Mykologické desatero - laboratorní mykologie

Transkript

1 Mallátová Nada Nemocnice Č. Budějovice, a.s 20 th Colours of Sepsis Ostrava Mykologické desatero - laboratorní mykologie aneb co může poradit mykolog

2 Cíl: Včasné nasazení adekvátní antimykotické terapie Kam by měly směřovat dotazy konzultanta: Jaký je klinický stav pacienta? závažnost onemocnění Jedná se pouze o infekci krevního řečiště? farmakokinetika Jaký je pravděpodobný zdroj infektu? biofilm Víme jaký je původce onemocnění? rezistence Jak nám v diagnostice pomůže detekce biologických markerů? Pomohou nespecifické zánětlivé markery?

3 Výběr ATM - původce The PATH Aliance Databáze : (24 center, izolátů kvasinek z invazivních onemocnění) Candida spp % tvořilo 5 druhů: C. albicans (42,1 %, rozptyl mezi centry 17,1-56,2 %) C. glabrata (26,7 %, rozptyl 5,4 43,5 %) C. parapsilosis, (15,9 %, rozptyl 3,1 23,8 %) C. tropicalis (8,7 %) C. krusei (3,4 %) ostatní druhy + 3 % non-candida spp. - 6,2 %, z toho: Cryptococcus spp. 72 %, Pneumocystis 11,6 %, Saccharomyces 3,2 %, Rhodotorula 3,2 %, Trichosporon 1,9 %, Malassezia 1,5 % Pfaller et al. Diag Microb Infect Dis 2012, Pfaller. Med Mycol Candida spp. na chromogenním médiu odliší vícečetnou infekci

4 In vitro stanovení citlivosti k ATM k dispozici je standardizovaná metodika CLSI a EUCAST ke stanovení minimální inhibiční koncentrace (MIC) interpretační kritéria (BP - breakpoint) jsou stanovena jen pro nejčastěji se vyskytující druhy kandid méně časté druhy lze hodnotit dle ECOFF (ECV, epidemiological cut off value) metody CLSI a EUCAST se liší ve svém postupu a mají i rozdílné BP na trhu jsou komerční soupravy (Etest, SensititreYeastOne, VITEK) jsou připravené dle standardizovaných postupů a umožňují stanovit MIC, je však třeba bezpodmínečně dodržet pracovní postup a interpretační kritéria doporučená výrobcem

5 Rezistence kandid k ATM Přirozená (primární rezistence) necitlivost k danému ATM je charakteristická pro všechny izoláty daného druhu (C. krusei x flukonazol) a predisponuje ke klinickému selhání léku Získaná (sekundární rezistence ) necitlivost některých izolátů daného druhu jinak běžně citlivého k danému ATM, souvisí s rozšířeným podáváním ATM terapie relativně nízká mezi kandidami - celkově okolo 3 % C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis dobře citlivé ke všem antimykotikům problematická je C. glabrata, některé méně běžné druhy rodu Candida a non Candida druhy MDR (multidrug-resistant) candida necitlivá k > 1 ATM v > 2 skupinách XDR (extensivelydrug-resistant) necitlivá k > 1 ATM v > 3 skupinách

6 molekulární podstata rezistence je částečně objasněna některé typy lze molekulárně diagnostikovat zatím se nejedná o běžné vyšetření

7

8 SENTRY databáze původci invazivních fungálních infekcí 29 zemí, 60 laboratoří období ,557 izolátů mikromycet 2,809 (78,9 %) Candida spp. 152 (4,3 %) non - Candida spp., 89 (2,5 %) Cryptococcus neoformans, 511 (14,4 %) Aspergillus spp., 85 (2,4 %) jiné vláknité houby stanovení citlivosti k 7 antifungálním preparátům metodika a interpretace dle CLSI citlivost 5 hlavních druhů rodu Candida k echinokandinům byla 95,9 % %, 16 z 20 izolátů s vyšším MIC byla C. glabrata, ve 13 případech byla potvrzena mutace na Fks rezistentní k flukonazolu bylo 0,4 % C. albicans, 3,8 % C. parapsilosis, 2,7 % C. tropicalis, 8 % C. glabrata rezistentní k vorikonazolu bylo 0,1 % C. albicans, 0,7 % C. parapsilosis, 2,3 % C. tropicalis

