Kortikoterapie a plicní dysfunkce

Transkript

1 Kortikoterapie a plicní dysfunkce Renata Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařskáfakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové

2 Kortikoterapiea plicní dysfunkce Astma bronchiale COPD ARDS Pneumonie Ostatní

3 Astma bronchiale GINA 2006 nové guidelines (CIPA) Léčba zaměřená na kontrolu AB Neléčené AB je dražší než léčené Koncepce obtížně léčitelného astmatu (rezistence na kortikoidy) nelze dosáhnout stejné kontroly jako u ostatních nemocných Dosavadní klasifikace dle tíže onemocnění jen do studií Klasifikace dle stupně kontroly AB Pod kontrolou Pod částečnou kontrolou Pod nedostatečnou kontrolou

4 Astma bronchiale Kontrola nad nemocí je definována Žádné denní příznaky (nejvýše 2x v týdnu) Žádné omezení aktivity, včetně cvičení a tělesné zátěže Žádné noční příznaky nebo probouzení vinou astmatu Žádná potřebaúlevovéléčby (nejvýše 2x v týdnu) Normální nebo téměř normální funkce plic Žádné exacerbace

5 AB klasifikace kontroly

6 Astma bronchiale - kontrola Inhalační kortikoidy jsou nejefektivnější složkou protizánětlivé léčby perzistujícího AB Snížení symptomů Zvýšení kvality života Zlepšení plicích funkcí Snížení hyperreaktivity dýchacích cest Kontrola zánětu v dýchacích cestách Redukce frekvence exacerbací strated Snížení mortality

7 Astma bronchiale - kontrola Systémové kortikoidy (dlouhodobě) jsou indikovány u nejtěžších forem astmatu s obtížnou kontrolou Vedlejší účinky!

8 Astma bronchiale - kontrola Změna terapie kortikoidy Dlouhodobá beta-2 mimetika vždy v kombinaci s odpovídající dávkou inhalačních kortikosteroidů (zvýšení rizika smrti) Dlouhodobá orální beta-2 mimetika již nejsou uváděna jako možnost přídavné léčby, pokud nejsou současně podávány inhalační kortikosteroidy. Monoterapie kromonynení nadále uváděna jako alternativa nízké dávky inhalačních kortikosteroidů u dospělých Změny v tabulkáchekvipotentníchdávek inhalačních kortikosteroidů Formoterol byl nově zařazen do skupiny beta agonistů s rychlým nástupem účinku. Kombinace budesonid/formoteroljak k preventivní léčbě, tak i jako léčby úlevové

9 Komplikace léčby kortikoidy Orofaryngeální kandidóza Dysfonie Kašel z dráždění horních cest dýchacích Zlepšení NÚ při používání spaceru Používání spacerů Hygiena ústní Riziko systémových účinků ciclesonid, budesonid a fluticason méně Dospělí není problém při dávkách 400 g/den či méně budesonidu nebo jeho ekvivalentu Není zvýšené riziko infekce plic či vzniku TBC

10

11

12 AB léčba exacerbace Inhalace rychle působících beta2-agonistů (2-4 vd po 20 min během první hodiny), dále 2-4 vd po 3-4 h Kortikoidy po. (prednisolon 0.5 to 1 mg/kg nebo ekvivalent) Oxygenoterapie Kombinace beta2-agonista/anticholinergika nižší počet hospitalizací, větší zlepšení PEF a FEV1 Metylxantiny ne při vysokých dávkách beta2-agonistů

13 Akutní léčba systémovými kortikoidy Nepatří mezi úlevové medikace Léčba akutní těžké exacerbace Prevence progrese exacerbace Snížení potřeby pobytu na emergency a hospitlaizace Prevence časného relapsu Snížení morbidity Hlavní efekt po 4-6 hodinách Preference po. Léčby, je stejně účinná jako iv. Hydrokortizon Prednisolon mg/d po 5-10 dnů, následně pokračování v inhalační formě

14 Akutní léčba systémovými kortikoidy Nežádoucí účinky Abnormality glukosového metabolismu Retence tekutin Hypertenze Ulcerace Aseptická nekrozafemuru

15

16 COPD klasifikace

17 COPD chronická léčba Inhalační podávání kortikoidů doporučeno Stadium III a IV Nezlepšují dlouhodobé zhoršování FEV1 Snížení frekvence exacerbací Zlepšení zdravotního stavu (kvality života) Snížení mortality nutno ověřit Kombinace s LABA efektivnější než jednotlivá léčba

18

19 COPD chronická léčba Systémové podávání po. kortikoidů není doporučeno Není žádný přínos Svalová myopatie Svalová slabost Respirační insuficience

20 COPD léčba exacerbace Bronchodilatancia (beta2 mimetika event. v kombinaci s anticholinergiky Kombinace s po. kortikoidy Zkrácení doby recovery Zlepšení plicních funkcí (FEV1 a oxygenace) Sníží riziko časného relapsu, neúčinnosti léčby a LOS Prednisolon mg/den po 7-10 dnů

21

22 ARDS Meduri GU, Headley S, Golden E, et al. Effect of prolonged methylprednisolone therapy in unresolving acute respiratory distresssyndrome: a randomized controlled trial. JAMA 1998; 280: Metylprednisolon 2mg/kg/d Nemocní s prolongovaným ARDS (nad 9 dnů) Snížení hladiny cytokinů, chemokinů v plasmě a BAL Zlepšení plicního poškození, MODS

23 SteinbergKP, Hudson LD, GoodmanRB, et al. Efficacy and safety of corticosteroidsforpersistent acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2006; 354:

24 ARDS

25 ARDS Stanovit účinek dlouhodobě podávaných nízkých dávek metylprednisolonu na plicní funkce u nemocných s časnou fází ARDS Randomizovaná, double-blind, placebo kontrolovaná N = 91 s časným těžkým ARDS (do 72 hod) Methylprednisolon infuse (1 mg/kg/d)vs placebo Trvání léčby 28 dnů Meduri, CHEST, 2007

26 ARDS Metylprednisolonv úvodní dávce 1 mg/kg den -1 mg/kg/d den -0.5 mg/kg/d den mg/kg/d den mg/kg/d Pokud nebylo LIS zlepšení 9. den Nasazení metylprednisolonu 2mg/kg/d Meduri, CHEST, 2007

27 ARDS - výsledky Signifikantní změny v léčené skupině Pokles ventilátorových dnů, LOS Snížení MODS Korelace zlepšení stavu 7. Den s mortalitou Meduri, CHEST, 2007

28 ARDS Sledování -redukce poranění plíce lung injury score (LIS) nebo extubace 7. den Snížení LIS o 1 bod 69.8% vs35.7%; p Snížení ventilační podpory 53.9% vs25.0%; p 0.01 Snížení trvání ventilační podpory, LOS, CRP Snížení mortality 20.6% vs42.9%; p 0.03 Nižší výskyt infekčních komplikací Meduri, CHEST, 2007

29 CRP LIS Meduri, CHEST, 2007

30 PřežitíLIS UPV Meduri, CHEST, 2007

31 ARDS metylprednisolonemindukovaná downregulace systémového zánětu je spojena se signifikantním zlepšením plicní a mimoplicní dysfunkce a redukcí trvání ventilační podpory a LOS Meduri, CHEST, 2007

32 ARDS Meduri GU: There IsNo Illumination in Speculation Additional Data insupport of Methylprednisolone Treatment in ARDS. Chest 2007;132; Podávání metylprednisolonu má významný benefit/risk ratio (redukce mortality), pokud je aplikováno ve spojení s: Aktivní vyhledávání infekce Vyhnutí se podávání svalových relaxancií Vyhnutí se rebound zánětu při předčasnémvysazení

33 Fremont RD: Low-Dose Steroids inards. Chest 2007; 131:1905 Savel RH: Methylprednisolone Infusion in EarlySevere ARDS Chest 2007; 131:1906 Salluh JIF: Methylprednisolone Infusion in EarlySevere ARDS It Is Pretty, But Is It Art? Chest 2007; 131:1906 Rozdílná charakteristika skupiny kontrolní a léčené Dvojnásobná incidence katecholamin-dependentního šoku v kontrolní skupině Technika sledování dat ovlivnitelnost? Signifikantní počet pacientů v kontrolní skupině crossover (podávání metylprednisolonu) Zlepšení oxygenace a LIS nekoreluje s outcome nemocných Nutnost velké randomizované, slepé, placebem kontrolované studie X Djillalli Annane

34

35 ConfalonieriM, Urbino R, Potena A, et al. Hydrocortisone infusion for severe community-acquired pneumonia: a preliminary randomized study. AmJRespir Crit Care Med 2005; 171: Annane D, Sebille V, Bellissant E. Effect of low doses of corticosteroids in septic shock patients with or without early acute respiratory distresssyndrome. Crit Care Med 2006; 34:22 30 Meduri GU, Golden E, Freire AX, et al. Methylprednisolone infusion in early severe ARDS: results ofa randomized controlled trial. Chest 2007; 131: Meduri GU, Headley S, Golden E, et al. Effect of prolonged methylprednisolone therapy in unresolving acute respiratory distresssyndrome: a randomized controlled trial. JAMA 1998; 280: The National Heart,Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical TrialsNetwork. Efficacy and safety of corticosteroidsforpersistent acute respiratory distresssyndrome. N Engl J Med 2006; 354:

36

37 Podávání glukokortikoidů se zdá být nejefektivnější, pokud Iniciání dávka je nízká 1 mg/kg/d Časné stádium ARDS Zlepšení přežití při prolongovaném podávání (33% vs46%, RR, 0.76; 95%, CI ; p = Efekt je účinnější, pokud je léčba zahájena před 14. dnem (84 z 252 pacientů, 33% vs108 z 216 pacientů 50%, RR 0.71; 95% CI ; p = 0.001) Spojení s postupem nízkých TV vede k záchraně 1 života na 6 léčených před 14. dnem Zhoršení mortality při léčbě nad 14. den ve studii ARDS network je ovlivněno nesourodými skupinami léčenou a kontrolní včetně malých počtů pacientů

38

39 Přežití UPV

40 Jiné plicní patologie Pneumocystis carinii (jiroveci) Při léčbě rozpady Pneumocyst akutní respirační insuficience Profylaxe prednisolon80mg/d po 5 dnů, následně 40 mg/d Plicní intersticiální procesy (fibrozy) Exacerbace metylprednisolon2mg/kg/d po 14 dnů (Hyzy, CHEST 2007) Akutní eosinofilní pneumonie Záměna s pozdním ARDS Dif. dg. BAL s vysokou kvantitou eosinofilů Kortikoidy ve vysokých dávkách po dobu týdnů

41 Závěr Kortikoidy mají silný protizánětlivý efekt. Podání kortikoidů u nemocných s AB, COPD, plicní fibrozou, pneumonií eosinofilovou či Pneumocystis carinii dle dostupných doporučení. Rutinní podávání nízkých dávek kortikoidů u nemocných s časnou fází ARDS není jednoznačně podpořeno. Individuální podávání u nemocných s ARDS či pneumonií při absenci příznivé odpovědi na léčbu a pokrytí infekce antibiotiky lze doporučit.

42