a vnitřní prostředí Poresuscitační péče optimální teplota Šárka Fritscherová KARIM FN a LF UP v Olomouci

Transkript

1 Poresuscitační péče optimální teplota a vnitřní prostředí Šárka Fritscherová KARIM FN a LF UP v Olomouci 20 th Colours of Sepsis, , Ostrava

2 Vylučuji konflikt zájmů.

3 úspěšné obnovení oběhu 1. krok ke zotavení po KPR přežívá 25-56% nemocných ale s jakým výsledkem Poresuscitační syndrom systémová ischemicko - reperfúzní odpověď ( sepse) poškození mozku dysfunkce myokardu přetrvávající účinek primárního inzultu

4 Doporučené postupy po resuscitaci ERC 2015 Okamžitá léčba diagnostika optimalizace zotavení (1.-3. den)

5 Cílená regulace tělesné teploty (terapeutická hypotermie) Soar J, Callaway CW, Aibiki M, et al. Part 4: Advanced life support: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation 2015;XX:XX. Mírná indukovaná hypotermie je neuroprotektivní a po období globální mozkové ischemie zlepšuje klinický výsledek Zlepšený neurologický výsledek až 6 měsíců po propuštění Cílová teplota C, co nejdříve po KPR (do 6 hodin) po dobu 24 hodin Po ukončení mírné ohřívání 0,25-0,5 C/hod. Cave: Rebound hypertermie (až 72 po zástavě) (Gunn AJ, Thoresen M. Hypothermic neuroprotection. NeuroRx 2006;3: Froehler MT, Geocadin RG. Hypothermia for neuroprotection after cardiac arrest: mechanisms, clinical trials and patient care. J Neurol Sci 2007;261: Cronberg T, Lilja G, Horn J, et al. Neurologic Function and Health-Related Quality of Life in Patients Following Targeted Temperature Management at 33 degrees C vs 36 degrees C After Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol Lilja G, Nielsen N, Friberg H, et al. Cognitive Function in Survivors of Out-of-Hospital Cardiac Arrest After Target Temperature Management at 33 degrees C Versus 36 degrees C. Circulation 2015;131: )

6 Vylučovací kritéria terapeutické hypotermie Pacient při vědomí Terminální stádium základního onemocnění Refrakterní bradykardie se známkami nízkého srdečního výdeje Refrakterní hypotenze Porucha koagulace s klinickými známkami závažného krvácení Relativní - těžká systémová infekce - závažný chirurgický výkon v posledních dvou týdnech

7 Chladící systémy Chlazení - zevní (1-1,33 C/hod.) - vnitřní (2 C/hod.) 30ml/kg t.hm. infuzního roztoku o t 4 C Proplachy žaludku a močového měchýře studenými roztoky pouze doplňková metoda (Cave! stresové vředy)

8 Intravaskulární kontrola teploty

9 Vnitřní prostředí - ideální stav ph 7,40 +/- 0,04 po2 9,3 13,9 kpa mmhg pco2 4,6 6,0 kpa mmhg HCO mmol/l BE +/- 2,5 mmo/l laktát do 2,0 mmol/l Na mmol/l K 4,0 5,5 mmol/l Cl mmol/l glykémie 4,5 6 mmol/l

10 Acidóza MAc nebo kombinovaná MAc+RAc závažnost acidózy po ROSC je prediktorem přežití ph < 7,2 nepříznivá prognóza Cílem léčby je obnovit dodávku O2 do tkání (normoxémie, normokapnie, optimalizace hemodynamiky (tekutiny, vasopresory), konstantní tělesná teplota, normoglykémie, podání bikarbonátů až na posledním místě 1mmol/kg NaHCO3 (8,4%, 4,2%), dále dle laboratorní kontroly Podání bikarbonátů během KPR Srdeční zástava spojená s hyperkalémie, život ohrožující hyperkalémie, otrava tricyklickými antidepresivy Dávkování: 50mmol=50ml 8,4% NaHCO3 (opakovat dle art. ABR) (1ml=1mmol 8,4% NaHCO3) (L. Bergman, J. B. Lundbye. Acid base optimization during hypotermia. Best Practise & Research Clinical Anaesthesiology 29 (2015), R.Bellomo et al. Metabolic and electrolyte disturbance after cardiac arrest: How to deal with it. Best Practise & Research Clinical Anaesthesiology 29 (2015), )

11 Laktát fyziologický produkt metabolismu, při anaerobní glykolýze z pyruvátu pomocí LD 0,6 2,0 mmol/l vzestup je spojen s anaerobním metabolismem jeho hodnota ukazuje hloubku tkáňové hypoperfúze než absolutní hodnota, sledovat laktátovou clearance ( 10% za 3 hod.) persistující hyperlaktatémie po 48 hod. po ROSC nepříznivá prognóza (R.Bellomo et al. Metabolic and electrolyte disturbance after cardiac arrest: How to deal with it. Best Practise & Research Clinical Anaesthesiology 29 (2015), R. Starodub et al. Association of serum lactate and survival outcomes in patients undergoing therapeutic hypothermia after cardiac arrest. Resuscitation 84 (2013) )

