POKYNY K ODBĚRU MATERIÁLU PRO MIKROBIOLOGICKÁ VYŠETŘENÍ

Transkript

1 POKYNY K ODBĚRU Odběr krve na hemokultivaci Laboratoř používá automatický systém BACTEC. : sepse + bakterémie. Sepse zánětlivá reakce organizmu na infekci. Základním předpokladem průkazu etiologického agens sepse je odběr krve na hemokulturu. Sepse x bakterémie = přítomnost bakterií v krvi. Přechodná bakterémie u lokalizovaných infekcí: pneumonie, meningitidy, pyelonefritidy, osteomyelitidy, septické artritidy, cholecystitidy, peritonitidy, ranné infekce, dekubity. Kontinuální bakterémie celkových infekcí: břišní tyf a brucelóza. Bakterémie při infekcích krevního řečiště: flebitidy, tromboflebitidy, endokarditidy (akutní, subakutní a chronické) a infekce chlopenních náhrad. Bakterémie při některých malignitách: karcinom tlustého střeva, leukémie. Bakterémie při nitrožilní aplikaci drog. Iatrogenní bakterémie: při instrumentálních zákrocích, během infuzí, katétrové sepse, infikované umělé chlopně, cévní spojky..., febrilní neutropenie po cytotoxické chemoterapii. Sepse: ranná, fulminantní, urosepse a abdominální. Bakteriémie kontinuální febrilie charakteristické pro centrální zdroj, je trvale přítomna, nevyžaduje zvláštní načasování odběru. Spíše je důležitý počet odebraných hemokultur. Odebírají 3 nezávislé hemokultury aseptickou venepunkcí periferní žíly v časovém odstupu min. Sepse intermitentní febrilie charakteristické pro periferně lokalizovaný zdroj, ze kterého se pravidelně vyplavují do krve nemocné mikroorganismy. Klíčové je správné načasování odběru. 1. odběr na začátku klinických příznaků (vzestup teploty nad 38 C, zimnice, třesavka) nejvyšší kvantita mikroorganismů v krvi. Další 1 až 2 odběry se provádějí v průběhu vzestupu teploty v odstupu min v závislosti na dynamice klinických příznaků. Katetrová infekce krevního řečiště Minimálně 2 odběry z periferie a při 1. vždy i odběr z katetru. Případně opakovat v časových intervalech dle dynamiky klinických příznaků, min po prvním odběru. 1. odběr na začátku klinických příznaků (vzestup teploty nad 38 C, zimnice, třesavka). Kůži dezinfikovat spolehlivým antiseptikem na alkoholové bázi (septoderm sprej, spiritus 70 %) 3krát po sobě vždy do zaschnutí, dezinfikované místo již nepalpovat. Do stříkačky nabrat minimálně 10 ml krve, u dětí stačí 5 ml. Dezinfikovat zátky kultivačních lahviček alkoholem (pro dospělé 1 aerobní + 1 anaerobní, pro děti 1 společná). Vyměnit jehlu. Po zaschnutí dezinfekčního prostředku na zátkách vpravit u dospělých po polovině krve, u dětí celé odebrané množství krve do lahvičky. Ihned odeslat do laboratoře nebo nechat max. 24 hodin při pokojové teplotě. Nevkládat do lednice! Cyklus vyšetření je 5-ti denní, pozitivita je hlášena laboratoří odebírajícímu pracovišti. Strana 1 (celkem 10)

