FONS INFORMAČNÍ BULLETIN 3/2012

Transkript

1 FONS INFORMAČNÍ BULLETIN 3/2012

2 PATHFAST SUR VWDQRYHQt NDUGLiOQtFK PDUNHUĤ D GDOãtFK WHVWĤ ] SOQp NUYH D SOD]P\ NT-proBNP Myoglobin Troponin I CK-MB D-Dimer hscrp Presepsin PRESEPSIN... nový marker sepse rychlá diagnostika a prognóza sepse XPRåĖXMH SRVX]RYiQt PtU\ ]iydåqrvwl VHSWLFNpKR VWDYX 632/(+/,9É ŏ(ã(1ì 352 9$ã, /$%25$72ŏ 0LQGUD\ %& KHPDWRORJLFNê DQDO\]iWRU NOVINKA 2012 SRSXODþQt GLIHUHQFLiO VH VWDQRYHQtP UHWLNXORF\WĤ PHWRGD ÀXRUHVFHQþQt SUĤWRNRYp F\WRPHWULH LQRYDWLYQt ' DQDOê]D EXQČN 6) &XEH

3 Let the world share the charm of Chinese creativity Automatický chemický analyzátor modulární systém, podporující 1-4 moduly, jeden modul 1600 testů/hod., 4 moduly 6400 testů/hod. oddělený ISE modul obsahuje 1-2 jednotky (480 testů/hod. nebo 960 testů/hod.), CS-6400 tak dosahuje rychlosti až 7360 testů/hod. (6400 testů/hod testů/hod.) Automatický hematologický analyzátor 60 vzorků za hod. minimální objem vzorku 10 μl oddělený BASO kanál Automatický systém analýzy moči 60 vzorků/hod. propojení analyzátorů zajišťuje komplexní a profesionální řešení pro analýzu moči dvanáctiparametrové kvantitativní stanovení se zobrazením ve vysokém rozlišení Pro více podrobností nás, prosím, kontaktujte. DIRUI INDUSTRIAL CO., LTD. 95 Yunhe Street, New & High Tech. Development Zone Changchun, Jilin , P. R. China Tel: Fax: klaus.wei@dirui.com.cn

4

5 Bulletin pro odborníky z oblastí: klinické biochemie, laboratorní diagnostiky, výpočetní techniky, laboratorní a zdravotnické techniky Ročník 22 číslo 3/2012 Obsah Úvodem Úvodník... 2 Ze života oboru Prof. MUDr. Jaroslav MASOPUST, DrSc...3 Laboratorní technologie Kvantitativní imunochemické testy detekce krve ve stolici pro screening kolorektálních tumorů...4 IT technologie FONS Openlims nový konzultační modul...8 Kvalita v laboratorní medicíně Informace z výboru, stanoviska společnosti Plán odborných akcí ČSKB na rok Sympozium FONS WWW. CSKB.CZ...36 Sponzoři Čskb v roce Noví členové ČSKB...37 Blahopřejeme...37 Zprávy z jednání výboru ČSKB...38 Zápis z výborové schůze ČSKB, sekce BL...44 FONS v roce Autoři 48 Laboratorní vyšetření a diagnostické chyby...11 Diagnostické rozhodovací limity kardiálních troponinů Metrologická návaznost certifikovaných hodnot vlastností referenčních materiálů, referenční materiály a akreditace...16 INDEXOR System praktické využití radiofrekvenčních čipů (RFID) pro usnadnění práce a redukci chybovosti v laboratorním provozu...19 Klinické aspekty Sérové markery jako neinvazivní alternativa vyšetření jaterní fibrózy...21 Varia Heart failure 2012 část Patnáctá sezona Benefiční galerie FONS firmy Stapro...27 Zdravotní laboranti Zůstala kvalita zdravotnictví podstatným faktorem zamýšlených změn ve zdravotnictví?...29 Vydavatel: STAPRO, s. r. o., Pernštýnské nám. 51, Pardubice Odpovědný redaktor: PharmDr. Jiří Skalický, Ph.D. OKBD, Pardubická krajská nemocnice a. s. tel.: , tel./fax: jiri.skalicky@nemocnice-pardubice.cz Číslo redakčně připravili: PharmDr. Jiří Skalický, Ph.D., Jan Adamec Počet výtisků: ks Sazba: STAPRO s. r. o. Tisk: Pardubická tiskárna Silueta, spol. s r. o. Registrace: MK ČR E ISSN Obsah tohoto čísla naleznete také na Korespondenci, objednávky inzerce a požadavky na distribuci zasílejte na adresu odpovědného redaktora obsah

6 úvodem Vážené kolegyně, Vážení kolegové, krásný slunný letní čas byl zastíněn smutnou zprávou, že nás ve věku 83 let opustil pan profesor Jaroslav Masopust, kolega, přítel, jedna z nejvýznamnějších osobností našeho oboru u nás i v zahraničí. Profesor Masopust zasvětil celý svůj odborný život klinické biochemii, které se věnoval od roku 1956 a patří k zakladatelům oboru klinická biochemie u nás. Před třemi lety při oslavách jeho narozenin jsem hovořil o reálných a fiktivních setkáváních s ním, bohužel naše další setkávání s panem profesorem Masopustem už budou jen ve vzpomínkách. Pana profesora jsme poznávali jako vynikajícího učitele, skvělého řečníka, ale někdy i obávaného diskutéra, který se ptal na podstatu problému a hledal řešení, jak rozkrývat nemoci u jejich základů. Při setkáních v auditoriích poslucháren a přednáškových místností jsme obdivovali jeho zaujetí pro obor a schopnost podněcovat také u ostatních zájem o poznávání a hledání podstaty problému. Učili jsme se z jeho publikací Požadování a hodnocení biochemických vyšetření I a II a dalších, které nám přibližovaly svět klinické biochemie. Profesor Masopust spolu s Tatarinovem a Abelevem patří ke spoluobjevitelům alfa- fetoproteinu, velmi zajímavé molekuly s řadou funkcí, a tímto objevem se zapsal do dějin světové medicíny. Vždy jsem oceňoval jeho hluboké znalosti, které nebyly strnulé a v posledních letech je pro mne zážitkem číst články o signálních kaskádách a regulaci patologických procesů, molekulární medicíně a nových trendech, kterými se současná medicína ubírá. Naše setkávání byla v posledních dvou desetiletích velmi častá při různých příležitostech odborných a společenských. Často jsme spolu hovořili o různých tématech nejen biochemických, vážných i veselých, při jednání vědeckých rad Univerzity Karlovy nebo 2. lékařské fakulty UK. Dozvěděl jsem se o vášni pana profesora pro potápění v tropických mořích a cestování po různých zajímavých místech, nejlépe vlakem, a setkávání s příjemnými lidmi. Zaujetí pana profesora Masopusta pro klinickou biochemii bude pro nás vždy inspirací a zdrojem poučení. Do jedné ze svých publikací mi pan profesor napsal věnování, které on sám beze zbytku naplnil: Jedině vzdělaný lékař může naplnit své medicínské poslání. Tomáš Zima 25. července 2012

7 Prof. MUDr. Jaroslav MASOPUST, DrSc. 28. ledna července 2012 Vážené kolegyně, vážení kolegové, Rubrika Ze života oboru obvykle přináší radostnější zprávy a gratulace. Tentokrát je tomu naopak. Odchod profesora Jaroslava Masopusta je velkou ztrátou nejen pro českou klinickou biochemii a celou českou medicínu, ale bolestivě zasáhl mnohé z nás i lidsky. Jsme přesvědčeni, že výjimečného člověka, jakým Jaroslav byl (a je), je potřeba si připomenout ve FONSu, v časopise naší Společnosti, tedy v Klinické biochemii a metabolismu, na mnoha dalších místech, ale především v nás samých. Přes veškerý smutek z jeho odchodu zůstane ve vzpomínkách něco, co symbolicky vidíme v jeho úsměvu a jiskrném pohledu. Antonín Jabor Vladimír Palička ze života oboru

8 laboratorní technologie 4 Kvantitativní imunochemické testy detekce krve ve stolici pro screening kolorektálních tumorů P. Kocna, T. Zima Úvod Riziko karcinomu tlustého střeva v populaci v České republice trvale narůstá a v roce 2010 dosáhlo hodnoty 80 na 100 tisíc obyvatel, v evropském srovnání je jednou z nejvyšších hodnot. Kolorektální karcinom (KRCA) vzniká malignizací adenomu sekvencí genetických mutací v průběhu průměrně deseti let a převaha nádorové tkáně je alespoň v počáteční fázi onemocnění lokalizována intraluminálně. Menší část kolorektálních karcinomů vzniká při přítomnosti rizikových faktorů, jako jsou nespecifické střevní záněty, familiární adenomová polypóza, hereditární nepolypózní kolorektální karcinom a další hereditární syndromy. Již v asymptomatické fázi onemocnění karcinom intermitentně krvácí. Screeningové programy zahrnují především laboratorní metody detekce okultního krvácení - FOBT (Fecal Occult Blood Test) - TOKS (Test okultního krvácení ve stolici), detekci genetických markerů a ze zobrazovacích metod se ve screeningu uplatňují sigmoidoskopie, kolonoskopie, irigografie, virtuální počítačová kolografie s použitím výpočetní tomografie (CT) či magnetické rezonance (MR). V celopopulačním screeningu má význam nejen výtěžnost ověřená na principu vědeckých důkazů, ale také cena a způsob provedení, který musí být pro většinu populace dobře přijatelný. Doporučení EU pro screening a diagnostiku KRCA zahrnují samozřejmě i další podmínky zajištění kvality, včetně systému externí kontroly kvality - EQAS. Screening kolorektálního karcinomu (KRCA) má v České republice dlouhou tradici. V letech byly provedeny pilotní studie s guajakovým testem na okultní krvácení ve stolici (gtoks), na jejichž základě byl vytvořen národní program screeningu KRCA (Frič 1986). Národní program Populační screening sporadického KRCA byl zahájen a Česká republika se stala v celosvětovém měřítku druhou zemí, v níž byl takový program přijat. Směrnice pro screening, diagnostiku a terapii kolorektálního karcinomu byly publikovány v září 1999 a prezentovány na Českém a slovenském gastroenterologickém kongresu v Brně (Ladmanová, Zavoral 1999). Kvantitativní imunochemický test (qifobt) - třetí generace testů TOKS Doporučeným testem pro screeningový postup byl mnoho let pouze guajakový test, např. Haemoccult. Testovací médium (papírek) impregnovaný guajakovou pryskyřicí nebo dimethylbenzidinem (o-tolidin) reaguje změnou barvy v přítomnosti peroxidu vodíku a hemoglobinu, který v této chemické reakci působí svoji pseudoperoxidázovou aktivitou. Vzhledem k chemickému principu oxidační reakce jsou testy ovlivněny přítomností jiných oxidačních látek (vitamin C), přítomností hemoglobinu z potravy (maso, krev), falešně pozitivní výsledek může být způsoben i přítomností rostlinných peroxidáz (některé druhy kořenové zeleniny). V závislosti na uspořádání testu bylo proto doporučováno definované dietní omezení. Citlivost testů s guajakovou pryskyřicí je velmi nízká % (obrázek č.1) a gujakaové testy proto již nejsou pro screening doporučovány. V roce 2008 bylo v České republice nově diagnostikováno pacientů s tímto karcinomem a osob na toto onemocnění zemřelo, z toho 46,5 % ve stadiu Dukes III-IV. Screening je prováděn v České republice dle Věstníku Ministerstva zdravotnictví ČR 02/2009, a v roce 2009 byl TOKS test proveden u osob, screeningových kolonoskopií z indikace TOKS pozitivity bylo v rozmezí /2010 provedeno , s prokázaným KRCA u osob, z celkově diagnostikovaných je to pouze 6,3 %. Obrázek č.1 - Tři generace FOBT testů detekce okultního krvácení ve stolici a jejich senzitivita (šrafovaně) a specificita (plně).

9 Od roku 2009 je možné vykazovat ve screeningu KRK také imunochemické testy - ifobt. Imunochemické testy (i-fobt) je velká nehomogenní skupina nekvantitativních testů, které detekují hemoglobin reakcí s monoklonální protilátkou proti lidskému hemoglobinu a ovlivnění potravou již není žádné, dieta proto není nutná. Vzhledem k menší stabilitě globinu tyto testy nezachycují krvácení z vyšších oddílů gastrointestinálního traktu, např. ze žaludku. Odběr stolice je většinou jednodušší, hygieničtější. Testy mají zhruba 2 vyšší citlivost oproti g-toks (obrázek č.1). Na trhu je velké množství různých imunochemických testů, jejich parametry se bohužel značně liší, mnohé používané testy mají naprostou absenci studií dokladujících jejich efektivitu. I přesto řada ambulantních lékařů přešla na jejich provádění z důvodu jasně vyšší citlivosti a komfortnějšího provádění. Stanovení hemoglobinu ve stolici kvantitativní imunochemickou technologií (qi-fobt) je v současné době nejpřesnější metodou stanovení okultního krvácení, metodou vhodnou pro screening kolorektálních nádorů - KRCA. Kvantitativní stanovení hemoglobinu koreluje s mírou krvácení prekanceróz (adenomů) a nádorů tlustého střeva. Studie z posledních let porovnávaly několik imunochemických analyzátorů pro kvantitativní stanovení krve ve stolici, většina je japonské výroby. ROC křivky prokazují specificitu pro karcinomy 95 % při citlivosti 100 ng Hb/mL. Kvantitativní stanovení lidského hemoglobinu ve stolici je založeno na aglutinační, latexové reakci s protilátkou k A0 lidskému hemoglobinu. Metoda stanovuje hemoglobin s polyklonální protilátkou k Hb A0 IgG - resp. s mnohanásobnou monoklonální protilátkou. (Monoklonální protilátka reaguje pouze s jedním epitopem, polyklonální protilátka reaguje běžně s různými epitopy, protilátka pro tuto analýzu vyžaduje vícenásobnou reakci pro aglutinační aktivitu, tedy mnohanásobnou monoklonální reakci). Vlastní analýza je prováděna turbidimetrickým měřením při 660 nm, kalibrace je většinou několikabodová v rozsahu ng Hb/ml. Kvantitativní analýza umožňuje, oproti kvalitativním - rapid testům - definovat optimální cut-off hodnotu. Informaci, jak nastavit qi-fobt v české populaci, přinesla studie provedená v předchozích dvou letech ve spolupráci IV. interní kliniky VFN, II. interní kliniky FTN a Ústavu klinické biochemie a laboratorní diagnostiky VFN a 1. LF UK Praha. Na souboru 815 kolonoskopovaných pacientů byla prokázána senzitivita 73 % a specificita 90 % při provedení jednoho qi-fobt testu při hraniční hodnotě 75 ng/ml pro skupinu pokročilých polypů a karcinomů (obrázek č. 2). laboratorní technologie Obrázek č. 2 - ROC křivka senzitivity a specificity qi-fobt testu OC-Sensor při provedení jednoho testu (plné body) nebo při hodnocení vyšší hodnoty ze dvou testů (prázdné body), citace - Kovářová 2012.

10 laboratorní technologie Kontrola kvality - EHK pro okultní krvácení Automatizace laboratorních technologií ovlivnila také vývoj systémů na zpracování vzorků stolice a detekci krve ve stolici. Kvantitativní vyhodnocení může být provedeno u běžných kvalitativních rapid testů pomoci scanneru a PC s vyhodnocovacím softwarem. V nabídce pro praktické lékaře je již několik POCT analyzátorů, které také hodnotí FOB testy. Doporučení EU pro screening a diagnostiku kolorektálních nádorů zahrnuje samozřejmě doporučení pro zajištění kvality FOBT testů, a to především testů kvantitativních, kde lze tuto externí kontrolu kvality spolehlivě zajistit stejně jako je to zabezpečeno u dalších biochemických analytů. Externí kontrolu detekce Hb ve stolici nabízí v ČR firma SEKK, která jakožto řádný člen European Committee for External Quality Assurance Programmes in Laboratory Medicine (EQALM; rozvíjí spolupráci s významnými zahraničními poskytovateli EQA a od ledna 2012 zařadil do programu externího hodnocení kvality (EHK) nový program pro Okultní krvácení (FOB). Tento kontrolní test je určen výhradně pro kvantitativní stanovení koncentrace hemoglobinu, není určen pro kvalitativní průkaz nebo semikvantitativní stanovení, a je nabízen rovněž ve verzi pro POCT analyzátory. Pilotní studie proběhla v červnu 2011 a první rutinní kontrola, do které se přihlásilo 34 účastníků, byla již realizována v dubnu 2012, qi-fobt test byl proveden metodou OC-Sensor Eiken, FOB Sentinel a Eurolyser (obrázek č. 3). Komise pro screening kolorektálního karcinomu MZ ČR Rozvoj nových metod detekce krve ve stolici a především FOBT 3. generace testů vyhodnocovaných na automatických analyzátorech je nyní řešen s ohledem na dosavadní doporučení screeningu KRCA Komisí MZ ČR. Rada screeningu KRCA ČGS Obrázek č. 3 - Polohu výsledků tří skupin, Eiken (trojúhelníčky), Sentinel (kolečka) a Eurolyser (kosočtverečky) v Youdenově grafu. Citace:

11 na svém jednání 16. prosince 2010 hlasováním odsouhlasila, že doporučuje používání kvantitativních FOBT testů. Zasedání Komise pro screening kolorektálního karcinomu MZ ČR 27. dubna 2011 schválilo zástupce České společnosti klinické biochemie ČLS JEP jako řádného člena této komise. Stanovisko výboru ČSKB ČLS JEP k používání qifobt-toks testu pro screening kolorektálního karcinomu bylo zasláno Komisi MZ ČR 8. června 2011 a Společnost ČSKB nabízí pro screening KRCA v České republice vyhodnocení qifobt testů, distribuci qifobt kazet praktickým lékařům a zajištění externí kontroly kvality v systému SEKK. Komise MZ ČR 2.listopadu 2011 navrhla ukončení gujakových testů ve screeningu KRCA v České republice k a tento termín byl potvrzen na posledním zasedání Komise MZ ČR 2. července Problematika screeningu KRCA a stanovení okultního krvácení ve stolici se tak výrazně stává naší problematikou, oboru klinické biochemie a naší spoluprací s praktickými lékaři. V každém kraji České republiky alespoň jedno pracoviště nabízí již rutinně qi-fobt testy a první zkušenosti byly publikovány ve FONSu (Dubská 2009). Naše laboratoř testy zpracovává na Eiken analyzátoru OC-Senzor a nabízíme odbornou pomoc při zavádění této technologie. Edukační videosekvence je zveřejněna na serveru 1. lékařské fakulty - cz/ppt/fobt_ocsensor.wmv Literatura Benešová, A.; Frič, P.; Zavoral, M.; Kocna, P.; Matějovič, F.; Vokráčka, V.; Mareš, K., Srovnání imunochemického a biochemického testu okultního krvácení ve stolici, Čas. lék. čes., 1993, 132, 17, Dubská L, Nechvátal J. Kvantitativní stanovení hemoglobinu ve stolici, Laboratorní technologie. FONS 2009, 3: 13-15, ( Dvořák, M.; Kocna, P.; Vaníčková, Z.: Okultní krvácení ve stolici - srovnání imunochemického a biochemického testu stanovení. Časopis lékařů českých, 2002, 141; 7, Ferkl, M.; Kocna, P.; Frič, P., Srovnání stanovení okultního krvácení ve stolici imunochemickou a biochemickou metodou, Časopis lékařů českých, 1992, 131, 5, Frič P. The use of Haemoccult test in the early diagnosis of colorectal cancer experience from six pilot studies in Czechoslovakia. In: Hardcastle JV: Haemoccult screening for the early detection of colorectal cancer. Schattauer, Stuttgart, 1986: Frič P.: Kvantitativní imunochemický test krvácení do stolice v populačním screeningu kolorektálního karcinomu. Gastroent Hepatol 2011; 65(3): Hol L, Van Leerdam ME, Van Ballegooijen M, van Vuuren AJ, van Dekken H, Reijerink JC, van der Togt AC, Habbema JD, Kuipers EJ. Screening for colorectal cancer; randomised trial comparing guaiacbased and immunochemical faecal occult blood testing and flexible sigmoidoscopy. Gut 2010;59:62 8. Kocna, P.; Vaníčková, Z.; Kovářová, J.; Krechler, T.; Kohout, P.; Beneš, Z.; Granátová, J.: Evaluation of Quantitative Detection of Fecal Human Haemoglobin for Colorectal Cancer Screening. Clin. Chem. Lab. Med. 2009, 47; Suppl. s.160, M-A162 Kovářová J. T., Zavoral M., Zima T., Žák A., Kocna P., Kohout P., Granátová J., Vaníčková Z., Vránová J., Suchánek S., Beneš Z., Čelko M. A., Povýšil C.: Improvements in colorectal cancer screening programmes quantitative immunochemical faecal occult blood testing how to set the cut-off for a particular population. Biomed Pap 2012, 156(2): Ladmanová Petra, Zavoral Miroslav: Kolorektální karcinom - screening, diagnostika, léčba. Závazná doporučení efektivní léčebně preventivní péče, Česká a slovenská gastroenterologie. 1999, Roč. 53, č. prosinec, s ISSN: Levi Z, Rozen P, Hazazi R et al. A Quantitative immunochemical fial occult blood test for colorectal neoplasia. Ann Intern Med 2007; 146(4): Rossum LG, Rijn AF, Laheij RJ et al. Random comparison of guaiac and immunochemical fecal occult blood tests for colorectal cancer in a screening population. Gastroenterology 2008; 135(1): Zavoral M, Suchanek S, Zavada F et al. Colorectal cancer screening in Europe. World J Gastroenterol 2009; 15(47): laboratorní technologie

12 IT technologie FONS Openlims nový konzultační modul M. Janeček Nejprve je třeba definovat obsah pojmu konzultace jako takové a odlišit jí od prostého hlášení výsledku. Tyto dva pojmy se velmi často zaměňují. Zároveň je třeba zdůraznit důležitost komplexnosti podkladů ke konzultacím napříč všemi odbornostmi laboratorního komplementu. Obsah pojmu konzultace Konzultace je událost, při které dochází k realizaci komplexního odborného hodnocení stavu pacienta z pohledu té části laboratorního komplementu, která k tomuto poskytuje relevantní informace bez ohledu na to, kterou částí komplementu byla tato informace získána v kombinaci s biometrickými údaji o pacientovi a hodnocením ošetřujícího lékaře. Dále je možné konzultaci rozlišovat jako diagnostickou a terapeutickou; diagnostická dává návrhy na dodatečná vyšetření s cílem ucelit podklady pro konzultaci terapeutickou, která na základě získaných informací navrhuje léčebné postupy. Jinými slovy konzultace začíná sestavením a analýzou podkladů (mikrobiální nález, citlivost antiinfektiv, zánětlivé markery, hodnocení ošetřujícího lékaře ), pokud je penzum podkladů nedostatečné, konzultující realizuje doplňující dotazy či doporučení k dalším laboratorním vyšetřením (konzultace diagnostická), za čímž může (nebo nemusí, pokud není dostatek informací) následovat konzultace terapeutická přirozeně s přihlédnutím k závažnosti situace, která si může vyžádat léčbu empirickou / profylaktickou. Hlášení výsledků je na druhou stranu pouze sdělení obsahující prostou prezentaci laboratorních vyšetření, případně jejich historii, bez další přidané hodnoty. Hlášením výsledku je například sdělení mikrobiálního nálezu, jeho citlivost na antiinfektiva a doporučené dávkování tedy informace, která je tabulková a nevyžaduje žádné složité posuzování konsekvencí. Rozdíl mezi hlášením výsledků a konzultací je tedy především v charakteru podkladů a jejich analýze. Zatímco hlášení výsledků zakládá na konkrétní žádance, konzultace zakládá na kumulativním nálezu (napříč laboratorním komplementem), zahrnujícím i konzultace předcházející a jejich zpětné vazby. Záměna těchto dvou pojmů znamenala historicky krok stranou a to pro celou řadu informačních systémů, kde konzultační workflow znamenalo najít konkrétní žádanku a z ní vést konzultaci. Opět řada zákazníků takový přístup vyžaduje, tedy FONS Openlims požadavek naplňuje. Ve zbytku kapitoly se ovšem budeme věnovat smysluplnější funkcionalitě. Konzultační žurnály Konzultačním žurnálem rozumíme množinu konzultací provázející pacienta jeho léčebnou kůrou tedy posloupnost konzultací od začátku až do konce jednoho terapeutického procesu. Konzultace jsou sdružovány do žurnálů, aby byla zachována kontinuita i mezi konzultujícími. Upozornění přiložené obrázky jsou ilustrativní a mohou obsahovat informace odborně, časově či jinak irelevantní. 8

13 Zkusme si nyní projít workflow konzultace s pomocí FONS Openlims za využití funkcionality žurnálů: Volá ošetřující lékař, sděluje jméno pacienta a rodné číslo. Pacienta najdeme v registru, kliknutím na seznam žurnálů se nám zobrazí následující dialog (viz obrázek), ze kterého se dovídáme, že pacient má jeden aktivní žurnál, obsahující jednu konzultaci s informací o tom, kdo tento žurnál založil. Pokud by zde žádný žurnál nebyl, jedním kliknutím lze založit nový. Pokud se rozhodneme pro již probíhající, otevře se nám prostředí jako na následujícím obrázku - příklad konzultačního žurnálu s kumulativním nálezem pacientky čítajícím na 14 tisíc žádanek (včetně žádanek konzultačních). Obrazovka je rozdělená na 4 části. Levá horní obsahuje filtrovaný kumulativní nález v našem případě tedy všechny žádanky mikrobiologické a výběr žádanek biochemických (individuální filtr je v tomto konkrétním případě nastaven na biochemické žádanky obsahující testy PCT a CRP). Při otevření tedy získáváme komplexní data laboratorního komplementu, se kterými budeme dále pracovat. Pravá horní část obsahuje vybrané žádanky žurnálu (případně jejich části). Je to analogie procesu, při kterém bychom si celý kumulativní nález vytiskli, a co považujeme za podstatné zkopírovali a dali na zvláštní hromádku. Na uvedeném příkladu tedy vidíme, že předchozí konzultující lékař po- IT technologie

14 važoval za podstatné 1 mikrobiologickou žádanku obsahující průkaz Clostridia difficile a hodnotu CRP. Tu si navíc nechal zobrazit v grafu pro lepší posouzení trendu. Co je podstatné obsah těchto 3 zatím popsaných polí se kontroluje jen myší (metodou drag and drop ), tedy úprava pohledu na data pro konzultaci nikoho nenutí položit telefon a zadávat jakékoliv textové informace. Pokud v kumulativním nálezu najdeme metodu, nebo celou žádanku, kterou považujeme při konzultaci za klíčovou, tahem myši ji přetáhneme do výběru, pokud nás zajímá vývoj nějaké hodnoty v čase graficky opět ji jen jednoduše přetáhneme do oblasti grafu. Ten je schopen zobrazovat více os Y současně, tedy je možné sledovat trendy několika ukazatelů najednou, byť je jejich číselná hodnota v odlišných řádech. V levé dolní části zjišťujeme, že předchozí konzultující realizoval jednu konzultaci a jednu interní poznámku. Na tuto linii nyní přidáním vlastní konzultace navážeme. Jedním kliknutím otevřeme formulář konzultační žádanky a zapíšeme obsah konzultace. Vyřešeno, systém obstará ostatní administrativní kroky (založil si žádanku v bloku konzultací s konzultační metodou, přiřadil výkon ). Máme tedy žurnál s dvěma konzultacemi, ke kterým se můžeme kdykoliv vrátit, nebo si žurnál vytisknout jako podklad pro konzultaci u lůžka pacienta. Teoretická velikost žurnálů je neomezená, systém však neaktivní žurnály uzavírá, aby bylo možné jednotlivé kazuistiky oddělit, a připravuje tak podklady pro nástroje plánované do budoucna především diagnosticko-terapeutický expertní systém. IT technologie 10

15 Laboratorní vyšetření a diagnostické chyby B. Friedecký Cílem sdělení je poskytnout čerstvé informace o zatím méně uvažovaných zdrojích diagnostických chyb, které mohou mít původ v chybných požadováních a interpretacích laboratorních vyšetření. Redukce chyb tohoto druhu může výrazně pozitivně ovlivnit bezpečnost pacientů a také ekonomiku procesu. Zdrojem předložených informací jsou pojednání expertů v červencovém čísle bulletinu Americké asociace klinické chemie (AACC) Clinical Laboratory News(viz literatura). Uvedené problémy byly také zčásti prezentovány v odborných a edukačních blocích výroční konference AACC 2012 v Los Angeles. Jde o téma, které je velmi živé a u nás je zatím zcela ve stínu finančních a administrativních problémů (případně i pseudoproblémů). Přitom otázky racionálního požadování a účelné interpretace laboratorních testů, a s tím nerozlučně spojeného problému kvalitního vzdělávání, citlivého zacházení se zdravotnickým personálem, problémy role lékařů v laboratořích a podobné problémy se vlečou už desítky let. Druhy diagnostických chyb - chybná diagnóza - zpožděná diagnóza (obvyklý fenomén poddiagnostikování u řady chorob) - nediagnostikování choroby Je možné diagnostické chyby kvantifikovat? Jsou publikovány práce, které se o kvantitativní přístup k problému pokoušejí (Gandhi a spol. 2006, Laposata a spol 2007). Některé závěry stojí za uvedení: - 55 % chyb je údajně způsobeno nevhodným požadováním testů - 37 % chyb je dílem špatné interpretace výsledků lékaři - ale jen 8 % chybami v samotné laboratoři (jak to v budoucnu ovlivní POCT?) Příčiny diagnostických chyb - požadování nevhodných vyšetření - nepožadování vhodných vyšetření - chybné interpretace výsledků vhodných vyšetření (neznalost, špatná úvaha, ignorování limitů vyšetření) - opožděná vyšetření - špatné výsledky laboratorních testů Možnosti snižování rizika chyb a chybovosti - reflexní testování (je vůbec za současných podmínek u nás proveditelné?) - pořádek v názvech a jednotkách u testů (kostní markery lze uvést jako flagrantní negativní ukázku stavu) - odstranění obsoletních vyšetření (je ve srovnání se zahraničím pomalé) - poskytnutí snadno dostupných konzultací (i s využitím IT) - omezení práva na speciální vyšetření jen na specialisty - uvolňování výsledků speciálních testů jen za asistence laboratorních specialistů (například choulostivý problém telefonování výsledků) - komputerizace a standardizace požadování testů pro některé choroby a syndromy například diabetu, nefropathií -přístup CPOE (computerized physician order entry) Proč neklesá v době robotiky a informatiky počet laboratorních chyb? - snížila se relativní chybovost, ale nikoliv absolutní počet chyb - důvodem je absolutní zvyšování počtu testů, zvýšené nároky na počty vyšetření při stagnaci počtu personálu - robotika a komputerizace podmiňují vznik nových typů chyb, dosud dostatečně nepoznaných a nevyhodnocovaných (totéž platí u POCT, kde se málo frekventovaně provádí management rizika) - robotika a komputerizace neřeší chyby, spojené s lidským faktorem - zvýšená úroveň očekávání pacientů u diagnózy a při terapii (jak to asi bude s nadstandardy?) - detekce nových typů chyb se zpožďuje za jejich výskytem Jak snižovat chybovost - Detailní odzkoušení a zvládnutí nově zaváděných technologii včetně využití zkušeností a stáží na pracovištích, kde byla již zavedena - Předávání informací a výsledků jen pověřenými pracovníky laboratoří (například při telefonování) - Omezení únavy personálu (neprodlužovat pracovní dobu, vyhýbat se například co nejvíc nočním službám) - Redukovat nekompetenci, vlivy drog a alkoholu, osobní incidenty - Umožňovat laboratornímu personálu kontakt s pacienty - Přiměřená komunikace nadřízených s personálem - Kvalitní pracovní prostředí bez stresu kvalita v laboratorní medicíně 11

16 Pár poznámek K snižování rizik chyb a chybovosti je třeba zdůrazňovat aspekty lidského faktoru a kooperace mezi pracovníky. Redukovat problémy bezpečnosti pacienta jen na finanční aspekty, technický progres a dokumentaci kvality je pro udržení kvality zdravotní péče neperspektivní. Literatura Astion M. Patient Safety Issues in the Age of Robotics add Informatics. Clin Lab News July 2012 Epner P, Astion M. Reducing Diagnostic Errors by Focusing on Test Ordering Practices. Clin Lab News, July 2012 kvalita v laboratorní medicíně 12

17 Diagnostické rozhodovací limity kardiálních troponinů 2012 B. Friedecký, J. Kratochvíla Jak jsou definovány Diagnostické rozhodovací limity (cut off) akutního koronárního syndromu jsou definovány jako hodnoty 99 percentilů referenční populace, přičemž referenční populace je představována jedinci bez přítomnosti akutního koronárního syndromu. Mezinárodní doporučení požadují, aby hodnoty rozhodovacích limitů troponinů byly stanovitelné s precizností CV % 10,0. Tento požadavek předpokládá dosažení vysoké úrovně analytické senzitivity a ve skutečnosti není dosud vždy splněn. Pak se doporučuje definovat cut off jako minimální koncentraci troponinu, kterou lze s požadovanou precizností stanovit. Dobře známá nízká úroveň standardizace měření troponinů má za následek rozdílné hodnoty cut off, závislé na použité instrumentaci, kitu a generaci reagencií. To vyžaduje pečlivé používání relevantních hodnot cut off k dosažení správné diagnostické klasifikace výsledků měření. Také nově se prosazující přístup využití výsledků troponinů sledováním klinicky významných změn dvou následných měření v různých časech u stejných pacientů (Apple 2012, Engliš a spol. 2012) vyžaduje znalost a respektování relevantních hodnot cut off. Skutečnost, že se analytická senzitivita měření troponinů stále mění (zvyšuje) a s ní se také mění hodnoty cut off (klesají),vyžaduje od laboratoří neustálé sledování těchto údajů v dokumentaci výrobců, literatuře, na příslušných webových stránkách. Hodnoty cut off v dokumentaci výrobců (Apple, Collinson 2012) Hodnoty cut off, poskytované v dokumentaci výrobců jsou uvedeny v tabulce 1. Vzhledem k současným a i v budoucnosti předpokládaným hodnotám cut off je výhodné začít používat namísto µg/l nadále jako jednotek měření ng/l. Z dat tabulky je dobře vidět jak rozdílnost hodnot cut off u jednotlivých systémů, tak i různost poměrů hodnot 99 percentilů a mezí stanovitelnosti pro CV % =10. Obecně by měly mít tyto poměry hodnotu vyšší, než 1,0, což zaručí, že hodnoty cut off jsou stanovitelné s požadovanou precizností pod 10 %. V řadě případů (Advia Centaur, Roche 5 generace, Vitros ECi, Siemens Vista, Mitshubisi Pathfast, Siemens Stratus, Abbott Architect) je tomu skutečně tak, ale není tomu tak u všech systémů. Snižování meze stanovitelnosti pro CV % =10 na hodnoty nižší, než 99 percentil je jedním ze základních trendů vývoje měření troponinů v budoucnu. Tabulka 1.Hodnoty rozhodovacích diagnostických limitů ctni a ctnt 2012 v dokumentaci výrobců a na stránkách Metoda 99 percentil (ng/)l CV< 10 % (ng/l) 99 percentil / CV< 10 % AxSYM ,25 Architect ,88 Beckman Access ,67 Vitros ECi ,0 Roche 4 gen ,33 Roche 5 gen ,08 Siemens Advia Centaur ,33 Siemens Dimension RxL ,5 Siemens Vista ,12 Siemens Stratus ,17 Mitshubishi Pathfast ,07 Radiometer AQT ,59 Siemens Immulite (2000,2500,Turbo) ,48 kvalita v laboratorní medicíně 13

