test, p=0,76). Graf 20 Srovnání průměrných hodnot předoperačních hladin I-FABP(pg/ml) (l. odběr) v podskupinách s předoperační přípravou laxantivy (lax) a bez ní (nonlax) (t-test, p=0,85). Graf 21 Srovnání průměrných hodnot pooperačních hladin I-FABP(pg/ml) (2. odběr) v podskupinách s předoperační přípravou laxantivy (lax) a bez ní (nonlax) (t-test, p=0,14). Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

59 Výsledky studie Hladiny I-FABP s a bez resekce tenkého střeva Jako resekce střevní byla chápána i částečná resekce a konstrukce anastomózy s použitím tenkého střeva, viz tab. 4. Nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl průměrných hodnot hladin I-FABP pooperačně mezi podskupinou pacientů, u kterých byla provedena resekce tenkého střeva (n=12) a podskupinou pacientů, u nichž tenké střevo nebylo resekováno (n=41) (t-test, 2. odběr p=0,66, 3. odběr p=0,70, 4. odběr p=0,35, 5. odběr p=0,25, 6. odběr p=0,44), viz graf 21. Rozdíl v průměrné délce operace mezi těmito podskupinami nebyl statisticky významný (t-test, p=0,44). Graf 21 Srovnání průměrných hodnot hladin I-FABP(pg/ml) ve skupině bez resekce střevní (nonres) a s resekcí střevní (res) bezprostředně po operaci 2. odběr (t-test, p=0,66). Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

60 Výsledky studie Hladiny I-FABP s ohledem na délku operace a pohlaví Obdobně statistické zhodnocení nepotvrdilo statisticky významný rozdíl průměrných pooperačních hladin I-FABP mezi podskupinami s délkou operace pod 170 minut (n=27) a nad 170 minut (n=26) (t-test, 2. odběr p=0,66, 3. odběr p=0,71, 4. odběr p=0,16, 5. odběr p=0,28, 6. odběr p=0,73), viz graf 22. Hranice 170 minut byla zvolena, protože odpovídala frekvenčnímu středu (mediánu) délky operace u všech pacientů. Graf 22 Srovnání průměrných hodnot hladin I-FABP(pg/ml) ve skupině s délkou operace do 170 minut a nad 170 minut 2. odběr (t-test, p=0,66). Při testování dalších biochemických ukazatelů mezi těmito podskupinami byl zjištěn statisticky významný rozdíl hladiny za 12 hodin po operaci ve prospěch skupiny pacientů s operací nad 170 minut délky a to u D-dimerů (t-test, p=0,019) a IL6 (t-test, p=0,011), viz graf 23. U ostatních testovaných ukazatelů (leu, CRP, prokalcitonin, diff. segmenty) nebyly rozdíly statisticky významné. Nebyl shledán rozdíl průměrných hladin I-FABP mezi muži a ženami ve všech měřeních (t-test, p>0.05) Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

61 Výsledky studie ng/l IL6 do 170min. 50 IL6 nad 170 min. 0 předop. 0 h 4 h 12 h 24 h 48 h vzorek Graf 23 Srovnání průměrných hodnot hladin IL6 ve skupině s délkou operace do 170 minut a nad 170 minut 3. odběr (t-test, p=0,011). Referenční fyziologická hodnota laboratoře 0-9,7 ng/l. Hladiny I-FABP s ohledem na známky SIRS U pacientů, u kterých bylo za 24 hodin (n=6) a za 48 hodin (n=6) po operaci možno stav hodnotit jako SIRS (SIRS 24 a SIRS 48 ) dle kritérií uvedených v tabulce 2, nebyly shledány statisticky významné rozdíly (t-test, p>0,05) průměrných pooperačních hladin leukocytů, CRP, IL6, prokalcitoninu a laktátu proti průměrným hladinám těchto ukazatelů u pacientů, u nichž stav za 24 hodin a za 48 hodin po operaci jako SIRS hodnocen být nemohl (nonsirs 24 a nonsirs 48 ). Při srovnání průměrných pooperačních hladin I-FABP skupin SIRS 24 a SIRS 48 a korespondujících skupin pacientů nonsirs 24 a nonsirs 48 nebyl rovněž shledán statisticky významný rozdíl (t-test, p>0,05). Pouze v odběru za 24 hodin po operaci byl shledán Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

62 Výsledky studie (paradoxně) statisticky významný pokles hladiny I-FABP u skupiny SIRS 24 a SIRS 48 (t-test, p=0,032 u SIRS 24 a p=0,040 u SIRS 48 ), viz grafy 24, pg/lm předop 0 h 4 h 12 h 24 h 48 h vzorek SIRS 24 nonsirs 24 pg/lm předop 0 h 4 h 12 h 24 h 48 h vzorek SIRS 48 nonsirs 48 Graf 24 Průměrné hladiny I-FABP u skupiny SIRS 24 a nonsirs 24. Signifikantní rozdíl hladin za 24 hodin, SIRS 24 < nonsirs 24 (t-test, p=0,032). Graf 25 Průměrné hladiny I-FABP u skupiny SIRS 48 a nonsirs 48. Signifikantní rozdíl hladin za 24 hodin, SIRS 48 < nonsirs 48 (t-test, p=0,040). Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

63 Výsledky studie Korelace I-FABP s vybranými biochemickými parametry V tabulce 9 je uveden přehled statisticky významných korelací mezi I-FABP a sledovanými biochemickými ukazateli jak byly zjištěny korelační analýzou. Nejvyšší pozitivní korelace byla zjištěna mezi hladinou I-FABP za 12 hodin po operaci (4. odběr) a hladinou laktátu bezprostředně po operaci (2. odběr) (r = 0,460). Vzhledem k tomu, že průměrné hladiny I-FABP se neměnily statisticky významně v jednotlivých intervalech měření a mezi skupinami navzájem, není zcela zřejmé, jeli interpretace jednotlivých korelací z klinického hlediska možná, jak je uvedeno dále v diskusi. I-FABP (čas odběru po operaci) porovnávaný ukazatel (čas odběru po operaci) koeficient korelace I-FABP (0 hod.) diff. segmenty (0 hod.) -0,275 I-FABP (0 hod.) IL6 (24 hod.) 0,298 I-FABP (0 hod.) IL6 (48 hod.) 0,272 I-FABP (4 hod.) CRP (0 hod.) -0,273 I-FABP (4 hod.) CRP (12 hod.) -0,288 I-FABP (4 hod.) D-dimery (4 hod.) 0,306 I-FABP (4 hod.) D-dimery (12 hod.) 0,291 I-FABP (12 hod.) laktát (0 hod.) 0,460 I-FABP (12 hod.) CRP (12 hod.) -0,370 I-FABP (24 hod.) leukocyty (24 hod.) -0,274 I-FABP (24 hod.) leukocyty (48 hod.) -0,359 I-FABP (24 hod.) diff. segmenty (0 hod.) -0,285 I-FABP (24 hod.) laktát (0 hod.) 0,520 Tab. 9 Korelace mezi I-FABP a sledovanými laboratorními ukazateli. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

64 Výsledky studie Pro lepší představu o vzájemných změnách sledovaných biochemických parametrů jsou v grafu 26 a tabulce 10 uvedeny změny průměrných hladin v jednotlivých sledovaných intervalech ,1 předop. 0 h 4 h 12 h 24 h 48 h vzorek IFABP leu diff. seg laktát CRP prokalcitonin IL6 D-dimery Graf 26 Dynamika změn průměrných hodnot vybraných biochemických parametrů ve všech skupinách ve zvolených intervalech měření. Na ose y zvoleno pro větší přehlednost logaritmické měřítko (IFABP pg/ml, leukocyty x10 9 /l, diferencované segmenty %, laktát mmol/l, CRP mg/l, prokalcitonin µg/l, IL6 ng/l, D-dimery µg/ml). Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

