Intoxikace a možnosti mimotělní podpory

Transkript

1 Intoxikace a možnosti mimotělní podpory Jan Rulíšek, KARIM, VFN, Praha Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; Praha 2

2 Situace v ČR (rok 2018) konzultace TIS 2

3 Kardiofarmaka 2018 celkem 309 konzultací Koronární jiné vazodilatancia 3% 1% Antiarytmika 2% Kardiaka 7% Antihypertenziva 13% ACEi/sartany 29% Diuretika 3%Periferní vazodilatancia 1% Vazoprotektiva 4% Blokátory kalciového kanálu 13% Betablokátory 24% 3

4 Zkušenosti KARIM VFN pacienti napojení na VA ECMO Noxa N = počet pacientů Přežití Ca blokátory 2 přežili Betablokátory 1 přežil ACEi 1 nepřežil/a Taxus Baccata 1 přežil/a Intoxikace CO 2 přežili 4

5 Primární eliminace Gastrická laváž 2 L pitné vody Carbo adsorbens 20g Irigace celého traktu 5% Manitol 300 ml/hod Syntostigmin 1,5 mg/24 hod kont. Infůze Není spolehlivá evidence, že dekontaminace GIT snižuje mortalitu pacientů, po více než 3 hod je účinnost neznámá 5

6 Orgánové podpory v případě intoxikací Ventilační podpora Sekundární eliminace hemodialýza Oběhová podpora ECMO 6

7 Animální studie 16 psů podán Lidocain ECMO skupina Mortalita 0% Konzervativní postup mortalita 66% Friedmann et al prasat podán Amitriptilin ECMO skupina Mortalita 0% Konzervativní postup mortalita 90% Larkin et al

8 Retrospektivní studie použití ECLS u lidí 8

9 Zvyšující se počet ECMO pacientů 9

10 Síť ECMO pracovišť v ČR (N=11) Počátky ECMO Praha Hradec Králové Pilzeň Ostrava Třinec Olomouc České Budějovice Brno 10

11 Objem poskytované činnosti ECMO v ČR Total Number of ECMO patients from the beginnig of evidence Results from The Czech ECMO survey

12 Diameters 493 km k m 12

13 Vzdálenost destinací a čas dojezdu (poslední 3 roky) POTŘEBUJEME LÉTAT?? Distance and time to retrieval 200,00 150,00 100,00 50,00 0,00 AVG distance 91,46 km Data : Meditrans Dr. Klimeš et al. On the way back 200,00 150,00 100,00 50,00 0,00 13

14 Dostupná inotropika Dobutamin (beta receptory) Adrenalin (alfa, beta receptory) Dopamin (D, alfa, beta receptory) Noradrenalin (alfa, beta receptory) Milrinon (PDE inhibice) Levosimendan (Ca senzitizér) 14

15 Lipid rescue therapy Nepřináší přesvědčivé výsledky neznámý mechanismus Po podání se paradoxně hladiny některých léků zvyšují Zvyšuje se vstřebání ze žaludku Ničí oxygenátor ECMO přístroje Ničí filtrační kapsli u CRRT Rozvoj ARDS po podání Okamžité úmrtí po podání 15

16 Bupivacane animální model Předléčení Podávání během resuscitace Snížení kardiotaxicity bupivacainu Weinberg GL

17 Intoxikace kardiofarmaky Kardiofarmaka tvoří 3,5% všech intoxikací 10% všech fatálních otrav (280 pacientů ročně v USA) Blokátory kalciového kanálu jsou jednou z nejčastější příčinou otravy kardiofarmaky Literárně 19-48% Amlodipin DHP k léčbě esenciální hypertenze, působí přes L-gate Ca kanály, dilatuje arterioly, nemá vliv na vedení vzruchu nebo kontraktilitu Verapamil NON DHP, blokuje vedení SA a AV uzlu (v převodním systému nejsou Na+ kanály) 17

