Péče o poporodní krvácení z pohledu hematologa. M. Penka OKH a TC FN Brno

Transkript

1 Péče o poporodní krvácení z pohledu hematologa M. Penka OKH a TC FN Brno

2 Poporodní krvácení jedna z nejzávažnějších příčin úmrtí matky v UK (Confidential Enquiries into Maternal Deaths) : krvácení jako hlavní příčina úmrtí matek s počtem 3,3 / v rozvojových zemích zemře v souvislosti s poporodním krvácením 1 z 1000 žen

3

4 Poporodní krvácení krevní ztráta převyšující > 500 ml (= průměrné krevní ztráty u normálního vaginálního porodu) 15-19% gravidit krevní ztráta převyšující >1000 ml 2-4% gravidit (spojeno již s vyšší morbiditou rodiček) život ohrožující poporodní krvácení (ztráta celého krevního objemu během 24 hodin, či 50% krevního objemu během 3 hodin, krevní ztráta narůstající rychlostí 150 ml/min., akutní krevní ztráta > 1500 ml) cca 0,1% gravidit (Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. Bailliere s Clinical Obstetric nad Gynaecology 2000, Kramer et al., JOGC 2011; 33(8): )

5 Rizikové faktory PPH Předchozí SC Indukce a augmentace porodu Makrozomie plodu Al-Zirqi et al., BJOG 2008;115: Guerra et al., BJOG 2009;116: Příčná poloha Pupečník odstupující z marginálních částí placenty Placenta praevia, nebo nízce uložená placenta Poranění krčku děložního při porodu Porod < 32 t.g. Kramer et al., JOGC 2011;33(8):

6 Stav rodičky ovlivňuje Podání uterolytik před porodem Podání beta-blokátorů na nežádoucí účinky uterolytik Podání uterotonik po porodu pro atonii Aplikace LWHM před porodem??? Specifické stavy provázející těhotenství a porod HELLP sy, preeklampsie, embolie Předchorobí pacientky nesouvisející s těhotenstvím

7 Preexisting and intrapartum risk factors for PPH Gün I et al..the effect of placental removal method on perioperative hemorrhage at cesarean delivery; a randomized clinical trial. Arch Gynecol Obstet 2013;288(3): Heesen M, et al. Is general anaesthesia for caesarean section associated with postpartum haemorrhage? Systematic review and meta-analysis. Acta Anaesthesiol Scand 2013;57(9):

8 Příčina úmrtí na peripartální krvácení v USA v letech (n = 763) 4% 6% 6% 7% 13% 14% 15% 19% 16% Abrupce placenty Ruptura dělohy Děložní atonie Kagulopatie Placenta praevia Placenta accr., incr., percr. Děložní krvácení Placenta adherens Jiné a nejasné Chichakli LO et al. Obstet Gynecol Nov;94(5 Pt 1):721-5.

9 Příčiny PPH Příčina krvácení Výskyt (%) Atonie dělohy 70 Truma 20 Děložní rezidua 10 Koagulopatie 1 Anderson JM, Etches D (March 2007). "Prevention and management of postpartum hemorrhage". American Family Physician 75 (6): Poznámka: Dvě třetiny žen s PPH nemají žádné rizikové faktory! (Preventing Postpartum Hemorrhage: Active Management of the Third Stage of Labor A Maternal And Neonatal Health Program Best Practice. JHPIEGO Trainer News. Washington, DC: JHPIEGO; November ).

10 ÚZIS: Česká republika cca porodů cca 8-13 úmrtí během těhotenství, porodu a šestinedělí 1 6 % porodů - zvýšená krevní ztráta 0,1 % porodů - život ohrožující krvácení (1:1000!!!)

11 Bezprostřední opatření Zajistit 2 periferní žilní vstupy (kanyly 14G) a inhalace kyslíku, při obluzeném vědomí včasná intubace Odběr vzorku krve pro laboratorní analýzy: Krevní skupiny zajištění 4 TU koncentrátu erytrocytů a 4-6 TU ČZP, stanovení KO, koagulačních parametrů (PT, aptt, (TT), Fbg, AT, DD) a základní biochemie (urea, kreatinin, AST, ALT, Na, Cl, K, Ca (ioniz.) + ABR Doplnění objemu iniciálně do 2000 ml krystaloidů a 1000 ml koloidů do doby, než budou k dispozici krevní deriváty. Prioritou je obnovení a udržení adekvátní tkáňové perfúze s urychleným souběžným odstraňováním příčiny krvácení.

