FONS INFORMAČNÍ BULLETIN 2/2012

Transkript

1 FONS INFORMAČNÍ BULLETIN 2/2012

2 Advanced A 2 O Tosoh AIA-900 Imunochemický analyzátor

3 Let the world share the charm of Chinese creativity Automatický chemický analyzátor první modulárně navržený analyzátor vyrobený v Číně Maximální kapacita 7360 testů/hod. s ISE Automatický chemický analyzátor první analyzátor s kapacitou 800 testů/hod. vyrobený v Číně Konstantní rychlost 800 testů/hod. (1200 testů/hod. s ISE) Automatický chemický analyzátor samostatný stolní random access analyzátor Konstantní rychlost 240 testů/hod. Nejlepší řešení pro malé a střední laboratoře DIRUI INDUSTRIAL CO., LTD. 95 Yunhe Street, New & High Tech. Development Zone Changchun, Jilin , P. R. China Tel: Fax: leo.zhao@dirui.com.cn

4

5 Bulletin pro odborníky z oblastí: klinické biochemie, laboratorní diagnostiky, výpočetní techniky, laboratorní a zdravotnické techniky Ročník 22 číslo 2/2012 Obsah Úvodem Úvodník... 2 Ze života oboru Zpráva z BIOLABu Životní jubileum paní Ing. Ireny Štěpánové...4 Laboratorní technologie Průtoková cytometrie...5 INDC WWW. CSKB.CZ...36 Sponzoři Čskb v roce Noví členové ČSKB...37 Blahopřejeme...37 Zprávy z jednání výboru ČSKB...38 Zápis z výborové schůze ČSKB, sekce BL...43 FONS v roce Autoři 44 IT technologie Dopady nové legislativy na vedení čistě elektronické formy zdravotnické dokumentace (EZD)...10 Kvalita v laboratorní medicíně Kompenzace Jaffého metody stanovení kreatininu...14 Systematické diference, kalibrace, matrice. Pět zamyšlení nad výsledky EHK...18 Klinické aspekty Staré a nové markery zánětu...21 Varia Heart failure Zdravotní laboranti Vzdělávání zdravotních laborantů a realita...29 Informace z výboru, stanoviska společnosti Plán odborných akcí ČSKB na rok Sympozium FONS Vydavatel: STAPRO, s. r. o., Pernštýnské nám. 51, Pardubice Odpovědný redaktor: PharmDr. Jiří Skalický, Ph.D. OKBD, Pardubická krajská nemocnice a. s. tel.: , tel./fax: jiri.skalicky@nemocnice-pardubice.cz Číslo redakčně připravili: PharmDr. Jiří Skalický, Ph.D., Jan Adamec Počet výtisků: ks Sazba: STAPRO s. r. o. Tisk: Pardubická tiskárna Silueta, spol. s r. o. Registrace: MK ČR E ISSN Obsah tohoto čísla naleznete také na Korespondenci, objednávky inzerce a požadavky na distribuci zasílejte na adresu odpovědného redaktora obsah

6 úvodem Vážené kolegyně, Vážení kolegové, píši tento úvodník ve dnech, kdy se koná tradiční Biolab ve městě Písku, kterého se účastní více než 250 účastníků. Biolab je věnován zejména preanalytické a postanalytické fázi, problematice monitorování hladin léků, nutrici a zánětu. Tradiční téma je také vzdělávání zdravotnických laborantů. Chci poděkovat všem, kteří připravili a podíleli se na odborném programu a vytvořili přátelskou atmosféru v jihočeském Písku. Zejména děkuji sekci zdravotnických laborantů, primáři Malinovi a Michaele Michálkové a CBT, kteří měli nejvíce starostí s přípravou a průběhem kongresu. Biolab skončil a můžeme se těšit na další v roce 2014 v Ostravě. Jarní měsíce byly spojeny s dokončováním kultivace sazebníku výkonů, který jsme předali Ministerstvu zdravotnictví. Hlavní poděkování za kalkulaci skoro 300 výkonů patří Dagmar Gottzmanové, Miloši Pollakovi, Hance Benákové a dalším členům pracovní skupiny Luďku Špronglovi, Jaroslavu Rackovi, Jaroslavu Louckému, Milanu Dastychovi, Richardu Piknerovi, David Hepnarovi, Petru Bořilovi, kteří měli největší podíl zpracování výkonů. V rámci kultivace se začíná otevírat otázka režie a jejich nákladů pro laboratorní obory. V tuto chvíli máme jednu pozitivní odezvu z ministerstva, které uznalo, že režijní náklady naší odbornosti jsou nízké, a tak můžeme předpokládat, že se v příštím roce zvýší. Nové zdravotnické zákony a prováděcí vyhlášky definují minimální personální a technické vybavení pro laboratoře a ambulance. V těchto vyhláškách je definována ambulance klinické biochemie. Personální vybavení, které je definováno jako minimální, jistě nepokrývá požadavky našeho oboru na personální vybavení. Legislativní změny vedou výbor společnosti ke změně požadavků na personální vybavení, aby odpovídalo současné legislativě. V polovině března se v Praze uskutečnila konference EFLM a UEMS (Union of European Medical Specialists) k problematice vzdělávání v našem oboru. Do Prahy přijeli přední představitelé president EFLM Ian Watson a členové Executive Boardu EFLM a též vrcholní představitelé UEMS sekce biopatologie a laboratorní medicíny Lena Nordlund, Augusto Machada a sekretář UEMS Bernard Maillet. Hlavními tématy konference bylo specializační vzdělávání, pregraduální a postgraduální vzdělávání, celoživotní vzdělávání a udělování kreditů a postavení našeho oboru v rámci EU. Jednání, které bylo pracovní otevřené a přátelské dospělo ke koncensu ve specializačním vzdělávání, kdy bude aktualizován společný sylabus Blue Book společně EFLM a UEMS integrující znalosti laboratorní medicíny a také tzv. dvě úrovně specialistů tzv. polyvalentní odborníci do menších a regionálních laboratoří, kteří mají mít znalosti a dovednosti v oborech laboratorní medicíny a monovalentní specialisté pracovníci ve velkých centrech a univerzitních nemocnicích, kteří budou profilováni na jednotlivé obory laboratorní medicíny. Tyto společné dokumenty se nyní připravují a budou prezentovány na konferenci v Dubrovníku v říjnu tohoto roku. Praha se stala místem, kde vznikla společná dohoda o specializačním vzdělávání. Dalším důležitým bodem je prosazení naší profese v rámci regulací povolání EU. Povolání lékaře a zdravotního laboranta jsou již nyní harmonizovaná a nyní se připravuje nový unijní zákon, kam chceme zařadit i profesi specialista v laboratorní medicíně s následně možným působením v rámci EU a uznáváním jeho vzdělávání. Tato úprava, pokud bude přijata, se týká vysokoškolsky vzdělaných specialistů - nelékařů. V současné době se dokončuje program tradičního zářijového setkání naší společnosti ve spolupráci s firmou Stapro FONS 2012, který bude září v Pardubicích. Vážené kolegyně a kolegové, přeji Vám krásné léto a čas na odpočinek a strávení volného času s Vašimi blízkými. Tomáš Zima 15. května 2012

7 Zpráva z BIOLABu 2012 Vážené kolegyně, kolegové, milí přátelé. Ve dnech proběhl v krásném jihočeském městě Písku BIOLAB 2012, celostátní sjezd biochemických laborantů. Bylo přítomno 244 registrovaných účastníků z řad zdravotních laborantů, analytiků i lékařů. Setkání proběhlo v rekonstruovaných prostorách kulturního domu na břehu řeky Otavy, na jejímž protilehlém břehu bylo možné vidět velké sochy z písku po právě proběhlé akci Pískobraní. Přednášky v jednotlivých odborných blocích sjezdu posluchače zaujaly a přestože v našich zemích není patrná touha po diskuzích na veřejných fórech, kde diskutující nejsou anonymní, tak na sjezdu se diskutovalo poměrně často. Někdy více, někdy méně a zdá se, že vždy přinejmenším došlo k pochopení diskutovaného problému, či k doplnění informací. Nutno říci, že mnohdy nebyl patrný rozdíl mezi přednáškou zdravotního laboranta, analytika či lékaře, z čehož lze soudit na zvyšující se kvalitu práce zdravotního laboranta i oblasti prezentací poznatků a zkušeností. Jednotlivá témata sjezdu korespondovala s praxí v laboratořích klinické biochemie. Obsahovala oblasti preanalytické fáze v náležité šíři od příjmu vzorků k jejich případnému odmítnutí, od státních laboratoří k soukromým. Požadavky na kvalitu vzorků se zdají být dobře zažité a důsledně sledované. Než laborant vstoupí do praxe, je velmi nutné, aby nabyl potřebné úrovně vzdělání, a tak blok Vztah laborantů k vzdělávání, stav vzdělávání v ČR a EU patřil mezi nejobsáhlejší. Rozhodně bez zajímavosti nebyla ani témata zánětlivých markerů a stanovení hladin léků. Oblast nutrice pacientů byla posluchačům přiblížena jak po stránce vhodných laboratorních parametrů k stanovení malnutrice a k sledování její léčby, tak z pohledu lékaře a nutriční terapeutky. V závěru sjezdu se přednášející věnovali novým metodám a jejich uplatnění v diagnostice, kde převládala témata z molekulární biologie. Jak již bývá tradicí, i na tomto sjezdu byla posterová sekce. Postery měly velmi dobrou kvalitu a bylo patrné, že laboranti věnovali přípravě velkou pečlivost. Za přípravu BIOLABu 2012 patří velké poděkování hlavním organizátorům MUDr. P. Malina a M. Michálková z biochemické laboratoře v Písku, výboru biochemických laborantů včetně výboru ČSKB. Velké poděkování náleží všem přednášejícím, podporujícím firmám a v neposlední řadě společnosti CBT v čele Moniky Šenderové. Přeji organizátorům BIOLAB 2014, který bude probíhat pod záštitou vedoucích pracovníků Ústavu laboratorní diagnostiky a Oddělení klinické biochemie Doc. RNDr. K. Šafarčíka, Ph.D., RNDr. Z. Švagery. Ph.D. a paní Jany Jankůjové. Šťastnou ruku při přípravě ve FN v Ostravě. Mgr. Martina Bunešová předsedkyně výboru biochemických laborantů ČSKB ČLS JEP ze života oboru

8 ze života oboru Životní jubileum paní Ing. Ireny Štěpánové, čestné členky ČSKB Každá společnost má v úctě osoby a osobnosti, které jsou spojeny s její historií, které pomáhaly stavět a budovat její základy a svou prací přispěly k tomu, jak se rozvinula a čeho dosáhla. Bez nich by to totiž nešlo a bez nich bychom stavěli na písku. Nemohu proto pominout skutečnost, že jedna z takových osobností se v těchto dnech dožila významného životního jubilea a cítím morální povinnost ji alespoň několika slovy připomenout. Jde o paní Ing. Irenu Štěpánovou. Ti zkušenější, kteří v oboru již nějakou dobu pracují, dobře vědí nejen, o koho jde, ale především vědí, proč o ní máme mluvit. Těm ostatním může pomoci článek a rozhovor, který jsem s ní před dvěma lety ve FONSu vedl, jako s člověkem, jehož názory nepochybně i dnes mají velkou cenu a váhu. Paní inženýrka neměla snadné začátky, nějakou dobu nesměla být přijata na vysokou školu, pak jí to však povolili a mohla vystudovat VŠCHT v Praze. Vyrostl z ní excelentní analytik a klinický biochemik. Slovo vyrostl samozřejmě je jen nepřesný český výraz - ona se ke svým znalostem a kvalitám vypracovala. Ve zmíněném rozhovoru ve FONSu říká, že měla št ěstí, že se zanedlouho dostala na Katedru klinické biochemie ILFu a na OKB Nemocnice na Bulovce. Myslím, že št ěstí jsme měli hlavně my a náš obor. V dobách, kdy se stanovení kreatininu dělalo ze 4 ml séra, kdy se alkalické kovy stanovovaly fotometrickými metodami a v laboratořích se dělala Brdičkova reakce, v dobách kdy "mladí muži" v Lachemě začínali vyvíjet první sety a kdy chemikálie z dovozu zůstávaly snem, patřila k vůdčím osobnostem, které budovaly moderní klinickou biochemii. Již jsem zmiňoval, že byla a je jediným českým autorem, kterého ve své základní učebnici citoval Richterich. Nejde ale o citace (i když ty jsou dnes hlavním sledovaným ukazatelem kvality vědecké práce), jde celkovou osobnost paní inženýrky. Od počátku budovala to, co nám dnes velmi chybí - dobré vztahy v oboru. Perfektní analytik, vyučující nejen analytiky, ale (možná ještě více) lékaře oboru. Všichni jsme se od ní učili - a naučili. Mimořádně oblíbená mezi laborantkami - celý život vychovávala laborantky na SZŠ a neopustila to ani když z ILFu už odešla. Byla a je integrující osobností - spolu s profesorem Maškem začínala budovat vztahy mezi klinickými biochemiky a počítačovými "mágy" - a nebylo v začátku vůbec jednoduché, abychom si navzájem rozuměli. V závěru zmíněného rozhovoru na otázku, zda by do toho všeho šla znovu, odpovídá "ano, ano, ano". Na hypotetickou otázku, zda takové osobnosti, k jakým patří Irena Štěpánová, v oboru potřebujeme, odpovídám já: "ano, ano, ano"! Kvalitních a slušných lidí je málo. Všechno nejlepší, Ireno! Vladimír Palička 4

9 Průtoková cytometrie L. Roubalová Metoda průtokové cytometrie je v současné době považována za standardní metodu analýzy částic v suspenzi. Umožňuje kvalitativní a kvantitativní analýzu fyzikálních (optických) a chemických (fluorescenčních) vlastností částic. První pokusy o studium buněk (částic) datujeme do 17. století, kdy byl sestrojen mikroskop a byla objevena první buňka. Dalších 200 let spočívala analýza buněk pouze v jejich morfologii. První prototyp průtokového cytometru byl sestrojen v roce 1934 Andrew Moldavanem [2]. Analyzátor, který umožňoval kvantifikovat fyzikální a chemické vlastnosti buněk a rovněž obsahoval první sorter pro výběr jednotlivých typů částic, byl sestrojen až v šedesátých letech. V sedmdesátých letech se objevily první komerčně vyráběné průtokové cytometry, ale byly příliš drahé a příliš náročné na obsluhu, takže byly určeny pouze pro vědecké účely. Díky elektronové mikroskopii, používání fluorescenčních barviv a především díky objevu monoklonálních protilátek, zažila průtoková cytometrie v následujících letech prudký rozvoj. Dnes můžeme říci, že ve velké většině klinických laboratoří je průtokový cytometr běžnou součástí vybavení. Díky počítačům a velmi sofistikovaným programům jsou tyto cytometry jednoduché na obsluhu a poskytují stále více informací [4]. Základní komponenty průtokového cytometru Průtokový cytometr se skládá ze tří vzájemně propojených systémů. Fluidika, optika a elektronika. 1. Fluidika Aby mohla být provedena analýza, je nutné, aby částice procházely systémem jedna za druhou. Fluidika zajišťuje transport částic, které jsou vstřikovány do unášecí tekutiny malým otvorem. Ideální pozice jednotlivých částic vzhledem k senzorům je nastavena pomocí hydrodynamické isofokusace unášecí tekutiny (izotonický roztok). Vzorek je vstřikován tak, aby nedošlo k jeho smísení s tekutinou, ale aby byl vytvořen koaxiální proud (viz Obr. 1). Tím, že dochází k zúžení kapiláry, je zajištěno, že měřícím bodem projde právě jedna částice. Parametry fokusace lze uživatelsky upravovat. Např. nastavení malého rozdílu tlaku vzorku a unášecí tekutiny je vhodné pro analýzu DNA [2]. laboratorní technologie Buňky, částice Průtokový cytometr byl primárně sestrojen k analýze buněk. V současnosti je možné analyzovat jakoukoli suspenzi částic i daleko menších než buňky. Například viry, chromozómy, fragmenty DNA a mnohé jiné. V klinické praxi je nejčastějším materiálem k analýze krev, kostní dřeň, buněčné kultury a suspenze buněk připravené z tkání (např. lymfatické uzliny). Vzácněji se analyzují materiály jako mozkomíšní mok, bronchoalveolární laváže a punktáty. U těchto a jiných netradičních materiálů mnohdy selhává analýza z důvodů nedostatečného počtu buněk. Abychom dostali při analýze relevantní výsledky, měla by vyšetřovaná suspenze obsahovat nejlépe částic v jednom mililitru a jejich optimální průměr by měl být 1-30 µm [4]. Optimální průměr částic se může měnit v závislosti na použitém přístroji. Obrázek 1: Fluidika 2. Optika Částice, která se nachází v měřící cele je ozářena monochromatickým zářením. Optika zajišťuje interakci analyzovaných částic s excitovaným fluorochromem a elektromagnetickým vlněním emitovaným zdrojem monochromatického záření. Optický systém se skládá z excitační optiky a sběrných optických cest. Zdrojem monochromatického, koherentního záření jsou nejčastěji lasery. Nejběžnějším laserem používaným v komerčních analyzátorech je vzduchem chlazený argonový laser emitující záření při 488 nm. Jeho výhodou je, že umožňuje excitaci několika fluorochromů současně. Sběrnou optiku tvoří soustava čoček, zrcadel a filtrů. Čočky usměrňují fotony emitovaného záření, zrcadla a filtry rozdělují světelné paprsky na příslušné detektory (viz Obr. 2)

10 laboratorní technologie Obrázek 2: Schéma optiky průtokového cytometru Detekce a zpracování signálu Výsledkem interakce částice se zářením je signál, který je detekován v závislosti na jeho intenzitě. Lineárně rozptýlené záření, které dopadá na detektor (fotodiodu) umístěný v ose dopadajícího paprsku se nazývá Forward scatter (FS). Jeho intenzita je vysoká a není potřeba ji dále zesilovat. Tento parametr určuje velikost částice. Čím větší je rozptyl světla, tím větší je částice. Bočně rozptýlené záření, které dopadá na detektor umístěný kolmo na osu dopadajícího paprsku, se nazývá Side scatter (SS). Intenzita tohoto záření je nižší, a proto je zesilována fotonásobičem. Je to parametr, který odráží granularitu částice. Vynesením signálu SS a FS do dvourozměrného grafu, získáme záznam rozdělení částic dle jejich velikosti a granularity. Modelovým příkladem je rozdělení buněk periferní krve na základě parametrů SS a FS, čímž získáme třípopulační diferenciál (viz Obr. 3) Obrázek 3: Dot-plot histogram suspenze buněk periferní krve

