Úhrady zdravotní péče z pohledu krajské nemocnice

Transkript

1 Úhrady zdravotní péče z pohledu krajské nemocnice Přednáška na konferenci Úhrady 2015 Praha Ing. František Lešundák předseda představenstva Klatovská nemocnice, a.s.

2 Obsah Úvod seznámení s přednášejícím 1. Specifika řízení zdravotnických zařízení 2. Úhrady rok Úhrady rok Úhrady rok Úhrady rok Úhrady rok 2015 Závěr

3 Úvod -Seznámení se s přednášejícím Klatovská nemocnice, a. s., kdo jsme a kde se nacházíme KN a.s. je největší krajskou nemocnicí Plzeňského kraje a druhou největší v PK vůbec (po FN v Plzni) Je součástí ZHPK, kde je soustředěných 6 nemocnic, z toho 4 akutní (Klatovy, Domažlice, Rokycany a Stod) a 2 nemocnice následné péče (Horažďovice a Sv. Anna v Plané) KN a.s. má 18 oborů, cca 650 zaměstnanců, cca 300 lůžek, roční obrat více než 600 mil. Kč KN a.s. je lokalizovaná v 2. největším městě PK, které je bránou do oblasti Šumavy V měsíci říjnu 2012 byl otevřen nový monoblok, který je vybaven moderním nábytkem, IT a novou zdravotnickou technologií, a kam se přestěhovala většina lůžkových oddělení Klatovská nemocnice 3

4 Klatovská nemocnice nový monoblok Klatovská nemocnice 4

5 Specifika řízení zdravotnických zařízení I když to ne všichni chtějí uznat, je možné říci, že řízení zdravotnických zařízení má skutečně svá specifika. Častokrát zaznívá otázka Je možné nemocnici řídit jako podnik? Ano je, ale jen částečně, hlavně lidi a procesy, jinak to má silná specifika. Pokusme se na ně krátce podívat: Vlastnictví, resp. zřizovatel : Forma: Organizace přímo řízené MZ ČR Nemocnice řízené kraji Městské nemocnice Soukromé nemocnice Akciové společnosti Příspěvkové organ. Rozpočtové organ. jiné

6 Specifika řízení zdravotnických zařízení Podmínky k podnikání : Podmínky stanovuje exklusivně MZ ČR a ty se každý rok mění Úhradová vyhláška, jako základní podmínka financování sektoru zdravotnictví, je vydávána koncem roku (prosinec) možnost plánování??? Vydání UV předchází dohadovací řízení mezi zástupci provozovatelů (reprezentují je asociace nemocnic) a zdravotních pojišťoven. Toto jednání, za poslední roky, v podstatě nikdy nevedlo z dohodě. UV exaktně stanovuje, kolik může být zaplacené za jednotlivé výkony, a za jakých podmínek. Za posledních 5 let se vždy UV měnila a někdy úplně zásadně.

7 Specifika řízení zdravotnických Podmínky k podnikání: zařízení Rozhodnutí zvenku o navýšení vašich nákladů navýšení platů lékařů a sester (rok 2010 a děkujeme odcházíme) Povinnost nemocnic zajišťovat péči i v situaci, když ji již poskytujete nad hranici referenčního období, versus skutečnost, že ZP nejsou povinné za tuto péči platit Různé ceny za stejné výkony u různých nemocnic Historické dědictví paušální úhrady péče s nemožností změny její výše - stop stav DPH plátce, ale bez možnosti odpočtu na vstupu, plus úprava DPH, která představuje přímo zvýšení nákladů

8 Specifika řízení zdravotnických zařízení Možnosti a struktura péče: Různé podmínky ve struktuře péče dané historicky Chybějící struktura komplementu, z jehož výnosů je možné kompenzovat jiné ztrátové obory (rozprodej lékáren, laboratoří, sanitek apod. v minulosti) Nemožnost plného využití kapacit omezené limity nasmlouvané péče ZP (TEP, OKA apod.) Nemožnost realizovat kapacity v péči komerčně neumožňuje to zákon Absence zdravotního připojištění, které by mohlo případně dodat další zdroje do zdravotnictví.

