ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

Transkript

1 Pořadové č.: Datum přijetí: Způsob přijetí: Podal: Přijal/vyřizuje: Bodové hodnocení: -mailem oba blízká žadateli ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem Žadatel/ka:... Jméno a příjmení Rodné příjmení Titul Státní příslušnost: Rodinný stav: Svobodný(á) enatý Vdaná ozvedený(á) Ovdovělý(á) Narozen/a:. Den, měsíc, rok Místo Okres Trvalé bydliště:... Ulice, číslo Obec PSČ Okres Kontakt (telefon, ):... Místo aktuálního pobytu žadatele (nemocnice, LDN, u příbuzných, u opatrovníka), pokud se liší od trvalého bydliště:. Ulice, číslo Obec PSČ Kontakt (název instituce, telefon, ): Příspěvek na péči: ANO NE ZAŽÁDÁNO Ošetřující praktický lékař: Jméno, příjmení: Adresa:. Kontakt (telefon, ):.. Zdravotní pojišťovna:

2 Kontaktní osoba pro jednání ve věci vyřízení žádosti:.. Jméno a příjmení... Vztah k žadateli (např. dcera, syn)... Ulice, číslo Obec PSČ Okres Telefon: ... Opatrovník žadatele (je-li žadatel/ka omezen/a ve svéprávnosti):.. Jméno a příjmení Adresa Telefon, Rozhodnutí soudu v. ze dne: Č.j.:.., jehož kopii dokládám. Příp. bylo zahájeno řízení o ustanovení opatrovníka o omezení svéprávnosti u Okresního soudu v:.datum:. Kontaktní osoba/opatrovník žadatele tímto dobrovolně uděluje svůj souhlas k evidenci a zpracování osobních údajů (jméno, příjmení, , telefonní číslo, korespondenční adresa) poskytovatelem sociálních služeb Domova seniorů Uhlířské Janovice, p. o., za účelem jeho kontaktování v souvislosti s poskytováním péče uvedenému žadateli. Jsem srozuměn/a s tím, že tento svůj souhlas mohu kdykoli odvolat. Dne: Podpis:.. Čestné prohlášení: Prohlašuji, že jsem veškeré údaje v této žádosti a přílohách uvedl pravdivě a podle skutečnosti. V souladu s ustanovením Obecného nařízení o ochraně osobních údajů č. 2016/679 (GDPR) svým podpisem uděluji souhlas ke zjišťování, shromažďování, uchovávání a zpracovávání osobních a citlivých údajů týkajících se mé osoby, a to až do doby jejich archivace a skartace. V. Dne.. vlastnoruční podpis žadatele/opatrovníka

3 VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE * o zdravotním stavu žadatele k Žádosti do Domova seniorů Uhlířské Janovice, příspěvkové organizace Žadatel:... Zdravotní pojišťovna:... Jméno a příjmení Datum narození:.. Rodné číslo:.. Bydliště:.. ulice, číslo obec PSČ Současný pobyt (pokud se liší od bydliště): Anamnéza (rodinná, osobní): 2. Aktuální zdravotní stav (motorické schopnosti, mobilita, příp. délka současné hospitalizace, pokud je žadatel ve zdrav. zařízení, schopnost sebeobsluhy, atd.): 3. Duševní stav (orientovanost žadatele, akutní nebo chronické duševní onemocnění, deprese, úzkost, projevy narušující kolektivní soužití či jiné specifické projevy chování): 4. Trpí žadatel demencí? ANO - Typ demence: Stupeň: NE 5. Trpí žadatel závislostí na omamných, psychotropních, příp. jiných látkách? ANO jaké:.. NE 6. Diagnóza (česky): a) Hlavní diagnóza:. b) Ostatní choroby:..

4 7. Datum posledního očkování: TAT:... VAXIGRIP:... PNEUMO:.. 8. Žadatel je pod dohledem odborné ambulance: Plicní Neurologie Nutriční Psychiatrie Ortopedie Chirurgie Diabetologie Kardiologie Interna Jiné:. 9. Žadatel je léčen nebo sledován pro infekční onemocnění (akutní nebo chronické) nebo pro parazitární chorobu? ANO NE Pokud ano, pro jakou: Objektivní nález Je schopen chůze bez cizí pomoci: ANO NE Používá kompenzační pomůcky: Hole Invalidní vozík Chodítko Sluch: normální nedoslýchá zbytky sluchu je neslyšící Zrak: normální zhoršené vidění zbytky zraku je nevidomý Je upoután na lůžko ANO NE Je schopen polohy v sedě, v křesle ANO NE Porucha příjmu potravy, tekutin ANO NE Inkontinence stolice ANO NE Inkontinence moči ANO NE Používání WC křesla u lůžka ANO NE Defekty kůže: ANO NE - dekubity (stupeň, lokalizace): Alergie: - opruzeniny (stupeň, lokalizace): Dieta: NE Diabetická Žlučníková Strava mletá PEG 11. Pro žadatele doporučuji službu Domov se zvláštním režimem (demence, duševní onemocnění, zmatenost, kognitivní poruchy, poruchy chování): ANO NE V. dne... razítko a podpis praktického lékaře

