ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

Transkript

1 Pořadové č.: Datum přijetí: Způsob přijetí: Podal: Přijal/vyřizuje: Razítko: -mailem ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem Žadatel:..... jméno a příjmení rodné příjmení titul Státní příslušnost:.. Rodinný stav: vělý(á) Narození:. den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště:... ulice, číslo... obec PSČ okres Kontakt (telefon, ):... Místo aktuálního pobytu žadatele (nemocnice, LDN, u příbuzných, opatrovníka) * :. ulice, číslo obec PSČ Kontakt (telefon, ): * pokud je jiné než trvalé bydliště

2 Ošetřující praktický lékař: jméno, příjmení adresa Kontakt (telefon, fax, ):.. Zdravotní pojišťovna:.. Kontaktní osoba pro jednání ve věci vyřízení žádosti: jméno a příjmení. vztah k žadateli (dcera, syn)... adresa Telefon: ... Opatrovník žadatele (je-li žadatel omezen ve svéprávnosti):.. jméno a příjmení adresa telefon, mail Rozhodnutí soudu v ze dne:. Č.j.:, jehož kopii dokládám. Příp. bylo zahájeno řízení o ustanovení opatrovníka o omezení svéprávnosti u okresního soudu v:.datum:. Čestné prohlášení: Prohlašuji, že jsem veškeré údaje v této žádosti a přílohách uvedl pravdivě a podle skutečnosti. V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, svým podpisem uděluji souhlas ke zjišťování, shromažďování, uchovávání a zpracovávání osobních a citlivých údajů týkajících se mé osoby, a to až do doby jejich archivace a skartace. V. Dne. vlastnoruční podpis žadatele/opatrovníka

3 POSOUZENÍ POTŘEBNOSTI PÉČE * k Žádosti o poskytnutí sociální služby v Domově seniorů Uhlířské Janovice Žadatel (jméno, příjmení):..... Datum narození:.... Bydliště: Současný pobyt: ) Péče o vlastní osobu a soběstačnost (vybranou možnost označte X) Oblast Možnosti zvládá s pomocí nezvládá Mobilita Orientace Komunikace Stravování Oblékání a obouvání Tělesná hygiena Výkon fyziologické potřeby Péče o zdraví Osobní aktivity Vstávání z lůžka, uléhání, změna polohy Sezení, schopnost vydržet v sedě Stání, schopnost vydržet stát Chůze po rovině Chůze po schodech nahoru a dolů Orientace v čase Orientace v místě Orientace osobou Schopnost dorozumět se verbální formou Schopnost dorozumět se psanou formou Příprava stravy, vaření, ohřívání Porcování stravy Přijímání stravy Dodržování pitného režimu Výběr oblečení, rozpoznání jeho správného vrstvení Oblékání, svlékání Obouvání, zouvání Koupání nebo sprchování Péče o ústa, vlasy, nehty, holení Použití WC Hygiena po fyziologické potřebě Dodržování léčebného režimu (léky) Návštěvy praktického lékaře a odborných ambulancí Navázání a udržení kontaktu s ostatními lidmi Vyřizování osobních záležitostí Účast na volnočasových aktivitách

4 Oblast Možnosti zvládá s pomocí nezvládá Péče o domácnost Péče o prádlo Péče o lůžko Nákup Manipulace s penězi 2) Popis nepříznivé situace (vybranou možnost označte X) Oblast Popis nepříznivé sociální situace Možnosti Úmrtí partnera Osamělost Špatné rodinné vztahy Nespokojenost s péčí Pobyt v nevhodném zařízení Žadatele opustila pečující osoba Nevyhovující bytové podmínky:. Jiné uveďte jaké:. 3) Krajská příslušnost (vybranou možnost zakroužkujte) Žadatel má trvalé bydliště ve Středočeském kraji nebo má vztah k regionu nebo v regionu bydlí jeho příbuzní ANO - NE 4) Jiná sdělení (doplňte) Soužití s jinými osobami Smyslové vnímání (zrak, sluch, řeč), použití kompenzačních pomůcek Koníčky a záliby Formulář vyplněn ke dni: * Posouzení potřebnosti péče je nedílnou součástí Žádosti o poskytnutí služby v Domově seniorů Uhlířské Janovice

