ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ. Pavel Horák ředitel VZP ČR

Transkript

1 ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ Pavel Horák ředitel VZP ČR

2 ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ Zdraví je statek, který má vysokou individuální i společenskou hodnotu, proto je legitimní a nutné jak osobní, tak veřejné financování. Za služby směřující k udržení a zlepšení zdraví je možno vždy utratit mnohem více peněz neţ je v ekonomice k dispozici. Kromě epizod, na které je možné uplatnit definici pojistné události jde i o sluţby, které tuto povahu nemají, které jsou ve veřejném zájmu nebo jde o službu, která se svou povahou neliší od jiných služeb. Podle toho, který aspekt zdůrazníme vidíme systém zdravotního pojištění nebo národní zdravotní sluţby

3 ČR ZDRAVOTNÍ DAŇ PŘÍJMY v.z.p. nejsou v relaci k reálným nákladům na zdravotní péči a tudíž platby pojišťoven jsou rozdělováním financí, jež má s reálnou cenotvorbou či nákupem služeb pro pojištěnce málo společného. Pojištěnec není ve smluvním vztahu se svou zdravotní pojišťovnou, je pojištěn ze zákona, zdraví bere jako obligatorní benefit, není zainteresován na prevenci a kompliance k léčbě. Systém financují převáţně zaměstnanci a jejich zaměstnavatelé, některé skupiny platí niţší či ţádné pojistné a to bez ohledu na svou skutečnou sociální situaci, hranice pro maximální pojistné plnění stanovena není (ústava je hrazeno vše, realita přídělový systém, černí pasažéři, vybírání rozinek, nerovnost). Odvody na zdravotní pojištění díky existenci maximálního vyměřovacího základu způsobují daňovou degresi

4 KDO TVOŘÍ ROZHODUJÍCÍ PŘÍJEM ZP? POJISTNÉ POČET OSOB VZP mil Kč mil Kč průměrný stav 2009 Od zaměstnanců a zaměstnavatelů Od samoplátců (OSVČ, OBZP) Od státu (státní pojištěnci) PRŮMĚRNÁ PLATBA na hlavu/rok OSVČ/OBZP 6:1,

5 MĚSÍČNÍ POJISTNÉ U JENOTLIVÝCH KATEGORIÍ PLÁTCŮ POJISTNÉHO VZP ČR

6 VÝVOJ PŘÍJMŮ A NÁKLADŮ VZP ČR (INDEX OPROTI ROKU 1999)

7 VÝVOJ SALDA PŘÍJMŮ A NÁKLADŮ VZP ČR

8 Kč Příjmy a náklady na ZP v přepočtu na 1 standardizovaného pojištěnce ČR Rok 2003 Rok 2004 Rok 2005 Rok 2006 Rok 2007 Rok 2008 Rok 2009 Příjmy na 1 stand. pojištěnce Náklady na ZP 1 stand. pojištěnce

9 PODÍL VZP ČR A ZZP NA CELKOVÝCH NÁKLADECH V ROCE 2009 V DANÉM SEGMENTU VE SROVNÁNÍ S PODÍLEM VZP ČR NA POČTU POJIŠTĚNCŮ 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% VZP ZZP Podíl pojištěnců VZP 86,31 86,76 77,97 76,11 74,92 59,80 60,64 52,99 55,75 58,87 67,89 70,87 66,36 69,17 61,22 59,93 60,9

10 Turkey Mexico Poland Czech Korea Luxembourg3 Hungary Ireland Slovak Japan Finland United Spain Australia Italy OECD Norway Sweden New Zealand2 Iceland Greece Denmark Netherlands1 Portugal Austria Canada Belgium1 Germany Switzerland France United States Státy OECD vydávají cca 9% svého HDP na zdravotnictví Tento podíl se pohybuje od 16% v USA až k 6% v Mexiku a Turecku 20 % GDP Public expenditure Private expenditure Source: OECD Health Data 2009, OECD (

