Obezita. (pojišťovnictví)

Transkript

1

2

3

4 Obezita obesus: z latiny: tlustý z jídla obžerství je šestý ze sedmi smrtelných hříchů emoční fyzické zkrácená délka života ideální tělesná hmotnost je spojená s nejnižší mortalitou (pojišťovnictví)

5 Populace stárne a tloustne, stejně tak těhotné jistě je lepší být štíhlý a mladý Motto: volají nás na porodní sál k sekci: Když má pod 40 let a 100kg, je mladá a krásná.

6 Historie obezity Daniel Lambert Výška 180cm Obvod pasu 284cm Obvod lýtka (94cm) Váha 335kg Lambert pracoval jako vězeňský dozorce. Ve 30 letech však musel práce kvůli nadměrné hmotnosti zanechat. Pronajal si byt v Londýně a živil se tím, že od bohatých londýňanů vybíral šilink za to, aby se něj mohli podívat. Stal se podkladem pro obraz pana Pickwicka

7 Obezita = zvýšený obsah tuku v organismu BMI = Kg / m² <18,5 podváha 18,5 24,9 norma 25 29,9 lehká nadváha 30-39,9 obezita 1.,2. typ > 40 obezita 3., morbidní obezita >55 supermorbidní obezita

8 WHO klasifikovala obezitu v roce 2003 jako globální epidemii 2015 na světě 1,7 miliardy obézních 155 milionů obézních dětí první generace s očekávanou zkrácenou délkou života od 90.let klesá pohybová aktivita stoupá počet fast foodů sledování TV a internet východní Evropa vzestup o 400%

9

10 Obezita u mužů a žen ve vybraných evropských zemích Ženy Muži Aktuální data: IOTF Jugoslavie Řecko Rumunsko Česko Anglie Finsko Německo Skotsko Slovensko Portugalsko Španělsko Dánsko Belgie Švédsko Francie Itálie Nizozemí Norsko Maďarsko Švýcarsko % populace s BMI >

11

12 Zvýšené množství tukové tkáně a především poruchy její funkce jsou přímou příčinou komplikací obezity

13 fertilita 1500 žen různých národností 327 women (16.7%) had never delivered a baby. adolescent obesity was associated with lifetime nulligravidity (OR = 3.93; 95% CI, )

14 Obezita a gravidita 249,650 women and their newborns in in Finland Women younger than 35 years with a BMI of <25 reference group 35 years compared to those <35 years BMI <25, and 30 preterm delivery (<28 weeks, 28 31, weeks), low Apgar scores at 5 min, small-for-gestational age (SGA), foetal death, asphyxia, Caesarean section, induction, preeclampsia, blood transfusion, admission to a neonatal intensive care unit (NICU), shoulder dystocia, and large for gestational age (LGA).

15 Maternal overweight and obesity with advanced maternal age (AMA) significantly increased the risks of preterm delivery, preeclampsia, foetal death, LGA and Caesarean

16 The most prevalent risks were prepregnancy overweight/obesity (60.9%)

17 Obezita a gravidita Metabolické komplikace - diabetes, hypertenze, hyperlipoproteinemie, ICHS, ikty, nádory, sterilita, deprese Mechanické komplikace - kloubní onemocnění, dušnost, spánková apnoe, část hypetrofie srdce, anesteziologické, chirurgické a porodnické komplikace Stoupá hmotnost Zvýšený objem krve mechanické důsledky pro práci srdce, TEN Již tak omezená ventilace se útlakem dále zhoršuje Onemocnění spojená s graviditou (preeklampsie, HELLP, gestační DM a HT) Porod jako energeticky i technicky náročný proces

18 Kardiovaskulární změny obezita je nezávislý rizikový faktor centrální distribuce tuku Vyšší nároky na práci srdce + nároky fetoplacentární jednotky srdeční arytmie: náhlá zástava 40x (CAVE uterotonika) 2x vyšší riziko TEN hyperkoagulace v graviditě Venostáza akcentovaná v graviditě abdominální tlak gravidita srdeční selhávání fibrinolytická aktivita

19 Změny respirační útlak hrudních orgánů: klesají ventilační parametry zvýšené nároky na dodávku kyslíku vyšší dechová práce zvýšený průtok krve plícemi

20 O 2 konsumpce a CO 2 produkce Zvýšené díky větší metabolické aktivitě tuku a zvýšené práci svalů Normokapnie je udržovaná vyšší minutovou ventilací, která vede k vyšší spotřebě O 2 Strmější růst spotřeby O 2 při zátěži ukazuje na nedostatečnou efektivitu dýchacích svalů

21 Efektivita a práce dýchání - Zvýšený mechanický tlak z abdominální dutiny - snížena plicní poddajnost + gravidita další útlak orgánů -zvýšené metabolické nároky dýchacích svalů vedou k jejich nedostatečnosti, která limituje maximální respirační kapacitu a vede k relativní hypoventilaci při vysoké metabolické aktivitě + nároky fetoplacentární jednotky Při porodu zvýšená spotřeba a potřeba O2 Mechanické poměry II. době porodní Hypoxie plodu u obézních a indikace k akutnímu s.c. je důsledkem i hypoxie matky!!!!

22 Objem krve Celkový objem krve je zvýšen a v graviditě dále stoupá Relativní anemie v graviditě Relativní objem krve u obézního je snížen 50 ml/kg proti 70ml/kg normy Většina excesivního objemu je distribuována do tukového orgánů Hyperkoagulační stav v graviditě!!!

