Oddìlení klinické biochemie a hematologie, Vítkovická nemocnice a.s., Ostrava (2) Pracovištì laboratorních metod IKEM, Praha

Transkript

1 Mgr. Hana Valentová (1), MUDr. Petr Kubáè (1), RNDr. Zdenek Kubíèek (2), RNDr. Lenka aldynová Kulíšková (1) (1) Oddìlení klinické biochemie a hematologie, Vítkovická nemocnice a.s., Ostrava (2) Pracovištì laboratorních metod IKEM, Praha Srovnání šesti rutinních metod pro stanovení kreatininu od rùzných výrobcù a následné srovnání odhadù glomerulární filtrace podle rovnic MDRD, Lund-Malmö a CKD-EPI ve vazbì na namìøené hodnoty kreatininu Abstrakt Odhad glomerulární filtrace (eg R) je dùležitým parametrem pro hodnocení funkce ledvin. V souèasné dobì se využívají pøedevším metody, u kterých není nutný sbìr moèi, mezi které patøí výpoètové metody vycházející z hodnoty sérového kreatininu a dalších promìnných. Zabývali jsme se srovnáním šesti rutinních metod pro stanovení kreatininu od rùzných výrobcù a následným srovnáním hodnot odhadù glomerulární filtrace právì ve vazbì na namìøené hodnoty kreatininu. Byly použity metody využívající princip enzymového i Jaffé stanovení a k odhadu glomerulární filtrace byly použity rovnice MDRD, rovnice Lund-Malmö a CKD-EPI. Ze srovnání jednoznaènì vyplývá, že metody stanovení kreatininu využívající enzymatického principu dávají vzájemnì srovnatelnìjší výsledky. A to jak u porovnání samotných hodnot kreatininu, tak následnì i výpoètù eg R. Rovnìž metoda Roche CREJ2 Jaffé s korekcí 26 µmol/l poskytuje velmi dobré srovnávací charakteristiky a koreluje s metodami stanovení na enzymatickém principu. Pokud je tedy využívaná ke stanovení kreatininu metoda na principu Jaffé, je nezbytné zavést její kompenzaci. Rovnice Lund-Malmö i CKD-EPI poskytují k odhadu eg R srovnatelné hodnoty. Rovnice MDRD má øadu nevýhod a mìla by být v rutinní praxi již nahrazena právì výpoètem podle rovnice CKD-EPI nebo Lund-Malmö. cobas c Labor Aktuell 01/14

