Zobrazení cévního systému v akutní/subakutní fázi CMP z pohledu neurologa UZ vs. CTA Dagmar Sváčková

Transkript

1 Zobrazení cévního systému v akutní/subakutní fázi CMP z pohledu neurologa UZ vs. CTA Dagmar Sváčková Iktové centrum Chomutov, Krajská zdravotní a.s. Neurosonologický den FNM,

2 Cévní mozková příhoda Ischemická (cca 80%) Hemorhagická (cca 20%) Neurosonologický den FNM,

3 Klasifikace iktů dle etiologie - TOAST klasifikace (Trial of Org in Acute Stroke Treatment) 1. Makroangiopatie (stenosa >50% nebo okluze velké tepny) 40% 2. Kardioembolizace (FiS, flutter síní, trombus LS,LK) 15-20% 3. Mikroangiopatie (nemoc malých tepen) 20% 4. Jiné určené příčiny CMP (zánětlivé, disekce..) 5. Kombinovaná etiologie 6. Etiologie nezjištěna- kryptogenní iktus Neurosonologický den FNM,

4 Ischemická CMP- akutní fáze Snaha o rekanalizaci, time is brain Jaká tepna je uzavřená? Jak to poznat? - z klinického nálezu? - zobrazovací metody které a kdy? Neurosonologický den FNM,

5 Ischemická CMP- akutní fáze Jaká tepna je uzavřená? Mikroangiopatie Perforující arterie nemoc malých tepen (small-vessel disease ) Poměrně dobrý efekt IVT MALÁ X VELKÁ A. carotis interna A. cerebri media- M1, M2 (Border-zone infarkty) Většinou malý efekt IVT Zvažovat mechanickou rekanalizaci transport do KCC Neurosonologický den FNM,

6 Jak to poznat? Klinickým vyšetřením CT mozku CT angiografie CT perfuse Neurosonologie MRI mozku, DWI, PWI, mismatch? Neurosonologický den FNM,

7 Jak to poznat? Klinickým vyšetřením CT mozku CT angiografie CT perfuse Neurosonologie MRI mozku, DWI, PWI, mismatch Neurosonologický den FNM,

8 NIHSS škála (National Institute of Health Stroke Scale) 1a- Úroveň vědomí 1b Slovní odpovědi 1c Vyhovění výzvám 2 - Okulomotorika 3 Zorné pole 4- Faciální paresa 5 a 6- Motorika 7- Ataxie končetin 8 - Senzitivita 9 - Řeč 10 Dysarthrie 11 Neglect Hodnocení NIHSS skore: NIHSS 4-25 = indikace k provedení IVT NIHSS > 10 (12?) susp. uzávěr větší tepny Vstupní NIHSS prediktorem konečného klinického stavu (Wahlgren et al. 2008, Koboyashi 2010, Sanak et al. 2011)? Neurosonologický den FNM,

9 Poznáme klinickým vyšetřením postižení velké tepny? Typické příznaky teritoriálního postižení (deviace hlavy, bulbů, těžká hemiparesa, porucha čití, fatická porucha/ neglect sy.) Poměrně malé % pacientů Většinou u embolizačních příhod NIHSS bodů a více Bez intervence hrozí rozvoj maligní ischemie Postupný trombotický uzávěr velké tepny klinický nález velmi různý Neurosonologický den FNM,

10 Akutní okluze ACI- postupný uzávěr M.B. 75 let, levostranná hemiparesa, 7 hod. po vzniku potíží, NIHSS 7 bodů Akutní okluze pravé ACI Velmi nízké toky v pravé ACM Při propuštění NIHSS 13, plegie LHK, těžká paresa LDK

11 Akutní okluze ACI- postupný uzávěr J.Z., 78 let, přechodná fatická porucha, lehká dx hemiparesa, 3 hod. od vzniku potíží, NIHSS 5 Akutní okluze levé ACI v odstupu Průchodná levá ACM Oboustranná okluze ACI- vpravo chronická, vlevo akutní NIHSS při propuštění 1 bod Dostatečný kolaterální oběh