11 Fluorescence Třetím typem signálu, který získáme po ozáření částice je fluorescenční záření. Intenzita fluorescence je nízká a stejně jako u signálu SS je potřeba ji zesilovat fotonásobičem. Fluorescence je jev, při kterém dochází po excitaci zářením o určité vlnové délce k uvolnění energie ve formě fotonů s jinou (delší) vlnovou délkou. Rozdíl mezi vlnovou délkou excitujícího a emitovaného záření se nazývá Stokesův posun. Tabulka 1: Přehled nejběžnějších fluorochromů v průtokové cytometrii Látky, které jsou schopny fluorescence, se nazývají fluorochromy. Pro každý fluorochrom je definován Stokesův posun. V průtokové cytometrii se používají takové fluorochromy, které dosahují absorpčního maxima při vlnových délkách poskytovaných komerčně dostupnými lasery. Nejpoužívanější fluorochromy jsou uvedeny v tabulce 1. Zkratka Název Excitační vlnová délka (nm) Samostatné fluorochromy Emisní vlnová délka (nm) FITC Fluoresceinisothiocyanate APC Allophycocyanin PE Phycoerythrin PerCP Peridinin-chlorophyl-protein complex Tandemové fluorochromy PE Cy5 Phycoerythrin- Cyanin PE Cy7 Phycoerythrin- Cyanin APC Cy5.5 Allophycocyanin Cyanin APC Cy7 Allophycocyanin Cyanin PE Texas Red Phycoerythrin Texas Red Průtokové cytometry jsou běžně vybaveny více detektory. V jednom experimentu tedy můžeme použít více fluorochromů, což nám umožňuje označit na částici více epitopů a získat během jedné analýzy více informací. Toto je základní princip sestavení vícebarevného experimentu. Při jeho sestavování musíme dbát na to, aby se použitým fluorochromům nepřekrývala emisní spektra. V praxi se jednotlivá spektra překrývají velmi často, a proto je nutné před vlastním experimentem provést kompenzaci fluorescenčního překryvu. Pro každý parametr je také nutné před začátkem analýzy stanovit prahovou hodnotu neboli treshold. Nejběžnější cytometry mají nejméně čtyři, častěji už šest nebo osm detektorů. To nám umožňuje stanovit až osm parametrů současně v jedné zkumavce. Fluorochromy jsou většinou konjugovány s monoklonálními protilátkami. Jedná se o nejpoužívanější techniku identifikace částic v průtokové cytometrii. Monoklonální protilátky mají schopnost vázat se na přesně dané struktury na povrchu částic, čímž tyto molekulární struktury (antigeny) identifikují [5]. V současné době je popsána celá řada buněčných epitopů, které jsou charakteristické pro jednotlivé buněčné populace a pro jednotlivá stádia jejich vývoje. Všechny epitopy jsou nazývány CD znaky (cluster of differentiation). Jsou rozděleny do desítek skupin a podskupin a jsou označeny číslem, které je jim přiřazeno během celosvětových workshopů. Podle posledního IX. Workshopu, který se konal v Barceloně v roce 2010, je takto klasifikováno 363 lidských CD znaků. Jejich aktuální přehled je k dispozici na webových stránkách Mimo tuto techniku se využívá schopnosti některých fluorochromů navázat se na struktury buněk (částic) samostatně nebo se inkorporovat do buněk. Typickým příkladem je kvantitativní analýza DNA detekcí fluorescence propidium jodidu, který se interkaluje mezi baze DNA nebo inkorporace methotrexátu do buněk. Při detekci apoptózy se zase využívá vazby fluorochromu na Annexin V [4]. Také se dají využít fluorochromy, které vznikají přímo v buňkách např. při oxidativním vzplanutí. laboratorní technologie

12 3. Analýza a interpretace dat pomocí počítačového systému (elektronika) Signály získané z optiky jsou převáděny na elektrické impulzy a pomocí počítačového softwaru jsou zobrazeny uživateli. Každý impulz se nazývá event = událost a ukládá se jako datový soubor v LIST MODE FILE, kde jsou data připravena k další analýze. K zobrazení událostí se používají různé grafické záznamy. Pokud na osu x vyneseme intenzitu signálu a na osu y množství buněk, získáme jednoparametrový histogram. Mnohem častěji se používají dvouparametrové histogramy, kde je na ose x zobrazena intenzita jednoho signálu a na ose y intenzita druhého signálu. V tomto grafickém zobrazení je každá událost zobrazena jako tečka. Množství částic je dáno hustotou bodů (tzv. dotplot histogram) nebo hustotou čar (tzv. contour plot histogram). Většina softwarů komerčních přístrojů umožňuje i zobrazení v trojrozměrném izometrickém grafu. Jednoparametrový histogram DOT-PLOT histogram laboratorní technologie Obrázek 4: Příklady grafického zobrazení V jednom experimentu získáme množství informací o všech částicích, které se nacházejí v analyzované suspenzi. Každá částice nám poskytuje signál rozptylu Forward scatteru a Side scatteru. Částice, které mají navázanou protilátku s fluorochromem nám navíc poskytují signál fluorescenční. Často nás zajímá pouze určitá populace buněk, kterou chceme dále analyzovat. Např. při typizaci subpopulací lymfocytů periferní krve si musíme nejprve označit populaci lymfocytů mezi ostatními krevními buňkami. K tomu v cytometrii slouží proces gatování. Gate představuje graficky nebo matematicky ohraničenou oblast částic vybraných k další analýze (viz Obr. 5). Pro označený gate vytvoříme dot-plot histogram z vybraných protilátek konjugovaných s fluorochromy. Tento dot-plot se dále rozděluje na kvadranty. Rozdělením získáme čtyři oblasti negativní pro oba parametry, pozitivní pro jeden a pozitivní pro oba parametry. V jednotlivých kvadrantech pak můžeme kvantifikovat množství částic (%) (viz Obr. 6). Populace lymfocytů v BAL Obrázek 5: Příklad gatování populace lymfocytů v bronchoalveolární laváži

13 Obrázek 6: Příklad vyhodnocení dot-plot histogramu pro CD3 PCS a CD4 PE Na ose x je záznam fluorescence fluorochromu Fluoresceinisothiokyanat, který byl navázán na monoklonální protilátku proti CD3 epitopu na lymfocytech. Na ose y je záznam fluorescence fluorochromu Phycoerythrin, který byl navázán na monoklonální protilátku proti CD4 epitopu na lymfocytech. V kvadrantu 1 jsou buňky pozitivní pouze pro znak CD4, v kvadrantu 2 jsou buňky pozitivní na oba znaky, v kvadrantu 3 jsou buňky negativní pro oba znaky + konfliktní případy (debris) a v kvadrantu 4 se nachází buňky pozitivní pouze pro znak CD3. Z dot-plot histogramu vyplynulo, že v námi vybraném gatu (označené populaci buněk) jsme nalezli 86 % buněk pozitivních pro znak CD3 a zároveň CD4, 12 % buněk pozitivních pouze pro znak CD3 a 1% pozitivních pouze pro znak CD4. Způsobů vyhodnocování dat je mnoho. Záleží na typu analýzy a zkoumaném parametru, použitém materiálu, analyzátoru a na zkušenostech pracovníka, který experiment sestavuje a vyhodnocuje. Výhody a nevýhody průtokové cytometrie Přednost této techniky spočívá především ve vysoké frekvenci analýzy jednotlivých částic. Nejmodernější cytometry umí zpracovat až částic/s. Analýza trvá pouze několik minut a poskytuje velké množství informací. Výhodou je i jednoduchá příprava vzorku k analýze. Celá příprava většinou nezabere více než 1 hodinu. Můžeme provádět jak kvalitativní, tak kvantitativní analýzu. Celá řada experimentů by bez průtokové cytometrie vůbec nebyla možná. Například analýza malých populací s unikátním fenotypem při sledování minimální reziduální nemoci [5]. Tato technika umožňuje třídit buňky s vybranými vlastnostmi (cell sorting). Sortování je určeno pro vědecké účely, v rutinní klinické praxi se příliš nevyužívá. Mezi nevýhody se stále řadí relativně vysoká finanční náročnost. Sestavení experimentu, analýza a vyhodnocování dat závisí na zkušenostech obsluhy. Analýza se nejčastěji provádí na živých buňkách. Z tohoto důvodu je potřeba, aby vzorky byly do laboratoře dopraveny co nejdříve po odběru a ihned analyzovány. Nelze je uchovávat pro další analýzu. Při analýze pevných tkání je nezbytné jednotlivé buňky separovat od sebe. Během separace však může dojít ke ztrátě nebo ke změně vlastností buněk. Využití v klinické praxi Aplikace průtokové cytometrie zasahují do všech odvětví klinické praxe. Největší uplatnění mají v klinické imunologii, hematoonkologii, nádorové biologii a v oblasti molekulární biologie. Zde je uveden přehled nejčastějších aplikací v jednotlivých oborech: Klinická imunologie: Imunofenotypizace lymfocytů, aktivace jednotlivých subpopulací T lymfocytů, funkční testy buněk imunitního systému (např. oxidativní vzplanutí fagocytů), detekce autoprotilátek, testování alergií, stanovení produkce intracelulárních cytokinů, HLA typizace, viabilita spermatu. Hematoonkologie: Imunofenotypizace leukémií, stanovení minimální reziduální nemoci Nádorová a molekulární biologie: analýza buněčného cyklu, buněčné proliferace a kinetiky, detekce apoptózy, sledování vzniku lékových rezistencí, sledování průniku léčiv do buněk, analýza lékových rezistencí, stanovení nukleových kyselin, stanovení ploidie. Literatura 1. Eckschlager, T. a kol.: Průtoková cytometrie v klinické praxi, Praha, Grada Publishing, Hawley, T. S., Hawley, R.G.: Flow cytometry protocols 2 nd ed., New Jersey, Humana press Marinov, I.: Průtoková cytometrie v klinické hematologii, Praha, TRITON, Shapiro, H. M.: Practical flow cytometry 4 th ed., John Wiley and sons, Šinkorová, Z., Zárybnická, L.: Průtoková cytometrie jako analytická a selekční metoda I. část, Voj. zdr. listy, 2008, 3, p laboratorní technologie

14 IT technologie 10 Dopady nové legislativy na vedení čistě elektronické formy zdravotnické dokumentace (EZD) M. Novotný Dne vstoupil v platnost zákon č. 327/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (dále jen Zákon), který kompletně nahradil zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu ve znění všech pozdějších novel. Současně vydalo Ministerstvo zdravotnictví prováděcí vyhlášku č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, která upřesňuje podmínky vedení zdravotnické dokumentace mimo jiné i v čistě elektronické formě (dále jen elektronická zdravotnická dokumentace EZD) a nahrazuje vyhlášku č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci ve znění pozdějších předpisů, i když z ní v převážné části obsahu vychází. Tento článek si klade za cíl stručně shrnout, k jakým změnám z pohledu vedení EZD v Zákoně došlo a jaké reálné dopady tyto změny mají na informační systémy a další technické prostředky určené k práci s EZD. Rozluka zdravotnicví a archivnictví Ze všeobecného pohledu lze vnímat ve vydání Zákona jeden velmi pozitivní moment zdravotnická legislativa se oddělila od legislativy upravující oblast spisové služby a archivnictví. Předchozí situace byla totiž taková, že zákon č. 20/1966 Sb. se v oblastech uchovávání a skartace zdravotnické dokumentace odkazoval na zákon č. 499/2004 Sb., o archivnictví a spisové službě (ZArch) a naopak důvodová zpráva k ZArch zdůrazňovala, že vedení zdravotnické dokumentace je upraveno v rámci zdravotnické legislativy samostatnou prováděcí vyhláškou. Tento křížový odkaz představoval značně nejasný právní stav zvláště pro tvůrce ale i provozovatele zdravotnických informačních systémů v situaci, kdy bylo nutné definovat funkční požadavky vyplývající ze zákona. Specialitou v tomto právním stavu bylo i to, že ustanovení ZArch nebyla aplikovatelná na všechna zdravotnická zařízení stejně. V současnosti tedy existuje samonosná a pro všechna zdravotnická zařízení jednotná právní úprava vedení EZD. To ovšem neznamená, že řeší beze zbytku všechny otázky, které kolem právně čistého vedení EZD vyvstávají. Spíše naopak prováděcí vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci zdaleka nepokrývá všechny procesy nakládání s dokumentací tak, jak tomu je v případě prováděcí vyhlášky k ZArch č. 191/2009 Sb., o podrobnostech výkonu spisové služby. Chybí zde namátkou požadavky na příjem EZD od externích subjektů, její evidence a archivace včetně datových formátů a náležitostí elektronického podpisu. Nejsou řešeny ani další aspekty vedení EZD, jak bude podrobněji ukázáno dále v tomto dokumentu. Neúplné pokrytí Zákon v 69 předpokládá, že určité specifikované oblasti budou popsány v prováděcí vyhlášce. Konkrétně má jít o: a) Rozsah údajů ve zdravotnické dokumentaci (ZD), b) náležitosti ZD a obsah částí ZD, c) podrobnosti o způsobu vedení ZD bez ohledu na formu včetně požadavků na vytvoření speciální kopie EZD, d) dobu uchování ZD a postup skartace, e) formát identifikátoru záznamu a podmínky kladené na formát identifikátoru záznamu a podmínky kladené na technické prostředky pro vedení EZD. Hned v záhlaví prováděcí vyhlášky č. 98/2012 Sb. je však vymezení jejího pokrytí, a to pouze na body a) až d). Tedy vyhláška se programově nezabývá identifikátorem záznamu, což je zcela nový prvek, jehož účel je nejasný, a dále neposkytuje informace o podmínkách, jež by měly zdravotnické informační systémy naplňovat a podle nichž by měly fungovat. Vyhláška mlčky opomíjí další velmi významný nový prvek, a tím je speciální kopie EZD, která má umožnit přenositelnost EZD mezi informačními systémy. Tímto vznikají legislativně hluchá místa - zákon něco stanoví, ale prováděcí předpis to nespecifikuje. O důvodech tohoto stavu autor nechce spekulovat, ale je možné v něm nalézt vedle zřejmých negativ i pozitiva: 1) Nový fenomén - jednoznačný a vzdáleně přístupný identifikátor záznamu - může sloužit jako silný nástroj pro budoucí integraci izolovaných systémů nakládajících s EZD do komplexnějších a centralizovaných celků. Proto pečlivá příprava jeho zákonné specifikace je více než žádoucí a zaslouží si samostatnou přílohu k prováděcí vyhlášce. To samé platí o standardizaci tvaru, v němž by měla být EZD přenositelná mezi různými informačními systémy. 2) Specifikace nároků na zdravotnické informační systémy a další technické prostředky vedení EZD ovlivní konkurenceschopnost, použitelnost

15 a hodnotu těchto systémů. Tato právní změna se může významně dotknout rozpočtu zdravotnických zařízení v podobě potřeby inovace stávajících technických prostředků. Proto je jistě přínosné, podrobit přípravu příslušné právní úpravy širší a déletrvající diskusi v odborných kruzích zdravotnických informatiků. Úplné novinky a drobné inovace Níže jsou heslovitě shrnuty zcela nové požadavky kladené na vedení EZD: 1. Každý zápis do EZD musí obsahovat jednoznačný identifikátor záznamu (IDZ). 2. Každý zápis obsahuje nezměnitelné, nezpochybnitelné a ověřitelné údaje, kterými jsou datum provedení a identifikace pracovníka. 3. IS eviduje seznam identifikátorů záznamů (IDZ) a poskytuje jej k dálkovému přístupu. 4. ZD v listinné podobě, jež vyžaduje podpis, je nutno konvertovat do EZD a podepsat zaručeným elektronickým podpisem osoby, která konverzi provedla. Listinný originál je nutno uchovat. 5. EZD lze převést do listinné podoby autorizovanou konverzí podle zákona. 6. IS musí umožňovat vytvoření speciální kopie EZD ve formátu zpracovatelném i v jiném IS. 7. IS musí vést evidenci všech přístupů k EZD. Komentář: Ad 1), 3) a 6) Tyto body, jak bylo výše vysvětleno, jsou díky právnímu vakuu zatím nesplnitelné. Ad 2) Prováděcí vyhláška dodává, že jde o elektronický podpis. Zde došlo k výraznému posunu směrem ke snížení požadavku na důkazní sílu takto podepsané dokumentace oproti předchozímu stavu, kdy legislativa požadovala zaručený elektronický podpis na EZD. Je třeba rozlišovat mezi pojmy elektronický podpis (EP) a zaručený elektronický podpis (ZEP) podle zákona č. 227/2000 Sb., o elektronickém podpisu ve znění pozdějších předpisů (ZoEP). Níže uvedená tabulka přehledně tyto rozdíly zachycuje: Požadavek EP ZEP Jednoznačné spojení s podepisující osobou. NE ANO Umožňuje identifikaci podepisující osoby ve vztahu k datové zprávě. ANO ANO Vytvořen a připojen pomocí prostředků, které může podepisující osoba udržet NE ANO pod svou výhradní kontrolou. Připojen takovým způsobem, že lze zjistit jakoukoli následnou změnu dat. NE ANO Pro podepisování elektronických dokumentů v oblasti orgánů veřejné moci stanoví ZoEP ještě další typ elektronického podpisu, a to uznávaný elektronický podpis. Ten je co do vlastností shodný se ZEP, ale je založen na kvalifikovaném certifikátu vydaném akreditovaným poskytovatelem certifikačních služeb. Tedy míra jeho důvěryhodnosti je, stručně řečeno, určena tím, že stát vykonává dozor nad kvalitou procesů spojených s vydáváním podpisových certifikátů a reguluje je příslušnými ustanoveními ZoEP. Vzhledem k tomu, co bylo výše uvedeno, se lze právem domnívat, že použití EP je prakticky nedostatečné, a to i ve vztahu k dalším návazným procesům, které zákon stanoví např. autorizované konverzi elektronických dokumentů (bod 5.) podle zákona č. 300/2008 Sb., o elektronických úkonech a autorizované konverzi dokumentů. Příslušná ustanovení tohoto zákona vyžadují nejen zaručený elektronický podpis, ale i použití kvalifikovaného časového razítka. Kromě tohoto všeho výše uvedeného zde hrozí jedno velmi zákeřné riziko: Pokud by dodavatel zdravotnického informačního systému implementoval pouze elektronický podpis bez příslušné důkazní síly, může sice navenek dojít k finančním a časovým úsporám při implementaci, nicméně příslušné zdravotnické zařízení fakticky ztrácí důvěryhodně vedenou dokumentaci. Tento fakt jednou pochopen a uchopen laickou veřejností může spustit vodopád fám o nemožnosti vést zdravotnickou dokumentaci v čistě elektronické formě a ve svém důsledku zbrzdit rozvoj používání EZD. Ad 4), 7) V některých stávajících informačních systémech toto bude znamenat nutné úpravy. V zásadě by nemělo jít o závažný problém. Mezi spíše drobné inovace lze počítat naprosto logický požadavek na to, aby technické prostředky zaručovaly nezměnitelnost záznamů do EZD a dále požadavek na dálkový přístup k EZD pro subjekt údajů (pacienta). Zatímco první požadavek by pro stávající informační systémy neměl být novinkou, vyhovění požadavku na dálkový přístup k EZD je z pohledu ochrany osobních údajů netriviální. Důvod, proč je přesto možné jej zařadit jen mezi inovace, lze spat- IT technologie 11