11 NUTNOST NĚCO MĚNIT Demografické změny budeme žít déle, bude se zvyšovat podíl ekonomicky neaktivní populace (státních pojištěnců v jazyku v.z.p.), což znamená klesající počet plátců Zvyšující se náklady na léčbu chronických celoživotních onemocnění masového výskytu (cukrovka, nemoci srdce a cév) a na stále draţší léčbu dříve neléčitelných onemocnění. Zvyšují se možnosti lékařské vědy a technologie, požadavky veřejnosti na komfort péče, bezpečnost a úspěšnost péče Je nevyhnutelné vyrovnávání platů zdravotnického personálu s okolními státy Ztrácíme schopnost profinancování - změna musí více zapojit pacienta (buď definovaná a spravedlivá spoluúčast a snížení rozsahu hrazené péče, více důrazu na prevenci a motivaci pacienta k racionálnímu chování nebo skrytý přídělový systém současnosti) 11

12 OECD DATA ODMĚŇOVÁNÍ ZDRAVOTNÍCH SESTER V USD V PARITĚ KUPNÍ SÍLY 2007

13 Náklady na vybraná léčiva vázaná zvláštní smlouvou pro onkologická centra typ onemocnění náklady v mil. Kč r r r index nárůstu r v. r nádory plic % nádory prsu % nádory kolerekta + hlavy a krku % nádory ledvin % sarkomy měkkých tkání % celkem % 13

14 POČTY POJIŠTĚNCŮ, KTERÝM BYLO POSKYTNUTO "CENTROVÉ" LÉČIVO Index změny /2008 Celkem ,12 NÁKLADY NA 1 POJIŠTĚNCE, KTERÝ JE V EVIDENCI "CENTROVÉ" PÉČE Průměr na pacienta Kč ,01 NÁKLADY NA "CENTROVÉ" LÉKY V MIL. KČ) Index změny 2009/2008 Celkem ,10 14

15 Výdaje nezaručují výsledky

16 5ti leté přežití nádorového onemocnění Ca cervixu Ca prsu Note: Survival rates are age standardised to the International Cancer Survival Standards Population. 95% confidence intervals are represented by H in the relevant figures. Source: OECD Health Care Quality Indicators Data 2009 (OECD).

17 Vývoj v očekávané délce života v okamžiku narození mezi roky 1960 a 2007

18 CO JE TŘEBA UDĚLAT Rozhodnout o perspektivách systému do budoucna Buď daně s výběrem na jednom místě a státní financování péče Nebo pojištění s vazbou mezi jeho výší a náklady na péči, s možností volby pro pojištěnce Zavést motivace pro občana, nabídnout mu volbu pojistného krytí Základní pojištění a připojištění Hranice pojistného krytí Standard a nadstandard Prevence, compliance, liberální a regulovaný přístup k péči Spoluúčast

19 KAM SE TO DNES UBÍRÁ (MIMOVOLNĚ)? Jednotné inkasní místo výběr tzv. pojistného státem (daňový systém) Vyšší státní regulace populární kontrola pojišťoven Méně pojišťoven (vypadá to na 4-5), standardizace jejich plateb viz záměr na příští roky (v době deficitu platit všechny stejně) = POSLÉZE NAKONEC moţná 1 pojišťovna Moţná konsolidace státních a krajských zařízení do ekvivalentu národní zdravotní sluţby s ponecháním ambulantního sektoru as is.

20 MOŢNÉ ZMĚNY POSÍLIT PRVKY POJIŠTĚNÍ Zavést smluvní vztah mezi pojištěncem a pojišťovnou, umožnit diferenciaci pojistných produktů a definovat rozsah pojistného krytí (dtto standard, základní balík služeb, redefinice hrazené péče) a vytvořit tak prostor pro připojištění (na rozdíl od spoluúčasti připojištění mobilizuje zdroje od zdravých a nikoliv nemocných) Sjednotit vyměřovací základy, zrovnoprávnit výši odvodů mezi plátci ve stejné sociální situaci, odvodit výši nutných příjmů systému z rozsahu pojistného krytí (vazba mezi příjmy a skutečnými náklady = podmínka pro reálnou cenotvorbu ve zdravotnictví) Rozdělit pojistné na část fixní (nominální) vybíranou pojišťovnami a na část odvozenou od příjmu vybíranou inkasním místem v rámci sjednocené daně, kterou by se prostřednictvím státu realizovala platba za státní pojištěnce a equalizace rizika mezi pojišťovnami Zavést systém přerozdělení podle nákladovosti pojištěnců a ne jen podle věku