2 Odběr likvoru je prováděn neurologem přísně asepticky. Na mikrobiologii vyšetřován kultivačně lze i v automatickém systému na hemokultivaci - i sérologicky. : meningitidy, encefalitidy (primární, sekundární; akutní, chronické; hnisavé, aseptické. Při meningitidě je nutno vedle likvoru odebrat i hemokulturu. V případě mozkového abscesu se vyšetřuje punktát z abscesu. Pozitivní mikroskopie je hlášena ihned, pozitivní kultivace rovněž. Odběr klinického materiálu 1. Hnis, punktát... Odebrat sterilní stříkačkou do sterilní zkumavky v maximálně možném množství, zazátkovat a ihned odeslat do laboratoře. Je-li materiálu málo, ponechat ho ve stříkačce a uzavřít Combi zátkou LL a poslat do laboratoře. Jen takto odebrané materiály se pak mohou vyšetřit jak mikroskopicky, tak následně kultivačně aerobně i anaerobně, případně v automatickém systému. : Možná primární i sekundární infekční etiologie 2. Rány, kožní léze Výtěry na tampon odebírat jen ve výjimečných případech, kdy se nedá hnis natáhnout do stříkačky, jak je uvedeno výše. Tamponem setřít spodinu při okraji rány a nedotýkat se okolí léze. Tampon by měl být sekretem řádně prosáknut a zasunut do transportní půdy. Zvláštním tamponem odebrat na mikroskopii nebo jím na místě zhotovit nátěr na podložní sklíčko a obojí poslat do laboratoře. : Infekce ran, měkkých tkání, kostí a kloubů Primární kožní infekce Sekundární infekce kůže postižené jiným způsobem 3. Poševní sekret Pokud nejde o preventivní vyšetření gravidních žen (výskyt Streptococcus agalactiae), pak stačí jeden odběr na bakteriologické vyšetření + kvasinky do transportní půdy. Před vyšetřením na trichomonády kontaktovat laboratoř. V případě vyšetření MOP mikrobní obraz poševní - zhotovit nátěr nasáklým tamponem tahem a postupným otáčením na 2 podložní skla a suchý zaslat do laboratoře. Vyšetření na kapavku: Odběr z uretry, pochvy, cervixu a rekta se odesílá na tamponu v transportní půdě společně s nátěrem na podložním skle do laboratoře. Alternativou odběru do transportní půdy je očkování materiálu přímo od pacienta na kultivační půdy a jejich transport do laboratoře v termoboxu. Cílené (specifické) vyšetření je spojeno s potížemi při infekcích chlamydiemi, mykoplazmaty a ureaplazmaty. : na základě klinických projevů u pacientů urologických, plicních a gynekologických Strana 2 (celkem 10)

3 Odběr endocervikálních vzorků u žen (chlamydie, urea- a mykoplazmata) Před odběrem je nutno odstranit přebytek hlenu z endocervikální oblasti přiloženým vatovým tamponem. Pak druhým tampon zasunout do endocervikálního hrdla a kruhovitým pohybem odebrat epiteliální buňky, a tampon po 15 s vyjmout. Vyvarovat se buňkám ektocervixu a vaginy. Nesmáčet tampony ve fyziologickém roztoku. Při odběru na chlamydie se do laboratoře odesílá odebraný tampon v originálním obalu. Při odběru na urea- a mykoplazmata se tampon vytřepá do přiloženého transportního media a uzavřená lahvička s transportním médiem se odešle do laboratoře. Odběr moče na kvantitativní kultivační vyšetření Odebírat po řádném omytí genitálu včetně zevního ústí močové trubice vodou a mýdlem. Do sterilního kontejnerku zachytit minimálně 1 ml středního proudu moče (u uretritidy počáteční, u prostatitidy konečný). Okamžitě dopravit do laboratoře nebo uložit do lednice nanejvýš na 24 hodin. V případě odběru na URICULT se postupuje stejným způsobem. Moč se odebírá do přiložené sterilní nádobky, do odebrané moče se na okamžik ponoří část soupravy s kultivační půdou, moč se poté vylije a uzavřená souprava se odešle do laboratoře, může se nechat přes noc v termostatu při 35 ± 1 C. V případě růstu kultury po inkubaci v termostatu se zašle do laboratoře k identifikaci a stanovení citlivosti k antibiotikům. : Pro mikrobiologické vyšetření je rozhodující diagnóza, okolnosti vzniku infekce a stav pacienta. Nálezy bakteriurie jsou typické u následujících infekcí : Cystitida (akutní, opakovaná) u žen ve fertilním věku. Močové infekce u dětí se strikturou uretry nebo s vývojovými poruchami, které ovlivňují urodynamiku. U pacientů s poruchou odtoku moče, nejčastěji s permanentně zavedenou cévkou. Chronická pyelonefritida u dětí, mládeže i dospělých. U starších pacientů, případně po chirurgickém zákroku a u diabetiků. Asymptomatické bakteriurie u mladých dívek a gravidních žen. U pacientů s paraplegií. Ostatní infekce už netvoří tak významné klinické jednotky. Samozřejmý je odběr moče při urosepsi s odběrem krve na hemokultivaci. Odběr moče na urea- a mykoplazmata Odebírá se první ranní moč do sterilní nádobky a zašle do laboratoře nejdéle do 8 hod po odběru. Strana 3 (celkem 10)

