Mikolášek P

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "WWW.DYNEX.CZ Mikolášek P"

Arnošt Jaroš
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 Neobvyklé průběhy lymeské borreliózy udětí Mikolášek P,, Krbková L, Pavelka J, Klapačová L, Bednářová J, Ondruš Š Klinika dětských infekčních nemocí Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Brno Mikrobiologické oddělení FN Brno Bohunice Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie LF MU

infekčních nemocí Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Brno

2 Klinické formy LB časná álokalizovaná li erythema migrans časná diseminovaná pozdní EM multiple borreliový lymfocytom časná neuroborrelióza časná kloubní forma acrodermatitis chronica atrophicans pozdní nervové a kloubní projevy

lymfocytom časná neuroborrelióza časná kloubní forma

3 Borreliová artritida opakující se krátké ataky s objektivním otokem jednoho nebo několika málo kloubů asymetrické, bolestivé s akutním začátkem trvání dny až týdny, vzácně i rok přechod do chronicity nejvíce imunogenní

asymetrické, bolestivé s akutním začátkem trvání dny

4 Pacient č tiletá tá dívka trpěla opakovanými otoky levého kolenního kloubu déle než rok, spontánně opakovaně odezněl. Na vyšetření nikde nebyla Bez teploty, bez bolestí, jen omezení hybnosti Klíště v r Poslední otok již 14 dní, bez regrese, proto hospitalizace na ortopedii Obvod kolen s diskrepancí 3 cm Na ortopedii základní odběry + revmatologický screening + 2x punktát 130 a 110 ml zkaleného sanguinolentního výpotku

odezněl. Na vyšetření nikde nebyla Bez teploty, bez bolestí, jen omezení hybnosti Klíště v r.

7 Laboratoř KO: bez pozoruhodností FW: 94/105 CRP: 55,8 JT: v normě Sérologie: WIDAL, Yersinie, ASLO, Punktát cytologicky: leu 38,79 ery 0,O1 Hb 1 Tr 34 WIDAL, Yersinie, ASLO, - negat.

8 1. sérologie borrelií Odběr : Vyšetření: Bor.vše - sérum Borrelia garini IgG ELISA ,565 Pozitivní Borrelia garini IgM ELISA....0,996 Negativní Borr.afzelii ELISA IgG...5,579 Pozitivní Borr.afzelii ELISA IgM... 1,192 Slabě pozitivní Borr.burgdorf. IgG ELISA... >3,000 Pozitivní Borr.burgdorf. IgM ELISA... 0, Negativní Bor.gar-West.blot IgG-EU... Pozitivní Bor.gar-West.blot IgM-EU... Negativní Bor.afzeli-WB IgG... Pozitivní Bor.afzeli-WB IgM... Negativní Bor.burgd. West.blot IgG... Pozitivní Bor.burgd. -West.blot IgM... Pozitivní Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BB proti: p21,p25 p25,p28,p29,,p28,p29,p31,p36,p39,p41,p43,p47,p50 H,p57,p62,p75,p83p83 Obsahuje IgM protilátky v testu EU na BB proti: p18,p21 p21,p41 H,p62 H Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BA proti p17,p19,p21,p25 H,p30,p31,p39,p83,VIsE Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BG proti: p19 H,p21,p25,p28,p29 H,p30,p37,p39,p41,p43,p47,p57,p62,p75,p83 Obsahuje IgM protilátky v testu EU na BG proti: p25 H,p41 H,p57 H,p62

.. Negativní Bor.afzeli-WB IgG... Pozitivní Bor.afzeli-WB IgM... Negativní Bor.burgd. West.blot IgG... Pozitivní Bor.burgd. -West.blot IgM.

9 Protilátky v punktátu ELISA testy: Bor. Gar.: IgG 39 3,950 0( silně ě pozit. ) IgM negat. Bor. Afz.: IgG 5,106 ( silně pozit. ) IgM 1,136 ( slabě pozit. ) Bor. Bur.: IgG >3,0 ( silně pozit. ) IgM negat. Western Blot: Bor. Gar.: IgG pozit., IgM pozit. Bor. Afz.: IgG pozit., IgM harniční Bor. Bur.: IgG pozit., IgM pozit.

) Bor. Bur.: IgG >3,0 ( silně pozit. ) IgM negat. Western Blot: Bor. Gar.

