Přístupy k výpočtu egfr. MUDr. Tomáš Šálek Krajská nemocnice T. BATI a. s. 22.září 2014 PARDUBICE

Transkript

1 Přístupy k výpočtu egfr MUDr. Tomáš Šálek Krajská nemocnice T. BATI a. s. 22.září 2014 PARDUBICE

2 Obsah Úvod do problematiky Metody Výsledky Diskuze Závěry a doporučení pro praxi

3 Úvod do problematiky

4 DEFINICE chronického onemocnění ledvin (CKD) Pokles glomerulární filtrace (GFR) pod 1,0 ml/s/1,73m 2 a/nebo Přítomnost markeru poškození ledvin (albumin) Stav trvající alespoň 3 měsíce Tento stav má dopad na celkové zdraví KIDNEY DISEASE: IMPROVING GLOBAL OUTCOMES (KDIGO) CKD WORK GROUP. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney International. 2013, roč. 3, s ZIMA, Tomáš, Jaroslav RACEK, Vladimír TESAŘ, Omdřej VIKLICKÝ, Vladimír TEPLAN, Otto SCHUCK, Jan JANDA, Bedřich FRIEDECKÝ, Zdeněk KUBÍČEK, Josef KRATOCHVÍLA, Daniel RAJDL L, Tomáš ŠÁLEK, Marta KALOUSOVÁ a Jana GRANÁTOVÁ. Doporučení k diagnostice chronického onemocnění ledvin (odhad glomerulární filtrace a vyšetřování proteinurie) České nefrologické společnosti ČLS JEP a České společnosti klinické biochemie ČLS JEP. Klinická biochemie a metabolismus. nedatováno, roč. 22(43),2014, č. 3, s. p

5 Klasifikace CKD Podle příčiny (diabetické onemocnění ledvin) Podle GFR Podle albuminurie

6 Klasifikace (staging) CKD podle GFR G1 1,5 ml/s/1,73m 2 G2 1,0 1,49 ml/s/1,73m 2 G3a 0,75 0,99 ml/s/1,73m 2 G3b 0,5 0,74 ml/s/1,73m 2 G4 0,25 0,49 ml/s/1,73m 2 G5 < 0,25 ml/s/1,73m 2

7 Klasifikace CKD podle albuminurie A1 < 30 mg/24 hodin A mg/24 hodin A3 > 300 mg/24 hodin

8 Příklad diagnózy pacienta Diabetické onemocnění ledvin G3 A2

9 Referenční metody stanovení GFR Clearance inulinu (gold standard) -inulin podáván kontinuální infuzí DTPA izotopové vyšetření (silver standard), radioaktivní látka se podává bolusově, není nutný sběr moče VÍŽĎA, Jaroslav, Ján LEPEJ, Hana KŘÍŽOVÁ a Elen URBANOVÁ. Atlas scintigrafie ledvin. Praha: Agentura Pankrác spol. s. r. o., nedatováno. ISBN

10 Klinický význam GFR Diagnostika a staging (stupeň postižení) chronického onemocnění ledvin Diagnostika akutního poškození ledvin Odhad vývoje onemocnění a prognózy pacienta Terapeutické monitorování hladin léčiv vylučovaných ledvinami

11 METODY

12 Pacienti Primárně 565 diabetiků ze Zlína (ambulantní pacienti) 352 pacientů s CKD (nefrologická ambulance) 112 pacientů onkologických pacientů před terapií cisplatinou

13 METODY stanovení GFR

14 DTPA izotopové vyšetření ledvin (onkologická skupina pacientů) Oddělení nukleární medicíny Bolusová i.v. aplikace radiofarmaka Řekne podíl levé a pravé ledviny na GFR

15 egfr creatinine Kreatinin stanoven enzymaticky s návazností měření na NIST SRM 967 Rovnice CKD-EPI 4 proměnné: sérová koncentrace kreatininu, pohlaví, věk a etnikum LEVEY, Andrew S, Lesley A STEVENS, Christopher H SCHMID, Yaping Lucy ZHANG, Alejandro F CASTRO 3rd, Harold I FELDMAN, John W KUSEK, Paul EGGERS, Frederick VAN LENTE, Tom GREENE, Josef CORESH a CKD- EPI (CHRONIC KIDNEY DISEASE EPIDEMIOLOGY COLLABORATION). A new equation to estimate glomerular filtration rate. Annals of internal medicine. 2009, roč. 150, č. 9, s ISSN