5 VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE * o zdravotním stavu žadatele k Žádosti do Domova seniorů Uhlířské Janovice, příspěvkové organizace Žadatel:... jméno a příjmení Datum narození:.. Rodné číslo:. Bydliště: ulice, číslo obec PSČ Současný pobyt:. 1. Anamnéza (rodinná, osobní): 2. Aktuální zdravotní stav (motorické schopnosti, mobilita, příp. délka současné hospitalizace, pokud je žadatel ve zdrav. zařízení, schopnost sebeobsluhy, atd.): 3. Duševní stav (orientovanost žadatele, akutní nebo chronické duševní onemocnění, deprese, úzkost, projevy narušující kolektivní soužití či jiné specifické projevy chování): 4. Trpí žadatel demencí? ANO - Typ demence: Stupeň: NE 5. Trpí žadatel, případně trpěl závislostí (na omamných, psychotropních, příp. jiných látkách)? ANO jaké:.. NE 6. Diagnóza (česky):

6 7. Potřeba lékařského ošetření: Trvale: ANO NE Občas: ANO NE 8. Žadatel je pod dohledem odborné ambulance (např. plicní, neurologické, psychiatrické, ortopedické, resp. chirurgické a interní, poradny diabetologické apod.): ANO NE Pokud ano - potřebuje zvláštní péči:.. 9. Je léčen nebo sledován pro infekční onemocnění (akutní nebo chronické) nebo pro parazitární chorobu? ANO NE Pokud ano, pro jakou: Objektivní nález Je schopen chůze bez cizí pomoci: ANO NE Používá kompenzační pomůcky: Hole Invalidní vozík Chodítko Sluch: normální nedoslýchá zbytky sluchu je neslyšící Zrak: normální zhoršené vidění zbytky zraku je nevidomý Je upoután na lůžko ANO NE Je schopen polohy v sedě, v křesle ANO NE Je schopen sám se najíst, napít ANO NE Inkontinence: - trvale ANO NE - občas ANO NE - v noci ANO NE Používání WC křesla u lůžka ANO NE Defekty kůže: ANO NE - dekubity (stupeň, lokalizace): - opruzeniny: - jiné: 11. Doplňující údaje: V dne... razítko a podpis praktického lékaře * Vyjádření lékaře je nedílnou součástí Žádosti o poskytnutí služby v Domově seniorů Uhlířské Janovice

7 INFORMACE O DALŠÍM POSTUPU VE VĚCI VYŘÍZENÍ ŽÁDOSTI O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Žádost lze doručit poštou, naskenovat a zaslat mailem nebo po telefonické domluvě donést osobně. Přijatou žádost posoudí pracovníci pověření vyřizováním žádostí pro zařazení do evidence žadatelů. V případě, že Vaše žádost bude schválena, sociální pracovnice ji zařadí do evidence žadatelů a o této skutečnosti budete písemně vyrozuměni. V případě, že Vaše žádost bude zamítnuta, tzn., že nebudete splňovat podmínky k přijetí do zařízení, bude Vám zasláno písemné vyrozumění včetně odůvodnění. V tomto případě Vám poskytneme další informace o možnostech řešení Vaší situace. Nedílnou součástí žádosti o poskytnutí sociální služby je Posouzení potřebnosti péče a aktuální Vyjádření lékaře (ne starší jak půl roku). Před podáním žádosti doporučujeme seznámit se s Domácím řádem Domova seniorů Uhlířské Janovice, vzorovou smlouvou a postupem při uzavírání smlouvy. Tyto dokumenty najdete na našich webových stránkách, případně Vám je můžeme zaslat poštou nebo mailem. Adresa: KONTAKTY pro zájemce o sociální službu Domov seniorů Uhlířské Janovice Topolová 918, Uhlířské Janovice Tel./fax.: info@domovjanovice.cz Ing. Bc. Jana Pivoňková ředitelka tel , jpivonkova@domovjanovice.cz Mgr. Hana Bílá Mgr. Iveta Mašková vedoucí sociálního úseku sociální pracovnice Tel.: , Tel.: hbila@domovjanovice.cz imaskova@domovjanovice.cz Jarmila Matoušová sociální pracovnice Tel.: jmatousova@domovjanovice.cz Telefonické informace Vám rádi poskytneme každý všední den od 8:00 15:00 hodin.