9 Specifika řízení zdravotnických zařízení Vše, o čem jsme doposud mluvili, opakovaně: specifika v řízení zdravotnického zařízení permanentně se měnící pravidla ve společnosti (DPH..) každoročně se měnící Úhradová vyhláška, podle které jsou realizované platby od ZP vede k tomu, že management musí mít dobré nástroje, na řízení jak procesů v nemocnici, tak i pro vyjednávaní se ZP. Když chce nemocnice v takovém prostředí uspět, musí mít přesně spočítáno, na co si může sáhnout. Je potřebné říci, že ZP akceptují připravenost nemocnic, podloženou konkrétními daty. Když chci uspět, musím mít dobré nástroje, abych při jednání s pojišťovnami věděl, co můžu chtít a následně v průběhu roku to ureguloval. 9 Klatovská nemocnice

10 Úhrady rok 2011 nový management Platby dle UV- 98% úhrady roku 2009, bez možnosti navýšení Nemocnice historicky bodově podhodnocená Individuální sazby pod celostátním průměrem, u zaměstnaneckých pojišťoven (35% objemu plateb) výrazně Platby od pojišťoven realizované formou paušálních plateb, které v případě takových nemocnic, jako KN, generují pravidelnou ztrátu Akce Děkujeme, odcházíme navýšení nákladů Neexistující, resp. v silné konkurenci působící komplement Ve výstavbě nová nemocnice s termínem otevření 2012, s budoucí potencí navyšování výkonů, ale i případnými vyššími provozními náklady

11 Úhrady rok 2012 rok změny Proč je v KN a.s. rok 2012 vnímán skutečně jako rok změny? Změna systému úhrad od ZP z paušální na úhrady za DRG, který jediný může nasměrovat platby tam, kde jsou výkony (je tu pořád otevřená otázka, kde se kolik platí za stejný výkon) Dne , po předchozím dvoutýdenním stěhování a paralelním provozu, byl spuštěn provoz nemocnice v novém monobloku. Ke změně došlo po 98 letech provozu původní nemocnice pavilónového typu. Jakou může mít ambici nemocnice s nově otevřeným mono blokem? Žádné jiné, než využít potencí nové nemocnice a navýšit výnosy prostřednictvím navýšení počtu pacientů, při stejných personálních kapacitách

12 Úhrady rok 2012 Úhradová vyhláška 1. Individuální sazba Průměrná republiková sazba MZ stanovená na ,- Kč Při nižší individuální sazbě započítat do výnosů výkony s aplikací 25% navýšené republikové sazby 2. Úhrada za DRG B Navýšení úhrady v oblasti DRG B max. o 3% 3. Úhrada za ambulance Navýšení objemu bodů referenčního období poměrem unicitních pacientů a úhrada za stand. sazbu. I po překročení referenčního období úhrada za degr. sazbu, která pokrývá min. náklady na materiál. V podstatě výkony závislé jen na počtu pacientů 4. Úhrada za DRG A Při navýšení počtu hospitalizací o více než 3% zvýší se úhrada max. o 5% CM

13 Úhrady rok 2012 Výpočet IZS 2012 a ICB 2012 Je to první a základní krok pro celý další postup Je potřebné získat groupery z MZ (až tak rychlé to nebylo) Je potřebné realizovat přepočet referenčního období na rok 2012, abyste je vůbec mohli porovnávat Výsledkem jsou jednotlivé IS podle ZP, což dává dobrou výchozí pozici při jednání s nimi (kromě VZP většina zaměstnaneckých ZP neakceptovala UV, ale chtěla paušály) Doplňující tabulka uvádí konkrétní IS KN a.s. pro jednotlivé ZP. Je tu vidět skutečný rozdíl v platbách ZP za výkony. Popis Celkem IZS s EM ICBref 0,95 0,82 0,81 0,70 0,61 0,55 0,87 ZS

14 Úhrady rok 2012 Výpočet úhrady 2012 dle ZP Je to druhý důležitý krok, který umožňuje zjistit: Kolik se může získat výnosů navíc, při 100% výkonů referenčního období Kolik můžete získat max. výnosů navíc, při využití spolu všech možností IS (25% z ,-Kč)+DRG B (3%)+ DRG A (5%CMI) Výpočet úhrady dle referenčího roku 2010 přepočítaného dle úhradové vyhlášky pro rok 2012 Popis Celkem 100% výkonů roku 2010 PUdrgAlfa2012 (Kč) PUbeta2012 (Kč) navýšení (Kč) % CM + 3% PP PUdrgAlfa2012(Kč) PUbeta % (Kč) navýšení (Kč)

15 Úhrady rok 2013 Úhradová vyhláška Úhrady za DRG beta minoritní část úhrady Úhrady za individuální kontrakty (TEP,OKA) Možnosti: - Navýšení za určitých podmínek, nutné jasně specifikovat, hlavně u jednodenní péče - Podmínky individuálních kontraktů jsou známé až po vyjednávání se ZP (povinnost ZP uhradit 85% péče) - Minoritní rozsah z celkového objemu úhrad 15 Klatovská nemocnice

16 Úhrada za DRG A Úhrady rok 2013 Úhradová vyhláška - CMI se snižuje na 95% hodnoty roku 2011, přičemž se nesmí snížit počet případů. Když se sníží, opětovně se snižuje úhrada. - Navíc se aplikuje koeficient přechodu pojištěnců. V PK je to u VZP koeficient 0,96 Vyhláška je silně restriktivní. V případě PK je pro úhrady od VZP referenční období násobené koef. 0,912 (0,95x0,96), tj. zaplacené 91,2% hospitalizací roku 2011 Úhrada za ambulance Jaksi se nám vytratila možnost navýšení Referenčního období poměrem unicitních pacientů. Limitace výkonů max. na 101% x Kpp. Není možnost pracovat s fenoménem UP. Není možnost pracovat za degresívní sazbu 16 Klatovská nemocnice

17 Úhrady 2013 Porovnání UV 2012 a 2013 Úhradová vyhláška pro rok 2013 je z hlediska postavení úhrad nepříznivá a restriktivní. Zásadní problém je zejména fakt, že VZP tvoří více než 70% podílů veškerých úhrad, přičemž v současné úhradové vyhlášce je vypočet dán zejména koeficientem změny pojištěnců, který u této pojišťovny tvoří -4% dohromady skoro 9% oproti DRG v Když to porovnáme s možností úhrady 5% CMI navíc v 2012, tento rozdíl v potenci dosáhnutí výnosů představuje cca 14%. Tento rozdíl není možné vyrovnat ani navýšením příjmů ostatních ZP, které v celkovém objemu úhrad tvoří částku nižší řádově, i když se i tady aplikuje koeficient navýšení pojištěnců.

18 Úhrady 2013 Výpočet úhrady dle UV Popis MNP , , ,00 UPS , , ,00 Sestry+lékaři , , ,55 0, ,95 Celkem hosp. (Kč) , , , , ,50 Celkem hosp. pro ZS2011 (Kč) , , , , ,45 Celkem ambulance (Kč) , , , , ,98 Celkem bez S+L 2011 (Kč) , , , , ,48 Celkem úhrada 2011 (Kč) , , , , ,43 Extramulární vše 10 (Kč) , , , , ,99 IZS , , , , ,11 ICBref2011 0,99 0,85 0,71 0,49 0,64 ZS , , , , ,05 Body přepočtené ZUP 2011 (Kč) výnosy Alfa (95%*IZS2011)*Kpp Koridor +102% + 107% rozdíl ve výnosech Hosp

19 Konkrétní dopad změny UV 2013 oproti UV 2012 do výnosu KN. původní plán 2013 komentář aktuální plán 2013 komentář Navýšení Kč*1,05 = *0,96 = Částka pro úhradu byla počítána v původním návrhu dle úhrad roku Dle předpokladu a reality 2012 tehdy dostupných údajů - celý paušál Kč za Kč Kč 2011 pohotovostní službu +MNP Kč + DIP, LDN = = Počítáno s vyšší úhradou za DIP + LDN - dle 4. kvartálu Kč Kč laboratoře Kč = Počítáno s navýšením laboratoří = dle Úhradové vyhlášky propláceno v paušálu neomezeně Kč ambulance - navýšení max. do 101% VZP tis. Kč tis. Kč ROZDÍL CELKEM NENAPLNĚNÍ VÝNOSŮ PROTI PŮVODNÍMU PLÁNU Za VZP: tis. Kč Celkové snížení výnosů bez započtení lékárny Ostatní ZP původní plán 2013 aktuální plán 2013 komentář Rozdíl VoZP ambulance max. 101%, koeficient nárůstu 25% v ambulancích max 101% x koeficient poklesu = nárůst 0 + koeficient poklesu v Oborová hospitalizaci 1 % MV koeficient nárůstu - pouze 4 % ČPZP+ M-A koeficient poklesu 0% CELKEM Nenaplnění výnosů tis. Kč Snížení u ostatních ZP bez započtení výnosů z lékárny Skutečnost oproti původním záměrům představuje snížení výnosů od ZP celkem v roce 2013 pro KN 56 mil. Kč, z toho od VZP 48,5 mil. Kč 19 Klatovská nemocnice

20 Úhrady rok 2014 Úhradová vyhláška Na základě zkušeností je potřebné počítat s tím, že UV vždy překvapí. Stalo se to i ve vyhlášce pro rok Charakteristika vyhlášky: Přechod na kompletní jednotné DRG bez dělení na jednotlivé druhy Nastavení jednotných koeficientů DRG v příloze UV a jejich jednotné ocenění Zavedení Ksp koeficientů specializace, za účelem možnosti vyššího ohodnocení pracovišť s komplikovanou péči (většinou FN) Zavedeni jednotné technické sazby ve výši ,- Kč Pokračující aplikace Kpp (koeficient přechodu pojištěnců) pro ZP Nastavení max. úhrady pro ambulance ve výši 105% x Kpp ref. obd. Důsledek: Vzhledem k takto stanoveným výchozím podmínkám se sníží úhrady od majoritní VZP a navýší se od zaměstnaneckých ZP Je nevyhnutné přepočítat úhrady od jednotlivých ZP 20 Klatovská nemocnice

21 Úhrady rok 2014 Výpočet celkové úhrady pro ZP Přepočet referenčního roku 2012 dle úhradové vyhlášky 2014 Počet případů Nemocnice ZP CMI 2012 CMIP SUMA Ksp 2014 Průměrné Ksp na případ Celková úhrada Celková úhrada hospitalizace 2012 ambulance 2012 Celková úhrada 2012 TZS * Ksp Úhrada H 2014*Kpp Kpp KN , ,972 KN , ,224 KN , ,033 KN , ,078 KN , ,075 KN Celkem , CMI 2012 MIS Celkový součet relativních vah v roce 2012 (všechny skupiny DRG) CMIP 2014 MIS +vyhláška 2014 Celkový součet relativních vah v roce 2012 dle nového grouperu (příloha č. 10 vyhlášky) Počet případů 2012 MIS Počet případů v roce 2012 (všechny skupiny DRG) SUMA Ksp 2014 MIS +vyhláška 2014 Celkový součet koeficientu Ksp dle DRG skupin za rok 2012 (příloha č. 10 vyhlášky) Celková úhrada hospitalizace 2012 vyúčtování Úhrada dle vyúčtování 2012 za hospitalizace ( všechny skupiny DRG) Celková úhrada ambulance 2012 vyúčtování Úhrada dle vyúčtování 2012 za ambulance Celková úhrada 2012 vyúčtování Úhrada dle vyúčtování 2012 celkem Úhrada od VZP se sníží o 19,8 mil. Kč, úhrada od ostatních ZP se navýší o 22,4 mil. Kč. Celková úhrada se navýší o 2,6 mil. Kč.

22 Úhrady 2014 Jedná se opětovně o další zásadní změnu ve financování zdravotní péče. Je potřebné to pojmenovat jasně. Sanuje se VZP a ostatní ZP se k ní musí přiblížit sazbami. Na to, aby se vykryl výpadek plateb od VZP, se musí pracovat s pacienty ostatních ZP. Koridory dávají dokonce i malý potenciál na navýšení péče, ale pacienti ze zaměstnaneckých pojišťoven musí do nemocnice přijít, jinak to bude znamenat dokonce snížení úhrad. Poprvé je zavedená jednotná technická sazba ,- Kč, ale za cenu nestandardní bonifikace některých nemocnic přes Ksp (sazba je potom v podstatě x Ksp). Výsledek - sazby VZP se snížily, sazby ostatních ZP se zvýšily.

