5/4.15. Mini rouby v ortodontické praxi 5/4.15. MUDr. Magdalena KoÈová, Ph.D. Praktick rádce zubního lékafie. str. 1. Souhrn. Ortodontické kotvení

Transkript

1 Praktick rádce zubního lékafie str. 1 Mini rouby v ortodontické praxi MUDr. Magdalena KoÈová, Ph.D. Souhrn Ortodontické kotvení Dentální kotvení âlánek informuje o vyuïití mini roubû (miniimplantátû) v ortodoncii. Mini rouby pfiedstavují v souãasnosti nejroz ífienûj í variantu skeletálního ortodontického kotvení. Jsou popsány základní principy ortodontického kotvení, typy mini roubû, nezbytné instrumentarium pro jejich zavádûní a základní pracovní postupy, vãetnû pfiíkladû z klinické praxe. Základem úspûchu ortodontické léãby je vytvofiení, zaji - tûní a kontrola kotvení (opory) systému ortodontick ch sil aplikovan ch na chrup. I pfii ortodontické léãbû totiï musíme respektovat princip 3. Newtonova axiomu definovaného v roce 1687 (kaïdá akce vyvolá stejnou, ale opaãnû orientovanou reakci). Ne vïdy máme v chrupu k dispozici kvalitní kotevní jednotku zub nebo skupinu zubû, o které se mûïeme pfii aplikaci ortodontické síly spolehlivû opfiít, aniï pfiitom vyvoláme neïádoucí reciproãní reakci v podobû zmûny postavení kotevních zubû. Kritérií, podle nichï lze ortodontické kotvení dûlit, je mnoho. Rozli uje se kotvení intraorální a extraorální, dentální a extradentální atd. Pfiehledné a jednoduché je dûlení ortodontického kotvení na dentální a skeletální. Reciprocita ortodontické síly, kterou mûníme postavení zubu nebo zubû je blokována dentálnû. V biomechanice chrupu absolutní (neomezené, stacionární) dentální (desmodontální) kotvení prakticky neexistuje; pfii vyuïití dentálního kotvení pouze omezujeme pohyb urãit ch zubû,

2 str. 2 Praktick rádce zubního lékafie abychom dosáhli plánovaného pohybu zubû ostatních. Dentální kotvení závisí na mnoïství a kvalitû vyuïiteln ch zubû, na poãtu a tvaru jejich kofienû, stavu jejich parodontu a na kvalitû a mnoïství kosti alveolárního v bûïku. Dentální kotvení lze sice doplnit dal ími pomûckami, jako jsou zevní tahy (headgear), itermaxillární elastické tahy, pfiídatné oblouky s opûrn mi destiãkami apod., ale velk m nedostatkem tûchto doplàkû je potfieba disciplinované a spolehlivé spolupráce pacienta. V situaci, kdy zuby pro spolehlivé kotvení fixního ortodontického aparátu v ústech chybûjí (ztráty), je na nich zhotovena protetická práce, nebo je jejich biologick faktor tak patn (onemocnûní parodontu), Ïe se o nû ortodontick m aparátem nemûïeme opfiít a nechceme pacienta neúmûrnû zatûïovat, nelze dentální kotvení vyuïít a moïnosti ortodontické léãby jsou limitovány. Skeletální kotvení KdyÏ v roce 1977 popsal Br º anemark své desetileté zku enosti s osseointegrací dentálních implantátû, znamenalo to i pro ortodoncii zásadní prûlom v znamnû roz ifiující spektrum léãebn ch moïností. Osseointegrace byla pûvodnû charakterizována jako vrûstání kosti do anorganického materiálu, dnes je tak oznaãován pfiím kontakt mezi Ïivou kostní tkání a povrchem zavedeného implantátu. V roce 1990 roz ífiil pojetí osseointegrace Roberts upfiesnûním, Ïe za osseointegrovan lze povaïovat implantát, mezi jehoï povrchem a kostí není Ïádné fibrózní vazivo, pfii poklepu sly íme odli n (vy í) tón, implantát není pohybliv a funkãnû odpovídá dentální ankylóze. V souvislosti s v vojem interpretace pojmu osseointegrace vystaãíme u mini roubû s konstatováním, Ïe cizorod materiál zûstává pfii funkãním zatíïení pevnû zakotven v Ïivé