FUNKČNÍ TESTOVÁNÍ KARDIOVASKULÁRNÍCH REFLEXŮ A AUTONOMNÍ NEUROPATIE. Tomáš Nedělka

Transkript

1

2 FUNKČNÍ TESTOVÁNÍ KARDIOVASKULÁRNÍCH REFLEXŮ A AUTONOMNÍ NEUROPATIE Tomáš Nedělka Neurologická klinika dospělých UK 2.LF a FN Motol Laboratoř funkčního vyšetření autonomního nervového systému

3 SPECIFIKA ANS Založen na zpětnovazebné reflexní odpovědi Obrovské množství somatických i viscerálních receptorů /mechano, baro, chemo, osmo, termo / Funkce motherboardu, řídící jednotky Úskalí: variabilita, obtížná diagnostika i terapie, obecně nižší úroveň znalosti Popelka neurologie Philip Low, 1986

4 ANATOMIE ANS PERIFERNÍ ČÁST ANS Sympaticus /S/, parasympaticus /PS/, enterický systém /nejautonomnější z autonomních/ Periferní eferentní část tvoří pre + post- gangliové neurony PRE laterální míšní šeď + homologní jádra MN AXONY PRE pomalá B vlákna, myelinizována POST mimo CNS, v gangliích AXONY POST nemyelinizovaná C vlákna, končí ve viscerálních efektorech

5 SYMPATIKUS Preggl.neuron ncl.intermediolateralis Th1-L3 => radix ventr. => r.comm.albi => 1. postggl.neuron v paravert.gangliích /orgány hrudní + břišní dutiny/ 2. postggl.neuron v ggl.cervicale sup., med., stellatum /sekretorické orgány hlavy + pupillomotorika/, k efektorům se dostávají podél karotid - jako plexus caroticum Rr.comm.grisei Převzato z Gray s Anatomy

6 PARASYMPATICUS Kraniosakrální systém Hlavový výstup: 1.n.III. Ncl.Edinger-Westphali => ggl.ciliare 2.n.VII.Ncl.dors.n.facialis => ggl.pterygopalatinum 3.n.IX. Ncl.dors.n.IX. => ggl.oticum Sakrální výstup S2-4 N.vagus bez specifického ggl., gangliové buňky roztroušeny ve stěnách orgánů

7 sympaticus parasympaticus Převzato z Gray s Anatomy

8 PERIFERNÍ MEDIÁTORY ANS Cholinergní část: 1. Všechny pregangliové neurony 2. Postgangliové neurony PS 3. Postgangliové neurony S pro potní žlázy 4. Sympatické vazodilatační nervy koster.svalů 5. Dřeň nadledvin Adrenergní část: Postgangliové neurony S Ostatní chemické systémy: Dopamin /interneurony S ggl./, GnRH Kotransmise: VIP s ACh /bronchodilatace/, neuropeptid Y s NA

9 CENTRÁLNÍ KONTROLA - ÚLOHA HYPOTALAMU, AMYGDALY Centrum kardiovaskulární odpovědi na emoční podněty, spánek, zvýš. fyzickou zátěž, expozici náhlé změně prostředí Spolupodíl na rozličné krevní distribuci těla /ne pouze účast adrenergních receptorů, ale přímý neurogenní vliv/ při různých podmínkách => homeostáza Hypotalamus: autonomní integrátor Amygdala: emoční doprovod, anticipace, facilitace paměťové stopy,zapojení kortexu - friend or foe?

10 ÚLEKOVÁ REAKCE /Hilton, 1966/ Stimulace hypothalamu - perifornikální oblast /PFO/ Nárůst TF, TK, průtoku krve aortou, vyplavení katecholaminů z nadledvin, centralizace oběhu Reakce i při stimulaci periadveduktální šedi, ncl.centralis amygdalae Léze PFO - vymizí kardiovaskulární odpověď, emoční a motorická obranná reakce zachována

11 HRA NA MRTVÉHO BROUKA Playing dead response /Azevedo, 1983/ Při stimulaci nucleus centralis amygdalae Pokles svalového tonu freezing, snížení reakce na vnější podněty Pokles teploty, bradykardie, bradypnoe, povrchní dýchání Plně zachováno vědomí

12 KLINICKÉ VYŠETŘENÍ Celkové příznaky? Poruchy sekrece slz, slin, potu? Změny prokrvení kůže? Zornice? Dýchání? Peristaltika? Tolerance delšího stoje? Změny TK? SF? Pyramidové, expy příznaky? Výbavnost reflexů? Urosexuální dysfunkce?