16 IT technologie 12 řovat v tom, že Zákon tento požadavek předkládá jen jako alternativu k nahlédnutí do zdravotnické dokumentace přímo na pracovišti poskytovatele zdravotních služeb či k poskytnutí kopie EZD na digitálním nosiči, který si pacient určí. Když skartovat tak totálně Povinnost archivovat EZD je zřejmá a nová zdravotnická legislativa v tomto směru přinesla jen málo změn, pokud odhlédneme od rozluky s archivářskou legislativou. Z tohoto tvrzení však existuje jedna výjimka: Zákon nově stanoví po uplynutí skartační lhůty povinnost nejen skartovat jednotlivé části elektronické dokumentace, ale i všechny informace, z nichž by bylo možné následně skartované dokumenty opět sestavit. Tento požadavek je vcelku logický a bylo jej možno (při troše dobré vůle) dovodit již dříve z obecných ustanovení zákona č. 101/2000, o ochraně osobních údajů. Nyní tedy definitivně padla nejasnost, zda je skartace povinná či nikoli a jakého rozsahu informací se týká. Pro tvůrce (ale i provozovatele) zdravotnických informačních systémů bude realizace tohoto opatření představovat značně tvrdý oříšek, protože mechanismus trasování pohybu elektronické informace vztahující se ke konkrétnímu subjektu údajů (pacientovi) v rámci všech dotčených subsystémů (provozní databáze, archivační modul, zálohovací systémy, testovací systémy) nebývá v současnosti implementován. Zdravotnická dokumentace v laboratorních provozech Z pohledu laboratorních provozů lze rozlišit dva základní typy dokumentace. Žádanky o vyšetření a výsledky. Zatímco povinný obsah a ostatní náležitosti žádanky jsou upraveny podrobně a platí pro ně vše, co pro každou samostatnou část zdravotnické dokumentace (včetně podmínek konverze z listinné do elektronické podoby), o výsledcích vyšetření (měření) je v legislativě řečeno pouze toto: 1) forma: písemné popisy, grafické, audiovizuální, digitální nebo obdobné jiné záznamy, 2) jsou součástí zdravotnické dokumentace vztahující se k danému pacientovi 3) skartační lhůta je 5 let. Komentář: Výsledky vyšetření tedy netvoří tzv. samostatnou část zdravotnické dokumentace,a proto nemusí naplňovat náležitosti samostatné části EZD. Pokud však jsou přepisovány do pacientské EZD jako záznam, musí být podepsané autorem záznamu a opatřené identifikátorem záznamu. Tento požadavek je třeba naplnit na straně příjemce výsledků nikoli poskytovatele vyšetření. Jak tedy zajistit důvěryhodné vydávání výsledků laboratorních vyšetření? Norma ČSN ISO/EN Zdravotnické laboratoře Zvláštní požadavky na jakost a odbornou způsobilost z roku 2003 k tomuto tématu uvádí mnohá užitečná doporučení, nicméně v oblasti autentizace výsledkové zprávy požaduje obecně pouze toto: 1) Identifikaci osoby oprávněné uvolnit zprávu, 2) podpis nebo souhlas osoby kontrolující nebo uvolňující zprávu, je-li to možné. Navíc zmíněná (de-facto mezinárodní) norma celkem logicky nenařizuje formu či datový formát výsledkové zprávy ale pouze její obsah. Formu nechává na dohodě s příjemci služeb. Pokud by tedy poskytovatel vyšetření (laboratorní zařízení) vydával výsledky v listinné formě, měl by je, pokud je to možné, manuálně podepisovat (parafovat) kontrolující lékař. Elektronická forma zná jediný ekvivalent, a tím je zaručený elektronický podpis učiněný jednotlivě a chtěně - nikoli hromadně a automaticky. Pokud si ale poskytovatel v rámci interních směrnic stanoví automatickou autentizaci svých výsledkových listů v elektronické podobě, pak se nemůže jednat o elektronický podpis jedné konkrétní fyzické osoby nebo dokonce více osob, ale o tzv. elektronickou značku, což je termín ze ZoEP označující právě to, že nějaká instituce používá podepisovací automat, který uvede do chodu oprávněná osoba. Požadavky kladené na kvalitu elektronické značky nejsou ve zdravotnické legislativě nikde stanovené, ale lze se domnívat, že je nutno značku založit na kvalifikovaném systémovém certifikátu a vybavit ji kvalifikovaným časovým razítkem zejména z důvodu archivace a možnosti zpětného ověření pravosti výsledkových listů popř. denních knih. Ohledně podepisování elektronické dokumentace zachycující výsledky vyšetření či měření lze tedy učinit tyto závěry: 1) Generovat automaticky zaručené elektronické podpisy je právní nesmysl. 2) Generovat automaticky elektronické značky je možné a žádoucí. 3) Generovat elektronické podpisy (nikoli zaručené) automaticky je také možné, otázkou zůstává smysluplnost takového počínání, protože důvěryhodnost takto podepsaného dokumentu nelze obecně prokázat.

17 Shrnutí Nové právní normy upravující procesy v oblasti zdravotní péče přinesly do vedení čistě elektronické formy zdravotnické dokumentace (EZD) některé důležité momenty především oddělení od prováděcích předpisů určených pro výkon elektronické spisové služby. Byly zavedeny nové důležité koncepty jako je identifikátor záznamu a speciální kopie EZD. Na druhou stranu zůstává velký prostor, který lze označit jako právní vakuum, v jehož důsledku je v současnosti obtížné, ne-li nemožné, uvést technické prostředky pro vedení EZD do plného souladu se zákonnými požadavky a hrozí riziko zpomalení či zastavení využívání této perspektivní formy vedení zdravotnické dokumentace. IT technologie 13

18 kvalita v laboratorní medicíně 14 Kompenzace Jaffého metody stanovení kreatininu B. Friedecký, M. Holečková Proč je nutné kompenzovat výsledky Jaffého metod? Nízká analytická specifičnost Jaffého metod měření kreatininu v séru/plazmě je příčinou pozitivní systematické chyby u diagnosticky kritických koncentrací do cca 130 µmol/. Při vyšších koncentracích cca nad 150 µmol/l se tato pozitivní systematická chyba Jaffého metody již neobjevuje. Enzymatické metody jsou na rozdíl od metod Jaffého dostatečně specifické a systematické, kalibrační chyby s velikostí závislou na koncentraci nevykazuji Hodnoty egfr vypočtené z výsledků Jaffého mohou být v důsledku systematických chyb falešně nižší. Aby pozitivní systematická diference Jaffého metod nevedla k závažným diagnostickým chybám, bylo nutné měření kreatininu v séru celosvětově standardizovat podle závěrů Mezinárodní federace klinické chemie a laboratorní medicíny (IFCC) a Národního edukačního programu pro ledvinové choroby USA (NKDEP). Příslušné informace jsou podrobněji uvedeny v Doporučení České společnosti klinické biochemie a České nefrologické společnosti o výpočtu odhadu glomerulární filtrace egfr. Standardizace, pravdivost a návaznost enzymatických metod se zajišťuje odvozením hodnot kalibrátorů z referenční metody ID-MS a referenčního materiálu NIST SRM 967. U Jaffého metod se hodnoty kalibrátorů rovněž odvozují z referenční metody a materiálu a navíc je ještě nezbytné provádět kompenzaci na obsah pseudokreatininu. Ani zajištění návaznosti a kompenzace výsledků nemění však nic na skutečnosti, že Jaffého metody jsou považovány za nevhodné pro analýzu vzorků v pediatrii a při dialýze. Systematické chyby Jaffého metod se nevyskytují při měření v moči. Srovnání pravdivosti enzymové a Jaffého metody Práce Greenberga a spol. (Greenberg 2012) studovala podrobněji na souboru sér několika set pacientů rozdíly ve specifičnosti enzymatických (4 kity) a Jaffého (3 kity) metod s kompenzací. Použita byla séra zdravých jedinců, diabetiků se zvýšenými koncentracemi glukózy a HbA1c, léčených kardiaků, séra se zvýšenou proteinemií, sníženými koncentracemi albuminu, séra pacientů s transplantovanými ledvinami. Dále pak séra s přídavky acetacetátu, pyruvátu acetonu, hydroxybutyrátu a séra hemolytická. Četnost výsledků s významnou hodnotou bias (diference od hodnoty referenční metody LC-MS) byla u Jaffého metod několikanásobně vyšší než u enzymatických metod. Navíc značná část systematických chyb u Jaffého metody byla v oblasti diagnosticky kritických koncentrací do cca 140 µmol/l. V této citlivé oblasti se chyby u enzymatických metod téměř nevyskytly. Četnost a velikost systematických chyb u Jaffého metody je významně odlišná u různých diagnostik. Velmi patrný je rozdíl v kvalitě enzymových a Jaffého metod u diabetiků se zvýšenými koncentracemi pyruvátu, hydroxybutyrátu, glukózy a HbA1c. Výsledky potvrdily jednoznačnou klinickou výhodu enzymatické metody, zvláště u diabetiků. Výhodou kompenzovaných Jaffého metod je jejich finanční nenáročnost. Jak se kompenzuje Jaffého metoda? Nejjednodušším způsobem kompenzace Jaffého metody, používaným výrobci diagnostik, je odečtení hodnoty pseudokreatininu od výsledku měrění. Odečítá se paušální hodnota, stejná pro všechny vzorky a pro celý koncentrační rozsah, obvykle rozdílná pro rozdílné kity a přístroje. Předpokládá se stabilní hodnota pseudokreatininu pro všechny vzorky, což neodpovídá skutečnosti. Jde o značnou simplifikaci postupu měření, která je však schopná udržet Jaffého metodu stále ještě ve hře. Podle údajů expertů NKDEP mají globální výrobci v současnosti (Abbott, Beckman, Roche, Siemens, Ortho-Diagnostics) již validovanou návaznost na referenční metodu IFCC, a to nejen u enzymatické metody, ale i kompenzovaných Jaffého metod. Tak je to uvedené na stránkách oddíl Laboratory evaluation. Jinými slovy to znamená, že tito globální výrobci by měli mít kompenzaci Jaffého metody buď již k dispozici nebo v nabídce. O situaci u malých výrobců, kteří tvoří velmi významný podíl účastníků EHK SEKK není nic uvedeno a asi ani spolehlivě známo. Jak vypadají hodnoty, používané ke kompenzaci? V pracovním návodu Beckman Coulter se od naměřené hodnoty Jaffého metody odečítá 18 µmol/l, u Roche µmol/l podle přístroje a šarže. Ve studii Norip 2000 bylo použito k odečtu hodnoty 25 µmol/l, Wuytsová a spol. odečítala již v roce 2003 hodnotu 27 µmol/l (Wuyts 2003). Problémem jsou diagnostika malých firem, kterými se validační

19 studie IFCC a NKDEP zřejmě nezabývaly, ale která jsou v ČR na rozdíl od řady jiných zemí velmi často používaná. Nedávno bylo ověřeno, že kompenzace Jaffého metody u 11 nejčastěji používaných metodických skupin globálních výrobců diagnostik vedla k redukci hodnot bias u koncentrace 68 µmol/l na bias -5,8 až 7 % (výsledky programu CLIA CAP LN 24 USA). To je velké zlepšení oproti výsledkům v roce 2005, kdy hodnoty bias u koncentrace 79,7 µmol/l dosáhly až 34 %. (Greg Miller 2005). Z hlediska hodnot systematické chyby je tedy kompenzace účinná. Kompenzace Jaffého metody u diagnostické soupravy Roche Efektivita kompenzace Jaffého metody Roche byla posouzena srovnáním výsledků pacientských sér (n=244), získaných s použitím enzymatické metody Roche a kompenzované metody Jaffé Roche na analyzátoru Modular na ÚKBD LF a FN Hradec Králové v roce Výsledky, demonstrované v grafech 1,2 a shrnuté v tabulce 1 ukazují efektivitu kompenzace. Dobře srovnatelné jsou jak výsledky kreatininu v séru, získané oběma metodami, tak i výsledky egfr, vypočtené podle rovnice MDRD s použitím obou metod. Nicméně přes vysokou korelaci výsledků obou metod se směrnicí Passingovy Bablokovy regrese 1,01 pro kreatinin a 1,06 pro egfr může diference mezi výsledky obou metod dosahovat hodnot 20 µmol/l (viz graf 2 a tabulka 1). To může být zdrojem problémů, přetrvávajících u některých vzorků v programech EHK, i po kompenzaci, zejména u těch s nižší koncentrací. Program EHK SEKK a Jaffého metoda Pokud jsou použity v programu EHK kontrolní materiály s koncentracemi nad cca 170 µmol/l, nejsou pozorovány žádné problémy a úspěšnost, hodnocená srovnáním s referenční metodou ID-MS vysoce překračuje hodnotu 90 %. (U cyklu AKS 1/12 to bylo 97 %). Nezáleží, zdali je použito enzymatické nebo Jaffého metody. Pokud je však použit kontrolní materiál o nižší koncentraci kreatininu, poklesne dramaticky úspěšnost, například na 61 %, jak tomu bylo v cyklu AKS4/11. Obvykle k tomu v posledních letech dochází 1x do roka (u každého čtvrtého cyklu). Neúspěšnost se týká prakticky téměř výhradně metod, založených na Jaffého reakci, zatímco enzymatické metody tyto potíže nezaznamenávají. Tabulka 2 ukazuje, že výsledky účastníků kontrolních programů SEKK u kontrolních vzorků v oblasti těsně nad horní hranicí referenčních intervalů jsou v těsné shodě s referenční ID-MS hodnotou jen u enzymatických metod. U Jaffého metody nevede v této oblasti koncentrací ani kompenzace ke shodě, která by zajistila neproblémovou úspěšnost účastníka v programu SEKK. Nicméně diference mezi Jaffého kompenzovanou hodnotou (například 130 µmol/l u AKS 4/11) a referenční hodnotou (například 118,3 µmol/l u AKS4/11) nepřesahuje velikost diferencí, zjištěných u nativních sér pacientů mezi enzymatickou a kompenzovanou Jaffého v Blandově Altmanově diferenčním diagramu (tabulka 1). V každém případě je v dalších cyklech EHK vhodné systematicky začít diferencovat mezi kompenzovanými a nekompenzovanými výsledky Jaffého metod, aby byla zejména oblast hraničních koncentrací kreatininu bezpečně, objektivně a se znalostí věci posuzována. Praktická doporučení a závěry Enzymatické metody jsou bez významných systematických kalibračních chyb. Interference zvýšených koncentrací některých metabolitů a farmak se u enzymatických metod projevují až u zvýšených koncentrací kreatininu, ne u kritických koncentrací do cca 130 µmol/l. Kompenzace a návaznost nespecifické Jaffého metody je pro klinické použití nezbytná. Laboratoře by měly problém kompenzace Jaffého reakce podrobně prodiskutovat s výrobci. Z dokumentace metody by mělo být jasné, zda je výsledek kompenzovaný, zda je návazný na ID-MS a jakým způsobem byla kompenzace provedena. Pokud je dána výrobcem možnost volby mezi použitím kompenzované a nekompenzované metody, je třeba jednoznačně preferovat kompenzaci. Při výpočtu egfr je třeba zadávat zásadně vstupní koncentrace, odpovídající výsledkům s návazností (IFCC hodnoty). U výsledků EHK, dosažených Jaffého metodou je zapotřebí uvádět, zdali jde o kompenzované výsledky nebo nikoliv. Účinnost a efekt kompenzace je možné prověřit v samotné laboratoři občasným srovnáním s enzymatickou metodou. Uvedený způsob kompenzace je málo exaktní a málo analyticky profesionální, ale lepší, než žádný. Je mezinárodně akceptovaný, zejména z důvodů redukce finančních nákladů. Výběr literatury 1. Greenberg N, Roberts WL. Bachmann LM a spol. Specificity characteristics of 7 commercial creatinine measurement procedures by kvalita v laboratorní medicíně 15

20 enzymatic and Jaffe method principled. Clin Chem 2012,587: Greg Miller W, Myers GL, Ashwood ER a spol. Creatinine measurement. State of Art in Accuracy and Interlaboratory harmonization. Arch Pathol Lab Med 2005,129: ). 3. Wuyts B, Bernard D, van der Noorgate a spol. Revaluation of formulas for prediction of creatinine clearance in adults and children using compensated creatinine method. Clin Chem 2003,49: Doporučení České nefrologické společnosti a České společnosti klinické biochemie k vyšetřování glomerulární filtrace. Klin Biochem Metab 2009,17 (38) : Stanovisko ČSKB k současnému stavu standardizace stanovení kreatininu v séru/plazmě. dostupné na Tabulka 1. Enzymatická a kompenzovaná Jaffého metoda Roche kvalita v laboratorní medicíně Průměry Kreatinin Jaffé 172 µmol/l Enzymaticky 173 µmol/l egfr ± SEM Jaffé muži 0,98± 0,06 ml/s/1,73 m 2 egfr± SEM Enzym. muži 0,96± 0,06 ml/s/1,73 m 2 egfr± SEM Jaffé ženy 0,88± 0,07 ml/s/1,73 m 2 egfr± SEM Enzym. ženy 0,87± 0,07 ml/s/1,73 m 2 Passing Bablok Kreatinin y=1,01 x -1,2 egfr y=1,06 x -0,04 Blandův Altmanův diferenční diagram kreatinin µmol/l egfr ml/s/1,73m 2 Diference 1,6 0,04 +2 SD 22 0,19-2SD 18,5 0,10 Tabulka 2. Výsledky EHK SEKK v kontrolních materiálech s hodnotou těsně nad horní hranicí referenčního intervalu. Výsledky Roche považujeme za kompenzované, o výsledcích Abbott nemáme validní informaci, výsledky celého souboru Jaffé zobrazují současný, celkově nejasný stav měření a kompenzace AKS 1/10 AKS4/11 RMP (ID-MS) ,3 Enzymaticky Jaffé (průměr -všechny výsledky) Jaffé Roche (kompenzace) Abbott (bez kompenzace?)