65 Výsledky studie ukazatel/interval odběru IFABP (průměr±sd) pg/ml leu (průměr±sd) x109/l diff. seg (průměr±sd) % laktát (průměr±sd) mmol/l CRP (průměr±sd) mg/l prokalcitonin (průměr±sd) µg/l IL6 (průměr±sd) ng/l D-dimery (průměr±sd) µg/ml předoperační pooperační 0 h 4 h pooperačně 12 h pooperačně 24 h pooperačně 48 h pooperačně 198,9±194,6 221,8±146,7 208,3±133,3 202,7±156,7 158,4±177,3 116,8±168,75 7,5±2,2 11,9±3,8 12,5±3,5 10,7±2,9 10,8±2,8 10,0±3,3 65,9±12,6 81,1±9,4 88,3±4,0 82,6±6,4 81,4±5,9 78,8±7,7 2,3±1,1 2,1±0,9 1,9±1,1 1,6±1,1 1,6±0,8 1,5±0,6 10,4±16,3 8,7±11,8 13,2±15,0 44,4±23,7 104,1±55,4 131,8±68,9 0,5±0,1 0,6±0,3 0,6±0,5 0,8±0,6 1,0±1,4 1,1±1,4 6,8±5,1 117,1±126,1 179,3±226,3 146±165,2 141,7±188,7 81,1±120,8 0,44±0,64 0,80±0,64 1,19±0,88 1,21±1,02 1,17±1,31 1,03±0,89 Tab. 10 Průměrné hladiny vybraných sledovaných biochemických parametrů v jednotlivých intervalech měření ve všech skupinách (SD-směrodatná odchylka). Nulová hypotéza (H 0 ) studie a dosažené výsledky Na podkladě dosažených výsledků a jejich analýzy je nutné konstatovat, že nelze zamítnout nulovou hypotézu (H 0 ) studie: Operační výkon v břišní dutině nebo hrudní dutině nevede ke vzestupu hladin I-FABP v plasmě proti hodnotám předoperačním. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

66 Závěr Diskuse Akutní mesenteriální ischémie bývá rozpoznána většinou až v pokročilém stadiu kvůli necharakteristickým klinickým potížím a nespecifickým laboratorním nálezům v časných stadiích. Stále vysoký výskyt sepse s letalitou kolem 20-30% [119], jejíž minimálně jednou z hlavních příčin je intestinální ischémie, je dalším důvodem, proč se prakticky dostupnou diagnostikou střevní ischémie a následného poškození funkce sliznice střeva zabývat. Sepse se známým nebo neodhaleným zdrojem je přetrvávající vážnou hrozbou pro pacienty po chirurgických zákrocích. I-FABP je nadějným ukazatelem ischemického poškození enterocytů tenkého střeva. Lze-li I-FABP použít k detekci poškození sliznice střeva, a tedy teoreticky i k časné detekci sepse rovněž po chirurgických zákrocích, je otázkou. Byly publikovány dvě studie posuzující vliv mimotělního oběhu u kardiochirurgického zákroku na hladinu I-FABP v moči a v plasmě [115, 120]. Předkládaná práce je první, pokud je autorům ke dni jejího ukončení známo, jež se zabývá vlivem samotného elektivního operačního výkonu v břišní a hrudní dutině na hladiny I-FABP. Tedy první práce zabývající se rovněž vlivem mechanické manipulace a přímé operační traumatizace střeva na hladiny posuzovaného ukazatele. Potvrzení nulové hypotézy Na podkladě statistické analýzy výsledků lze říci, že výkon v břišní a hrudní dutině nevede k vzestupu hladin I-FABP v plasmě proti hodnotám předoperačním (nelze zamítnout nulovou hypotézu H 0 studie). Jinými slovy lze říci, že nekomplikovaný operační výkon pravděpodobně nepředstavuje takové trauma pro střevní epitel, které by samotné vyvolalo vzestup hladin I-FABP v plasmě proti předoperačním hodnotám. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

67 Závěr Fyziologické hladiny Stěžejní otázkou při posuzování nového ukazatele je citlivost nasazených detekčních metod. V dosud publikovaných studiích na lidech byla použita k detekci I-FABP metoda Western blot a metody radioimunoanalýzy (RIA) a enzymem značené imunoanalýzy (ELISA) se spodními detekčními limity pro stanovení I-FABP v plasmě od pg/ml u Western blot analýzy [107], přes pg/ml u RIA metody [106, 108, 109, , 118], po 20 pg/ml u aktuální komerčně dostupné ELISA metody [111, 120]. Další důležitou otázkou je stanovení fyziologických hladin posuzovaného laboratorního markeru, v našem případě fyziologické hladiny I-FABP v plasmě. Naprostá většina dosud publikovaných studií se zaměřila, snad s ohledem na předpokládanou nízkou citlivost použitých metod, na stanovení I-FABP v patologických stavech. Liebermann (1997) u dvanácti zdravých dobrovolníků I-FABP v plasmě nedetekoval. Spodní detekční limit použité RIA metody pro I-FABP byl 1870 pg/ml [109]. Pelsers (2003) v aktuálnější studii uvádí, že při spodním detekčním limitu 100 pg/ml u jím použité ELISA metody nezachytil I-FABP v plasmě u žádného z 80 vzorků získaných od zdravých dobrovolných dárců krve [102]. Naproti tomu Varghese (2006) ve dvou skupinách pacientů po dvaceti jedincích těsně před kardiochirurgickým zákrokem stanovil ELISA metodou průměrné hladiny I-FABP v plasmě ve výši 275 pg/ml a 165 pg/ml [120]. Ovlivnění předoperačních hladin mohlo být dáno ve Vargheseho souboru již podanou premedikací, ale v naší zde předkládané práci jsme došli k podobným průměrným hladinám (celková průměrná předoperační hladina I-FABP v naší studii činila 199 pg/ml). Předoperační odběr jsme prováděli ještě před premedikací. V naší práci použitá analytická ELISA metoda měla spodní detekční limit 20 pg/ml. Nelze vyloučit, že hladiny I-FABP mohou být ovlivněny hospitalizací a například z toho plynoucím stresem nebo stresem pacienta před operačním výkonem, který se může odrazit ve zhoršeném prokrvení sliznice tenkého střeva. Cronk (2006) s využitím stejné metody biochemické analýzy I-FABP jako v naší a Vargheseho práci se spodním detekčním Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

68 Závěr limitem 20 pg/ml nedetekoval I-FABP v plasmě při přijetí do nemocnice u 11 ze skupiny 21 pacientů indikovaných k hospitalizaci pro akutní břišní bolesti [111]. Tento nález by mohl podporovat hypotézu o ovlivnění hladin I-FABP stresem z hospitalizace či jiným faktorem spojeným s pobytem v nemocnici. Přípravu laxantivy však nepovažujeme za pravděpodobnou příčinu vzestupu hladin I-FABP, protože v naší studii jsme nezjistili statisticky významné rozdíly v průměrných hladinách u pacientů s a bez přípravy laxantivy. Faktem nadále zůstává, že fyziologické hladiny v plasmě nebyly u I-FABP doposud stanoveny. Homogenita skupin, laxantiva Z hlediska skladby pacientů lze soubor v předkládané studii považovat za sourodý. Statisticky významný průměrný věkový rozdíl 8 let mezi skupinou laparoskopických a hrudních operací není dle našeho mínění klinicky významný. Převaha mužů ve skupině otevřených a laparoskopických břišních operací byla způsobena větším zastoupením kolorektálních karcinomů, jejichž incidence je vyšší v mužské populaci. Rozdíl v průměrných hladinách I-FABP u mužů a žen ve studii nebyl zaznamenán. Z hlediska typů provedených operačních výkonů vykazovala největší homogenitu skupina hrudních operací se zásadní převahou anatomických resekcí plic. Skupina břišních operací nebyla z hlediska typů výkonů homogenní. Nedomníváme se však, že by spektrem výkonů mohly být výsledky zásadně zkresleny. Laxantiva použitá v předoperační přípravě před operací na tlustém střevě (bisakodyl, Solutio Na 2 HPO 4, NaH 2 PO 4 ), působící mechanismem stimulace střevní motility, snížením resorpce vody a natria v tlustém střevě a osmotickým mechanismem, v našem souboru nevedla k prokazatelnému ovlivnění hladiny I-FABP. Zdali je to šetrností jejich účinku směrem k buněčným membránám enterocytů a kolocytů nebo dominantním účinkem v tlustém střevě, kde je koncentrace I-FABP v cytoplasmě epitelu minimální, nelze z naší studie vyvodit. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

