Dysport Bulletin. Z obsahu: Léčba spasticity ve světle evidence based medicine a standardů prof. MUDr. Martin Bareš, Ph.D.

Transkript

1 rok 2010, číslo 2 Září 2010 Dysport Bulletin Z obsahu: Léčba spasticity ve světle evidence based medicine a standardů prof. MUDr. Martin Bareš, Ph.D. Spasticita komplexní přístup doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc. Možnosti transferu šlach v léčbě spasticity při DMO a CMP doc. MUDr. Igor Čižmář, Ph.D. Baclofenové pumpy v léčbě spasticity doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc. Léčba spasticity botulotoxinem MUDr. Pavel Kunc, Ph.D. Centrální efekt botulotoxinu A v léčbě spasticity a dystonie prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc. Rehabilitace spasticity po cévní mozkové příhodě MUDr. Eva Vaňásková, Ph.D.

2 Slovo úvodem Važena pani doktorko, važeny pane doktore, Chtěl bych Vás prostřednitvím tohoto úvodníku pozdravit a doufám, že se Vám během letních měsíců podařilo načerpat nové síly a energii pro další pracovní cíle. V tomto čísle Dysport bulletinu můžete najít zajímavé članky a komentované přednášky od předních odborníků věnujících se komplexní léčbě spasticity v ČR. Našim hlavním záměrem bylo přinést aktuální poznatky z oblasti komplexní léčby spasticity a vytvořit tak určitou edukační platformu jako odrazový můstek pro další zajímavé projekty, které v této oblasti chystáme v roce Jako vedoucí redakční rady budu rád, pokud naleznete na následujících stránkách užitečné informace o multioborové péči o pacienty se spasticitou, která je dostupná v nově vznikajících komplexních cerebrovaskulárních centrech a iktových centrech. V článku prof. MUDr. Petra Kaňovského, CSc. nově přinášíme aktuální pohled na oblast, která není dosud plně objasněna a je stále předmětem výzkumu. Jsem velmi poctěn, že pozvání do redakční rady přijala první žena doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc. z Neurologického oddělení Nemocnice Na Homolce, kterou tímto srdečně vítám. Budu se na Vás těšit i v dalším čísle Dysport bulletinu č. 3, které bude věnováno dětským pacientům s mozkovou obrnou. S přátelským pozdravem MUDr. Milan Šikut Rok 2010, číslo 2 Srpen 2010 Dysport Bulletin Vedoucí redaktor: MUDr. Milan Šikut, Medical director, Ipsen Pharma o.s. Redakční rada (Editorial board): prof. MUDr. Martin Bareš, Ph.D., Neurologická klinika FN U sv. Anny Brno doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc., Neurologická klinika, nemocnice Pardubice doc. MUDr. Robert Jech, Ph.D., Neurologická klinika 1. LF UK a VFN Praha 2 prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc., Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc MUDr. Josef Kraus, CSc., Dětská neurologická klinika UK 2. LF a FN Motol prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., Neurologická klinika FN U sv. Anny Brno doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc., Neurologické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha 5 Periodicita: 3 4 ročně Vychází: Místo vydání: Praha Vydavatel: Ipsen Pharma o.s., Evropská 136, Praha 6, IČO: Evidenční číslo: MK ČR E Zaslané příspěvky se nevracejí. Vydavatel získává otištěním příspěvku výlučné právo pro jeho další užití. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována nebo rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování jakýmkoliv způsobem bez písemného souhlasu vydavatele. 2

3 Léčba spasticity ve světle evidence based medicine a standardů prof. MUDr. Martin Bareš, Ph.D. Centrum pro abnormní pohyby a parkinsonismus Brno I.Neurologická klinika LF MU Fakultní nemocnice u sv. Anny Brno Dvojitě slepé, multicentrické, placebem kontrolované studie vcelku konzistentně prokazují účinnost (snížení svalového napětí) a bezpečnost lokálních injekcí botulotoxinu v léčbě spasticity dospělých pacientů (celkem 15 studií s označením třídy A, tedy nejvyšší stupeň průkaznosti). Současně jak evropské standardy, tak i doporučení American Academy of Neurology (AAN) doporučují botulotoxin A jako metodu první volby při léčbě fokální spasticity vzniklé jako následek cévní mozkové příhody. Rovněž české standardy již respektují a uvádějí botulotoxin na správné místo v léčebném postupu fokální spasticity. Ve standardech je explicitně uvedeno, že Nemocní po CMP s fokální spasticitou, kterou chceme léčebně ovlivnit, by měli být v prvé řadě léčeni lokální aplikací botulotoxinu A v kombinaci s rehabilitací. Navíc existují i studie srovnávající léčebný účinek a nežádoucí účinky botulotoxinu A a perorálního myorelaxancia (tizanidin), která prokazuje vyšší účinnost botulotoxinu A při současně menším počtu a závažnosti nežádoucích účinků. Značnou výhodou lokálních injekcí botulotoxinu A v léčbě spasticity dospělých pacientů ve srovnání s jinými druhy terapie (např. centrálními myorelaxanciemi) je možnost přesné lokalizace a zacílení na určité svalové skupiny. Je jisté, že izolované podávání botulotoxinu není racionální, léčba musí být multidisciplinární se stanovením reálných cílů léčby, pravidelná a odborná fyzioterapie, zapojení dalších odborníků do léčebném algoritmu (rehabilitační lékaři, ortopedi, neurochirurgové, sociální pracovníci, správná volba rehabilitačních pomůcek a ortéz, logopedie). Velmi se diskutuje a nově doporučuje použít při hodnocení léčby nejen nejvíce užívaných škál ke měření svalového napětí (např. Ashworthova škála), ale především škál hodnotících kvalitu života a ovlivnění funkce postižené končetiny. Botulotoxin A signifi kantně rozšiřuje spektrum léčebných přístupů spastických pacientů, které jsou v současné době obvykle neuspokojivé a nedostatečné, často zatížené vedlejšími účinky. Lokální injekce botulotoxinu vedou ke snížení abnormního svalového napětí, zlepšují rozsah pohybu a mohou snížit bolest. Nezanedbatelné je zlepšení hygieny, kosmetického vzhledu a zlepšení postavení končetiny. Dle dostupných klinických studií provedených na základě evidence based medicine můžeme konstatovat, že léčba dospělých pacientů se spasticitou vzniklou v důsledku cévní mozkové příhodě lokálními injekcemi botulotoxinu A je bezpečná, účinná, zmírňující spasticitu horních i dolních končetinových svalů a je metodou první volby. My lékaři bychom měli doporučené postupy dodržovat a pomoci našim postiženým pacientům. Literatura: Bareš M, Kaňovský P. Praktické použití botulotoxinu A v léčbě spasticity dospělé populace. Čes a Slov Neurol Neurochirurg 2002; 65/98 (6): Ehler E, Vaňásková E, Štětkářová I. Standard komplexní léčby spasticity po cévní mozkové příhodě. Česká neurologická společnost ČLS J.E.P Kaňovský P, Vaňásková E. Standard komplexní léčby spasticity v dospělosti za použití botulotoxinu. Česká neurologická společnost ČLS J.E.P Rosales RL, Chua-Yap A. Evidence-based systematic review on the effi cacy and safety of botulinum toxin A therapy in poststroke spasticity. J Neural Transm 2008; 115(4): Simpson DM. et al. Botulinum neurotoxin versus tizanidine in upper limb spasticity: a placebo-controlled study. J Neurol Neurosurg Psychiatr 2009; 80(4): Turnes-Stokes L. et al. Goal attainment scaling in the evaluation of treatment of upper limb spasticity with botulinum toxin: a secondary analysis from a double-blind placebo-controlled randomized clinical trial.j Rehab Med 2010; 42(1):81-9 3

4 4

5 5

6 Spasticita komplexní přístup doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc. Neurologická klinika PKN, a.s. Pardubice Spasticita je součástí syndromu centrálního motoneuronu (obr. 1, 2). Ten je tvořen jednak tzv. pozitivními příznaky (hyperrefl exie, klonus, Babinského příznak, spazmy fl exorů a extenzorů, dyssynergie, asociované reakce) a negativními příznaky (svalová slabost, ztráta obratnosti, únavnost). Spasticita patří mezi pozitivní příznaky (obr. 6). Neurofyziologickým podkladem spasticity je porucha svalového tonu, jejíž příčinou je zvýšení tonických napínacích refl exů v závislosti na rychlosti protažení. Tento typ svalové hypertonie vzniká v důsledku abnormální zpracování proprioceptivních impulzů z kosterních svalů (obr. 2). Při rozboru spasticity můžeme diferencovat složku aferentní, eferentní a mechanickou (vazivově muskulární). Při neurofyziologickém vyšetření je možno prokázat poruchu inhibice (H-refl ex, kontrakční křivka, polyemg obr. 3, 4, 5) Spasticita se velmi významně podílí na potížích nemocného. Nemocní se spasticitou mívají poruchu stoje, chůze (obtížná, s možností pádů), sedu, obratnosti (jídlo, psaní), poruchy artikulace i polykání, bolesti a celou řadu dalších ošetřovatelských problémů. U nemocných se spinálním typem spasticity jsou výrazné projevy na axiálním svalstvu (problémy také vsedě), více bolesti i jiná odpověď na různé typy terapie (obr. 8). Při cerebrálním typu spasticity se vyskytuje více fokálních projevů (jsou výrazné potíže v okolí jednoho či dvou kloubů), je 6 méně bolesti a výraznější odpověď na lokální terapii botulotoxinem (obr. 7, 9). V diagnostice spasticity se používají různé škály hodnotící jak svalový tonus, tak i pohyblivost nemocných i stupeň funkčního postižení nemocných. Pro objektivizaci stupně spasticity se nejčastěji používá modifi kovaná škála svalového hypertonu dle Aswortha (MAS). Pro vyšetření rozsahu pohybu se využívá goniometrie, pro hodnocení soběstačnosti test funkční nezávislosti (FIM) a index Barthelové, ergoterapeut je schopen kvantifi kovat stupeň funkčního postižení dle aktivit denního života (ADL), bolest se hodnotí dle vizuální analogové škály (VAS) a hodnocení kvality života pomocí zkráceného dotazníku kvality života (SF-36). Objektivní posouzení spasticity dle uvedených škál se využívá jak při zahájení péče o nemocného se spasticitou, tak v průběhu k posouzení efektu terapie, tak i při rozhodnutí o dalším pokračování léčby či jejím ukončení (když již byly vyčerpány terapeutické možnosti bez dalšího objektivního zlepšení spasticity obr. 10). U nemocných se spasticitou se nejprve snažíme ovlivnit ty faktory, které mohou spasticitu nepříznivě ovlivňovat. Jsou to různé bolestivé afekce (např. kožní), vegetativní potíže (močový měchýř, zácpa), insomnie, deprese, psychický stres a celá řada dalších faktorů. Komplexní terapeutický přístup však zahajíme jen u těch nemocných, u který je spasticita takového stupně a rozsahu, které vyžadují léčbu. Základem léčebného přístupu je rehabilitace, a to včetně dlahování i fyzikální léčby. Medikamentózní terapii je možno dělit na celkové podání myorelaxancií (většinou perorální, nejčastěji baclofen, tizanidine, tetrazepam), intratekální podání baclofenu (převážně u spinální forem spasticity u roztroušené sklerózy či u postraumatických myelopatií) a lokální aplikaci botulotoxinu do spastických svalů (zejména vhodný je fokální typ spasticity). Z chirurgických metod je možno uvést selektivní rhizotomii (u spasticity DK v rámci dětské mozkové obrny), zákroky na míše (DREZ dorsal root entry zone s přerušením vstupu aferencí ze spastických svalů na úrovni míšních segmentů) i transfer šlach (např. v rámci spastické ruky s umožněním aktivního úchopu obr. 11). Problematika nemocných se spasticitou je složitá. Spasticita se nevyskytuje jen izolovaně, ale je vždy součástí širšího syndromu léze centrálního motoneuronu. Kromě toho je vždy součástí dané choroby např. ischemické cévní mozkové příhody, roztroušené sklerózy, míšního traumatu. Z těchto důvodů i diagnostika choroby a posouzení role spasticity, její podíl na potížích nemocného a možnosti jejího ovlivnění jsou mnohdy obtížné. A nastíněný harmonogram léčby není jistě úplný rehabilitace, medikamentózní a chirurgické možnosti, ale také psychologické posouzení a podpora, úloha foniatra a dalších specialistů. To jsou současné požadavky na vybudování nejen týmu zdravotnických pracovníků různých specializací, ale i centra, které bude mít dostatečný rozsah péče i kapacitu, ke komplexní diagnostice a léčbě nemocných se spasticitou. Založení těchto center pro spasticitu je aktuálním úkolem a současně i požadavkem dnešních dnů.

7 Obrázek 1. Obrázek 2. Obrázek 3. Obrázek 4. Obrázek 5. Obrázek 6. Obrázek 7. Obrázek 8. 7

8 Obrázek 9. Obrázek 10. Obrázek 11. Poznámky 8

9 Možnosti transferu šlach v léčbě spasticity při DMO a CMP doc. MUDr. Igor Čižmář, Ph.D. Traumatologické odd. FN Olomouc o chirurgické omezení spasticity svalstva, ale využíváme její patologické aktivity k pozitivnímu funkčnímu efektu. Operační výkony mají jako všechny intervenční výkony řadu možných komplikaci, avšak na druhé straně efekt pro zapojení končetiny do aktivit denního života je jednoznačný a trvalý. Rekonstrukční výkony na spastické horní končetině jsou realizovány s cílem zlepšit funkci ruky, případně dosáhnout zlepšení hygienicko-kosmetického stavu v případech, kdy nelze předpokládat obnovu aktivního pohybu. Většina operačních zákroků využívá, po důsledné předoperační rozvaze za pomocí dynamického EMG, vybraných spastických svalů a přenáší je na místa, kde jejich aktivita pozitivně ovlivní klidové postavení ruky nebo má možnost částečně obnovit ztracený aktivní pohyb. Nejde tedy jen 9