21 Graf 1. Enzymatická a kompenzovaná Jaffého metoda stanovení kreatininu v séru diagnostiky Roche. Passingova Bablokova regrese. kvalita v laboratorní medicíně Graf 2. Enzymatická a kompenzovaná Jaffého metoda Roche. Blandův Altmanův diagram. 17

22 kvalita v laboratorní medicíně 18 Systematické diference, kalibrace, matrice. Pět zamyšlení nad výsledky EHK B. Friedecký Pravdivost výsledků osmi analytů séra Tabulka 1 ukazuje data, dovolující srovnat hodnoty bias, stanovené pomocí směsi nativních lidských sér (data CAP-C 02 USA) s daty, získanými v standardním programu EHK SEKK pomocí lyofilizovaných materiálů AKS 4/11. (U cyklu AKS4/11 použity vzorky A pro Na, KP, Mg, kyselinu močovou a ureu a vzorek B pro Cl a glukózu.) Výsledky jsou uvedeny u osmi základních analytů krevního séra jako intervaly bias (odchylky průměrů od referenčních hodnot) jednotlivých skupin použitých metod/kitu/ instrumentace. Tato data charakterizují současnou úroveň měření základních analytů krevního séra. Byla uveřejněna v práci Greg Miller W, Myers GL, Ashwood ER a spol. Arch Pathol Lab Med, 132, 2008, Jen u výsledků měření Cl byl zaznamenán nesoulad mezi výsledky obou materiálů, u ostatních jsou však hodnoty bias u obou typů kontrolního materiálu nevýznamně odlišné. U Na a K se zajímavě ukazuje při vyhodnocení obou typů kontrolních materiálů přímá metoda ISE jako metoda s nejvyšší systematickou chybou. Dále jsou v tabulce uvedeny hodnoty průměrného bias v cyklu AKS 4/11 a nejistot referenčních hodnot (U ref). U šesti analytů je hodnota bias nižší, než 1% a než nejistoty výsledků referenčních hodnot. To ukazuje na perfektní kalibraci a standardizaci a také znamená nepřítomnost významných matricových vlivů, a tím i oprávněnost použití kontrolních materiálů k posouzení velikostí systematických chyb. Data tabulky 1 dovolují tvrdit, že pravdivost měření účastníků EHK SEKK je u sedmi uvedených analytů (mimo Cl) shodná s úrovní v USA a že v EHK SEKK jsou aspoň pro tyto analyty používány kontrolní materiály o dostatečném stupni komutability. V práci Miller WG, Erek A, Cunningham TD a spol. Clin Chem 2011, je tvrzeno, že 41% kontrolních materiálů je nekomutabilních, neschopných k použití pro stanovení pravdivosti měření a následně, že je nutné hodnotit účastníky EHK ve skupinách podle metod, kitů, instrumentace. Výpověď lyofilizovaných komerčních kontrolních materiálů AKS 4/11 o kvalitě a pravdivosti osmi základních analytů krevního séra byla však (s výjimkou Cl) shodná s daty, poskytnutými směsí nativních pacientských. Zřejmě byly použity dobře volené kontrolní materiály o kvalitní matrici (asi některé ze zbývajících 59 %). Hodnocení podle skupin bez použití hodnot získaných referenčními metodami, vykazuje zásadní nedostatek-neposkytne informace o systematických diferencích, pocházejících například z rozdílných kalibrací a rozdílné úrovně standardizace. Panuje však velká ochota řady lidí vyměnit tato pozitiva za jistotu certifikátu, která uspokojí auditory. Hodnocení ve skupinách je bezmála zárukou takové jistoty. Je legitimní pokládat si otázku, proč se kontrolní materiály o nekvalitní matrici vyrábějí v takovém množství a k čemu jsou tedy vlastně určeny. Nejspíš k obchodování a k vnitřní kontrole kvality, kde jejich matricová nepřiměřenost nevadí a kde může často být výhodou, neboť se vymyká srovnání s jinými entitami. V dubnovém čísle 2012 bulletinu AACC Clinical Laboratory News (přístupné na vychází čerstvě článek autorů z CAP (College of American Pathologists) článek o tomto problému: Horrowitz GL, Roberts MD. Proficiency testing are accuracy based surveys the future standards? Přes opatrné a realistické konstatování, že důsledné zavedení systému, kdy se v programech EHK hodnotí pravdivost, je a ještě bude složité, poskytují autoři jednoznačně pozitivní odpověď. Toto je skutečně budoucnost programů EHK! Kdekoliv je to možné a verifikované, je třeba prosazovat trend k programům EHK, schopným pravdivost měření objektivně a správně vyhodnotit už nyní. Opačné trendy, snažící se co nejvíce bazírovat na hodnocení podle skupin a silně se prosazující v myslích lidí z laboratoří a od firem i tam, kde je to neodůvodněné, jsou sice pro mnohé pohodlné, ale principiálně chybné. Nad zprávou expertů NCEP o úrovni měření lipidů Nedávno byla uveřejněna studie už mnoho let známého Národního cholesterolového edukačního programu NCEP- Vesper HW, Wilson PWF, Rifai N. (Clin Chem 2012, 58: ) - charakterizující současný stav měření základních lipidových analytů. Data studie byla získaná měřením tří poolů nativních směs sér pacientů ve rutinních laboratořích. Studie byla organizována pracovníky CAP (College of American Pathologists). Současná úroveň měření lipidových analytů v klinických

23 Tabulka 1. Intervaly bias (%) diagnostických kitů výrobců. SEKK (AKS4/11) a CAP (C 02) Analyt CAP SEKK Interval bias (%) Interval bias (%) Celkový bias (%) U ref (%) Na -0,4 až 2,8-0,22 až 1,4 0,2 1,3 K -2,1 až 2,1-1,2 až 0,8 0,3 1,2 Cl -6,1 až 0,4-1,7 až 5,8 2,6 1,8 P 0 až 4,8-3,8 až 3,8 0,5 1,0 Kys. moč. -8,3 až 6,2-4,7 až 5,6 3,3 6,3 Glukóza -2,6 až 2,4-0,9 až 3,1 0,9 1,1 Mg -5 až 7,5-0,8 až 8,9 0,7 1,0 urea -9,8 až 9,0-2,8 až 2,5 1,0 1,0 laboratořích je posouzena hodnotami bias. Zde je na místě zdůraznit, že bez znalosti hodnot bias a systematických diferencí je nemožné vyhodnotit efektivitu a význam laboratorních vyšetření a že hodnocení kontrolních analýz po skupinách není v tomto ohledu moc platné. U cholesterolu a triglyceridů byla prokázána podstatně lepší kvalita měření a s jedinou malou výjimkou u cholesterolu nebyly požadované hodnoty bias překročeny. (Tabulka 2). Avšak osm z 13 skupin u HDL a všech osm (!) skupin u LDL měly aspoň jednu ze tří hodnot bias vyšší, než požadovanou. Zásadní novinkou je, že u LDL byly hodnoceny nově jen přímé metody měření. Zatím dominovalo hodnocení výsledků dosažených pomocí Friedewaldovy formule. Je zajímavé, že v hodnocení CAP byla vzata do úvahy jen diagnostika globálních výrobců Abbott, Beckman, Roche, Siemens, Vitros. To reflektuje stav používaných metod USA. V České republice je situace diametrálně odlišná, protože se ve srovnání se stavem ve světě používá běžně produktů menších výrobců (45 % účastníků při měření cholesterolu a dokonce 47 % u glukózy v cyklu AKS4/11). V tabulce 3 demonstrujeme velikosti diferencí mezi průměry výsledku skupin metod v cyklech AKS 4 (11B u cholesterolu a triglyceridů a RFA 2/11 u HDL a LDL). Diference mezi výsledky, dosaženými diagnostiky různých globálních výrobců zhruba odpovídají v ČR diferencím od referenčních metod v programu CAP. Používání diagnostik malých výrobců velikost diferencí významně nesnižuje, snad s výjimkou LDL (tabulka 3). Hodnocení účastníků EHK podle skupin by rozhodně nebylo vhodné, neboť standardizace měření lipidů je dostatečná k tomu, aby nebyly výsledky závislé na použitých metodách (ani u malých výrobců), ani by nevedlo k vyšší úspěšnosti laboratoří v programu EHK. Program EHK SEKK poskytuje dobrou orientaci o stavu měření lipidů v laboratořích účastníků, který je ve shodě se světovým standardem. Tabulka 2. Hodnoty bias (%) u lipidových analytů v programech CAP. Zaokrouhleno na celá čísla. kvalita v laboratorní medicíně SEKK CAP Požadované bias Cholesterol -3 až 3 3 Triglyceridy -3 až 6-10 až5 7 (10*) HDL - 5 až 7-12 až 5 5 LDL (přímé metody) -4 až +4-1 až 15 4 * pro vztažnou hodnotu 0,94 mmol/l Deficit standardizace u ALP V tabulce 4 jsou vyhodnoceny výsledky stanovení ALP v programu EHK SEKK v průběhu cca 15 měsíců. Existují významné systematické diference mezi diagnostickými kity různých výrobců. Výsledky Roche vykazují nejnižší průměr, výsledky Beckman Olympus nejvyšší průměr, výsledky ostatních leží někde mezi nimi. Úroveň diferencí byla po celou sledovanou dobu stabilní. Tato stabilita silně svědčí pro rozdílnou úroveň kalibrace jako pravděpodobnou příčinu rozdílů. Úroveň kalibrace by bylo možné sjednotit na bázi již existující, publikované a schválené referenční metody IFCC a diference by se významně snížily. Namísto toho jsme svědky občasného a již výše zmiňovaného naléhání na 19

24 Tabulka 3. Systematické diference (%) u lipidů v programu EHK SEKK. AKS1/11 B (cholesterol, triglyceridy), RFA 2/11 (LDL, HDL). Zaokrouhleno na celá čísla kvalita v laboratorní medicíně Analyt Globální producenti * Všichni producenti Cholesterol -2 až 1-3 až 1 Triglyceridy -3 až 10-3 až 10 HDL -2 až 1-3 až 2 LDL -3 až 6-10 až 6 * Abbott, Beckman, Roche, Siemens rozdělení do menších podskupin a na hodnocení v jejich rámci. Takový přístup však nedovolí posoudit úroveň pravdivosti metod měření a orientovat se ve stavu standardizace. Systematické diference u ALP jsou více než pravděpodobně reflexí nerealizované standardizace stanovení. Lze tvrdit, že největší současné úsilí u ALP by mělo směřovat k důsledné rekalibraci všech rutinních metod podle standardizace IFCC a teprve pak případně k dalším krokům (bude-li jich poté ještě vůbec zapotřebí). Případná orientace na problém komutability zde vede k zamaskování skutečného problému nedostatečné standardizace. Tabulka 4. Diference mezi výsledky Roche-R a Beckman Olympus O v čase u ALP. AKS4/10 A 21% AKS4/11 B 24% AKS 1/12 B 23% Thyreoidní hormony. Deficit standardizace, nulita komutability. V rámci činnosti pracovní skupiny IFCC pro thyreoidní hormony byly získány výsledky u velkého souboru sér pacientů s použitím 14 (ft3) až 16 (TSH, ft4) systémů globálních výrobců kitů a instrumentace Abbott, Beckman Coulter, Siemens, Roche, Bio Mérieux, Vitros (Thienpont LM a spol Clin Chem 2010, 56: a Clin Chem 2010, 56: ). U TSH byly zjištěny diference mezi skupinami až 40 %, u ft4 až 30 % a u ft3 až 25 %. Uvedené systematické diference ukazují nízkou úroveň srovnatelnosti výsledků měření u TSH a malý pozitivní vliv již existující standardizace u FT4 a FT3. Hodnocení účastníků EHK se provádí zde pochopitelně po skupinách, odpovídajících kitům a instrumentaci výrobců-zde je to metoda volby. Hodnocení po skupinách (po systémech kit/přístroj) dovoluje programům EHK bez problémů vyhodnotit práci laboratoří, avšak vůbec nereaguje na diference mezi skupinami, na neuspokojivou úroveň standardizace a na možné nepříznivé důsledky pro pacienty. Je dost možné, že problémy při stanovení některých hormonů imunochemickými metodami budou v budoucnu silným stimulem pro používání separačních metod i v rutinní praxi. V připadě thyreoidních hormonů se stávají problémy a spory o komutabilitě bezpředmětné. Z definice komutability plyne, že její úroveň zde díky vysokému stupni nesrovnatelnosti rutinních metod s referenčními jak u nativních, tak i u komerčních sér vůbec nelze zjistit a posoudit. Přicházíme tak o mnoho. Nejenže nedisponujeme srovnatelnými výsledky pro pacienty, nemáme ani objektivní měřítko pro kvalitu kalibrátorů a kontrolních materiálů (kterým komutabilita bezesporu je) a přicházíme i o fackovacího panáka, na kterého lze ledacos svést. 20

25 Staré a nové markery zánětu P. Malina Tento článek si neklade za cíl vyčerpávající popis využití markerů zánětu, ale pouze chce nastínit možnosti nejčastěji používaných markerů C-reaktivního proteinu, interleukinu-6 a prokalcitoninu. Na úvod jsem si vybral výrok, který mi utkvěl za studií na Lékařské fakultě v Hradci Králové v roce 1996: Prof. Kvasnička, kardiolog a tehdejší přednosta I. interní kliniky Fakultní nemocnice v Hradci Králové nám řekl: Absolutně nechápu, jak jsme mohli dělat medicínu bez CRP. V kontrastu k tomuto jsem po řadě let v roce 2005 slyšel od prim. Fábika, přednosty Interního oddělení Nemocnice v Písku: Tak máš CRP 150 a co ti to říká? Co jí chceš léčit, když nemá teploty? Význam prvního výroku je zcela zřejmý a nepochybně pravdivý. Druhý výrok již naznačuje určité záludnosti zánětlivých markerů a vypovídá mj. o tom, že je třeba se nad laboratorními informacemi vždy hlouběji zamýšlet. Vzhledem k tomu, že se jednalo o pacientku pokročilého věku, reakce akutní fáze u ní neprobíhala bouřlivě s horečkami apod., ale bylo nutné bedlivě pátrat po skrytém zánětu, kterým nakonec byla akutní pyelonefritida. Oblast markerů zánětu se jeví na 1. pohled jako jednoduchá problematika. Jsou často používané, zdálo by se, že tedy jim všichni rozumí. Bohužel není tomu tak. Každý marker má svá specifika, svou dynamiku, své záludnosti a je třeba o nich vědět, dát si na ně pozor a správně je využívat. Velmi dobře to ilustruje následující kazuistika, která je dle mého názoru přesvědčivým příkladem toho, že v řadě případů už nám prostě C-reaktivní protein (dále jen CRP) nemůže stačit a je třeba využívat i nové markery: Pacient 42 let, dosud zdráv, přichází na chirurgickou ambulanci pro krutou bolest břicha. Nález na břiše dle chirurga nic-moc, CRP 12 mg/l. Zdálo by se tedy, že nejde o náhlou příhodu břišní. Ale interleukin-6 (dále jen IL-6) je > 5000 ng/l!!! Jednalo se o perforaci žaludečního vředu, diagnóza byla stanovena na pokladě elevace IL-6 za pomocí CT vyšetření. Anamnéza byla velmi krátká, tudíž ještě nemohlo dojít ke zvýšení CRP. Neodpustím si trochu teorie pro připomenutí: Zánět je komplexní systém obranných reakcí vaskularizovaných tkání organismu na patogenní podnět (inzult) různého charakteru. Jejich cílem je odstranění příčiny, odstranění nevratně poškozených tkání a následná regenerace nebo reparace tkání s obnovením metabolismu a funkce postiženého orgánu do stavu dynamické rovnováhy. Reakce akutní fáze je systémová zánětlivá reakce, která si zachovává obranný charakter a která je časově i rozsahem limitovaná. Představuje uniformní adaptační odpověď na narušení integrity organizmu. Je iniciována humorálními faktory, především prozánětlivými cytokiny (TNFα - tumor necrosis factor alfa, interleukin-1 a interleukin-6) a kortikoidy. Zahrnuje děje imunitní povahy, všechny systémové změny ve sféře endokrinní a metabolické, syntézu proteinů akutní fáze v jaterních buňkách, změny vodní a elektrolytové rovnováhy, pyretickou reakci a další. Hlavní význam reakce akutní fáze spočívá v udržení vodní, elektrolytové a teplotní homeostázy, protiinfekční obraně, modulaci vnímání bolesti, odstranění ireverzibilně poškozené tkáně, zajištění dostatečné nabídky energie a "stavebního materiálu" (zejména aminokyselin) pro tvorbu protilátek, enzymů, hormonů a pro reparační a regenerační děje. Nároky na zánětlivé markery jsou následující: vysoká senzitivita a specificita, dostupnost statimového stanovení, cenová přijatelnost a možnost relevantní interpretace výsledků. V současné době mezi tyto markery řadíme: proteiny akutní fáze, cytokiny, prokalcitonin; spíše jen ve stadiu výzkumu se používají adhezivní molekuly a solubilní receptory cytokinů. Nejdelší dobu se v diagnostice používá C-reaktivní protein: k jeho vzestupu dochází cca 6-12 hod. po zánětlivém stimulu, maximum dosahuje za cca 48 hod. a k normalizaci hodnot během 3-7 dnů. Zvýšení z bazálních hodnot může být více více než stonásobné a odpovídá přímé kvantifikaci reakce akutní fáze. Dostupné je stanovení v séru i v plazmě. Reakce je bohužel (někdy však bohudík) nespecifická vůči zánětlivému podnětu. Fyziologické rozmezí se s věkem nemění, CRP není ovlivněn anémií, polyglobulií, proteinémií. Nejvyšší hodnoty bývají kolem mg/l, a to zejména u těžké akutní cholecystitidy a těžké pneumonie (avšak zcela imunokompetentní a nikoli malnutriční pacient s abscedovaným plicním lalokem měl CRP pouze 96 mg/l - etiologicky se na infekci spolupodílel meticilin-rezistentní zlatý stafylokok a Aspergillus fumigatus). Problematická může být interpretace CRP u těžce malnutričních pacientů či pacientů s jaterní insuficiencí s výrazně sníženou proteosyntetickou kapacitou jater. Výraznou nevýhodou CRP je, že pokles se opožďuje za klinikou o hod. Indikace vyšetření CRP: 1. Monitorování průběhu a závažnosti SIRS (syndrom systémové zánětové odpovědi) - infekce, zánět, nekróza klinické aspekty 21