18 kvalita v laboratorní medicíně 14 Hodnoty 99 percentilů a mezí stanovitelnosti CV=10 % u ultrasenzitivních stanovení Jsou uvedeny v tabulce 2. U těchto stanovení je dosaženo analytické senzitivity, dovolující posuv meze stanovitelnosti pro CV=10 % výrazně pod hodnoty 99 percentilů. Problém požadované úrovně preciznosti měření je zde vyřešen, systémy jsou připraveny k používání, avšak dosud nedisponují certifikáty FDA, patrně z důvodů obav nad možnými problémy jejich klinické aplikace. Ostatně tyto rozpaky jsou jak známo veliké už u současných metod stanovení. Proto se zatím tyto metody, označované obvykle jako ultrasenzitivní neuplatňují na trhu a v klinické praxi. Jejich uplatnění lze však očekávat v nedaleké budoucnosti. Tabulka 2. Hodnoty rozhodovacích diagnostických limitů u vyvíjených ultrasenzitivních metod ctni a ctnt Metoda 99 percentil (ng/l) CV< 10 % ng/l Architect 16 3 Beckman Access 8,6 8,6 Nanosphere MTP 2,8 0,5 Singulex Erenna 10,1 0,9 Siemens Vista 9 3 Četnost výskytu irelevantních cut off (%) v programu EHK SEKK a v evropské studii CARMAGUE. Irelevantními rozumíme takové hodnoty cut off, používané v některých laboratořích, které se neshodují ani s hodnotami 99 percentilu, ani s hodnotami mezí stanovitelnosti pro CV % = 10. Jejich četnost, získaná z dat kontrolního programu SEKK (v letech 2008 a 2012), je uvedena v tabulce 3. Počet pracovišť, uvádějících používaní jiných, než oficiálně udávaných hodnot cut off je dost vysoký a velmi podobný četnosti u evropských laboratoříúčastníků mezinárodní studie o aplikaci kardiálních markerů CARMAGUE. Situace se v průběhu sledování za posledních pět let poněkud zlepšila, přesto používání vysoce kontroverzních, nepodložených hodnot cut off v některých laboratořích vytrvale přetrvává. U ctnt jde o vytrvalé používání hodnoty 0,1 ug/l (100 ng/l). V cyklu KM1/12 takto postupovalo10 pracovišť z 67 hodnocených (15 % ). Tato hodnota byla kdysi stanovena jako obraz stavu analytické senzitivity pro druhou a třetí generaci stanovení a je beznadějně obsoletní pro současný stav metod stanovení ctnt. U ctni došlo od roku 2008 k významnému zvýšení analytické senzitivity, logicky doprovázenému snížením hodnot cut off u velké většiny systémů. Přesto někteří účastníci zůstávají u používání starých hodnot cut off, platných pro dnes již nepoužívané systémy měření. Tak tomu je například u systému Advia Centaur a Abbott Architect, kde 24 % účastníků udává v cyklu KM1/12 použití hodnot o řád vyšších než odpovídá skutečnosti, ačkoliv od zavedení nových hodnot cut off již uplynulo několik let. Tabulka 3. Četnost použití jiných, než oficiálně udávaných hodnot hodnot cut off (%) Rok SEKK ctnt ctni Carmague (Pulkki 2009) ctnt 30 ctni 21 Publikované hodnoty cut off u ctni a ctnt (Cardinaels a spol. 2012) V současné době jsou k dispozici výsledky desítek studií, zabývajících se stanovením rozhodovacích limitů u kardiálních troponinů. V tabulce 4 jsou uvedeny velmi široké intervaly hodnot, v těchto studiích zjištěné. Je možné uvažovat celou řadu příčin výskytu takových diferencí, které nejsou doposud dostatečně brány do úvahy ani výrobci, ani laboratořemi a kliniky. V průměru jsou u mužů % vyšší výsledky 99 percentilů. Zejména při použití systémů Roche ctnt, Advia Siemens ultra ctni. Access ctni a Architect měli muži opakovaně stanovené signifikantně vyšší hodnoty než ženy. Vyšší věk přináší od asi 60 let významné zvyšování hodnot 99 percentilů jak u mužů, tak i u žen. Naproti tomu nelze v zatím publikovaných datech vypozorovat rozdíly v hodnotách 99 percentilů při použití séra nebo plasmy. Velkým zdrojem diferencí je výběr referenční populace. Ten byl zatím jen velmi málo standardizovaný. Různé studie pracovaly se subjekty různého věku, různého poměru mužů a žen, ale také s velmi různými počty subjektů v souboru od desítek až po tisíce. Také obecná kriteria zařazení do referenční populace jsou nesjednocená a pohybují se od dárců krve bez subjektivních známek srdeční choroby až po subjekty poměrně důkladně kardiologicky vyšetřené.

19 Tabulka 4. Souhrn hodnot intervalů rozhodovacích diagnostických limitů, stanovených v různých studiích 99 percentil ng/l CV<10% ng/l Roche hs ctnt 5 gen ,5 ultra ctni Advia Centaur Siemens Stratus CS Acute Care ctni Siemens Dimension Vista ctni Vitros ECi ctni Beckman AccuTnI Abbott Architect ctni Závěry Současné hodnoty cut off dosáhly ve srovnání s dřívějšími v důsledku vyšší analytické senzitivity podstatně nižších hodnot. Řada laboratoří však tuto skutečnost dostatečně nerespektuje a nepoužívá relevantních hodnot, odpovídajících aktuálnímu stavu metodologie. Lze očekávat, že se by se v rutinním použití mohly objevit již přichystané ultrasenzitivní metody. To by vedlo k dalšímu snižování hodnot 99 percentilů, zatímco hodnoty mezí stanovitelností pro CV % =10 by poklesly hluboko pod 10 % a ocitly by se výrazně pod hodnotami 99 percentilů. Pak by taky mohly téměř vymizet hodnoty, které jsou dnes pod mezí detekce a nemohou být kvantifikovány. Standardizace výběru referenční populace patrně umožní získat specifické hodnoty pro věk, pohlaví a etnicitu. Není dobré, aby laboratoře zvyšovaly prozatímní nedostatečnost hodnot cut off ještě ničím nepodloženým nerespektováním publikovaných údajů. Povinnost sledovat a periodicky revidovat rozhodovací limity patří do procesů posuzování způsobilosti a akreditace a měla by být v auditech prověřována. Cut off hodnoty kardiálních markerů na internetu >>> ikona Scientific activities, odstavec SD Documents Literatura Apple FA, Collinson PO. Clin Chem 2012,:54-68 Cardinaels EPM a spol. CCLM 2012, 50: Engliš a spol. Labor Aktuell 2/12 kvalita v laboratorní medicíně 15

20 kvalita v laboratorní medicíně 16 Metrologická návaznost certifikovaných hodnot vlastností referenčních materiálů, referenční materiály a akreditace J. Kratochvíla Metrologická návaznost je definována ve VIM (ISO/IEC 99:2007, TNI :2009) jako vlastnost výsledku měření, pomocí níž může být výsledek vztažen ke stanovené referenci přes dokumentovaný nepřerušený řetězec kalibrací, z nichž každá se podílí svým příspěvkem na stanovené nejistotě měření. Jinými slovy, je-li výsledek měření deklarován jako metrologicky návazný, je nutné specifikovat, k jaké referenci byla metrologická návaznost stanovena. Může to být základní veličina mezinárodního systému jednotek SI (jako je mol či sekunda), odvozená veličina (jako je hmotnostní zlomek), definovaná stupnice (jako je ph), hodnota reprezentovaná referenčním materiálem (RM) nebo hodnota plynoucí z použití metody popsané v národní či mezinárodní normě. V případě referenčních materiálů pro fyzikální vlastnosti (přístrojů a analytických měřících systémů) je obvykle možné stanovit metrologickou návaznost pomocí série kalibrací měřidla k příslušným základním veličinám SI (například certifikace referenčního materiálu pro specifickou tepelnou kapacitu je založena na měření elektrické energie, teploty a hmotnosti). Všechny tyto hodnoty jsou snadno návazné k jednotkám SI prostřednictvím měřidel kalibrovaných nebo návazných k etalonům/ standardům uchovávaným národními metrologickými laboratořemi. U referenčních materiálů pro chemické složení často spočívá stanovení metrologické návaznosti přidělených hodnot ve více krocích. Například množství předmětného analytu se obvykle stanovuje na základě fyzikální odezvy analytického přístroje pouze následně, po provedení řady procesů, jako jsou odběr krve (vzorkování), ředění nebo extrakce, chromatografického dělení nebo tradičních metod klasické mokré či suché chemické analýzy. Každý z těchto procesů může představovat článek řetězu metrologické návaznosti finálního výsledku měření a každý přispívá k nejistotě finálního výsledku. Analytik musí tudíž posoudit vliv celého měřicího procesu na hodnotu veličiny, a buď odhadnout hodnotu nejistoty vlastním postupem, či převzít hodnotu odhadnuté nejistoty z dostupného relevantního zdroje (údaje výrobce, mezinárodní doporučení, údaje odborné literatury atd.). To představuje někdy například schopnost kompletně zachovávat měřený analyt, buď beze změny, nebo stechiometricky převedený na jinou chemickou formu a oddělit analyt od látek, které interferují při koncovém instrumentálním analytickém měření a určit, jakým příspěvkem se každý krok podílí na nejistotě finálního výsledku měření. Musí se věnovat pozornost tomu, aby měřená veličina byla adekvátně definována. Měřená veličina může být například definována jako hmotnost mědi v daném objemu krve a vyjádřena v jednotkách gram na litr, nebo jako látkové množství kreatininu na objem moči, vyjádřená v jednotkách mol na litr či kilogram, nebo jako katalytická koncentrace enzymu v jednotkách µkat/l a podobně. Přidělení hodnot vlastností referenčním materiálům V současné době se rozeznává několik postupů charakterizace vedoucí k přidělení hodnot vlastností referenčních materiálů. Jednotlivá (primární/definitivní) metoda se volí tam, kdy vlastnost je buď měřena přímo v základních měřicích jednotkách nebo nepřímo ve vztahu k těmto jednotkám prostřednictvím fyzikální nebo chemické teorie vyjádřené exaktní matematickou rovnicí". I když je taková takzvaná primární metoda k dispozici, je vhodné, aby dva či více analytiků provedlo nezávislá měření, přednostně na různých měřících/experimentálních zařízeních. Obdobně se postupuje tam, kde je k dispozici jen referenční metoda a primární/definitivní metoda zcela chybí (např. rutinní enzymy). Či dokonce máme k dispozici jen referenční materiál a ne už referenční metodu (např. proteiny a sérový referenční materiál ERM DA470k/IFCC). Dalším způsobem je přidělení hodnoty na základě mezilaboratorního srovnání EHK (dle ČSN EN ISO/ IEC a ISO 13528). To předpokládá existenci řady rovnocenně způsobilých klinických laboratoří využívajících metod, které byly nezávisle validovány a verifikovány, a předpokládá, že rozdíly mezi jednotlivými výsledky měření jsou statistického charakteru a mohou být tudíž zpracovávány výhradně statistickými postupy. Tento přístup k certifikaci musí zahrnovat přiměřené hodnocení, které bude vycházet z technických znalostí a rozvah. Statistické zpracování dat by nemělo hrát dominantní roli. Podskupinou tohoto postupu je situace, kdy analýza

21 je specifická podle dané měřící metody či daného přístroje (peer group) jako je tomu například v případě některých proteohormonů, stanovení acidobazických parametru pco 2 a po 2 a podobně. Metrologická návaznost hodnot vlastností přidělených referenčním materiálům se může (ale nemusí vždy) tedy pohybovat od rigorózního řetězce kalibrací instrumentace až k základním jednotkám SI a k použití dobře definované referenční metody. V každém jednotlivém případě pak musí výrobce referenčních materiálů uvážit jak aplikovat odpovídající postup a zkušební laboratoř jak takový referenční materiál bude používat. Podstatné je, že certifikát obsahuje prohlášení o metrologické návaznosti, které je vyjádřením toho, na jakých přístupech a postupech jsou hodnoty vlastností (včetně jejich nejistot) založeny. Certifikovaná hodnota bez těchto dodatečných informací je obecně považována u certifikovaného referenčního materiálu za nepřijatelnou. Referenční materiály pro validaci a verifikaci [1]. V současné době se setkáváme převážně s třemi typy certifikovaných referenčních materiálů, a to SRM, CRM a ERM. SRM (standard reference material) je vyráběn v USA organizací NIST (National Institute of Standards and Technology). CRM (certified reference material) je pak obecný pojem pro certifikovaný referenční materiál Tabulka 1. Zkratka organizace COMAR IRMM ERM NIST BAM LGC AOAC VIRM GeoReM INMETRO IAEA NCRM NMIJ NRCC jako takový. ERM (European reference material) označuje evropské certifikované referenční materiály, které vznikají v kooperaci evropských referenčních organizaci (zejména však německého BAM, belgického IRMM a britského LGC). Pro produkci RM výrobci jsou zásadní pokyny ISO 30 až 35, ale zejména Pokyn ISO 34 (Všeobecné požadavky na způsobilost výrobců referenčních materiálů), který bude dostupný letos v českém překladu. Nově je i připraven k publikaci nový dokument Pokyn ISO 80 (Development and Use of In House Reference Materials) text určený pro výrobu necertifikovaných RM in house v laboratoři či na pracovišti. V anglické verzi by měl být po schválení na ISO/REMCO k dispozici opět letos. Z hlediska matrice a interference je třeba zejména rozlišovat v oblasti laboratorní medicíny mezi CRM vodnými a spikovanými nejčastěji pro kalibrační účely a mezi CRM matričními. Matriční CRM jsou pak zejména významné a vhodné v laboratorní medicíně, protože vykazují většinou dostatečnou matriční přiměřenost ve vztahu ke zpracovávaným biologickým vzorkům. RM různých typů a pro různé účely jsou v současné době dostupné v mnoha světových webových databázích. Tabulka 1 uvádí některé základní standardní světové databáze RM odborně trvale kontrolované a sledované. Webová aplikace kvalita v laboratorní medicíně 17

22 Perspektivy reference a akreditace. V roce 2011 proběhl workshop technické divize pro referenční materiály a laboratorní management (TDRM/TDLM - Technical Division on Reference Materials and Laboratory Management), který se zabýval významem a praktickým využitím referenčních materiálů v akreditačních postupech dle ISO [1]. Jak známo pro účely pravdivosti, preciznosti a přesnosti v procesu akreditace dle ISO hrají referenční materiály (RM) klíčovou roli. RM jsou i zásadní jak pro určení odhadu nejistot výsledků měření nebo určení metrologické návaznosti, stejně tak pro validaci a verifikaci měřících postupů. Zajištění analytické kvality v klinické laboratoři a propojení akreditačních procesů se zkoušením způsobilosti a použitím referenčních materiálů dobře dokumentuje následující obrázek normativních prostředků [citace norem - 2]. kvalita v laboratorní medicíně Obr. 1 Literatura 1. Emmons H, Wietzel J, Budin J, Phillips M, Rimmer C, Zink D.: TDRM/TDLM workshop on reference materials and laboratory accreditation at AOAC annual meeting Accred Qual Assur 2012 in press. 2. Friedecký B, Šprongl L, Kratochvíla J, Plzák Z.: Doporučení k provádění validace a verifikace analytických metod v klinických laboratořích. (ČSKB 2010) Dostupné na: cz/cskb.php?pg=doporuceni 18

23 INDEXOR System praktické využití radiofrekvenčních čipů (RFID) pro usnadnění práce a redukci chybovosti v laboratorním provozu M. Humpl Firma Abbott Laboratories letos uvedla na trh nové zařízení INDEXOR System, které pracovníkům laboratoří zjednodušuje manipulaci se vzorky v pre-analytické i v post-analytické fázi. Zařízení slouží především k optimalizaci manuální práce se vzorky, čímž přispívá k redukci chybovosti, úspoře času a zvýšení efektivity laboratoře (TAT). INDEXOR System se skládá z PC s dotykovou obrazovkou, čtečky čárového kódu a až 16 modulů se čtečkou RFID čipů, do kterých se vkládají stojánky na zkumavky označené unikátními RFID štítky. Tyto moduly dále obsahují červené led diody umístěné pod každou pozicí zkumavky vložené ve stojánku a tlakové senzory zaznamenávající přítomnost vložené zkumavky. Diody slouží obsluze k rychlému nalezení konkrétních zkumavek tím, že po zadání požadavku na vyhledání začnou hledané zkumavky postupně blikat. Do jednoho INDEXOR modulu lze postupně vkládat neomezeně velké množství INDE- XOR stojánků za předpokladu, že každý stojánek je označen unikátním RFID čipem. Software zařízení INDEXOR v pre-analytické a analytické fázi neustále komunikuje s LIS, díky čemuž má vždy přehled o stavu zpracovaných vyšetření z dané zkumavky. Obsluze tak říká, do kterých analyzátorů je třeba vzorek ještě vložit. Zařízení generuje Worklisty, které seskupují aktuálně vložené zkumavky s nevyřízenými požadavky na vyšetření pro dané analyzátory. Poté, co jsou všechna požadovaná vyšetření ze vzorku provedena, zařízení pracovníkům laboratoře umožní archivaci vzorků v originálních INDEXOR stojáncích. Využití zařízení INDEXOR v post-analytické fázi spočívá především v eliminaci zdlouhavého vyhledávání archivovaných vzorků INDEXOR má neustále přehled o tom, ve kterém stojánku, na jaké pozici, se jakýkoli laboratorní vzorek nachází! Praktické zkušenosti z první instalace zařízení IN- DEXOR System u nás ukazují, že v laboratorním provozu skutečně došlo k významnému zlepšení organizace práce se vzorky v pre- i post-analytické fázi, k redukci chybovosti, úspoře času i práce, a tudíž ke zvýšení celkové efektivity laboratoře (TAT). Zařízení je vhodné pro malé, střední i velké laboratoře, kde je potřeba manuální práce se vzorky. kvalita v laboratorní medicíně 19