9 Perlin et al. Lancet Infect Dis 2017, Healey et al. AAC C. glabrata nestabilní genom - časný vznik mutace na genech významných pro přenos ATM přes buněčnou membránu častá rezistence k flukonazolu, zkřížená rezistence k azolům (Sanglard et al. AAC 2016: zahrnuje i isavuconazol) Alexander et al. CID 2014: 30 % C. glabrata rezistence k fluko, 14 % zkřížená rezistence k echinokandinům celosvětově stoupá počet invazivních infekcí vyvolaných C. glabrata, je to dáno selekcí necitlivých druhů při ATM léčbě zdrojem rezistentních kmenů je GIT lékem volby jsou echinokandiny flukonazol citlivost závislá na dávce

10 C. glabrata CDC multicentrická studie C. glabrata vs. echinokandiny 7 let, 80 nemocnic, 1385 izolátů C. glabrata 6 % rezistence k echinokandinům (19 snížená citlivost, 64 rezistence ) nárůst z 4,2 % v r na 7,8 % v r Predispoziční faktory vzniku rezistence: echinokandiny v anamnéze kandidemie v anamnéze hospitalizace v posledních 90ti dnech rezistence k flukonazolu

11 03/ /2014 Dánsko, 12 nemocnic 63 % pacientů z JIP, 27 % z chirurgie do studie bylo zahrnuto 193 epizod kandidemie, 205 izolátů Candida spp. z krve a 220 izolátů z dutiny ústní terapie 7-40 dní (14) azoly, 7-56 (15) dní echinokandiny u 54 % pacientů bylo po léčbě nalezeno stejné agens v dutině ústní, u 37,3 % více druhů, 16,5 % pacientů bylo kolonizováno jiným agens, 29,5 % bylo negativních genotypově shodná C. albicans 43 %, C. glabrata 83,9 % flukonazol rezistentní C. glabrata - před léčbou 10,4 %, po léčbě 29,4 % bylo prokázáno 6 FKS mutací (rezistence k echinokandinům)

12 C. parapsilosis komplex zahrnuje C. parapsilosis, C. orthopsilosis, C. metapsilosis, z toho C. parapsilosis > 95 % kolonizuje kožní povrchy pacientů i personálu Pfaller JCM 2010: studie ARTEMIS - celosvětově asi 7 % původce invazivních infekcí % v závislosti na typu oddělení (NICU!) polymorfismus na fks1 genu je odpovědný za řádově vyšší MIC echinokandinů, řádově vyšší BP (CLSI 2 mg/l) 307 pacientů s kandidémií vyvolanou C. parapsilosis 41 % dostalo flukonazol a 59 % echinokandin základní kritérium - mortalita v 30. dnu Závěr: nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v mortalitě při léčbě flukonazolem (9,5 %) a echinokandinem ( 9,9 %)

13 172 izolátů C. parapsilosis (64 HMK, 29 moč, 39 ucho, kůže 15,...) 6 C. metapsilosis (1 HMK, 1 moč, 4 ucho) 4 C. orthopsilosis (1 HMK, 1 moč, 1 ucho) C. parapsilosis má vyšší virulenci než C. metapsilosis nebo C. orthopsilosis, vyšší produkci enzymů, vyšší schopnost tvorby biofilmu detekovaná byla rezistence jen u kmenů C. parapsilosis: flukonazol 5,45 %, vorikonazol 1,82 % všechny kmeny dobře citlivé k echinokandinům

14 Biofilm vliv na klinický průběh autoři sledovali schopnost C. parapsilosis tvořit biofilm měli 190 izolátů C. parapsilosis od pacientů s kandidemií 84 izolátů mělo vysokou, 38 střední a 68 nízkou schopnost tvořit biofilm autoři retrospektivně hodnotili klinický průběh onemocnění v závislosti na schopnosti původců kandidémie tvořit biofilm Závěr: pacienti infikovaní C. parapsilosis s vysokou a střední produkcí biofilmu měli signifikantně častěji CZK, léčbu azoly a vyšší mortalitu ve 30. dnu (57,5 vs. 33,3 %)