26 klinické aspekty 2. Časný záchyt infekcí u rizikových pacientů 3. Diferenciální diagnostika bakteriálních / nebakteriálních forem SIRS 4. Screeningové vyšetření rizikových pacientů 5. Rizikový faktor kardiovaskulárních příhod (hscrp high senzitivní CRP) Ještě pár informací k hscrp: zvýšená koncentrace hscrp (tzn., že CRP je měřeno metodou s dostatečnou precizností v oblasti hodnot od 0,3 resp. 0,5 do cca 10 mg/l) je citlivým biomarkerem zánětu a současně i předpovědním ukazatelem vyššího výskytu budoucích kardiovaskulárních příhod jak u zdravých osob, tak u nemocných s akutními či chronickými formami ICHS nebo u nemocných se srdečním selháním. Jako jakýsi cut-off se používá hodnota 2 mg/l. Zejména je toto podloženo výsledky studie Jupiter, kde rosuvastatin významně snížil výskyt velkých kardiovaskulárních příhod i u zdravých osob s normálními plazmatickými koncentracemi cholesterolu, ale se zvýšenou koncentrací hscrp. Analýza dat z jiné klinické studie s rosuvastatinem CORONA ukázala, že u nemocných se systolickým chronickým srdečním selháním ischemické etiologie je účinnost rosuvastatinu významně modulována koncentrací hscrp. Nemocným, u kterých je hscrp vysoký, přináší léčba rosuvastatinem Dynamika interleukinů: zřetelně větší prospěch než u nemocných, u kterých je hscrp nízký. Tato interakce mezi hscrp (a tedy stupněm nebo tíží zánětu) a účinností rosuvastatinu je statisticky významná. V praxi se stanovení hscrp zatím prosazuje pomalu a např. americká doporučení pro léčbu dyslipidémií ho používají pouze u pacientů s tzv. intermediárním rizikem, tzn. že pacienty s nízkým rizikem neléčí hypolipidemiky, s vysokým rizikem léčí a v případě intermediárního rizika doplní stanovení hscrp, jehož výsledkem je potom celkové riziko modulováno směrem k léčbě či jen sledování. Interleukiny jsou zánětlivé mediátory s prozánětlivým i protizánětlivým působením. Mezi interleukiny řadíme hlavní prozánětlivé cytokiny interleukin-1 a interleukin-6 (IL-6) spolu s tumory nekrotizujícím faktorem alfa (TNFα). Nejčastěji používáný cytokin v diagnostice IL-6 umožňuje velmi časný záchyt infekce u rizikových pacientů před rozvojem klinických příznaků (pooperační období, imunosuprese), dále je prognostickým ukazatelem a umožňuje monitorování průběhu a závažnosti SIRS (infekce, zánět, nekróza) a sepse. Používá se v diferenciální diagnostice sepse vůči neinfekčním příčinám SIRS, například k rozlišení infikované a sterilní nekrózy u těžké akutní pankreatitidy. 22 IL-6 stoupá min po nástupu SIRS / sepse, maximum dosahuje za 6-12 hodin. Je hlavním induktorem syntézy proteinů akutní fáze a o několik hodin předchází vzestup CRP (o 4-6 h). Jeho delší poločas a přítomnost v cirkulaci dovoluje diagnostické využití. IL-6 je lepším prognostickým ukazatelem vývoje SIRS než TNFα a IL-1, což vedlo k jeho prosazení v diagnostice. Některá pracoviště vyšetřují také poměr IL-6/IL-10, který umožňuje predikovat rozvoj MODS. Velmi účinným nástrojem je IL-6 v diagnostice novorozenecké sepse. Cut-off v naší nemocnici pro nasazení ATB činí 450 ng/l. IL-6 je

27 Thermo Scientific Indiko Biochemický analyzátor pro klinickou a specializovanou chemii Plně automatický, stolní analyzátor s přímým přístupem po pacientech Distributor: BioVendor Laboratorní Medicína a.s. Karásek 1/1767, Budova Brno Česká republika tel.: info@biovendor.cz

28 Vyberte si to NEJLEPŠÍ KONTAKT PRO TECHNICKÉ A APLIKAČNÍ DOTAZY: Miroslav Bischof, tel.: , mbischof@beckman.com Beckman Coulter Česká republika s.r.o., Murmanská 1475/4, Praha 10

29 BIOCHEMICKÉ ANALYZÁTORY řady AU5800 otevřený systém 2000 až 9800 testů/hod 12 konfigurací 1 nebo 2 ISE jednotky až 120 metod on-board vysoký prostup vzorků STATIM vkladové porty permanentní křemenné kyvety snížení objemů reagencií (od 90 μl/stanovení) snížení objemu vzorků (od 1 μl) chlazení bez nákladů Peltier snížení nároků na údržbu možnost integrace do automatických linek

30

31 možno vyšetřovat i z pupečníkové krve. Kazuistika z nedávné doby: Novorozenec, odběr ihned po narození, CRP: 0,4 mg/l, IL-6: 2293 ng/l, dg.: neonatální sepse, později potvrzená mikrobiologicky. CRP i prokalcitonin vzhledem ke svým vlastnostem v diagnostice tohoto onemocnění selhávají (CRP začíná stoupat v případě zánětlivé reakce až několik dní po porodu a u prokalcitoninu je naopak do 48 hod po porodu přítomna fyziologická elevace). Čímž se dostáváme k prokalcitoninu, jakožto poslednímu z častěji vyšetřovaných zánětlivých markerů. Kromě reakce akutní fáze indukuje jeho tvorbu i medulární karcinom, paraneoplastická produkce (některé plicní a jiné karcinomy), dále kouření a inhalační intoxikace a k elevaci hladiny PCT dochází u renálního selhání. PCT se využívá k rozlišení horečky nejasné etiologie, ARDS bakteriálního a toxického původu, podobně jako IL-6 sterilní a infikované pankreatické nekrózy. V rámci monitorování a odhadu prognózy nám PCT pomáhá u sepse, v pooperačním průběhu rizikových pacientů a posttransplantačním období. Následující kazuistika ilustruje dle mého názoru jedno z nejčastějších a nejefektivnějších využití PCT, tzn. odlišení lokalizovaného a systémového zánětu infekční etiologie a dále rozlišení sepse, těžké sepse a septického šoku. Kazuistika: Muž, 58 let, DM2 na inzulinu, doposud bez vážnějších orgánových komplikací, bez dalších chorob, přichází na interní ambulanci v sobotu (dle Murphyho zákonů v době, kdy máte omezené diagnostické možnosti, musíte se věnovat dalším pacientům atd.) pro celkové zhoršení stavu, nemůže chodit, teploty neměl! V laboratoři dominuje elevace dusíkatých katabolitů: urea 43 mmol/l a kreatinin 690 µmol/l, a dále nikoli velká elevace CRP 130 mg/l. V klinickém obraze je zjištěna pouze hypotenze, jejíž příčinou může být několik antihypertenziv, které pacient užívá a lehká dehydratace. Žádné zjevné známky šoku pacient nejevil. Nicméně je dovolán PCT s výsledkem 652 ng/l a diagnóza je tedy nasnadě: Septický šok. V dalším průběhu je pacient od přijetí anurický, je přítomen zánětlivý nález v močovém sedimentu, ultrazvuk břicha a rentgen plic jsou negativní. Přes intenzivní terapii vč. vazopresorů, antibiotik atd. pacient 16 hod. po přijetí umírá. Pacient bohužel dobře nedopadl, ale PCT jednoznačně významně přispěl ke stanovení časné diagnózy a zahájení léčby septického šoku. PCT (µg/l) hodnocení vybrané klinické stavy poznámka 0-0,5 Normální Zdravé osoby Nevylučuje lokalizovanou nebo hodnoty jinou než bakteriální infekci 0,5-2 Mírné zvýšení 2-10 Vysoké hodnoty 10 a více Velmi vysoké hodnoty Lokalizovaný infekční zánět, chronický zánět, virózy Systémová bakteriální infekce, intenzivní SIRS nebakteriálního původu Těžká sepse, multirogánové selhání Hodnoty běžné v časném pooperačním období a při těžké renální insuficienci Při těžkých bakteriálních infekcích až 1000 µg/l klinické aspekty Závěrem mi dovolte shrnutí a malé zamyšlení. Zánětlivý marker je třeba volit s ohledem na klinickou situaci, na položenou klinickou otázku, s detailní znalostí dynamiky, záludností a nedostatků daného markeru a s ohledem na délku anamnézy. Jsou situace, kdy je oprávněná indikace i třech markerů najednou a naopak jsou situace, kdy vyšetření i jen samotného CRP je zbytečné. Domnívám se, že každý z uvedených markerů má své místo v diagnostice. Pro CRP i PCT máme i biochemické kódy v sazebníku zdravotních výkonů, bohužel kód pro stanovení cytokinu (zde tedy IL-6) je v gesci imunologů. Společnost laboratorní imunologie si jej pojistila nedávným navýšením nezbytného úvazku garanta na 1,0. Dle mého názoru však imunologické laboratoře, které v naprosté většině nemají nepřetržitý statimový provoz, nemohou diagnostiku akutních stavů zajistit a je tedy na místě, abychom se pokusili vytvořit a prosadit vlastní výkon pro stanovení cytokinů. Přínos IL-6 je jistě nepochybný a ti, kteří s tímto markerem pracují, to dobře vědí. 23

32 Souhrn: klinické aspekty Literatura: 1. Maruna P., Proteiny akutní fáze, MAXDORF Malina P., Cejp V., Jabor A., Interleukin-6 as a necrosis infection marker in severe acute pancreatitis, Sjezd ČSKB Kazda A., Prokalcitonin u akutních pankreatitid a v septických stavech. Klin. Biochem. Metab., 10/31, 2002, No. 1, p Riché et al., Inflammatory cytokines, C reactive protein, and procalcitonin as early predictors of necrosis infection in acute necrotizing pancreatitis, Surgery 2003; 133: Rau et al., The potential role of procalcitonin and interleukin 8 in the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis.gut 1997;41(6):

33 Heart failure 2012 Mezinárodní kongres o srdečním selhání, Bělehrad, Srbsko, května 2012 Část 1. A. Jabor, J. Franeková Středně velký evropský kongres, pořádaný Heart Failure Association (společnost je součástí European Society of Cardiology, ESC), Europen Section of the International Society for Heart Research a ESC Working Group on Myocardial Infarction. Na kongresu bylo více než 3600 registrovaných účastníků, přednášky probíhaly až v sedmi sekcích současně. Celkem bylo prezentováno 1242 ústních sdělení a vystaveno 1436 posterů. Výstava byla velmi malá, pouze 24 vystavovatelů, chyběla řada významných producentů léčiv. Z laboratorních firem byly v podstatě zastoupeny pouze dvě: ALERE, představující POCT technologie pro měření kardiálních markerů (kromě jiných také současné měření BNP a NGAL POCT technologií v plné EDTA krvi nebo plazmě), a BG Medicine, s nabídkou stanovení galectinu-3. Biomarkerům se věnovala řada přednášek a posterů, z nichž nejzajímavější se pokusíme popsat. Special session 2011&2012 Best of the European Journal on Heart Failure and European Heart Journal Speciální sekce věnovaná nejlepším publikacím v European Journal on Heart Failure a European Heart Journal. Přednášku věnovanou biomarkerům (Biomarkers) přednesl Alan Maisel (USA). V úvodu charakterizoval požadavky na ideální biomarker, jak se změnily za posledních 5 let (především s důrazem na vztah k patofyziologii, prognóze, řízení terapie a monitorování). Upozornil na novinky, které při použití biomarkerů přinesly ESC guidelines pro srdeční selhání, hlavně roli biomarkerů ve specifických a jasně definovaných situacích (resp. subpopulacích pacientů), kde mohou jak používané, tak nové biomarkery přinést profit pacientům. V další části přednášky se věnoval kardiorenálnímu syndromu, kde poskytuje stanovení kreatininu nepochybně pozdní informaci, ale stanovení NGAL by mohlo přinést informaci o postižení ledvin s vyšší senzitivitou. Ve studii GALLANT u pacientů s akutně dekompenzovaným srdečním selháním se kombinovaně uplatnily NGAL (v plazmě) a BNP, nejhorší klinický stav byl u pacientů s BNP nad 330 ng/l a NGAL nad 100 µg//l. V části přednášky věnované stanovení troponinů ultrasenzitivními metodami zopakoval současnou úroveň znalostí: hs metody představují výzvu, probíhající studie budou převedeny do klinických algoritmů pro potvrzení nebo vyloučení AMI, a to specificky pro jednotlivé diagnostické soupravy. Pravděpodobně bude možné vyloučit AMI mezi 1. až 3. hodinou po přijetí pacienta s akutní bolestí na hrudi, přičemž význam senzitivních metod pro diagnostiku AMI u pacientů bez akutních symptomů není zcela jasný. Pochopitelně část pacientů s mírně zvýšenými ctn může mít AMI, u ostatních je třeba určit vhodné terapeutické strategie. V části týkající se srdečního selhání u pacientů s plicními chorobami se věnoval roli prokalcitoninu (PCT). Ve studii BACH (Biomarkers in Acute Heart Failure) se zvýšila spolehlivost klinického odhadu přítomnosti pneumonie i u pacientů se srdečním selháním, pokud byly k dispozici koncentrace PCT. U pacientů v nejvyšším kvartilu PCT byla nejvyšší úmrtnost. Naprosto nejzajímavější část studie se týkala prognózy pacientů ve vztahu k použití antibiotik: u pacientů s PCT nad 0,21 µg/l byl jasný profit z použití antibiotik, ale jejich aplikace u pacientů s PCT pod 0,21 µg/l jasně zvýšila pravděpodobnost úmrtí. U pacientů se srdečním selháním a zvýšenými koncentracemi BNP tedy může v případě přítomnosti pneumonie stanovení PCT přinést novou informaci do terapeutické strategie. ST-2 jako perspektivní biomarker se vztahem k fibrotizaci myokardu byl zmíněn v rámci multimarkerové strategie společně s NT-proBNP. Přednášku uzavřel Alan Maisel poznámkami k významu pohlaví, rasy, BMI a věku pro správnou interpretaci natriuretických peptidů (lepší predikce u mužů, černé rasy, u mladších). Symposium Heart failure with preserved ejection fraction update 2012 V části věnované biomarkerům (Biomarkers and imaging can they assure the diagnosis?) se S. Solomon věnoval významu natriuretických peptidů u srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF): NP mají význam, potvrzují, že pacient má srdeční selhání, se zvyšujícími se koncentracemi BNP a NT-proBNP se zhoršuje mortalita a rehospitalizace pro srdeční selhání. Navržené cut-off hodnoty pro diagnostiku HFpEF (BNP 200 ng/l, NT-proBNP 220 ng/l) mají význam v kontextu zobrazovacích metod. Další přednášky se zmínily o problematice definice HFpEF (dosud není obecný konsensus), byly zmíněny nové guidelines pro srdeč- úvodem varia 25