16 egfr cystatin C Návaznost na ERM DA 471 CKD-EPI rovnice proměnné: sérová koncentrace cystatinu C, pohlaví, věk INKER, Lesley A., Christopher H. SCHMID, Hocine TIGHIOUART, John H. ECKFELDT, Harold I. FELDMAN, Tom GREENE, John W. KUSEK, Jane MANZI, Frederick VAN LENTE, Yaping Lucy ZHANG, Josef CORESH a Andrew S. LEVEY. Estimating Glomerular Filtration Rate from Serum Creatinine and Cystatin C. New England Journal of Medicine [online]. 2012, roč. 367, č. 1, s [vid. 14. květen 2013]. ISSN Dostupné z: doi: /nejmoa

17 Výsledky

18 egfr Diabetici (565 pacientů Zlín) U pacientů s DM byla průměrná egfr creatinine (1.443 ± 0.014) ml/s/1.73m 2 nižší než egfr cystatinc (1.512 ± 0.017) ml/s/1.73m 2, (p < 0.002). v oblasti GFR < 1.0 ml/s/1.73m 2, je GFR odhadovaná z cystatinu C nižší než odhady z kreatininu. Průměrný rozdíl GFR v oblasti pod 1.0 ml/s/1.73m 2 (egfr cystatinc - egfr creatinine ) je (-0,067 ± 0,019) ml/s/1.73m 2 (p = 0,0007). Naopak v oblasti nad 1.5 ml/s/1.73m 2 je průměrný rozdíl mezi egfr cystatinc a egfr creatinine (0.156 ± 0.011) ml/s/1.73m 2. ŠÁLEK, Tomáš a Petr PONÍŽIL. Estimated glomerular filtration rate in diabetic patients. Klinická biochemie a metabolismus. nedatováno, roč. 22(43),2014, č. 1, s. 4 7.

19 m l/s per 1.73 m2 1,0 0, SD 0,33 0,0-0,5 Mean -0, SD -0,51-1,0-1,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 Average of CKD-EPI 2012 (creatinine + cystatin C) and CKD-EPI 2009 (creatinine) ml/s per 1.73 m2 Jedná se o 1515 výsledků (Zlín+IKEM) JABOR, Antonín, Janka FRANEKOVÁ, Zdeněk KUBÍČEK a Tomáš ŠÁLEK. egfr a problémy interpretace rovnic CKD-EPI. Klinická biochemie a metabolismus. nedatováno, roč. 22(43),2014, č. 1, s. p

20 m l/s per 1.73 m2 1,0 0,5 0,0-0, SD 0,22 Mean -0, SD -0,34-1,0-1,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 Average of CKD-EPI 2012 (cystatin C) and CKD-EPI 2012 (creatinine + cystatin C) ml/s per 1.73 m2 Jedná se o 1515 výsledků (Zlín+IKEM) JABOR, Antonín, Janka FRANEKOVÁ, Zdeněk KUBÍČEK a Tomáš ŠÁLEK. egfr a problémy interpretace rovnic CKD-EPI. Klinická biochemie a metabolismus. nedatováno, roč. 22(43),2014, č. 1, s. p

21 Detekce Stadia 3a CKD u diabetiků 42 pacientů z celkového počtu 565 pacientů mělo jak egfrcystatin C, tak egfr creatinine nižší než 1 ml/s/1.73m 2. Celkem 11 pacientů mělo egfr cystatin C 1 ml/s/1.73m 2 a egfr creatinine <1 ml/s/1.73m 2 (CKD). 27 pacientů mělo podle egfr cystatin C <1 ml/s/1.73m 2 (CKD)a egfr creatinine 1 ml/s/1.73m 2. Rozpor byl nalezen u 38 pacientů.