24 kvalita v laboratorní medicíně 20

25 Sérové markery jako neinvazivní alternativa vyšetření jaterní fibrózy K. Aiglová Jaterní fibróza je důležitým nálezem v procesu vývoje chronických jaterních onemocnění. Fibróza dnes je chápána jako porucha jinak vyrovnaného procesu jaterní fibrogeneze a fibrolýzy. Výsledkem je změna struktury jaterní tkáně s nadměrným ukládáním vazivových hmot, kdy dochází k poruše regulace syntézy a degradace ve prospěch tvorby. Jaterní fibróza a cirhóza mohou být důsledkem kteréhokoliv onemocnění jater. Fibróza, která je reverzibilní zvýšená akumulace komponent extracelulární matrix v jaterním parenchymu, představuje reakci na chronické jaterní poškození. Fibrogeneze je stimulována mnoha možnými faktory, chronickou infekcí virem hepatitidy B, působením alkoholu, autoimunitními mechanismy u autoimunitních hepatitid a primární biliární cirhózy. Fibróza je dynamický proces, jehož hlavními aktéry jsou hvězdicové buňky a extracelulární matrix. Při fibrogenezi dochází k 3-6 násobnému vzestupu objemu extracelulární matrix. Hlavními komponentami extracelulární matrix jsou kolageny (typ I, III, IV, VI), nekolagenní glykoproteiny (fibronectin, tenascin, undulin), proteoglykany (laminin, vitronectin, biglycan, aggrecan, syndecan, decordin). Glykosaminoglykany představují část proteoglykanů (kyselina hyaluronová, chondroitinsulfát, dermatansulfát). Obsah jednotlivých složek ECM se v různé míře díky fibrogenezi zvyšuje, jejich stanovení potom odráží množství ECM, a tedy i přítomnost fibrózy. Registrujeme vyšší hladiny kyseliny hyaluronové, lamininu, undulinu. V játrech se mění zastoupení kolagenů, definitivně převládá kolagen I a představuje % kolagenu v cirhotických játrech. K rozvoji fibrózy dochází také díky snížené degradaci ECM. Tu regulují matrix metaloproteinázy (MMP) a jejich specifické inhibitory (TIMP-tissue inhibitor of metalloproteinases), enzymy aktivující různé latentní metaloproteinázy- stromelysin, plasmin. Hvězdicové (Itovy) buňky se nacházejí v Disseho prostorech, střádají kapénky lipidů a vitamin A. Jsou schopny přeměny v myofibroblasty, které produkují mezibuněčnou hmotu (kolagen, heparansulfát, dermatan-, chondroitinsulfát a další proteoglykany, laminin, fibronectin, tenascin, decordin) a růstové faktory. Aktivace Itových buněk spočívá ve stimulaci jejich buněčné proliferace a fenotypové přeměně v myofibroblasty. Kromě produkce komponent extracelulární matrix jsou kontraktilní a jsou tedy schopny omezovat průtok krve sinusoidami, a tak přispět k rozvoji portální hypertenze. K aktivaci hvězdicových bb. dochází při poškozerní hepatocytů, z membrány hepatocytů se uvolňují mitogeny (peroxidy lipidů), které stimulují proliferaci hvězdicových bb. V průběhu nekro-inflamatorních pochodů v játrech se uvolňují další cytokiny: z aktivovaných Kupferových buněk- TGF-beta,TGF-alfa, z trombocytů PDGF, TGF beta, oba představují pro Itovy bb. silné prolilferační stimuly. Posléze hvězdicovité bb. transformované v myofibroblasty samy uvolňují růstové faktory a cytokiny a tak sami svou autokrinní aktivitou podporují fibrogenezi. Jaterní fibróza vzbuzuje pozornost svým významem. Je mezníkem v progresi chronických jaterních onemocnění, u chronické hepatitidy C je přítomnost fibrózy důležitým faktorem pro indikaci antivirové léčby pegylovaným interferonem a ribavirinem, stupeň fibrózy patří mezi predikční faktory odpovědi na léčbu. Diagnostika jaterní fibrózy Jaterní biopsie s následným histologickým vyšetřením je stále zlatým standardem v diagnostice jaterní fibrózy. Reprezentativní, kvalitně odebraný váleček jaterní tkáně, cca 20 mm dlouhý a obsahující nejméně 4 portální pole, představuje 1/ celého orgánu. V současnosti jsou užívány k jednotnému hodnocení histologických nálezů klasifikace dle Battse a Ludwiga, klasifikace METAVIR a klasifikace dle Ishaka. Jaterní biopsie má však svá úskalí- invazivitu, riziko komplikací a kontraindikace. Biopsie může u některých pacientů vzbuzovat obavy z bolesti. Z komplikací se mohou vyskytnout kromě bolesti krvácení, pneumothorax, hemothorax, pleurální výpotek, poranění žlučových cest, biliární peritonitis, bakteriemie, sepse, absces jater, arteriovenosní píštěl, reakce na anestetikum, zlomení jehly i biopsie jiných orgánů. Smrtelné komplikace se vyskytují zřídka, úmrtí v souvislosti s jaterní biopsií byla zaznamenána v 0,0088-0,3 % případů. Je tedy zřejmé, že i navzdory všem přednostem histologického vyšetření, pokračuje snaha najít neinvazivní a reprodukovatelné alternativy jaterní bi- klinické aspekty 21

26 klinické aspekty 22 opsie, které by přispěly k diagnostice jaterní fibrózy, jejímu sledování v průběhu let. Mezi tyto neinvazivní metody řadíme: sérové testy, zobrazovací metody, Fibroscan, dechové testy. Sérové testy zahrnují řadu molekul, enzymů a testů, které odrážejí v různé míře přítomnost a stupeň fibrózy, jejich užití je možné jak v okamžiku stanovení diagnózy, tak hlavně ke sledování progrese či ústupu fibrotických změn v průběhu onemocnění, během antivirové a antifibrotické léčby. Ideální sérový marker jaterní fibrózy by měl být specifický pro játra, nezávislý na metabolických změnách, minimálně ovlivnitelný změnami exkrece žluči a onemocněním ledvin. Dalšími požadavky jsou snadné provedení a možnost opakování. Sérové markery I. třídy jde o tzv. nerutinní markery, jejichž užití vychází přímo z poznatků o jaterní fibrogenezi. Jde o komponenty extracelulární matrix, které jsou v nadměrné míře produkovány aktivovanými hvězdicovitými buňkami. Řadíme do této skupiny kyselinu hyaluronovou, laminin, YKL-40, alfa 2 makroglobulin, undulin, tenascin, N-terminální propeptid kolagenu typu III, matrix metaloproteinázy, tkáňový inhibitor matrix metaloproteinázy, prolylhydroxylázu. Největšího uplatnění z této skupiny dosáhly kyselina hyaluronová a alfa2 makroglobulin, jak stanovení HA a A2M samotných, tak jejich užití jako veličin v sérových markerech II. třídy. Kyselina hyaluronová je produkována hvězdicovitými buňkami jater a rovněž tak z velké části je játry eliminována, jen v malé míře je vylučována ledvinami. Koncentrace hyaluronové kyseliny v normálních játrech je nízká, ve fibrotických játrech stoupá 2-10krát. Sérová koncentrace hyaluronové kyseliny je signifikantně zvýšená u jaterní cirhózy. Elevace sérových hodnot kyseliny hyaluronové odráží zvýšenou aktivitu hvězdicových buněk a sníženou clearance endoteliálními buňkami jater. Bylo prokázáno, že sérová hladina kyseliny hyaluronové klesá u pacientů s chronickou HCV hepatitidou během léčby interferonem alfa, kdy je i zjištěno zlepšení stagingu. Alfa 2 makroglobulin je protein akutní fáze, který je secernován hepatocyty a aktivovanými Itovými buňkami. Zároveň je proteázovým inhibitorem a jeho zvýšená syntéza může negativně ovlivnit katabolismus proteinů ECM, a tím přispět k progresi fibrózy. Při jaterní fibróze dochází k nárůstu hodnoty A2M a je zahrnut do matematických modelů k vyšetření jaterní fibrózy: FibroTest, ActiTest, PGAA index, Patelovo skore, Fibrometer, Hepascore. Sérové markery II. třídy Jsou nazývány rutinní markery, jsou odvozeny od standardních laboratorních testů, nesouvisí bezprostředně s patogenezí fibrózy, ale při fibróze a cirhóze se mění. Byly vybírány tak, aby za použití různých matematických modelů poskytovaly co nejlepší nástroj pro detekci fibrózy, pro staging a grading jaterního onemocnění. Bylo navrženo mnoho různých kombinací parametrů, včetně ukazatelů nekrózy, jako jsou AST, ALT, koagulačních testů, stanovení transportních proteinů, bilirubinu a dalších. Často se bere v úvahu pokles počtu trombocytů, způsobený u cirhotiků sekvestrací trombocytů do zvětšené sleziny a sníženou syntézou trombopoetinu v metabolicky insuficientních játrech. K detekci jaterní cirhózy snadno poslouží de Ritisův index -poměr AST/ALT >1. FibroTest Je patentovaný, ve velké míře profesionálně užívaný test, kalkulující s výsledky 6 parametrů. V současné době je FibroTest stavěn často na stejnou úroveň jako jaterní biopsie. FibroTest byl poprvé prezentován v roce Studie zahrnovala 125 pacientů s chronickou hepatitidou C, kteří podstoupili jaterní biopsii ve stejném čase jako krevní testy. Skóre je počítáno z těchto parametrů: věk, pohlaví, alfa2makroglobulin, bilirubin, aktivita gamaglutamyltransferázy, apolipoproteina1 a haptoglobin. Rovnice pro výpočet FibroTestu je z = 4,467 x log10 [alfa2makroglobulin(g/l)] - 1,357 x log 10 [haptoglobin(g/l)] + 1,017 x log10[gmt(iu/ L)] + 0,0281 x [věk(roky)] + 1,737 x log10[bilirubin(µmol/l)] - 1,184 x [apolipoprotein A1(g/L)] + 0,301 x pohlaví(žena=0,muž=1) - 5,54 Negativní prediktivní hodnota FibroTestu < 0,1 označující fibrózu F2-4 je 85 %, pozitivní prediktivní hodnota skore >0,6 je 78 %. Výsledek FibroTestu je možné rovněž spočítat na webových stránkách společnosti BioPredictive. FibroTest byl východiskem pro další matematické modely: ActiTest-pro dignostiku nekro-inflamatorních změn, FibroTest+ALT SteatoTest-diagnostika jaterní steatózy-fibrotest+ body mass index, cholesterol, triglyceridy, glukóza NashTest-diagnostika nealkoholové steatohepatitidy, FibroTest+výška, váha, triglyceridy, cholesterol, ALT, AST

27 AshTest-diagnostika alkoholové hepatitidy, Fibro- Test+ALT, AST Kombinací testů-fibro, Acti, Ash, Steato vznikl FibroMAX. FibroTest by neměl být užíván v případech, kdy jde o akutní virovou hepatitidu A, B, C, D, E, polékovou hepatitidu, extrahepatickou cholestázu,těžkou hemolýzu, Gilbertův sy s vysokou nekonjugovanou hyperbilirubinemií, u akutních zánětlivých onemocnění. Podle písemnictví je výsledek FibroTestu srovnatelně diagnostický jako vzorek jaterní tkáně o délce 25 mm. Většina tzv. rutinních testů byla sestavena na souborech pacientů s chronickou hepatitidou C, ev. duální infekcí HCV/HIV. Jde o tyto testy: Fornsův index 7,811-3,131.ln(PLT)+0,781.ln(GMT)+3,467. ln(věk)-0,014.(cholesterol) Věk byl zvolen jako parametr, protože stupeň fibrózy je závislý na času, přesnějším indikátorem než věk by bylo trvání HCV infekce. Nízký počet trombocytů je známkou těžké fibrózy. Trombopenie je u pacientů s pokročilým jaterním onemocněním často spojena s portální hypertenzí a sníženou tvorbou trombopoetinu. Zvýšená aktivita GMT je nezávislým prediktorem poškození žlučovodů, protože HCV infekce často způsobuje jejich poškození. APRI Test, který vychází z poměru AST a počtu trombocytů Hepascore je doporučován i u nemocných s alkoholovým onemocněním jater HS=y/1+y y = exp [-4, (0,0249 x věk) + (0,7464 x pohlaví) + (1,0039 x A2M) + (0,032 x kyselina hyaluronová) + (0,0691 x bilirubin) -(0,0012 x GGT)] věk-roky, mužské pohlaví =1, ženské pohlaví=0,a2m v g/l, kyselina hyaluronová v uu/l Hodnota větší než 0,84 svědčí pro jaterní cirhózu. Fib4=[věk x AST(IU/l)] / [PLT(10E9/l)xALT(IU/ l)] FibroFast skore=[albumin(g/l) x 0,3 + PLT(10E9/ l)x0,05] - [ALP(IU/l) x 0,014 +AST/ALT ratio x ] FibroIndex =1,738-0,064(PLT[ x10e4/mm3]) + 0,005 (AST[IU/l]) + 0,463 (gamaglobuliny[g[dl]) Fibrometer Představuje skupinu krevních testů pro vyšetření stagingu jaterního onemocnění, výsledky těchto sérových testů byly porovnávány ve velkých souborech s výsledkem histologického vyšetření. Bylo definováno několik typů Fibrometru podle etiologie jaterního onemocnění: pro HCV infekci a duální infekci HCV/HIVzahrnuje parametry-věk, pohlaví, alfa2 makroglobulin, protrombinový čas, PLT, AST, urea, GMT, ALT pro alkoholové postižení jater-věk, pohlaví, alfa2 makroglobulin, kyselina hyaluronová, protrombinový čas pro metabolický sy-věk, pohlaví, váha pacienta, PLT, AST, ALT, feritin, glukóza Test podle Fortunata Je určen k detekci cirhózy a spočívá na 6 biochemických parametrech-fibronektin, protrombin, pseudocholinesteráza,alt, Mangan superoxid dismutáza, N acetyl beta glukosaminidáza.. Skore = PCHE(ukat/l)x 0,00011+fibronektin(mg/l) x 0,039+ln protrombin(%) x 3,51+ln ALT(µkat/l) x 0.49-ln beta NAG(ukat/l) x 0,51- ln MnSOD (µkat/l) x 1,29-9,41 ELF test ( enhanced liver fibrosis) Byl původně užíván k vyšetření fibrózy u pacientů s alkoholickým postižením jater nebo u nealkoholické steatohepatitidy a zahrnoval i věk jako jednu z veličin, Trépo a spolupracovníci jej užili pro vyšetření fibrózy u pacientů s chronickou hepatitidou C. ELF test vychází ze stanovení kyseliny hyaluronové, tkáňového inhibitoru matrix metaloproteinázy 1 a N-terminálního propeptidu kolagenu typu III. Liverscore-Test, který původně obsahoval 9 parametrů-věk, pohlaví, celkový bilirubin, ALT, GMT, Alfa2makroglobulin(A2M) apolipoprotein A1(apoA1) hydroxyprolin(hyp) a kyselinu hyaluronovou (HA). Postupně byly vypuštěny- bilirubin, pohlaví a hydroxyprolin. Vyšetření HYP je drahé a málo dostupné ve většině laboratoří, vynechání bilirubinu a pohlaví přináší zásadnější rozdíly ve výsledcích, které odpovídají jednotlivým stupňům fibrózy. V konečné podobě má Liverscore tento tvar Liverscore = -1,578+0,018 (věk)+ 0,023 (ALT) + 0,021 (GMT) + 0,152 (A2M) - 0,015 (ApoA1) + 0,014 (HA) ALT a GMT jsou vyjádřeny v U/L, A2M v g/l, apoa1 v mg/dl, a HA v ng/ml. Výsledky byly porovnány se stupněm fibrózy zjištěným histologicky. Výsledek Liverscore 0,40 a nižší vylučuje přítomnost signifikantní fibrózy. Výsledek vyšší než 0,8 znamená přítomnost významné fibrózy F2-F4. klinické aspekty 23