15 C. guilliermondii komplex zahrnuje C. guilliermondii (95 %), C. fermantati, C. carpophila Pfaler et al. JCM 2006: studie ARTEMIS, celosvětově asi 1,4 % izolace z moči, ran, dýchacích cest (kolonizace?) původce infekcí krevního řečiště (asi 2 %), zvláště u pacientů na dlouhodobé terapii ATM a imunosuprimovaných ojediněle původce orgánových infekcí (peritonitidy) nízká mortalita ve srovnání s C. albicans (13 % vs. 34 %) snížená citlivost k azolům a echinokandinům přirozený polymorfismus na Fks1, izolovány i XDR kmeny

16 C. auris prvně v roce 2009 v Japonsku, nyní je referována z Asie, Ameriky i Evropy byla identifikovaná jako původce infekcí krevního řečiště, uroinfekcí, otitid, meningitidy, myokarditidy, kožních abscesů, chirurgických ran, kolonizuje kožní povrchy a chirurgické rány běžnými mikrobiologickými postupy je obtížně identifikovatelná C. auris je jednoznačně možné určit molekulárně geneticky, ve své databázi ji má i MALDI-TOF f. Bruker, f. Schimazu ne klasické auxonogramy ji identifikují chybně jako Saccharomyces nebo C. sake, VITEK jako C. lusitaniae C. auris je pravděpodobně primárně rezistentní k flukonazolu a vysoké procento izolátů není citlivé ani k dalším azolům Lokhard et al. CID 2017: 54 izolátů C. auris z Japonska, Pákistánu, Venezuely 93 % izolátů C. auris rezistence k flukonazolu, 54 % rezistence k vorikonazolu, 35 % rezistence k amfotericinu B, 7 % rezistence k echinokandinům, 4 % XDR Sarma S. et al. Infect Drug Resist 2017, Sears D. et al. Inter J Infect Dis 2017.

17 C. auris Dr. Schelenz, TIMM 2017: výskyt C. auris na chirurgicko-interní JIP (20 lůžek) londýnské nemocnice první případ C. auris byl zachycen z rány na sternu v dubnu 2015 monitoring 2 týdně, pacienti, personál, prostředí z 250 vyšetřených zaměstnanců identifikovali C. auris pouze u jedné sestry ve výtěru z nosu byla prováděna dezinfekce povrchů, předmětů, byly používány pomůcky na jedno použití. do konce roku 2015 evidovali 9 izolátů (2 z hemokultury) do července 2016 evidovali 50 izolátů (9 z hemokultury) 98 % izolátů bylo rezistentních k flukonazolu, 39 % izolátů k vorikonazolu, 22 % k itrakonazolu a posakonazolu, 5 % k flucytosinu, 1% k echinokandinům, žádný k amfotericinu B

18 C. auris je původce nosokomiálních infekcí s vysokou mortalitou virulence je dána vysokou schopností germinace, adheze, CDC produkcí doporučuje: enzymů (fosfolipázy) a tvorbou biofilmu přežívá izolovat dlouhodobě pacienty (i v nemocničním kolonizované) prostředí, na samostatných kolonizuje pacienty, pokojích personál (3 negativní vzorky) invazivní infekce vyvolává hlavně u pacientů na JIP, mortalita % MDR pravidelný candida, monitoring prokázány ostatních i XDR izoláty pacientů (axila a třísla) v úklid současnosti denně, jsou desinfekční lékem volby postupy echinokandiny, jako na C. striktně difficile je doporučeno odstranit kontrola nebo personálu vyměnit (ochranné CZK pomůcky, desinfekce) nadějné dekolonizace: se jeví nové ústa antimykotikum - chlorhexidin, SCY-078 nystatin inhibitor susp., syntézy glukanu kůže - lokálně nystatin, terbinafin prevence zahrnuje rychlou diagnostiku agens, kontrolu zdroje infekce, nasazení účinné terapie

19 Colombo et al. Curr Opin Infect Dis Candida haemulonii komplex zahrnuje C. haemulonii, C. duabushaemulonii, C. duabushaemulonii var. vulnera příbuzný s C. auris, C. pseudohaemulonii běžnými metodami častá misidentifikace za C. famata nebo C. guilliermondii nutná identifikace molekulárně genetickými metodami, nejblíže MALDI-TOF f. Bruker byla identifikována jako původce chronických otitid, vaginitid, kandidémií, peritonitidy, ostitidy pozorován dramatický nárůst Korea, Indie, zvláště na NICU častá rezistence k amfotericinu B databáze SENTRY všechny izoláty MIC > 1 mg/l zvýšené MIC flukonazolu, ojediněle i rezistence k echinokandinům