kosti a lze jej rovnûï snadno odstranit. Tím pfiedstavuje implantát pro ortodontistu splnûní snu o ideálním absolutním kotvení, které spolehlivû odolává ortodontickému a ortopedickému zatíïení, zûstává stabilní a neovlivàuje chrup. Skeletální ortodontické kotvení není novinkou posledních let. První a tehdy neúspû né pokusy se skeletálním ortodontick m kotvením vitaliov mi rouby provedli Gainsforth a Higley uï v roce 1945, v roce 1969 publikoval Linkow zavedení ãepelkového implantátu do oblasti prvního stálého moláru, kter by bylo moïné pouïít jak pro pfiechodné ortodontické kotvení, tak pro protetickou rehabilitaci, ale teprve v roce 1980 Creekmore a Eklund pouïili pfiechodnû zaveden ortodontick kotevní implantát u ãlovûka. Do oblasti spina nasalis anterior zavedli kostní chirurgick vitaliov roub a intrudovali k nûmu horní fiezáky. Docílili tak intruze o 6 mm a své v sledky publikovali aï o tfii roky pozdûji, v roce 1983.

3 Praktick rádce zubního lékafie str. 3 K blokování neïádoucích úãinkû pûsobení ortodontick ch sil dnes pouïíváme kotevní konstrukãní prvek zaveden pfiímo do kosti, kter zatûïujeme buì jako samostatnou kotevní jednotku, nebo v kombinaci se zuby. MÛÏeme takto vyuïít klasick dentální implantát a mini roub. Vedle implantátû intraorálnû vyuïiteln ch pro ortodontické kotvení na základû osseointegrace máme v souãasné dobû k dispozici rovnûï velkou skupinu doãasn ch ortodontick ch kotevních zafiízení vznikl ch pfiímou modifikací ortopedick ch osteosyntetick ch metod (kotevní drátûné ligatury, skeletální kotevní systém s destiãkami). Na vhojen dentální implantát lze pfiechodnû na roubovat ortodontick abutment, kter v souãasné dobû tvofií u nûkter ch systémû souãást standardní implantologické nabídky (Straumann). Po vyuïití vhojeného dentálního implantátu k ortodontickému kotvení se dokonãí protetické o etfiení. Kromû speciálního abutmentu je také moïné opatfiit vhojen dentální implantát provizorní pryskyfiiãnou korunkou, na kterou nalepíme ortodontick zámek nebo krouïek a pfiipojíme fixní aparát. Mini rouby jsou enoseálnû zavedené doãasné kotevní implantáty. V roce 2007 uvedl Lietz, Ïe se pouïívá více neï tfiicet systémû mini roubû. Na rozdíl od sloïité struktury dentálních implantátû jsou tyto kotevní prvky jednoduché, stavbou a vyuïitím jsou blízké ortopedick m roubûm, jsou v jednom kuse a jejich hlava umoïàuje uchycení elastického tahu ãi ligatury. Navíc mini rouby, na rozdíl od dentálních implantátû, mûïeme zatûïovat ortodontickou silou prakticky ihned po zavedení. Pfii volbû mini roubu nás zajímá délka celého roubu a délka intraosseální ãásti, prûmûr, tvar hlavy, materiál mini roubu a povrchová úprava, tvar závitû a jejich vzdálenost, jsou-li samofiezné, samovrtné a zda vyïadují pfiípravu toly. DÛleÏité je rovnûï, jak sloïité a nároãné po technické i ekonomické stránce je instrumentarium potfiebné pro zavedení mini roubu. K vybavení patfií orientaãní klíã, nástroj na perforaci sliznice, pilotní vrták a nástroj na za roubování mini roubu do kosti. Instrumentarium musí b t opakovanû sterilizovatelné, jednoduché, snadno ovladatelné, spolehlivé a také opakovanû dostupné na dentálním trhu. Pfii nákupu mini roubû je vhodné volit znám a zaveden systém s dostupn m fungujícím servisem, jehoï konstrukãní prvky se dále modifikují a vyvíjejí a o jehoï pouïívání je referováno v odborné literatufie, coï zpravidla svûdãí o jejich stabilním dlouhodobém udrïování na po- Ïadované úrovni.