12 Glykémie snaha udržet normoglykémii, vyvarovat se hyper i hypoglykémie persistující hyperglykémie přímý toxický vliv glukózy, zvýšení intracelulárního oxidativního stresu, vyšší produkce mitochondriálních peroxidů elektrofyziologické změny převodního systému myokardu, u ischem. myokardu zvětšení rozsahu myokardiálních nekróz hyperglykémie zhoršuje neurologický výsledek, zvyšuje mortalitu po srdeční zástavě cílová hladina 6-10 mmol/l snaha stabilizovat hladinu glykémie do 4 hodin od ROSC (R.Bellomo et al. Metabolic and electrolyte disturbance after cardiac arrest: How to deal with it. Best Practise & Research Clinical Anaesthesiology 29 (2015), Kim S.H. et al. Time to reach target glucose level and outcome after cardiac arrest patients treated with therapeutic hypothermia. J.Crit. Care (2015 );30(6):1204-9)

13 Kalium Hyperkalémie po KPR relativní (při ph 7,0 kalémie 6,0) Hypokalémie % pacientů po KPR Acidóza (korekce podáním bikarbonátu), stimulace beta2 receptorů při podání adrenalinu, hypotermie C, aplikace inzulinu, diuretická léčba EKG změny změna T vlny, U vlna, deprese ST, arytmie 4,0-4,5 mmol/l po KPR Dávkování během KPR 20mmol = 20ml i.v/10 min., lze opakovat 10ml/15-10min. i.v. za trvalé monitorace EKG (1 ml 7,5% KCl = 1 mmol) (R.Bellomo et al. Metabolic and electrolyte disturbance after cardiac arrest: How to deal with it. Best Practise & Research Clinical Anaesthesiology 29 (2015), )

14 Kalcium Intracelulární iont kontrakce svalových vláken myokardu 2,25 2,75 mmol/l (ionizované 1 1,4 mmol/l) V závislosti na délce ROSC lze očekávat pokles Ca 2+ Rutinní podání během KPR není doporučené, substituce vždy opatrně Hyperkalcémie zvýšené intracelulární hodnoty vedou k aktivaci proteáz, zvýšenému vychytávání mitochondriemi, jejich poškození a apoptóze myokardiálních buněk Cave! Intoxikace Ca-blokátory, hyperkalémie, hypermagnezémie Dávkování: 10 ml CaCl 2 i.v. (amp. à 10 ml obsahuje 183 mg Ca= 4,56 mmol Ca) (R.Bellomo et al. Metabolic and electrolyte disturbance after cardiac arrest: How to deal with it. Best Practise & Research Clinical Anaesthesiology 29 (2015), )

15 Magnézium Intracelulární iont, kardiovaskulární homeostáza 0,7 1,0 mmol/l Kofaktor Na-K ATP pumpy, glykolýza, oxidativní fosforylace prodlužuje A-V vedení Hypomagnezémie po KPR a v intenzivní péči - horší prognóza Doporučeno u SVT a VT (Mg<0,8), torsades de points a digoxinové toxicitě Dávkování: 2g během 1-2 min. i.v. (amp. à 10 ml 20% MgSO4 = 2g) (R.Bellomo et al. Metabolic and electrolyte disturbance after cardiac arrest: How to deal with it. Best Practise & Research Clinical Anaesthesiology 29 (2015), )

16 Závěrem: minimalizovat poresuscitační syndrom udržet normoxémii, normokapnii MAP kolem 90mmHg konstantní TT (32-36 C), po 72 hod. se vyvarovat vzestupu TT 37 C normoglykémie (6-10mmol/l), vyvarovat se hypo- i hyperglykémie dostatečná sedace (vyvarovat se zimnice, třesavky) léčit křečové stavy (propofol, benzodiazepiny, k. valproová, levetiracetam, fenytoin), event. EEG monitorace

17 Malá kazuistika s dobrým koncem Žena, narozena 1966 (170 cm, 65 kg) přijata na KARIM, stp. KPR, 10minut laická, po příjezdu RLP dg. FiK, defibrilována, PEA, Adrenalin 1mg, Atropin 1mg, zpět SR (ROSC 13 minut) UPV, normotenze 120/80, P 82/min., SR, fyziologická křivka, RTG S+P, echo srdce normální nález, zahájena terapeutická hypotermie Laboratoř: DD 2453, troponin (0,025 0,083 0,024), KO, ABR, biochemie, koagulace bez patologie (vstupní lac 4,0 3,6 2,9 ) ukončena hypotermie, oj. KES, Cordarone i.v extubována, GCS 15, orientovaná osobou, desorientovaná časem a místem přeložena na I. interní kliniku echo srdce bez patologie, MR srdce Tri insuficience I.st primoimplantace 1D defibrilátoru propuštěna do domácí péče

18 Po probuzení na KARIM orientovaná osobou, desorientovaná časem a místem (udává rok 2008 a adresu původního bydliště), pozná manžela i syna Pobyt na KARIM si vůbec nepamatuje Hospitalizace na oddělení I. Interny jen útržky, vše mlhavě zastřeno, pocit zlepšování ke konci hospitalizace Fyzicky se cítí velmi slabá a unavená Po propuštění poznala domov Během měsíce pobytu doma návrat vzpomínek až na 1. měsíc před příhodou Od 12/2013 návrat do zaměstnání Od 1/2014 se cítí už velmi dobře Návrat vzpomínek až do jednoho dne předcházejícího srdeční zástavě V zimě návrat ke sportu lyže, na jaře tenis

19 20 th Colours of Sepsis, , Ostrava Děkuji za pozornost