13 INSTRUMENTÁLNÍ VYŠETŘENÍ EKG, event. zátěžový záznam EKG, TK Holtering EMG /polyneuropatie, pánev.dno léze Onuf.jádra/, SSR SONO KVB baroreflex failure MRI někdy přínosné u MSA změny v oblasti putamen v T1 /Brown, 1997/, hyposinální změny v posterolater.putamen v T2 EEG u synkop, zejm. konvulzivních BAEP MSA, PAF Dotazníky

14 DOTAZNÍKY COMPASS clinical autonomic symptom profile validovaný (Suarez 2004) 116 otázek? Dotazník autonomních symptomů (Nedelka, 2012) nevalidovaný

15

16 SPECIALIZOVANÁ VYŠETŘENÍ ANS Kardiovaskulární reflexy + variabilita SF, TK /viz dále/ Ortostatický test, aktivní, pasivní, up-tilt test Ewingova baterie testů - test hlubokého dýchání, normál.dýchání, Valsalvův manévr, handgrip test Masáž karotid Hyperventilace Cold face, cold pressor test Hladiny hormonů + metabolitů /Ach, NA,D,ADH/ Farmakologické testy Pupilomotorika /adrenalin, kokain, metacholin/ Sudomotorika SSR, potní komora MSNA přímá registrace neurál. aktivity

17 BAROREFLEX Základní mechanismus k udržení konstantní perfuze CNS a klíčových orgánů Receptorem jsou baroreceptory, tzv.stretch sensitive receptors, reagující na napětí v cévách či ve stěně srdečních oddílů: 1. Baroreceptory systémového oběhu - sinus caroticus, arcus aortae, v levostranných oddílech srdečních 2. Baroreceptory nízkotlakého oběhu - pravostranné oddíly srdce, v plicnici

18 VARIABILITA SRDEČNÍ FREKVENCE /VSF/ Specializovaný EKG přístroj umožňující přesnou detekci RR intervalů /+- 2ms/ Vhodný telemetrický přenos dat Wifi, Bluetooth Software umožňující analýzu variability SF v časové i frekvenční doméně /spektrální analýza/

19 SPEKTRÁLNÍ ANALÝZA VSF Metoda spektrální analýzy variability srdeční frekvence s využitím matematického modelu vůbec poprvé aplikována českými autory /Peňáz, Fišer, 1966/ 60.léta 20.století - při analýze variability SF lze zaznamenat prolínání rytmických oscilací o různé frekvenci Beztížný stav suprese baroreflexu

20 SPEKTRÁLNÍ ANALÝZA VSF Nízkofrekvenční komponenta LF, f= Hz Marker latentní odpovědi sympatiku na aktivaci baroreceptorů Korelace s mikroneurografickou aktivitou sympatiku /MSNA/ Vzestup aktivity LF doprovázen vzestupem TK Inhibice alfalytiky, chronickou medikací betablokátory

21 SPEKTRÁLNÍ ANALÝZA VSF Vysokofrekvenční komponenta HF, f=0.15 Hz a více respiračně vázaná aktivita vagu reflexní podklad respirační sinusové arytmie významná závislost na dechové frekvenci /DF/ možné zkreslení výsledku vyšetření při DF < 6 min - přestup do frekvenčního pásma LF

22 ORTOSTATICKÝ TEST FYZIOLOGICKÝ NÁLEZ

23 EWINGOVA BATERIE Valsalvův manévr Forsírovaná exspirace proti odporu 40 mmhg s registrací SF a TK /15s/ Poměr mezi max.akcelerací SF při výdechu a decelerací po ukončení Valsalva ratio CAVE: retinopatie, dekomp.hypertenze, AV malformace! Deep breathing test Test parasympatické eferentní části baroreflexu DF = 6/min, analýza v časové doméně Handgrip test Isometrická kontrakce ruky vede k akceleraci SF

24

25 Autonomní neuropatie 1. Primární neuromuskulární onemocnění, metabolické vady 2. Sekundární metabolické (DM, renální a hepatální selhání, tyreopatie), imunopatologické (monoklonální gamapatie, paraneoplastické neuropatie), infekční (HIV autonomní neuropatie) Postižení vláken vagu (většinou v časných stadiích metabolických neuropatií), sympatiku (predilekčně postižen např. u CMT či u HSAN 3.typu) či obou systémů (klinicky manifestní formy všech neuropatií)

26 AUTONOMNÍ NEUROPATIE - PRIMÁRNÍ Hereditární senzorické a autonomní neuropatie 1. HSAN 1.typu AD, manifestace v adolescenci, poruchy termického čití, lancinující bolesti DK, ortostatická hypotenze 2. HSAN 2.typu AR, manifestace v dětství, časté poruchy mikční a sexuální, gastroparézy, ortostatická hypotenze 3. HSAN 3.typu Riley-Day syndrom, familiární dysautonomie