4 Odběr stolice 1. Stolice na kultivační vyšetření se odebírá odběrovým tamponem od pacienta vleže na boku nebo v kleče opřen o lokty. Vyzve se, aby zatlačil jako na stolici, a do konečníku, do hloubky asi 5 cm se mu vsune odběrový tampon a pootočí se jím. Po odběru se tampon vloží do přiložené transportní půdy a pošle se do laboratoře. Jen vzorky zaslané v transportní půdě lze vyšetřit na kampylobaktera. : Akutní průjmová onemocnění Horečnatá onemocnění nejasné etiologie Hospitalizované, oslabené a těžce nemocné osoby Epidemiologické důvody 2. Stolice na parazitologické vyšetření se odebírá po defekaci přímo z toaletní nebo podložní mísy do širší nádobky pomocí lopatky, která je součástí odběrové soupravy. Je nezbytné odebrat dostatek materiálu velikosti lískového oříšku jinak nelze vyšetření provést. Parazitologické vyšetření stolice nevylučuje enterobiózu. 3. Vyšetření na enterobiózu: Tenká průhledná lepicí páska se přelepí přes perianální řasy pacienta, dobře se přitiskne a pak se pomocí pinzety stáhne a přilepí se na čisté podložní sklo, které se zašle do laboratoře. Je nezbytné, aby neměl pacient před tímto vyšetřením omytý konečník minimálně 24 hodin. : exantem, návrat z exotických krajin, déle trvající zažívací potíže, střídání průjmu a zácpy, u dětí neklid. Stejným způsobem jako na parazitologické vyšetření se odebírá stolice na vyšetření virologická a další: adenoviry a rotaviry, na průkaz toxinu produkovaného Clostridium difficile a průkaz Helicobacter pylori. Odběr materiálu z respiračního traktu, při infekcích oka a ucha 1. Výtěr z krku: Sterilním vatovým tamponem se šroubovitým pohybem setře povrch obou mandlí nebo patrových oblouků, na závěr lze špičkou tamponu nabrat hnis z případných ložisek. Tampon vložit do transportní půdy. Je vhodné, aby pacient těsně před odběrem nejedl, nepil a nečistil si zuby. 2. Výtěr z nosu: Sterilním vatovým tamponem šroubovitě setřít obě nosní dírky a tampon vložit do transportní půdy. : Základní kultivační vyšetření z krku (nosu) je doporučeno při tonsillitis a pharyngitis acuta. Ostatní odběry jsou indikovány z epidemiologických důvodů (monitorování hospitalizovaných pacientů sledování nozokomiálních kmenů ). Významné jsou i odběry u chronicky nemocných. Strana 4 (celkem 10)