69 Závěr Vliv operace Statisticky nevýznamný byl rovněž rozdíl průměrných hladin I-FABP u skupiny bez resekce a s resekcí střevní. Nižší poměrný počet výkonů s resekcí střevní byl dán tím, že pro analýzu byly do skupiny výkonů bez resekce střeva započteny i výkony mimo břišní dutinu. Někteří autoři na podkladě studií na zvířecích modelech uvádějí, že operační zátěž negativně působí na střevní sliznici ve smyslu jejího poškození [38], a to i v případě, že operace je vedena mimo břišní dutinu [35]. V předkládané studii jsme nepotvrdili takové poškození střevní sliznice operačním výkonem, ať už na střevě, v dutině břišní nebo mimo ni, které by vyvolalo signifikantní elevaci pooperačních hladin I-FABP proti hladinám předoperačním. Mikroskopické poškození střevní sliznice nemůžeme vyloučit. Avšak poškození nedetekovatelné biochemicky a bez časných nebo pozdních patologických projevů a následků je klinicky nevýznamné. Doba trvání operačního traumatu, jako hranice pro porovnání dvou skupin bylo zvoleno 170 minut, měla v našem souboru odraz v prokazatelně vyšší hladině IL6 za 4 hodiny po operaci ve skupině s prolongovaným operačním výkonem. Ostatní ukazatele tkáňového poškození (leu, CRP, diff. segmenty) jevily předpokládaný pooperační vzestup, ale rozdíly mezi skupinami neodrážely rozdíl v délce operace. Stejně tak nebyly délkou operace ovlivněny hladiny I-FABP plasmě. Pro poškození střevní sliznice tedy zřejmě hraje důležitou roli spíše její ischemizace během operace než délka operačního výkonu a manipulace se střevem. V našem souboru nedošlo u žádného pacienta během anestézie a operace k hemodynamicky významným výkyvům, které by ovlivnily splanchnickou perfuzi. Nebylo ani nutné peroperační použití vasopresorů. Zda-li hemodynamická nestabilita, a jakého charakteru, způsobí elevaci I-FABP, nelze při nezaznamenaných peroperačních komplikacích z předkládaného souboru vyvodit. Nicméně pravděpodobně zhoršená perfuze splanchniku s použitím mimotělního oběhu při kardiochirurgickém výkonu se odráží ve zvýšení pooperačních hladin I-FABP v plasmě, jak bylo prezentováno Varghesem [120]. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

70 Závěr Pooperační období V pooperačním období dochází k další kritické fázi léčby chirurgicky nemocného, fázi s oběhovou nestabilitou a nikoli výjimečně respirační nedostatečností. Obě tyto okolnosti ovlivňují perfuzi splanchnické oblasti a dodávku kyslíku do tkání. Hypoperfuze splanchniku by tak dle předpokladů vedla ke vzestupu hladiny I-FABP v plasmě. Hemodynamická stabilita byla ve studii hodnocena podle změn MAP. Za známku hemodynamické nestability jsme stanovili pokles MAP pod 80 mmhg na dobu delší než 30 minut. Třicetiminutová hranice byla zvolena s ohledem na experimentální práce na zvířecích modelech, které ukazují poškození sliznice střeva při poruše jejího prokrvení trvající déle než 30 minut [34, 35]. V našem souboru jsme minimálně prvních 48 hodin po operaci nezaznamenali hemodynamickou nestabilitu, tedy pokles MAP pod 80 mmhg trvající déle než 30 minut. K zajištění systémového tlaku a odpovídající perfuze tkání nebylo potřebné nasadit žádný z vasopresorů. V intenzivní péči nyní široce užívaný noradrenalin vede v dávkách vyšších než 10 µg/min k omezení perfuze splanchnické oblasti. Vliv vasopresorů na perfuzi splanchniku a tím jejich vliv na případné zkreslení výsledků naší studie je možné vyloučit. Podporu dýchání umělou plicní ventilací nebylo nutno použít u žádného pacienta ve studii. Pouze v operační den byla u části pacientů zajištěna podpora kyslíkovými brýlemi. Z hlediska saturace krve kyslíkem, posuzované pulsním oxymetrem, hodnotami krevních plynů a saturace O 2 z acidobazické rovnovány, byl studovaný soubor homogenní ve fyziologických mezích. S ohledem na výše uvedené lze hypoxické poškození tkání vlivem nedostatečné saturace krve kyslíkem s následným zkreslením výsledků považovat ve studované skupině za nepravděpodobné. A to také s ohledem na průměrné pooperační hladiny laktátu coby ukazatele anaerobního metabolismu, které se pohybovaly ve fyziologických mezích. Dle zaznamenávané hodinové diurézy, která u pacientů neklesala pod spodní fyziologickou mez 50 ml/hodinu, byla perfuze ledvin rovněž dostatečná. Užití diuretik bylo Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

71 Závěr ojedinělé v bolusech. Prokrvení tkání a tenkého střeva v jednotlivých skupinách studie je možno považovat za srovnatelné. Z výše uvedeného vyplývá, že na prokrvení splanchniku, a tedy také tenkého střeva, během operace a v pooperačním období bylo usuzováno pouze nepřímo. Přímé měření perfuze a oxygenace splanchniku je technicky náročné, většinou invazivní, rovněž zatížené chybou směrem k posouzení globálního prokrvení tenkého střeva či přímo sliznice a pro účely klinické observační studie obtížně proveditelné. Proto se domníváme, že pro potřeby předkládané studie lze posouzení perfuze a oxygenace splanchniku na základě nepřímých ukazatelů akceptovat. Jelikož mezi skupinami nebyly zaznamenány rozdíly v diuréze, lze se domnívat, že ve studii nedošlo ke zkreslení hladin I-FABP v plasmě prodloužením jeho plasmatického poločasu vlivem snížené eliminace, která se děje právě převážně ledvinami. Septické projevy První projevy sepse, jež se vyskytla u pouhých tří pacientů v souboru, se objevily nejprve pátý pooperační den. Hladiny I-FABP u těchto tří pacientů nebyly ovlivněny, protože septické stavy u nich pravděpodobně nevyplývaly z primární hypoperfuze splanchniku. Zdroje sepse v uvedených případech měly totiž jasně anatomicky definovanou příčinu (jaterní absces, pneumonii-empyém, dehiscenci sutury pahýlu duodena). Hemodynamická nestabilita u dvou z pacientů s rozvojem sepse v pozdním pooperačním období, tedy po ukončení odběrů vzorků pro studii, byla s vysokou pravděpodobností důsledkem septického stavu a nikoli jeho příčinou. Pouze jeden ze tří pacientů postižených sepsí měl příznaky SIRS v průběhu prvních 48 hodin po operaci. Zdrojem sepse u něj byla pooperační pneumonie. Příznaky pneumonie a sepse se klinicky projevily až šestý pooperační den, tedy čtyři dny po posledním odběru ve studii. Nedomníváme se tedy, že by u tohoto pacienta mohlo jít o souvislost případného nedokrvení splanchniku a následné komplikace. Změny hladin I-FABP v plasmě během prvních 48 hodin po operaci proto nebyly u tohoto pacienta odlišné od ostatních. U pacienta Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

72 Závěr s jaterním abscesem po odstranění metastázy jater byl insekt v místě operačního pole způsoben zřejmě únikem infikované žluči z ranné plochy. U pacienta s dehiscencí duodena souvisel insekt v dutině břišní s technickým selháním v místě sutury. Globální hypoperfuzí splanchniku, potažmo tenkého střeva není možno ani zde považovat za pravděpodobnou příčinu stavu. Ani v těchto případech proto nepřekvapuje, že nedošlo ke změnám hladin I-FABP ve sledovaném časném pooperačním období. SIRS Liebermann (1998) publikoval zjištění, že dochází k signifikantnímu zvýšení hladiny I-FABP v moči o 1,4 dny dříve než dojde ke klinickým projevům SIRS [113]. Studie se spodním detekčním limitem I-FABP 1870 pg/ml byla provedena na chirurgické jednotce intenzivní péče, ale autor neuvádí nic bližšího o skladbě pacientů, diagnózách, zdali se jednalo o pacienty po operačních zákrocích, za jakou dobu po operačním zákroku se příznaky SIRS objevily atd. Výpovědní hodnota jeho studie je v tomto smyslu omezená. Gollin (1999) s využitím RIA metody se spodním detekčním limitem I-FABP 1870 pg/ml zjistil elevaci I-FABP v plasmě u dvou a v moči u sedmi případů ze skupiny deseti pacientů se SIRS v chirurgické intenzivní péči. Šlo převážně o traumata a o popáleniny. Neuvádí však, v jakém předstihu před klinicky zjevným SIRS byl vzestup I-FABP zaznamenán [114]. V našem souboru splnilo kritéria SIRS osm pacientů, ale u žádného z nich nebyl zaznamenán vzestup I-FABP v séru překračující 437 pg/ml v pooperačním období. Průměrné hladiny u skupiny se SIRS se navíc nelišily od průměrných hladin ostatních pacientů. Kritéria našeho souboru přitom odpovídala kritériím, která použili ve své práci Liebermann a Gollin. Je možné, že celkové poškození tkání operačním traumatem nebylo v našem souboru natolik závažné, a tedy nevyvolalo významné, byť třeba lokální změny v perfuzi tenkého střeva. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