28 klinické aspekty Cirhosis discriminant score CDS 8 a vyšší má senzitivitu 46 % a specificitu 98 % pro diagnózu jaterní fibrózy F3 nebo F4. Trombocyty ( 109/L): >340 = 0; = 1; = 2; = 3; = 4; = 5; <40 = 6 ALT/AST ratio: >1.7 = 0; = 1; = 2;<0.6 = 3 INR: <1.1 = 0; = 1; >1.4 = 2 CDS je součtem výše uvedených výsledků (možné hodnoty 0 11). AP index věk (roky): <30 = 0; = 1; = 2; 50 59= 3; = 4; 70 = 5 Trombocyty ( 109/L): 225 = 0; = 1; = 2; = 3; = 4; <125 = 5 AP je součtem výše uvedených výsledků (možné výsledky 0 10). AP index 6 a vyšší je signifikantní pro pokročilou fibrózu. ViraHep-C Jeho parametry jsou věk, AST, trombocyty a ALP. V porovnání s APRI, AST/ALT, CDS, a AP indexem se jeví jako lepší, zahrnuje v sobě většinu parametrů obsažených ve zmíněných modelech. Goteborg University Cirrhosis Index (GUCI) zahrnuje AST, INR a trombocyty. Skóre je určeno k detekci pacientů s jaterní cirhózou Závěr Sérové markery, stejně jako ostatní neinvazivní metody, své širší uplatnění v diagnostice jaterní fibrózy teprve získávají. Jistou inspirací by pro nás mohly být zkušenosti zahraničních hepatologů. Francouzské lékařské autority oficiálně schvalují upřednostnění neinvazivního způsobu diagnostiky fibrózy u pacientů s chronickou hepatitidou C před jaterní biopsií. Na prvním místě doporučují vyšetření sérových markerů fibrózy tzv. biomarkery, zejména FibroTest a elastografii Fibroscanem. Jaterní biopsii až jako druhou volbu při rozporných nebo těžko interpretovatelných výsledcích. I když jaterní biopsii s histologickým vyšetřením nemůžeme nikdy zcela nahradit, větší využití neinvazivních alternativ by bylo jistě s povděkem přijato i u našich pacientů. Použitá literatura u autora 24

29

30 PowerLink. Beckman Coulter Česká republika s.r.o. Murmanská 1475/4, Praha 10, tel.:

31 .. Síla zrychlení

32

33 Heart failure 2012 Mezinárodní kongres o srdečním selhání, Bělehrad, Srbsko, května 2012 Část 2. Dokončení z minulého čísla. A. Jabor, J. Franeková Symposium The added value of biomarkers in heart failure Arno Hoes jako první přednášející v bloku zahájil své sdělení (Application of new biomarkers in daily practice: what evidence is needed?) upozorněním na rozdíl mezi zaváděním nových léků (silně regulovaná oblast) a zaváděním nových biomarkerů (neregulovaná oblast, často s absencí důkazů o efektivitě), zmínkou o málo se vyskytujících randomizovaných studiích o nových biomarkerech a konečně i poznámkou o často sporné přidané hodnotě (added value) nových biomarkerů k paletě současně používaných. Pokud se zavádí nový biomarker, musí se jednoznačně vyřešit i otázka interpretační implementace v praxi (skóre, diagnostické algoritmy, postupy pro odhad rizika), logistiky biologických vzorků (preanalytická fáze) a cost-efektivity. Zvýraznil nesmyslné porovnávání nových biomarkerů u nemocné populace a populace zdravých osob (nikoli diferenciálně diagnostických skupin, jak je tomu v běžné klinické praxi), věnoval se problému falešné pozitivity a falešné negativity stanovení diagnózy srdečního selhání, je-li stanovena pouze na základě klinických ukazatelů. Upozornil, jak spolehlivost stoupá při použití natriuretických peptidů v kombinaci s klinickými známkami, podrobněji rozebral novější problematiku hodnocení každého nového biomarkeru: problémy diskriminace, kalibrace a reklasifikace. Index čisté reklasifikace hodnotil ve vztahu k možnostem změny péče o pacienta se srdečním selháním, jako příklady zvolil galectin-3, MR-proANP (Mid-regional proanp), BNP, NT-proBNP a prokalcitonin. V závěru znovu zopakoval stesk nad kvalitou řady studií, které hodnotí nové biomarkery. Šlo o velmi kvalitní a zajímavé zamyšlení nad problémy hodnocení efektivity diagnostických testů. Adriaan A. Voors rozdělil oblasti nástrah při použití biomarkerů ve svém sdělení (Pitfalls in the use of biomarkers in heart failure) do tří oblastí: diagnostika srdečního selhání, určení prognózy a řízení terapie srdečního selhání pomocí biomarkerů. Protože současně na kongresu byly představeny nové guidelines pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického selhání (ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, Committee for practice guidelines, European Society of Cardiology, 2012) a Voors je jedním ze spoluautorů, krátce představil části guidelines týkající se použití natriuretických peptidů. Mezi natriuretické peptidy se do guidelines kromě běžně uváděných BNP a NT-proBNP probojoval také MR-pro- ANP. Natriuretické peptidy podle guidelines vyhrazeny pro dvě situace: a) vyloučit alternativní příčiny dušnosti (pokud je hodnota pod cut-off, je srdeční selhání velmi nepravděpodobné), b) získat prognostickou informaci. V diagnostickém procesu, v guidelines popsaném pomocí algoritmu, je natriuretickým peptidům vyhrazeno postavení rule-out biomarkeru, nikoli rule-in. Při normálním EKG se současně normálními natriuretickými peptidy (pod cut-off NT-proBNP 300 ng/l u akutního počátku obtíží, resp. 125 ng/l u neakutního počátku obtíží, analogicky BNP pod 100 ng/l u akutního a pod 35 ng/l u neakutního počátku obtíží) je srdeční selhání nepravděpodobné. Při abnormálním EKG nebo při NT-proBNP / BNP nad uvedené cut-off hodnoty je diagnostickou metodou echokardiografie, která ovšem může být indikována na začátku algoritmu, bez použití natriuretických peptidů. V problematice prognózy je velmi zajímavá role MR-proANP, který signifikantně posiluje prognostickou roli BNP nebo NT-proBNP, ale toto neplatí naopak (Maisel, 2011). Také copeptin může mít zajímavou prognostickou výpověď v porovnání s BNP nebo NT-proBNP. Zmíněna byla i role multimarkerové strategie, kde troponiny a NT-proBNP zlepšily c-statistiku proti skupině konvenčních rizikových faktorů pro kardiovaskulární úmrtí a celkovou mortalitu, zatímco CRP a cystatin C zlepšily c-statistiku jen pro celkovou mortalitu. Všechny uvedené biomarkery však přispěly k identifikaci rizikových pacientů vysoce významně; autor ale tento příspěvek označil za velmi limitovaný. Podobně se vyjádřil k roli natriuretických peptidů pro řízení terapie, kde sice uvedl známé studie, ale domnívá se, že může jít jen o finančně náročnou cestu jak připomenout lékaři jeho základní povinnosti. Celkově byla přednáška koncipována tak, že akcentovala situace, kdy je použití biomarkerů spojeno s nejasnostmi a nepoučený posluchač si mohl odnést dojem, že tento skeptický přístup platí obecně. Alan Maisel prezentoval na kongresu řadu sdělení, ve kterých často využíval obdobné obrázky nebo upozorňoval na přednášky svých spoluřečníků. Ve sdělení o využití biomarkerů (Natriuretic peptides: úvodem varia 25

34 úvodem varia 26 how to use them) se věnoval kromě jiného i ekonomickým ukazatelům: použití natriuretických peptidů na urgentním příjmu nemocných zkracuje dobu mezi přijetím a dimisí, snižuje počet pacientů přijatých k hospitalizaci (z 85 % na 75 %) a snižuje počet přijatých na jednotky intenzívní péče (z 24 % na 15 %). Zkrácení pobytu na lůžku z 11 dnů na 8 dnů díky použití BNP snížilo náklady ze 7264 USD na 5410 USD. V další části se zaměřil na využití BNP při monitorování terapie, s mnohem optimističtějším postojem než zaznělo v předchozím sdělení. Doporučil hodnotit trendy koncentrací BNP a jako velmi výpovědní vyšetření považuje koncentraci BNP při propuštění pacienta. Wolfram Doehner se zabýval jasným a opakovaně prokázaným vztahem mezi koncentrací hemoglobinu, poruchou metabolismu železa a indikátory poruch metabolismu želena u pacientů se srdečním selháním (Biomarkers guided therapy: targeting iron). Upozornil na dlouho přehlíženou problematiku, kdy se dokonce ani stanovení hemoglobinu nevyskytovalo v guidelines jako faktor rizika srdečního selhání a zmínil i dlouho přežívající historický koncept benefitu pro pacienty ze snížené viskozity krve při anemie. Pokles koncentrace hemoglobinu je ale spojen u srdečního selhání s vyššími kategoriemi NYHA klasifikace (mediány 137 g/l hemoglobinu u NYHA I, 135 g/l NYHA II, 120 g/l NYHA III a 110 g/l NYHA IV). Anemie se u pacientů se srdečním selháním vyskytuje často (mezi 10 až 30 % pacientů, průměrně 17 %), existují doklady o zhoršené prognóze, vyšší mortalitě a vyšším výskytu komorbidit či komplikací vyžadujících hospitalizaci u pacientů se srdečním selháním, pokud měli anémii. Nejčastěji (téměř v 80 %) se u pacientů se srdečním selháním vyskytuje anemie způsobená absolutním (21 %) nebo funkčním (58 %) deficitem železa. Hlavním diagnostickým markerem absolutního deficitu železa je stále ferritin (pod 30 µg/l), u funkčního deficitu je nutné vyšetřovat nejméně ferritin a saturaci transferinu: kritériem je ferritin pod 100 µg/l nebo ferritin µg/l a současně saturace transferinu pod 20 %. Při tom nemusí být anemie; zhoršení spotřeby kyslíku je již u pacientů s deficitem železa ale dosud bez anemie a nejhorší fyzickou kapacitu měli pacienti s anemií a současně s deficitem železa (Jankowska, 2010). Vysvětlení spočívá ve dvojím vlivu deficitu železa na organismus kromě snížení hemoglobinu se deficit železa podílí na snížené kapacitě enzymů aerobního metabolismu, váznoucí oxidativní fosforylaci a snížené utilizaci kyslíku. V závěru zmínil možnosti terapie deficitu železa, roli hepcidinu, CRP, solubilních transferinových receptorů a procenta hypochromních erytrocytů. Uzavřel ale imperativem monitorovat u srdečního selhání tři ukazatele hemoglobin, ferritin a saturaci transferinu. Jako nový biomarker srdečního selhání proto označil hodnocení stavu železa v organismu. Šlo o velmi instruktivní a prakticky zaměřené sdělení klinika. Gerasimos Filippatos ve svém sdělení (Recent additions to the biomarker portfolio in heart failure) porovnával efektivitu různých biomarkerů se vztahem k srdečnímu selhání. Zatímco MR-proANP, BNP a NT-proBNP mají obdobnou výpovědní hodnotu pro predikci 3měsíční mortality, MR-proANP nejlépe predikuje krátkodobé (30denní) přežívání. Pro predikci 12měsíční mortality se obdobně chovají CT-proAVP (copeptin), MR-proANP, BNP, NTproBNP i CT-proEndotelin-1). GDF-15 má dobrý vztah k celkové mortalitě pacientů se srdečním selháním, galectin 3 je zvýšen u pacientů s remodelací myokardu a relativně horší prognózou. Kombinace měření natremie a copeptinu má také prognostický potenciál (nejhorší prognóza byla logicky zjištěna u pacientů s hyponatremií a vysokým copeptinem). V závěru přednášky se věnoval cross-talku mezi srdcem a ledvinami, a proto upozornil na možnou roli NGAL v hodnocení pacientů s akutní srdeční dekompenzací. V přednášce bohužel nezmínil situace, kdy nový biomarker přináší další, podstatnou nebo přídatnou informaci k dosud používaným biomarkerům, ale řada studií se zmíněnými biomarkery je velmi slibná. Celý kongres měl další přednášky, které měly k srdečnímu selhání a biomarkerům nepřímý vztah. Velmi zajímavé plenární sdělení přednesl Claudio Ronco (Pathophysiology of cardio-renal interactions), který podrobně popsal patofyziologii kardiorenálního syndromu ve všech aspektech včetně terapie. Přednáška byla bohužel narušena výpadkem promítání, který naneštěstí řečník nezaznamenal. I tak se jednalo o tradičně vynikající sdělení tohoto nefrologa s hlubokou orientací na problematiku intenzívní medicíny. Nesmírně zajímavá přednáška Douglase Manna se týkala toll-like receptorů, byla zasazena do imunologického bloku (Inflammation and autoimunne reactions in heart failure: biomarker, bystander or mediator), kde zazněla další zajímavá sdělení o problematice autoimunity, imunoabsorpce, metabolických důsledcích zánětu pro myokard a podobně. Posterová sekce byla velmi bohatá, pochopitelně možnost účasti v Bělehradu využilo také mnoho mladých kolegů nebo pracovníků z bývalého východního bloku. Postery tak měly heterogenní úroveň, ale každý den se našla zajímavá informace. Celý kongres byl zdařilý, nesmírně působivé je i setkání s městem, kde proběhla poslední válka v Evropě.

35 Patnáctá sezona Benefiční galerie FONS firmy Stapro M. Vítková Společnost STAPRO s. r. o. je významným dodavatelem informačních systémů, diagnostických přístrojů, zdravotnické techniky a zároveň i poskytovatelem služeb v oblasti informačních technologií pro zdravotnictví. Za více než dvacet let působení si firma vybudovala stabilní postavení a její značka se stala na zdravotnickém trhu všeobecně známou. Vedle svých podnikatelských aktivit se majitelé firmy Stapro rozhodli již v roce 1998 v novém sídle společnosti zřídit Galerii FONS. K založení galerie přistoupili v pevné víře, že vliv kvalitního výstavního prostoru přispěje k oživení kulturního dění v regionu a její profilace jako galerie benefiční přinese i finanční příspěvek Onkologickému oddělení Pardubické krajské nemocnice. Tato nemalá očekávání plní Galerie FONS už patnáctým rokem, od roku 2012 jde benefice ve prospěch Základní umělecké školy v Pardubicích. Za tu dobu uspořádala Galerie FONS okolo stovky výstav a řadu Týdnů pro zdraví. Každá její aktivita byla reflektována médii, webové stránky Galerie FONS svou přehledností a úplností suplují databázi umělců působících v regionu Východní Čechy. Patnáct let je pro soukromou galerii věk hodný obdivu. V době, kdy vše zaniká a mizí, je důraz na kvalitu bez ústupků naprosto mimořádná věc. Galerie Fons představuje umělce většiny oborů malíře, grafiky, sochaře i autory pracující s novými médii. Nejdůsledněji sleduje program galerie fotografické médium, možná protože fotografové jsou zároveň archiváři a kronikáři našich časů. Mohou přinášet zprávy z exotických zemí (Petr Moško, Banát), vypovídat o postavení menšin, ať už jde o tvorbu žen (Gabina Fárová) nebo romskou komunitu (Karel Cudlín, Daniel Šperl). Mohou se pohybovat mezi hudebníky a barevně vykreslovat svěžest muzikální produkce od vypjatých sól až po nahuštěnou atmosféru megakoncertů (Miloslav Klimeš). Jiní zůstávají věrní kouzlu a tradiční alchymii černobílé fotografie: Jan Adamec, Miroslav Jodas, Milan David. Současný život v jeho proměnách, podivuhodné kráse a rozporuplnosti jsme díky galerii Fons mohli obdivovat na snímcích Tomáše Kubelky, Milana Křička, Radka Kalhouse, Alžběty Kopecké, Jiřího Žižky, Pavla Diase. Dluh umělcům žijícím v emigraci splácely výstavy Jana Lukase, Jaroslava Richtra, Ladislava Drezdowicze. I díky Galerii Fons víme, že mezi fotografy jsou vynikající portrétisté (Pavel Šmíd), tvůrci zátiší (Jan Reich), autoři cestovních impresí (Josef Moucha), ale i tvůrci velmi existenciální (Pavel Mára). Důležitou roli hraje fotografie jako sociální dokument (Jan Voběrek, Jindřich Štreit), ale občas může být i velmi abstraktní, například ve fotogramech Luďka Vojtěchovského. O tom, že fotografování umění je umění přesvědčila výstava Věroslava Škrabánka. Nový trend po baudrillardovské smrti autora představují tvůrčí dvojice (Laura Wittek & Milan Illik). Fotografové předkládají důležité etické otázky, jako Radomír Škoda v cyklu snímků z míst hromadné smrti koncentračních táborů po celé Evropě. Během minulých patnácti let se zde návštěvníci mohli setkat s pardubickými legendami, jakými jsou Vojmír Vokolek a tzv. Staří psi - Bedřich Novotný, Alva Hajn, Jiří Lacina a Josef Procházka. Porovnat jejich obraznost s klasiky z jiných regionů (Slavoj Kovařík, Pavel Brázda, Věra Nováková, Karel Valter). Svou příležitost tu dostali mladí umělci Jindřich M. Pavlíček, Jaroslav Schejbal, Michal Kindernay, Ondřej Petrlík, Daniel Tůma, Libor Krejcar. Nebo autoři, jejichž hlas u nás díky vnitřní či vnější emigraci za normalizace dlouho chyběl, což je případ Milana Langera, Radoslava Pavlíčka nebo Jana Steklíka, který na výstavním projektu spolupracoval s Annegret Heinl (D) a Benem Pattersonem (USA). Svůj prostor tu nacházejí ojedinělé projekty spojení kreseb a poezie (Jaroslav Jebavý a Pavel Reichman), vystupoval tu výtvarník a performer Petr Nikl. Nejnáročnější výpravy vždy patřily sochařům: představili se tu např. minimalista a pedagog AVU Jindřich Zeihamml, Zdeněk Hůla, Martina Hozová, Markéta Korečková, Ján Macko, František Kyncl a sklář Jiří Nekovář. Z nefigurálních tendencí jsme se tu setkali s ornamenty (František Oliva) i elegantně střídmými konceptuálními přístupy (Lubomír Přibyl, Eva Francová, Pavel Herynek). Revoluční potenciál malířské exprese má řadu podob, umělci (Tomáš Záhořík, Michal Singer, Petra Marečková, Lubomír Typlt) často vyjadřují psychickou podobu světa. Jistý neklid dřímá i ve věcně pojatých malbách pražského Pavla Šmída. V umění leží velký prostor pro poznání, a tak jsme mohli porozumět člověku švýcarskému na výstavě fotografií Heini Stucki - Homo Helveticus, pochopit cosi z dění na jihu Evropy v expozici Mi- úvodem varia 27