8 POSTUP PŘI UZAVÍRÁNÍ SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY V DOMOVĚ SENIORŮ UHLÍŘSKÉ JANOVICE K podpisu smlouvy v Domově seniorů Uhlířské Janovice dojde pouze pokud zájemce s poskytovanou službou souhlasí, a to i v případě, že má opatrovníka. Projevení souhlasu může být vyjádřeno verbálně i neverbálně. Smlouvu podepisuje klient, opatrovník, příp. obecní úřad obce s rozšířenou působností, a ředitelka domova. Pokud se klient nemůže ze zdravotních důvodů podepsat, ale s poskytováním služby souhlasí a obsahu smlouvy rozumí, sociální pracovnice vyznačí na smlouvu razítkem text: Klient ze zdravotních důvodů není schopen podpisu, uvede způsob souhlasu žadatele s uzavřením smlouvy verbální, neverbální a smlouvu podepíšou 2 svědci (sociální pracovnice a vedoucí oddělení přímé péče) a ředitelka domova. Pokud klient neprojeví svůj souhlas s poskytováním služby (na základě lékařského posudku není schopen obsahu smlouvy porozumět, není schopen jednat), znamená to, že s poskytováním služby nesouhlasí. V tomto případě podepisuje smlouvu Obecní úřad obce s rozšířenou působností dle sídla poskytovatele sociální služby (OÚ v Kutné Hoře), a to na základě lékařského posudku dodaného rodinou zájemce Obecnímu úřadu s rozšířenou působností. V případě, že zájemce o službu souhlas s jejím poskytováním neprojeví, může opatrovník nebo obecní úřad s rozšířenou působností smlouvu uzavřít pouze na základě splnění dvou zákonem stanovených podmínek, a to 91 a, odst. 1: a) neposkytnutí okamžité pomoci při řešení nepříznivé sociální situace by v důsledku oslabení nebo ztráty schopnosti z důvodu nepříznivého zdravotního stavu způsobeného duševní poruchou ohrozilo život osoby nebo by jí hrozilo vážné poškození zdraví anebo by totéž hrozilo osobám v jejím okolí a b) nezbytnou podporu a pomoc jí nelze zajistit mírnějším a méně omezujícím opatřením 91 a, odst. 2: Podmínku uvedenou v odstavci a) posuzuje obecní úřad obce s rozšířenou působností na základě lékařského posudku vydaného poskytovatelem zdravotních služeb.* *Dle zákona 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění

9 Sazebník úhrad za ubytování a stravu v Domově seniorů Uhlířské Janovice, příspěvková organizace Cena za ubytování na jednolůžkovém pokoji Výpočet Kč/ den Počet dní Celkem Kč Strava 160, ,- Ubytování 210, ,- * Ubytování + 80, ,- Mezisoučet 450, ,- PP/ poměrná část z: Celková úhrada pobytu za měsíc * doplatek za neobsazené lůžko Upozornění: příspěvek na péči je určen výhradně na péči ( 73 odst. 4 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách) a nelze jej použít na úhradu výše uvedeného. Úhrada následujícího měsíce je vždy do 15. dne aktuálního měsíce. Poznámka: Úhradu klient platí převodem na účet poskytovatele č /0100. Variabilní symbol pro platbu je rodné číslo klienta (dle článku VIII., Smlouvy o poskytnutí soc. služby). Sazebník úhrad za jednolůžkový pokoj Za pobytové služby poskytované v Domově seniorů Uhlířské Janovice hradí klient úhradu za ubytování a stravu poskytovanou ve sjednaném rozsahu. 1) cena za ubytování 290,- Kč/denně 2) cena za stravování 160,- Kč/denně Maximální měsíční úhrada za pobyt v Domově seniorů Uhlířské Janovice v jednolůžkovém pokoji činí: ,- Kč Potravinové náklady = vrácená částka při nepřítomnosti Kč: 100,- (vrácená částka při nepřítomnosti pro diabetiky činí Kč: 110,-)

10 Sazebník úhrad za ubytování a stravu v Domově seniorů Uhlířské Janovice, příspěvková organizace Cena za ubytování na dvoulůžkovém a třílůžkovém pokoji Výpočet Kč/ den Počet dní Celkem Kč Strava 160, ,- Ubytování 160, ,- Mezisoučet 320, ,- PP/ poměrná část z: Celková úhrada pobytu za měsíc Upozornění: příspěvek na péči je určen výhradně na péči ( 73 odst. 4 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách) a nelze jej použít na úhradu výše uvedeného. Úhrada následujícího měsíce je vždy do 15. dne aktuálního měsíce. Poznámka: Úhradu klient platí převodem na účet poskytovatele č /0100. Variabilní symbol pro platbu je rodné číslo klienta (dle článku VIII., Smlouvy o poskytnutí soc. služby). Sazebník úhrad za dvoulůžkový a třílůžkový pokoj Za pobytové služby poskytované v Domově seniorů Uhlířské Janovice hradí klient úhradu za ubytování a stravu poskytovanou ve sjednaném rozsahu. 1) cena za ubytování 160,- Kč/ denně 2) cena za stravování 160,- Kč/ denně Maximální měsíční úhrada za pobyt v Domově seniorů Uhlířské Janovice ve dvoulůžkovém a třílůžkovém pokoji činí: 9 600,- Kč Potravinové náklady = vrácená částka při nepřítomnosti Kč: 100,- (vrácená částka při nepřítomnosti pro diabetiky činí Kč: 110,-)