21 JAK BY MOHLY VYPADAT ZMĚNY VE ZDRAVOTNICTVÍ

22 ROZSAH POJISTNÉHO KRYTÍ ZÁKLADNÍ POJISTKY Prevence hrazená výkonově jak v primární, tak specializované péči, Preventivní programy by měly zahrnovat prvky soustavné péče o zdraví a možnost zvýhodněné ceny pojistky u osob s kompliance. Rozsah by měl být širší než dnes a zahrnovat skutečně účinná opatření. Bez regulačních poplatků a spoluúčasti. Základní kapitační (registrační) platba u praktického lékaře pro dospělé (zajišťující prevenci a dispenzarizaci), nikoliv úhrada běžné sporadické akutní péče. Plná a komplexní úhrada péče (včetně zubní, všech léků atd.) o děti 0-18 let (ve vyjmenovaných oblastech do max. 26 let) A PRO OSOBY NAD 65 LET v celém zdravotním systému bez poplatků, se spoluúčastí u vyjmenovaných fakultativních výkonů a léků. Dispenzarizace a léčba chronických onemocnění včetně sekundární prevence, léků a pomůcek v celém systému zdravotnictví. Nemocniční péče bez nadstandardních služeb a výkonů zpoplatněná poplatkem za lůžkoden. Rehabilitace, domácí péče, psychologie, doprava, lázně jen některé výkony a některé indikace. Domácí péče ze sociálních důvodů hrazená sociálním systémem.

23 PŘIPOJIŠTĚNÍ OBLAST KONKURENCE Nadstandardní prevence potřebná prevence by byla v základním balíku, zde by šlo o skutečně nadstandardní programy často charakteru péče o určité pracovní skupiny (synergie se zaměstnavateli), rehabilitace, domácí péče, doprava a lázně nad rámec základní pojistky. Běţná sporadická kurativa banálních onemocnění tzn. kurativa u praktických lékařů včetně běžných léků s možnou variantou hrazení lékaři kapitační platbou nebo výkonově Negenerická preskribce tam, kde by v základní pojistce byla preskribce generická, úhrada doplňkových a pomocných léků nezařazených do úhrad (ale s doplatkem) Nadstandardní limit preskribce a vyžádané péče pro ošetřujícího lékaře a na vyšší standard hotelových sluţeb v nemocnici Dispensarizace specialistou i v případě, že pro danou dg je určen k dispenzarizaci praktický lékař, přímý přístup ke specialistovi i v případě povinného gate keepingu, právo na druhý názor u specializovaného vyšetření včetně zobrazovacího. Návštěvní sluţba specialisty Zubní péče 19 (27) až 64 let za podmínky prevence a spoluúčasti u vyjmenovaných výkonů Vyšší max. limit pojistné ochrany (kupř. pokud by v základu bylo omezení nad 3 mil ročně nebo a současně nad 25 mil. celkově částky jen odhadem), Na rozšířené indikace u nákladné péče a na zatím neschválené léčebné postupy do úhrad (kupř. na terapie zařazené do úhrad v USA či GB (NICE))

24 LÉKY, ZÚM, ZÚLP Generická preskribce u běţné sporadické akutní péče (nehrazené v základní pojistce, ale započitatelné do limitu pacienta (2500 a 5000 Kč) u prokazatelně účinných důležitých léků na předpis kupř. antibiotika), totéţ v ostatní péči (chronické) tam, kde je několik dostupných preparátů téţe účinné látky. Stávající systém poplatků a doplatků. Možnost odsoutěţit pojišťovnou konkrétní preparát jedné účinné látky a jen ten hradit v základní pojistce. Takový preparát bez doplatku i poplatku. Stávající způsob preskribce u nedostatečně kompetitivních skupin či účinných látek. Osvobození od poplatků a doplatků u léčby katastrofických onemocnění a substituční terapie (cytostatika, růstový hormon), možnost nižších doplatků u nemocných s prokázanou kompliance bonifikace pojišťovny. U zdravotnických prostředků stejný referenční systém jako u léků, hrazení nejekonomičtější varianty, doplatky a poplatky jako u léků včetně započitatelnosti