4 str. 4 Praktick rádce zubního lékafie V zemích Evropské unie se nesmûjí pouïívat systémy, které nemají certifikát Evropské unie (CE), v USA se vyïaduje certifikát FDA. Zavádûní mini roubû A) Parametry a systém mini roubu Pfii zavádûní mini roubu respektujeme: a) parametry a systém mini roubu, b) vyhodnocení anatomick ch pomûrû oblasti, kde je tfieba kotvení umístit, c) obecné faktory ovlivàující klinickou úspû nost mini roubu. Zavádûní mini roubû je zpravidla velmi jednoduché a rychlé. Pokud v ak není cel pracovní postup zavádûní kotevního implantátu a jeho spojení s pfiíslu n m ortodontick m aparátem pfiedem detailnû naplánován a nemáme k dispozici v e potfiebné, jsme nuceni improvizovat a v znamnû zvy ujeme riziko neúspûchu celého o etfiení. I kdyï se aplikace mini roubu povaïuje za v kon minimálnû invazivní, jde o v kon chirurgick a takto je k nûmu nutné pfii pfiípravû i provedení pfiistupovat. MÛÏeme se rovnûï setkat s komplikacemi vedoucími ke ztrátû mini- roubu v dûsledku periimplantitidy a pfietíïení implantátu. Materiál mini roubu musí b t biokompatibilní. Mini rouby se v souãasné dobû vyrábûjí z titanov ch slitin. Dal ím materiálem, kter se v implantologii objevuje, je u lechtilá ocel, která je sice biokompatibilní, ale vzhledem k tvorbû vazivové vrstvy mezi kostí a povrchem ocelového implantátu se pro enosseální dentální implantáty chirurgická ocel nedoporuãuje. V nabídce doãasn ch kotevních ortodontick ch zafiízení je ocel charakterizována jako materiál, kter má vy í modul elasticity neï titan, takïe pfii ohnutí se ocelov mini roub ménû láme. Uvádí se rovnûï, Ïe ocelové mini rouby se z kosti snadnûji odstraàují. Jako doãasné ortodontické skeletální kotvení lze u lechtilou ocel jako materiál mini roubu v urãit ch pfiípadech s v hradami akceptovat, nikoliv v ak preferovat. Titanové slitiny (titan, aluminium, vanadium; Ti-6Al-4V, Ti 5) mají pfii porovnání s ãist m titanem (commercial pure Titanium, cp Ti) v hodnûj í vlastnosti (pevnost, taïnost, odolnost proti opotfiebavání a proti korozi, povrchové vlastnosti). Povrchová úprava Vhojení implantátu do kosti (osseointegraci) zvy uje zdrsnûní a zvût ení povrchu intraoseální ãásti. Úprava povrchu implantátu se ubírá dvûma cestami, buì dodáváme povlak (aditivní úprava), nebo z povrchu implantátu leptáním nebo pískováním naopak odstraàujeme mikroskopické ãástice (subtraktivní úprava). K odstranûní implantátu se speciálnû upraven m drsn m povrchem je nutn vy í toãiv moment neï u implantátu s hladk m povrchem.