5 Cíleným (specifickým) vyšetřením po telefonické domluvě s žádajícím oddělením jsou výtěry k průkazu: Neisseria meningitidis (N. gonorrhoeae), Corynebacterium diphtheriae, Bordetella pertussis a B. parapertussis. 3. Výtěr z oka: Odběr určuje oftalmolog dle lokalizace předpokládané bakteriální infekce. Při hnisavých procesech je vhodné materiál odeslat v transportní půdě a doplnit nátěrem na podložní sklíčko. : zánět spojivek, zánět víčka, ječné zrno, zánět rohovky, infekce slzného ústrojí, endophthalmitis Aspirát z dutin je adekvátním materiálem k bakteriologickému vyšetření při dg. sinusitis. Aspirát je možno zasílat ve stříkačce, jejíž jehla je uzavřena gumovou zátkou, nebo ve sterilní zkumavce. : sinusitis. 5. Aspirát ze středouší je adekvátním materiálem k bakteriologickému vyšetření při dg. otitis media. a transport materiálu stejný jako u aspirátu z vedlejších dutin. : otitis media. 6. Stěr ze zevního zvukovodu se provádí krouživým pohybem tamponu ve zvukovodu. V transportní půdě se pošle do laboratoře. : otitis externa Obecně je vhodné zpracovat stěry na bakteriologii z horních cest dýchacích a ucha při následujících diagnózách: nasopharyngitis, tonsillitis ac., pharyngitis ac., otitis media ac., sinusitis ac. + chron., otitis externa, otitis chron., epiglotitis ac., laryngotracheitis ac. 7. Sputum, bronchoalveolární laváž (BAL), tracheální a bronchiální aspirát. Po vykloktání dutiny ústní vlažnou vodou nemocný zhluboka zakašle nejlépe po první ranní expektoraci a vykašle sputum do sterilní široké nádobky (sputovky). Je nutno po odběru zkontrolovat přítomnost hnisavých vloček, neboť vyšetřování slin nemá smysl. Odběr laváže a aspirátů je možný do stejných sterilních nádobek nebo do sterilní zkumavky. : Pneumonie a bronchopneumonie komunitní a nosokomiální Pneumonie a bronchopneumonie akutní, subakutní a chronické Odběry při dermatomykózách Dekontaminace ložiska se provádí 70% čistým alkoholem do zaschnutí. Nehty při odběrech z onychomykotických lézí je třeba získat částice z vnitřní, s nehtovým lůžkem související strany ploténky. Po důkladném očištění nehtové ploténky alkoholem je vhodné odstřihnout část distálního okraje nehtu a odstranit detritus ulpívající pod volnou částí ploténky. Strana 5 (celkem 10)

6 Sterilním skalpelem se pak seškrábe keratinová hmota z dostupné vnitřní části ploténky. Vlasy vlasy nebo vousy se odebírají epilační pinzetou. Snažíme se vždy získat folikulární části, odběr stříháním na úrovni pokožky je většinou bezcenný. Šupiny kůže se odebírají seškrábnutím sterilním skalpelem. Materiál se získává především z okrajů ložisek, kde je infekční proces nejmladší. Z akutních lézí s tvorbou puchýřků je třeba získat jejich krusty odstřižením malými nůžkami. Obsah puchýřků lze odebrat vatovým tamponem po předchozím napíchnutí jehlou. Odběr krve na sérologická vyšetření Je nutno odebrat žilní krev do odběrovky bez jakýchkoli protisrážlivých přípravků, neboť k vyšetření se používá sérum, které se oddělí po cca 2 hodinách při pokojové teplotě od krevního koláče. Zcela vyhovující je odběrová souprava SARSTEDT sérum gel značená okrově. V sérologii jde o nepřímý průkaz patogenního agens, přičemž pátráme po protilátkách proti tomuto agens, které se vytvářejí až v určitém časovém odstupu po kontaktu s nákazou. Hladina protilátek v tomto období není konstantní a podle dynamiky hladiny protilátek lze usoudit, zda jde o infekční proces a v jakém je stadiu. Proto je nutno pro většinu sérologických reakcí odběr krve realizovat 2x v odstupu cca 2 týdnů. Infekční mononukleóza 1. Průkaz heterofilních protilátek 2. Průkaz EBV protilátek proti : VCA (kapsidový antigen), EBNA (nukleární antigen) a EA (časný antigen) 3.Průkaz protilátek proti CMV Lymská borrelióza Vyšetřuje se sérum, likvor, kloubní punktát. Průkaz IgM a IgG, konfirmace WB. : projevy kožní, neurologické, kloubní aj. často po přisátí klíštěte v různě dlouhém intervalu. Antropozoonózy Tularemie, listerióza, brucelóza Toxoplasmóza : uzlinový syndrom, potrat, epidemiologická anamnéza Strana 6 (celkem 10)