23 Obezita a GIT + gravidita vysoké riziko aspirace abdominální tlak žal.obsah častěji hiátová hernie zpožděné vyprazdňování žaludku Jaterní steatóza HELLP sy

24 Obezita a endokrinní systém DM: často rezistentní na inzulin nutná dobrá kontrola glykemie Častěji těhotenský DM, který častěji přejde v DM II po graviditě V graviditě častěji hypotyreóza, většinou nediagnostikovaná a tím pádem neléčená porucha fce štítné žlázy

25 Obecné a logické obézní jsou obtížně vyšetřitelní nebo nevyšetřitelní (CT, MRI, UTZ) manipulace je náročná veškeré nástroje a přístroje včetně postelí, ventilátorů, pomůcek atd. jsou uzpůsobeny pro běžnou populaci

26 Srovnání proti stejné studii před 20 lety BMI 53.4 ± 6.6 kg/m2 vs 31.1 ± % císařských řezů vs 32% u neobézních vyšší počet oproti roku 1996 Menší počet selhání, nutnosti korekce EA Jen 3% CA oproti 24% před 20 lety

27

28 Gravidita u obézní Obézní častěji vidíme v centrech AR sterilita Často polymorbidní těhotné (po IVF) s onemocněními spojenými s obezitou Častější onemocnění provázející graviditu (DM, hypertenze, preeklampsie, HELLP) Častěji NPB nutnost operace, kardiální, plicní a především trombembolické komplikace

29 Porod u obézní: lze předpokládat, že bude trvat déle a bude častěji s komplikacemi jak pro matku tak dítě Až 50% skončí s.c. A rodička bude daleko více vyčerpaná A má veškeré rizikové faktory spojené s obezitou a navíc graviditou

30 Anesteziologický management plánovaný s.c. předoperačně, lze-li příprava, vyšetření v ambulanci!!!!! volba způsobu anestezie preference EA epikatetr technicky o něco snadnější, SAB Premedikace Technické zázemí Pokud CA pak s podložením a plánem pro obtížnou intubaci, reverze blokády Zajištěná pooperační péče JIP, NIV..

31 Premedikace hodinu předoperačně: p.o.!! i.m. ordinace je často neproveditelná (pokud i.m. tak do ramene) Prevence TEN!!!!! antag. H2 receptorů (famotidin) prokinetika (metoklopramid) sedativa malá dávka BD (midazolam) korekce glykemie (Glu + inz.)? atropin nejlépe iv žílu zajistit i s předstihem - UTZ

32 Technické zázemí Nosnost převozního vozíku Nosnost stolu Speciální podložka nebo improvizace podložení hlavy a trupu při CA

33 Technické zázemí Nosnost převozního vozíku Nosnost stolu Speciální podložka nebo improvizace podložení hlavy a trupu při CA Operační nástroje Pomůcky pro obtížnou OTI, sugammadex Nosnost lůžka na JIP Personál + pomůcky pro přeložení

34 porod, s.c., anestezie Spolupráce PS a ARO Epidurální analgezii indikovat daleko častěji (50% s.c.) zavedený epikatetr lehký přechod v klidu z analgezie na anestezii Nachystané technické zázemí nosnost stolu, pomůcky pro podložení, dostatek personálu Superindikace pro neuroaxilární blokádu i k akutnímu císařskému řezu Pooperačně prevence TEN!!!! Mobilizace opět s dostatkem personálu

35 Neuroaxilární blokáda

36 EA?

37 SAB?

38 Většinou na boku nelze.

39 Úvod do CA u obézních preoxygenace min 5min bleskový úvod, pro OTI preference relaxace SCCHJ ( nebo rokuronium + sugamadex) OTI očekávat s obtížemi pomůcky, které umím použít S VÝHODOU K DISPOZICI fibroskop, LM, zavaděče, bužie, videolaryngoskop žal. sonda víc než vhodná, odsátí žal. obsahu další žilní vstup d.p.

40 Operace - monitorace obtížná monitorace TK lépe invazivně kapnometrie diuréza!!!!

41 Dávkování léků TBW: celková hmotnost lipofilní látky: benzodiazepiny, barbituráty, FNT, SFNT, SCCHJ, cis a atrakurium, propofol IBW: ideální hmotnost: málo lipofilní: alfentanil, ketamine, vekuronium, rokuronium, morfin

42 Eliminace anestetik hepatální clearance normální většinou zrychlené vylučování ledvinami dané zvýšeným průtokem krve ledvinami a glom. filtrací inhalační: ideální desfluran, ostatní se odbourávají déle než u běžné populace

43 tekutiny Vyšší přísun tekutin Vhodné tekutiny iv předoperačně, vyšší přísun i během operace Až 2x než na ideální hmotnost

44 Extubace Rocuronium - sugammadex při plném vědomí dostatečné spont. ventilaci předoperačně poučený pacient extubace po katetru výhodná NIV nebo CPAP

45 Pooperačně Plicní komplikace po CA 2x častější prevence: CPAP analgezie: epikatetr ideální infiltrace op. rány lok. anestetiky přednost neopiátová analgetika

46 Závěr plánovaný výkon: anesteziologická ambulance s předstihem + detailní anamnéza příprava pacienta, personálu, přístrojů i pomůcek počítat s možnými komplikacemi (informovaný souhlas) Preference neuroaxilární blokády JIP + adekvátní prevence TEN

47 Děkuji vám za pozornost