5 Praktick rádce zubního lékafie str. 5 Bezprostfiednû po zavedení jakéhokoliv roubového implantátu je jeho retence ãistû mechanická a je dûsledkem zafiíznutí závitû do kosti, která je roubem stlaãená. Tím je dosaïeno tzv. primární stability roubu, která v této fázi není závislá na materiálu, z nûhoï je vyroben, ale na jeho tvarování. Vhojující se dentální implantát dále postupnû získá sekundární stabilitu, která, na rozdíl od primární stability, je závislá na materiálu a povrchové úpravû intraosseální ãásti implantátu a je pfiedpokladem pro jeho stabilní protetické vyuïití. Mini roub s dobrou primární stabilitou mûïeme hned po zavedení zatíïit. V prûbûhu 3 6 t dnû od inzerce se kost v bezprostfiedním okolí implantátu pfiestaví a to je také kritick interval pro jeho moïnou ztrátu. U titanov ch mini roubû prokázaly histologické studie ukládání kosti na jejich povrchu (Melsen 2000, Büchter 2005), proto je jejich povrch le tí a nedoporuãuje se jeho dal í úprava, abychom redukovali rozsah adheze novotvofiené kosti na povrch mini roubu. U kotevního mini- roubu je tfieba dosáhnout spolehlivé primární stability (tzv. makroretence), poïadavky na sekundární dlouhodobou stabilitu ortodontického kotevního mini roubu nemáme. Tvar a velikost mini roubu Mini roub tvofií hlava, krãková transgingivální ãást (není standardní souãástí v ech mini roubû) a dfiík se závity. Stavba a rozmûry mini roubû pro ly pfii hledání optimálních variant dlouh m v vojem. Jeden systém obvykle nabízí mini rouby li ící se délkou, pfiípadnû prûmûrem dfiíku, pfii zachování stejného tvaru a rozmûrû hlavy i transgingivální krãkové ãásti. KdyÏ se v praxi bavíme o délce mini roubu, musíme vïdy upfiesnit, zda máme na mysli pouze délku intraosseální ãásti dfiíku nebo celého roubu. V souãasné dobû se nejãastûji doporuãují mini rouby tfií délek, 6, 8 a 10 mm a jednoho prûmûru dfiíku, nejãastûji 1,6 mm. Kvalita inzerce mini roubu je dána zakotvením v dostateãné vrstvû kortikalis, není proto tfieba mít mini roub del- í neï 10 mm a naopak mini rouby krat í neï 6 mm obvykle nezaruãují dostateãné upevnûní v kosti. B) Vyhodnocení anatomick ch pomûrû a typ mini roubu Pro stabilitu zavedeného mini roubu je rozhodující kvalitní vrstva kompakty v místû inzerce. Aby byl zaji tûn co nejvût í kontakt mini roubu s pevnou kortikální kostí, dopoúnor 2010

6 str. 6 Praktick rádce zubního lékafie ruãuje se jeho ikmé zavádûní. Pfii volbû mini roubu se fiídíme mnoïstvím kosti, tlou Èkou vrstvy sliznice a potfiebnou v kou a tvarem hlavy mini roubu. Doporuãuje se dodrïovat poïadavek, aby délka té ãásti mini roubu, která je v kosti, byla nejménû tak dlouhá jako je ãást mimo kost. Délka dfiíku mini roubu pro dolní ãelist je nejãastûji 6 mm, pro horní ãelist 8 a 10 mm. Aby byl mini roub do kosti za roubován pevnû, musí mít závity urãit odstup. Jako optimální pro kostní rouby se udává odstup závitû 0,8 0,9 mm, hloubka závitû by se mûla pohybovat mezi 0,4 a 0,6 mm. âím silnûj í je vrstva kortikalis, tím lep í a spolehlivûj í je primární stabilita mini roubu, protoïe i po ãasném zatíïení je roub minimálnû pohybliv, tudíï dobfie se vhojuje. Rozli ujeme rouby samofiezné (self-taping) a samovrtné (self-drilling) s odli n m uspofiádáním závitû a tvarem hrotu. Zavedení samofiezného mini roubu vyïaduje pouïití pilotního vrtáku a etrnou preparaci s dostateãn m chlazením kosti. Samovrtné rouby sice pfiedvrtání