25 NEMOCNICE A LŮŢKOVÝ FOND 2009 Obor Obložnost 1_1 INTERNÍ LÉKAŘSTVÍ 79 1_6 GERIATRIE 79 1_7 KARDIOLOGIE 90 2_1 REHABILITAČNÍ LÉKAŘSTVÍ 71 2_2 KLINICKÁ HEMATOLOGIE 78 2_3 PŘENOSNÉ NEMOCI 50 2_5 TUBERKULÓZA A RESPIRAČNÍ NEMOCI 66 2_9 NEUROLOGIE 74 3_1 PEDIATRIE 55 3_4 NEONATOLOGIE 87 3_5 PSYCHIATRIE 71 4_2 KLINICKÁ ONKOLOGIE (BEZ RADIAČNÍ ONKOLOGIE) 61 4_3 RADIOTERAPIE A RADIAČNÍ ONKOLOGIE 74 4_4 DERMATOVENEROLOGIE 64 4_7 NUKLEÁRNÍ MEDICINA 58 5_1 CHIRURGIE 75 5_3 TRAUMATOLOGIE (ÚRAZOVÁ CHIRURGIE) 91 5_5 KARDIOCHIRURGIE 67 6_3 GYNEKOLOGIE A PORODNICTVÍ 67 6_5 ČELISTNÍ A OBLIČEJOVÁ CHIRURGIE 58 6_6 ORTOPEDIE 76 7_1 OTORINOLARYNGOLOGIE 60 7_5 OFTALMOLOGIE 41 7_6 UROLOGIE 74 7_8 ANESTEZIOLOGIE A RESUSCITACE 178 Celkem 72

26 OBLOŢNOST LŮŢEK DLE KRAJŮ 2009 Hlavní město Praha 67 Středočeský kraj 76 Jihočeský kraj 74 Plzeňský kraj 67 Karlovarský kraj 69 Ústecký kraj 73 Liberecký kraj 79 Kralovéhradecký kraj 70 Pardubický kraj 74 Vysočina 73 Jihomoravský kraj 77 Olomoucký kraj 71 Moravskoslezský kraj 67 Zlínský kraj 78 26

27 POROVNÁVÁNÍ NEMOCNIC LAPAROSKOPICKÁ CHOLECYSTEKTOMIE Parametr A B C D E F G H HOSP (n) 108,00 155,00 49,00 96,00 101,00 22,00 38,00 47,00 Sál (min) 268,88 216,64 303,26 208,33 269,9 210,00 305,26 267,65 JIP(dni) 0,31 0,27 0,18 0,06 0,06 0, ODD(dni) 3,75 5,25 6,24 4,83 4,31 6,31 6,89 4,53 AMB(body) 1 625, , , , , , , ,06 LAB(body) 528, , ,26 251,29 482, ,00 209,34 344,7 RDG(body) 242,97 591,05 218,71 43,02 68,77 513,27 243,1 48,8 ZULP(Kč) 720,3 570,72 337,51 177,15 128, ,48 357,03 118,84 ZUM(Kč) , , , , , , , ,18 věk 52,77 54,72 56,36 53,15 54,22 47,45 55,47 58,55 CM index 1,17 1,24 1,19 1,1 1,11 1,17 1,13 1,2 % bez cc 61,11 43,87 59,18 90,62 87,12 68,18 76,31 55,31 % s cc 34,25 39,35 28,57 7,29 9,9 22,72 21,05 34,04 % s mcc 4,62 16,77 12,24 2,08 2,97 9,09 2,63 10,63 % prekladu 0, , % umrti 0 0,