5 INFORMACE O DALŠÍM POSTUPU VE VĚCI VYŘÍZENÍ ŽÁDOSTI O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Žádost lze doručit poštou, naskenovat a zaslat mailem nebo po telefonické domluvě donést osobně. Sociální pracovnice Vás vyzve k osobní návštěvě domova, kde proběhne jednání o možnosti poskytování sociální služby. V případě, že Vaše žádost bude schválena, sociální pracovnice ji zařadí do evidence žadatelů a o této skutečnosti budete písemně vyrozuměni. V případě, že Vaše žádost bude zamítnuta, tzn., že nebudete splňovat podmínky k přijetí do zařízení, budou Vám poskytnuty další informace o možnostech řešení Vaší situace. Součástí žádosti o poskytnutí sociální služby je aktuální Vyjádření lékaře (ne starší půl roku). Před podáním žádosti doporučujeme seznámit se s Domácím řádem Domova seniorů Uhlířské Janovice, vzorovou smlouvou a postupem při uzavírání smlouvy. Tyto dokumenty najdete na našich webových stránkách, případně Vám je můžeme zaslat poštou nebo mailem. KONTAKTY pro zájemce o sociální službu Adresa: Domov seniorů Uhlířské Janovice Topolová 918, Uhlířské Janovice Tel.: info@domovjanovice.cz Ing. Václav Váňa, MPA ředitel Tel reditel@domovjanovice.cz Mgr. Hana Bílá Mgr. Iveta Mašková vedoucí sociálního úseku sociální pracovnice Tel.: Tel.: hbila@domovjanovice.cz imaskova@domovjanovice.cz Jarmila Matoušová sociální pracovnice vyřizující žádosti Tel.: jmatousova@domovjanovice.cz Telefonické informace Vám rádi poskytneme každý všední den od 8:00 15:00 hodin.

6 POSTUP PŘI UZAVÍRÁNÍ SMLOUVY V DOMOVĚ SENIORŮ UHLÍŘSKÉ JANOVICE 1) K podpisu smlouvy v Domově seniorů Uhlířské Janovice dojde pouze pokud zájemce s poskytovanou službou souhlasí, a to i v případě, že má opatrovníka. Projevení souhlasu může být vyjádřeno verbálně i neverbálně. Smlouvu podepisuje klient, příp. opatrovník, nebo zmocněnec klienta na základě úředně ověřené plné moci či zástupce na základě rozsudku soudu o právním zastoupení, nebo obecní úřad obce s rozšířenou působností, a ředitelka domova. 2) Pokud se klient nemůže ze zdravotních důvodů podepsat, ale s poskytováním služby souhlasí a obsahu smlouvy rozumí, sociální pracovnice vyznačí na smlouvu razítkem text: Klient ze zdravotních důvodů není schopen podpisu, uvede způsob souhlasu žadatele s uzavřením smlouvy verbální, neverbální a smlouvu podepíšou 2 svědci (sociální pracovnice a vedoucí oddělení přímé péče) a ředitelka domova. 3) Pokud klient neprojeví svůj souhlas s poskytováním služby (na základě lékařského posudku není schopen obsahu smlouvy porozumět, není schopen jednat), znamená to, že s poskytování služby nesouhlasí. V tomto případě podepisuje smlouvu Obecní úřad obce s rozšířenou působností dle sídla poskytovatele sociální služby (OÚ v Kutné Hoře), a to na základě lékařského posudku dodaného rodinou zájemce Obecnímu úřadu obce s rozšířenou působností. V případě, že zájemce o službu souhlas s jejím poskytováním neprojeví, může opatrovník nebo obecní úřad s rozšířenou působností smlouvu uzavřít pouze na základě splnění dvou zákonem stanovených podmínek, a to 91 a, odst. 1: a) neposkytnutí okamžité pomoci při řešení nepříznivé sociální situace by v důsledku oslabení nebo ztráty schopnosti z důvodu nepříznivého zdravotního stavu způsobeného duševní poruchou ohrozilo život osoby nebo by jí hrozilo vážné poškození zdraví anebo by totéž hrozilo osobám v jejím okolí a b) nezbytnou podporu a pomoc jí nelze zajistit mírnějším a méně omezujícím opatřením a 91 a, odst. 2: Podmínku uvedenou v odstavci a) posuzuje obecní úřad obce s rozšířenou působností na základě lékařského posudku vydaného poskytovatelem zdravotních služeb.* *Dle zákona 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění

7 Sazebník úhrad za ubytování a stravu v Domově seniorů Uhlířské Janovice, příspěvková organizace Platnost od Cena za ubytování a stravu na jednolůžkovém, dvoulůžkovém a třílůžkovém pokoji Výpočet Kč/den Počet dní Celkem Kč/měsíc Strava 170, ,- Ubytování 210, ,- Celkem 380, ,- Úhrada za poskytované služby (bydlení a stravu) je vždy do patnáctého (15.) dne aktuálního měsíce, za který náleží. Úhradu lze platit převodem na účet poskytovatele č /0100. Variabilní symbol pro platbu je rodné číslo klienta. Příspěvek na péči je určen výhradně na péči ( 73 odst. 4 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách) a nelze jej použít na úhradu výše uvedeného. Potravinové náklady = vrácená částka při nepřítomnosti: 105 Kč/den V případě klienta s nízkým příjmem, který nehradí plnou úhradu za pobyt a stravu, se vrací poměrná částka odvíjející se od skutečně uhrazené částky klientem.