18 Oběhové parametry během hospitalizace 18

19 Příjmové parametry Klinicky: Mírně somnolentní, GCS 13, orientovaný, komunikuje Hemodynamika: TK 62/40 mmhg, SR tachykardie 110/min. CO změřený TTE byl 5,5 L/min. Astrup: ph 7,24 laktát 13,4 Biochemie: Kreatiin 384 umol/l (akutní tubulární nekróza) Amlodipin 440 ug/ml (LD >100 ) Verapamil 17,5 ng/l (terapeut. dávka>10-250) Ethylenglykol 0,726 g/l (LD > 0,200) Ethanol 0,26 g/l 19

20 Oběhové selhání, zahájení VA ECMO Po 30 hod od příjmu je náhle: propad srdečního výdeje na CO 2,2 L/min. AV blok III. st, zavedena stimulace VVI 90/min. postupná progrese kardiogenního šoku, vysoké stimulační prahy Kanylace VA ECMO arteria femoralis 20 G kanyla vena femoralis 28 G kanyla 20

21 Možnosti léčby Literární kazuistiky končí zpravidla fatálně Jones R et al. Amiodarone, kardiostimulace, DC kardioverze = přežití pacienta 21

22 Taxus baccata Volně dostupný parky, okrasné zahrady Vysoce toxický jed, známý od pradávna 200 B.C. (Bryan-Brown 1932) vraždy, sebevraždy 22

23 Mechanismus účinku Taxin B pozitivní inotropní účinek, blokáda AV uzlu, rozšíření QRS komplexu Taxin A - mírné bradykardizující účinky Taxiny mají minimální účinek na ostatní orgány, mírně ovlivňují hladkou svalovinu střev Vysoce selektivní blokátory kalciových kanálů, blokáda sodíkových kanálů LD min = 0,6-1,3 g/kg tělesné hmotnosti 23

24 EKG transport intoxikace Taxus Baccata 24

25 Femoro-femorální V-A ECMO O 2 oxygenátor pumpa ddž a. fem

26 EKG na oddělení na ECMO Taxus Baccata 26

27 TTE 27

28 Příznaky otravy - časné Závratě Mydriáza Nauzea Zvracení Bolesti břicha Tachykardie Svalová slabost Křeče S R D E Č N Í Z Á S T A V A 28

29 VA ECMO 29

30 EKG za 2,5 hod od příjmu 30

31 EKG cca 48 hod od požití 31

32 Otravy oxidem uhelnatým 32

33 Otrava sídliště Černý most čtrvteční párty, návrat domů do pronajatého bytu po obědě nalezena s přítelem v bezvědomí Volána RLP cca v 16 hod Na místě CO oxymetrie = 36% Transport do hyperbarické komory Kladno 33

34 17:30 19:50 pobyt v barokomoře Kladno Klinické známky akutního srdečního selhání, během transportu hypotenze řešená objemovou výzvou (koloidy+krystaloidy) Plicní edém produkce růžového sputa, čekání na proceduru přítele délka setrvání cca minut. 34

35 Transport do VFN Praha (Karlovo náměstí) celková vzdálenost = 83km 35

36 Pro progresivní srdeční selhání domluven překlad na RES KARIM VFN Příjem 21:04 hod, TK 78/56 mmhg Noradrenalin 0,65. 5,0 ug/kg/min. + Dobutamin 10 ug/kg/min.+ Vasopresin 4 IU/hod TK 42/27 mmhg 36

37 Iniciální postup KPR 2 min. ve 21:27 hod KPR 11 min. ve 22:31 hod Noradrenalin na 10 ug/kg/min. 23:00 hod zavedena IABK, kontaktován ECMO team 1:45 hod zahájení VA ECMO, pokles Noradrenalinu na 3,5 ug/kg/mn. ph 7,13, S-lac 18 mmol/l, ALT 54,7, AST 54,2 (ukat/l) 37

38 Kardiomarkery Kardiologický soubor: CK: 8,62 CKMB mass: 24,8 Troponin I: 9,69 Myoglobin: 1096

39 Stav pacientky Nejasný stav CNS Srdeční selhání (VA ECMO) Supramaximální noradrenergní podpora ARDS na podkladě plicního edému Jaterní selhání: ALT 106,4 AST 169,7 (ukat/l) Ledvinné selhání: S kreat 413 umol/l, anurie 39

