Závažná poporodní krvácení. Je čas změnit naše paradigma?

Transkript

1 Závažná poporodní krvácení. Je čas změnit naše paradigma? Jan Blatný Oddělení dětské hematologie FN Brno, CZ

2 Disclosure relevantní k následujícímu sdělení Konzultant pro Novo Nordisk CZ Člen ABC Board, Česká Republika Administrátor registrů SeveN Bleep (ISTH) a UniSeven

3 Paradigma - definice Paradigma je úhel pohledu na určitou věc v určitý moment ovlivněný faktory jako např zkušenosti apod. Je to barva brýlí, kterými se v daný moment díváme na danou problematiku.

4 Paradigma - příklad V MHD jedou 2 uřvaná protivná děcka s apatickým otcem, kterému je jedno, že jeho potomci obtěžují ostatní. Děti ječí, bijí spolucestující. Všichni jsou pobouřeni, bublají a vynadají do prázna hledícímu tátovi. Ten se probere a sdělí jim, že jedou z nemocnice, kde dětem před hodinou zemřela matka. Tehdy spolucestující změní úhel pohledu (paradigma) a už v dětech nevidí nevychované smrady, nýbrž chudáčky. Spolucestující sundali černé brýle, skrze které se na děti dívali a nasadili brýle chápající.

5 Jakými brýlemi jsme se dívali na PPH v minulosti? V dávné minulosti jsme byli rádi, že rodička přežila a nikdo se nedivil, když porod skončil její smrtí. V chaloupce u lesa žil Janek se svým tatínkem. Maminka mu umřela, když byl ještě dítě.. V nedávné minulosti jsme se naopak pyšnili tím, že porod vždy dopadne dobře a když náhodou ne, ve hře se objevil právník. Závažná krvácení se často řešila hysterectomií i u mladých rodiček. Přes naše brýle jsme viděli především záchranu života matky a dítěte.

6 Co se změnilo? Počet závažných poporodních krvácení (PPH) se relativně zvyšuje. Záchrana pouhého života již není dostatečná, chceme zachovat kvalitní život Máme nové možnosti stran, postupů, invazivních intervencí i medikací. Postupně měníme naše paradigma.

7 PPH definice a epidemiologie >500 ml při vaginálním porodu >1000 ml při porodu císařským řezem (SC) Těžké/závažné PPH: >1500 ml Roční nárůst: OR 1,029, 95% CI (1,024 1,034) Tento nárůst však koreluje s nárůstem rizikových faktorů Při eliminaci těchto rizikových faktorů by bylo OR 0,995» Kramer et al., JOGC 2011;33(8): » Sledování , porodů

8 Rizikové faktory PPH Předchozí SC Indukce a augmentace porodu Macrosomie plodu» Al-Zirqi et al., BJOG 2008;115: » Guerra et al., BJOG 2009;116: Příčná poloha Pupečník odstupující z marginálních částí placenty Placenta praevia, nebo nízce uložená placenta Poranění krčku děložního při porodu Porod <32 t.g.» Kramer et al., JOGC 2011;33(8):

9 Rizikové faktory závažného PPH Věk rodičky >35 let Anamnéza chirurgie dělohy Předchozí SC (pokles OR na hodnoty blízké 1) Děložní fibroidy Hypertense v graviditě Placenta praevia nebo nízce uložená Abnormální placenta Příčná poloha Porod <32 t.g

10 Něco k zamyšlení? Častější závažné PPH u žen, které: Rozvedené Ovdovělé Se rozešly s partnerem Není statisticky významný Koagulační faktor F? F - Father

11 Rutinní použití indukce porodu? Prokázaný benefit u porodu po termínu» Sanchez-Ramos et al., Obstet Gynecol 2003;101: V poslední době však signifikantní nárůst i u porodů: V termínu (early term) Před termínem (late preterm)» Zhang et al.,j Reprod Med 2002;47:120-4» McDorman et al, Paediatr Perinat Epidemiol 2002; 16:263-73» Grobman, Clin Obstet Gynecol 2007;50: V kombinaci se zprávami o vyšším riziku embolisace plodovou vodou při indukci se zdá, že bude třeba zrevidovat doporučení pro intervence při vedení porodu!» Kramer et al., JOGC 2011;33(8):

12 Proč narůstá počet PPH - souhrn Nárůst je dočasný Je spojený s recentním nárůstem incidence rizikových faktorů, především: Předchozí SC Indukce a augmentace porodu Placenta praevia a jiné abnormální placentace Jako takový je z velké části ovlivnitelný přístupem gynekologa/porodníka k vedení a průběhu porodu!!! Tedy čas na změnu paradigmatu

13 Jak postupovat při PPH?

14 HEMOSTASIS Help (konsultace zkušeného) Eestablish etiology (tonus, trauma, trombin?mít léky, KD,TP!) Massage the uterus Oxytocin infusion and prostaglandins Shift to operating theatre (bimanuál. děložní/aortální komprese) Tamponade test (trauma a koagulopatie vyloučena předem) Apply compression sutures (e.g. B Lynch) Systematic pelvic devascularisation Interventional radiology (selektivní embolizace) Subtotal/total hysterectomy (1,1% v dané studii, 0 smrtí)» Varatharajan et al., IJGO 2011; 113:152-4» 5015 porodů, 114 (2,3% masivní PPH), >1500 ml)

15 Schéma možného postupu při PPH Upraveno dle: Ahonen et al, Acta Anesthesiol Scand 2010; 54:

16 Stanovení velikosti krevní ztráty Vždy je nebezpečí PODHODNOCENÍ krevní ztráty Krvácení do třetího prostoru Zvýšení abdominálního tlaku a pokles tlaku arteiálního Hrozící poškození ledvin Spíše než absolutní množství krevní ztráty brát v potaz její rychlost a dynamiku 50% BV během 3h 150 ml/min Progresivní ztráta >1500 ml Často k ní dojde za min od zahájení porodu! Help + Establish etiology - ASAP

17 Laboratoř Odebrat vzorky VČAS Pokud možno odhalit vznikající koagulopatii na jejím začátku KO, aptt, PT, Fbg Jako nejsensitivnější se jeví hladina Fbg Signifikantní asociace hladiny/poklesu Fbg a tíže PPH Fbg<2,9 g/l během porodu je asociován se zvýšenou incidencí PPH (OR 19,6)» Simon et al., Br J Anesth 1997;78: Fbg<2 g/l během krvácení má 100% prediktivní hodnotu progrese do těžkého PPH» Charbit et al., J Thromb Haemost 2007;5: PT bez prediktivní hodnoty, aptt hraniční význam Hb ovlivněn transfusní politikou» Lloyd et al., IJOA 2011;20:135-41

18 Objemová resuscitace Pouze krystaloidy: Velký objem, diluce, acidosa, intersticiální edem a porucha mikrocirkulace Pouze koloidy (HES): Koagulopathie (podobná vwd), zhoršení krvácení, porucha polymerizace fibrinu, potenciace fibrinolýzy Ideální je kombinace výše uvedeného Doplněná o podání antifibrinolytik S náhradou fibrinogenu a/nebo FFP (viz dále)

19 RBC Pravděpodobná nutnost podání při ztrátě 30-40% BV Nutná při ztrátě >40% BV k obnovení nutné kapacity přenosu O2 v těle RBC povrch má však význam i pro hemostázu Včasný odběr vzorku pro křížovou zkoušku 0 RhD neg krev (2-4 TU) k dispozici pro emergentní podání Bez ohledu na případné anti-e, anti-c protilátky! Čas běží! Rodičky obecně s nízkým rizikem kardiovask onem. TK<55/88 mmhg a HR>115/min nezávislý prediktor vyššího rizika poškození myokardu Cíl: zabránit kombinaci hypotenze, hypovolemie, anemie a tachykardie účelným podáním TP, KD, náhr. roztoků

20 Fibrinogen, FFP a destičky Hladina Fbg prediktorem progrese PPH! Bed-side test Ro-TEG dobrá korelace Při krvácení >2-3 l upfront 3-4 g Fbg i bez znalosti hladiny PT není relevantní jako ukazatel pro léčbu FFP I při aptt<1,5 může být již potřeba podat FFP Je li aptt>1,5 je podání FFP indikováno jednoznačně Vhodné zachovat RBC:FFP = 1:1 Kontrola koagulace pravidelně (alespon á 3-4 h) Při nedostatečné hladině Fbg (<2g/l) při léčbě FFP přidat Fbg koncentrát Thc držet >50-70 G/l 8 TU Thc z Buffy coatu zvýší hladinu max o 50G/l Dokud není prokázaná dostatečná hladina Thc a/nebo pacient krvácí, pokračovat v transfusích. Totéž platí i pro FFP

21 Koncentráty koagulačních faktorů Indikovány u vzácných vrozených a získaných deficitů E.g. vrozená nebo získaná hemofilie. Deficity některých faktorů mají širší vliv na koagulaci! Pokles FV<50% vede k signifikantní a progresivní poruše aktivace destiček PCC není dostatek dat. Občas použit při nedostatku FFP Může potencovat TEN riziko, které je u PPH přeživších i tak zvýšené Po zvládnutí akutního stavu PPH VŽDY nutná tromboprofylaxe rfviia bezpečný, ne vždy účinný Není všelék, nutno zajistit základní stavební kameny koagulace! Poskytne čas!!! Chir intervence, transport, jiná léčba, intervence V ČR (UniSeven) 97,5% přežití žen s PPH léčených rfviia

22 Nezapomínat ani u PPH na: Dostatečné hladiny ionisovaného Ca, Mg Bez něj ani koagulace neprobíhá Vysoká nálož citrátu v TP Korekce acidózy Při ní nefunguje ani rfviia Korekce hypotermie Méně častá u PPH oproti traumatu Pokles o 4 C vede k poklesu aktivity většiny faktorů na 30-40%!

23 Cell saver? V kombinaci s leukodeplečními filtry lze dostatečně eliminovat nebezpečí kontaminace amniovou tekutinou Včasná anti-d léčba zabrání případné imunizaci Navrácená krev však neobsahuje efektivní koagulační faktory!

24 Chirurgická intervence u PPH Kdy? V případě traumatu genitálního traktu a nebo při nutnosti odstranit zbytky produktu koncepce je chirurgická intervence nezbytná a neodkladná Při PPH způsobeném atonií a/nebo koagulopatií není načasování chirurgické intervence jednoznačné. Massage of the uterus Oxytocin infusion and prostaglandins (?) Shift to operating theatre Záleží však i na rychlosti progrese PPH Konservativní přístup je vždy legitimní alternativou Zachování fertility! Umožňuje li to hemodynamická stabilita pacientky a je-li to žádoucí.

25 Chirurgická intervence u PPH Jaká? Balonková tamponáda úspěšnost 84% Kopresivní stehy na děloze (e.g. B Lynch) úspěšnost 92% Podvaz ilických arterií či devaskularizace dělohy úspěšnost 85% Nebyla prokázána superiorita pro žádnou z metod B-Lynch et al., Br J Obstet Gynecol 1997;104:372-5 Doumochtsis et al, Obstat Gynecol Surv 2007;62:540-7 Užití selektivní embolizace radiologickou intervencí Limitováno zkušenostmi a možnostmi pracoviště Úspěšnost 70-90%» Touboul et al, Plos One 2008;3:e3819 Zvláště je li zdroj špatně chir přístupný

26 Zadržená/abnormální placenta Manuální vybavení zadržené placenty Po 30(UK) -60(WHO) min Rovnováha mezi rizikem PPH daným retenci placenty (stoupá po 30 min) a nebezpečím daným vlastním výkonem Rozhodnutí záleží na zkušenostech a možnostech centra Abnormální placentace je diagnostikovatelná PŘED porodem! USG, MRI Častější u předchozích SC Ideálně řešena plánovaným SC vertikální incizí. V případě hysterectomie se vyhnout vybavení placenty před hysterectomií Zde NENÍ snahou zachovat fertilitu, nebot další gravidita bude doprovázeny stejným/větším rizikem!!!!!

27 Následná péče Spolupráce gynekologa, intensivisty a hematologa Tam, kde krvácení nebylo úměrné rozsahu postižení Extensivní hemokoagulační vyšetření 3M po ukončení kojení a po alespoň jednom proběhlém menstruačním cyklu Vyloučení koagulopatie Všechny ženy po úspěšném zvládnutí PPH Kompresivní punčochy co nejdříve LMWH profylaxe TEN zahájit h po zvládnutí krvácení

28 Je čas změnit naše paradigma? Nárůst PPH je dán nárůstem rizikových faktorů Bylo by možné tomu zabránit (Gynekolog) Důležitejší, než změna léku či nová intervence se zdá být změna stereotypu HEMOSTASIS (Gynekolog, Intensivista) Nové léky nejsou všemocné, ale dají nám více času rfviia (Intensivista, Hematolog) Tam, kde to má cenu, snažme se o zachování nejen života, ale i jeho kvality Fertilita X abnormální placentace (Gynekolog, Intensivista, Radiolog) Pracujme v týmu!