27 Autonomní neuropatie u HSAN HSAN III - Riley-Day syndrom familiární dysautonomie Vzácné AR onemocnění východoevropských Židů /Aškenáziů/, u nás vyjímečné Dl.raménko 9-chromozomu /gen neidentifikován/ Porucha syntézy noradrenalinu Poruchy mikce, sex.funkcí,sekretoriky, maligní ortostatická hypotenze /intolerance stoje/,poruchy dechu,areflexie, opožděný růst Prognoza: Více než ½ nemocných se nedožívá dospělosti Umírají na respir. selhání

28 Autonomní neuropatie u Charcot-Marie-Tooth Hereditární motoricko-senzitivní neuropatie (HMSN) Charcot Marie Tooth Nejčastější neuromuskulární onemocnění, prevalence 1:2500 První příznaky většinou od dětství či od 2. dekády života Motorické postižení s areflexií, pes cavus, atrofií bércového svalstva, mm. interossei et lumbricales, později senzitivní projevy CMT 1 AD, demyelinizační, nejčastější duplikace PMP-22 na 17.chromozomu CMT 1A (nejčastější) CMT X X vázaná, konexinová mutace, symptomy identické CMT 2, CMT 3

29 KARDIOVASKULÁRNÍ AUTONOMNÍ NEUROPATIE U CMT

30 KARDIOVASKULÁRNÍ AUTONOMNÍ NEUROPATIE U CMT MAZANEC, NEDĚLKA ET AL., 2009

31 AUTONOMNÍ NEUROPATIE - SEKUNDÁRNÍ Diabetická Autonomní Neuropatie Nejčastější: DM1>25%, DM2>34% (Ziegler,1992) Rozhodujícím faktorem délka trvání a míra hyperglykemie (Kennedy, 1995) U klinicky manifestní formy je vysoká 5-letá mortalita až 25-50% (Rathmann, 1993) Nutnost záchytu v preklinických stadiích onemocnění kardiovaskulární funkční testování Časná diagnostika vede k intenzifikaci léčby a snížení mortality (Schroeder, 2006) Postižení vagových i sympatických vláken, v časných stadiích predominantně vagových

32 Diabetická Autonomní Neuropatie postup vyšetření 1. Klinické vyšetření symptomy (synkopy, poruchy erekce, polakisurie, gastroparézy ) 2. Neurologické vyšetření se zaměřením na periferní neuropatii (myotatické reflexy, graduovaná ladička, filamentum, kvantitativní senzorické testování) 3. EMG 4. Vyšetření kardiovaskulárních reflexů (SAVSF) vagus, sympatikus, centrální odpovědi 5. Sympatický kožní reflex (SSR) - testování periferní sudomotorické odpovědi (reakce potních žlaz na stimulaci sympatiku)

33 SAVSF u diabetika Mladý diabetik 1.typu norma

34 AUTONOMNÍ NEUROPATIE - SEKUNDÁRNÍ Autonomní neuropatie u monoklonálních gamapatií (paraproteinemické)- myelom, MGUS, prevalence neznámá Autonomní neuropatie u hepatálního a renálního selhání prevalence 67%, 31% subklinická, 36 % těžká, klinicky manifestní forma s vysokou mortalitou (Flechenstein, 2003) Autonomní neuropatie dialyzovaných prevalence>65 let 66%,<40 let 33% (Jassal, 1998) HIV asociovaná autonomní neuropatie prevalence 60% AIDS pacientů (Ruttimann, 1991) Guillain Barré autonomní neuropatie až u 1/3 nemocných (Ille, 1995) Symptomatologie i nález v SAVSF velmi podobný diabetické autonomní neuropatii

35 TERAPIE AUTONOMNÍCH NEUROPATIÍ Kompenzace základního onemocnění, u diabetické neuropatie sledování glykémií nalačno i HbA1C (snaha snížit pod 6,8%), prevence a terapie mikrovaskulárních komplikací Prevence, kardiovaskulární trénink, aerobní aktivita u preklinických stadií Antioxidanty, thiooctová kyselina Symptomatická terapie gastroparéz, sexuální dysfunkce, urologických komplikací (viz dále) U ortostatické hypotenze prevence pádů a specifická farmakoterapie

36 TERAPIE AUTONOMNÍCH NEUROPATIÍ ORTOSTATICKÁ HYPOTENZE FARMAKOTERAPIE 1. B-blokátory - tonizace baroreflexu při velmi nízkých dávkách /např.metoprolol, poč. dávka 12,5-25mg/ 2. Alfa agonisté - Midodrin /Gutron/ - poč. dávka 5 mg, min. před jídlem 3. Fludrokortizon 4. Clonidin 1-2mg/d dominantní postižení baroreflexu SPECIFICKÁ TERAPIE Octreotid /analog somatostatinu/ - postprandiální synkopa Erytropoetin při ortostatické hypotenzi u anémií

37 Kontakt: Děkuji za pozornost