22 egfr u pacientů s CKD

23 egfr u onkologických pacientů mgfr DTPA egfr creatinine egfr cystatin C egfr creatinine + cystatin C Correlation Coe f. P n Correlation Coe f. P n Correlation Coe f. P n Correlation Coe f. P n mgfr DTPA 0,556 <0, ,595 <0, ,618 <0, egfr creatinin e 0,556 <0, ,750 <0, ,890 <0, egfr cystatin C 0,595 <0, ,750 <0, ,966 <0, egfr creatinin e+ cystatin C 0,618 <0, ,890 <0, ,966 <0,

24 Pacienti s CKD - Detekce stadia 3a

25 DISKUZE

26 egfr diabetici, CKD V oblasti GFR < 1.0 ml/s/1.73m 2 egfr creatinine dává vyšší výsledky než egfr cystatin C V níže citované práci v oblasti GFR 0,5 1,0 1.0 ml/s/1.73m 2 byl bias egfr creatinine 13,7% (clearance iohexolu byla použita jako referenční metoda) NYMAN, Ulf, Anders GRUBB, Anders LARSSON, Lars-Olof HANSSON, Mats FLODIN, Gunnar NORDIN, Veronica LINDSTRÖM a Jonas BJÖRK. The revised Lund-Malmö GFR estimating equation outperforms MDRD and CKD-EPI across GFR, age and BMI intervals in a large Swedish population. Clinical chemistry and laboratory medicine: CCLM / FESCC [online]. 2014, roč. 52, č. 6, s ISSN Dostupné z: doi: /cclm

27 Rozdílnost egfr podle oblasti GFR v oblasti GFR pod 1.0 ml/s/1.73m 2 jsou výsledky egfr creatinine vyšší než egfr cystatinc (p<0.0001). egfr cystatinc dává vyšší výsledky v oblasti GFR nad 1.0 ml/s/1.73m 2 (p<0.0001). DELANAYE, Pierre, Etienne CAVALIER, Olivier MORANNE, Laurence LUTTERI, Jean-Marie KRZESINSKI a Olivier BRUYÈRE. Creatinine-or cystatin C-based equations to estimate glomerular filtration in the general population: impact on the epidemiology of chronic kidney disease. BMC Nephrology [online]. 2013, roč. 14, č. 1, s. 57 [vid. 31. leden 2014]. ISSN Dostupné z: doi: /

28 Prognostický význam cystatinu C Studie ARIC Riziko celkové úmrtnosti, incidence ischemické choroby srdeční a incidence srdečního selhání rostlo s vyšším stupněm poklesu GFR a rostoucí kategorií albuminurie. Kombinace obou těchto markerů významně zlepšuje klasifikaci rizika úmrtí, ischemické choroby srdeční a srdečního selhání. Podle ARIC studie má egfr cystatinc větší prognostický význam než egfr creatinine WAHEED, Salman, Kunihiro MATSUSHITA, Yingying SANG, Ron HOOGEVEEN, Christie BALLANTYNE, Josef CORESH a Brad C ASTOR. Combined association of albuminuria and cystatin C-based estimated GFR with mortality, coronary heart disease, and heart failure outcomes: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. American journal of kidney diseases: the official journal of the National Kidney Foundation [online]. 2012, roč. 60, č. 2, s ISSN Dostupné z: doi: /j.ajkd

29 Závěry a doporučení pro praxi 1. Výsledky GFR stanovené podle egfr creatinine a egfr cystatin C se můžou lišit podle oblasti GFR (diabetici, CKD pacienti) 2. Relativně velké množství pacientů s CKD je v praxi ve stadiu 3a vyšetřováno pouze jednou metodou, což má dopad na identifikaci pacientů s CKD (stadium GFR 3a) 3. Naše výsledky podporují používání rovnic egfr cystatin C a egfr creatinine+cystatin C u pacientů s diabetes mellitus, bez albuminurie či přítomnosti jiného markeru poškození ledvin, ve stadiích 2 a 3a CKD podle egfr creatinine. 4. U onkologických pacientů zvažovat použití zlatého nebo stříbrného standardu stanovení GFR (Inulin, Iohexol, DTPA)

30 Děkuji za pozornost