34 úvodem varia 26 ní selhání (2012), význam zvýšených koncentrací natriuretických peptidů u atriální fibrilace (25 % pacientů má NT-proBNP nad 900 ng/l, zatímco 75 % pacientů bez atriální fibrilace má NT-proBNP kolem 250 ng/l), vztah mezi onemocněním ledvin, anemií a depresemi (jako nejvýznamnějšími komorbiditami) a HFpEF. Satellite symposium The use of biomarkers to aid in the management of the heart failure patient V první přednášce zahájil Dirk van Veldhuisen (The impact of cardiorenal syndrome on prognosis in HF) problematiku srdečního selhání vztahem k renální dysfunkci: mortalita pacientů se srdečním selháním je nejvyšší u pacientů s egfr pod 0,73 ml/s (44 ml/min, citoval práci Hillege, Circulation, 2000). Relativní riziko mortality se přitom více zvyšuje s poklesem egfr než s poklesem LVEF. Podkladem rizika je jak pokles renálního průtoku (projevující se primárně jako pokles GFR z prerenálních příčin), tak kongesce v ledvinách (rovněž s omezením GFR). Průtok krve ledvinou a tlak v pravé síni měly ve vícerozměrné analýze signifikantní vztah k poruše glomerulární filtrace u srdečního selhání (Damman, Eur. J. Heart Fail., 9, 2007, s ). Pokud se současně hodnotila kongesce v ledvinách a glomerulární filtrace, zvyšující se hodnoty obou ukazatelů predikovaly horší prognózu (Damman, Eur. J. Heart Fail., 2010). Vztah k hodnotě GFR u srdečního selhání má ale řada dalších biomarkerů: kardiorenální oběhové parametry, zánětlivé markery a markery funkce endotelu. Patofyziologickým podkladem jednotlivých typů kardiorenálního syndromu jsou obdobné procesy, ale identifikovat riziko nebo nástup poškození ledvin pomocí změn sérového kreatininu je málo citlivé a příliš pozdní. Pozornost se proto obrací k markerům tubulární dysfunkce, z nichž uvedl KIM-1, NAG a NGAL (většina v přednášce prezentovaných výsledků se ale týkala hlavně NGAL). U akutního srdečního selhání predikuje NGAL zhoršení funkce ledvin (Aghel, 2010), 30denní prognózu pacientů dimitovaných po zvládnutí akutního srdečního selhání (úmrtí nebo rehospitalizace pro srdeční selhání) nejlépe predikoval NGAL stanovený v plazmě (AUC 0,731) a BNP (AUC 0,646), neuplatnily se sérový kreatinin a egfr. Nejhorší prognózu měli pacienti s NGAL nad 100 µg/l a současně BNP nad 330 ng/l (studie GALLANT, Maisel, 2011). U chronického srdečního selhání je výpovědní hodnota KIM-1, NAG a NGAL prakticky totožná (Damman, Heart, 96, 2010, s ). Výhodou NGAL je, že ho lze stanovit v plazmě. V závěrech byla zdůrazněna role diagnostiky tubulární dysfunkce pro časnou detekci poškození ledvin u akutního i chronického srdečního selhání. Mark Richards (Guiding therapy in the complex HF patient) v úvodu prezentoval charakteristiku komplexního (polymorbidního) pacienta: nejčastěji jde o hypertenzi, diabetes, dyslipidemii, onemocnění koronárních tepen, cerebrovaskulární choroby, onemocnění periferních cév, chronickou obstrukční chorobu plic, poškození ledvin, srdeční selhání, demenci (nebo afektivní choroby), arthritis a anemii. Tří a více z uvedených jednotek je přítomno u více než 75 % všech přijatých pacientů nad 65 let věku. Nejvyšší riziko představují pro pacienty se srdečním selháním onemocnění plic, akutní a blíže nespecifikovaná poškození ledvin, chronické selhání ledvin, Alzheimerova choroba/demence, cerebrovaskulární choroby s pozdními následky, chronická obstrukční choroba plic (COPD) nebo bronchiektazie, deprese nebo afektivní choroby a diabetes mellitus (podle registru Medicare). Jedním z nejzávažnějších klinických stavů je koexistence srdečního selhání a COPD. Vyskytuje se u necelé třetiny pacientů a v této skupině narůstá především význam stanovení natriuretických peptidů, které přidává hodnotu ke klinickému hodnocení příčiny dušnosti. Další přidanou hodnotu přináší určení anemie, jejíž přítomnost nezávisle na BNP a synergisticky s BNP zvyšuje spolehlivost predikce mortality u pacientů s akutním srdečním selháním. Další komplikací srdečního selhání je poškození ledvin, kumulativní přežití je nejnižší u pacientů se zvýšenými koncentracemi BNP/NT-proBNP a zvýšením plazmatického kreatininu během hospitalizace (asi o 30 µmol/l = 0,3 mg/dl). V poslední části sdělení se Richards věnoval terapii srdečního selhání řízené pomocí natriuretických peptidů. Z provedených studií vyplynulo, že pacienti, kteří reagovali dobře na léčbu (responders), byli na počátku studií obvykle mladší, byli v nižších stupních symptomatické klasifikace NYHA, měli relativně zachované funkce ledvin a nižší vstupní BNP nebo NT-proBNP. Ve vlastní metaanalýze 8 studií byla terapie řízená NT-proBNP spojena s lepším přežíváním, ale pouze u pacientů do 75 let věku. V závěrech zdůraznil, že většina pacientů nad 65 let je komplexních, hlavní komorbidity spojené s horší prognózou u srdečního selhání jsou COPD, poškození ledvin, anemie, diabetes a deprese. Natriuretické peptidy mohou stratifikovat riziko u pacientů s komorbiditami a pokud se je terapií srdečního selhání daří snížit, prognóza nemocných se zlepšuje. Odpověď na terapii je horší u pacientů starších, se závažným srdečním selháním (a tedy

35 i více zvýšenými koncentracemi BNP/NT-proBNP), u pacientů s více než jednou významnou komorbiditou a s poškozením ledvin. Alan Maisel (The future of home monitoring in HF care) přednesl futuristickou přednášku o využití home-monitoring BNP (domácí přístroj firmy Alere). Jedním z východisek studie byla skutečnost, že hodnoty BNP při dimisi nepredikují spolehlivě prognózu pacienta, ale hodnoty měřené 30 dnů po dimisi mají podstatně lepší vypovídací schopnost. Dalším východiskem je fakt, že při monitorování doma nebyla zjištěna korelace mezi hmotností a BNP. Pokud se během monitorování koncentrace zvyšovaly, rostla závažnost obtíží pacientů. Celkem studii dokončilo 150 pacientů, kteří si denně doma měřili BNP a hmotnost (celkem pacientodnů ). Studie teprve bude analyzována, předpokládá se, že data zjištěná v jiných studiích (pozitivní benefit při řízení terapie pomocí natriuretických peptidů) se projeví i při selfemonitoringu BNP. Na závěr ale zdůraznil, že podobné monitorování musí být spojeno s poučeností pacienta i lékaře. Celou sekci uzavřel Mark Richards (Closing remarks). Satellite symposium Galectin-3 finding the disease in heart failure concept, status and path forward Satelitní symposium bylo v programu uvedeno s poznámkou Sponsored by BG Medicine, ve skutečnosti se ale na organizaci podílely další diagnostické společnosti: Abbott, Siemens a BioMerieux. Lze tedy spekulovat, že originální výrobce souprav ELISA na stanovení galectinu-3 (tj. BG Medicine) předal (resp. prodal) know-how dalším společnostem, které v blízké budoucnosti stanovení galectinu-3 nabídnou uživatelům. První z nich bude podle kuloárových informací firma Abbott. Symposium zahájil Alan Maisel několika obrázky, které se později v originálním provedení objevily v přednáškách hlavních řečníků. Natalia López-Andrés (Francie) v krásném přehledu (Galectin-3: mediator of aldosterone-induced cardiovascular fibrosis results of in vitro and preclinical studies) referovala o vlastnostech galectinu-3, patofyziologii, vztahu k aldosteronu, remodelaci a fibrotizaci myokardu. Galectin jako živočišný lektin je produkován buňkami hladkého svalu, makrofágy a endotelovými buňkami. Tvorba GAL-3 v hladkých svalových buňkách vede k fibrotizaci; aldosteron řídí produkci GAL-3, blokací tvorby aldosteronu nebo mineralokortikoidního receptoru lze tvorbu GAL-3 zablokovat a zabránit fibrotizaci. GAL-3 se vyskytuje jako nativní molekula se schopností vytvářet multimery, nebo jako zkrácená (truncated) forma bez schopnosti multimerizace. Pouze nativní forma indukuje fibrotizaci (poznámka - která forma se měří v soupravě BG Medicine?). Další možnost blokování účinku GAL-3 je použití látek izolovaných z pektinu citrusů. Výsledkem blokování v různých etážích patofyziologické dráhy je pokles tvorby kolagenu při zachování produkce elastinu a zabránění remodelace myokardu a cév. Rudolf de Boer (Nizozemí) zahájil přednášku (Galectin-3: clinical update on galectin-3 in heart failure development, progression and management) základními klinickými údaji o vlastnostech galectinu-3 u pacientů se srdečním onemocněním. Referoval o GAL-3 ve studii PREVENT: asociace GAL-3 s věkem, pohlavím, obezitou (BMI), hypertenzí, hypercholesterolémií, diabetem, funkcí ledvin a kouřením. Po adjustaci na klasické kardiovaskulární rizikové faktory byly zvýšené koncentrace GAL-3 spojeny až s trojnásobným rizikem celkové mortality proti normálním koncentracím. Kumulativní incidence srdečního selhání je nejvyšší pro pacienty s nevyššími hodnotami GAL-3. U pacientů, kteří po akutním koronárním syndromu dospěli do srdečního selhání, měli významně horší prognózu pouze při současně zvýšených koncentracích BNP a GAL-3, samostatně prognózu nepredikovalo zvýšení pouze jednoho biomarkeru. Rovněž úmrtí nebo rekurentní akutní srdeční selhání se častěji vyskytovalo u pacientů, kde byly současně zvýšeny oba biomarkery (NT-proBNP a GAL-3). Ve studii Ananda se ale GAL-3 po úplné adjustaci neuplatnil ani jako biomarker úmrtí, ani rehospitalizace. Může záviset na typu srdečního selhání, na vlastních datech de Boer demonstroval lepší efektivitu GAL-3 u pacientů s HFpEF než u pacientů se srdečním selháním se snížením LVEF. V další části přednášky prezentoval subanalýzu studie CORONA, kde bylo cílem zjistit, zda GAL-3 společně s CRP a NT-proB- NP identifikuje pacienty, kteří by mohli profitovat z terapie rosuvastatinem. Ukázalo se, že profit mají pacienti s nižší výchozí hodnotou GAL-3 (pod 19 µg/l). Pokud byl GAL-3 zvýšen nad tuto mez, nebyl rozdíl mezi rosuvastatinem a placebem. Obdobně ve studii s valsartanem byl profit u pacientů s hodnotami GAL-3 pod mediánem (rehospitalizace a první morbidita). Při monitorování je rozhodující změna GAL-3, nejvyšší celková úmrtnost nebo rehospitalizace pro srdeční selhání jsou u pacientů se setrvale zvýšenou hodnotu GAL-3 nebo se vzestupem GAL- 3. Sumárně je galectin-3 markerem pro identifikaci nemocných se sklonem k rozvoji srdečního selhání, je zajímavý u pacientů s HFpEF, přidává další hodnotu k BNP/NT-proBNP a může identifikovat pacienty, kteří profitují z terapie statiny nebo sartany. úvodem varia 27

36 John G. F. Cleland (UK) přednesl klinicky velmi pěkně zaměřenou a přitom střízlivě podanou přednášku (Galectin-3: path from biomarker mediator to drug target) charakterizující galectin-3 jako marker pro terapeutická rozhodnutí při přesněji definovaném riziku pacienta s možností posoudit efekt terapie. Přestože jsou určité paralely ve změnách NT-proB- NP a galectinu-3 v čase, každý biomarker reaguje jinak na terapeutické modality: zavedení mechanické podpory oběhu (TAH, total artificial heart nebo VAD, ventricular assist device) vede k poklesu NT-proBNP, ale hodnoty galectinu-3 se nemění, podobně na koncentraci galectinu-3 nemá vliv ani CRT (cardiac resynchronisation therapy), které úspěšně snižuje NT-proBNP (sledování v délce 18 měsíců). Zajímavá je možnost inhibice galectinu-3, v úvahu přichází blokování sekrece aldosteronu, blokování mineralokortikoidního receptoru a inhibice aktivity galectinu-3 N-acetyl-laktózaminem nebo modifikovaným pektinem citrusových plodů. Dokončení v dalším čísle. úvodem varia 28

37 Vzdělávání zdravotních laborantů a realita M. Bunešová, Š. Moučková, M. Kropáčová S profesionálním zájmem sledujeme připravované, ohlášené a prováděné změny ve vzdělávání laboratorních pracovníků. Je jich mnoho. Postgraduální vzdělávání lékařů přechází z IPVZ na jednotlivé fakulty, u vzdělávání analytiků (odborný pracovník v laboratorních metodách, obor klinická biochemie) je zavedený nový vzdělávací program. U zdravotních laborantů končí pregraduální vzdělávání formou klasického středního odborného vzdělávání, produkujícího profesi laboratorních asistentů. Nastupující náhradu formou vyššího odborného vzdělávání podle návrhů MZČR (absolvent je zdravotní laborant diplomovaný specialista = DiS) nemůžeme považovat za dostačující a bakalářské vzdělávání nemá na různých školách odborné náplně ve vzájemném souladu. Máme tedy dost námětů k přemýšlení a zaujetí stanovisek. Ministerstvo zdravotnictví diskutovalo prováděné a připravované změny pouze v omezené míře s odbornou veřejností. V průběhu těchto probíhajících a očekávaných změn jsme zvažovali, jak získat informace z klinických laboratoří tam, kde lze očekávat dopad změn na profesi zdravotních laborantů nejvýrazněji. Zajímali jsme se tedy, jak vnímají tuto problematiku přímo zdravotní laboranti. Jaká je jejich míra vnímání změn, spokojenost s aktuálním stavem a také jaká je reakce na očekávané změny v oblasti vzdělávání zdravotních laborantů. Dalším záměrem bylo registrovat podněty zdravotních laborantů, které by mohly vést ke zlepšení kvality připravovaných změn. Naši otázku jsme řešili kvantitativním dotazníkovým výzkumem. Jde o dnes již standardně používanou metodu hodnocení, jejíž předností je rychlost, objektivita a snadné vyhodnocování. Přichystali jsme vlastní dotazník s otázkami uspořádanými tak, aby byla zajištěna jejich vzájemná souvislost. Celkem bylo rozesláno 97 dotazníků. 46 % do klinických laboratoří FN Motol Praha (biochemie, hematologie), 27 % do FN Brno (biochemie, mikrobiologie), 9 % do FN u sv. Anny Brno 9 %, (biochemie), 7 % do nemocnice Nové Město na Moravě (biochemie) a 10 % do FN Hradec Králové (biochemie). Dotazník obsahoval 12 otázek s možnostmi odpovědí v rozmezí velmi spokojen až nespokojen. Ještě než uvedeme výsledky dotazníkového šetření, vrátíme se na chvíli k obecnějším problémům vzdělávání laborantů. To lze považovat za nezbytnou a nezpochybnitelnou součást laboratorní medicíny, a proto je třeba se zamyslet nad jeho perspektivami a nad souvislostmi s obecnějšími trendy politiky vzdělávání. V této souvislosti je nutné uvažovat i o činnosti a plánech EU v této oblasti, protože ať chceme nebo ne, jsme její součástí. Závěry Rady EU a zástupců vlád členských států, v Radě zasedajících, týkající se priorit, a posílení evropské spolupráce v oblasti odborného vzdělávání a přípravy na období let , uvedené v Úředním věstníku C 324 ze dne , udávají jako obecné cíle zlepšení kvality a přitažlivosti odborného vzdělávání a posílení spolupráce na evropské úrovni. Tyto aktualizované cíle, shrnuté v programu strategie Evropa 2020 mají dosáhnout do roku 2020 zvýšení počtu osob s dokončeným terciálním vzděláním na 40 %. Cíle byly schváleny v komuniké z Brugg 7. prosince 2010, přijatém ministry školství třiatřiceti evropských zemí, sociálními partnery a Evropskou komisí. Vytvoření společného referenčního rámce by mělo pomoci vzdělávacím ústavům, zaměstnavatelům a jednotlivcům k dosažení srovnatelnosti kvalifikace, získané různými systémy vzdělávání a odborné přípravy v celé EU. Tento program zahrnuje vysokoškolské vzdělávání a odbornou přípravu a mělo by mít také zásadní přínos pro rozvoj zaměstnanosti. (Úřední věstník C 111, ). Takové zvýšení transparentnosti má umožnit občanům relevantní posouzení hodnoty jejich kvalifikace a zlepšit schopnost zaměstnavatelů k posouzení profilu, obsahu a relevance kvalifikace na trhu práce. Poskytovatelé vzdělání a odborné přípravy by pak měli být lépe schopni porovnávat profil a obsah svých kurzů a zajišťovat jejich kvalitu. Nutno zmínit, že nepříliš dobrý současný stav možností vzdělávání v ČR je v rozporu s těmito pokyny. Významným projevem nejasností u nás je, že při existenci až nepřehledného počtu bakalářských programů, kdy školy avizují vzdělávání zdravotního laboranta, jsou pouze některé akreditované u ministerstva zdravotnictví, schopné zajistit absolventovi oprávnění k výkonu práce zdravotního laboranta. Tento fakt není často zájemcům o studium sdělován. Vrátíme se k dotazníku a uvedeme, k jakým jsme došli výsledkům v provedeném šetření. 93 % respondentů vnímá, že změny v současném systému vzdělávání jsou potřebné. S politováním nutno konstatovat, že 65 % respondentů není členem žádné odborné ani profesní společnosti. Pouze 35 % respondentů jsou členy některých z výše jmenovaných společností a lze očekávat od nich potenci- zdravotní úvodem laboranti 29

38 ální účinnou pomoc pro případné ovlivnění dění v oblasti vzdělávání. Toto zjištění není v souladu s příznivým názorem na role odborných a profesních společností, podle něhož respondenti vnímají jejich roli v 74 % jako přínosnou. Je významné, že 53 % respondentů jsou absolventy specializačního studia v oboru. Lze to do jisté míry vnímat jako implicitní vyjádření vědomí důležitosti specializačního vzdělání v oboru. Faktem, dokládajícím přehled o současném stavu pracovníků v praxi je zjištění, že 87 % respondentů vnímá laboratorního asistenta jako neuplatnitelného v praxi. Z výsledků je patrné, že respondenti mají přehled o situaci v laboratorní praxi a vnímají nutnost změn ve vzdělávání zdravotních laborantů v České republice. Zároveň registrují potřebu vyjasnění role zdravotního laboranta v systému zdravotní péče profesními kolegy. Neposlední důležitou informací je vyhodnocení otázky ohledně uplatnění zdravotních laborantů bakalářů v klinické laboratoři, kdy 57 % respondentů je vnímá jako velmi dobré. Profese zdravotního laboranta je svébytná a v laboratorní medicíně má nezastupitelné místo společně s analytiky a lékaři. Tomu by mělo odpovídat jeho vzdělávání a jeho organizace. zdravotní úvodem laboranti 30