nepotfiebují, ale fiada autorû doporuãuje alespoà ãásteãnou perforaci kortikalis, protoïe jinak vznikají pfii roubování zbyteãnû velké síly a kostní tkáà se zbyteãnû pfiíli zahfiívá. Kromû toho se mûïe dfiík pfii pouïití vût í síly snadnûji ohnout nebo zlomit. Samovrtné typy mini roubû se zdají b t podle nûkter ch studií pevnûj í po zavedení a vykazují vût í kontakt s kostí. Jednoznaãné indikaãní preference v ak zatím neexistují. Tam, kde je slabá vrstva kortikální kosti, doporuãují se spí e samovrtné mini rouby, u silné kortikální kosti a kompaktní kostní struktury se dle klinick ch zku eností doporuãují spí e mini rouby samofiezné. Pokud nechceme v ordinaci pfiíli roz ifiovat pouïívan sortiment, je vhodné se orientovat na samovrtné mini- rouby, pro které v pfiípadû silné kortikální kosti pro jistotu je tû pfiedvrtáme otvor v poïadovaném smûru. Pfii zavádûní mini roubu hraje dûleïitou roli délka a prûmûr roubováku. Porovnáváme-li pouïití dlouhého roubováku o velkém prûmûru a krátkého roubováku o malém prûmûru, zjistíme, Ïe v prvním pfiípadû probíhá za roubování mini roubu velmi snadno, v druhém pfiípadû musíme pro dosaïení téhoï efektu vynaloïit vût í sílu. Pfii pou- Ïití téïe síly u malého a velkého roubováku je toãiv moment u velkého (dlouhého) roubováku v raznû vût í, coï svádí k rychlej ímu roubování, protoïe to jde lehce, coï v ak vyvolává vût í odpor kosti, zatíïení materiálu roubu je vy í a snadno dojde k jeho prasknutí a zlomení. roubování by mûlo probíhat stejnomûrnû a jemnû. Nejde jen o po kození mini roubu, ale je tfieba eliminovat

7 Praktick rádce zubního lékafie str. 7 zejména vznik prasklin a pfiehfiátí kosti, které vede k hor- ímu hojení a hor í primární stabilitû mini roubu. Je tfieba také respektovat moïnost po kození anatomick ch struktur v bezprostfiední blízkosti mini roubu. PouÏíváme-li krátk roubovák, je kontrola toãivého momentu lep í a lépe je také vnímán odpor kosti a pfiípadné pfiekáïky. Pro za roubování je v ak tfieba vynaloïit vût í sílu. Strojové zavádûní mini roubû mikromotorem vyïaduje pomûrnû drahé speciální vybavení. Urãitou v hodou je nastavení kontroly poãtu otáãek a toãivého momentu asnaz í zavádûní mini roubu i do ménû pfiístupn ch míst. Nev hodou je ov em hor í individuální odhad odporu kosti a moïnost pfiekroucení mini roubu. Pro úspû né pouïívání kotevních implantátû pfii ortodontické léãbû jsou nezbytné detailní informace o anatomické situaci, spolehlivé osvojení si práce s instrumentariem zvoleného systému mini roubû a znalost ortodontick ch souvislostí. Detailnû vy etfiíme mnoïství a morfologii kosti, sílu vrstvy kompakty a spongiózní kosti, stav a charakter mûkk ch tkání v místû inzerce. Vûnujeme pozornost kofienûm zubû, zárodkûm zubû, blízkosti ãelistní dutiny, prûbûhu cév a nervû, anatomii mandibulárního kanálu. Je tfieba rovnûï zohlednit hojení kosti po extrakcích zubû a rozsah plánovan ch ortodontick ch pohybû. C) Obecné faktory ovlivàující klinickou úspû nost mini roubu Mini roub a jeho rozmûry volíme podle nabídky a kvality tvrd ch a mûkk ch tkání. Vedle anatomick ch pomûrû v místû inzerce je umístûní mini roubu dáno jeho kotevní úlohou a zaãlenûním do ortodontického systému. Pfiitom místo, které je anatomicky optimální pro zavedení kotevního mini roubu, nemusí odpovídat plánovanému ortodontickému uspofiádání kotevní jednotky. Mini roub také nesmíme umístit tak, aby vprûbûhu