Intermitentní. Kontinuální

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Intermitentní. Kontinuální"

Denis Esterka
před 5 lety
Počet zobrazení:

1 Problematika eliminačních metod v dětském věku Tomáš Zaoral Klinika dětského lékařství FN Ostrava Odd. dětské intenzivní a resuscitační péče

2 Úvod Přehled eliminačních metod - EM Outcome u dětí při EM Základní podmínky EM Specifické situace u dětí při EM Long term follow up po provedení EM u dětí Závěr

3 Prof. Kolff 40. léta 20. století

4 Mimotělní (extrakorporální) eliminace Hemodialýza Plazmaferéza (imunoadsorpce (imunoadsorpce)) Hemoperfuse CRRT Umělá játra MARS, Prometheus Prometheus,, SPAD Peritoneální dialýza Intermitentní Kontinuální Intrakorporální Intrakorporální eliminační metoda

5 Možnosti eliminačních metod u dětí Hemodial Hemodialýza ýza,, Peritone Peritoneáální Dial Dialýza ýza,, CRRT Každá má výhody& výhody& nevýhody Výběr je dán Klinickým stavem Nemoc/příznaky Nemoc/ Hemodynamickou stabilitou Cílem léčby Odstranění tekutin -Fluid removal Úprava iontové dysbalance Odstranění amoniaku, toxinů Walters et. al. Peds Neph 2008

6 Technické Technic ké aspekty Dostupnost Dostupnost:: vybavení, zkušenost Zavedení CVK CVK,, řešení komplikací Co Komorbidit omorbidity, y, koagulace, hemodynamická stabilita Co je nejlepší pro pacienta je primární cílem Kontrola vnitř. prostředí, tekutin, obojí, eliminace toxinů

7 Která modalita je nejlepší? In-hospital mortality No Difference in Survival Rabindranath et al., Cochrane Database of Systematic Reviews (2007)

8 Overall survival was 58% across all centers CJASN :732-8

9 Outcome: Outcome: Děti < 10 kg na CRRT

10 ppcrrt Data dětí < 10 kg: Askenazi et.al. Journal of Pediatrics 2012

11 PODMÍNKY MIMOTĚLNÍ ELIMINACE U DĚTÍ Kvalitní cévní přístup Předplnění Dostatečná antikoagulace Pediatrické přístroje, přesnost UF Kontrola teploty zásadní!

12 Cévní vstupy Veno--veno Veno venozní zní (VV) Double-lumen CŽK ( 5Fr - 14Fr) Double 5 Fr 20 30ml/min), 14Fr CŽK umožňuje vyšší průtok (200(200350ml/min), V. V.jugularis jugularis int.dx int.dx((vji VJI), ), v. subclavia subclavia((vs VS),v. ),v. femoralis femoralis((vf VF)) V. umbilicalis umbilicalis,, ECMO Primární volbou je VJI l. l.dx dx.. přímý vstup riziko recirkulace Konec CŽK VJI VJI,, VS v. v.cava cava sup., junkce mezi atriem Čím CŽK kratší, tím je riziko recirkulace

14 Cévní přístup -ULTRAZVUK!!!! Vysoce variabilní uložení VJI Ultrazvuk by měl být standartem při CVK u dětí Maecken T et al: CCM 35: S178S178-85, 2007

15 Cévní vstupy Vybrat centrální vstupy (Ultrazvuk) Místo VJI dx pokud možno V. brachiocefalica l.sin.? x x

16 Cévní vstupy Blízkost CVK Odstraňování léků Riziko koagulace při aplikaci trombocytů

17 Antikoagulace 2. Heparin nefrakcionovaný Heparin nízkomolekulární 3. Regionální heparinizace - opuštěna 4. Regionální citrátová antikoagulace 1. Prostacyklin 6. Eliminace bez antikoagulace Argatroban Inhibitory sérové proteázy (nafomostat (nafomostat mesylát mesylát)) Orgaran Rekombinantní hirudin

18 CITRÁT regionální(selektivní) AK CITRÁT PŘÍTOK NÁVRAT návrat Ca FILTRÁT

19 Ci-Ca Module CiCitrate Ci trate Ca Calcium lcium Anticoagulation with the Multi ultiffiltrate Calcium Citrát Citrát

20 Citrát Calcium

21 Circuit Lifetime With Citrate Versus Heparin in Pediatric Continuous Venovenous Hemodialysis Zaoral T, Hladík M, Zapletalová J, Trávníček B, Gelnarová E. Pediatr Crit Care Med Sep;17(9):e

22 Hemofiltry Syntetické materiály: biokompatibilita polyakrylonitril, polymetakrylát, polysulfon, AN - 69 Nízkoodporové, UF koeficient Permeabilita : 30 50kD Super Super--high high--flux: 100kD