39 Plán odborných akcí ČSKB na rok 2012 listopad říjen září srpen Termín, místo Název akce Kontakt Karolinum Praha Pardubice Zlín Posluchárna Rotunda Dětské kliniky FN Olomouc Hradec Králové Lékařský dům, Praha Brno INDC2012, 12 th International Nutrition and Diagnostics Conference Vztahy mezi výživou a lidským zdravím FONS 2012 Sympozium klinické biochemie Bezpečnost pacientů v procesech odběru, transportu, zacházení a identifikace vzorků. Třetí opakování s aktuálními informacemi. Metody a prostředky POCT XI. Pracovní konference na téma monoklonálních gamapatií Pracovní den Pracovní den ČSKB Biochemické monitorování nemocných v intenzivní a resuscitační péči Antonín Kazda 1984 a klinicko-biochemické monitorování závažně nemocných pacientů po 28 letech Doc. Ing. Aleš Horna, CSc. RADANAL s.r.o., Okružní 613, Pardubice Tel.: , , Fax , info@indc.cz, info@radanal.cz Jan Adamec STAPRO s. r. o. Pernštýnské nám 51, Pardubice Tel.: , Fax: adamec@stapro.cz, Bronislava Jahodová OKB, Krajská nemocnice T. Bati, a.s., Havlíčkovo nábřeží 600, Zlín Tel.: jahodova@bnzlin.cz Doc. MUDr. Petr Schneiderka, CSc. Odd. klinické biochemie a imunogenetiky FN Olomouc, I. P. Pavlova 6, Olomouc Tel.: petr.schneiderka@fnol.cz Prof. RNDr. M. Tichý, CSc. FN ÚKBD Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové Tel.: , Fax ukbd@fnhk.cz, ukbd.fnhk.cz Jiří Kotrbatý, DiS. PLM IKEM, Vídeňská 1958/9, Praha 4 Tel.: jiri.kotrbaty@ikem.cz Doc. MUDr. Milan Dastych, CSc., MBA OKBH, Fakultní nemocnice Brno, Jihlavská 20, Brno Tel.: , mdast@fnbrno.cz informace z výboru, stanoviska společnosti 31

40 prosinec Termín, místo Název akce Kontakt prosinec 2012 Hradec Králové Karlova Studánka Regionální seminář v oboru klinická biochemie 31. Regionální pracovní dny klinické biochemie Varia Prof. RNDr. M. Tichý, CSc. FN ÚKBD Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové Tel.: , Fax ukbd@fnhk.cz, ukbd.fnhk.cz ing. Luděk Šprongl CL Šumperská nemocnice a.s., Nerudova 640/41, Šumperk Tel.: ( ) sprongl@nemspk.cz informace z výboru, stanoviska společnosti 32

41 Stapro s. r. o. ve spolupráci s Českou společností klinické biochemie pořádá Sympozium klinické biochemie FONS 2012 v Pardubicích ve dnech 23. až 25. září 2012 Vědecký výbor sympozia: Doc. PharmDr. Martin Beránek, Ph.D. Ing. Marek Budina Ing. Zdeněk Jirsa Ing. Karel Kotaška, Ph.D. prof. MUDr. Richard Průša, CSc. prof. MUDr. Jaroslav Racek, DrSc. Ing. Martin Radina Doc. MUDr. Martina Řezáčová, Ph.D. doc. MUDr. Ondřej Slanař, Ph.D. Ing. František Štumr, Ph.D. Ing. Jaroslava Vávrová, Ph.D. prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc. Předběžný program sympozia: Neděle 23. září 2012 od hod. instalace firemních expozic od hod. registrace účastníků hod. instalace posterů hod. AULA Slavnostní zahájení sympozia Úvodní přednáška hod. welcome party Pondělí 24. září hod. AULA Ekonomické podmínky fungování laboratorní medicíny Koordinátoři: prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc. Ing. Zdeněk Jirsa hod. coffee break hod. AULA Nové biochemické analyty v laboratorní diagnostice Koordinátor: Ing. Karel Kotaška, Ph.D hod. MALÝ SÁL Současné trendy v molekulárně biologických metodách Koordinátor: Ing. František Štumr, Ph.D hod. oběd hod. AULA Plenární schůze ČSKB Organizační výbor: Jan Adamec Ing. Martina Perglová PharmDr. Jiří Skalický, Ph.D. informace z výboru, stanoviska společnosti 33

42 informace z výboru, stanoviska společnosti hod AULA Optimální služby nemocničních a ambulantních laboratoří Koordinátor: ing. Martin Radina hod MALÝ SÁL Nádorové markery Koordinátor: prof. MUDr. Richard Průša, CSc hod. coffee break hod. AULA Glykovaný hemoglobin v roce 2012 Koordinátor: prof. MUDr. Jaroslav Racek, DrSc hod. MALÝ SÁL Provoz a využívání zdravotnických registrů Koordinátor: doc. PharmDr. Martin Beránek, Ph.D hod. AULA Klinická farmakologie a toxikologie Koordinátor: doc. MUDr. Oldřich Slanař, Ph.D hod. Společenský večer na Pardubickém zámku Úterý 25. září hod. AULA Novinky v oblasti buněčné biologie a biochemie Koordinátor: doc. MUDr. Martina Řezáčová, Ph.D hod. MALÝ SÁL Kvalita v laboratorní medicíně Koordinátor: Ing. Marek Budina hod. coffee break hod. AULA Stanovení vitamínů a stopových prvků v praxi Koordinátor: Ing. Jaroslava Vávrová, Ph.D hod. Zakončení Sympozia FONS 2012 Abstrakta přednášek a posterů naleznete na adrese (menu Sympozium FONS) Registrační poplatek Plná registrace: do při pozdější platbě nebo na místě Studenti Čestní členové ČSKB, koordinátoři bloků a přednášející Kč Kč bez poplatku bez poplatku Přihlášky na sympozium Na sympozium je možné se hlásit prostřednictvím on-line formuláře na internetové adrese: (menu Sympozium FONS), kde najdete i podrobné instrukce pro platbu registračního poplatku a opravu přihlášky. Na této adrese budou průběžně zveřejňovány další aktuální informace o přípravách sympozia, programu a po redakční uzávěrce také abstrakta posterů a přednášek. Kontaktní adresa organizátora STAPRO s. r. o., Pernštýnské nám. 51, Pardubice, tel: , adamec@stapro.cz 34

43 INDC2012 INTERNATIONAL NUTRITION & DIAGNOSTIC CONFERENCE Tři měsíce nás dělí od zahájení již 12. mezinárodní konference věnované vztahům mezi výživou a lidským zdravím INDC2012 (INTERNATIONAL NUTRITION & DIAGNOSTIC CONFERENCE), která se bude konat v Modré a Zelené posluchárně Karolina Univerzity Karlovy, Celetná 20 v Praze ve dnech srpna 2012, INDC2012 je oficiální akcí Společnosti pro výživu, České společnosti klinické biochemie, Společnosti pro probiotika a prebiotika, Nad konferencí převzal záštitu ministr zdravotnictví České republiky doc. L. Heger, dále děkan 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy prof. T. Zima a poslanec parlamentu dr. J. Skalický. V polovině května bylo zaregistrováno přes 150 účastníků z více než 30 zemí světa. INDC2012 je mezinárodní a mezioborová konference, která spojuje špičkové odborníky z oboru medicíny, potravinářství, výživy a analytické chemie s cílem hledání vztahů mezi výživou a lidským zdravím z pohledu odborníků různého zaměření. Samotná konzumace vitamínů a antioxidantů nestačí k tomu, aby člověk byl zdravý. Výživa se dnes stává významným vědním oborem, jehož praktické uplatnění je nemožné bez týmové spolupráce odborníků na životní prostředí, zemědělskou produkci, potravinářskou technologii, výživu a metabolismus a klinickou diagnostiku, která je založena na odborné znalosti analytické chemie. Odborníci na výživu se stále více shodují na významu probiotik pro lidské zdraví. Přednášky na toto téma přihlásila řada světově uznávaných odborníků, včetně prezidentky Federace evropských nutričních společností prof. Marcos ze Španělska. V rámci konference budou 30. srpna 2012 probíhat dvě paralelní akce: Mezinárodní kooperační setkání (BrokerageEvent), organizované Technologickým centrem AV ČR, kterého se mohou zúčastnit jen registrovaní zájemci (akce je zdarma), ec.europa.eu/public/bemt/home.cfm?eventid=3075 a Workshop firmy BVT Biosenzorové systémy a jejich aplikace. Letošní ročník tohoto workshopu bude specializován zejména na mikrodialýzu, Konferenci bude doprovázet výstava firem vyrábějící analytické přístroje, potraviny pro zdravou výživu a klinickou diagnostiku. Těšíme se na setkání s Vámi na INDC2012. Se srdečným pozdravem doc. Ing. Aleš Horna, CSc. prezident konference informace z výboru, stanoviska společnosti 35

44 informace z výboru, stanoviska společnosti webová stránka ČSKB ČSKB 50. let ČSKB Výbor Členská základna Zápisy Systém ocenění Koncepce oboru Regionální odborníci a konzultanti Volby Média o KB Odborné akce 50 let historie odborných akcí Akce ČSKB Granty ČSKB Archiv akcí ČSKB Mezinárodní akce Archiv mezinárodních akcí Ostatní odborné akce Vzdělávání Atestace Kurzy Proběhlé kurzy LabTestsOnline Edukační zdroje Časopisy Časopisy v historii ČSKB KBM FONS Doporučení Kalkulátory Stanoviska Právní výklady Odborná stanoviska Spolupráce Odborné společnosti Profesní organizace Mezinárodní instituce Partneři Sponzoři Sekce laborantů 50 let ČSKB a laboranti Úvod Výbor sekce Biolaby Spolupráce s ČAS Specializační vzdělávání Plán akcí sekce biochemických laborantů Zápisy z výboru sekce Kvalita Kvalita a 50 let ČSKB Akreditace laboratoří Národní akreditační standardy Legislativa a ekonomika MZ ČR Registrační listy Pojišťovny Odkazy Nemocnice Odborné společnosti Zahraniční časopisy Statistika, kvalita 36

45 Sponzoři Čskb v roce 2012 Velmi si vážíme spolupráce s našimi sponzory s exkluzivním členstvím v naší Společnosti. Partneři ČSKB pro časopis KBM Generální sponzor SEKK s.r.o. Hlavní sponzoři ČSKB: BioVendor - Laboratorní medicína, a.s. Roche, s.r.o. Sysmex CZ, s.r.o. Sponzoři ČSKB: Tecom Analytical Systems CS, s r.o. Dialab, s.r.o. DOT diagnostics, s.r.o. LACOMED, s r.o. Noví členové ČSKB Nově přijatí členové ČSKB v období únor - duben 2012: Mgr. Kateřina Smutná MUDr. Alice Skoumalová, Ph.D. Ing. Jitka Honzíková MUDr. Jitka Michlová Vanda Stloukalová, DiS. Juliána Žiaková České Budějovice Praha Praha Skuhrov nad Bečvou Zlín Jihlava Klinická biochemie a metabolismus vychází v roce 2012 za laskavé podpory těchto společností: Abbott Laboratories, s.r.o. Beckman Coulter Česká republika, s.r.o. BIO-RAD, s.r.o. BioVendor - Laboratorní medicína a.s. LabMark a.s. Radiometer s.r.o. Roche s.r.o. SEKK, spol. s r.o. SIEMENS Healthcare Diagnostics, s.r.o. Partner ČSKB pro bulletin FONS Stapro s. r. o. Partner ČSKB pro EQA SEKK, s. r. o. Blahopřejeme V této rubrice uvádíme kolegyně a kolegy oslavující 50, 60, či 70 let a dále 75 a každých dalších 5 let věku. Jubilanti 3. čtvrtletí 2012 (řazeno v časovém sledu čevenec-září) Eva Tomešová Prof. Dr. Ing. Zdeněk Vodrážka, DrSc. Ing. Václav Čech Hana Harudová Prof. MUDr. Richard Průša, CSc. Jana Farkačová Doc. MUDr. Jaroslav Cerman RNDr. Antonín Garčic RNDr. Antonín Čermák RNDr. Marie Zemanová Zdeňka Martincová RNDr. Blanka Zemanová MUDr. Eva Černínová RNDr. Pavel Nezbeda Rut Fialová MUDr. Libuše Argalášová Jana Kubincová RNDr. Jarmila Pacáková Mgr. Ing. Rada Govadarica-Hadžios Marie Dvořáková RNDr. Václav Strnad RNDr. Alena Mikušková Mgr. Rudolf Schneedörfler Jana Sedláková Marie Králová informace z výboru, stanoviska společnosti 37

46 informace z výboru, stanoviska společnosti 38 Zprávy Zpráva č. 18 ze schůze výboru ČSKB konané v Praze dne Přítomni: RNDr. H. Benáková, M. Beranová, Mgr. M. Bunešová, doc. MUDr. Milan Dastych, CSc., RNDr. D. Gotzmannová, RNDr. G. Louženský, prof. MUDr. J. Racek, DrSc., doc. MUDr. P. Schneiderka, CSc., Ing. J. Vávrová, Ph.D., MUDr. M. Verner, prof. MUDr. T. Zima, DrSc. Omluveni: prof. MUDr. V. Palička, CSc., Ing. L. Šprongl Zápis č. 17/2012 byl schválen bez připomínek. 1. Doporučení společnosti Výbor schvaluje Doporučení Diabetes mellitus laboratorní diagnostika a sledování stavu pacientů. Doporučení bude vyvěšeno na webu společnosti a vydáno v časopise KBM. 2. IFCC, EFCC prof. Racek Byla schválena nová zkratka pro European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine: místo dosavadního EFCC se bude užívat EFLM. Association of Clinical Biochemists in Zimbabwe byla přijata za řádného člena IFCC. Ing. Šprongl byl navržen za člena IFCC Task Force on Poinf of Care Testing (TF-POCT) a dr. Kocna za člena IFCC Committee on Distance Learning (C-DL); vyjádření IFCC zatím nedošlo. Následně byl dr. Kocna navržen i za člena IFCC Committee on Internet and elearning (C-IeL). 3. Lab Tests on Line prof. Racek Probíhají revize prvních 97 překladů podle aktualizace, která byla provedena v posledních třech letech na stránkách US verze Lab Tests Online; termín ukončení revizí je 31. březen. CZEDMA dosud nedodal Smlouvu o partnerské spolupráci, upravenou podle připomínek ČSKB 4. Organizace odborných akcí BIOLAB 2012 Písek Biolab se uskuteční ve dnech v Písku v Kulturním domě. V současné době je dokončováno sestavení programu a připravuje se posouzení abstrakt. Byl aktualizován rozpočet na základě přijmů od sponzorů a registrovaných účastníků. Setkání mladých biochemiků, Husova bouda- Krkonoše, Výbor nemá o této akci bližší informace. Sjezd 2013 Olomouc Sjezd se uskuteční ve dnech v Olomouci v Regionálním centru Olomouc. Další jednání se uskuteční na jaře Na příští zasedání bude pozvána M. Šenderová z CBT ohledně přípravy sjezdu. 24. International symposium AACC POCT, říjen 2012, Praha Probíhá příprava programu. Na veškerých materiálech akce bude uváděno logo ČSKB. Education in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine EFCC Symposium Praha Program je dokončen a v současné době se tiskne program a abstrakta. Rozpočet akce je vyrovnaný. Po konferenci se uskuteční v Praze zasedání EB EFCC FONS 2012, , Pardubice Společnost Stapro oslovuje koordinátory bloků ohledně přípravy Programu. 5. Web společnosti doc. Schneiderka Prim. Kalla zaslal aktualizaci historie společnosti za rok Ing. Vávrová doplňuje na web průběžně nové údaje. 6. Zpráva pokladníka Ing. Šprongl Na přístím zasedání bude řešena otázka předplatného CCLM a strategie pro další roky. 7. Zpráva vědeckého sekretáře Ing. Vávrová Výbor schválil přihlášky - novými členy společnosti se stávají: Mgr. Kateřina Smutná (České Budějovice); MUDr. Alice Skoumalová, Ph.D. (Praha); Ing. Jitka Honzíková (Praha); MUDr. Jitka Michlová (Skuhrov nad Bečvou); Vanda Stloukalová, DiS. (Zlín); Juliána Žiaková (Jihlava). Výbor projednal a přidělil cestovní granty na podporu aktivní účasti členů společnosti: Věře Hypiusové (Biolab 2012), Mgr. Kateřině Mičové (27th International Symposium on MicroScale Bioseparations and Analyses, MSB 2012) a Mgr. Haně Janečkové (27th International Symposium on MicroScale Bioseparations and Analyses, MSB 2012).