36 runy Dragan, vydat se do Holandska s Janem Adri Dieperslootem. Indii jako zemi nedotknutelných vyfotografoval Roland Schmid. Výstava Krzysztofa Bartnika zprostředkovala prezentaci pardubických a hradeckých umělců v polském Lublinu. Galerie odráží i vyvažuje charakteristiku města a regionu Pardubice, ve kterém skladbou obyvatelstva i tradicí vysokého školství dominuje spíše věda a technika. Návštěvnost výstav a odezva v denním i odborném tisku poukazují na úspěšnost koncepce galerie v centru města, na místě, kde začíná muzeální čtvrť Pardubic. Zásadní vliv na dobrém jméně galerie má její galerista, Jan Adamec, přesně ví, že galerie, která vytváří kulturu dneška, se zároveň podílí na vytváření historie. úvodem varia 28

37 Zůstala kvalita zdravotnictví podstatným faktorem zamýšlených změn ve zdravotnictví? M. Bunešová Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů (NCONZO) uspořádalo pracovní konferenci s cílem předat aktuální informace z dění ve zdravotnictví zacílené na profesi zdravotního laboranta. Jednalo se o multioborové setkání 117 vedoucích laborantek klinických laboratoří ČR. Prezentaci informací z oblasti právních otázek přednesl JUDr. Ing. Lukáš Prudil, Ph.D., který přiblížil oblast nových a připravovaných zdravotnických zákonů. Zmínil, že vyhláška o personálním vybavení je problematická a odborné veřejnosti byla dána velmi krátká doba k seznámení a zajištění její aplikace. Nicméně již dnes jsou její dopady (například snižování stavu zdravotních sester) pro pacienty nebezpečné. K provádění ekonomicky náročnější varianty zdravotní péče (nadstandardů) stále chybí prováděcí právní předpis, kde by bylo jednoznačně uvedeno, co vlastně výraz ekonomicky náročnější varianta znamená. Odborné společnosti byly osloveny ministerstvem zdravotnictví s žádostí o odpověď na tuto otázku. Odpověď ve většině případů byla, že výkony jimi prováděné spadají do základní péče. Jako ekonomicky náročnější péči nelze považovat tu, kterou lze poskytnout pouze jedním způsobem. Jak vyplývá z průběhů soudních sporů lze konstatovat, že u pacientů převládá domněnka, že placením zdravotnické služby si platí výsledek nikoli postup. Z toho plyne důležitost pečlivého provádění poučení pacienta (informování pacienta nebo jeho zákonného zástupce o plánovaném diagnostickém nebo léčebném postupu a dokumentování jeho informovaného souhlasu). V případě soudního sporu leží důkazní břemeno na zdravotnickém zařízení, které musí prokázat správnost svého postupu a jeho náležitou odbornou úroveň. Náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytnutí zdravotních služeb v souladu s úrovni a pravidly vědy a uznávaných medicínských postupů při respektování individuality pacienta. Pro vedení klinické laboratoře je důležité mít k dispozici kvalitní pracovní náplně, kvalitně a na odpovídající úrovni vzdělané zdravotnické pracovníky, kvalitní pracovní postupy atp. Pracovníci mají mít přidělenou takovou práci, ke které mají odborné oprávnění. Je vhodné vést v patrnosti, že pro některé typy pacientů není žádná ekonomická zátěž vyvolat soudní spor. Laboratoř je povinna vydat výsledek laboratorního vyšetření do rukou pacienta, zdravotník je oprávněn požadovat prokázání jeho totožnosti občanským průkazem nebo pasem. U akreditací se s případnými změnami, při novelizacích a úpravách zákonů, nepočítá. Jde u nich o vnitřní domluvu mezi pojišťovnami a akreditační komisí. V mnoha případech jdou požadavky akreditační komise nad rámec zákonných povinností, ale pokud chceme akreditaci získat, musíme splnit to, co je od nás požadováno akreditačními normami. Výbor společnosti upozorňuje, že v současné době je možné Audit I NASKL opakovat pouze jednou. Poté následuje Audit II a auditem II by měla být laboratoř připravena pro akreditaci dle ISO Laboratoř může přímo požádat o akreditaci dle ISO ČIA. Samostatný blok konference se zabýval uvažovaným vznikem České komory zdravotnických pracovníků. Několik informací z této oblasti přednesla Dr. Hofštetrová. Konkrétní informace však nesdělila s odůvodněním, že nejsou určené ke zveřejnění. Cituji: je to tajné, není to vydiskutované od tohoto názoru neodstoupila ani po té, co byla z pléna upozorněna, že je na setkání představitelů vedoucích pracovníků zdravotních laborantů, a tudíž lze očekávat, že se jedná o praktiky velmi zběhlé v praxi klinických laboratoří. Se stavem přípravy vzniku komory seznámila účastníky setkání Bc. R. Spěšná, která je přímým účastníkem jednání. Sdělila, že stále není rozhodnuto, zda bude členství v komoře povinné či nepovinné. V současné době bylo vytvořeno zájmové sdružení právnických osob, které vede p. Hejzlarová (založilo 27 profesních sdružení), které by mělo napomoci ke vzniku Komory a po vzniku komory by sdružení mělo samo zaniknout. Mgr. A. Šmídová (odd. vědy a vzdělávání MZČR) doplnila: MZ se nepodílí na přípravě komory, zákon o komorách v ČR není. V přípravě komory je důležité zastoupení všech odborností zdravotnických pracovníků. Komora může mít velkou sílu, velký vliv. Na podzim 2012 by měla být spuštěna webová prezentace komory. Jednou z dalších prezentací byla práce Mgr. A. Šmídové, hovořící o přípravě novelizace vyhlášky o činnostech (č. 55/2011 Sb.), která bude podrobena připomínkovacímu řízení jak odborné, tak profesní společnosti. Jednou z tezí, která zásadně mění filozofii zákona č. 96/2004 Sb. a která se dotkne zdravotní úvodem laboranti 29

38 zdravotní úvodem laboranti každého povolání, je zrušení odborného dohledu. Odpovědnost zdravotnického pracovníka bude přenesena do pracovně právního vztahu. V závislosti na připravovaných změnách je třeba upravit vyhlášku o činnostech. Dosud byly činnosti rozlišovány na činnosti prováděné pod odborným dohledem a bez odborného dohledu. Po provedených změnách budou činnosti zdravotnických pracovníků členěny takto: činnosti prováděné bez indikace, na základě indikace, pod odborným vedením (v době zapracování a v době specializace, po získání odborné způsobilosti) a po získání specializovaně způsobilosti. Dále se zvažuje převedení zodpovědnosti za celoživotní vzdělávání na zaměstnavatele a odborné společnosti. Kontroly zaměstnavatele, že umožňuje a dohlíží na účast zaměstnanců ve vzdělávacím procesu, by byly prováděny namátkově a přehled (certifikáty o účasti) by si vedl zaměstnavatel. Začíná se dělat pořádek v certifikovaných kurzech. V současné době je jich mnoho a některé z nich postrádají smysl. Měla by následovat aktualizace katalogu prací v návaznosti na zrušení práce pod dohledem a v souvislosti s možným rozšířením platových tříd pro zdravotní laboranty do 12. třídy. Dalším náročným úkolem je příprava nové verze zákona č. 96/2004 Sb., která vychází z připomínek odborné veřejnosti a bude rozeslána k připomínkování ihned po projednání vedením odboru vzdělávání a vědy MZ. V kuloárech byla diskutována vyhláška č. 221/2010 Sb. o požadavcích na věcné a technické vybavení zdravotnických zařízení, která v bodech III A uvádí konkrétní minimální požadavky na věcné vybavení laboratorních pracovišť, včetně uvedených základních prostor a minimálních pracovních ploch. Přes platnost této vyhlášky jsou klinické laboratoře, které se potýkají se snahami o zmenšování prostor ze stran vedení ZZ. Stále přetrvává chaos v informacích kolem vzdělávání zdravotních laborantů. Nejvyšší vzdělání zdravotního laboranta v současné době v ČR je vysokoškolské 1. stupně, to je bakalářské. Na některých vysokých školách je akreditováno magisterské vzdělání, navazující na bakalářské. Navazující ve smyslu navázání magisterského vzdělání na bakalářské, s tím že absolvent tohoto studia je vysokoškolsky kvalifikovaným zdravotnickým pracovníkem specializovaným pro práci v klinických laboratořích - analytik (apod.). Zároveň absolvováním tohoto studia neztrácí oprávnění výkonu práce zdravotního laboranta, pokud jej nabyl před započetím tohoto studia. Absolvováním magisterského studia nezíská absolvent oprávnění k výkonu práce zdravotního laboranta, ale stává se vysokoškolsky kvalifikovaným zdravotnickým pracovníkem specializovaným pro práci v klinických laboratořích apod. dle typu absolvované školy. Je velmi důležité, před započetím studia, zjistit si, pro jakou profesi má škola akreditován vzdělávací program. V současné době je zatím 11. platová třída nejvyšší, kterou může zdravotní laborant dosáhnout. Pro zařazení pracovníka do platové třídy platí zákonné normy a v souladu s nimi pracovní náplň pracovníka. Nelze pominout fakt, že nemálo ZZ využívá institutu smluvního platu, který by též měl být v souladu se vzděláním a pracovní náplní zaměstnance. Praxe ukazuje, že smluvní plat je v České republice dvojsečný a o výhodnosti pro zaměstnance lze v nemalé míře pochybovat. 30

39 Plán odborných akcí ČSKB na rok 2012 prosinec listopad říjen září Termín, místo Název akce Kontakt Pardubice Zlín Posluchárna Rotunda Dětské kliniky FN Olomouc Hradec Králové Lékařský dům, Praha Brno Karlova Studánka Hradec Králové FONS 2012 Sympozium klinické biochemie Bezpečnost pacientů v procesech odběru, transportu, zacházení a identifikace vzorků. Třetí opakování s aktuálními informacemi. Metody a prostředky POCT XI. Pracovní konference na téma monoklonálních gamapatií Pracovní den Pracovní den ČSKB Biochemické monitorování nemocných v intenzivní a resuscitační péči Antonín Kazda 1984 a klinicko-biochemické monitorování závažně nemocných pacientů po 28 letech 31. Regionální pracovní dny klinické biochemie Varia Regionální seminář v oboru klinická biochemie Jan Adamec STAPRO s. r. o. Pernštýnské nám 51, Pardubice Tel.: , Fax: adamec@stapro.cz, Bronislava Jahodová OKB, Krajská nemocnice T. Bati, a.s., Havlíčkovo nábřeží 600, Zlín Tel.: jahodova@bnzlin.cz Doc. MUDr. Petr Schneiderka, CSc. Odd. klinické biochemie a imunogenetiky FN Olomouc, I. P. Pavlova 6, Olomouc Tel.: petr.schneiderka@fnol.cz Prof. RNDr. M. Tichý, CSc. FN ÚKBD Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové Tel.: , Fax ukbd@fnhk.cz, ukbd.fnhk.cz Jiří Kotrbatý, DiS. PLM IKEM, Vídeňská 1958/9, Praha 4 Tel.: jiri.kotrbaty@ikem.cz Doc. MUDr. Milan Dastych, CSc., MBA OKBH, Fakultní nemocnice Brno, Jihlavská 20, Brno Tel.: , mdast@fnbrno.cz ing. Luděk Šprongl CL Šumperská nemocnice a.s., Nerudova 640/41, Šumperk Tel.: ( ) sprongl@nemspk.cz Prof. RNDr. M. Tichý, CSc. FN ÚKBD Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové Tel.: , Fax ukbd@fnhk.cz, ukbd.fnhk.cz informace z výboru, stanoviska společnosti 31

40 Stapro s. r. o. ve spolupráci s Českou společností klinické biochemie pořádá Sympozium klinické biochemie FONS 2012 v Pardubicích ve dnech 23. až 25. září 2012 informace z výboru, stanoviska společnosti 32 program sympozia: Neděle 23. září 2012 od hod. instalace firemních expozic od hod. registrace účastníků hod. instalace posterů hod. hala před malým sálem Výstava posterů hod. AULA Univerzity Pardubice Slavnostní zahájení sympozia FONS 2012 přivítání účastníků, hostů a zástupců vystavujících firem křest knihy prof. Antonína Kazdy Kritické stavy úvodní přednáška věnovaná památce pana profesora Jaroslava Masopusta hod. welcome party Pondělí 24. září hod. hala před malým sálem Výstava posterů hod. AULA Ekonomické podmínky fungování laboratorní medicíny Koordinátoři: prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc. Ing. Zdeněk Jirsa hod. coffee break 1. Vývoj objemu a struktury laboratorních služeb v ČR ve vazbě na výši úhrady od roku pohled na nemocniční a ambulantní laboratoře, změny ve spektru a četnosti vykazovaných výkonů Lubomír Dvořáček 2. Kultivace Seznamu výkonů Miloš Pollak 3. Klinicko ekonomické profily a laboratorní diagnostika Milan Prášil hod. AULA Nové biochemické analyty v laboratorní diagnostice Koordinátor: Ing. Karel Kotaška, Ph.D. 1. Metoda pro stanovení koncentrace uromodulinu v séru a jeho použití jako sérového ukazatele pro diagnózu nefropatie David Stejskal

41 2. Kvantitativní imunochemické testy pro stanovení hemoglobinu ve stolici - itoks Petr Kocna 3. Monitorování hladin etoposidu a topotekanu pomocí kapalinové chromatografie při periokulární a intravitreální aplikaci v terapii retinoblastomu Eva Klapková 4. New Phospholipid Biomarkers of Medium Chain Acyl-coa Dehydrogenase Deficiency Identified by Orbitrap And Quadrupole Mass Spectrometry David Friedecký hod. MALÝ SÁL Současné trendy v molekulárně biologických metodách Koordinátor: Ing. František Štumr, Ph.D hod. oběd 1. Význam sekvenační analýzy v mikrobiologické diagnostice Lenka Plíšková 2. Hrozící zoonózy v čr: nové molekulárně biologické diagnostické přístupy pro studium jejich epidemiologie a ekologie Ivo Pavlík 3. Farmakogenetika a metabolismus léčiv: příklad warfarinu a personalizace farmakoterapie Pavel Anzenbacher 4. Trendy v analýze humánního genomu Quo vadis Ondřej Scheinost hod. AULA Plenární schůze ČSKB s předáním čestných členství a Cen ČSKB za rok hod AULA Automatizace a konsolidace - srovnání ambulantních a nemocničních laboratoří Koordinátor: ing. Martin Radina 1. A predictable automation journey: Ensuring you realise the full potential of your laboratory automation investment. Wilhelm Boshoff 2. A story of consolidation: Using automation to maximise the quality and cost efficiency of a consolidated laboratory Chris Charlton 3. Konsolidácia veľkého medicínskeho laboratória Anna Stecová 4. Rutinní ambulantní laboratoř bez lidí to nejde Jakub Minář 5. Zkušenosti s rutinním provozem automatizované linky KORUS Kateřina Valošková hod MALÝ SÁL Nádorové markery Koordinátor: prof. MUDr. Richard Průša, CSc. 1. Pro-Gastrin-Releasing Peptide (ProGRP) u nemocných s malobuněčným karcinomem plic Marcela Tomíšková 2. Stanovení koncentrace katepsinu B u karcinomu močového měchýře Karel Kotaška informace z výboru, stanoviska společnosti 33

42 informace z výboru, stanoviska společnosti hod. coffee break 3. Elektrochemické stanovení metalothioneinu jako markeru onkologických onemocnění René Kizek hod. AULA Glykovaný hemoglobin v roce 2012 Koordinátor: prof. MUDr. Jaroslav Racek, DrSc. 1. Současný stav stanovení glykovaného hemoglobinu HbA 1c v krvi Bedřich Friedecký 2. Glykovaný hemoglobin HbA 1c v diagnostice a léčbě diabetu Martin Prázný 3. Diabetes mellitus a laboratorní vyšetření Jaroslav Racek hod. MALÝ SÁL Provoz a využívání zdravotnických registrů Koordinátor: doc. PharmDr. Martin Beránek, Ph.D. 1. Současnost zdravotnických registrů určených pro laboratorní obory v České republice Martin Beránek 2. Řešení multicentrických klinických registrů Daniel Klimeš 3. Činnost registru dárců krvetvorných buněk Marie Kuříková 4. Databáze molekulárně biologických a cytogenetických pracovišť Radim Brdička hod. AULA Klinická farmakologie a toxikologie Koordinátor: doc. MUDr. Oldřich Slanař, Ph.D. 1. Kanabinoidy v dopravě. Řízení pod vlivem. Marie Balíková 2. Monitorování antiagregační léčby Zoltán Paluch 3. Využití rutinního stanovení koncentrací moderních hypotenziv metodou LC/MS/MS v léčbě i v monitorování efektu léčby u jedinců s hypertenzí Barbora Sokolová 4. Pokroky, možnosti a úskalí v terapeutickém monitorování (TDM) chemoterapie nádorů Hundie Tesfaye 5. Farmakogenomika protinádorové léčby Ondřej Slanař hod. Malý sál Workshop firmy Beckman Coulter 1. Novinka - unikátní integrovaný analyzátor PowerLink 2. ipaw - automatizace na každý stůl hod. Společenský večer na Pardubickém zámku 34

