Chronická obstrukční plicní nemoc v intenzivní péči - up to date 2010

Transkript

1 Chronická obstrukční plicní nemoc v intenzivní péči - up to date 2010 Renata Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové

2 CHOPN v intenzivní péči Úvod Definice, patofyziologie CHOPN a myokard Léčba je něco nového? MB 2010

3 Úvod - epidemiologie ČR je četnost onemocnění 8% 3. nejčastější příčina úmrtí Častější výskyt muži, kouření, věk Pasivní kouření, prachy, zevní prostředí (Yin, Lancet 2007) Mortalita 3-4%, na ICU 24% Rehospitalizace do 6 měsíců v 50% MB 2010

4 ?

5 COPD - definice - preventabilní a léčitelné onemocnění -onemocnění charakterizované obstrukcí průtoku vdechované směsi dýchacími cestami, která není plně reversibilní -obstrukce je obvykle progresívní a je spojená s abnormální zánětlivou odpovědí plic na inhalované škodliviny (pevné částice, plyny) MB 2010

6 COPD - definice Chronická obstrukce průtoku dýchacích cest Onemocnění malých dýchacích cest obstrukční bronchiolitis Emfyzém plicní Patologie Velké i periferní dýchací cesty Plicní parenchym Cévní řečiště MB 2010

7

8

9

10

11 Triple therapy UPLIFT study, NEJM, 2008 TORCH study, JRCCM, 2008

12

13 COPD - exacerbace - příhoda v průběhu nemoci charakterizovaná změnou obvyklé dušnosti, kašlem a/nebo vykašláváním nad obvyklé denní kolísání obtíží -začíná náhle, zdůvodňuje změnu zavedené léčby MB 2010 Kašák V., Praktický lékař 2007

14 MB 2010 O Donnel, Thorax 2006

15 MB 2010 O Donnel, Thorax 2006

16 COPD léčba exacerbace Bronchodilatancia (beta2 mimetika event. v kombinaci s anticholinergiky) Kombinace s po. kortikoidy Zkrácení doby recovery Zlepšení plicních funkcí (FEV1 a oxygenace) Sníží riziko časného relapsu, neúčinnosti léčby a LOS Prednisolon mg/den po 7-10 dnů Antibiotika Hemophilus, pneumokok, M. catarrhalis Chlamydie, Mycoplasma NIV, event. invazivní ventilační podpora

17 COPD léčba exacerbace NIV Dušnost se zapojením pomocných dýchacích svalů Paradoxní pohyb břišní stěny ph 7,35, PaCO2 6kPa DF 25/min CAVE: Kontraindikace! Invazivní ventilace Selhání NIV DF 35/min Život ohrožující hypoxémie ph 7,25, PaCO2 8kPa Zástava dechu Porucha vědomí Kardiovaskulární komplikace Ostatní komplikace

18 COPD Kardiovaskulární onemocnění

19 COPD a myokard COPD je nezávislý faktor zhoršeného outcome u nemocných s kardiovaskulárním onemocněním Systémová dysfunkce endotelu Ztuhlost stěny arterií Prevalence KV onemocnění 33,7% u COPD (Mapel 2005, Sidney 2005) COPD = perzistující low-grade zánět lokální a systémový Progrese COPD Rozvoj kardiovaskulárních onemocnění, ICHS MB 2010

20 Mechanismy Cigaretový kouř (systémový efekt) COPD = chronický systémový zánětlivý syndrom Systémové rozšíření lokálního plicního zánětu Indukce proinflamatorních mediátorů hypoxémií Progrese atherosklerozy (Pekdemir, Acta Cardiol 2004) Aktivace trombocytů a endotelu (adherence) progrese zánětu (Gokce, Clinic Cardiol 2005, Pekdemir, InterJ Cardiol 2004) MB 2010

21 Bolest na hrudi, normální angiogram Korelace mezi COPD a pomalým koronárním průtokem (SCF) Negativní korelace mezi FEV1 a SCF Závislost mezi tíží COPD a SCF Snížení FEV1 o 10% Celkové zvýšení mortality o 14% Kardiovaskulární mortality o 28% Výskyt koronárních příhod o 20%