10 Terapie a průběh Cefalosporiny III generace (ceftriaxon) 2000 mg/den t.j. 45 mg/kg/den i.v. 28 dní Nesteroidní antiflogistika (ibuprofen) 400 mg 3x1tbl.p.o. Opakované ortopedické kontroly: Zpočátku teploty do 38,2 st., progrese výpotku, mohutná defigurace levého kolenního kloubu, ballotment pately, hybnost kloubu výrazně omezená výpotkem, opakované punkce, celkem 4x s evakuací pokaždé cca 120 ml výpotku, ledování. Po celou dobu paradoxně bez bolesti

, progrese výpotku, mohutná defigurace levého kolenního kloubu, ballotment pately, hybnost kloubu výrazně omezená

11 Z důvodu produktivní synovialitidy indikovaná proplachová laváž v celkové anestezii Proveden výplach kloubu, kde silně zkalená, sanguinolentní tekutina ti s cárami nekrotické ké výstelky se zavedením drenáže mediálně i laterálně, pak nasazení sádrové dlahy Histologický nález: Fibrinosně hnisavý zánětlivý exsudát (nespecifický) prostoupený p četnými ý neutrofilními granulocyty a jaderním detritem. Hnisavá gonitis (Kultivačně opakovaně v punktátu sterilní nález)

laterálně, pak nasazení sádrové dlahy Histologický nález: Fibrinosně hnisavý zánětlivý exsudát (nespecifický)

13 Zavedena proplachová drenáž na 1,5 l za 24hod., v Redonové láhvi zpočátku zkalený sekret Denní bilance drenáže pozitivní o 100 ml, další dny již obsah čirejší Snižování proplachu na 1000 ml/24 hod, bilance nižší Po 7 dnech extrakce Redonových drenů, dlaha však ponechaná Další dny ortéza a berle a začátek RHB s izometrickou zátěží

ml, další dny již obsah čirejší Snižování proplachu na 1000 ml/24 hod, bilance

14 Kontrolní odběry: KO: v průběhu hospitalizace vývin leukopenie 3,18 a eosinofilie 8,5 CRP: 55,8 33,4 2,2 <1 FW: 94/105 76/88 36/66 Jaterní testy: při propuštění lehká elevace ALT 0,77, AST 0,70 Propuštěna 28 den v klinicky dobrém stavu s obvodem levého kolene o 0,5 cm větším oproti pravému Pokračování v konsolidační terapii: doxycyclin a 100 mg 2x1 tbl.p.o. po dobu 14 dní

AST 0,70 Propuštěna 28 den v klinicky dobrém stavu s obvodem levého kolene o 0,5 cm větším

15 Sérologie po 3 měsících Odběr : Vyšetření: Bor.vše - sérum Borrelia garini IgG ELISA.. 4,444 Pozitivní Borrelia garini IgM ELISA... 0,847 Negativní Borr.afzelii ELISA IgG... 4,127 Pozitivní Borr.afzelii ELISA IgM... 1,108 Slabě pozitivní Borr.burgdorf. IgG ELISA.. >3,00 Pozitivní Borr.burgdorf. IgM ELISA. 0,106 Hraniční hodnota Bor.gar-West.blot IgG-EU... Pozitivní Bor.gar-West.blot IgM-EU... Hraniční Bor.afzeli-WB IgG... Pozitivní Bor.afzeli-WB IgM... Hraniční Bor.burgd. west.blot IgG... Pozitivní Bor.burgd.-west.blot IgM.....Pozitivní Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BG proti: p21,p25,p28,p29,p30,p39,p41,p43,p47,p57,p62,p75,p83 p25 p28 p29 p30 p39 p41 p43 p47 p57 p62 p75 p83 Obsahuje IgM protilátky v testu EU na BG proti: p25,p41 H,p57 H Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BA proti p17,p19,p21,p25,p30,p31,p39,p83,vise p19 p21 p25 p30 p31 p39 p83 Obsahuje IgM protilátky v testu EU na BA proti: p25 Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BB proti: p21,p25,p28,p29,p31,p36,p39,p41,p43,p47,p50 p25 p28 p29 p31 p36 p39 p41 p43 p47 p50 H,p57,p62,p75,p83 p62 p75 p83 Obsahuje IgM protilátky v testu EU na BB proti: p18,p21,p25,p62 H

.. Hraniční Bor.afzeli-WB IgG... Pozitivní Bor.afzeli-WB IgM... Hraniční Bor.burgd. west.blot IgG... Pozitivní Bor.burgd.-west.blot IgM.

16 Souhrn Opakované neléčené é ataky artritidy Průběh komplikován nadměrnou produkcí výpotku Prognóza závisí na rychlosti stanovení diagnózy Včasnost ATB léčby (u pacientky úspěšná) Genetická predispozice přechodu do chronicity (DRB1*0401)

rychlosti stanovení diagnózy Včasnost ATB léčby (u

17 Neuroborrelióza inokulace neurotropního kmene B.garinii nervové projevy v rámci časné diseminované formy má % dětí serózní meningitida itid (leptomeningy) kraniální neuritida tda (n.vii) (poly)radikulitida (ganglia zadních kořenů míšních) meningopolyradikuloneuritida (G-B-B B sy)

dětí serózní meningitida itid (leptomeningy) kraniální neuritida tda (n.