43 Úterý 25. září hod. AULA Novinky v oblasti buněčné biologie a biochemie Koordinátor: doc. MUDr. Martina Řezáčová, Ph.D. 1. Uspořádání genomu v jádře buňky a jeho možná funkce Stanislav Kozubek 2. Inhibitory ATM/ATR kinas v terapii nádorů Jiřina Vávrová 3. Autofagie a autofagická buněčná smrt stimulace, interakce a detekce Emil Rudolf 4. Nejnovější trendy v biochemické diagnostice alzheimerovy choroby Alice Skoumalová hod. MALÝ SÁL Kvalita v laboratorní medicíně Koordinátor: Ing. Marek Budina hod. coffee break 1. Akreditace zdravotnických laboratoří - příspěvek ke kvalitní zdravotní péči Martina Bednářová 2. Co mohou poskytnout účastníkům výsledky externího hodnocení kvality? Bedřich Friedecký 3. Srovnání kvality výsledků EHK získaných systémy POCT a laboratořemi Josef Kratochvila 4. Využití aplikace Cibule ke zlepšení kvality výsledků EHK Marek Budina hod. AULA Stanovení vitamínů a stopových prvků v praxi Koordinátor: Ing. Jaroslava Vávrová, Ph.D. 1. Stopové prvky humánní biologický monitoring v České republice a některých evropských státech Věra Spěváčková 2. Diagnostická účinnost měření mědi v biologických materiálech u Wilsonovy choroby Magdalena Holečková 3. Současný stav stanovení vitaminu D v séru Jaroslava Vávrová hod. Zakončení Sympozia FONS 2012 informace z výboru, stanoviska společnosti 35

44 informace z výboru, stanoviska společnosti webová stránka ČSKB ČSKB 50. let ČSKB Výbor Členská základna Zápisy Systém ocenění Koncepce oboru Regionální odborníci a konzultanti Volby Média o KB Odborné akce 50 let historie odborných akcí Akce ČSKB Granty ČSKB Archiv akcí ČSKB Mezinárodní akce Archiv mezinárodních akcí Ostatní odborné akce Vzdělávání Atestace Kurzy Proběhlé kurzy LabTestsOnline Edukační zdroje Časopisy Časopisy v historii ČSKB KBM FONS Doporučení Kalkulátory Stanoviska Právní výklady Odborná stanoviska Spolupráce Odborné společnosti Profesní organizace Mezinárodní instituce Partneři Sponzoři Sekce laborantů 50 let ČSKB a laboranti Úvod Výbor sekce Biolaby Spolupráce s ČAS Specializační vzdělávání Plán akcí sekce biochemických laborantů Zápisy z výboru sekce Kvalita Kvalita a 50 let ČSKB Akreditace laboratoří Národní akreditační standardy Legislativa a ekonomika MZ ČR Registrační listy Pojišťovny Odkazy Nemocnice Odborné společnosti Zahraniční časopisy Statistika, kvalita 36

45 Sponzoři Čskb v roce 2012 Velmi si vážíme spolupráce s našimi sponzory s exkluzivním členstvím v naší Společnosti. Partneři ČSKB pro časopis KBM Generální sponzor SEKK s.r.o. Hlavní sponzoři ČSKB: BioVendor - Laboratorní medicína, a.s. Roche, s.r.o. Sysmex CZ, s.r.o. Sponzoři ČSKB: Tecom Analytical Systems CS, s r.o. Dialab, s.r.o. DOT diagnostics, s.r.o. LACOMED, s r.o. Noví členové ČSKB Nově přijatí členové ČSKB v období květen - červen 2012: Mgr. Pavlína Babičová Mgr. Renata Hučková Ing. Lucie Kiršová Mgr. Andrea Oprštěná MUDr. Peter Sečník Mgr. Simona Skalová Ing. Kamila Szabová Ing. Štěpánka Švecová Havířov Děčín Ostrava Frýdek-Místek Praha Tábor Praha Praha Klinická biochemie a metabolismus vychází v roce 2012 za laskavé podpory těchto společností: Abbott Laboratories, s.r.o. Beckman Coulter Česká republika, s.r.o. BIO-RAD, s.r.o. BioVendor - Laboratorní medicína a.s. LabMark a.s. Radiometer s.r.o. Roche s.r.o. SEKK, spol. s r.o. SIEMENS Healthcare Diagnostics, s.r.o. Partner ČSKB pro bulletin FONS Stapro s. r. o. Partner ČSKB pro EQA SEKK, s. r. o. Blahopřejeme V této rubrice uvádíme kolegyně a kolegy oslavující 50, 60, či 70 let a dále 75 a každých dalších 5 let věku. Jubilanti 4. čtvrtletí 2012 (řazeno v časovém sledu říjen-prosinec) Věra Navrátilová RNDr. Dagmar Gotzmannová Jana Špiková Doc. Ing. Pavol Blažíček, CSc. Zuzana Mühlsteinová Ing. Zuzana Kárníková Hana Lajtkepová MUDr. Václav Švehla Ing. Jiří Kronika Regina Stupalová MUDr. Petr Podroužek, CSc. Vladislava Uchytilová informace z výboru, stanoviska společnosti 37

46 informace z výboru, stanoviska společnosti 38 Zprávy Zpráva č. 20 ze schůze výboru ČSKB konané v Praze dne Přítomni: M. Beranová, Mgr. M. Bunešová, doc. MUDr. Milan Dastych, CSc., RNDr. D. Gotzmannová, prof. MU- Dr. J. Racek, DrSc., Ing. L. Šprongl, Ing. J. Vávrová, Ph.D., MUDr. M. Verner, prof. MUDr. T. Zima, DrSc. Omluveni: RNDr. H. Benáková, RNDr. G. Louženský, prof. MUDr. V. Palička, CSc., doc. MUDr. P. Schneiderka, CSc. Hosté: M. Šenderová, MUDr. Malina, p. Adamec Zápis č. 19/2012 byl schválen bez připomínek. EFLM, IFCC MUDr. Kocna by jmenován členem IFCC Committee on Internet and elearning (C-IeL). Ing. Šprongl vyplnil a odeslal internetový dotazník IFCC týkající se způsobu a organizace odběru žilní krve v ČR. Na adrese je dostupný zápis ze zasedání výkonného výboru IFCC ( , Windsor, UK). Jednotliví národní reprezentanti byli vyzváni, aby dali IFCC k dispozici materiály, vhodné pro e-learning v klinické chemii. Výzva, aby jednotlivé státy přispívaly do elektronického časopisu IFCC (IFCC e-newsletter). Připomínky ke strategickému plánu EFLM pro r nepřišly od žádného člena ČSKB. Ve dnech se v Dubrovníku uskuteční EFLM General Assembly a jednání komisí EFLM (mj. i EC4 Register Commission a ISO/CEN and Accreditation, kde máme zastoupení). Zúčastní se prof. Zima, prof. Racek a ing. Šprongl. Blue Syllabus - bude aktualizován společný sylabus - Blue Book společně EFLM a UEMS integrující znalosti laboratorní medicíny a také tzv. dvě úrovně specialistů tzv. polyvalentní odborníci do menší a regionálních laboratoří, kteří mají mít znalosti a dovednosti v oborech laboratorní medicíny a monovalentní specialisté pracovníci ve velkých centrech a univerzitních nemocnicích, kteří budou profilováni na jednotlivé obory laboratorní medicíny. Tyto společné dokumenty se nyní připravují a budou prezentovány na EB EFLM v Dubrovniku v říjnu Dle jednání UEMS nejprve budou aktualizovány dokumenty pro lékaře, kdy podlední verze je připravena ke schválení Lab Tests on Line prof. Racek Prof. Racek referoval o setkání národních editorů Lab Tests Online v Římě ve dnech V současné době je portál provozován v 17 národních mutacích ve čtyřech světadílech. Prof. Racek zajistí a) urgenci aktualizace hesel vložených v r (dosud neposlali čtyři překladatelé); b) přípravu hesel vložených v r k aktualizaci do konce srpna 2012; c) seznam hesel vložených na US stránky v r a aktualizaci slovníčku. Zajistí i dokončení návrhu smlouvy o sponzorování projektu Lab Tests Online (vypracovává ing. Stříž z CZ-EDMA). prof. Zima se pokusí získat garanci MZ nad projektem Lab Tests Online. Setkání mladých klinických biochemiků 2012 dr. Malina, prof. Zima Výbor jednal s MUDr. Malinou o problematice ambulancí, které jsou dnes již zakotveny ve vyhlášce o otázkách nepodkročitelných minim a jsou definovány vyhláškou 99/2012 Sb. Výbor společnosti a mladí kliničtí biochemici se obrátí na představitele našeho oboru na těch lékařských fakultách, kde výuka KB není povinnou součástí curiccula studijního oboru všeobecného lékařství se žádostí o informaci jaké kroky učinili a co případně hodlají udělat, aby byla klinická biochemie součástí curricula. o Výbor společnosti a mladí kliničtí biochemici se domluvili na vzniku společné platformy pro prezentaci kazuistik, které budou následně uveřejněny na webu společnosti. Výbor doporučuje, aby mladí kolegové oslovili fakultní pracoviště s možností vzájemné spolupráce. o Výbor diskutoval otázku vzniku dokumentu k preanalytické fázi se závěrem, aby vznikla společná pracovní skupina mladých klinických biochemiků, do které výbor doporučuje přizvat prof Jabora, Ing. Šprongla a další odborníky. Výbor doporučuje, aby vznikající dokument vycházel z již vydané příručky preanalytické fáze z roku 2005 s cílem v krátké době vydání nové aktualizované verze. Organizace odborných akcí Education in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine EFCC Symposium,. 2012, Praha

47 Konference skončila se ziskem. Prostředky z EFCC sympozia budou ponechány na organizaci dalších akcí. BIOLAB 2012, Písek Výbor děkuje prim. Malinovi, paní Michálkové, sekci biochemických laborantů, společnosti CBT a všem, kteří se podíleli na přípravě Biolabu za úspěšný průběh konference. Finální vyúčtování akce předloží M. Šenderová na příštím výboru. FONS 2012, , Pardubice Pan Adamec informoval o přípravách sympozia klinické biochemie v současné době je dokončen odborný program. 24. International symposium AACC POCT, říjen 2012, Praha Společnost Radiometr podpoří účast členů naší společnosti formu grantu. Výbor společnosti děkuje společnosti Radiometr za podporu. Ing. Šprongl se spojí s Ing. Holečkem ohledně smlouvy na podporu ČSKB na účasti na konferenci AACC ve výši ,-. Výbor vypíše granty o účast na této konferenci. Preferována bude aktivní účast na akci. Ing. Vávrová bude informovat členy a termín odevzdání žádostí o grant je do ing. Vávrové. Sjezd 2013 Olomouc Sjezd se uskuteční ve dnech v Olomouci v Regionálním centru Olomouc. M. Šenderová z CBT seznámila výbor s přípravami sjezdu. Byly spuštěny www stránky sjezdu Další jednání zaměřené na přípravu odborného programu a rozpočtu sjezdu se uskuteční v září 2012, kdy bude pozván doc. Adam a M. Šenderová z CBT. Biolab jaro 2014, Ostrava Sjezd se uskuteční na jaře 2014 v Ostravě a organizující agenturou bude společnost CBT. EuroMedlab 2017 Výbor předloží návrh na organizaci Euromedlabu v Praze v roce 2017 Ve dnech se uskuteční v Praze konference Patient safety, Výbor osloví možné sponzory se žádostí o podporu akce. Program konference bude projednán na příštím výboru společnosti. Symposium EFLM, ČSKB a EFLM Sympozium se uskuteční v rámci 12. Kongresu EFIM ( ) v Praze. Návrhy na oslovení řečníků budou diskutovány na příštím výboru. Časopis KBM Ing. Vávrová, p. Adamec Výbor souhlasí s tím, aby byl společnosti Stapro ponechán výnos za rok 2010 a 2011 jako rezerva finančního krytí pro časopis v roce Výbor se seznámil s pozitivním výsledkem ekonomiky časopisu v roce 2011 a s výhledem na rok Výbor děkuje redakčnímu týmu (Ing. Vávrová, RNDr. Friedecký) za odbornou část a společnosti Stapro za technické vedení časopisu. Výbor chce pro rok 2013 připravit nový design obálky časopisu, na kterém bude společně se Staprem pracovat. Zpráva pokladníka Ing. Šprongl Ing. Šprongl předložil zprávu o čerpání podpory z EFCC v roce Příloha č. 1 Výbor se seznámil a souhlasí se zprávou o hospodaření společnosti v roce Příloha č.2 Sponzory pro rok 2012 jsou (viz též web cskb): o SEKK generální sponzor o BioVendor, Sysmex, Roche hlavní sponzoři o Tecom, Dot, Dialab, Lacomed sponzoři Ing. Šprongl připraví na příští výbor návrh na nákup časopisů pro rok Zpráva vědeckého sekretáře Ing. Vávrová Ing. Vávrová připomene členům společnosti vyhlášení cen a výbor na dalším zasedání určí komisi pro hodnocení předložených prací. Novými členy ČSKB se po projednání výborem společnosti stávají: Ing. Kamila Szabová (Praha); Ing. Lucie Kiršová (Ostrava); Ing. Štěpánka Švecová (Praha); Mgr. Andrea Oprštěná (Frýdek-Místek); Mgr. Pavlína Babičová (Havířov); Mgr. Renata Hučková (Děčín); MUDr. Peter Sečník (Praha). Sekce biochemických laborantů Mgr. Bunešová Informace o Biolabu 2012 jsou přílohou č. 3 tohoto zápisu. Program pracovního ve Zlíně (B. Jahodová), je doplněn a zveřejněn na webu ČSKB. Výbor projednal a připravil návrh změn v nepodkročitelných minimech tak, aby byly v souladu s novými vyhláškami MZ ČR a pro srozumitelnost posuzovatelům. Diskuse nad zákonem č. 372/2011 Sb. O zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), kde v 76 je uveden rozsah veřejně přístupných údajů, které mají být vedeny v Národním registru zdravotnických pracovníků. Se zveřejněním údajů v rozsahu předpokládaném zákonem zásadně nesouhlasíme z důvodu možné zneužitelnosti. informace z výboru, stanoviska společnosti 39

48 informace z výboru, stanoviska společnosti 40 Sazebník výkonů RNDr. Gotzmannová RNDr. Gotzmannová seznámila se závěry schůzky k SV, která byla na MZČR. Na této schůzce byla otevřena problematika statimů. Bylo navrženo použití bonifikačního kódu, který by byl přiřazen k výkonům, které by na statim byly indukovány. Tím by mohlo dojít ke zrušení samostatných statimových výkonů. MZ ČR uznalo, že režijní náklady naší odbornosti jsou nízké, a tak můžeme předpokládat, že se v rámci kultivace sazebníku přistoupí k jejich rekalkulaci, ale zda se to projeví již od nového SV 2013 nebylo upřesněno Příloha č. 4 Souhlasné stanovisko výboru bonifikce za statimová vyšetření Seznam nových navrhovaných výkonů do sazebníku: o Kvantitativní stanovení kyseliny hyaluronové/ha/ v séru nebo plazmě o Stanovení NGAL v moči o Chromogranin A - stanovení koncentrace v séru nebo plazmě o Stanovení auto-protilátek proti specifické tyrozinkináze v séru o Kvantitativní stanovení holotranskobalaminu/holotc/ v séru a plazmě o Kvantitativní stanovení Lp-PLA2 v séru nebo plazmě o Kvantitativní analýza moči o Písemná interpretace souboru biochemických laboratorních vyšetření lékařem - specialistou o Kreatinkináza izoenzymy CK-MB MASS Výbor souhlasí s vyřazením výkonů v oblasti dědičných metabolických vad a odešle je komisi k SV. Problematiku omezení místem u výkonu prokalcitonin a interleukiny bude konzultován s odborností, která je garantem registračních listů. Výbor souhlasí s vyplacením odměny kolegům, kteří se podíleli na kultivaci sazebníku výkonů. Dr. Gotzmannová se spojí s kolegy ze společnosti transfúzního lékařství ohledně sdílení výkonů. Problematika a akreditace a dotazy ČIA prof. Zima Podklady pro problematiku uvolňování předběžných výsledků přípraví pro příští zasedání prim. Verner. Podklad k definici a požadavkům na detašované pracoviště přípraví pro příští zasedání RNDr. Gotzmannová. Nepodkročitelná minima prof. Zima Výbor po diskusi souhlasí s úpravou nepodkročitelných minim pro obor klinická biochemie, která budou uvedena do souladu s platnou legislativou dle vyhlášky 99/2012 Sb. O požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb. Příloha č. 5 Různé Výbor nevyhovuje žádosti o uznání výjimky nepodkročitelných mezí personálního vybavení laboratoře OKB Česká Lípa na základě schváleného odborného stanoviska, které vydal výbor v roce Výbor Společnosti lékařské genetiky připraví návrh na nový sdílený výkon - Stanovení známé genové varianty lidského germinálního genomu s nízkou a střední penetrancí s primárně intragenerační relevancí. Výbor děkuje společnosti lékařské genetiky za vstřícný postoj a tento návrh bude podporovat při projednávání PS na MZ ČR. Příští jednání se koná 28. června 2012 v 9,00 hod. v Praze Zapsala Miroslava Beranová Za správnost: T. Zima a členové výboru Zpráva č. 21 ze schůze výboru ČSKB konané v Praze dne Přítomni: RNDr. H. Benáková, M. Beranová, Mgr. M. Bunešová, RNDr. D. Gotzmannová, prof. MUDr. J.Racek, DrSc., Ing. L. Šprongl, Ing. J. Vávrová, Ph.D., MU- Dr. M. Verner, prof. MUDr. T. Zima, DrSc. Omluveni: doc. MUDr. Milan Dastych, CSc., RNDr. G. Louženský, prof. MUDr. V. Palička, CSc., doc. MUDr. P. Schneiderka, CSc. Hosté: M. Šenderová, doc. Adam Zápis č. 20/2012 byl schválen bez připomínek. EFLM, IFCC Na webových stránkách IFCC je k dispozici výroční zpráva IFCC za r Výbor ČSKB souhlasí, aby se Kazakhstan Association of Medical Laboratory Diagnostics stala řádným členem IFCC. Elektronický časopis EFLM (EFLM Newsletter) přinesl ve svém červnovém čísle informaci o X. celostátním sjezdu ČSKB. EFLM poskytne grant, umožníci účast jednomu mladému klinickému biochemiku z každé členské země EFLM na kongresu Euromedlab 2013