11 Poskytované služby v Domově seniorů Uhlířské Janovice V současné době poskytuje Domov seniorů Uhlířské Janovice následující služby: domov pro seniory domov se zvláštním režimem pečovatelská služba Domov pro seniory Poslání domova pro seniory: Posláním je vytvořit pro klienty, kteří nemohou trvale žít ve svém přirozeném sociálním prostředí, důstojnou náhradu za přirozené domácí prostředí a podporovat je ve snaze co nejvíce se přiblížit běžnému způsobu jejich života a pomáhat jim zachovávat si sociální vazby Cíl domova pro seniory: cílem je zajištění odpovídající ošetřovatelské, zdravotní a sociální péče. Zajištění pocitu jistoty, bezpečí, odstranění pocitu osamění a udržení kvality života odpovídající způsobu života seniorů v běžném domácím prostředí. Poskytované služby v rámci domova seniorů: Ubytování: celoroční ubytování s kapacitou 60 klientů se zdravotní a ošetřovatelskou péčí, sociálním poradenstvím, praním, žehlením a úklidem. Klienti jsou ubytováni na jednolůžkových, dvoulůžkových a třílůžkových pokojích s vlastním sociálním zařízením Stravování: stravování je zajištěno 5 denně formou výběru ze dvou hlavních jídel včetně diet Aktivizační činnosti Fakultativní činnosti: zajištění služeb kadeřníka, masérky, pedikérky, kosmetiky, zajištění nákup, pochůzek po úřadech, zajištění doprovodů k lékaři Cílová skupina Senioři starší 65 let, kteří nemohou dále setrvávat ve svém přirozeném prostředí například z důvodu snížené soběstačnosti. Registrace služby Služba domov pro seniory byla rozhodnutím (identifikátor ) Krajského úřadu Středočeského kraje registrována v registru poskytovatelů sociálních služeb dne

12 Domov se zvláštním režimem Poslání domova se zvláštním režimem: Posláním této služby je vytvoření důstojného prostředí pro klienty, kteří mají sníženou soběstačnost z důvodu chronického duševního onemocnění a nemohou trvale žít ve svém přirozeném sociálním prostředí. Cíl domova se zvláštním režimem: cílem je zajištění odborné ošetřovatelské, zdravotní a sociální péče. Poskytovanou službu přizpůsobit specifickým potřebám klientů a zajistit jejich bezpečí a ochranu. Poskytované služby domova se zvláštním režimem: Ubytování: celoroční ubytování s kapacitou 94 klientů se zdravotní a ošetřovatelskou péčí, sociálním poradenstvím, praním, žehlením a úklidem. Klienti jsou ubytováni na dvou až třílůžkových pokojích s vlastním sociálním zařízením Stravování: stravování je zajištěno 5 denně formou výběru ze dvou hlavních jídel včetně diet Aktivizační činnosti Fakultativní činnosti: zajištění služeb kadeřníka, masérky, pedikérky, kosmetiky, zajištění nákup, pochůzek po úřadech, zajištění doprovodů k lékaři. Cílová skupina Senioři starší 65 let se sníženou soběstačností z důvodu chronického duševního onemocnění, jejichž situace vyžaduje pravidelnou pomoc jiné fyzické osoby. Registrace služby Poskytovaná služba domov se zvláštním režimem byla rozhodnutím (identifikátor ) Krajského úřadu Středočeského kraje registrována v registru poskytovatelů sociálních služeb dne