20 KVASINKA Cryptococcus Geotrichum Malassezia Rhodotorula Saccharomyces LÉČBA Non Candida druhy kvasinek AmB BIII (+ FC) FLUKO CIII ECHINO DII IR AmB BIII (+ FC) FLUKO DIII ECHINO DII R VORI - ND AmB BIII FLUKO BIII VORI CIII ND ECHINO DIII IR? AmB AII (+ FC) FLUKO DII R, BI VORI DII - R ECHINO DII R,BI AmB BIII (+ FC) FLUKO DIII R, BI ECHINO CIII - ND KVASINKA Kodamaea ohmeri Pseudozyma Saprochaete capitata Sporobolomyces LÉČBA AmB BIII FLUKO CIII ECHINO CIII VORI -ND AmB AII VORI CIII - ND FLUKO DII ECHINO DII R AmB BII (+FC) VORI BII ECHINO DII R AmB CIII VORI CIII FLUKO DII R ECHINO DII R Trichosporon VORI BIII FLUKO CIII AmB DIII -R ECHINO DII R R - IN VITRO REZISTENCE, IR PRIMÁRNÍ REZIST., ND - NEJSOU DATA, BI BREAKTHROUGHT INF.

21 Kandidémie v ČR Celkové počty a trend incidence 2006 incidence Hamal, P. et al. Epidemiological analysis of candidemia in Czech tertiary care hospitals in J Chemother 2007, vol. 19, suppl. 3, p Kandidémie v ČR druhové zastoupení (%) 1 Pacienti: Dny: Epizody: Incidence: 13 0,36 / p. 0,68 / ld. 7,6 4,6 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 50 C. albicans C. parapsilosis C. tropicalis C. glabrata 0, roky C. krusei incidence na pacientů incidence na lůžkodnů

22 Kocmanová et al. Nozokomiální kandidémie v ČRv letech : výsledky mikrobiologické multicentrické studie. Odesláno k publikaci v KMIL. Děkuji za možnost zveřejnit data před publikací. 921 izolátů kvasinek od 886 pacientů z 11 pracovišť v ČR, JIP 69,4 % incidence 0,4/1000 přijatých pac. nejvyšší IKEM 1,02, nejméně Zlín 0,21 65 % pacientů bylo kolonizováno stejným druhem 56 kmenů citlivost dle EUCAST všechny citlivé k echinokandinům C. glabrata MIC fluko > 8 mg/l Incidence kandidémií /1000 přijatých pacientů Kandidémie v ČR 2015 Rozložení izolovaných kmenů (celkově) kmen počet (n=921) C. albicans ,7 C. glabrata ,3 C. parapsilosis ,2 C. tropicalis 82 8,9 C. krusei 33 3,6 S. cerevisiae 18 2,0 C. lusitaniae 17 1,8 C. dubliniensis 12 1,3 C. guilliermondii 12 1,3 C. fabianii 8 0,9 C. lipolytica 8 0,9 ostatní 29 3,1 %

23 Rozložení nejčastěji izolovaných kmenů podle odborností (%) IO ChO ARO HO NEO (n = 366) (n = 188) (n = 184) (n = 102) (n = 12) C. albicans 48,0 59,6 50,6 28,4 58,3 C. glabrata 15,2 15,5 17,5 11,8 0 C. parapsilosis 12,6 6,4 13,7 10,8 16,7 C. tropicalis 10,4 5,3 8,8 8,8 8,3 C. krusei 1,0 1,0 2,8 18,6 0 ostatní 12,8 12,2 6,6 21,6 16,7 IO interní obory, ChO chirurgické obory, ARO anesteziologicko-resuscitační oddělení, HO hematoonkologie/onkologie, NEO neonatologie

24 Incidencia kandidémie v SR - stúpa (Drgoňa L, et al. 18th ECCMID, Barcelona, Spain, 2008; Poster P1571 Drgoňa L, et al., 21st ECCMID, Milano, Italy, 2010, Poster 2122)