73 Závěr Biochemické ukazatele tkáňového poškození Tkáňové poškození bylo v našem souboru nicméně potvrzeno vzestupem plasmatických hladin zejména CRP, IL6. S jistou rezervou lze za ukazatel tíže operačního traumatu považovat také D-dimery, které rovněž vykazovaly vzestup. S určitou výjimkou D-dimerů v některých měřeních, se hladiny a dynamika změn u těchto ukazatelů tkáňového poškození mezi skupinami nelišily. Operační trauma lze proto považovat mezi jednotlivými sledovanými skupinami za vyrovnané. Je tedy možno vyloučit vliv případné rozdílné úrovně operačního traumatu na výsledné hladiny I-FABP ve studii. Významnější korelace s některými biochemickými ukazateli, které se korelační analýzou ukázaly, je obtížné interpretovat zejména proto, že prakticky nedošlo k statisticky významným rozdílům průměrných hladin I-FABP v pooperačních obdobích ve skupinách a mezi skupinami navzájem. Pozitivní korelace I-FABP s laktátem, IL6 a D-dimery by dávala význam. Proti jasné interpretaci se naopak staví negativní korelace I-FABP s leukocyty, diferencovanými segmenty a CRP, kde by bylo z fyziologických principů nutno očekávat korelaci pozitivní. To svědčí nepřímo pro přesnost měření hladin I-FABP ve studii a pro to, že se měřené hladiny pohybovaly v pravděpodobných fyziologických mezích. Dále nepravidelná korelace odpovídá potvrzené stagnaci průměrných hladin v jednotlivých měřeních. V případě, že by tomu tak nebylo musely by hladiny I-FABP mít i s ostatními obecnými ukazateli tkáňového poškození korelaci pozitivní, jak vyplývá z teorie o I-FABP jako ukazateli specifického tkáňového poškození. Dále lze říci, že nepřítomnost pravidelné pozitivní korelace I-FABP se všemi ostatními ukazateli tkáňového poškození stanovenými ve studii, které jevily vzestup po operaci, s vysokou pravděpodobností svědčí pro to, že operační trauma samotné nevede k poškození sliznice střeva takového rozsahu, jež by vyvolalo elevaci hladin I-FABP proti hladinám předoperačním. Tato nepřítomnost pravidelné pozitivní korelace tedy podporuje potvrzení nulové hypotézy studie. To, že v naší studii nebyla zachycena signifikantní elevace hladin I-FABP v plasmě po operačním výkonu svědčí o použitelnosti tohoto markeru pro diagnostiku poškození sliznice Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

74 Závěr střevní během operačního výkonu a po operaci. I v pooperačním období je tak možno uvažovat o včasné identifikaci SIRS, sepse, nonokluzivní mesenteriální ischémie při nízkém srdečním výdeji a identifikaci dalších stavů spojených s poškozením střevní sliznice pomocí jednoduchého laboratorního vyšetření. V pooperačním období lze zvážit použití I-FABP k detekci poškození sliznice střeva zánětlivými procesy. O tom, že zánětlivé poškození střeva vyvolá vzestup I-FABP svědčí studie tohoto ukazatele u nekrotizující enterokolitidy u dětí [118]. Použití I-FABP v diagnostice infarktu střeva se jeví jako nadějné [111]. Sami jsme pozorovali kazuistikálně vzestup hladiny I-FABP v plasmě na hodnotu 2091 pg/ml u nemocné tři dny po začátku akutních, ale necharakteristických bolestí břicha. Odběr byl proveden hodinu před operační revizí, která potvrdila angiografický nález a nekrózu celého tenkého střeva a části kolon, viz obr. 1. Klinická hodnota I-FABP jako biochemického ukazatele stoupá s jeho použitelností v pooperačním období. Zdali lze I-FABP využít k spolehlivé diagnostice paralýzy střevní, uskřinutí, volvulu a dalších stavů musí být předmětem pokračujících výzkumů. Naše studie je pozitivním argumentem pro tento nadějný ukazatel a pro vývoj rutinního způsobu jeho biochemické detekce pomocí automatického analyzátoru. Nynější spíše experimentální charakter stanovování hladin I-FABP pomocí ELISA metody je určitou překážkou pro další výzkum tohoto markeru zejména u stavů, které mají relativně nízkou incidenci a jsou konvenčními metodami prozatím obtížně identifikovatelné. Typickým příkladem uvedeného nadále zůstávají akutní mesenteriální ischémie. Doufáme, že naše práce byla dalším dílem do mozaiky problematiky závažných onemocnění spojených s ischemickým a jiným poškozením enterální slizniční bariéry a střeva jako takového. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

75 Závěr Závěr Bylo by nesporným přínosem zařadit vhodný a dostatečně specifický ukazatel poškození enterocytů do běžného laboratorního screeningu a vyšetřit jej rutinně i jen při vzdáleném podezření na ischemické nebo jiné poškození sliznice tenkého případně tlustého střeva. Teoretický ideální ukazatel poškození střeva musí vypovídat s vysokou senzitivitou a specificitou o stavu střevní sliznice, která je nejnáchylnější na ischemické i zánětlivé změny a bývá první postižena. Předkládaná práce se zaměřila na I-FABP, nadějný marker poškození sliznice střeva, který je proteinem pocházejícím z cytoplasmy enterocytů a v minimální míře také kolocytů. I-FABP, coby tkáňově specifický ukazatel, se ukazuje vhodným k diagnostice porušení střevní bariéry i jako nadějný včasný ukazatel například hrozící sepse, která bývá s porušením slizniční bariéry střeva spojována. Naše studie byla zaměřena na vliv plánovaného operačního výkonu v břišní a hrudní dutině na hladiny I-FABP v plasmě. Studií na 53 pacientech jsme neprokázali, že by plánovaný operační výkon vedl ke vzestupu hladin I-FABP v plasmě proti hodnotám předoperačním. Rozdíly v hladinách nebyly shledány statisticky významné ani při porovnání skupin s hrudní operací, břišní operací, výkonem otevřeným nebo laparoskopickým. Rozdíly předoperačních a pooperačních hladin I-FABP v plasmě nebyly patrné ani mezi skupinami s a bez přípravy střeva projímadly, ani mezi skupinami s rozdílnou délkou operace. Soubor jako celek a jednotlivé skupiny zvlášť nevykazovaly v průběhu operace a v pooperačním období závažné hemodynamické výkyvy a jiné rozdíly, které by mohly vést například změnou prokrvení tenkého střeva ke zkreslení výsledků. Studie prokázala, že samotný operační výkon neovlivňuje hladiny I-FABP v plasmě a proto lze o I-FABP uvažovat jako o případném ukazateli hrozící sepse a jiných stavů Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

76 Závěr spojených s porušením sliznice a slizniční bariéry střeva rovněž v pooperačním období. Zdali je tento nový marker skutečně vhodný pro klinickou medicínu musí potvrdit ještě další studie. Zde předloženou práci však lze chápat jako pozitivní argument pro použití I-FABP v podmínkách běžné praxe. Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