léãby bránil pohybûm zubû. Proto si nûktefií ortodontisté rádi zavádûjí kotevní mini rouby ve sv ch ordinacích sami. Chirurg implantolog má pochopitelnou tendenci preferovat spí e zvyklé poïadavky na inzerci dentálního implantátu a vytvofiení podmínek pro zaji tûní jeho sekundární stability. Pfii posuzování úspû nosti mini roubû lze dospût k následujícím doporuãením: mini rouby není vhodné zavádût na lingvální stranu alveolárního v bûïku dolní ãelisti, na vestibulárním svahu alveolárního v bûïku dolní ãelisti je v hodnûj í pouïívat mini rouby o prûmûru 2 mm,

8 str. 8 Praktick rádce zubního lékafie v horní ãelisti se palatinálnû osvûdãily mini rouby o prûmûru nejménû 1,5 1,6 mm, vestibulárnû vyhovovaly v horní ãelisti mini rouby o prûmûru maximálnû 1,5 1,6 mm. Zavedení a odstranûní mini roubu Pro zavedení mini roubu bychom mûli mít, kromû standardních podkladû k sestavení ortodontického léãebného plánu (studijní modely chrupu, ortopantomogram, dálkov boãní snímek lebky, fotografická dokumentace), kvalitní model chrupu té ãelisti, kam budeme implantát zavádût, intraorální snímek (ãi snímky v rûzn ch projekcích, 3D zobrazení) oblasti inzerce, vãetnû anatomick ch struktur v bezprostfiedním sousedství. ProtoÏe se mini roub bezprostfiednû po zavedení ãi po vhojení zatûïuje ortodontickou silou, je vhodné si pfiedem na modelu rozpracovat a simulovat jednotlivé klinické situace. Nejãastûji se kotevní mini rouby zavádûjí interradikulárnû na vestibulární svah alveolárního v bûïku horní i dolní ãelisti. Místo inzerce mini roubu mûïeme upfiesnit na rtg snímku i na modelu s pomocí orientaãního klíãe. Pfiehled o morfologii oblasti, kam potfiebujeme zavést mini roub získáme tak, Ïe si na modelu chrupu nakreslíme prûbûh linie pfiipojené gingivy, prûbûh podéln ch os zubû a okraj volné gingivy (odmûfiení parodontální sondou a pfienesení na model). Inzerce je neakutní, minimálnû invazivní v kon, kter probíhá v lehké povrchové anestesii sliznice a periostu, která by mûla zajistit bezbolestné za roubování mini roubu, ale zároveà umoïnit, aby pacient cítil pfiípadn kontakt roubu s periodonciem zubu sousedícího se zavádûn m mini- roubem. Mini roub se v horní ãelisti i v dolní ãelisti zavádí nejãastûji vestibulárnû a monokortikálnû, v dolní ãelisti lze vyuïít i jeho bikortikální zakotvení. PoÏadujeme, aby hlava mini roubu byla umístûna v zónû pfiipojené gingivy, a navíc je Ïádoucí, aby byla kolem mini roubu vrstva neporu ené kosti silná alespoà 1 2 mm. Pfiíslu n m nástrojem perforujeme sliznici, nebo zavádíme pfiímo pfies neporu enou sliznici, na povrchu kosti vytvofiíme jemn mûlk dûlek, do kterého zavedeme pilotní vrták a v poïadovaném smûru pfiedvrtáme otvor pro mini roub. Pilotní vrták musí mít men í prûmûr neï má zavádûn mini roub. Pfii preparaci kosti omezujeme chlazením termickou zátûï tkání. roubování by mûlo b t plynulé, bez tlaku a v kyvû. Jsou i konkrétní doporuãení rychlosti roubování. Akin-Nergiz et al. napfi. povaïují za optimální rychlost 30 otáãek za minutu; jedno rovnomûrné otoãení hlavy mini roubu by tedy mûlo trvat 2 sekundy. Po za- roubování zkontrolujeme, zda pod hlaviãkou mini roubu