7 Respirační infekce Pertusse, parapertusse (bordetely) Atypické pneumonie (viry, chlamydie, mykoplazmata) Legionářská nemoc (legionely) kromě sérologie se prokazuje antigen v moči Těhotenský screening TORCH (toxoplasmóza, rubeolla, CMV, HSV) dle ošetřujícího lékaře RYCHLÉ TESTY STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE z moče a mozkomíšního moku Bakteriální pneumonie, sekundární infekce nebo koinfekce pacientů nemocných chřipkou, meningitida, sepse. Je shodný s odběrem moče na kvantitativní bakteriologické vyšetření, v případě meningitidy se vyšetřuje odebraný likvor. LEGIONELLA PNEUMOPHILA (sérotyp 1) z moče Nozokomiální a atypické pneumonie. Je shodný s odběrem moče na kvantitativní bakteriologické vyšetření. ROTAVIRY A ADENOVIRY ze stolice Febrilní gastronteritidy převážně dětí, ale i dospělých v nemocnicích, sociálních zařízeních a léčebnách dlouhodobě nemocných (nozokomiální infekce) i v komunitě, s převahou výskytu v zimních měsících. Je shodný s odběrem na parazitologické vyšetření stolice nádobka s lopatičkou, odběr cca 1 cm³ stolice. Strana 7 (celkem 10)

8 NOROVIRY ze stolice Jsou jednou z hlavních příčin gastroenteritid ve světě. Jsou přenášeny přímo z člověka na člověka i nepřímo prostřednictvím kontaminované vody a jídla. Diagnostika Rychlý imunochromatografický test pro kvantitativní detekci antigenů norovirů genoskupiny I (GI) a genoskupiny II (GII) ve vzorcích stolice. 1) Odběr by se měl uskutečnit co nejdříve od nástupu symptomů (průjem a zvracení), protože maximální vylučování viru nastává 1-3 dny od nástupu symptomů 2) Vzorky stolice musí být odebírány do čistých nádob bez aditiv (jako na parazitologické vyšetření) a transportovány do laboratoře 3) V laboratoři mohou být uchovávány v lednici (2 8 C) po dobu 72 hodin 4) Na tištěné žádance je potřeba požadavek vyplnit ručně vpravo do kolonky JINÁ, na elektronické žádance je požadavek definován Výsledek Pozitivní výsledek bude v den přijetí do laboratoře hlášen telefonicky žadateli vyšetření a současně hlášen elektronicky na epidemiologii KHS Plzeň. Toxiny A/B CLOSTRIDIUM DIFFICILE ze stolice Postantibiotické průjmy, postantibiotické kolitidy a pseudomembranózní kolitidy. Někdy je přítomna jen teplota, různě silné bolesti břicha a vzestup zánětlivých parametrů dominuje leukocytóza, hodnoty běžně nad /mm³. Střevní infekce vyvolané toxigenními kmeny Clostridium difficile CDAD (Clostridium difficile associated disease) jsou v posledních letech velkým zdravotnickým problémem mnoha zemí, který je charakterizován narůstajícím počtem případů spojených se závažnými komplikacemi a zvyšující se mortalitou. Je shodný s odběrem na parazitologické vyšetření stolice nádobka s lopatičkou, odběr cca 1 cm³ stolice. Strana 8 (celkem 10)