2 Úvod Chronické onemocnìní ledvin (CKD) postihuje významnou èást populace. Mezi nejèastìjší pacienty patøí lidé s hypertenzí, obezitou a diabetem. Probíhá èasto asymptomaticky, vyšetøení funkce ledvin nebývá souèástí preventivních prohlídek, a proto nebývají èasná stadia CKD èasto rozpoznaná. Vèasná diagnóza ale mùže zpomalit progresi a snížit výskyt komplikací. Proto by hodnocení funkce ledvin mìlo patøit k základnímu screeningovému vyšetøení. K odhalení poškození ledvin se využívá pøedevším chemické a mikroskopické vyšetøení moèi, vyšetøení proteinurie, mikroalbuminurie, stanovení odhadu glomerulární filtrace a následnì zobrazovací metody, biopsie a jiná speciální vyšetøení. K výpoètu odhadu glomerulární filtrace jako dùležitému parametru hodnocení funkce ledvin se v souèasné dobì využívají pøedevším metody, u kterých není nutný sbìr moèi. Jde o stanovení koncentrace cystatinu C v séru. Výhodou tohoto stanovení je nemìnná koncentrace cystatinu C bìhem dne a nezávislost na vìku, resp. tìlesné výšce oproti kreatininu. Nevýhodou ale zùstávají stále vysoké náklady na provedení. Další možností odhadu eg R jsou metody výpoètové. Vycházejí z hodnoty sérového kreatininu a dalších promìnných (vìk, hmotnost, pohlaví a další). Chyby, které mohou vést k nesprávné hodnotì eg R, jsou dány pøedevším nepøesným stanovením kreatininu, které je ovlivnìno svalovou hmotou, nutricí, dále pøítomností pozitivních chromogenù v pøípadì Jaffého principu stanovení. K zajištìní potøebné kvality výpoètù glomerulární filtrace je doporuèeno, aby pro stanovení kreatininu byly používány metody, které jsou rekalibrovány na referenèní metodu ID-MS. V platnosti je doporuèení ÈNS a ÈSKB ÈLS JEP z roku 2010 k vyšetøování glomerulární filtrace, kdy se pro odhad eg R Použité výpoètové metody pro odhad glomerulární filtrace l MDRD: o ženy: MDRD (ml/s) = 514,2*kreatinin [µmol/l]^(-1,154)*vìk [roky]^( 0,203)*0,742 o muži: MDRD (ml/s) = 514,2*kreatinin [µmol/l] ^(-1,154)*vìk [roky]^( 0,203) l Lund-Malmö: o kreatinin < 150 µmol/l n eg R = e^((4,62-0,0112*kreatinin [µmol/l]) - 0,0124*vìk [roky] + 0,339*ln (vìk [roky])) / 60 l o kreatinin > 150 µmol/l n eg R = e^ ((8,17 + 0,0005*kreatinin [µmol/l] - 1,07*ln (kreatinin [µmol/l])) - 0,0124*vìk [roky] + 0,339*ln (vìk [roky])) / 60 CKD-EPI: o muži, kreatinin < 80 µmol/l n CKD-EPI = (2,35*(kreatinin [µmol/l] / 79,56)^(-0,411)*0,993^vìk [roky]) o muži, kreatinin > 80 µmol/l n CKD-EPI = (2,35*(kreatinin [µmol/l] / 79,56)^(-1,209)*0,993^vìk [roky]) o ženy, kreatinin < 62 µmol/l n CKD-EPI = (2,4*(kreatinin [µmol/l] / 61,88)^(-0,329)*0,993^vìk [roky]) o ženy, kreatinin > 62 µmol/l n CKD-EPI = (2,4*(kreatinin [µmol/l] / 61,88)^(-1,209)*0,993^vìk [roky]) Uvedené rovnice nezahrnují koeficienty pro èernou populaci. používá zjednodušená rovnice MDRD (u dìtí a mladistvých rovnice podle Schwartze) (2). Hlavními nevýhodami rovnice ale je, že nebyla validována pro zdravou populaci, u osob starších a s nižší hmotností nadhodnocuje výskyt CKD, u obézních osob dochází naopak k podhodnocení výskytu. V souèasné dobì je upøednostòován výpoèet eg R podle rovnice Lund-Malmö a CKD-EPI, která nahradila MDRD rovnici. Mezi hlavní výhody rovnice Lund- Malmö patøí její odvození od evropské populace a odvození pro standardizované stanovení kreatininu, možnost použití pro dospìlé i dìti a rovnìž použití v rozsahu hodnot kreatininu µmol/l. Výhodou CKD-EPI rovnice jsou pak pøesnìjší hodnoty zvláštì u osob v nižších stadiích CKD a menší výskyt falešnì pozitivních hodnot vùèi rovnici MDRD. Práce se zabývá srovnáním šesti rutinních metod pro stanovení kreatininu od rùzných výrobcù a následným srovnáním hodnot odhadù glomerulární filtrace právì ve vazbì na namìøené hodnoty kreatininu. Tab. 1: Použité metody stanovení kreatininu Labor Aktuell 01/14 21

3 Materiál a metodika Za období tøí mìsícù bylo do srovnání zaøazeno 195 pacientù. Vìkové rozpìtí bylo 8-90 let, žen bylo vyšetøeno 95, mužù 100. Materiálem pro vyšetøení kreatininu bylo sérum a plazma. Byly použity metody využívající princip enzymového i Jaffé stanovení, tab. 1. K odhadu glomerulární filtrace byly použity rovnice MDRD, rovnice Lund-Malmö a CKD-EPI. Všechny metody byly aplikovány na analyzátory podle doporuèení výrobce a byly použity firemní kalibrátory. Metody Biovendor, Diagnosticum Inc. a Lachema byly aplikovány na analyzátor Beckman Coulter AU 640, obì metody Roche na analyzátor Roche cobas c 501. Výsledky a vyhodnocení Všechny metody byly srovnány vùèi metodì Roche CREP2 s enzymatickým principem stanovení kreatininu. Byla použita lineární regrese (OLR) a Passing-Bablokova regresní analýza doplnìna Bland Altmanovým diferenèním grafem. U OLR byla provedena korelaèní analýza a smìrodatná odchylka lineární regrese Sy x byla srovnána s celkovou smìrodatnou odchylkou s a,tot. získanou z kontroly kvality jednotlivých metod (3). Metody s enzymatickým principem stanovení kreatininu Biovendor KREATI- NIN PAP S, Lachema CREAT E L 204 poskytují velmi dobrou korelaci (OLR, r = 0,993, resp. 0,996). Je vylouèena proporcionální odchylka a mezi metodami je nevýznamný systematický posun, tab. 4, obr. 1. Významnìjší je systematický posun u metody s enzymatickým principem stanovení výrobce Diagnosticum Inc. CRE- ATININE ENZYMATIC ve srovnání s metodou Roche CREP2 [OLR, Sy x (OLR) = 22,777 >>s a,tot. (s a,tot. = 4,6), r = 0,962, PBR, slope = 0,983 (0,956-1,007), intercept = 11,1 (8,4 13,4), alfa = 0,05], tab. 4. Vliv mìly rozdíly u nìkterých hodnot kreatininu v oblasti patologie, kdy byly u metody Diagnosticum Inc. CREATININE ENZY- MATIC namìøeny vyšší hodnoty než u metod ostatních, tab. 3. Šlo o pacienty s intenzivní péèí. Pravdìpodobný je vliv interference bìhem stanovení, který je Obr. 1: Passing-Bablokova regresní analýza doplnìna Bland-Altmanovým grafem, srovnání namìøených hodnot kreatininu podle jednotlivých výrobcù 22 Labor Aktuell 01/14