9 Praktick rádce zubního lékafie str. 9 není uskfiinutá sliznice, coï se projeví její anemizací. S pevn m mini roubem uï dodateãnû dále nepohybujeme, abychom tím nezhor ili podmínky pro vhojování a neporu ili jeho primární stabilitu. Velikost síly, kterou mini- roub zatûïujeme, se podle údajû v odborné literatufie li í a pohybuje se mezi 30 a 500 g. Pokud je mini roub po zavedení dostateãnû pevn, nemá aplikovaná síla vliv na jeho úspû nost. Mini roub b vá obvykle vyuïíván 2 3 mûsíce, ale uvádí se i 12 a více mûsícû, coï je dáno potfiebami ortodontické léãby. Odstranûní mini roubu je pova- Ïováno za snadnou a rychlou záleïitost. âasto se nedoporuãuje ani aplikace anestesie. U del ích a dobfie vhojen ch mini roubû v ak mûïe pfii snaze o rychlé uvolnûní dojít ke zlomení roubu. Je-li roub pevn, doporuãuje se s ním pfied plánovan m odstranûním opakovanû lehce pootoãit, aby se rozru ila pevnost spoje mezi kostí a povrchem roubu a následná explantace byla jednodu í. Je tfieba respektovat skuteãnost, Ïe vy roubování vyïaduje vût í sílu neï za roubování, protoïe pfii zavádûní jsme u vût iny mini roubû alespoà ãásteãnû perforovali kost. Kazuistika Vy etfiili jsme estnáctiletou pacientku s retencí zubû 13 a 43 a s perzistencí zubu 83 (viz FOTO 420). Pro zub 13 bylo vzubním oblouku 6 mm a prostorové pomûry se zaãaly zhor ovat v souvislosti s distálním a vestibulárním sklonem zubu 12 a tvorbou mezery mezi zuby 12 a 11. Pacientka zprvu navrhovanou léãbu fixním aparát pro vytvofiení místa a zafiazení retinovan ch zubû zcela odmítala. Názor zmûnila, aï kdyï se zaãalo zhor ovat postavení zubu 12, jehoï distoinklinace byla patrnû dûsledkem tlaku korunky retinovaného piãáku. K otevfiení místa pro zub 13 v horním zubním oblouku jsme pouïili fixní distalizaãní aparát kotven k palatinálnû zavedenému mini roubu (viz FOTO 417 a FOTO 418). Toto fie ení mûlo nûkolik v hod, Ïádná ortodontická síla nepûsobila meziálnû na nepfiíznivû se sklánûjící zub 12, jehoï kofien byl v tûsném kontaktu s korunkou retinovaného piãáku. Mezera pro tento zub se otevírala pouze smûrem distálním (viz FOTO 418). Navíc nebylo distalizaãní, aï na molárov krouïek na zubu 16, na chrupu prakticky vidût (viz FOTO 419), coï bylo pro pacientku velmi dûleïité. Jakmile do lo k dostateãnému otevfiení mezery distalizaãním zafiízením s mini roubem (3 mûsíce), odstranili jsme tvrdé a mûkké tkánû nad korunkou retinovaného zubu 13 a nalepili ortodontick zámek. Dále jsme tento zub do oblouku zafiazovali klasick m parciálním fixním aparátem (viz FOTO 421 a 422). Celá léãba v horní ãelisti trvala 11 mûsícû (viz FOTO 423). Souãasnou léãbu fixním aparátem v dolním zubním oblouku pacientka odmítla, po vstupním vy etfiení jsme proto pouze exúnor 2010

10 str. 10 Praktick rádce zubního lékafie trahovali perzistující zub 83 a plánovan dolní fixní aparát byl na pfiání pacientky nasazen aï po sejmutí horního fixního aparátu (viz FOTO 424). Kotevní mini roub v uvedeném pfiípadû umoïnil aplikaci fixního ortodontického zafiízení, které pacientku minimálnû esteticky zatûïovalo a navíc zajistilo kotvení ortodontické síly mimo zubní oblouk, coï bylo zásadní pro zub 22. Zkrátila se tak i doba léãby vestibulárním fixním aparátem. Závûr Implantologické principy pfiiná ejí do ortodontické léãby novou dimenzi. RÛzné typy implantátû mohou v prûbûhu léãby vylouãit pûsobení neïádoucích sil na zuby. Extradentální kotvení v kombinaci s klasick mi fixními aparáty umoïàuje roz ífiit komplexní o etfiení chrupu o ortodontickou intervenci i u pacientû, u nichï anatomické podmínky, biologick faktor chrupu ãi estetické poïadavky vyuïití ortodontické léãby vyluãovaly.