40 laktát

41 ALT, AST (ukat/l)

42 Katecholaminová podpora 10 Název grafu Noradrenalin Dobutamin Vozopresin VA ECMO doba podpory 94 hod 8 7, , ,9 0,9 0,6 0, ,3 0 0,15 0 0,1 0 0,07 0 0,

43 Srdeční zotavení 43

44 Další průběh 7. den probírá se k vědomí, vysazení noradrenalinu 8. den extubace 11. den přechod z CRRT na EDD 19. den obnovení diurézy Opakovaná drenáž fluidothoraxů, plicní + katetrová sepse 31.den propuštěna domů (s následnou kontrolou na interním oddělení nem. Třinec) 44

45 Diskuze k průběhu otravy a léčby CO intoxikace p. /rok v USA (Hampson 2007) Kardiomyopatie je vyjádřená cca u 30% pacientů s CO intoxikací, zotavení 4-6 týdnů Pacienti s myokardiálním postižením tvoří vysoce rizikovou skupinu (mortalita je >2x vyšší ve srovnání se skupinou bez myokardiálního postižení) Satran D, Henry CR, Adkinson C, et al. Cardiovascular manifestations of moderate to severe carbon monoxide poisoning. J Am Coll Cardiol 2005; 45:1513. Henry CR, Satran D, Lindgren B, et al. Myocardial injury and long-term mortality following moderate to severe carbon monoxide poisoning. JAMA 2006; 295:

46 Symptomy otravy CO Mírná závratě, tinitus, bolesti hlavy, slabost Střední až závažná ztráta vědomí, zástava oběhu, multiorgánové selhání Normoxie vede v experimentu k vyššímu buněčnému poškození, vyšší hladině kaspáz, nižší hladině intracelulárního ATP Toxicol Lett Feb 17;233(1): doi: /j.toxlet Epub 2015 Jan 3. The effectiveness of oxygen therapy in carbon monoxide poisoning is pressure- and time-dependent: 46 a study on cultured astrocytes. Jurič DM1, Finderle Ž2, Šuput D3, Brvar

47 Patofiziologie myokardiální dysfunkce Myokardiální ischemie na podkladě vazby CO=HB (myokardiální ischémie) Vazba CO na myoglobin (40x vyšší afinita než k O2) Inhibice cytochrom oxidázy, inhibice cyt. P450 (Weaver 2009) Arytmie, EKG abnormality, elevace enzymů Pozdní fibrotizace (Henry 2008) Ledviny: akutní tubulární nekróza Plíce: Plicní edém, hemoragie Oční: rozmazané vidění, slepota 47

48 Sérové hladiny laktátu korelují s TnI a nutností hospitalizace (38 pacientů), TnI > 7,6 je prediktor nutnosti hospitalizace, nestability pacientů NT pro BNP koreluje s akutním rozvojem srdečního selhání u intoxikace a hodnotou EF LK 48

49 Přínos hyperbaroxie Zvýšení rozpuštěné frakce kyslíku Zkrácení poločasu eliminace Eliminace jen plicní Poločas na FiO2 0, min Poločas na FiO2 1,0 90 min. Poločas na HBO 30 min. zvýšení rozpuštěného kyslíku z 0,3 na 6 ml/dl 49

50 50

51 Rutinní léčba CO intoxikace pomocí ECMO?? Animální model 51

52 Závěr Pro závažnou intoxikaci je VA ECMO metoda záchrany pacienta při reverzibilním kardiogenní šoku Pacient by měl být směřován do ECMO centra nebo kardiochirurgického pracoviště (mimotělní oběh) Do budoucna lze předpokládat absenci velkých randomizovaných studií Při této intoxikaci se lze obrátit na naše pracoviště a pacienta na ECMO transpotovat do VFN v Praze Tel.:

53 Děkuji za pozornost Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2 T: E: karim@vfn.cz Praha 2 F: W: