Hloubka anestezie a klinický výsledek

Transkript

1 Hloubka anestezie a klinický výsledek co současná evidence umožňuje formulovat? Michal Horáček KARIM 2. LF UK ve FN v Motole a katedra AIM IPVZ Praha

2 Konflikt zájmů

3 Jak obvykle hodnotíme hloubku anestezie? behaviorální stabilita (bez reakcí, nehýbe se) hemodynamická stabilita metoda PRST = Pressure Rate Sweating Tears

4 Program Co již současná evidence formulovala? Jak můžeme monitorování využít? hypnotická složka anestezie antinocicepce svalová relaxace Monitor CONOX (Fresenius Kabi)

5 Sledování a monitorování Harvardské minimální zásady bezpečnosti v anestezii 1969 Doporučený postup ČSARIM Zásady bezpečné anesteziologické péče 2017

6

7 Proč monitorovat účinek na mozek? Myslitel (francouzsky Le Penseur) Auguste Rodin

8 Proč monitorovat účinek na mozek? 3 důvody

9 Proč monitorovat účinek na mozek? Nechtěné bdění v průběhu anestezie 1 : v NAP 5, ale i 1 : 25 ConsCIOUS 1, 38 % IFT 0,1 0,2 %, ale 70 % z nich může mít PTSD Dolomity, via ferrata Ivano Dibona, Itálie Příliš hluboká anestezie mortalita ( TK, hypoperfuze, imunosuprese), delirium, POCD X

10 Sledování a monitorování Doporučený postup ČSARIM Zásady bezpečné anesteziologické péče 2017 hloubka anestezie

11 Anesth Analg Nov 18. doi: /ANE [Epub ahead of print]

12 Anesth Analg Nov 18. doi: /ANE [Epub ahead of print]

13 Anesth Analg Nov 18. doi: /ANE [Epub ahead of print]

14 Anesth Analg Nov 18. doi: /ANE [Epub ahead of print]

15 Program Co již současná evidence formulovala? Jak můžeme monitorování využít? hypnotická složka anestezie antinocicepce svalová relaxace Monitor CONOX (Fresenius Kabi)

16 monoanestezie éterem liverpoolská technika vyřazení vědomí antinocicepce = doplňovaná anestezie relaxace Thomas Cecil Gray ( )

17 antinocicepce hypnotická složka = doplňovaná anestezie relaxace? Kdo nemluví v číslech, William Thomson Lord Kelvin neví, o čem mluví.

18 antinocicepce Koncept adekvátnosti anestezie hypnotický úč. index hloubky anestezie např. BIS, SE, PSI, qcon antinocicepce např. SPI (Surgical Plethysmography Index), qnox aj. relaxace hypnotická složka

19 Více než 10 monitorů na trhu Bispectral Index (BIS) Monitor (Medtronic, USA): Relative Beta Ratio, Synch FastSlow, Burst Suppression 1994 SNAPII Monitor (Stryker Inc, USA): high-frequency and low-frequency EEG activity 2002 Entropy Module (GE Healthcare, USA): spectral entropy of the EEG 2004 AEP Monitor/2 (Danmeter A/S, Dánsko): kombinace MLAEP a EEG 2005 SedLine Monitor (Patient State Index) (Masimo, USA): relative activity in specific frequency bands, interhemispheric coherence information, anteroposterior frequency, and phase relationships 2006 Narcotrend Monitor (MonitorTechnik, SRN): 15 different EEG patterns identified by a set of EEG parameters, including spectrum, entropy, and auto-regression 2006 NeuroSENSE Monitor WAVCNS (Wavelet-based Anesthetic Value for Central Nervous System) (NeuroWave Systems Inc, ISA): wavelet coefficients 2006 Cerebral State Monitor (Danmeter A/S, Dánsko): relative α a β powers, the difference between them, and burst suppression 2007 IoC-View display of the index of consciousness (Morpheus Medical, Španělsko): symbolic dynamics combined with spectral ratios and EEG suppression rate 2008 Composite Cortical State (Cortical Dynamics LTD, Austrálie): scaled mean pole location of the EEG 2010, 2016 qcon 2000 Monitor (Quantium Medical, Španělsko, Fresenius-Kabi): a combination of frequency bands (adaptive neuro fuzzy inference systém ANFIS) 2014 Montupil J et al.: The raw and processed EEG as a monitoring and diagnostic tool. J Cardiothor Vasc Anaesth 2019;33:S3-S10

20 Více než 10 monitorů na trhu Bispectral Index (BIS) Monitor (Medtronic, USA): Relative Beta Ratio, Synch FastSlow, Burst Suppression 1994 SNAPII Monitor (Stryker Inc, USA): high-frequency and low-frequency EEG activity 2002 Entropy Module (GE Healthcare, USA): spectral entropy of the EEG (Resting entropy a State entropy) 2004 AEP Monitor/2 (Danmeter A/S, Dánsko): kombinace MLAEP a EEG 2005 SedLine Monitor (Patient State Index) (Masimo, USA): relative activity in specific frequency bands, interhemispheric coherence information, anteroposterior frequency, and phase relationships 2006 Narcotrend Monitor (MonitorTechnik, SRN): 15 different EEG patterns identified by a set of EEG parameters, including spectrum, entropy, and auto-regression 2006 NeuroSENSE Monitor WAVCNS (Wavelet-based Anesthetic Value for Central Nervous System) (NeuroWave Systems Inc, ISA): wavelet coefficients 2006 Cerebral State Monitor (Danmeter A/S, Dánsko): relative α a β powers, the difference between them, and burst suppression 2007 IoC-View display of the index of consciousness (Morpheus Medical, Španělsko): symbolic dynamics combined with spectral ratios and EEG suppression rate 2008 Composite Cortical State (Cortical Dynamics LTD, Austrálie): scaled mean pole location of the EEG 2010, 2016 qcon 2000 Monitor (Quantium Medical, Španělsko, Fresenius-Kabi): a combination of frequency bands, qcon a qnox (adaptive neuro fuzzy inference systém ANFIS) 2014 Montupil J et al.: The raw and processed EEG as a monitoring and diagnostic tool. J Cardiothor Vasc Anaesth 2019;33:S3-S10

21 Počítačem zpracované EEG 45 INDEX, např. BIS = 45 doporučené rozmezí v anestezii 40-60

22 Problémy peeg různé (většinou nepublikované, patentované) algoritmy a různé verze jednoho software různé hodnoty indexu index není korigován k věku, jenže EEG se mění index odráží jen frontální aktivitu různá GABA-anestetika ve stejných koncentracích vedou k různé hodnotě BIS omezená funkce na NMDA-anestetika lineární, nebo intervalová škála? rozdíl x 40-45? časová prodleva plateau křivky koncentrace - účinek

23 1. Časová prodleva! CONOX 26 ± 5 s Zanner, 1AP15-10 ESA Individuální citlivost!

24 Plateau na křivce koncentrace - účinek inhalační anestetika propofol? Brit J Anaesth 2010;105(2):172 8 Anesth Analg 2009;109: Anesth Analg 2006;102:

25 Tři etapy monitorování peeg 1. BIS, resp. jiné indexy hloubky index hloubky + křivka EEG + 10 let 3. spektrum + dalších 5 let let propofol sevofluran

26 Počítačem zpracované EEG 2. etapa: vizuální hodnocení EEG + index

27 Počítačem zpracované EEG 2. etapa: vizuální hodnocení EEG + index

28 Využití peeg a dalších parametrů k titraci antinocicepce aorto-bifemorální bypass

29 Využití monitorů k titraci antinocicepce , 60 let, muž, 83 kg, CABG prop. 100 mg, SFNT 25 ug, MAC age 0,7, před řezem SFNT + 50 ug 1. PSI menší kolísání SEF! 3. EMG aktivita další parametry jiných monitorů: 4. SPI z oxymetrie < 50 (Surgical Plethysmography Index) 5. Δ O 2 = FiO 2 FeO 2 cca 5 % 6. compliance ( zatíná se ) pupilometrie aj.