28 POROVNÁVÁNÍ NEMOCNIC cévní mozková příhoda s infarktem parametr A B C D E F G HOSP (n) 122,00 39,00 22,00 168,00 32,00 113,00 23,00 Sál(min) 0,49 1,53 0 0, JIP(dni) 2,93 0,23 1,72 0,74 0,84 0,29 1,13 ODD(dni) 8,92 11,35 7,22 12,88 13,84 10,59 8,52 AMB(body) 6 790, , , , , , ,73 LAB(body) 3 098, , , , , , ,82 RDG(body) 4 360, , , , , , ,39 ZULP(Kč) 1 749,15 841,66 308,02 980,89 291,56 659,63 873,8 ZUM(Kč) 10,87 91, ,29 107,5 56,88 0 věk 69,65 74,92 73,5 69,56 73,28 72,95 71,34 CM index 1,01 1,12 1,03 1,03 1,05 1,18 1,25 % bez cc 41,8 33,33 50,00 37,5 28,12 8,84 8,69 % s cc 46,72 41,02 31,81 50,59 59,37 64,6 52,17 % s mcc 11,47 25,64 18,18 11,9 12,5 26,54 39,13 % prekladu 10,65 2,56 9,09 6,54 6,25 8,84 8,69 % umrti 11,47 15,38 4,54 7,14 9,37 3,53 17,39

29 NEMOCNICE A LŮŢKOVÝ FOND 2010 Červeně jsou zvýrazněny nejnižší hodnoty ve skupině Jsou vypočteny potenciálně uspořitelné lůžkodny. Vpravo nahoře pokud by 10% z hospitalizací v šedé skupině H/A chir bylo provedeno formou jednodenní chirurgie. Prostředni číslo ukazuje počet uspořených lůžkodnů v připadě, že by se porovnávaní poskytovatele dokázali přizpůsobit nejlepšímu v součtu delky pobytu na JIPu a na odděleni Výše maximální možné úspory v Kč. v rámci skupiny je vyčíslena v pravém dolním rohu tabulky.

30 VYUŢÍT SOUČASNÝCH TECHNOLOGIÍ NEJEN V PÉČI O PACIENTA, ALE I PRO ADMINISTRACI SYSTÉMU Duplicitní vyšetření a preskribce, duplicitní vykazování, provádění výkonů bez přidané hodnoty pro pacienta, nízká míra koordinovanosti a kontinuity péče o nemocného, zanedbávání prevence, některé preventivní programy obsolentně postavené Podvodné vykazování, psaní receptů na někoho, jiná skutečná a hlášená výše doplatku, optimalizace vykazování k maximalizaci výnosů, upcoding DRG, nelegální dovybírání, zbytečné hospitalizace a jejich natahování o propustky před a po. Hospitalizace, kde pacientu nepomohou a po získání nároku na úhradu přesunou k vlastnímu léčení jinam Vysoká administrativní náročnost a chybovost vykazování, případně schvalování, časové prodlevy vykazování i vyúčtování, neefektivní kontrola pojišťovnou i pacientem, špatná informovanost všech v systému, složitost a nepochopitelnost systému pro běžného zdravotníka i pacienta, falešné motivace, složitá administrace smluv a dodatků, jejich uzavírání s prodlevou po časovém období na které mají platit To vše ve střízlivém pojetí znamená rezervu 3-8 miliard jen pro VZP (5 13 mld pro celý systém) preskribce 5-10%, komplement 7-15%, neprovedené výkony 5-10% Nejde o peníze, o které by se daly výdaje ve zdravotnictví snížit, ale o peníze, které je možno v systému využít ŘEŠENÍ? ---- VYUŢITÍ ICT

31 VZP SOUČASNÝ STAV klientů s možností vstupu do systému EZK zdravotnických pracovníků se vstupem do EZK Centrální úložiště s funkcemi: EZK (emergentní dataset, zdravotní záznamy, prostor pro plánování prevence, péče o zdraví, manaţer zdraví) Osobní účet pojištěnce (fakturovaná péče, poplatky, historie pojištění) PORTÁL VZP postavený na nové technologii s plánem na rozvoj nových on-line sluţeb B2B kanály pro přímou komunikaci s IS poskytovatelů Nový centralizovaný IS VZP ve výstavbě (ukončení 2012), v jehož zadání je on line komunikace, schopnost vyuţívat el. identifikátor 31

32 DĚKUJI ZA POZORNOST