12 Postižení malé tepny- mikroangiopatiesmall vessel disease Infarkty způsobené okluzí malých penetrujících arterií (arteriol) Častý výskyt rizikových cévních faktorů Diabetes mellitus, hypertenze, hyperlipoproteinemie Klinicky většinou lakunární syndromy centr. paresa n. VII, hemiparesa výraznější na HK, bez fatické poruchy Někdy výrazný neurologický deficit (kapsulární infarkty)! Někdy může dojít k lakunárnímu infarktu i při embolizaci (kardioembolizace, embolizace plátu distálně) Neurosonologický den FNM,

13 Postižení malé tepny- migroangiopatie F.J, 70 let, 2 dny trvající středně těžká levostranná hemiparesa, NIHSS 4 body Nižší EDV, vyšší index pulsatility a rezistence PI 2,06, RI 0,81

14 Postižení malé tepny- migroangiopatie F.Š., 68 let, 2 hodiny trvající těžká pravostranná hemiparesa, NIHSS 12. Po IVT minimální zlepšení. Kontrolní CT kapsulární infarkt vlevo Po 11 dnech hospitalizace trvá centr. paresa n. VII, těžká dx hemiparesa- plegie PHK, těžká paresa PDK, hemihypestesie dx, NIHSS při propuštění 8 bodů. Neurosonologický den FNM,

15 Klinickým vyšetřením NEPOZNÁME postižení velké/malé tepny Nutno použít další - zobrazovací vyšetření CT, CTA, CT perfuse Ultrazvuk MRI, MRA extrakraniální + TCCS Neurosonologický den FNM,

16 CT mozku = nutnost Vyloučení jiné etiologie než ischemie (krvácení, tumor) Pátrání po časných známkách ischemie (ASPECTS) CT perfuse Nikdy nesmí vést k prodlení v podání IVT Určení rozsahu nekrozy, penumbry Mít na paměti omezený rozsah vyšetřované oblasti CT angiografie Okluze či stenosa velké tepny Okluze a. basilaris Posouzení kolaterálního oběhu Neurosonologický den FNM,

17 Ultrazvuk v akutní fázi CMP - Omezená dostupnost personální problém - Závislost nálezu na vyšetřujícím, jeho zkušenostech - Nemožnost konzultace nálezu s KCC většinou není možné předat snímky před příp. intervencí - Možná úskalí diagnostiky- viz dále + Odlišení akutní vs. chronické okluze tepny + Možnost jednoduše sledovat dynamiku nálezu např. rekanalizaci tepny + Sonotrombotripse, sonotrombolýza Neurosonologický den FNM,

18 UZ- akutní okluze ACI Minimální tok proti velkému odporu systolické kliky Lumen ACI zachováno, vyplněno echogenní masou Uzávěr ACI v karotickém sifonu (pod odstupem AO) Distální uzávěr ACI (nad odstupem AO)

19 UZ- chronická okluze ACI EDV = 0 EDV > 0

20 UZ- VB povodí akutní diagnostika Akutní okluze vertebrální tepny Proximální okluze - častěji nedominantní, hypoplastická tepna - zřetelné tmavé lumen, signál chybí nebo jen systolický klik Chronická proximální okluze AV formované kolaterály, nízký ortográdní tok ve vyšších segmentech AV

21 UZ- VB povodí Trombosa a. basilaris úskalí UZ diagnostiky Jeden ze základních úkolů UZ diagnostiky, paradoxně velmi složitý Různé nálezy podle lokalizace uzávěru - Okluze jen proximální části a. basilaris známky distální obstrukce aa. vert., průchodné po PICA obrácení toku v prekomunik. P1 a top a. basilaris - okluze jen středního úseku a. basilaris známky distální obstrukce aa. vert. a v proximální AB obrácení toku v prekomunik. P1 a top a. basilaris - okluze jen top a. basilaris normální aa. vert., může být i normální proximální AB! nezobrazí se prekomunikantní P1 - okluze celé a. basilaris známky distální obstrukce aa. vert. nezobrazena AB, prekomunik. P1, ACP, top AB! Neurosonologický den FNM,

22 Obrácení toku v prekomunikantním úseku P1 ACP- trombosa střední části a. basilaris Normální tok na a. basilaris proximálně- trombosa top a. basilaris

23 Uzávěr kmene a. cerebri media ultrazvuk- TCCS Klasifikace průtoku dle TIBI kriterií (Thrombolysis In Brain Ischaemia) TIBI 0 žádný tok (absent flow) TIBI 1 minimální toky (minimal flow)- nízký systolický tok TIBI 2 obleněný tok (blunted flow) systola i diastola TIBI 3 snížený tok (dumpened flow) systolická akcelerace toku, toky <30% oproti druhé straně TIBI 4 stenotický tok (stenotic flow) turbulentní toky, > o 30% oproti druhé straně TIBI 5 normální tok (normal flow) Neurosonologický den FNM,

24 TIBI kriteria fáze rekanalizace TIBI 3 TIBI 0 TIBI 4 TIBI 1 TIBI 2 TIBI 5

25 UZ- monitorování rekanalizace tepen M.K., 54 let, kuřák, náhle vzniklá levostranná hemiplegie, NIHSS 16 b. CTA- Tandemová lese- okluze/preokluze? pravé ACI v odstupu, okluze kmene pravé ACM

26 UZ- monitorování rekanalizace tepen IVT 2,05 hod. od začátku příhody, trombotripse - ve 45.min. rekanalizace ACM i ACI Aktuálně 5 dní po příhodě NIHSS 9 bodů

27 Další příklady využití UZ v akutní diagnostice I.J., 41 let, bolesti hlavy, zvracení, smíšená fatická porucha a centr. paresa n. VII vlevo, dif. Dg. SAK, TIA, migrena? Normální nález extrakraniálně Normální nález CT mozku, CT perfuse, CTA Levá ACM 150 cm/s Pravá ACM 80 cm/s - vasospasmus- v.s. záchvat komplikované migreny Neurosonologický den FNM,

28 Souhrn- akutní fáze CMP CT nativ, CT angiografie, CT perfuse - primární v akutní fázi Ultrazvuk sonotrombolýza, monitorování rekanalizace tepny, doplnění informací u nejasných nálezů Neurosonologický den FNM,

29 Subakutní fáze CMP, sekundární prevence UZ jako základní diagnostická metoda Rychlé, levné, snadno opakovatelné, bez záření Vhodné pro screening všech symptomatických pacientů (tj všech po prodělané icmp/tia), sledování pacientů s patologickými nálezy V případě patologií či zvažovaných výkonů doplňujeme CTA/MRA Většinou poměrně dobrá korelace nálezů UZ/CTA VŽDY u symptomatických jedinců extrakraniální + transkraniální vyšetření (limitace- neprostupné temporální okno u cca 10-20% pacientů) Neurosonologický den FNM,

30 Subakutní fáze CMP Pacient před jakoukoli intervencí (CEA, PTA) by měl řádně vyšetřen nejen CTA, ale při nálezu patologie i UZ včetně TCCS PROČ? - Charakteristika AS plátu stabilní, nestabilní, riziko embolizace - Často diskrepance a rozpory v nálezech 1. stupeň a hemodynamická významnost stenos 2. hodnocení filiformních stenos 3. hodnocení odstupových stenos a. vertebralis 4. hodnocení kolaterálního zásobení 5. steal syndromy 6. funkční testy- vasomotorická rezerva mozkových tepen

31 Ad 1. Stupeň a hemodynamická významnost stenos J.R., 73 let, TIA ve VB povodí CTA- vícečetné stenosy mozk. tepen- a.basilaris distálně 80%, ACI v sifonu vlevo 70%, mírná stenosa M1 a P1 bilat., v karot. bifurkaci ACI kolem 50% Hemodynamicky významná stenosa odstupu levé ACI cca 55%

32 CTA- vícečetné stenosy mozk. tepen- a.basilaris distálně 80%, ACI v sifonu vlevo 70%, mírná stenosa M1 a P1 bilat., v karot. bifurkaci ACI kolem 50% Středně významná stenosa levé a. subclavia Karotický sifon vlevo rozhodně bez hemodynamicky významné stenosy

33 CTA- vícečetné stenosy mozk. tepen- a.basilaris distálně 80%, ACI v sifonu vlevo 70%, mírná stenosa M1 a P1 bilat., v karot. bifurkaci ACI kolem 50% Stenosa ACP P1 ACM vlevo Mírná stenosa jen ACM vlevo, vpravo normální tok ACM vpravo norm. tok

34 CTA- vícečetné stenosy mozk. tepen- a.basilaris distálně 80%, ACI v sifonu vlevo 70%, mírná stenosa M1 a P1 bilat., v karot. bifurkaci ACI kolem 50% A. basilaris ještě v 82 mm normální tok, distálně nezobrazena V oblasti top a. basilaris výrazný NF šeleststenosa je hemodynamicky významná Je nutno sledovat dále stenosu basil. tepny, v případě opakované symptomatiky ke zvážení PTA, ostatní tepny nejsou k intervenci