30 Program Co již současná evidence formulovala? Jak můžeme monitorování využít? hypnotická složka anestezie antinocicepce svalová relaxace Monitor CONOX (Fresenius-Kabi)

31 CONOX = 2 monitory v 1 hloubka anestezie(qcon) + analgezie (qnox)

32 2014 Nové: k predikci bolesti pouze EEG, nikoliv funkce vegetativního NS

33 CONOX aorto-bifemorální bypass výhody: malý přístroj snadná obsluha spektrální analýza spárování s mobilem, s počítačem nevýhody: pouze 1 svod záznam max. 1 hodina nelze označit událost v přístroji spolehlivost qnox? Brit J Anaesth 2020;124(2): (poop. bolest)

34 CONOX žena, 70 let, plastika AF hypertenze, DM-PAD, st.p.cea bilat. celková anestezie s LM po úvodu (qcon < qnox) propofol sufentanil sevofluran/vzduch konec anestezie (qnox > qcon) J Clin Monit Comput (2017) 31:

35 10:38 Aorto-bifemorální bypassy kombinovaná anestezie = CA + epi (1-3): žena, 65 let, BMI (4): muž 55 let, BMI 27 10:56 12:03 1. analgezie : bez efektu, + propofol 20 mg BS 2. burst suppression > 12 min, qcon a qnox 60 Brit J Anaest 2008;100(1):72 7, přidat N 2 O? 3. paracetamol 1 g i. v.(?), postupně normalizace x 4. zcela vyrovnaný průběh při kont. epidurální analg.

36 Automated Anesthesia Guided by the Conox Monitor for Surgery (Conox-loop) Interventional (Clinical Trial) Estimated Enrollment : Allocation: Intervention Model: Masking: Primary Purpose: ClinicalTrials.gov Identifier: NCT participants Randomized Parallel Assignment Single (Participant) Treatment Official Title: Actual Study Start Date : July 2, 2018 Estimated Primary Completion Date : December 2, 2020 Estimated Study Completion Date : December 2, 2020 Comparison Between Manual Versus Closed-loop Titration of Propofol and Remifentanil Guided by the qcon and qnox Indexes During Induction and Maintenance of General Anesthesia in Adult Patients: a Multicentre Randomized Controlled Study Primary outcome Measure: Adequate Sedation = qcon < 60 Study Chair: Marc Fischler, MD Hôpital Foch

37 Anesthetic Management Using Multiple Closed-loop Systems and Delayed Neurocognitive Recovery. Joosten A., Anesthesiology 2020;132(2):253 66

38 Závěr vzdát EEG monitorování? rozhodně ne! jediné sledování mozku v anestezii ukazuje reakci konkrétního mozku vyhnout se nízkému BIS a burst suppression umožňuje titrovat anestezii a antinocicepci slow wave activity saturation = ztráta vnímání Anesthesiology Oct;127(4): maximalizace alfa aktivity Gaskell et al.: Modulation of frontal EEG alpha oscillations during maintenance and emergence phases of GA to improve early neurocognitive recovery in older pts: RCT protocol. Trials. 2019;20(1):146 povede to k lepším výsledkům? Anesthesiology 2020;132:219 20

39 Závěr Honda's Humanoid ASIMO Robot Waves Goodbye As Development Ends

40

41 ? JAMA. 2019;321(5): účastníků X doporučení ESA z 2017 síly A Within 30 days of surgery, 4 patients (0.65%) in the guided group and 19 (3.07%) in the usual care group died. M.S. Avidan