12 Požadavky na zajištění komplexní péče 1) Stanovení diagnózy lokalizace zdroje krvácení: vyšetřením v zrcadlech palpačním bimanuálním vyšetřením UZ vyšetřením 2) Předpoklady zajištění požadované péče Využití všech dostupných metod k zachování reprodukčních funkcí ženy bez toho, že by byla žena bezprostředně ohrožena na životě. Řešení ŽOK vyžaduje koordinovaný multidisciplinární přístup (porodník, anesteziolog, hematolog..).

13 Úloha hematologa Zajištění včasné a odpovídající laboratorní diagnostiky Účast na řízení hemoterapie Konzultace indikace, načasování a provedení diagnostických a terapeutických postupů Řešení neočekávaných okolností

14 Globální testy koagulace TEG trombelastografie globální test koagulace k posouzení jednotlivých fází krevního srážení vč. primárníhemostázy, koagulace a fibrinolýzy s posouzením i kvality vytvořeného koagulace. TGA trombin generační test globální test k detailnímu posouzení tvorby trombinu

15 roteg analýza: parametry 10 min lýza 90 mm 60 mm 20 mm maximální pevnost sraženiny (MCF) [mm] čas srážení (CT) [sec] čas tvorby sraženiny (CFT) [sec] čas pevnost sraženiny

16 Trombelastometrie

17 Interpretace TEG R - doba, která uplyne od umístění vzorku do kyvety do chvíle, kdy se začnou tvořit první fibrinová vlákna K -čas od konce R k dosažení koagula určité pevnosti α charakterizuje rychlost (kinetiku) tvorby fibrinové sítě MA - je měřítkem maximální pevnosti koagula; je výsledkem působení fibrinu a destiček LY 30 - měří procento lýzy koagula po 30 minutách od MA čas R: prodloužen antikoagulancii, hypotermií, nedostatkem plazmatických faktorů zkrácen při hyperkoagulaci čas K: prodloužen antikoagulancii, hypotermií zkrácen vyšší hladinou fbg úhel α: se zvětšuje s hladinou fibrinogenu a s kvalitou funkce trombocytů, snižuje se antikoagulancii, hypotermií MA: závisí především na kvalitě a počtu trombocytů a jejich interakci s fibrinem upraveno dle Bláhy J., 2011

18 Ukázka trombinogramů 350 [trombin] (nm) lag fáze (min) zdravá kontrola patologická křivka - warfarinizovaný pacient plocha (nm*min) výška píku (nm) čas max. konc. (min) 2, ,8 4,56 9, ,6 11, čas (min)

19 Neodkladné kroky při pokračujícím krvácení nebo podezření na rozvíjející se DIC udržení a stabilizace cirkulace doplňováním cirkulujícího objemu opakovaná laboratorní vyšetření: KO a koagulace PT, aptt, (TT), Fbg, AT, DD, ABR a 2-4 hodiny dle možností pracoviště ev. bed side testy: ACT, TEG, v krajním případě Lee-White svědčí-li výsledky laboratorních či bed side testů pro konzumpční koagulopatii, krvácení progreduje a je tudíž reálné nebezpečí zčasové prodlevy, lze použít substituční léčbu

20 Cílové hodnoty laboratorních parametrů HB > 80 g/l Krevní destičky > 75 x 10 9 /l PT a APTT < 1,5 násobek kontroly Fibrinogen > 1 2? g/l Kozek-Langenecker SA et al., Acta Anesthesiol Scand, 2013; 57(9),

21 Substituční léčba KD a TP Fibrinogen (Fbg) je prediktorem progrese PPH Bed-side test Ro-TEG dobrá korelace Při krvácení > 2-3 l podat 3-4 g Fbg, a to i bez znalosti jeho hladiny Mallalah S et al., Anaesthesia 2015;70(2) Čerstvě zmražená plazma (ČZP) při aptt >1,5, je podání FFP indikováno jednoznačně, ale i při aptt hodnotě nižší může být již potřeba podat FFP PT je relativní ukazatel pro léčbu FFP se hodí omezeně CAVE poměr RBC:FFP = 1:1?