35 M.K., 54 let, kuřák, náhle vzniklá levostranná hemiplegie, NIHSS 16 b. Po IVT + trombotripse rekanalizace ACM i ACI vpravo, levostr. hemiparesa, NIHSS 9 CTA: těsná stenosa ACI l.dx., nejméně 50% ACI l.sin. Vlevo 70% stenoza ACC za odstupem

36 M.K., 54 let, levostranná hemiparesa, aktuálně NIHSS 9 bodů 337/139 cm/s, symptomatická stenosa CTA: těsná stenosa ACI l.dx., nejméně 50% ACI l.sin. Vlevo 70% stenoza ACC za odstupem

37 M.K., 54 let, levostranná hemiparesa, aktuálně NIHSS 9 bodů Střední část ACC 24/10, žádné urychlení Proximální ACC vlevo : 28/10 cm/s, nízkorezistentní tok CTA: těsná stenosa ACI l.dx., nejméně 50% ACI l.sin. Vlevo 70% stenoza ACC za odstupem

38 M.K., 54 let, levostranná hemiparesa, aktuálně NIHSS 9 bodů Retrográdní tok v levé ACE? CTA: těsná stenosa ACI l.dx., nejméně 50% ACI l.sin. Vlevo 70% stenoza ACC za odstupem Levá ACI 54/26 cm/s

39 M.K., 54 let, levostranná hemiparesa, aktuálně NIHSS 9 bodů Odstup levé ACC z aort. Oblouku 231/67 cm/s CTA: těsná stenosa ACI l.dx., nejméně 50% ACI l.sin. Vlevo 70% stenoza ACC za odstupem

40 Ad 1. Stupeň a hemodynamická významnost stenos sledování intrakraniálních stenos Těsná stenosa levé ACM- 408/243 cm/s ( WASID, 2005 SAMMPRIS,2011)

41 Ad 2. Hodnocení filiformních stenos Stenosa ACI - mírná < 50% - středně významná 50-70% - těžká 70-95%? Filiformní? - preokluzivní > 95% CTA, MRA ne zcela jasně používaná kriteria pro rozlišení kritické vs. preokluzivní stenosy vše FILIFORMNÍ X UZ výrazný rozdíl v UZ nálezu kritické a preokluzivní stenosy

42 Kritická X Preokluzivní Hemodynamicky významná těžká stenosa ACI Velmi vysoké průtokové rychlosti (PSV> , EDV >100 cm/s) při UZ vyšetření Vysoké riziko embolizace plátů distálně Jasný benefit endarterektomie u symptomatického pacienta (NASCET, ECST) Zcela jiné hemodynamické parametry Postupné snižování rychlostí ve stenose při UZ vyšetření normální až nízké PSV! Nízké riziko embolizace plátů při nízkých průtocích Endarterektomie s malým efektem

43 Kritická stenosa levé ACI

44 85% stenosa odstupu ACI, normální ACI distálně ve srovnání s druhou stranou - CTA Normální šíře ACI nad stenosou Kontralaterální ACI

45 Preokluzivní stenosa pravé ACI

46 Preokluzivní stenosa pravé ACI s kolabovaným lumen distálně - CTA Téměř neviditelné lumen ACI nad preokluzí Normální šíře lumen druhostranné ACI

47 Zpětná analýza výsledků studií NASCET a ECST: Identification, prognosis and management of patients with carotid artery near occlusion (A.J.Fox, P.M. Rothwell et al.) Am J Neuroradiol 26: , Sept 2005 Zpětné hodnocení 1216 pacientů se stenosou >= 70% dle AG 262 pacientů splňovalo 2 nebo více kriterií pro preokluzi 3-leté riziko ipsilaterálního iktu: konzervativní léčba : 15,1 % chirurgická léčba : 10,9% P value 0,33 Pacienti s těžkou stenosou BEZ preokluze : konzervativní léčba 26% chirurgická léčba: 8,2% P value 0,001 Závěr: Efekt endarterektomie u preokluzí ACI je malý

48 Ad 3. Hodnocení odstupových stenos a. vertebralis Odstupy vertebrálních arterií segment V0 vyšetřujeme vždy v rámci základního neurosonologického vyšetření Někdy je složité odstup najít (špatná přehlednst) a stanovit patologii, totéž ale platí pro hodnocení CTA v této oblasti Z klinického pohledu důležité u pacientů s plánovanými výkony na karotidách U pacientů s recidivujícími CMP ve VB povodí při hemodynamicky významné stenose V0 lze zvažovat endovaskulární intervenci

49 J.S., 65 let Hypertonik, kuřák. Opakovaně během měsíce (3x) amaurosis fugax vlevo Zjištěna kritická stenosa odstupu ACI z bifurkace CTA dlouhá stenosa ACI 70-80% smíšeným plátem, na kraniálním konci zakončena krátkou kritickou stenosou, prakticky obraz před okluzí Stenosa odstupu ACI vpravo 50-55% Stenosa ACI v sifonu bilat % Hypoplazie levé a. vertebralis UZ: kritická 90% stenosa ACI vlevo 89% dle NASCET

50 Hemodynamicky významná 70% stenosa odstupu levé a. vertebralis 231/68 cm/s Locus minoris resistenciae při plánované CEA je i VB povodí vzhledem ke stenose AV

51 Ad 4. Hodnocení kolaterálního zásobení Součástí každého vyšetření s patologickým extrakraniálním nálezem je vyšetření ofthalmické cirkulace (kmen a. ofthalmica) a transkraniální vyšetření (kolaterální oběh přes ACoA a ACoP, leptomening. spojky) Zhodnotíme i plnění a. cerebri media při chron. okluzi ACI, navazují funkční testy Kolaterální oběh z levého do pravého karotického povodí

52 Ad 5. Steal syndromy Hemodynamické změny na a. vertebralis v důsledku stenosy prevertebrální části a. subclavia nebo tr. brachiocephalicus Postupné změny průtoku: pokles a následně až obrácení toku v a. vertebralis UZ je suverénní metodou Stupně steal syndromu: - presteal (latentní steal) ortográdní tok, propad systolické části průtokové křivky - kyvadlový (nekompletní) steal- ortográdní tok v systole, retrográdní v diastole - rozvinutý (kompletní) steal retrográdní tok, rezistentní

53 Těsná stenosa a. subclavia

54 Kyvadlový steal V1 a. vertebralis

55 Kompletní steal a. vertebralis ve V1 segmentu Kyvadlový steal V4 vlevo

56 Vertebrální steal syndrom (vertebro-vertebral crossover, ortográdní a. basilaris)

57 Basilární steal syndrom (carotido-basilární crossover, částečné nebo úplné otočení toku a. basilaris) Kyvadlový steal a. basilaris Kompletní steal a. basilaris

58 J.R., 47 let, kuřák, st.p. CMP s těžkou dx hemiparesou 12/12, symptomatická stenosa levé ACI- st.p. CEA levé ACI 1/13, okluze a. subclavia vpravo. UZ kontrola po 3 měsících. Levá AV Pravá AV A. Basilaris

59 Ad 6. Funkční testy schopnost mozkové cirkulace reagovat na změny pco2 v krvi - BH/HV (breath holding/hyperventilation) test - BHI (breath holding index) měření vzestupu středního průtoku nad a. cerebri media po apnoe (ideálně 30 s) - norma BHI >0,7 - snížení až vymizení reaktivity k 0, příp. paradoxní reakce při vyčerpání vasomotorické rezervy mozek v ohrožení úskalí: neprostupné T okno, nespolupráce pacienta při zadržení dechu (kuřáci, chron. bronchitici, CHOPN) Další informace u pacientů s asymptomatickými stenosami Symptomatická chronická okluze ACI zvažování a indikace k provedení EC/IC bypassu

60 BHI test nad a. cerebri media při okluzi ipsilaterální ACI- Normální vasomotor. rezerva

61 Závěr : Pro kvalitní fungování iktového centra (IC, KCC) by měla fungovat mezioborová spolupráce Radiologové a neurologové (včetně IC-KCC) by měli být v úzkém kontaktu zpětná vazba, korelace nálezů, další vývoj stavu pacientů a dle toho indikace jednotlivých vyšetření UZ má své místo v akutní i neakutní diagnostice a může přinášet doplňující informace

62 Děkuji za pozornost.