77 Souhrn Souhrn Střevní ischémie a ukazatelé tkáňového poškození tenkého střeva klinická studie intestinal fatty acid binding proteinu v rámci operační zátěže a v časném pooperačním období Úvod Poškození sliznice tenkého střeva je považováno za jeden z nejdůležitějších patofyziologických mechanismů vedoucích k sepsi. Intestinal fatty acid binding protein (I-FABP), který je obsažen v cytoplasmě buněk epitelu sliznice střevní, je novým biochemickým ukazatelem s potenciálem podat informaci o poškození střevní sliznice ještě v časném stadiu poškození enterocytů. I-FABP se jeví jako nadějný ukazatel počínajícího syndromu systémové zánětlivé reakce (SIRS) a sepse ještě v preklinickém stadiu. Záměr studie Záměrem studie bylo posoudit hladiny I-FABP v plasmě po operaci a posoudit vliv operačního zákroku na jejich změny. Metody Do studie bylo zařazeno 53 pacientů, u kterých byl indikován a proveden velký plánovaný chirurgický výkon. Pacienti byli rozděleni do tří skupin: skupina A (n=19) pacienti s otevřeným výkonem v dutině břišní, skupina B (n=19) pacienti s laparoskopickým výkonem v dutině břišní a skupina C (n=15) pacienti po hrudním chirurgickém výkonu. Každému pacientovi ve studii bylo odebráno šest vzorků venózní krve v těchto intervalech: před operací, bezprostředně po operaci, za 4, 12, 24 a 48 po operaci. Hladiny I-FABP ve vzorcích plasmy byly analyzovány enzymem značenou imunoanalýzou. Ze vzorků krve byly stanoveny rovněž běžně sledované hematologické a biochemické ukazatele. Současně byly zaznamenávány také hodnoty fyziologických parametrů týkající se krevního tlaku, diurézy, saturace krve kyslíkem. Výsledky Průměrné hladiny I-FABP v plasmě se nelišily v rámci jednotlivých skupin (ANOVA, p>0,05), kromě signifikantního rozdílu mezi hladinou I-FABP v plasmě za 48 hodin proti hladinám předoperačním ve skupině B (82,60 pg/ml proti 229,00 pg/ml; p=0,025) a skupině C (88,99 pg/ml proti 194,96 pg/ml; p=0,0347). Mezi skupinami nebyly shledány rozdíly v průměrných hladinách I-FABP předoperačně, bezprostředně po operaci, za 4, 12, 24 a 48 hodin po operaci (ANOVA, p>0,05). Signifikantní rozdíl nebyl rovněž zjištěn mezi průměrnými hladinami I-FABP s ohledem na použití laxantiv předoperačně, dobu trvání operace, resekci tenké kličky a SIRS v pooperačním období (t-test, p>0,05). Závěr Nebyly nalezeny rozdíly v průměrných hladinách I-FABP v plasmě před operací a po velkých chirurgických výkonech. Protože samotný chirurgický výkon na hladiny I-FABP v plasmě pravděpodobně nemá vliv, můžeme říci, že koncepce I-FABP jako časného ukazatele poškození střevní sliznice je oprávněná také v pooperačním období. Klíčová slova intestinal fatty acid binding protein operace poškození sliznice sepse Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

78 Souhrn Summary Intestinal ischemia and markers of intestinal damage clinical study of intestinal fatty acid binding protein during surgery and in the early postoperative period Background Damage of the intestinal mucosa is thought to be one of the most important steps leading to sepsis. Intestinal fatty acid binding protein (I-FABP) deriving from the cytoplasm of the intestinal epithelial cells is a new biochemical marker with potential to indicate intestinal mucosal injury early in the phase of enterocyte damage. I-FABP is thought to be promising marker for detection of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and sepsis before its onset. Aim of the study The aim of the study was to evaluate plasma levels of the I-FABP in postoperative period and to consider the influence of surgery on I-FABP plasma concentration. Methods Fifty-three consecutive patients undergoing elective surgery were prospectively studied. Only patients with major surgical procedure were involved in the study. Patients were divided into three groups: group A (n=19) patients with open abdominal surgery, group B (n=19) patients with laparoscopic abdominal surgery and group C (n=15) patients with thoracic surgery. From every patient in the study six samples of venous blood were taken in these intervals: preoperatively, immediately postoperatively and 4, 12, 24 and 48 hours after the surgery. Plasma samples were analysed for I-FABP levels by enzyme linked immunosorbent assay. Standard haematological and biochemical markers were determined too. Physiological data concerning blood pressure, diuresis, and blood oxygen saturation were also collected. Results There were no differences in the mean plasma I-FABP levels within the groups (ANOVA, p>0,05), except significant decrease of the I-FABP level 48 hours after the surgery in contrast to preoperative plasma concentration in group B (82,60 pg/ml vs. 229,00 pg/ml; p=0,025) and group C (88,99 pg/ml vs. 194,96 pg/ml; p=0,0347). There were no differences in the mean I-FABP plasma concentrations among the groups preoperatively, immediately postoperatively and 4, 12, 24 and 48 hours after the surgery (ANOVA, p>0,05). No differences were found in the I-FABP plasma levels related to preoperative laxative drug use, duration of surgery, small bowel resection and SIRS in postoperative period (t-test, p>0,05). Conclusions There were no differences in the mean plasma I-FABP levels preoperatively and in the postoperative period after the major surgery. Because surgery alone probably has no influence on I-FABP plasma levels we can say that the concept of I-FABP as the early marker of the intestinal mucosal injury is also viable in postoperative period. Key words intestinal fatty acid binding protein surgery mucosal injury - sepsis Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

79 Literatura Přehled literatury 1. Naftalin RJ, Tripathi S.: Passive water flows driven across the isolated rabbit ileum by osmotic, hydrostatic and electrical gradients. J. Physiol., 1985, 360, s Swan KG, Spees EK, Reynolds DG, Kerr JC, Zinner MJ.: Microvascular architecture of anthropoid primate intestine. Circ. Shock., 1978, 5, s Závada J.: Syndrom multiorgánové dysfunkce. 1. vyd. Praha, Grada-Avicenum, 2001, 251 s. 4. Chiu CJ, McArdle AH, Brown R, Scott HJ, Gurd FN. Intestinal mucosal lesion in low-flow states. I. A morphological, hemodynamic, and metabolic reappraisal. Arch. Surg., 1970, 101, s Bohlen HG. Integration of intestinal structure, function, and microvascular regulation. Microcirculation, 1998, 5, s Lange, H., Jäckel, R.: Usefulness of Plasma Lactate Concentratio in the Diagnosis of Acute Abdominal Disease. Eur. J. Surg., 1994, 160, s Björck, M., Troëng,T., Bergquist, D.: Risk Factors for Intestinal Ischaemia after Aortoiliac Surgery: a Combined Cohort and Case-control Study of 2824 Operations. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 1997, 13, s Hoch J.: Akutní chirurgie tlustého střeva. 1. vyd., Maxdorf, 1998, 192 str. 9. Mangi AA, Christison-Lagay ER, Torchiana DF, Warshaw AL, Berger DL. Gastrointestinal complications in patients undergoing heart operation: an analysis of 8709 consecutive cardiac surgical patients. Ann. Surg., 2005, 241, s Stoney RJ, Cunningham CG.: Acute mesenteric ischemia., Surgery, 1993, 114, s Andersson B, Nilsson J, Brandt J, Hoglund P, Andersson R.: Gastrointestinal complications after cardiac surgery., Br. J. Surg., 2005, 92, s Ghosh S, Roberts N, Firmin RK, Jameson J, Spyt TJ.: Risk factors for intestinal ischaemia in cardiac surgical patients. Eur J Cardiothorac. Surg., 2002, 21, s Lazar HL, Hudson H, McCann J, Fonger JD, Birkett D, Aldea GS, Shemin RJ.: Gastrointestinal complications following cardiac surgery. Cardiovasc. Surg., 1995, 3, s Gorey, T.F., O Sullivan, M.: Prognostic factors in extensive mesenteric ischaemia. Annals of the Royal College of Surgeons of England 1988,70, s De Roos, W.K., Geelkerken, R.H., Van Bockel, J.H., Acute mesenteric embolism: an apeal for a pro-active disgnostic approach. The Nederlands journal of surgery 1990, 42, s McShane, M.D., Proctor, A., Spencer, P., Cumberland, D.C.: Mesenteric Angioplasty for Chronic Intestinal Ischaemia. Eur. J. Vasc. Surg., 1992, 6, s Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

80 Literatura 17. Acosta S, Ogren M, Sternby NH, Bergqvist D, Bjorck M.: Incidence of acute thrombo-embolic occlusion of the superior mesenteric artery--a population-based study. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2004, 27, s Levy, P.J., Krausz, M.M., Manny, J.: Acute mesentetic ischemia: Improved results-aretrospective analysis of ninety two patients. Surgery, 1990, 107, s Björck, M., Acosta, S., Lindberg, F., Troën, T.: Revascularizatio of the superior mesenteric artery after acute thrombembolic occlusion. Br. J. Surg. 2002, 89, s Boley, S.J., Brandt, L.J., Sammartano, R.J.: History of Mesenteric Ischemia The Evolution of Diagnosis and Management. Surg. Clin. North. Am. 1997, 77, s Povýšil, P., Sankot, J., Rohlík, P., Mičulka, P.: Trombóza v povodí vena mesenterica superior u pacientky s pozitivní APC rezistencí. Rozhl. Chir., 2001, 80, s Milita, I., Krčová, V.: Mezenteriální lokalizace trombózy při antifosfolipidovém syndromu. Rozhl. Chir., 2001, 80, s Acosta S, Ogren M, Sternby NH, Bergqvist D, Bjorck M.: Mesenteric venous thrombosis with transmural intestinal infarction: a population-based study. J. Vasc. Surg., 2005, 41, s Dorudi, S., Lamont, P.M.: Intestinal ischemia in the unconscious intensive care unit patient. Annals of the Royal College of Surgeons of England, 1992, 74, s Byhahn, Ch., Striuhal, U., Martens., S., Mierdl, S.: Incidence of Gastrointestinal Complications in Cardiopulmonary By-pass Patients. World J. Surg., 2001, 25, s Ward, D., Vernava, A.M., Kaminski, D.L., Ure, T.: Improved Outcome by Identification of High-Risk Nonocclusive Mesenteric Ischemia, Agresive Reexploration, and Delayed Anastomosis. Amer. J. Surg., 1995, 170, s Hansen, M.B., Dresner, L-S., Wait, R.B.: Profile of Neurohumoral Agents on Mesenteric and Intestinal Blood Flow in Health and Disease. Physiol. Res., 1998, 47, s Gorey, T.F.: The recovery of intestine after ischaemic injury. B. J. Surg., 1980, 67, s Acosta S, Ogren M, Sternby NH, Bergqvist D, Bjorck M.: Fatal nonocclusive mesenteric ischaemia: opulation-based incidence and risk factors. J Intern Med., 2006,259, s Bohlen HG.: Integration of intestinal structure, function, and microvascular regulation. Microcirculation., 1998,5, s Zimmerman BJ, Grisham MB, Granger DN.: Mechanisms of oxidant-mediated microvascular injury following reperfusion of the ischemic intestine. Basic Life Sci., 1988, 49, s Grisham MB, Hernandez LA, Granger DN.: Xanthine oxidase and neutrophil infiltration in intestinal ischemia. Am. J. Physiol., 1986, 251, s Otamiri T.: Oxygen radicals, lipid peroxidation, and neutrophil infiltration after small-intestinal ischemia and reperfusion. Surgery, 1989, 105, s Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

81 Literatura 34. Boyd AJ, Sherman IA, Saibil FG.: Intestinal microcirculation and leukocyte behavior in ischemiareperfusion injury. Microvasc Res., 1994, 47, s Willoughby RP, Harris KA, Carson MW, Martin CM, Troster M, DeRose G, Jamieson WG, Potter RF.: Intestinal mucosal permeability to 51Cr-ethylenediaminetetraacetic acid is increased after bilateral lower extremity ischemia-reperfusion in the rat. Surgery, 1996, 120, s Anup R, Aparna V, Pulimood A, Balasubramanian KA.: Surgical stress and the small intestine: role of oxygen free radicals. Surgery, 1999, 125, s Chiu CJ, McArdle AH, Brown R, Scott HJ, Gurd FN.: Intestinal mucosal lesion in low-flow states. I. A morphological, hemodynamic, and metabolic reappraisal. Arch. Surg., 1970, 101, s Horton JW.: Alterations in intestinal permeability and blood flow in a new model of mesenteric ischemia. Circ. Shock., 1992, 36, s Lemaire LC, van Lanschot JJ, Stoutenbeek CP, van Deventer SJ, Wells CL, Gouma DJ.: Bacterial translocation in multiple organ failure: cause or epiphenomenon still unproven. Br. J. Surg., 1997, 84, s Steinberg SM.: Bacterial translocation: what it is and what it is not. Am. J. Surg., 2003, 186, s Pastores SM, Katz DP, Kvetan V. : Splanchnic ischemia and gut mucosal injury in sepsis and the multiple organ dysfunction syndrome. Am. J. Gastroenterol., 1996, 91, s Deitch EA. Multiple organ failure. Pathophysiology and potential future therapy. Ann. Surg., 1992, 216, s Taylor DE. Revving the motor of multiple organ dysfunction syndrome. Gut dysfunction in ARDS and multiorgan failure. Respir. Care. Clin. N. Am., 1998, 4, s Moore FA. The role of the gastrointestinal tract in postinjury multiple organ failure. Am. J. Surg., 1999, 178, s Swank GM, Deitch EA. Role of the gut in multiple organ failure: bacterial translocation and permeability changes. World J Surg., 1996, 20, s Buwalda, M., Ince, C., Opening the microcirculation: Can vasodilatators be useful in sepsis? Intensive Care Med., 2002, 28, s Nieuwenhuijzen GA, Goris RJ. : The gut: the 'motor' of multiple organ dysfunction syndrome? Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care, 1999, 2, s Park WM, Gloviczki P, Cherry KJ Jr, Hallett JW Jr, Bower TC, Panneton JM,Schleck C, Ilstrup D, Harmsen WS, Noel AA.: Contemporary management of acute mesenteric ischemia: Factors associated withsurvival. J. Vasc. Surg., 2002, 35, s Park WM, Gloviczki P, Cherry KJ Jr, Hallett JW Jr, Bower TC, Panneton JM,Schleck C, Ilstrup D, Harmsen WS, Noel AA.: Contemporary management of acute mesenteric ischemia: Factors associated withsurvival. J. Vasc. Surg., 2002, 35, s Brandt LJ, Boley SJ: AGA technical review on intestinal ischemia. Gastroenterology, 2000, 118, s Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

82 Literatura 51. Cho JS, Carr JA, Jacobsen G, Shepard AD, Nypaver TJ, Reddy DJ.: Long-term outcome after mesenteric artery reconstruction: a 37-year experience. J. Vasc. Surg., 2002, 35, s Foley MI, Moneta GL, Abou-Zamzam AM Jr, Edwards JM, Taylor LM Jr, Yeager RA,Porter JM.: Revascularization of the superior mesenteric artery alone for treatment of intestinal ischemia. J. Vasc. Surg., 2000, 32, s Schoots IG, Koffeman GI, Legemate DA, Levi M, van Gulik TM.: Systematic review of survival after acute mesenteric ischaemia according to disease aetiology. Br. J. Surg., 2004, 91, s Marston, A.: Acute intestinal ischaemia. Resection rather than Revascularisation. Brit. Med. J., 1990, 301, s Kurland, B., Brandt, L.J., Delany, H.M.: Diagnostic Tests for Intestinal Ischemia. Surg. Clin. North Am., 1997, 77, s Sheedy SP, Earnest F 4th, Fletcher JG, Fidler JL, Hoskin TL.: CT of small-bowel ischemia associated with obstruction in emergency department patients: diagnostic performance evaluation. Radiology, 2006, 241, s Cademartiri F, Raaijmakers RH, Kuiper JW, van Dijk LC, Pattynama PM, Krestin GP.: Multi-detector row CT angiography in patients with abdominal angina. Radiographics, 2004, 24, s Vahl, A.C., Nauta, S.H.M., van Rij, G.L., Scheffer, G.J.: Sigmoidal ischaemia after aortic grafting, detected by endoluminal pulse oxymetry. Cardiovasc. Surg., 1996, 4, s Syk, I., Brunkwall, J., Ivancev, K., Lindblad, B.: Postoperative Fever, Bowel Ischaemia and Cytokine Response to Abdominal Aortic Aneurysm Repair a Comparisom Between Endovascular and Open Surgery. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 1997, 15, s Feld AD, Fondacaro JD, Holloway GA Jr, Jacobson ED.: Measurement of mucosal blood flow in the canine intestine with laser doppler velocimetry. Life Sci., 1982, 31, s Feld AD, Fondacaro JD, Holloway GA Jr, Jacobson ED.: Laser Doppler velocimetry: a new technique for the measurement of intestinal mucosal blood flow. Gastrointest Endosc., 1984, 30, s Yasumura M, Mori Y, Takagi H, Yamada T, Sakamoto K, Iwata H, Hirose H.: Experimental model to estimate intestinal viability using charge-coupled device microscopy. Br. J. Surg., 2003, 90, s Sommer T, Larsen JF.: Intraperitoneal and intraluminal microdialysis in the detection of experimental regional intestinal ischaemia. Br. J. Surg., 2004, 91, s Cibicek N, Zivna H, Zadak Z, Kulir J, Cermakova E, Palicka V.: Colon submucosal microdialysis: a novel in vivo approach to barrier function assessment - a pilot study in rats. Physiol Res., 2006, Dec 19; [Epub ahead of print] 65. Crissinger KD, Kvietys PR, Granger DN.: Pathophysiology of gastrointestinal mucosal permeability. J. Intern. Med. Suppl., 1990,732, s Thompson, J.S., Bragg, L.E., West, W.W.: Serum Enzyme Levels During Intestinal Ischemia. Ann. Sug., 1999, 211, s Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

83 Literatura 67. Lange, H., Jäckel, R.: Usefulness of Plasma Lactate Concentratio in the Diagnosis of Acute Abdominal Disease. Eur. J. Surg., 1994, 160, s Y, Suzuki Y, Kakinoki K, Tanioka Y, Ku Y, Kuroda Y.: Protection against experimental small intestinal ischaemia-reperfusion injury with oxygenated perfluorochemical.fujino Br. J. Surg., 2003, 90, s Yamamoto S, Tanabe M, Wakabayashi G, Shimazu M, Matsumoto K, Kitajima M.: The role of tumor necrosis factor-alpha and interleukin-1beta in ischemia-reperfusion injury of the rat small intestine. J. Surg. Res., 2001, 99, s Delaney, C.P., O Neill, S., Manning, F., Fitzpatrick, J.M., Gorey, T.F.: Plasma concentrations of glutathione S-transferase isoenzyme are raised in patients with intestinal ischaemia. Br. J. Surg., 1999, 86, s Nelson, D.R., Lim, H.L., Oliver, D.: α-glutathione S-Transferase as a Marker of hepatocellular Damage in Chronic Hepatitis C Virus Infection. Am. J. Clin. Pathol., 1995, 104, s Trull, A.K., Facey, S.P., Rees, G.W., Wight, D.G.: Serum alpha-glutathione S-transferase--a sensitive marker of hepatocellular damage associated with acute liver allograft rejection. Transplantation, 1994, 58, s Rees, G.W., Trull, A.K., Doyle, S.: Evaluation of an enzyme-immunometric assay for serum alphaglutathione S-transferase. Ann. Clin. Biochem., 1995, 32, s Daemen, J.W., Oomen, A.P., Janssen, M.A., van de Schoot, L.: Glutathione S-transferase as predictor of functional outcome in transplantation of machine-preserved non-heart-beating donor kidneys. Transplantation, 1997, 63, s Peters, W.H., Roelofs, H.M., Nagengast, F.M., van Tongeren, J.H.: Human intestinal glutathione S- transferases. Biochem. J., 1989, 257, s Khurana S, Corbally MT, Manning F, Armenise T, Kierce B, Kilty C.: Glutathione S-transferase: a potential new marker of intestinal ischemia. J. Pediatr. Surg., 2002, 37, s Gearhart SL, Delaney CP, Senagore AJ, Banbury MK, Remzi FH, Kiran RP, Fazio VW.: Prospective assessment of the predictive value of alpha-glutathione S-transferase for intestinal ischemia. Am. Surg., 2003, 69, s McMonagle MP, Halpenny M, McCarthy A, Mortell A, Manning F, Kilty C, Mannion D, Wood AE, Corbally MT.: Alpha glutathione S-transferase: a potential marker of ischemia-reperfusion injury of the intestine after cardiac surgery? J. Pediatr. Surg., 2006, 41, s Phillips AR, Abu-Zidan FM, Bonham MJ, Simovic MO, Cooper GJ, Windsor JA.: Intestinal ischaemiareperfusion increases plasma amylin concentration in rats. Eur. Surg. Res., 1999, 31, s Phillips, A.R.J., Abu-Zidan, F.M., Farrant, G.J.: Plasma amylin concentration is related to the severity of intestinal ischemic injury in rats. Surgery, 2001, 129, s Morris, S., Hays, W., Enomoto, M., Glew, R.: Serum cytosolic beta-glucosidase elevation and early ischemic injury to guinea pig small intestine. Surgery, 1999, 125, s Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

84 Literatura 82. Dimmitt RA, Glew R, Colby C, Brindle M, Skarsgard E, Moss RL.: Serum cytosolic beta-glucosidase activity in a rat model of necrotizing enterocolitis. Pediatr. Res., 2003, 54, s Poeze, M., Froon, H.M., Greve, J.W.M., Ramsay, G.: D- lactate as an early marker of intestinal ischaemia after ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Br. J. Surg., 1998, 85, s Duzgun AP, Gulgez B, Ozmutlu A, Ertorul D, Bugdayci G, Akyurek N, Coskun F.: The relationship between intestinal hypoperfusion and serum d-lactate levels during experimental intra-abdominal hypertension. Dig. Dis. Sci., 2006, 51, s Assadian A, Assadian O, Senekowitsch C, Rotter R, Bahrami S, Furst W, Jaksch W, Hagmuller GW, Hubl W.: Plasma D-lactate as a potential early marker for colon ischaemia after open aortic reconstruction. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2006, 31, s Sun XQ, Fu XB, Zhang R, Lu Y, Deng Q, Jiang XG, Sheng ZY.: Relationship between plasma D(-)- lactate and intestinal damage after severe injuries in rats. World J. Gastroenterol., 2001, 7, s Collange O, Tamion F, Chanel S, Hue G, Richard V, Thuilliez C, Dureuil B, Plissonnier D.: D-lactate is not a reliable marker of gut ischemia-reperfusion in a rat model of supraceliac aortic clamping. Crit. Care Med., 2006, 34, s Acosta, S., Nilsson, T.K., Björck, M.: Preliminary study of D-dimer as a possible marker of acute bowel ischaemia. Br. J. Surg., 2001, 88, s Acosta S, Nilsson TK, Bjorck M.: D-dimer testing in patients with suspected acute thromboembolic occlusion of the superior mesenteric artery. Br. J. Surg., 2004, 91, s Ockner RK, Manning JA, Poppenhausen RB, Ho WK.: A binding protein for fatty acids in cytosol of intestinal mucosa, liver, myocardium, and other tissues. Science., 1972, 177, s Ockner RK, Manning JA.: Fatty acid-binding protein in small intestine. Identification, isolation, and evidence for its role in cellular fatty acid transport. J. Clin. Invest., 1974,,54, s Ropson IJ, Gordon JI, Frieden C.: Folding of a predominantly beta-structure protein: rat intestinal fatty acid binding protein. Biochemistry, 1990, 29, s Kim K, Cistola DP, Frieden C.: Intestinal fatty acid-binding protein: the structure and stability of a helixless variant. Biochemistry, 1996, 35, s Veerkamp JH, Paulussen RJ, Peeters RA, Maatman RG, van Moerkerk HT, van Kuppevelt TH.: Detection, tissue distribution and (sub)cellular localization of fatty acid-binding protein types. Mol. Cell. Biochem., 1990, 98, s Pelsers MM, Hermens WT, Glatz JF.: Fatty acid-binding proteins as plasma markers of tissue injury. Clin Chim Acta, 2005, 352, s Nakata T, Hashimoto A, Hase M, Tsuchihashi K, Shimamoto K.: Human heart-type fatty acid-binding protein as an early diagnostic and prognostic marker in acute coronary syndrome. Cardiology, 2003, 99, s Pelsers MM, Hanhoff T, Van der Voort D, Arts B, Peters M, Ponds R, Honig A,Rudzinski W, Spener F, de Kruijk JR, Twijnstra A, Hermens WT, Menheere PP, Glatz JF.: Brain- and heart-type fatty acid-binding proteins in the brain: tissue distribution and clinical utility. Clin Chem., 2004, 50, s Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

85 Literatura 98. Bass NM.: Fatty acid-binding protein expression in the liver: its regulation and relationship to the zonation of fatty acid metabolism. Mol Cell Biochem., 1990, 98, s Reese-Wagoner A, Thompson J, Banaszak L.: Structural properties of the adipocyte lipid binding protein. Biochim Biophys Acta., 1999, 1441, s Shields HM, Bates ML, Bass NM, Best CJ, Alpers DH, Ockner RK.: Light microscopic immunocytochemical localization of hepatic and intestinal types of fatty acid-binding proteins in rat small intestine. J. Lipid Res., 1986, 27, s Watanabe K, Hoshi N, Tsuura Y, Kanda T, Fujita M, Fujii H, Ono T, Suzuki T.: Immunohistochemical distribution of intestinal 15 kda protein in human tissues. Arch. Histol. Cytol., 1995, 58, s Pelsers MM, Namiot Z, Kisielewski W, Namiot A, Januszkiewicz M, Hermens WT, Glatz JF.: Intestinaltype and liver-type fatty acid-binding protein in the intestine. Tissue distribution and clinical utility. Clin Biochem., 2003, 36, s Kanda T, Nakatomi Y, Ishikawa H, Hitomi M, Matsubara Y, Ono T, Muto T.: Intestinal fatty acid-binding protein as a sensitive marker of intestinal ischemia. Dig Dis Sci., 1992, 37, s Gollin G, Marks C, Marks WH.: Intestinal fatty acid binding protein in serum and urine reflects early ischemic injury to the small bowel. Surgery., 1993, 113, s Marks WH, Gollin G.: Biochemical detection of small intestinal allograft rejection by elevated circulating levels of serum intestinal fatty acid binding protein. Surgery, 1993, 114, s Morrissey PE, Gollin G, Marks WH.: Small bowel allograft rejection detected by serum intestinal fatty acid-binding protein is reversible. Transplantation, 1996, 61, s Kanda T, Fujii H, Fujita M, Sakai Y, Ono T, Hatakeyama K.: Intestinal fatty acid binding protein is available for diagnosis of intestinal ischaemia: immunochemical analysis of two patients with ischaemic intestinal diseases. Gut , s Kanda, T., Fujii, H., Tani., T., Murahami, H., Suda, T.: Intestinal Fatty Acid-Binding Protein Is a Useful Diagnostic Marker for Mesenteric Infarction in Humans. Gastroenterology, 1996, 110, s Lieberman, J.M., Sacchettini, J., Marks, Ch., Marks, W.H.: Human intestinal fatty acid binding protein: report of an assay with studies in normal volunteers and intestinal ischemia. Surgery 1997, 121, s Sonnino R, Ereso G, Arcuni J, Franson R.: Human intestinal fatty acid binding protein in peritoneal fluid is a marker of intestinal ischemia. Transplant. Proc., 2000, 32, s Cronk DR, Houseworth TP, Cuadrado DG, Herbert GS, McNutt PM, Azarow KS.: Intestinal fatty acid binding protein (I-FABP) for the detection of strangulated mechanical small bowel obstruction. Curr Surg., 2006, 63, s Kaufman SS, Lyden ER, Marks WH, Lieberman J, Sudan DL, Fox IF, Shaw BW Jr, Horslen SP, Langnas AN.: Lack of utility of intestinal fatty acid binding protein levels in predicting intestinal allograft rejection. Transplantation., 2001, 71, s Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

86 Literatura 113. Lieberman, J.S, Marks, W.H., Cohn, S.: Organ Failure, Infection, and the Systemic Inflamatory Response Syndrome Are Associated with Elevated Levels of Urinary Intestinal Fatty Acid Binding Protein. J. Trauma, 1998, 45, s Gollin, G., Zieg, P.M., Cohn, S.M., Lieberman, J.M., Marks, W.H.: Intestinal Mucosal Injury in Critically Ill Surgical Patients. Preliminary Observations. Amer. Surg., 1999, 65, s Holmes, J.H., Liebermann, J.M., Probert, C.B.: Elevated intestinal Fatty Acid Binding Protein and Gastrointestinal Complications Following Cardiopulmonary Bypass: A Preliminary Analysis. J. surg. Res., 2001, 100, s Gollin, G., Marks, W.H.: Elevation of Circulating Intestinal Fatty Acid Binding Protein in a Luminal Contents-Initiated Model of NEC. J. pediatr. Surg., 1993, 28, s Edelson, M.B., Sonnino, R.E., Bagwell, Ch.E., Lieberman, J.M.: Plasma intestinal Fatty Acid Binding Protein in Neonates With Necrotising Enterocolitis: A Pilot Study. J. pediatr. Surg., 1999, 34, s Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M.: The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through N Engl J Med., 2003, 348, s Varghese D., Varghese B., Pelsers M., Kelley K., Hanson M., Wood P., Hett D., Velissaris T., Ohri SK..: A Prospective Randomized Study to Evaluate Changes in I-FABP as a novel marker of Intestinal necrosis in patients at High-Risk of Renal Injury undergoing Coronary Revascularization with and without cardiopulmonary bypass. Annual Meeting of Scandinavian Association fo Thoracic Surgery, Reykjavik 2006, Poster section Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

87 Přílohy Přílohy Souhlas etické komise Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

88 Přílohy Potvrzení souhlasu etické komise Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

89 Přílohy Informovaný souhlas pacienta Informovaný souhlas se zařazením do studie I-FABP v rámci projektu Biochemické ukazatele ischemie střevní v pooperační intenzivní péči Vážená paní, vážený pane. Žádáme Vás o souhlas se zařazením do klinické studie, jejímž cílem je sledování nového laboratorního ukazatele tzv. I-FABP. I-FABP je bílkovinou, která plní důležitou funkci v buňkách tenkého střeva. Zjištění tohoto laboratorního ukazatele v krvi podává informaci o možném poškození těchto buněk. K poškození buněk tenkého střeva může dojít, kromě jiných příčin, i při operaci a v pooperačním období. Předpokládá se, že stanovením hladiny I-FABP v krvi by bylo možno dříve rozpoznat některé pooperační komplikace, a to zejména komplikace septické (tzv. otrava krve). Vzhledem k tomu, že tento ukazatel je zcela nový, nebyl podrobněji studován ani ve světovém měřítku. Z tohoto hlediska lze náš výzkum považovat za ojedinělý. V případě Vašeho laskavého souhlasu se zařazením do studie, a pokud splníte kritéria pro zařazení, Vám odebereme 4-6 vzorků žilní krve během operačního dne a následujících dní. Množství krve pro jedno stanovení I-FABP je 2,6 ml. Další odběry pro studii se kryjí s odběry v rámci běžného pravidelného pooperačního laboratorního sledování. Celkové množství odebrané krve Váš organismus nijak nezatíží. Vzhledem k použité výzkumné metodice budou krevní vzorky na hladinu I-FABP analyzovány až po dokončení jejich kompletního sběru. Ostatní odběry budou analyzovány okamžitě a dají nám ihned podrobný obraz o změnách ve Vašem organismu v pooperačním období. Chceme upozornit, že Váš eventuelní nesouhlas se zařazením do studie neovlivní náš pozitivní přístup k Vám jako k pacientu a naprosto neovlivní maximální péči, kterou Vám chceme věnovat. Avšak v případě souhlasu můžete dopomoci k budoucímu snížení výskytu závažných pooperačních komplikací. Vaše dotazy rádi zodpovíme. Projekt byl schválen etickou komisí Fakultní nemocnice s poliklinikou Ostrava Poruba dne V Ostravě dne MUDr. Marcel Mitták řešitel studie Chirurgická klinika FNsP Ostrava Poruba Se zařazením do studie I-FABP souhlasím... jméno a podpis pacienta, datum podpisu Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

90 Přílohy Protokol studie a příklad vyplnění - strana 1 Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

91 Přílohy Protokol studie a příklad vyplnění - strana 2 Disertační práce MUDr. Marcel Mitták

92 Přílohy Protokol studie a příklad vyplnění - strana 3 Disertační práce MUDr. Marcel Mitták