22 Substituce fibrinogenu KD a TP koncentrát KP ČZP Složení FI FI, VIII, vwf, FXIII všechny ff Bezpečn. virová inakt. bez vir. in. bez vir. in. Dávk.def. Kvantita kolísající kv. kolísající kv. Podání ihned k disp. po objednání po objednání, velký V

23 Výpočet dávky KP k substituci Fbg či FVIII Fibrinogen požadovaný fibrinogen aktuální x PV minim. fibrinogen (150 mg) / TU PV (ml) = TBV x (1 hematokrit) TBV (ml) = tělesná hmotnost x 70 FVIII požadovaný FVIII aktuální x PV minim. FVIII (80 j.) / TU

24 Studie podání fibrinogenu Studie indikace No Dávka Poznámka Brenni 2010 abd.trauma 1 15 g jediná subst. Schöchl 2010 polytrauma 1 13 g Fbg + FFP Schöchl 2010 trauma g pouze 14 % + Karlsson 2009 el. CABG 10 2 g Rahe-Meyer 09 ao vada 10 6,7 g Rahe Meyer 09 aneurysma 6 7,8 g Solomon 2010 bypass 39 6,5 g Levy JH, Cardiovasc Anesthes, 14, 2012

25 Studie podání fibrinogenu Studie indikace No Dávka Fergen-Eriks.09 cystektomie 10 45mg/kg Mittemayer 07 ortop. výkony 13 30mg/kg Danes 2008 chir., trauma ,52 g Weinkove 08 PPH 30 4,0 g Fenger-Eriks. 08 porod.,chir. 43 2,0 g Levy JH, Cardiovasc Anesthes, 14, 2012

26 Konsenzuální doporučení léčby ŽOK Podání indikováno při klinických známkách krvácení a současném poklesu fibrinogenu pod 1 g/l. Úvodní dávka fibrinogenu je doporučována 2-4 g. Při nedostupnosti fibrinogenu lze použít transfúzní přípravky se zvýšeným obsahem fibrinogenu (kryoprecipitát).

27 Koncentráty koagulačních faktorů Koncentráty jednotlivých faktorů - indikovány u vrozených a získaných deficitů (např. u vrozené nebo získané hemofilie). (a)pcc není dostatek dat, lze je použít při nedostatku FFP Mohou potencovat TEN riziko, které je u PPH přeživších i tak zvýšené Po zvládnutí akutního stavu PPH je proto VŽDY nutná tromboprofylaxe rfviia vyžaduje nastavení dalších parametrů k rozvinutí účinnosti, poskytnečas např. k chirurgické intervenci, transportu, jiné léčbě až 80% účinnost Franchini M et al, Clin Obstet Gynecol, 2010; 53(1) Poznámka: V ČR (UniSeven) 97,5% přežití žen s PPH léčených rfviia

28 Algorithm for management of MOH S Pavord, and H Maybury How I treat PPH Blood 125/18, 2015

29 Kyselina tranexámová Ztráta krve RR No Grade of evid. nad ml 0, (6studií) moderate nad 1000 ml 0, (6 studií) moderate Úmrtí matky ND 1511 (4 studie) low SE 2, (8 studií) moderate Novikova N et al., 2015

30 Základní požadavky na léčbu KD rychlost ( golden hour u traumatu, aura u hemofiliků.) dostatečnost (sytící a udržovací dávka) bezpečnost (protivirové ošetření, karanténa)

31 Závěr Mojžíš: Zákon je nade vše Ježíš: Láska je nade vše Marx: Peníze jsou nade vše Freud: Sex je nade vše Einstein: Vše je relativní ŽOK: Rychlost je nade vše!!

32 Následná péče Spolupráce gynekologa, intenzivisty, hematologa, transfuziologa, radiologa.. Všechny ženy po úspěšném zvládnutí PPH Kompresivní punčochy LMWH profylaxe TEN h po zvládnutí krvácení Tam, kde krvácení nebylo úměrné rozsahu postižení zajistit hemokoagulační vyšetření do 3 měsíců po ukončení kojení a po alespoň jednom proběhlém menstruačním cyklu

33 Kdy antitrombotika? Zvážit převažující riziko (krvácení vs trombóza) Zvážit míru a možnosti kontroly krvácení (lépe kontrolujeme krvácení než trombotickou diatézu) a následného nasazení antitrombotik Při krvácení jako důsledku trombotické diatézy, bývají antitrombotika nasazena a zvažujeme jejich přerušení ; k úvaze je v těchto případech vždy nízkodávkovaný kontrolovaný režim antitrombotik K posouzení možnosti kombinované terapie nebo nasazení antitrombotik u krvácejících pacientů lze využít laboratorních testů včetně bed-side monitoringu

34 v každém případě je nutné mít krvácení pod kontrolou účinné protikrvácivé léčby a se zlepšováním nálezu koagulogramu (resp. globálních testů PT a APTT), počtu destiček a hladiny fibrinogenu, zvažovat podání antitrombotické profylaxe, tam kde je její podání indikováno

35 Děkuji za pozornost 35