9 CHŘIPKA A/B (nasofaryngeální výtěr, výplach nebo odsátí z nosu) : Podezření na pandemickou chřipku. Výtěr z nosohltanu se provede nejlépe ráno nalačno. Pacient by předtím neměl používat kloktadlo ani zubní pastu. Používá se suchý sterilní tampon na tyčince z umělé hmoty - dodá laboratoř. Pacienta necháme před odběrem zakašlat. Pak energicky vytřeme za současné rotace tamponem zadní stěnu nosohltanu a patrové oblouky tak, aby se zachytilo co nejvíce buněčného materiálu. Mandlím se při odběru na virologii vyhneme. Takto odebrané vzorky se musí do 1 hodiny poslat do laboratoře. Výplach, odsátí z nosu se odebírá do standardních odběrových souprav. Takto získané vzorky je možno maximálně 24 hodin uchovávat v lednici při teplotě 2-8 C. Jinak je vhodné je vyšetřit co nejdříve po odběru. V případě pozitivního výsledku chřipky A, je nutno dalším odběrem konfirmovat nález a specifikovat, zda jde chřipku sezónní či pandemickou (H1N1). Odběrové nádobky k tomuto účelu dodá laboratoř. RESPIRAČNÍ SYNCYTIÁLNÍ VIRUS (RSV) a ADENOVIRUS RSV - je nejčastějším původcem bronchitidy a pneumoniae u dětí do 1 roku. Onemocnění obvykle začíná horečkou, rýnou, kašlem a dušností. Závažná infekce dolních cest dýchacích se může objevit v kterémkoli věku, zvláště mezi staršími lidmi a osobami s oslabeným srdcem, plícemi a imunitní systémem. Šíří se kapénkovou infekcí, při blízkém kontaktu s nakaženou osobou nebo s kontaminovanými předměty. Adenoviry - způsobují obvyklé respirační onemocnění v závislosti na infikujícím sérotypu i další onemocnění: gastroenteritida, zánět spojivek, cystitida a vyrážkové onemocnění. Symptomy respiračního onemocnění jsou různé: chřipka, pneumoniae, záškrt, bronchitida. Komplikace lze očekávat u pacientů s oslabeným imunitním systémem. Adenoviry se přenáší přímým kontaktem, fekálně-orální cestou a příležitostně kontaminovanou vodou. Některé typy mohou způsobovat perzistující symptomatické infekce na krčních a nosních mandlích. Diagnostika Rychlý imunochromatografický test pro kvalitativní stanovení antigenů RSV a Adenoviru. Je určen ke stanovení antigenů z nosních výtěrů, výplachů a aspirátů. 1) Nosní výtěry odebírat sterilním vatovým tampónem bez transportní půdy z jedné nosní dírky. Zasunout vatový tampón asi 3 cm hluboko a rotačním pohybem tampónu Strana 9 (celkem 10)

10 otřete stěnu nosní dírky. Test by měl být proveden co nejdříve po výtěru. 2) Nosní výplachy a aspiráty Dospělí pacienti: do nosu vložte irigátor a celou dutinu důkladně propláchněte fyziologickým roztokem (2,5 ml). Irigátorem otáčejte tak, aby se tekutina dostala skutečně do všech míst. Předkloňte hlavu pacienta, aby mohl mukózní roztok z dírky dobře vytékat. Vzorek zachyťte do čisté odběrové nádoby. Totéž opakujte i pro druhou nosní dírku. Děti: fyziologický roztok vleže nakapejte do nosu, odsajte vzorek výplachu a přeneste do čisté odběrové nádoby. Stejný postup opakujte pro obě nosní dírky. 3) Vzorky by měly být zpracovány co nejdříve po odběru. Před testováním mohou být skladovány v lednici (4 8 C) po dobu 8 hod 4) Na tištěné žádance je potřeba požadavek vyplnit ručně vpravo do kolonky JINÁ, na elektronické žádance je požadavek definován Výsledek Pozitivní výsledek bude v den přijetí do laboratoře hlášen elektronicky žadateli o vyšetření. Strana 10 (celkem 10)