25 Porovnanie kandidémií podľa druhu (Drgoňa L, et al. 18th ECCMID, Barcelona, Spain, 2008; Poster P1571 Drgoňa L, et al., 21st ECCMID, Milano, Italy, 2010, Poster 2122)

26 Výskyt IK na jednotlivých oddeleniach (Drgoňa L, et al. 18th ECCMID, Barcelona, Spain, 2008; Poster P1571 Drgoňa L, et al., 21st ECCMID, Milano, Italy, 2010, Poster 2122)

27 prospektivní multicentrická studie ATM terapie v podmínkách ARO sledováni byli všichni pacienti léčení antimykotikem během jednoho kalendářního měsíce do studie bylo zahrnuto 116 pacientů z 23 pracovišť ARO/JIP v ČR kultivačně bylo zachyceno 133 izolátů kvasinek, 91 C. albicans u 104 pacientů byl podáván ve sledovaném období flukonazol, micafungin - 3 pacienti, itrakonazol - 3 pacienti anidulafungin - 2 pacienti vorikonazol 1 pacient

28 Kolonizace? Max. 24 h.?

29 Metoda Výhody Nevýhody Invazivní kandidóza - diagnostika Kultivace Histologie Mikroskopie BDG -beta D-glukan (sérum) CAGTA - C.albicans germ tube antibody test Zlatý standard Vysoká specificita Identifikace agens Izolace agens - stanovení MIC Zlatý standard Jednoznačný průkaz Časný panfungální marker Monitoring rizikových pacientů Vysoká negativní prediktivní hodnota Odhalí předešlou expozici u rizikových pacientů (možná profylaxe) Nízká senzitivita Některá agens nelze Nízká senzitivita Obtížný odběr Nejednoznačná specifikace Nespecifický marker Nízká pozitivní prediktivní hodnota (falešná pozitivita) CAGTA C.albicans germ tube antibody detekce specifických antimyceliárních protilátek proti Candida spp. Linares 2001, Morageus. 2004: senzitivita 84,4-96 %, specificita 94,7-100 % Penam 2011: hematol. malignity - senzitivita % a specificita 94,7-95% Protilátky mají i kolonizovaní Imunosuprimovaní netvoří protilátky Molekulární metody Rychlá metoda Senzitivita i specificita je závislá na validitě vzorku Chybí standardizace Riziko kontaminace Obtížně se odliší infekce, kolonizace, kontaminace

30 31 pacientů s kandidemií 50 pacientů s bakteriemií ve vzorcích sér byly vyšetřeny CAGTA, BDG, mannan (MN) a antimannan (AMN) autoři hodnotili přínos jednotlivých metod pro diagnostiku kandidémie vyšetřených samostatně a v kombinaci Jednotlivé metody: nejnižší senzitivita a specificita antimannan 61,5 % a 65,8 % nejvyšší senzitivita a specificita BDG 83,9 % a 91,8 % Kombinace metod: nejnižší senzitivita a specificita MN/AMN 86,2 % a 60,5 % nejvyšší senzitivita a specificita BDG/CAGTA 93,5 % a 88,0 % kombinace BDG/ CAGTA má i nejvyšší negativní prediktivní hodnotu pacienti s bakteriemií měli pozitivní CAGTA v 6 %, BDG v 8 %, MN/AMN v 30 %

31 prospektivní, multicentrická studie 11/ / pacientů se závažným onemocněním GIT, chirurgickým zásahem na GIT, v riziku intraabdominální kandidózy 2x týdně mykologický skríning (kultivace + sérologie + PCR z krve) sérologická vyšetření: BDG, mannan/antimannan, CAGTA, PCR multiplex-quantitative real time (6 nejčastějších Candida spp.) sledovali přínos jednotlivých sérologických metod a PCR pro odlišení kolonizace od infekce Závěr: Jednotlivé metody: BDG konsekutivní pozitivita - senzitivita 76,7 %, specificita 57,2 %,NPV 94,1 % Kombinace metod: BDG + CAGTA senzitivita 90,3 %, specificita 42,1 %,NPV 96,6 %