49 v Miláně. Nominace pošlou národní společnosti do 1. října 2012 do kanceláře IFCC/EFLM v Miláně. Ing. Vávrová vytipuje možné kandidáty (v době konání kongresu nesmí překročit 35 let věku) a výběr bude proveden na příští schůzi výboru ČSKB. ČSKB nebude nominovat kandidáta na místo historika IFCC. Ing. Šprongl vyplní dotazník pro IFCC, týkající se stanovení glykovaného hemoglobinu v ČR. Prof. Racek odpoví na dopis prof. Horvath, týkající se kritických výsledků a jejich hlášení v ČR. Lab Tests on Line prof. Racek Revizi svých překladů z prvé série testů v r ještě neprovedli ing. Šprongl, doc. Valík, prof. Palička a prof. Průša. Kolegové Šprongl, Valík a Palička přislíbili kontrolu provést do , za prof. Průšu provede revizi dr. Verner. Prof. Racek přeložil nová hesla ve slovníčku v Lab Tests Online, budou vložena v dohledné době. Prof. Racek a Z. Tesařová zajistí oslovení překladatelů 2. série testů (nejen biochemických, ale i z ostatních laboratorních oborů) se žádostí o jejich revizi. Termín revize do konce října V roce 2012 bude v US verzi vloženo 18 nových článků (5 nemocí a 13 laboratorních vyšetření). Jejich seznam předloží prof. Racek na poslední schůzi výboru ČSKB v r Sponzorská smlouva je stále v přípravě (ing. Stříž bude vyzván, aby ji dopracoval). Rada pro akreditaci Zápis ze 42. jednání Rady pro akreditaci klinických laboratoří ČLS JEP konaného dne v Praze. Příloha č. 1 Výbor společnosti upozorňuje, že v současné době je možné Audit I NASKL opakovat pouze jednou. Po Auditu II by měla být laboratoř připravena pro akreditaci dle ISO Časopis KBM Výbor diskutoval vzhled časopisu. V průběhu sympozia FONS v září proběhne anketa o vzhledu časopisu formou dotazníku a posteru. Připraví pan Adamec ze Stapra. Organizace odborných akcí BIOLAB 2012, Písek M. Šenderová připraví na zasedání v září vyúčtování. FONS 2012, , Pardubice Probíhají přípravy na sympozium klinické biochemie, který se uskuteční ve dnech v Pardubicích. Při zahájení konference bude uvedena kniha prof. Kazdy Vnitřní prostředí. 24. International symposium AACC POCT, říjen 2012, Praha Výbor obdržel žádosti o granty na účast na konferenci AACC ve dnech Zajistí Ing. Šprongl. Sjezd 2013 Olomouc Sjezd se uskuteční ve dnech v Olomouci v Regionálním centru Olomouc. Doc. Adam s M. Šenderová z CBT seznámili výbor s přípravami sjezdu. Výbor odsouhlasil odborná témata kongresu a navrhl garanty, kteréosloví doc. Adam. o Genomické testování v diagnostice a léčbě: přínosy a problémy (Palička, Novotný) o Nové biomarkery pro klinické použití, ateroskleróza neklasické markery (Racek, Kalousová) o Kazuistiky (Rajdl, Malina) o Novinky a budoucnost screeningových programů (Zima, Loucký) o Biochemie v pediatrii a geriatrii (Průša, Zadák) o Minimalizace dopadu mimolaboratorních chyb na pacientovu bezpečnost (Jabor, Friedecký) o Nové techniky v klinicko-biochemické laboratoři (Šafarčík, Adam) V rámci kongresu proběhnou předkongresové kurzy. Biolab jaro 2014, Ostrava Sjezd se uskuteční na jaře 2014 v Ostravě. EuroMedlab 2017 Výbor předloží návrh na organizaci Euromedlabu v Praze v roce 2017 Ve dnech se uskuteční v Praze konference Patient safety. Výbor osloví možné sponzory se žádostí o podporu akce. Byl projednán a odsouhlasen program konference. Symposium EFLM, ČSKB a EFIM Sympozium se uskuteční v rámci 12. Kongresu EFIM ( ) v Praze. V současné době se připravuje program. Zpráva pokladníka Ing. Šprongl Pořízení časopisů pro rok 2013 projedná výbor v září. Zpráva vědeckého sekretáře Ing. Vávrová Výbor společnosti souhlasí s návrhem nového členství v ČSKB pro Mgr. Simonu Skalovou (Tábor). Ke schválení byly předloženy žádosti o podporu informace z výboru, stanoviska společnosti 41

50 informace z výboru, stanoviska společnosti 42 účasti na 24. Mezinárodním symposiu AACC: Promoting a Culture of Quality and Consistency in Critical and Point-of-Care. Výbor nemá námitek. Výbor ČSKB souhlasí s návrhem udělení čestných členství při příležitosti symposia FONS pro: o Prof. MUDr. Richarda Průšu, CSc., o RNDr. Dagmar Gotzmannovou o Janu Farkačovou Ceny společnosti Ing. Vávrová Ing. Vávrová předložila kopie prací a přihlášky členů ČSKB ucházejících se o Cenu ČSKB "Za nejlepší publikaci z oboru klinické biochemie a laboratorní medicíny vydanou v roce 2011". Komise pro ceny společnosti prof. Racek, dr. Friedecký, doc. Dastych. Výbor společnosti rozhodl udělit cenu Za výuku a vzdělávání v oboru klinická biochemie a laboratorní medicína za rok 2011 doc. Šternovi, hlavnímu autorovi skript Obecná a klinická biochemie pro bakalářské obory studia 2. přepracované vydání. Na zářijovém výboru bude projednáno udělení Hořejšího medaile v roce Sekce biochemických laborantů Mgr. Bunešová Konference vedoucích laborantů ČR ( , Brno) - předány aktuální informace právníkem dr. Prudilem (spec. zdrav. právo). Dr. Hofštetrová přiblížila představu MZ o registraci zdrav. pracovníků a předala informace k probíhajícím přípravám vzniku České komory zdravotnických pracovníků. Konkrétní informace nesdělila s odůvodněním, že nejsou určené ke zveřejnění. Cituji: je to tajné, není to vydiskutované. O stavu přípravy vzniku komory, kde zdravotní laboranty zastupují RNDr. D. Gotzmannová (ČSKB) a kolegyně Bc. R. Spěšná, seznámila účastníky setkání Bc. R. Spěšná: stále není rozhodnuto, zda bude členství v komoře povinné, či nepovinné. V současné době bylo vytvořeno zájmové sdružení právnických osob vede paní Hejzlarová (založilo 27 profesních sdružení), které by mělo napomoci ke vzniku Komory a po jejím vzniku by mělo samo zaniknout. Mgr. A. Šmídová (odd. vědy a vzdělávání MZČR): MZ se nepodílí na přípravě komory, zákon o komorách v ČR není. V přípravě komory je důležité zastoupení všech odborností zdravotnických pracovníků. Komora může mít velkou sílu, velký vliv. Na podzim 2012 by měla být spuštěna webová prezentace komory. Mgr. A. Šmídová: je v přípravě novelizace vyhlášky o činnostech, kterou budou připomínkovat jak odborné, tak profesní společnosti. Chystá se nová verze zákona č. 96/2004 Sb., která vychází z připomínek odborné veřejnosti a bude rozeslána k připomínkování ihned po projednání vedením odboru vzdělávání a vědy. Podrobný zápis z konference viz bulletin FONS srpen/2012. KVVPOZ RNDr. Gotzmannová Na základě požadavku Odboru vzdělávání a vědy MZČR se KVVOPZ bude podílet na návrhu úprav vyhlášky č. 55/2011 Sb. o činnostech zdrav. pracovníků a jiných odborných pracovníků. Tato změna se bude dotýkat především změny zrušením odborného dohledu a vyspecifikováním činností pro pracovníka bez indikace, na základě indikace, pod odborným vedením v době zapracování a v době specializace, po získání odborné způsobilosti a po získání specializovaně způsobilosti. Termín je do Při zpracování návrhu budeme vycházet z již daných činností, vyhláškou č.55/2011 Sb., ale vyspecifikovaných dle požadavků praktických a odborných zkušeností s návazností na akreditace. Sazebník výkonů RNDr. Gotzmannová RNDr. Gotzmannová předložila zpracované návrhy reg. listů komisi k SV dne Některé byly komisí vráceny k přepracování a doplnění informací. Opět budou tyto reg. listy předneseny na komisi k SV v dalším termínu. Problematika a akreditace a dotazy ČIA prof. Zima Odpovědnosti a pravomoci při vydávání laboratorních výsledků odbornosti 801. Za vydávání výsledků laboratorních analýz je odpovědný vedoucí laboratoře. o Vydávání výsledků v pracovní době může provádět pouze vedoucí autorizovaná osoba (minimálně VŠ v přípravě k atestaci v oboru, který absolvoval základní kmen a je pod odborným vedením plně kvalifikovaného VŠ). o Za automaticky vydávané výsledky pomocí laboratorního informačního systému je odpovědný vedoucí laboratoře a kvalifikovaný VŠ, který parametry automatické kontroly nastavoval (musí být uveden ve vnitřní dokumentaci laboratoře). Tyto výsledky jsou autorizovány vedoucím laboratoře. o V době pohotovostní služby, pro potřeby urgentní medicíny, může vydávat výsledky službu konající laborant, splňující podmínky pro výkon povolání zdravotního labo-

51 ranta bez odborného dohledu. Podmínkou výkonu činnosti je autorizace vedoucím a telefonická dostupnost kvalifikovaného VŠ v době pohotovostní služby pro potřebu odborné konzultace. Odpovědný VŠ je povinen následující pracovní den provést kontrolu výsledků z pohotovostní služby v rozsahu obvyklém pro pracovní dobu. Výroční schůze Výroční schůze se koná v pondělí v rámci sympozia FONS v Pardubicích: o zpráva předsedy o zpráva vědecké sekretářky a sekce biochemických laborantů o předání cen o zpráva pokladníka o zpráva revizní komise o zpráva o kultivaci sazebníku Výbor žádá členy, aby připravili příslušné prezentace. Různé Na základě výsledků EHK POCT glykovaný hemoglobin HbA1c se výbor společnosti obrátil na VZP. Příloha č. 2 Výbor ČSKB se připojuje a podporuje Národní diabetologický program na roky s doporučením upravit problematiku Self monitoringu v lékárnách. Na základě přípravy dokumentů UEMS Recommended Standards for Traning Specialists in Laboratory Medicine / Medical Biopathology výbor společnosti na podzim osloví představitele ostatních oboru k diskuzi nad specializačním vzděláváním v oblasti laboratorní diagnostiky. Výbor souhlasí s návrhem Metodického postupu k provádění toxikologického vyšetřování specifikovaných návykových látek v krvi nebo v moči, který byl zaslán dne , Č.j.: 70728/2011. V příloze č. 3 dopis MUDr. Sajdlové a MUDr. Vrchotové. V oblasti zajištění transfúzní služby v ČR se výbor obrátí na společnost transfúzního lékařství s problematikou sdílení výkonů odborností 801 a 222. Příloha č. 4 Trvalé úkoly: Výbor čeká na vyjádření z lékařských fakult ohledně výuky klinické biochemie. Příští jednání se koná 30. srpna 2012 v 9,00 hod. v Praze Zapsala Miroslava Beranová Za správnost: T. Zima a členové výboru informace z výboru, stanoviska společnosti 43

52 informace z výboru, stanoviska společnosti Zápis Zápis č. 7 z výborové schůze České společnosti klinické biochemie, sekce biochemických laborantů, konané elektronicky, červenec 2012 Účast: Bc. J. Blažková, Mgr. M. Bunešová, P. Coufal, Mgr. M. Kapustová, J. Kotrbatý, DiS. Program: 1. BIOLAB Pracovní den Lékařský dům, Praha 3. návrhy k novelizaci vyhlášky č. 55/2011 Sb. 4. časopis Diagnóza 5. Různé ad 1. BIOLAB 2012 Rozpočet Biolabu skončil s mírným plusem BIOLAB 2014 proběhne v Ostravě ad 2. Pracovní den Lékařský dům, Praha program pracovního dne doplněn a zveřejněn na webu ČSKB téma: Markery kostního metabolismu pracovní den zajišťuje J. Kotrbatý, DiS, jiri. kotrbaty@ikem.cz ad 3. vyhláška č. 55/2011 Sb. Výbor projednal a připravil návrh změn vyhlášky o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků tak, aby byly v souladu s novými vyhláškami MZČR Tato změna se dotýká především změny zrušením odborného dohledu a vyspecifikováním činností pro pracovníka bez indikace, na základě indikace, pod odborným vedením v době zapracování a v době specializace, po získání odborné způsobilosti a po získání specializovaně způsobilosti. ad 4. časopis Diagnóza Bylo vydáno nové číslo odborného časopisu Diagnóza v ošetřovatelství č. 4/2012. Časopis publikuje široké spektrum článků se zdravotnickou tématikou, je určen pro nelékařské zdravotnické pracovníky, jako jsou zdravotní sestry, fyzioterapeuti, ergoterapeuti, porodní asistentky, nutriční terapeuti, zdravotní laboranti, zdravotničtí záchranáři, sociálně zdravotničtí pracovníci a další. Časopis je dvouměsíčník (vychází leden, březen, květen, červenec, září a listopad). Součástí časopisu je SUPPLEMENTUM s recenzovanými články. Časopis je možné využít k publikaci článků z naší profese. ad 5. Různé výbor projednal a navrhl předání čestného členství paní Janě Farkačové, která pracuje na ÚKBLD ve VFN Praha, podklady předány vědecké sekretářce ing. J. Vávrové, Ph.D. rezidenční místa seznam vyhlášených výběrových řízení na rezidenční místa pro rok 2012 Zapsala: M. Bunešová Za správnost: M. Bunešová a členové výboru 44

53 ZDRAVOTNÍ LABORANT - KLINICKÁ BIOCHEMIE Název zdravotnického zařízení Kraj Počet přiznaných RM Vyhlášení výběrového řízení Termín pro podávání přihlášek do VŘ Fakultní nemocnice Brno Jihomoravský Fakultní nemocnice Plzeň Plzeňský Nemocnice Podlesí a.s. Moravskoslezský Středomoravská nemocniční a.s. Olomoucký Krajská nemocnice Liberec a.s. Liberecký Městská nemocnice Ostrava, p.o. Moravskoslezský Thomayerova nemocnice Praha Fakultní nemocnice Olomouc Olomoucký Slezská nemocnice v Opavě, p.o. Moravskoslezský 1 Ústřední vojenská nemocnice Praha Praha informace z výboru, stanoviska společnosti 45

54 FONS v roce 2012 Uzávěrky a vydání bulletinu FONS v roce 2012: Číslo Uzávěrka Vyjde březen červen září prosinec 2012 informace z výboru, stanoviska společnosti 46

55 Poznámky: informace z výboru, stanoviska společnosti 47

56 Koordinátoři rubrik firemní autoři sdělení Ze života oboru prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr. h. c. prof. MUDr. Antonín Jabor, CSc. IT technologie ing. Ivan Červinka Laboratorní technologie ing. Dalibor Novotný, Ph.D. Kvalita v laboratorní medicíně RNDr. Bedřich Friedecký, Ph.D. Klinické aspekty doc. MUDr. Petr Schneiderka, CSc. MUDr. P. Malina Varia PharmDr. Jiří Skalický, Ph.D. Zdravotní laboranti Mgr. Martina Bunešová Informace z výboru, stanoviska společnosti ing. Jaroslava Vávrová, Ph.D. Autoři prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA ÚLBLD, VFN 1. LF UK U Nemocnice 2, Praha 2 prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., ÚKBD LF UK a FN Sokolská 581, Hradec Králové MUDr. Petr Kocna, CSc. ÚLBLD, VFN 1. LF UK U Nemocnice 2, Praha Michael Janeček STAPRO s. r. o. Pernštýnské nám. 51, Pardubice RNDr. Bedřich Friedecký, Ph.D. SEKK, Pardubice ÚKBD, LF a FN Hradec Králové RNDr. Josef Kratochvíla Pístecká Nymburk palicka@lfhk.cuni.cz antonin.jabor@ikem.cz cervinka@stapro.cz dalibor.novotny@centrum.cz friedecky@sekk.cz petr.schneiderka@fnol.cz malina@nemopisek.cz jiri.skalicky@nemocnice-pardubice.cz martina.bunesova@fnmotol.cz vavrovaj@lfhk.cuni.cz Ing. Martin Humpl, Ph.D. Abbott Laboratories, s.r.o. Evropská 2591/33D, Praha 6 MUDr. Květoslava Aiglová II. interní klinika, FN Olomouc, I. P. Pavlova 6, Olomouc prof. MUDr. Antonín Jabor, CSc. Pracoviště laboratorních metod, IKEM Vídeňská 1958/9, Praha 4 Mgr. Martina Vítková Galerie moderního umění v Hradci Králové Velké náměstí 139/140, Hradec Králové Mgr. Martina Bunešová ÚKBP UK 2. LF a FN Motol V Úvalu 84, Praha 5 Ing. Jaroslava Vávrová, Ph.D. ÚKBD LF UK a FN Sokolská 581, Hradec Králové 48

57

58 Thermo Scientific Indiko Biochemický analyzátor pro klinickou a specializovanou chemii Plně automatický, stolní analyzátor s přímým přístupem po pacientech Distributor: BioVendor Laboratorní Medicína a.s. Karásek 1/1767, Budova Brno Česká republika tel.: info@biovendor.cz

59 Síla jednoduchosti acidobasický analyzátor GEM GEM Werfen Czech s.r.o. Počernická 272/96, Praha 10

60