10 Poznámky 10

11 Baclofenové pumpy v léčbě spasticity doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc. Neurologické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha 5 Spasticita patří mezi závažné klinické projevy poškození centrálního motoneuronu, jehož příčinou může být trauma, ischémie, hemoragie, zánět, degenerativní proces či nádor. Nadměrný svalový hypertonus společně s bolestivými spasmy a dalšími spastickými projevy výrazně zhoršuje kvalitu života nemocných, snižuje pohyblivost, omezuje běžné denní aktivity a snižuje soběstačnost. Je zdrojem dalších komplikací, například dekubitů, fi xovaných svalových kontraktur, chronické bolesti, apod. Při výrazné spasticitě narůstá péče ošetřovatelů a je nutná hospitalizace. Cílem komplexní léčby spasticity je zlepšení funkce spastických končetin, celkové funkční kapacity nemocného, funkční soběstačnosti (obsluha při hygieně, oblékání, lokomoce, přesuny). Výsledkem komplexního léčebného procesu spasticity má být nižší výskyt komplikací, snížení doprovodné bolesti, menší zátěž osob poskytujících péči o tyto nemocné, snížení ekonomické náročnosti, lepší sociální začlenění se zlepšením kvality života. Současnou léčbu spasticity různé etiologie můžeme rozdělit do 3 hlavních skupin: rehabilitační farmakologická chirurgická Rehabilitační léčba, perorální farmakologická léčba a lokální léčba botulotoxinem není součástí této přednášky, je detailně probírána jinde. Chirurgická léčba spasticity zahrnuje ortopedické a neurochirurgické přístupy. Je možné zvolit tenotomie a myotomie, prodlužování, zkracování nebo transfery šlach, které jsou voleny u těžkých fi xovaných kontraktur. U těžké převážně fl ekční spasticity s maximem projevů na dolních končetinách mohou být účinné neurochirurgické výkony, například selektivní periferní neurotomie, laterální longitudinální myelotomie a rhizotomie. Velmi účinnou metodou léčby těžké refrakterní spasticity je kontinuální intratékální podání baclofenu, jehož účinek je přímo na míšních receptorech pro GABA. Celková toxicita léku je při tomto podání nízká. Dochází ke snížení svalového hypertonu, zmírnění frekvence bolestivých svalových spasmů a tím k celkovému zkvalitnění života. Velmi důležitý je výběr pacientů. Základní podmínkou je těžká spasticita (podle stupnice svalového hypertonu dle Ashwortha stupeň 3 nebo vyšší) a nedostatečná klinická odpověď na perorální antispastické léky nebo nežádoucí účinky při vysokých dávkách léků. Musí být přítomná kladná klinická odpověď na jednorázové intratékální podání baclofenu. Vylučujícími kriterii jsou akutně probíhající infekční onemocnění, závažná interní, metabolická a psychiatrická onemocnění, dekubity, alergie na baclofen nebo na části pumpového systému a výrazné koagulační poruchy. Pacient musí rozumět nově zaváděné léčbě, musí být obeznámen s jejími riziky a podepsat podrobný informovaný souhlas. Nezbytná je dobrá komunikace s rodinou pacienta. K zhodnocení účinku léčby je potřeba provést krátký terapeutický test s jednorázovým podáním baclofenu intratékálně. Doporučuje se začít dávkou 50ug baclofenu a podle efektu stoupat do dávky 100ug. Jednorázová dávka baclofenu se podává lumbální punkcí nebo dočasným intratékálním katétrem. Účinek baclofenu se snížením spasticity se objeví za 4 6 hodin po jednorázovém podání. Za pozitivní efekt je u spinálního typu spasticity považováno snížení hypertonu o 1 2 body na Ashworthově škále, významné snížení frekvence svalových spasmů a zmírnění bolesti. Implantace pumpy se provádí v celkové narkóze. Nejprve se zavede katétr intratékálně pomocí Tuohy jehly paraspinálně v oblasti L2 5, aby se konec katétru nacházel ve výši obratlového těla Th10- Th12. Přesná pozice hrotu katétru, který je rtg-kontrastní, se kontroluje rentgenem přímo na sále. Po důkladné fi xaci a podkožní tunelizaci je katétr protažen a připojen k pumpě, umístěné v kožní kapse na břiše. Po naplnění pumpy baclofenem se nastavuje program pumpy. Většinou se jako první nastaví dávka baclofenu, která odpovídá účinné testovací dávce. Následující dny se zvyšuje o % za 24 hodin podle klinické odezvy nemocného až do dosažení klinicky účinné dávky. Pravidelné ambulantní doplňování rezervoáru závisí na dávce baclofenu, kterou má každý pacient jinou. Je třeba se vyvarovat abstinenčních příznaků z nedostatku léku v rezervoáru pumpy. I přes relativní bezpečnost se u této metody mohou vyskytnout různé komplikace a nežádoucí účinky. Lze je rozdělit na: nežádoucí lékové účinky komplikace vznikající při implantaci systému 11

12 komplikace vyplývající z následné nedostatečně kvalitní funkce pumpového systému Předávkování vznikne většinou v rámci lidského omylu neadekvátně vysoká první dávka, změna koncentrace z vyšší dávky na nižší nebo chybné nastavení programu pumpy. Objeví se svalová slabost, hypotenze, dechové poruchy, vertigo, epileptické záchvaty, může být i somnolence nebo koma. Antidotum baclofenu neexistuje. K zmírnění centrálních účinku, zejména k zábraně deprese dechového centra a zmírnění somnolence, se používá physostigmin. Život ohrožující komplikací léčby je akutní přerušení léčby například při technické chybě pumpového systému nebo při přetětí či ucpání katétru. Pacienta je nutné umístit na JIP a co nejdříve obnovit dávku baclofenu, neboť hrozí rhabdomyolýza s akutním selháním ledvin. K nejčastějším chirurgickým komplikacím při implantaci pumpového systému patří krvácení, lokální tkáňové poškození, únik mozkomíšního moku a infekce. Prevencí krvácivých komplikací je pečlivá hemostáza během výkonu, fyziologické koagulační poměry a co nejméně invazivní zavedení punkční jehly i katetru. Komplikace spojené s katétrem jsou velmi časté. Jde o dislokaci, zalomení a přetržení, trhlinu v katetru, ucpání, rozpojení a vycestování ze subarachnoidálního prostoru. Klinickým projevem je návrat spasticity k původnímu stavu před implantací. Důležité je zjistit příčinu komplikace. Ověření správné funkce katetru se nejčastěji provádí aplikací kontrastní látky vedlejším vstupem pumpy. Infekce se vyskytuje nejčastěji je v místě implantace a podél katetru v podkoží. Závažné infekce mohou vést až k odstranění systému. Při přetrvávající infekci hrozí sepse, meningitida či meningoencefalitida, ale tyto komplikace jsou velmi vzácné. Nejméně časté jsou komplikace, které vyplývají z nedostatečně kvalitní funkce pumpového systému. Léčba spasticity je dlouhodobý proces a vyžaduje multidisciplinární přístup. Volba nejvhodnější léčebné metody závisí na celé řadě faktorů, k nimž například patří délka trvání spasticity, její intenzita a distribuce. Pacient a ošetřující lékař si musí stanovit reálné cíle, kterých je možné dosáhnout. 12