32 Nespecifické zánětlivé markery v diagnostice invazivní kandidózy

33 kombinace stanovení beta-d-glukanu (BDG) a prokalcitoninu (PCT) k rozlišení původu sepse BDG je nespecifický marker pro detekci kandidemie, bývá často falešně pozitivní právě u pacientů s bakteriální infekcí krevního řečiště PCT je zvýšený u bakteriálních infekcí, u kandidemií však zůstávají jeho hodnoty nízké, nebo se zvyšují pomaleji 166 pacientů na JIP (73 prokázaná kandidemie a 93 prokázaná bakteriemie) autoři sledovali hodnoty BDG a PCT samostatně a v kombinaci za výchozí byly považovány hodnoty při kandidemii: BDG>80 pg/ml a PCT<2 ng/ml Závěr: při kombinaci obou markerů byla pozitivní prediktivní hodnota vyšetření výrazně vyšší (96 %) ve srovnání s BDG (79 %) nebo PCT (66 %) hodnocenými samostatně.

34 T2MR využívá magnetickou resonanci k detekci specifických molekul v cílovém vzorku (lýza erytrocytů, koncentrace patogenu, lýza patogenu, amplifikace DNA, detekce amplifikovaného produktu pomocí amplifikací indukované aglomerace supermagnetických částic měřené T2MR)

35 Aspergillus spp. - citlivost k ATM je vypracována standardní metodika CLSI i EUCAST pro stanovení in vitro citlivosti k ATM k dispozici jsou i komerční testy (Etest, Sensititre YeastOne) interpretační kritéria (breakpoint) má pouze EUCAST pro vybrané druhy (A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. terreus) a vybraná ATM CLSI doporučuje interpretovat podle ECOFF (ECV, epidemiological cut off value) nejčastějším původcem onemocnění je A. fumigatus za rezistenci je odpovědná mutace na cyp51a genu v závislosti na typu mutace vzniká rezistence k jednotlivým ATM i v rámci skupiny (MDR, XDR kmeny)

36

37 Berger S. et al. Front Microbiol Aspergillus spp. - získaná rezistence podstatou rezistence je mutace na CYP51A nadužívání azolů jako fungicidních prostředků v zemědělství vede ke vzniku rezistentních druhů A. fumigatus v přírodě dlouhodobé užívání azolů vede k selekci rezistentních variant

38 , 21 center v 18 zemích 3788 Aspergillus sp., 77,6 % A. sekce Fumigati 30 % CHOPN, 22 % cystická fibróza, 14 % transplantovaní, 12 % hematol. malignity, 18 % kortikoterapie 56 % kultivačně pozitivních mělo klinické symptomy 60 Aspergillus sp. bylo azol rezistentních (průměr 3,2 %, 0 26 % dle center) 47 A. fumigatus s. s., 7 A. lentulus, 4 Neosartorya pseudofisheri, 2 N. udagawae

39

40 Isavukonazol EUCAST breakpoint 1 mg/l pro A. fumigatus a A. terreus 0,25 mg/l pro A. nidulans další nestanoveny ECOFF (epidemiological cut off) 0,25 mg/ml pro A. nidulans 1 mg/ml pro A. terreus 2 mg/l pro A. fumigatus, A. flavus 4 mg/ml pro A. niger

41 Isavukonazol výsleky stanovení in vitro citlivosti NČB otestováno 30 kmenů Aspergillus spp. 5 kmenů C. glabrata azol rezistentních citlivé Testovaný kmen Rozmezí MIC (mg/l) Medián MIC (mg/l) A. fumigatus (17) 0,047-0,25 0,094 A. niger (8) 0,064-0,19 0,125 A. flavus (3) 0,064-0,125 0,094 A. terreus (2) 0,023-0,19 C. glabrata (5) 0,016-1,0 0,19 Absidia sp. (1) 0,5 Exophiala dermatitis (1) 0,75

42 Diagnostika invazivní aspergilózy kultivační metody mikroskopické metody histologie, mikroskopie detekce galaktomananu v séru a BAL (Aspergillus spp.) detekce beta glukanu v séru, BAL? (panfungální marker) molekulárně genetické metody (panfungální + specifické markery) Trend využít kombinace metod Aspergillus fumigatus