23 Úhrady rok 2015 Podle zvyku i v tomto roce jsme očekávali překvapení, ale měli jsme tendenci si myslet, že UV může být dříve než v prosinci. Historie se opakuje s pravidelností. Dnes budeme mluvit o tom, co se pravděpodobně očekává od UV, po tom, když se za poslední dva týdny asi čtyřikrát upravila, a to od jednotné technické sazby se seznamem DRG bez Ksp a ref. obdobím 2013, až po paušální úhradu podle 2014, navýšenou o 3,5%. To, jak se pracuje s KPP, ani není potřebné komentovat. Jak se říká, důležitý je výsledek. Ještě ho nemáme, ale věříme.

24 Úhrady rok 2015 Takže jsme vzali pravidla pro výpočet: Hospitalizace: použili jsme upravené Kpp pro rok 2014, použili úhrady 2014 a připočetli poplatky roku 2013 a vypočetli max. úhrady podle ZP Ambulance: použili jsme Kpp roku 2013, přepočetli jsme body roku 2013 na rok 2015 a vypočetli max. úhradu. Autorům vyhlášky se nějak vytratily úhrady za poplatky při ambulantních výkonech. Nevíme, zdali nedopatřením, nebo úmyslně.

25 Úhrady rok verze - úprava z Ambulance Úhr_amb 2013 KPp13 IPU 2015 Rozdíl , , , , , Celkem

26 Úhrady rok verze - úprava z Hospitalizace Max IPU PUdrg2014 KPp14 Úhrada 2015 Rozdíl , , , Celkem

27 Úhrady rok verze - úprava z Amb. + hosp. Max. úhrada 2015 Rozdíl 2014 MÚ.+Amb 1,8% Celkem Regulační poplatky uhrazené a vykázané ZP započítávám jen do hospitalizační péče. Neuhrazené regulační poplatky za rok 2013 jsou ve výši 490tis.Kč K úhradě je potřeba přičíst úhradu za léčivé přípravky vyjmuté z platby případovým paušálem cca 500tis.Kč MÚ.+Amb 1,8% - zvýšení úhrady po přepočtu HB bez degrese roku 2013 dle roku 2015

28 Úhrady rok verze - úprava z V naši nemocnici 3,5% navýšení mezd -tarifů s odvody v roku 2015 představuje 6,6 mil. Kč Ambulance -proti 2014 je to v podstatě o 2,5 mil. Kč méně i při přepočtu degrese ambulantních bodů z roku 2013 na Z hospitalizaci navýšení představuje 5,0 mil.kč Je možné říci, že úhrada 2015 je oproti 2014 vyšší o 2,5 mil.kč. Regulační poplatky ambulantní( 30 Kč), které nejsou ve vyhlášce ani ve výpočtu, přestavují 2 mil. Kč. Teda kdyby byly kompenzovány, dostaneme 4,5 mil.kč Bude to postačovat na navýšení platů a o kolik %???

29 Úhrada rok 2015 Je důležité stejně, aby byly připomínky pro 2015 zohledněné v UV a i pro rok 2016 byly pravidla konzistentní a nezměnili se tak, že úpravy platů nebudou kryté. Dávat je lehčí jako brát

30 Závěr Co říci závěrem. Jaká pravidla v této situaci v řízení zdravotnických zařízení v současné době použít? Kdybychom to trochu parafrázovali: Poraď si jako můžeš Najdi si co nejvíce kontaktů, hlavně směrem ke ZP Buď minimálně tak šikovný jako ZP, a dokaž jim, že jsi partner Motivuj všechny i sebe k úsporám Dojednej co nejvíce bonusů od dodavatelů Snaž se získat co nejvíce dotací, darů a jiných prostředků Snaž se co nejlépe danou situaci zdůvodnit svému zakladateli, majiteli a hlavně sám sobě.

31 Děkuji za pozornost Klatovská nemocnice 31