18 Klinická a laboratorní kritéria NB 1. klinické i ké nervové postižení (meningoradikuloneuritida, meningitida, kraniální neuritida) 2. základní laboratorní kritéria i (pleocytóza, intratekální syntéza antiborreliových protilátek) 3. podpůrná laboratorní kritéria (signifikantní změny ě ab, specifické oligoklonální pásy, přímý průkaz borrelií v CSF: kultivace, PCR)

19 Pacient č. 2 Chlapec, nar RA, OA bezvýznamná EA: klíšťata opakovaná expozice, poslední sání 4-5 5týd týdnů ů před ř začátkem příznaků intermitentně zvracení, bolesti hlavy, diplopie, T neměřena, dostával antipyretika

poslední sání 4-5 5týd týdnů ů před ř začátkem příznaků 5.

20 Základní vyšetření oftalmologické: nález městnavých papil, L oko v konvergentním postavení neurologické: diplopie i všemi směry, ě frustní paréza n. VI. sin, meningeální není hospitalizace ace na onkologii základní laboratorní vyšetření v normě

frustní paréza n. VI. sin, meningeální není 23.7.

21 Zobrazovací metody CT mozku nativně i postkontrastně: normální struktura a denzita tkáně mozku, komorový systém bez dilatace MR mozku: normální intrakraniální poměry vedlejší nález: nevýrazné slizniční změny v ethmoidech intrakraniální expanze vyloučena diff. dg.: pseudotumor cerebri? neuroinfekce?

22 Vyšetření likvoru transfer na KDIN CSF-mo:10; CSF-po: 0; CSF-er: 2; CSF-CB: CB: 0.24; CSF-gl: 2.9; CSF-la: 1.6; likvor: albumin 165, IgG 32.5, IgM 6.17, Q-albumin norma

23 IT syntéza Borrelia garini IgG ELISA... Pozitivní Borrelia garini IgM ELISA..Negativní Bor.gar-West.blot IgG-EU...Hraniční Bor.gar-West.blot IgM-EU.Negativní Borr.afzelii ELISA IgG... Pozitivní Borr.afzelii ELISA IgM... Hraniční hodnota Intratek Ab.v likvoru-igg... Pozitivní Intratek Ab.v likvoru-igm... Pozitivní AI IgG = 4,96 (B.garinii) AI IgM = 8,48 (B.garinii) Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BG proti: OspA,p41,p62

24 Sérologie Borrelia garini IgG ELISA....Pozitivní 1:2100 Borrelia garini IgM ELISA......Pozitivní 1:1100 Bor.gar-West.blot IgG-EU...Hraniční Bor.gar-West.blot IgM-EU...Negativní Borr.afzelii ELISA IgG...Pozitivní 1:1800 Borr.afzelii ELISA IgM...Pozitivní 1:1400 Bor.afzeli-WB IgG...Pozitivní Bor.afzeli-WB IgM...Negativní Borr.burgdorf. IgG ELISA...Pozitivní 1:500 Borr.burgdorf. IgM ELISA...Negativní Bor.burgd. west.blot IgG...Negativní Bor.burgd.-west.blot IgM...Negativní Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BG proti: OspA,p41 Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BA proti: p30,p41,vlse Obsahuje IgG protilátky v testu EU na BB proti: OspA

25 Průběh aléčba Zahájena terapie ceftriaxon i.v. Diplopie v mírné regresi Transfer na dětské oddělení v místě bydliště k pokračování č terapie Kontrolní o oční vyšetření e 59,tj 5.9., tj. 19 9d dní po ukončení léčby kompletní regrese nálezu (bez známek městnání a subjektivně bez diplopie)

26 Souhrn Pozvolný nástup klinické symptomatologie Nález městnavé papily p vedl primárně k podezření z nitrolební expanze Nález v likvoru navzdory absenci meningeálních příznaků Paréza n. abducenti patří k vzácným postižením v rámci nervové formy borreliózy (meningoneuritida) Pozitivní ATB test

27 Děkuji za pozornost

Podobné dokumenty

Atypický průběh klíšťové encefalitidy. Bartková D., Petroušová L. Klinika infekčního lékařství FN Ostrava

Atypický průběh klíšťové encefalitidy Bartková D., Petroušová L. Klinika infekčního lékařství FN Ostrava Anamnéza Muž, 64 let OA: inkompletní blok pravého Tawarova raménka, mnohočetná cholecystolithiáza,