43 7 universitních a 2 regionální nemocnice v Německu 99 pacientů ve vysokém riziku IFD, 3 prokázaná IFD, 34 pravděpodobná IFD, 33 možná IFD vzorky byly vyšetřeny na přítomnost: GM (Bio-Rad Platelia TM Aspergillus Ag, Bio-Rad, UK), BDG (Fungitell (R) Associates of Cape Cod, East Falmouth, MA, USA), DNA (Nested Aspergillus PCR, multifungální DNA - microarray) jako optimální byla hodnocena kombinace GM v BAL a BDG v krvi senzitivita, specificita, PPV, NPV a DOR (diagnostický poměr šancí) byly 92 %, 93 %, 94 %, 90 % a 153,0. pro plicní formy invazivní aspergilózy kombinace GM a PCR v BAL (85 %, 97 %, 94 %, 90 % a 158,7). přidání multifung. DNA - microarray odhalilo dvě infekce mukormycetami z 15 Aspergillus DNA pozitivních vzorků se v jednom případě podařilo prokázat L98H/TR34 mutaci na genu Cyp51A potvrzující rezistenci k triazolům

44 Přínos PCR metod MycoGENIE A. fumigatus real-time PCR kit pro detekci A. fumigatus a jeho rezistence k triazolům soubor 157 vzorků (88 BAL, 69 sérum) vysoká senzitivita i specificita kitu v BAL (92,9 % a 90,1 %) i v séru (100 % a 84,6 %) detekuje zároveň rezistenci k ATM (mutace na cyp51 genu, TR 34 L98) 88 respiračních vzorků od 62 pacientů a 69 vzorků séra od 16 pacientů s prokázanou a pravděpodobnou IA, 13 kontrol senzitivita 100 % a specificita 84,6 % (falešná pozitivita ve vzorcích ze séru)

45 Galaktomanan přínos na ICU

46 Aspergily v BAL kontaminace, kolonizace, infekce?? autoři retrospektivně analyzovali uchované vzorky z dýchacích cest od 14 pacientů s prokázanou a pravděpodobnou invazivní aspergilózou (hematol. malignity 21,5 %, CHOPN 43 %) všichni pacienti měli odebraný BAL + další vzorky z DC (sputum, tracheální aspirát, bronchiální sekret, pleurální tekutina, kartáčkový stěr) indikace k BAL teplota, abnormality v radiologických nálezech, pneumonie neodpovídající na atb léčbu jednotlivé izolované kolonie Aspergillus sp. (celkem 155) ze všech druhů materiálů identifikovali molekulárně geneticky u 13 pacientů (93 %) byly izoláty z BAL a všech dalších vzorků genotypově shodné

47

48 pacienti po transplantaci plic jsou ve vysokém riziku invazivní aspergilózy pentraxin 3 (IA), (PTX3) pozitivní je marker kultivační akutní nález fáze i podobný průkaz GM CRP v BAL však syntéza může PTX3 být pouze je vyvolána projevem prozánětlivými kolonizace dýchacích cytokiny TNF-α cest autoři nebo sledovali IL-1β a složkami stanovení buněčné PTX3 v stěny BAL mikrobů jako marker k rozlišení kolonizace PTX3 se podílí či infekce na obraně plic způsobené organizmu Aspergillus před mikroorganizmy spp. analyzovali chrání organismus 322 vzorků před BAL rozvojem u 151 autoimunitních pacientů po transplantaci reakcí plic ( ), odstraňováním kdy vlastních jako invazivní apoptotických plicní aspergilóza buněk bylo uzavřeno 15 fyziologický případů, u 17 průběh pacientů obranných byl prokázán reakcí galaktomanan vyžaduje koordinovanou v BAL bez kultivační aktivitu PTX3 pozitivity a TNFα, Aspergillus při poruše spp., rovnováhy 38 případů je bylo organismus uzavřeno více jako náchylný kolonizace k fungálním infekcím nebo naopak k autoimunní reakci PTX3 plazmatické v BAL koncentrace byl signifikantně PTX3 vyšší jsou zvýšené u pacientů i u pulmonální s IA (medián 439,2 infekce pg/ml) a akutního ve srovnání poranění s kolonizovanými plic (Kuneš P. Čas (medián Lék Čes 2005.) 68,93 pg/ml) a pacienty s non-aspergillus diagnózou (medián 13,67 pg/ml)

49 Děkuji za pozornost