4 dán kombinací vlastnosti vzorku a dané metody. U tìchto pacientù ale nebyl v léèbì nalezen žádný prùnik napø. ve shodì lékù, i. v. výživy apod. Namìøené hodnoty kreatininu touto metodou pak mají vliv na výpoèet odhadu eg R, tab. 5, 6, 7. Metoda Roche CREJ2 s Jaffé principem stanovení kreatininu s kompezací -26 µmol/l má stejnì dobrou korelaci vùèi metodì Roche CREP2 s enzymatickým principem stanovení jako ostatní enzymatické metody (OLR, r = 0,994), tab. 4. Metoda Lachema CREAT L 500 Jaffé bez kompenzace vykazuje oèekávanou proporcionální chybu i systematický posun ve srovnání s metodou Roche CREP2 [OLR, Sy x (OLR) = 16,789>>s a,tot. (s a,tot. = 4,6), r = 0,969, PBR, slope = 0,811 (0,780-0,840), intercept = 30,2 (26,9-34,3), alfa = 0,05]. Ten je dán pozitivní hodnotou bias (15 % - 25%) Jaffého metody stanovení kreatininu v oblastech koncentrací do 130 µmol/l a lehce negativním bias pro koncentrace nad 300 µmol/l. Problémem je tady nespecifiènost metody Jaffé (1). MDRD U srovnání odhadù eg R podle rovnice MDRD vypoètených z kreatininu namìøeného metodami rùzných výrobcù je zøejmý opìt vliv použité metody Lachema CRE- AT L 500 Jaffé bez kompenzace, kdy MDRD vypoètené z kreatininu stanoveného touto metodou falešnì zvyšuje výskyt CKD oproti metodám s enzymatickým principem stanovení, tab. 5, obr. 2. Hodnoty MDRD vypoètené z kreatininu namìøeného metodami s enzymatickým principem stanovení Biovendor KREATI- NIN PAP S a Lachema CREAT E L 204 a metodou Roche CREJ2 s Jaffé principem s kompenzací vykazují nevýznamnou proporcionální odchylku a mírný systematický posun, tab. 5. Je-li použita metoda Diagnosticum Inc. CREATININE ENZYMATIC vykazují vypoètené odhady eg R podle MDRD horší korelaci, která je dána ménì vhodnou metodou stanovení kreatininu, u které se bìhem mìøení vyskytla výše uvedená interference. Obr. 2: Passing-Bablokova regresní analýza doplnìna Bland-Altmanovým grafem, srovnání vypoètených hodnot eg R podle rovnice MDRD, výpoèet z kreatininu podle jednotlivých výrobcù Labor Aktuell 01/14 23