47 8. KVVPOZ RNDr. Gotzmannová V současné době probíhají přípravná jednání ohledně vzniku Komory nelékařských profesí, které jsou zmíněny v zákonu 96/2004 Sb. Pro laboratorní obory by byla možnost utvořit subkomoru Laboratorních pracovníků, která by sdružovala jak VŠ nelékaře, tak laboranty. Tato Komora by byla ze zákona. 9. Sekce biochemických laborantů Mgr. Bunešová Výbor BL předal návrh na udělení čestného členství na Biolabu paní Anně Skrovné. Výbor návrh schválil. Výbor BL předložil návrhy na změny v sazebníku výkonů, navrhuje změnu v oblasti nositele výkonu (= zdravotnický pracovník, který se podílí na provedení daného výkonu) u základních statimových vyšetření, kdy se jedná o zdravotnického pracovníka, který se podílí na provedení (NLZP) výkonu S3 = náročnost výkonu odpovídá kvalifikaci pracovníka způsobilého k výkonu zdrav. povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí v příslušném oboru (symbol S3, hodnota indexu = 2,25) Nyní je uveden nositel výkonu L2 = odpovídá kvalifikaci lékaře nebo farmaceuta s odbor. způsobilostí k výkonu povolání bez odbor. dohledu na základě certifikátu o absolvování zákl. kmene (symbol L2, hodnota indexu 1,8), tento návrh je diskutován v rámci kultivace sazebníku výkonů. Příloha č. 1 Výbor BL sleduje zvažovaný vznik "Komory nelékařů, jednání probíhá společně s kolegy nelékaři VŠ. Probíhá příprava seminářů v Lékářském domě a Pracovního dne ve Vsetíně. Program akcí je zveřejněn na webu. 10. Sazebník výkonů RNDr. Gotzmannová, RNDr. Pollak V úvodu byl připomenut způsob kalkulace bodových hodnot výkonů (kalkulační vzorec) a pak byly prezentovány dosavadní výsledky práce komise výboru ČSKB pro kultivaci. Následně byly jednotlivě probrány všechny výkony odbornosti 801 a bylo rozhodnuto o úpravách některých detailů, jako např. čas nositele, čas trvání výkonu apod. Bylo dohodnuto urgovat oslovená pracoviště (pracovníky), která dosud nedodala přislíbené kalkulace některých speciálních výkonů s tím, že pokud kalkulace nebudou dodány, bude u těchto výkonů použit výsledek kultivace fy JanigaLabs. U všech výkonů byla navržena možná denní frekvence opakování výkonu, a to v souladu s doporučeními ČSKB a potřebami dotčených klinických odborností resp. jejich pacientů. Bez definitivního rozhodnutí byla diskutována i možnost změny kategorie nositele u některých výkonů s tím, že definitivně bude o věci rozhodnuto po dokončení kultivace a posouzení výsledku aplikace kultivovaných výkonů na statistická frekvenční data. Komise byla zavázána dokončit práci tak, aby výsledky mohly být definitivně posouzeny výborem na další pravidelné schůzi a předány příslušnému odboru MZ. Členové výboru obdrží cca v týdenním předstihu definitivní výsledky kultivace i s příslušným komentářem, aby definitivní posouzení mohlo proběhnout hladce a v co nejkratší době. Tabulka omezení frekvencí je přílohou č. 2. Omezení frekvencí uvádí, že výkon lze v jednom dni provést max. v tomto uvedeném počtu. Pokud jsme měli bez omezení, tak dle obecné části "Seznamu výkonu", lze vykázat na jednoho pojištěnce v jednom dni pouze jedenkrát. 11. Vzdělávání v oboru KB akreditovaná pracoviště Přehled akreditovaných pracovišť pro vzdělávací programy specializačního vzdělávání ke dni lékaři, nelékaři. Příloha č. 3 a Příloha č Různé Od se žádosti o akce s přidělením bodů ČLK zasílají na sekreatriát ČLS JEP. Výbor souhlasí se spolupořadatelstvím na Celostátním kongresu České společnosti pro trombózu a hemostázu ve dnech Ministerstvo zdravotnictví zveřejnilo seznamy členů atestačních komisí; jsou neúplné, v komisi pro obor klinické biochemie není nikdo navržený z ČSKB. Nemůže tedy být zatím navržena ani komise pro atestační zkoušky, které mají proběhnout 5. června na LF UK v Plzni. Tento problém je v současné době řešen. Výbor souhlasí s účastí prof. Zimy na zasedání EUMS Section of Laboratory Medicine v Madridu ve dnech Výbor byl informován o seminářích pro praktické lékaře v krajích. Výbor zaslal PhDr. Pelcové, MZ ČR stanovisko k přípravě paragrafového znění velké novely zákona č. 96/2004 Sb. pro obor odborného pracovníka v laboratorních metodách. Výbor souhlasí se zestručněním názvu do navrhované podoby bionalytik. Zároveň upozorňuje na nutnost změny v katalogu prací, s umožněním zařadit tyto pracovníky do 14. platové třídy. informace z výboru, stanoviska společnosti 39

48 informace z výboru, stanoviska společnosti 40 Příloha č. 5 Výbor požádal MUDr. Pokorného, Předsedu Pracovní skupiny k Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami na MZ ČR o úpravu minutové režie pro odbornost 801. Příloha č. 6 Příští jednání se koná ve středu 4. dubna 2012 v 9,30 hod. v Praze Zapsala Miroslava Beranová Za správnost: T. Zima a členové výboru Zpráva č. 19 ze schůze výboru ČSKB konané v Praze dne Přítomni: RNDr. H. Benáková, M. Beranová, Mgr. M. Bunešová, doc. MUDr. Milan Dastych, CSc., RNDr. D. Gotzmannová, RNDr. G. Louženský, prof. MUDr. J. Racek, DrSc., doc. MUDr. P. Schneiderka, CSc., Ing. L. Šprongl, Ing. J. Vávrová, Ph.D., MUDr. M. Verner, prof. MUDr. T. Zima, DrSc. Omluveni: prof. MUDr. V. Palička, CSc. Hosté: M. Šenderová Kontrola zápisu č. 18/2012 Zápis č. 18/2012 byl schválen bez připomínek. 1. EFCC, IFCC Ing. Šprongl přijal nabídku stát se korespondenčním členem IFCC Task Force on Point of Care Testing (TF-POCT). Výbor se rozhodl nominoval dr. Šálka na funkci člena IFCC Task Force on the Impact of Laboratory Medicine on Clinical Management and Outcomes (TF-IOC) a dr. Stančíka na funkci člena IFCC Committee on Analytical Quality (C-AQ). Prof. Racek osloví navržené a v případě jejich souhlasu s nominací zašle příslušné materiály do oceláře IFCC. IFCC General Conference 2012 se uskuteční ve dnech v Kuala Lumpur (Malajsie). Zúčastní se prof. Zima a prof. Racek. 2 nd EFCC-UEMS European Joint Congress Laboratory medicine at the clinical interface se koná ve dnech v Dubrovníku. Prof. Racek zašle členům výboru strategický plán EFLM k připomínkám. 2. Lab Tests on Line prof. Racek Do konce března měli překladatelé prvých 97 vyšetření dodat Zuzaně Tesařové aktualizaci podle webových stránek US verze Lab Tests Online. Prof. Racek zjistí skutečnost a bude spolu se Z. Tesařovou urgovat zaslání revizí od těch, kteří tak neučinili do konce března. 3. Rada pro akreditaci doc. Dastych Doc. Dastych informoval o jednání Rady pro akreditaci, které se uskutečnilo dne Zápis z jednání příloha č. 1. EHK u stanovení prováděných v režimu POCT. Výbor trvá na tom, aby EHK stanovení prováděných v režimu POCT bylo zajištěno dvěma kontrolními cykly za rok s požadavkem na úspěšné hodnocení a získání certifikátu s roční platností. Vstup komerčních subjektů do systému EHK a posuzování kvality. Výbor se domnívá, že nelze bránit vstupu jiných subjektů do systému EHK včetně zahraničních, pokud jsou k této činnosti akreditovány (podle normy ISO 17043) a jsou schopny zajistit odbornost, nezávislost, nestrannost, objektivnost a důvěrnost. 4. Organizace odborných akcí Education in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine EFCC Symposium, Praha, Prof. Zima informoval výbor o zdárném průběhu Sympozia. V průběhu Konference byl přijat společný konsensus v oblasti vzdělávání v našem oboru. Veškeré prezentace konference jsou na Setkání mladých biochemiků, Husova bouda- Krkonoše, Výbor obdržel Usnesení ze setkání mladých klinických biochemiků. Příloha č. 2 Výbor pozve MUDr. Malinu na příští jednání výboru. BIOLAB 2012 Písek M. Šenderová Biolab se uskuteční ve dnech v Písku v Kulturním domě. Přihlášeno 21 firem, hlavním sponzorem je firma Roche. Odborný program je připraven a je vyvěšen na webových stránkách Biolabu. Předpokládaný rozpočet akce je dle údajů k dnešnímu dni vyrovnaný. Sjezd 2013 Olomouc Sjezd se uskuteční ve dnech v Olomouci v Regionálním centru Olomouc. Další jednání se uskuteční na jaře 2012.

49 Na příští zasedání bude pozvána M. Šenderová z CBT a doc. Adam ohledně přípravy sjezdu. 24. International symposium AACC POCT, říjen 2012, Praha Probíhá příprava programu. Prof. Zima se spojí s Ing. Holečkem ohledně možných edukačních grantů firmy RADIOMETER. FONS 2012, , Pardubice Společnost Stapro oslovuje koordinátory bloků ohledně přípravy programu. Na příští jednání výboru bude pozván pan Adamec ze Stapra. EuroMedlab diskuze k podání návrhu Členové výboru budou zvažovat témata možného symposia na jaře 2013 bude diskutováno na příštím výboru. Satelitní sympozium WorldLab 2014 Členové výboru budou zvažovat témata možného sympozia bude diskutováno na příštím výboru. Symposium EFLM, ČSKB a European Federation Internal medicine Společnost byla oslovena uspořádat společné sympozium v rámci 12. Kongresu EFIM ( , Praha) EB EFLM a výbor ČSKB souhlasí s uspořádáním sympozia s následujícími přednáškami procesy v laboratoři, POCT, nádorové markery (T. Zima). Návrhy na oslovení řečníků budou řešeny na příštím výboru. 5. Web společnosti doc. Schneiderka Aktualizace webu doc. Schneiderka informoval o aktualizaci webu. Výbor diskutoval nový možný vzhled webu v roce Zpráva pokladníka Ing. Šprongl V roce 2012 budou uhrazeny společností tyto časopisy: o Annals of Clinical Biochemistry o Clinica Chimica Acta o Scandinavian Journal o Biological Trace elements research Ing. Šprongl připraví návrh pro přístupy do CCLM pro rok Sponzory pro rok 2012 jsou: o SEKK generální sponzor o BioVendor, Sysmex hlavní sponzoři o Tecom, Dot, Dialab - sponzoři S dalšími sponzory je jednáno. 7. Zpráva vědeckého sekretáře Ing. Vávrová Ing. Vávrová informovala, že je připraven diplom pro paní Annu Skrovnou k ocenění čestným členstvím ČSKB na Biolabu, dále je prováděna běžná agenda aktualizace adresáře ČSKB. V uplynulém období nebylo požádáno o nové členství. 8. KVVPOZ RNDr. Gotzmannová KVVOPZ udělila kredity e-learningovému programu a videokonferenci, které jsou pod odbornnou garancí prof. MUDr. J. Racka, DrSc. Pořádá je CEVA Abbott ve spolupráci s FN Plzeň. 9. Sekce biochemických laborantů Mgr. Bunešová Pracovního dne, který se uskutečnil ve Vsetíně dne (Mozkomíšní mok), se zúčastnilo 105 účastníků z řad zdravotních laborantů, analytiků a lékařů a měl pozitivní ohlasy. Pracovní den Zlín, (Bezpečnost pacientů v procesech odběru, transportu, zacházení a identifikace vzorků), program na webu ČSKB. Návrh aktualizace/upřesnění pojmů nepodkročitelných minim (v souladu s novými vyhláškami MZČR a pro srozumitelnost posuzovatelům). Dubnové přípravné jednání ke komoře zdrav. pracovníků bylo zrušeno. 10. Sazebník výkonů RNDr. Gotzmannová Dokončují se práce na SV doplněním omezení frekvencí, změnou nositelů výkonů, aktualizací přístrojového vybavení. Aktualizace přístrojového vybavení vstoupí v platnost až se Seznamem výkonů, takže nyní dochází k vyplňování podkladů pro pojišťovny, zejména VZP, dle ještě starého číselníku přístrojů. Upravený a doplněný SV s podanými novými výkony se musí podat ke komisi k SV. Ta rozhodne, zda v námi podané podobě výkony projdou. 11. Problematika akreditace a dotazy ČIA Srovnání výsledků sérum/ plazma Pokud laboratoř akredituje vyšetření analytu v séru a v plazmě, zda je nutné provádět srovnání výsledků v séru a v plazmě. o Pokud výrobce IVD podává např. v příbalovém letáku informace o typu vzorku plánovaného pro použití (jak to nařizuje Nařízení vlády 453/2004, kterým se stanoví technické požadavky na diagnostické zdravotnické prostředky) a uvádí plazmu a sérum- není nutné provádět verifikaci mezi sérem a plazmou. o Pokud je na výsledkovém listu vyšetřovaný materiál (sérum nebo plazma) uveden (požaduje ISO 15189) - je nutno odlišovat matrici - plazma nebo sérum. Vyžaduje to informace z výboru, stanoviska společnosti 41

50 informace z výboru, stanoviska společnosti norma. Ale z klinického hlediska informace, že bylo použito sérum nebo plazma nemá význam, dále klinik pracuje s číselnou hodnotou. o Pokud je rozdílná koncentrace u analytů v séru a plazmě některé proteiny, pak musí být prováděno v přesně definované matrici s odlišnými referenčními mezemi. Uvolňování výsledků Uvolňovat výsledek může lékař i VŠ nelékař, který absolvoval prokazatelným způsobem základní kmen v daném oboru a je zařazen do specializační přípravy v oboru klinická biochemie. 12. Různé Výbor obdržel poděkování PhDr. Pelcové z MZČR k zaslaným připomínkách, týkající se přípravy paragrafovaného znění velké novely zákona č. 96/2004 Sb. Výbor diskutoval problematiku k návrhu metodického postupu k provádění toxikologického vyšetřování specifikovaných návykových látek v krvi a moči. Dopis MUDr. Sajdlové z MZ ČR je přílohou č se uskuteční odborný seminář pořádaný ČIA a SLG.cz, kde budou uvedeny ze strany ČIA základní informace ohledně přípravy akreditace, validacích metod apod. Seminář se koná na děkanátě 1. LF UK. X. národní workshop Mnohočetný myelom a roční setkání České myelomové skupiny se uskuteční ve dnech v Mikulově. ČSKB je partnerem této akce. Výbor obdržel informaci společností praktických lékařů týkající se externího hodnocení kvality pro POCT metody v ordinacích všeobecných praktických lékařů s možností provádění EHK společnostmi Instand a Labqualita. Výbor diskutoval otázku nepodkročitelných minim. Vzhledem k platnosti zákona 372/2011 Sb. a prováděcích předpisů bude výbor na příštím jednání diskutovat harmonizaci nepodkročitelných minim s platnou legislativou. Výbor upozorňuje členy společnosti na vydání prováděcích vyhlášek k zákonu o zdravotních službách, které byly vydány ve Sbírce zákonů (O zdravotnické dokumentaci, personální minima, minimální technické požadavky). Příští jednání se koná ve čtvrtek 17. května 2012 v 9,30 hod. v Praze Zapsala Miroslava Beranová Za správnost: T. Zima a členové výboru 42

51 Zápis Zápis č. 6 z výborové schůze České společnosti klinické biochemie, sekce biochemických laborantů, konané dne v Praze. Přítomni: Bc. J. Blažková, Mgr. M. Bunešová, P. Coufal, Bc. M. Kapustová, J. Kotrbatý, DiS. Program: 1. Informace BIOLAB Pracovní den Zlín 3. aktualizace nepodkročitelných minim 4. Článek FONS 5. Různé ad 1 Informace BIOLAB 2012 Biolab se uskuteční v Písku v Kulturním domě dopracován program návrh na čestné členství pro pani Annu Skrovnou přísedící v sekci Stanovení hladin léků-běžná analýza v klinické biochemii zastoupí paní M. Kapustovou paní J. Ševčíková, p. M. Kapustová se omlouvá. ad 2 Pracovní den Zlín program pracovního dne doplněn a zveřejněn na webu ČSKB seminář zajišťuje ve Zlíně kolegyně B. Jahodová ad 3 aktualizace nepodkročitelných minim Výbor projednal a připravil návrh změn v nepodkročitelných minimech tak, aby byly v souladu s novými vyhláškami MZČR a pro srozumitelnost posuzovatelů. Tento návrh postoupí výboru ČSKB. ad 4 Článek FONS Odeslán článek kolektivu z FN Motol, Praha Průzkum v oblasti vzdělávání zdravotních laborantů. ad 5 Různé příprava pracovního dne v Lékařském domě Praha, diskuse nad zákonem č. 372/2011 Sb.- o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), kde v 76 je uveden rozsah veřejně přístupných údajů, které mají být vedeny v Národním registru zdravotnických pracovníků. Se zveřejněním údajů v rozsahu předpokládaném zákonem zásadně nesouhlasíme z důvodu možné zneužitelnosti. Zapsal: J. Kotrbatý Za správnost: M. Bunešová a členové výboru informace z výboru, stanoviska společnosti FONS v roce 2012 Uzávěrky a vydání bulletinu FONS v roce 2012: Číslo Uzávěrka Vyjde březen červen září prosinec

52 Koordinátoři rubrik firemní autoři sdělení Ze života oboru prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr. h. c. prof. MUDr. Antonín Jabor, CSc. IT technologie ing. Ivan Červinka Laboratorní technologie ing. Dalibor Novotný, Ph.D. Kvalita v laboratorní medicíně RNDr. Bedřich Friedecký, Ph.D. Klinické aspekty doc. MUDr. Petr Schneiderka, CSc. MUDr. P. Malina Varia PharmDr. Jiří Skalický, Ph.D. Zdravotní laboranti Mgr. Martina Bunešová Informace z výboru, stanoviska společnosti ing. Jaroslava Vávrová, Ph.D. Autoři prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc, MBA ÚKBLD, VFN 1. LF UK Karlovo náměstí 32, Praha 2 Mgr. Martina Bunešová ÚKBP UK 2. LF a FN Motol V Úvalu 84, Praha 5 prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., ÚKBD LF UK a FN Sokolská 581, Hradec Králové Mgr. Lucie Roubalová OKB, FN Olomouc, I. P. Pavlova 6, Olomouc Ing. Miroslav Novotný STAPRO s. r. o. Pernštýnské nám. 51, Pardubice palicka@lfhk.cuni.cz antonin.jabor@ikem.cz cervinka@stapro.cz dalibor.novotny@centrum.cz friedecky@sekk.cz petr.schneiderka@fnol.cz malina@nemopisek.cz jiri.skalicky@nemocnice-pardubice.cz martina.bunesova@fnmotol.cz vavrovaj@lfhk.cuni.cz RNDr. Bedřich Friedecký, Ph.D. SEKK, Pardubice ÚKBD, LF a FN Hradec Králové MUDr. Pavel Malina OKB, Nemocnice Písek, a.s. Karla Čapka 589/32, Písek prof. MUDr. Antonín Jabor, CSc. Pracoviště laboratorních metod, IKEM Vídeňská 1958/9, Praha 4 Ing. Jaroslava Vávrová, Ph.D. ÚKBD LF UK a FN Sokolská 581, Hradec Králové 44

53

54 Centralizovaný přístup na portál naleznete na internetové adrese: * * volně přístupná Encyklopedie laboratorní medicíny pro klinickou praxi

55 Síla jednoduchosti acidobasický analyzátor GEM GEM Werfen Czech s.r.o. Počernická 272/96, Praha 10

56