13 13

14 Poznámky 14

15 Léčba spasticity botulotoxinem MUDr. Pavel Kunc, Ph.D. Neurologická klinika FN Hradec Králové Svalová spasticita vzniká jako následek mnoha neurologických onemocnění a je ideálním místem k uplatnění efektu botulotoxinu. Léčba botulotoxinem je vhodná i v případech prevence časných dynamických svalových kontraktur. Je ale potřeba před použitím této léčby mít jistotu, že nejde již o pokročilejší komplikovanější stavy s rozvojem fi xovaných kontraktur, se zkrácením šlach, kloubních pouzder a s tukově-vazivou přeměnou svalu. Výsledkem spasticity pak bývá zhoršení lokální hybnosti i celkové pohyblivosti, zhoršení funkčního stavu, nezvládání aktivit denního života, abnormní postura dystonie končetiny, zhoršení hygieny, mobility, rehabilitace a samozřejmě též bolest. Tím se logicky zřetelně zhoršuje pro postižené kvalita života s častým rozvojem psychických změn, depresemi a rozvojem životní skepse. Neléčená spasticita navíc představuje velkou fi nanční zátěž i personální nároky na péči o pacienta. Proto zavedení botulotoxinu do léčby spasticity představuje významný mezník v léčbě těchto dosud obtížně řešitelných stavů. Ke kvantifi kaci a hodnocení spasticity se používají různé škály, nejběžněji tzv. modifi kovaná Ashwortova škála. Látka botulotoxin A je k dispozici v ČR již řadu let, v současnosti je registrována jako Botox (fy Allergan), Dysport (fy Ipsen). Botulotoxin B je zastoupen lékem NeuroBloc (fy Eisai). Aplikace léku je vcelku jednoduchá a to většinou za postačující zrakové kontroly a palpačního nálezu léčeného svalu, nejlépe v rukou zkušeného pracovníka s erudicí v elektromyografi i. Provádí se bez lokální anestezie. Nicméně aplikace léku pod EMG kontrolou je vhodná nebo někdy dokonce nutná v případě obtížného určení lokalisace bříška svalu např. u výrazně obezních nemocných, u těžce abnormního postavení končetiny nebo v případě nutnosti ověřit si výskyt patologické svalové aktivity, kterou není zcela možné určit z klinického nálezu či postury např. při léčbě cervikální dystonie a dále také v případech, kdy se ve svalech vyskytuje funkčně a lokálně rozdílná intenzita spasticity v jednotlivých porcích svalu (např. pro různé prsty horní končetiny u m. fl exor digitorum profundus). Vstupní kritéria pro léčbu spasticity jsou střední až výrazná spasticita trvající minimálně 1 2 měsíce, fokální distribuce spasticity, nedostatečný efekt probíhající rehabilitace, která je nezbytnou součástí terapie. Z vylučujících kriterií je nezbytné zmínit fi xní kontraktury a deformity kloubů, graviditu, neuromuskulární choroby a antikoagulační terapii s účinnou hodnotou INR. Na pracovišti neurologické kliniky FN v Hradci Králové se léčba botulotoxinem používá přes 13 let a v indikacích největší podíl zaujímá spasticita (43%), blefarospasmus a hemifaciální spasmus (33%) následován cervikální dystonií (24%). Velmi dobrý efekt v léčbě spasticity dosahujeme nejčastěji u mladých, aktivních nemocných s brzkým zahájením léčby od vzniku rozvoje spasticity. Léčba spasticity botulotoxinem je nepochybně vysoce účinná a bezpečná metoda při dodržení všech nezbytných podmínek. Efekt léčby přetrvává relativně dlouho nejčastěji 3 až 4 měsíce s nutností opakované aplikace dávky, při které je třeba používat fl exibilní schéma jak při výpočtu dávky léku, tak při stanovení algoritmu léčby spastických svalů určených k aplikaci léku s ohledem na aktuální klinický nález. Pak je tato metoda léčby spasticity nenahradilná a zásadním způsobem přínosná pro nemocné a jejich rodinu a je nakonec i satisfakcí pro celý ošetřující personál. 15

16 16

17 17

18 18

19 Centrální efekt botulotoxinu A v léčbě spasticity a dystonie prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc. Centrum pro diagnostiku a léčbu neurodegenerativních onemocnění Neurologická klinika LF UP, Fakultní nemocnice Olomouc Spasticita je defi nována jako porucha svalového tonu (hypertonie), která je způsobena zvýšením tonických napínacích refl exů (stretch refl ex), které je závislé na rychlosti pasivního protažení. Toto zvýšení tonických napínacích refl exů je přímým důsledkem abnormálního zpracování ( processing ) proprioceptivních impulzů, vedených proprioceptivními vlákny tříd Ia a Ib. Patofyziologický koncept spastického hypertonu byl v posledních letech opakovaně upravován a upgradován, protože, vzhledem ke kusým znalostem v oblasti hemisferální, kmenové i míšní senzomotorické integrace, jejíž poruchou (mimo jiné) spasticita vzniká, jde o jeden z nejsložitějších konceptů v oblasti poruch motoriky. Obecně lze konstatovat, že normální, fyziologický svalový tonus závisí na úplné paritě inhibičních vlivů na tzv. rychlý napínací (stretch) refl ex, a excitačních vlivů (někteří autoři udávají, že spíše facilitačních ) na alfa- a gama-motoneurony svalů extenzorů. Klasickým koceptem patofyziologie spasticity je koncept Brownův z r. 1994, modernizovanou verzí je koncept Sheeanův publikovaný v roce Nicméně, každý popis spasticity je neúplný bez kompletního popisu syndromu, jehož je spasticita jedním (byť velmi významným) příznakem. Tento syndrom je nazýván syndromem horního (prvního) motoneuronu, anglicky upper motor neuron syndrome, a je zkracován do názvu UPN. Syndrom horního motoneuronu má dvě skupiny symptomů: symptomy pozitivní a symptomy negativní. Pozitivní symptomy jsou charakterizovány svalovou hyperaktivitou, nejčastěji zvýšeným tonem, nebo jinou formou nepřiměřených svalových kontrakcí, kromě spasticity k pozitivním symptomům patří hyperrefl exie, klony, fl exorové spasmy, eferentní pálení ( drive ) a asociativní motorické poruchy. Někdy jsou tyto symptomy všechny shrnovány do jedné kategorie, jako příznaky spastického syndromu, tento koncept však není správný. Současná defi nice spasticity ji charakterizuje jako formu svalového hypertonu vznikající na základě tzv. velocity-dependent zvýšení tonických napínacích refl exů, jehož původ je v abnormálním zpracování proprioceptivních informací v míšních strukturách. Pojem velocitydependent, který se jen velmi obtížně převádí do češtiny, znamená, že čím rychleji je proveden pasivní napínací pohyb, tím mohutnější je odpor kladený příslušnými svalovými segmenty a výraznější refl exní aktivita. Klíčem k pochopení těchto dějů je znalost toho, co probíhá při abnormálním zpracování proprioceptivní informace v míšních strukturách, které jsou zbaveny supraspinálních vlivů. Spasticita je při tomto chápání obrazem tonického napínacího refl exu, který je generován impulsy přicházejícími cestou rychlých Ia aferentních vláken ze svalových vřetének. Pasivní protažení svalu vybudí svalové receptory, které vysílají zpět do míchy senzorické signály cestou monosynaptických, ale také oligo- a polysynaptických refl exů, a zpět přichází eferentní odpověď do svalu, způsobující jeho mohutnou kontrakci. Tento děj je závislý na rychlosti pasivního protažení svalu: čím rychlejší je pasivní protažení, tím mohutnější je spastická odpověď, a naopak, při velmi pomalém pasivním protažení nemusí mnohdy být spastická kontrakce ani příliš patrná. Celý tento proces je také dynamický pokud je pasivní protažení svalu zabržděno, ustává i spastická svalová kontrakce. U výraznější spasticity to však není takto jednoznačné: i po zabrždění pasivního protahování svalu pokračuje spastická kontrakce svalu, byť někdy jen po určitou dobu. To zároveň znamená, že spastická kontrakce má i statickou komponentu. Jako poslední charakteristiku lze uvést, že mohutnost spastické kontrakce je také tzv. lenght-dependent, tj. závislá na délce protažení svalu. Čím větší je délka, do které je sval protažen, tím mohutnější je refl exní spastická odpověď. Celý tento děj je pochopitelně generován z určitého centra. V případě tzv. míšní spasticity, kdy je léze lokalizována kdekoliv na medulární úrovni, je tímto centrem tzv. adaptovaná síť interneuronů v Rexedových lamelách VI a VII míšní šedi. V případě tzv. cerebrální spasticity je tímto centrem oblast, která se nachází v těsné blízkosti tkáně postižené cerebrálním inzultem, v případě cévních onemocnění mozku iktem. Dystonie, na rozdíl od spasticity, je (v jakékoliv své podobě) jevem stále záhadným. Po třech desetiletích intenzivního výzkumu víme jen to, že jde o onemocnění organické, jehož podstatou je (zatím blíže nespecifi kovaná) porucha v oblasti bazálních ganglií, patrně ve striatu. Jen přibližně se tuší, že se jedná o poruchu neurochemickou, a že klíčovými transmitery jsou acetylcholin a dopamin. Stejně tak přibližně se tuší, že primární porucha bazálních ganglií ovlivňuje kortex, a že teprve kortikální porucha je přímým původcem dystonické dyskineze. Ale celý koncept dystonie jako takové obsahuje řadu problémů, které nemají jednoduchá řešení. Zásadním problémem je vlastní charakter dystonického pohybu. Klasicky byl pojímán jako důsledek mimovolní svalové kontrakce, která se objevuje zcela nezávisle na vůli postiženého a kterou nemocný nemůže nijak omezit. S větším zájmem o extrapyramidová onemocnění se objevilo i nové chápání dystonického pohybu Současná představa předpokládá dystonický pohyb jako výsledek volního nebo automatického (podvědomého) motorického aktu. Normální motorická činnost je však u pacientů trpících dystonií znemožněna abnormální aktivací antagonistů, ko-kontrakcí neodpovídajících svalů (tzv. dystonický spread ) a chybějící reci- 19

20 proční inhibicí svalů jiných. Na konci takového motorického aktu je potom dystonický pohyb nebo dystonické postavení, které je výsledkem konečného vektoru abnormálně působících svalových sil. Při všech abnormalitách však nejde o chaotické kontrakce a dekontrakce - jde o děj vysoce organizovaný, ale aberantní. To co lze u pacienta s dystonií pozorovat, nejsou prosté abnormální svalové záškuby nebo kontrakce, jako např. u myoklonu, ale komplexní, vysoce organizovaná dyskineze, která jen nerada mění svůj charakter. Na základě jaké poruchy v motorickém systému takto chápaná dystonická dyskineza vzniká, není dosud zcela jasné. Jedna z hypotéz předpokládá rozhodující účast somatosenzorického systému na vzniku dystonie. Tato účast je vysvětlována takto: motorický alfa-systém, t.j. primární motorický kortex a kortikospinální dráha, je u pacientů s dystonií intaktní, jak bylo opakovaně prokázáno neurofyziologicky a metodami zobrazujícími struktury CNS, jako jsou transkraniální magnetická stimulace, MRI a PET a sofi stikovaný SPECT. Důležitou roli hraje i intaktní gama systém, protože každý motorický akt je výsledkem souhry alfa systému a gama systému, a porucha v jeho koordinaci nutně vede k motorickým abnormalitám. Je známo, že gama systém je silně ovlivňován aferentními somatosensorickými synapsemi. Jeho aktivace může být abnormální a nekorelovaná s aktivací alfa systému v závislosti na somatosensorických poruchách. Nejznámějším důkazem účasti somatosensorického systému v mechanismu dystonie je existence tzv. geste antagoniste u pacientů trpících dystonií, t.j. fenoménu, kdy postižený jen lehkým dotekem některé specifi cké části těla dokáže dystonické symptomy dočasně ztlumit. Stejným důkazem je již dlouho známá léčba dystonie a jiných dyskinéz aplikacemi lokálních anestetik do dystonických svalů a dystonie, vznikající při refl exní sympatické dystrofi i; dalším důkazem může být i vznik dystonie po periferním traumatu. Podle současné představy je totiž motorický akt iniciován spuštěním motorického programu, který je předtím vybrán z tzv. motorické paměti. Které struktury jsou substrátem motorické paměti a motorického programování není dosud zcela jasné, patrně jde o premotorické oblasti frontálního laloku. Motorický program je aktualizován a upraven v extrapyramidových motorických okruzích, přímém a nepřímém. Zde se velmi významně na procesu podílí právě putamen (kam je hypotetický centrální generátor dystonické poruchy často umísťován). Specifi c- kou aktivitu putaminálních neuronů v této fázi tvorby pohybu již přesvědčivě prokázaly animální i humánní studie. Samotný výkon pohybu je pak iniciován z primárního senzomotorického kortexu. Motorický akt je kontrolován zpětnovazebnými somatosenzorickými mechanismy. Každý jedinec si během ontogeneze a dalšího života vytváří řadu stereotypních motorických programů, generujících stereotypní pohyby, tzv. rutin. Je pravděpodobné, že stejně se vyvíjejí i specifi cké podprogramy, tzv. subrutiny, které slouží ke generování velmi často užívaných vysoce specializovaných pohybů. Patrně jak rutiny, tak subrutiny jsou užívány jako části programů při programování pohybů. Rutinu lze chápat jako motorický program již specifi cký pro určité efektory (např. drobné pohyby ruky, otáčení krku, pohyby obličejového svalstva), subrutinu pak jako motorický program specializovaný pro určitou činnost těchto efektorů s přesně určenou funkcí (např. hra na určitý hudební nástroj, psaní tužkou nebo perem, psaní na stroji, vestibulokolické posturální refl exy, otáčení krku v závislosti na sledovacích pohybech očí, mimické pohyby s určitým emočním obsahem - smích, smutek atd.). Dystonická dyskineze potom může být výsledkem chybného zařazení subrutiny nebo zařazení fragmentované rutiny do aktuálního motorického programu volního nebo automatického pohybu, který je pak vykonán přesně podle tohoto aberantního programu. Jeli potom stejným programem řízen jak alfa-systém, tak i gama-systém, snadno dochází k jejich nekoordinované akci. Jednoznačný důkaz pro tuto koncepci bohužel dosud nemáme. Je však v souhlase s představou přímého a nepřímého motorického okruhu, tvořeného hlavně bazálními ganglii v kterých probíhá řazení motorických programů a jejich aktualizace vzhledem k plánovanému pohybu a prostředí, ve kterém má být proveden. Tato celková podoba koncepce je potom v souhlasu s patologickými nálezy a CT či MRI nálezy u sekundárních a MRI nálezy u idiopatických dystonií, kde jsou léze nacházeny právě v oblasti bazálních ganglií. Existuje řada aktuálních neurofyziologických pozorování, jejichž výsledky popsanou koncepci vzniku dystonické dyskineze podporují. Opakovaně byla například zjištěna defektní reciproční inhibice při vyšetření svalů na předloktí u pacientů s fokálními i segmentálními formami dystonie. Právě tato porucha je výsledkem dyskoordinace alfa- a gama-systému. Obdobná defektní nebo chybějící reciproční inhibice svalové aktivity je zjišťována při polymyografi ckých vyšetřeních svalů působích dystonické stáčení u torticollis. Defektní reciproční inhibice je v současné době uznávaným neurofyziologickým kriteriem přítomnosti dystonické poruchy. Porucha inhibice v jiné etáži CNS je u pacientů s dystonií pravidelně zjišťována při vyšetření blink-refl exu, v tomto případě jde o poruchu inhibice polysynaptických kmenových refl exů. Zřejmou poruchu kortikální signalizují výsledky vyšetření dalších neurofyziologických modalit u pacientů s dystonií. Největšímu zájmu se v poslední době těšily abnormality vrcholu N30 nebo komplexu P22/N30 při vyšetření somatosensorických evokovaných potenciálů n. medianus. Opakovaně bylo zjišťováno zřetelné zvýšení amplitudy těchto vrcholů u pacientů trpících dystonií oproti hodnotám zjišťovaným u zdravé populace. Abnormality byly také nalezeny při vyšetření MRCP (movement-related cortical potential, tzv. Bereitschaftpotential), kdy bylo zjištěno (opět oproti hodnotám u normálních zdravých jedinců) zvýšení amplitudy tzv. komponent BP i NS tohoto potenciálu, nebo izolované snížení amplitudy komponenty NS. Abnormalita DCpotenciálu CNV byla u dystonických pacientů prokázána zcela přesvědčivě, a lateralizace této abnormality dokonce respektovala stranu stáčení u pacientů s torticollis. Dále byla zjištěna defektní nebo chybějící kortiko-kortikální inhibice při vyšetření transkraniální magnetickou stimulací, byl - li aplikován párový stimulus v oblasti motorického a premotorického kortexu. Všechny tyto výsledky pak dohromady dávají obraz abnormality, která postihuje více etáží CNS včetně kortexu, ale ponechává tyto etáže strukturálně intaktní. Podporují zřetelně představu dystonie jako aberantně organizovaného pohybu, volního nebo automatického původu, který je přitom však bezchybně proveden. 20

21 O volním původu dyskinezy nebude zřejmě pochyb u tzv. task-specifi c dystonií. Diskutabilnější je charakter dystonií, klasicky pojímaných jako mimovolní, t.j. nejčastějších fokálních dystonií: idiopatického blefarospasmu, torticollis nebo spastické dysfonie. I tyto formy jsou však zřejmě původně volního (i když automatického) původu. Jedná se patrně o dystonickou formu nejčastěji prováděných pohybů, které jsou kompletně a trvale zautomatizovány: mrkání, otáčení hlavy nebo pohybu svalů laryngu při vytváření hlasu. Všechna výše uvedená pozorování pak ukazují, že dystonie není poruchou, vzniklou izolovaně v některém ze systémů CNS, ale poruchou komplexní organizace motorického děje, na které se podílí řada struktur, tvořících motorický systém ve všech etážích CNS. Z výše uvedených patofyziologických teorií je patrně jasné, že efekt léčby těchto obou afekcí botulotoxinem není otázkou jen přímého působení botulotoxinu A na extrafuzální, kontrahovaná svalová vlákna. Botulotoxin A při svém průniku do tkáně prodělává určitou přeměnu molekuly, která vede k výslednému klinickému efektu. Po tzv. internalizaci, kdy dochází k průniku celé molekuly do cytoplazmy neuritu, se molekula dále štěpí: zanikají disulfi dové můstky a oba dva řetězce, těžký i lehký, se od sebe oddělují. Lehký řetězec, který je vlastně proteázou, potom cestuje cytosolem až do oblasti presynaptické membrány neuromuskulární junkce. Zde nastává klíčový proces, kdy lehký řetězec svou proteolytickou aktivitou ruší spojení mezi acetylcholinovými vezikulami a presynaptickou membránou. Toto spojení je normálně vytvářeno pomocí tzv. vazebného proteinového komplexu, který tvoří několik vazebných proteinů nazývaných syntaxin, synbrevin, SNAP-25 atd. Každý ze 7 sérotypů botulotoxinu (A-F) má mezi těmito vazebnými proteiny specifi cký substrát, v případě botulotoxinu A je to SNAP-25. Paralýza i jen jednoho z vazebných proteinů znemožní spojení membrány acetylcholinové vezikuly s nesynaptickou membránou, a tím vlastně znemožní exkreci acetylcholinu do synaptické štěrbiny neuromuskulární junkce. K popsanému ději dochází nejen v axonech vláken, inervujících extrafusální svalová vlákna, ale i v axonem vláken inervujících intrafuzální vlákna svalových vřetének. Blokádou neuromuskulární impulsace v intrafusálních vláknech dochází nepochybně ke změnám aferentace; tato je zajišťována rychlými Ia vlákny dráhy, která se zakončuje v postcentrálním senzomotorickém kortexu. Právě modulace aferentní informace z intrafuzálních vláken je pravděpodobně klíčovým dějem, který způsobuje změny aktivace kortexu a subkortikálních struktur, a v důsledku tím ovlivňuje klinický obraz dystonie. Popsaná hypotéza byla vytvořena na základě řady neurofyziologický studií, které prokázaly změny parametrů generovaných relevantními částmi kortexu, a recentně také studiemi aktivace mozkových struktur za použití funkční magnetické rezonance; jsou uvedeny v literatuře k tomuto textu. Zdá se tedy, že při léčbě dystonických syndromů a spasticity (zejména spasticity vzniklé v důsledku iktu) musíme brát v potaz i tento aspekt působení lokálních injekcí botulotoxinu A. V klinickém pozorování již bylo prokázáno, že systematická terapie dystonie botulotoxinem A může vést k dlouhodobé (a možná i trvalé) remisi. Zda je či bude tomu tak i u spasticity je otázkou, kterou možná zodpoví studie, které právě probíhají. Výsledek vyšetření pomocí fmri, jsou patrny (vybarveny) oblasti redukce aktivace kortexu způsobené úspěšnou léčbou botulotoxinem A (skupinová data pacientů léčených pro spasticitu horní končetiny vzniklou v důsledku ischemického iktu). Jedná se zejména o oblast zadního cingula, která za normálních okolností není zapojována do motorických procesů. Obrázek zapůjčen díky laskavosti prof. MUDr. Ing. P. Hluštíka, CSc. Literatura: Kaňovský P, Halačková H, Dufek J. Výsledky komplexní terapie cervikálních dystonií za použití botulotoxinu. Čs Neurol Neurochir 1994; 57: Kaňovský P, Streitová H, Dufek J, Rektor I. Change in the pattern of cervical dystonia might be the cause of benefi t loss in patients treated by botulinum toxin. Eur J Neurol 1997; 4: Kaňovský P, Streitová H, Dufek J, Rektor I. Lateralization of the P22/N30 component of the somatosensory evoked potentials of the median nerve in the patients with cervical dystonia. Mov Disord 1997; 12: Kaňovský P, Streitová H, Dufek J, Rektor I. Change in lateralization of the P22/N30 cortical component of median nerve somatosensory evoked potentials in patients with cervical dystonia after successful treatment with botulinum toxin A. Mov Disord 1998; 13: Kaňovský P, Streitová H, Daniel P, Hekerlová R, Bareš M, Dufek J. Dlouhodobá remise cervikální dystonie navozená léčbou botulotoxinem A - signál možného ovlivnění centrálního dystonického mechanismu? Čs Neurol Neurochir 1998; 61: Kaňovský P. Dystonia: disorder of motor preparation or motor performance? Mov Disord 2002; 17: Kaňovský P, Bareš M, Streitová H, Klajblová H, Daniel P, Rektor I. Abnormalities of cortical excitability and cortical inhibition in cervical dystonia: evidence from somatosensory evoked potentials and paired transcranial magnetic stimulation recordings. J Neurol 2003; 250: Kaňovský P, Bareš M, Streitová H, Klajblová H, Daniel P, Rektor I. The disorder of cortical excitability and cortical inhibition in focal dystonia is normalised following successful botulinum toxin treatment: an evidence from somatosensory evoked potentials and transcranial magnetic stimulation recordings. Mov Disord 2004; 19 (suppl. 9): 7 79 Šenkárová Z, Hluštík P, Otruba P, Herzig R, Kaňovský P. Modulation of cortical aktivity in patients suffering from upper arm spasticity following stroke and treated with botulinum toxin A: a fmri study. J Neuroimaging 2010; 20:

22 Rehabilitace spasticity po cévní mozkové příhodě MUDr. Eva Vaňásková, Ph.D. Rehabilitační klinika LF UK a Fakutní nemocnice Hradec Králové Od přelomu století se zvyšuje incidence cévních mozkových příhod (CMP) v zemích Evropské unie každoročně o 1 1,5 %. I když se vyskytují nejčastěji u seniorů, je tento nepříznivý trend způsoben nejen stárnutím populací, ale stále častějším výskytem tohoto akutního závažného onemocnění v produktivním věku. Přestože je již v řadě případů dostupná specifi cká léčba mozkového infarktu trombolýza, nebo jiné rekanalizační metody, výsledným klinickým stavem je často různá míra a kombinace postižení (porucha motoriky s parézou centrálního typu, poruchy mentální a gnostické, zhoršená komunikace, léze hlavových nervů, poruchy autonomních funkcí, rovněž porucha rovnováhy a změna kvality čití). Poškozením struktur CNS u cévních mozkových příhod nacházíme různou míru spasticity. Svalový tonus v širším pojetí je podmínkou veškeré motoriky. Hodnotíme jej jako stupeň odporu a rozsahu při pasivním pohybu v kloubu. Rovněž jej lze charakterizovat jako rezistenci při pasivním natažení svalu. Svalový tonus je výsledkem složitého regulačního mechanismu. Má složku nervovou (tonický napínací refl ex) a biomechanickou (stav kloubu, ligament, svalů). Porucha svalového napětí znamená poruchu postury a poruchu lokomoce. Hlavními projevy spasticity u CMP je snížení svalové síly porucha selektivní motorik (ztráta obratnosti, pacient není schopen izolovaných, koordinovaných pohybů) abnormální postavení končetin 22 zvýšená výbavnost refl exů asociované pohyby klonus Výrazný svalový tonus, nedostatečně léčená spasticita s dlouhodobým omezením pohybu může vést postupně ke změně viskoelasticity svalů a šlach, přestavbě v kolagenní vazivo a vznikem vazivových kontaktur, deformit kloubů a osteoporózy. U převahy spasticity v rameni nebo lokti má pacient problém v sebeobsluze například s oblékáním a zvládnutím osobní hygieny. Pronace předloktí a fl ekční spasticita ruky s fl exí prstů brání úchopu předmětů. Častá vnitřní rotace, extenze v kyčli a koleni omezuje sebeobsluhu (zejména při současném výraznějším postižení končetiny horní) v oblékání, inverze a plantární fl exe nohy nedovolí kvalitní odvíjení nohy do chůze. Spasticita u CMP z hlediska rehabilitační terapie Spasticita je projevem alterace komplexního řídícího systému. V pohybovém programu je porušena rovnováha svalového napětí. Pacient tak neumí adaptovat tonus v antigravitačních svalech. Nejedná jen o postižení jednotlivých svalů, je porušena svalová souhra. Nosnými problémy při pohybové reedukaci jsou spasticita, senzorické poruchy, poruchy komplexních centrálních pohybových vzorců, včetně poruchy jemné motoriky. Kdy léčit spasticitu? 1) pokud její stupeň ovlivňuje nosné denní aktivity (sebeobsluha, polohování, hygiena, chůze nebo sed) 2) pokud je příčinou komplikací (bolest, kontraktury). V léčbě spasticity se uplatňují metody rehabilitačního lékařství, fyzikální metody a léčby a farmakoterapie, jedním z úspěšných postupů v současné době je lokální aplikace botulotoxinu. Cílem je redukovat spasticitu s výsledným zlepšení aktivní pohybové kontroly, zlepšit pohybové funkce a u těžších stavů snížit zátěž pro ošetřující osoby. Při správně zvolené terapii nemají v důsledku spasticity vznikat sekundární kontraktury. Lze ovlivnit i chronickou bolest, poruchy respirační, poruchy trávení, sfi nkterů, kostního metabolismu a zabránit poškození kůže. Redukcí patologické spasticity se obnoví aktivní hybnost nemocného ve správných pohybových vzorcích, pacient je schopen provádět cílené diferencované pohyby. U těžších případů dojde ke zlepšení pasivní mobility (zlepšení přesunů lůžko-vozík-sed), zmírní se bolest (svalová nebo kloubní). Ergoterapie (occupational therapy) je vhodná v péči u lůžka i pro ambulantní formu léčby. Navazuje na pohybovou terapii vedenou fyzioterapeutem. Eroterapeut hodnotí a provádí nácvik soběstačnosti (mobilita, přesuny, vertikalizace, soběstačnost v oblékání, intimní hygieně, schopnost orientace, komunikace a spolupráce). Vytváří plán konkrétních nácviků funkční zručnosti, trénink všedních denních činností (ADL). V pozdější fázi CMP může testovat funkční pracovní potenciál, realizuje následný nácvik pracovní dovednosti. Podmínkou pro pokračování léčby je ověřený pozitivní efekt terapie. Hodnotíme 1) výši spasticity, 2) poruchy motoriky, 3) soběstačnost, 4) velikost bolesti. Důležitým úkol je motivovat nemocného v nových životních podmínkách k odpovídajícímu uplatnění.

23 Kvalifikační předpoklady a věcné podmínky Pracoviště rehabilitace ambulantní nebo s lůžkovým zařízením. Kvalifi kovaný personál: rehabilitační lékař, fyzioterapeut, ergoterapeut, ošetřovatelský personál, protetik. Potřebný je týmový přístup k léčbě se zapojením rodiny a samotného pacienta. Závěr: Léčebnou rehabilitaci indikuje a řídí lékař odbornosti léčebné rehabilitace. Pracoviště léčebné rehabilitace zajišťuje po aplikaci botulotoxinu kontinuální léčebný program. Cílem je snížení spasticity s výsledným zlepšením aktivní pohybové kontroly. 1. Polohování pravé horní končetiny do antispastického postavení 2. Nácvik praktických činnosti při zapojení celé paže Terapie se provádí za použití technik pro centrální paretické poruchy. Metodiky léčby jsou zaměřené na útlum patologických spastických synergií a úpravu globálních pohybových vzorců. 3. Nastavení a nácvik přesného postavení pravé ruky jako příprava úchopu 4. Cílený pohyb, nezbytná je zachovaná aktivita svalů umožňující dorzální fl exi zápěstí. Poznámky 23

24 Poznámky 24

25 Poznámky 25

26 Poznámky 26

27 ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Dysport suché injekce. Složení: Botulini toxinum typus A toxin - haemaglutinin komplex 500 jednotek (U) suché substance v jedné lahvičce, roztok lidského albuminu, monohydrát laktosy. Terapeutické indikace: - spasticita paží u pacientů po cévní mozkové příhodě; - dynamické deformity nohy ve smyslu pes equinus na podkladě spasticity u ambulantních pacientů s dětskou mozkovou obrnou (DMO) od 2 let věku, pouze ve specializovaných centrech s vyškoleným personálem; - spastická torticollis dospělých; - blefarospasmus dospělých; - hemifaciální spasmus dospělých; - těžká primární axillární hyperhidróza rezistentní na konzervativní léčbu. U dětí nebyla bezpečnost a účinnost Dysportu v léčbě spasticity paží po cévní mozkové příhodě, spastické torticollis, blefarospasmu, hemifaciálního spasmu a axillární hyperhidrózy prokázána. Dávkování: Jednotky Dysportu jsou specifi cké pro přípravek a nejsou zaměnitelné s jiným přípravkem obsahujícím botulinový toxin. Úvodní dávka by měla být snížená, pokud lze předpokládat, že tato dávka může vyústit v excesívní slabost cílových svalů, jako např. u pacientů, jejichž cílové svaly jsou malé, apod. Spasticita paží po cévní mozkové příhodě: doporučená dávka je 1000 U, rozdělená mezi fl exor digitorum profundus fl exor digitorum superfi cialis, fl exor carpi ulnaris, fl exor carpi radialis a biceps brachii. Dětská spasticita při DMO: Počáteční doporučená dávka je 20 U/kg tělesné hmotnosti rozdělená do lýtkových svalů obou končetin. Pokud je postiženo jen jedno lýtko, podává se 10 U/kg tělesné hmotnosti. Maximální podaná dávka nesmí přesáhnout 1000 U na pacienta. Spastická torticollis: Iniciální doporučená dávka je 500 U pro pacienta, podaná rozděleně do 2 nebo 3 nejaktivnějších krčních svalů. Blefarospasmus a hemifaciální spasmus: V klinických studiích zkoumajících dávku použitého Dysportu pro léčbu benigního esenciálního blefarospasmu byla dávka 40 U na jedno oko významně účinná. Dávka 80 U na jedno oko měla za následek delší trvání účinku. Takže pokud je pro zahájení léčby vybrána dávka 40 U, na jedno oko, může být pro pacienta přínosem dávka 80 U na jedno oko pro následnou léčbu, pokud je vyžadováno delší trvání účinku. Injekce 10 U (0,05ml) by měly být podány mediálně a 10 U (0,05 ml) laterálně do spojení mezi preseptální a orbitální část horního (3 a 4) a dolního musculus orbicularis oculi (5 a 6) každého oka. Aby se snížilo riziko ptózy, je třeba se vyvarovat injekce blízko musculus levator palpebrae superioris. Pro injekce do horního víčka by měla být jehla směrována vně z jeho středu, aby nebyl zasažen musculus levator. Začátek ústupu symptomů lze očekávat během 2 až 4 dnů s maximálním efektem během 2 týdnů. Injekce by měly být opakovány zhruba každých 12 týdnů nebo podle potřeby k prevenci návratu příznaků, ale nikoli častěji než každých 12 týdnů. Při následujícím podání, pokud je počáteční léčba považovaná za nedostatečnou, může být zapotřebí zvýšit dávku na 60 jednotek: 10 U (0,05 ml) me diálně a 20 U (0,1 ml) laterálně, na 80 jednotek: 20 U (0,1 ml) mediálně a 20 U (0,1 ml) laterálně, nebo až na 120 jednotek: 20 U (0,1 ml) mediálně a 40 U (0,2 ml) laterálně nad a pod každé oko podle výše popsaného způsobu. Je možné injekovat rovněž místa v musculus frontalis nad obočím (1 a 2), pokud zdejší spasmus interferuje s viděním. V případě jednostranného blefarospasmu se injekce omezí na postižené oko. Pacienti s hemifaciálním spasmem mají být léčeni jako při jednostranném blefarospasmu. Doporučené dávky lze podat dospělým každého věku včetně starších pacientů. V léčbě blefarospasmu a hemifaciálního spasmu by neměla maximální dávka překročit celkovou dávku 120 jednotek na jedno oko. Děti : Bezpečnost a účinnost Dysportu v léčbě blefarospasmu a hemifaciálního spasmu u dětí nebyla prokázána. Způsob podání: Při léčbě blefarospasmu a hemifaciálního spasmu se ředí Dysport 2,5 ml 0,9% roztoku chloridu sodného pro injekce, čímž vznikne roztok Dysportu obsahující 200 jednotek v 1 ml. Dysport se podává subkutánní injekcí mediálně a laterálně do spojení mezi preseptální a orbitální částí horního i dolního musculus orbicularis oculi. Axillární hyperhidróza: Doporučená úvodní dávka je 100 U na axillu. Pokud nedosáhneme požadovaného efektu, v následujících injekcích je možné podat až 200 U na axillu. Oblast injekcí by měla být určena předem pomocí jodového-škrobového testu. Obě axilly se očistí a desinfi kují. Poté se podají intradermální injekce do 10 míst, každá s obsahem 10 U, celkem 100 U na axillu. Bližší údaje o intervalu podání u všech indikací a další podrobnosti viz Příbalová informace a Souhrn údajů o přípravku. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku a v těhotenství. Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití: Dysport by měl být podáván specialistou, který má zkušenosti s diagnostikou a léčbou těchto stavů a který byl vyškolen v podávání Dysportu. Pečlivé zvážení opakování injekce je třeba u pacientů, u nichž se objevila předchozí alergická reakce. Riziko další alergické reakce musí být zváženo ve vztahu k zisku léčby. Dysport by měl být užíván s opatrností pod přísným dohledem u pacientů se subklinickými nebo klinickými známkami patrné poruchy neuromuskulárního přenosu. Tito pacienti mohou mít na látky jako je Dysport zvýšenou citlivost, která může vést k nadměrné slabosti svalů. Firma pomůže s tréninkem v podávání injekcí Dysportu. Nejsou žádné zprávy o jakékoli imunologické odpovědi po lokálním podání komplexu Clostridium botulinum typ A toxin-hemaglutinin při dávkách doporučených pro léčbu blefarospasmu a hemifaciálního spasmu. Tvorba protilátek proti botulinovému toxinu byla zaznamenána u malého počtu pacientů léčených Dysportem pro torticollis a u jediného dětského pacienta léčeného pro DMO Dysportem. Klinicky to bylo zjištěno snížením účinnosti léku a potřebou vyšších dávek. Tento přípravek obsahuje malé množství albuminu. Riziko přenosu virové infekce po použití lidské krve nebo přípravků z krve nemůže být vyloučeno s absolutní jistotou. Těhotenství a kojení: Teratologické a jiné reprodukční studie nebyly s Dysportem prováděny. Bezpečnost jeho užití u těhotných a kojících žen nebyla prokázána. Nežádoucí účinky: Při hluboké nebo chybně umístěné injekci může dojít k dočasné paralýze jiných přilehlých svalových skupin. Následuje souhrn nežádoucích účinků. Jejich frekvence při jednotlivých indikacích viz příbalová informace a Souhrn údajů o léku. Během série klinických studií u pacientů trpících blefarospasmem, hemifaciálním spasmem, torticollis, spasticitou spojenou s dětskou mozkovou obrnou či cévní mozkovou příhodou nebo axillární hyperhidrózou byly zaznamenány následující nežádoucí účinky: neuralgická amyotrofi e, svědění, kožní vyrážky, generalizovaná slabost, únava, fl u-like syndrom, bolest/modřina v místě injekce, svalová slabost, sucho v ústech, myasthenie, bolest, zácpa, průjem, faryngitis, somnolence, dysfagie, bolest nohou, faryngitis, náhodná poranění, bronchitis, horečka, virová infekce, infekce, rhinitis, křeče, infekce horních cest dýchacích, astenie, astma, kašel, zvracení, nachlazení, průjem, močová inkontinence, gastroenteritis, laryngitis, somnolence, náhodná poranění (pády), abnormální chůze, bolest nohou, bolest lýtka, astenie, hromadění slin, vzácně se může vyskytnout aspirace, potenciálně u těch pacientů, u nichž jsou již respirační problémy. Dále slabost krčních svalů, sucho v ústech a změny hlasu, generalizovaná slabost, poruchy vidění (diplopie, zamlžené vidění), respirační obtíže pozorovány vzácně v souvislosti s vysokou dávkou, dále ptóza víčka, keratitida a osychání oka z důvodu sníženého mrkání, malé modřinky, otok víčka. Reversibilní externí oftalmoplegie byla zaznamenána po nadměrných dávkách. Kompenzatorní pocení. Podmínky uchovávání: Neotevřené lahvičky musí být uchovávány při teplotě mezi +2 C až +8 C. Dysport musí být uchováván v ledničce na pracovišti, kde se aplikují injekce, a neměl by být dán pacientovi k uschování doma. Naředěný Dysport může být uchováván v chladničce při teplotě 2-8 C až 8 hodin před použitím za aseptických a kontrolovaných podmínek. Dysport by neměl být mražen. Bezprostředně po léčbě pacienta by měl být jakýkoli zbytek Dysportu (v lahvičce nebo injekční stříkačce) inaktivován ředěným roztokem chlornanu (1 % volného chloru). Poté by měly být všechny součásti odstraněny v souladu se standardní nemocniční praxí. Rozlitý Dysport by měl být utřen savým hadříkem namočeným v ředěném roztoku chlornanu. Držitel rozhodnutí o registraci: Ipsen Pharma, Boulogne Billancourt, Francie. Registrační číslo: 63/060/91-S/C. Datum revize textu: Přípravek je vázán na lékařský předpis. Hrazen ZP v režimu O/P. MK ČR E 18830/