5 Tab. 2: Základní popisné velièiny namìøených hodnot u metod jednotlivých výrobcù Lund-Malmö, CKD-EPI U srovnání odhadù eg R podle rovnice Lund-Malmö ve vazbì na namìøené hodnoty kreatininu enzymatickými metodami rùzných výrobcù nedochází k systematickému posunu a je zaznamenána nevýznamná proporcionální odchylka, tab. 6. U Jaffé stanovení bez kompenzace metodou Lachema CREAT L 500 je opìt významný systematický posun vèetnì proporcionální chyby [PBR, slope = 0,776 (0,738-0,818), intercept = 0,078 (-0,051-0,099)], tab. 6. Podobné srovnávací charakteristiky nalezneme také pøi srovnání odhadù eg R podle rovnice CKD-EPI, tab. 7. Z 95 % intervalu spolehlivosti odhadu hodnoty smìrnice regresní pøímky pak byla zaznamenána vyšší proporcionální odchylka než u hodnocení dat podle rovnice Lund- Malmö, tab. 6 a 7, obr. 3. Diskuse od rùzných výrobcù a následné srovnání odhadù glomerulární filtrace podle rovnic MDRD, Lund-Malmö a CKD-EPI právì ve vazbì na namìøené hodnoty kreatininu. Z vyhodnocení jednoznaènì vyplývá, že metody stanovení kreatininu využívající enzymatického principu dávají srovnatelnìjší výsledky. A to jak u porovnání samotných hodnot kreatininu, tak následnì i výpoètù odhadu glomerulární filtrace. Metoda Jaffé Roche CREJ2 s korekcí -26 µmol/l poskytuje rovnìž velmi dobré charakteristiky a koreluje s ostatními metodami stanovení kreatininu na enzymatickém principu na rozdíl od metody s Jaffé principem bez kompenzace. Z uvedeného vyplývá, že pokud je využívaná ke stanovení kreatininu metoda na principu Jaffé, je nezbytné zavést její kompenzaci. Bìhem mìøení byl také zaznamenán pøípad interference u stanovení kreatininu metodou Diagnosticum Inc., CREATINI- Cílem práce bylo provést srovnání šesti rutinních metod pro stanovení kreatininu Tab. 3: Pøíklady namìøených odlišných hodnot kreatininu metody Diagnosticum Inc. CREATININE ENZYMATIC NA: mìøení nebylo provedeno Tab. 4: Charakteristiky lineární regrese (OLR) a Passing-Bablokovy (PB) regresní analýzy, srovnání namìøených hodnot kreatininu podle jednotlivých výrobcù 24 Labor Aktuell 01/14

6 Tab. 5: Charakteristiky lineární regrese (OLR) a Passing-Bablokovy (PB) regresní analýzy, srovnání vypoètených hodnot odhadu eg R podle rovnice MDRD, výpoèet z kreatininu podle jednotlivých výrobcù Tab. 6: Charakteristiky lineární regrese (OLR) a Passing-Bablokovy (PB) regresní analýzy, srovnání vypoètených hodnot odhadu eg R podle rovnice Lund-Malmö, výpoèet z kreatininu podle jednotlivých výrobcù Tab. 7: Charakteristiky lineární regrese (OLR) a Passing-Bablokovy (PB) regresní analýzy, srovnání vypoètených hodnot odhadu eg R podle rovnice CKD-EPI, výpoèet z kreatininu podle jednotlivých výrobcù Labor Aktuell 01/14 25

7 A B NE ENZYMATIC. Namìøené hodnoty kreatininu pak ovlivnily výpoèty odhadù glomerulární filtrace a jejich statistické charakteristiky. Rovnice Lund-Malmö i CKD-EPI poskytují k odhadu eg R srovnatelné hodnoty a je na rozhodnutí laboratoøe, kterou z rovnic zvolí. Rovnice MDRD má øadu nevýhod, byla i samotnými autory zpochybnìna a mìla by být v rutinní praxi nahrazována právì výpoètem podle rovnice CKD-EPI nebo Lund-Malmö. Rovnice Lund-Malmö má urèité výhody, napø. možnost použití pro dospìlé i dìti a odvození na evropské populaci. Literatura: C Obr. 3: Passing-Bablokova regresní analýza, pøíklady srovnání vypoètených hodnot eg R podle rovnice Lund-Malmö a CKD-EPI, výpoèet eg R z kreatininu podle jednotlivých výrobcù A: Biovendor KREATININ PAP S, B: Lachema, CREAT E L 204, C: Roche CREJ2 1) Stanovisko ÈSKB k souèasnému stavu standardizace stanovení kreatininu [online], leden 2012, dostupné z: krea_stanovisko_2012.pdf 2) Doporuèení Èeské nefrologické spoleènosti a Èeské spoleènosti klinické biochemie ÈLS JEP k vyšetøování glomerulární filtrace [online], bøezen [vid ]. Dostupné z: res/file/kbm-pdf/2009/2-09/ KBM0209_Dop_eG.pdf. 3) Stöckl D., Dewitte K., Thienpont L.M. Validity of linear regression in method comparison studies: is it limited by the statistical model or the quality of the analytical input data? Clinical Chemistry 1998, 44:11, Labor Aktuell 01/14