13 Aktivizační činnosti v Domově seniorů Uhlířské Janovice Aktivizace představuje proces, kdy jsou klienti samostatně nebo ve skupině vedeni k určité činnosti. Klient by měl mít dobrý pocit, že jeho život je naplněn, že něco dělá pro sebe či dokonce pro své okolí. Smysl aktivizace v sociálních službách by měla být snaha podpořit nezávislost člověka na službě, tedy rozvoj samostatnosti, snaha zachovat dovednosti a schopnosti v daném období člověka a tedy zároveň přispět k dobré psychické kondici. Aktivizační činnost by měla být v souladu i s individuálním plánem klienta a měla by mu tedy být šita na míru. Aktivizaci zajišťuje v Domově seniorů Uhlířské Janovice 6 aktivizačních pracovníků, kteří pracují s klienty především ve skupině, ale zajišťují i individuální aktivizaci. V individuální aktivizaci pomáhají zároveň i pracovnice v sociálních službách. S klienty pracujeme v prožitkových místnostech, v jídelnách a zejména v prostorné místnosti pracovní terapie, která je umístěna v suterénu domova. V suterénu se nachází i keramická dílna, kterou v rámci aktivizačních činností rovněž využíváme. V našem Domově využíváme následující činnosti: Canisterapie věnuje se jí cíleně a systematicky již několik let vedoucí DZR - Bc. Andrea Soldánová Cvičení kognitivních funkcí - cvičení paměti a paměťových funkcí jedná se o hry se slovy- přesmyčky, hledání slov podobných - přenesený význam slov, synonym, hledání slov protichůdných, hledání souvislosti mezi slovy ve skupině - co tam nepatří, hry sloužící k zapamatování slov, doplňování chybějících písmen, obrázků, opakování a přidání pohybu po druhém klientovi, zapamatování zvuku či skladby, doplňovačky, pantomima, test hodin, dvojice zeměpisných názvů, tematické hry - události určující období např. léta co tam nepatří, společenské hry kris kros, puzzle, asociace letopočtů, a jiné. Tematická vyprávění například na téma lázně, skauti, aj. Tato zdánlivě jednoduchá cvičení vedou k posilování a rozvíjení paměti, u klientů s demencí volíme jednodušší úkony - např. vytahování předmětů z krabice a pojmenovávání, pojmenovávání obrázků. Smyslová terapie - osvědčuje se zejména u klientů s demencemi, rozvíjení a posilování smyslů čichu, hmate, chutě.

14 Reminiscence zahrnuje tvorbu boxů pro klienty z dobových předmětů a uspořádání osobních památek, ale i cílená povídání na základě vzpomínek. Pro tyto činnosti jsou v našem Domově speciálně přizpůsobeny tzv. vzpomínkové místnosti, které jsou vybaveny dobovým nábytkem a vybavením, jež připomíná mládí a prožitý život klientů. Arteterapie - využíváme nejrůznější výtvarné techniky, např. sypané obrázky z přírodnin, koláže z kousků papíru, výroba mýdla, květináče z mozaikových střepů, malba na kameny, tisk na papír, výroba krmítek, decoupage překližkové krabičky. Takto vyrobené výrobky poté prodáváme na velikonočním a vánočním jarmarku. Muzikoterapie zahrnuje hru na jednoduché nástroje, snažíme se i o výrobu dalších nástrojů z různých dostupných materiálů, zpěv, poslech skladeb, relaxační hudby, včetně řízené imaginace v klidné části Domova či v prožitkových místnostech. Biograf - filmová percepce - sledování filmů včetně dokumentů na přání či k určitému tématu. V pracovní místnosti v suterénu je umístěn dataprojektor včetně promítacího plátna. Širokoúhlé televize umístěné na jídelnách klientů využíváme ke sledování nafotografovaného materiálu. Dále je v místnosti pracovní terapie klientům k dispozici počítač, který mohou využívat k práci s internetem a k vyhledávání informací. Vaření a pečení - velmi přirozená činnost, zejména pro řadu žen, spojená i s reminiscencí na vlastní recepty. Pro klienty je zde vybavená kuchyňka, kterou pro tuto činnost využíváme. Snažíme se tuto činnost spojit i s odpoledním posezením a kávou, čajem, neomezovat se pouze na vařená jídla, která jsou závislá na volném prostoru v kuchyni, ale zařadit i jídla ze studené kuchyně. Cvičení na židlích a pohybové aktivity - nově používáme i šátky a overbally, či cvičení s příběhem - trhání jablíček a pečení štrůdlu. V současné době se nám osvědčila metoda zpětné vazby, klienti na závěr ukáží ostatním svůj cvik z pohybové aktivit. Z venkovních činností hrajeme s klienty petanque a samozřejmostí jsou pravidelné procházky a pohyb po zahradě i Domově s klienty. Předčítání provádíme čtení na pokračování z knih a časopisů. Tematická čtení - reminiscence známých osobností - Baťa, Miroslav Zikmund, Sidonie Nádherná. Využíváme časopis Lidé a Země, časopis Makovice a reminiscenčně - dobové Květy a Vlasta, Film a doba. V rámci Domova máme plně vybavenou knihovnu, která je klientům plně k dispozici. Práce na zahradě a péče o květiny v Domově. V současné době se snažíme o založení užitkové zahrady s vyvýšenými truhlíky, kterou by klienti sami obhospodařovali. Tato aktivita je ovšem odvislá na finančních prostředcích Domova.