22

23

24 COPD

25 COPD Kardiovaskulární onemocnění

26

27

28

29 STATINY COPD Kardiovaskulární onemocnění

30 STATINY COPD Kardiovaskulární onemocnění

31 STATINY COPD Kardiovaskulární onemocnění Antiinflamatorní efekt

32 COPD - definice -onemocnění charakterizované obstrukcí průtoku vdechované směsi dýchacími cestami, která není plně reversibilní -obstrukce je obvykle progresívní a je spojená s abnormální zánětlivou odpovědí plic na inhalované škodliviny (pevné částice, plyny). MB 2010 Kašák V., Praktický lékař 2007

33 COPD patofyziologie Zánět udržován i po ukončení kouření abnormální regulace zánětlivé odpovědi v plicích Genetika, imunita, infekce Chronický neutrofilní typ zánětu makrofágy, T (CD8+ tj. cytotoxické) lymfocyty, B lymfocyty fibroblasty, myofibroblasty epiteliální buňky, endotel!! mastocyty, eozinofily, dendritické buňky Oxidativní stres Dysbalance proteázo-antiproteázového systému MB 2010

34 COPD patofyziologie nově? Emfyzém plicní a stárnutí Zvýšená exprese oxidativního stresu a apoptozy Destrukce alveolárních buněk včetně endotelu cév Snížená produkce cévního endoteliálního růstového faktoru Virové infekce spouštěč zánětu destrukcí alveolů!!! COPD - skupina onemocnění předčasného stárnutí MB 2010 MacNee, Proc Am Thorac Soc 2009

35

36

37 COPD perzistující infekce Zhoršení mukociliární clearance Zhoršení funkce alveolárních makrofágů, fagocytozy Bakteriální infekce Hemophilus, Pseudomonas Zvýšení mukozní sekrece a zhoršení cilliární aktivity Epiteliální poranění Indukce inflamatorních mediátorů v epitelu a makrofázích Bakteriální kolonizace TNF-a, IL-8, and leukotriene B4, degradační produkty netrofilů myeloperoxidáza a elastáza CRP korelace se závažností COPD Korelace se závažností COPD Predikce mortality MB 2010

38 COPD virové infekce Virové infekce 40-60% exacerbací Eosinofilie Eosinofilie (Papi, AJRCCM 2006) Chronické virové infekce RSV (23-32%) Rychlejší zhoršování FEV1 (Wilkinson, AJRCCM 2006) PaCO2, IL-6, fibrinogen, četnější exacerbace Adenoviry ICAM-1, IL-8, růstové faktory 32%) (Soemungal, AJRCCM 2001) MB 2010

39

40 Terapeutické cíle Ovlivnění symptomatologie a funkční kapacity plic Bronchodilatancia Krátkodobá, dlouhodobá LABA, LAMA ( superbronchodilatátory ) Kombinace s kortikoidy MABA duální účinek v jedné molekule nesteroidní antiinflamatorní přístup Protizánětlivý efekt Ovlivnění progrese onemocnění MB 2010

41 Terapeutické cíle Ovlivnění symptomatologie a funkční kapacity plic Bronchodilatancia Krátkodobá, dlouhodobá LABA, LAMA ( superbronchodilatátory ) Kombinace s kortikoidy MABA duální účinek v jedné molekule nesteroidní antiinflamatorní přístup Protizánětlivý efekt Ovlivnění progrese onemocnění MB 2010

42 Terapeutické cíle nový koncept Ovlivnění/obnovení citlivosti receptorů na kortikoidy Histone deacetylasa-2 (HDAC-2) odpovědná za citlivost receptorů na kortikoidy snížena v dýchacích cestách u COPD Inhibice aktivity PI3K v periferních monocytech MB 2010

43 MB 2010 Terapie?

44

45 Antiinflamatorní a imunomodulační efekt Inhibice exprese TNF alfa, IL-1, zvýšení IL-10 Exprese cathelicidinu (antimikrobiální peptid) Obranyschopnost respiračního traktu Suplementace vit D zvyšuje expresi cathelicidu Deficit vit D Riziko infekce, autoimunitních chorob Infekce horních cest dýchacích (sezonnost?) Pokles FEV1!!!

46

47