23 Hemofiltry

24 Komplikace CRRT: Hypotermie Blood -novorozenci leak : únik krve do odpadního vaku ( do dialyzátu) PLAZMAFERÉZA!!!! Pozor riziko krevní ztráty, anemizace hemoragický šok Vzduchová embolie

25 Termoregulace Eutermický pacient bez TT na CRRT je febrilní, septický!!! Děti pod 15kg musíme vždy intenzivně extra zahřívat, nestačí warmer warmer přístroje Cave!!! Novorozenci - riziko asystolie

26 Předplňování okruhu CRRT u dětí

27 Předplňování okruhu CRRT u dětí U novorozenců, malých dětí je nutné předplnění pro prevenci hypoten hypotenze ze//hemodilu hemodiluce ce Mimotělní okruh 10% celk.krevního objemu dítěte Příklad: 5 kg dítě : Krevní objem = 400ml 400ml (80 (80ml ml/kg) /kg) Mimotělní objem ml dospělý 100ml dětský Takže 100ml = 25% mimotělního objemu

28 Předplňování okruhu CRRT u dětí Krev Novorozenci,, velký mimotělní objem Novorozenci Albumin Hemodynamická Hemodynamic ká instabilit instabilita a Krystaloidy Běžný postup u větších dětí

29 Blood Prime Prime--buffered system I. PRBC NaHCO3 GO Waste NS Bag Brophy et al. AJKD 2001

30 Blood Prime Prime--buffered system II. 10 ml / min 10 ml / min PRBC NaHCO3 NaHCO3 a Kalcium stejnou rychlostí jakou Nastavena krevní pumpa Waste Calcium Gluconate Brophy et al. AJKD 2001 NS Bag Blood Flow = 20 ml / min

31 Blood Prime Prime--buffered system III. GO Brophy et al. AJKD 2001

32 Blood Prime Prime-- RECIRCULATION SYSTEM Normalizace ph Heparinised NS 5000IU/ml EBR : 5%albumin = 60 : 40 Qb 100ml/min Qd ~ 2 L/ L/hour (CVVHD CVVHD)) Time min Normalizace K+ D Waste

33 CRRT výměna okruhu za okruh u dětí

34 CRRT a Plazmafereza současně

35 CRRT a Plazmafereza současně

36 Vývoj dětských kontinuálních eliminačních metod (PCRRT) Současnost vysoce sofistikované přístroje pediatrický systém CVVH,CVVHD CVVH, CVVHD(F), (F), HVHF PF, SCUF SCUF,, možnost zahřívání nutný další vývoj novorozenci, nedonošenci adekvátní dávka HF HF,, HDF

01%pro nízké průtoky a UF Určen jen pro novorozence a děti do

37 Novorozenecký CRRT přístroj přístroj?? Nízký mimotělní objem Hardware a software přesný na 0.01%pro nízké průtoky a UF Určen jen pro novorozence a děti do 2210kg Claudio Ronco with the Cardio Renal Pediatric Dialysis Emergency Machine (CARPEDIEM)

42 NIDUS

43 Akutní peritoneální dialýza - Základní eliminační metoda u dětí < 5 kg t.h t.h.. - Účinnost 5x nižší než při hemodialýze řadíme ji mezi eliminace kontinuální kontinuální Pro intenzivní péči péči řa řada da nevýhod!!! Nepredikabilní UF, plné břicho - intraabd intraabd.. TK TK,, bránice, peritonitida Výměny - interval 1-2 hodiny - ultrafiltrace se řídí koncentrací glukózy v dialyzačním roztoku (1,5 3,5%)

44 PERITONEUM Urea, kreatinin Urea, kreatinin DIALYZÁT Krvinky Vyrovnání koncentrací

45 Peritoneální dialýza

48 Continuous Flow Peritoneal Dialysis Clin J Am Soc Nephrol Feb;6(2):311Feb;6(2):311-8 PD hypoten hypotenze, ze, koaguloapatiích koaguloapatiích,, nelze CVK Nevýhoda nízká účinnost CFPD 2 bedbed-side katetry + modifikovaný CRRT přístroj CFPD vs Klasická PD h

49 Continuous Flow Peritoneal Dialysis Clin J Am Soc Nephrol Feb;6(2):311-8 Komplikace Souvisí s katetrem frekvence <2% Pederson KR KI Supp 108:S81108:S81-86, 2008 Infekce uzavřený systém Infekce Intra--abdomin Intra abdominální ální tlak pressure důsledná monitorace Clearance a UF významně vyšší u CFPD vs PD Průměr UF UF:: PD 0.20ml/min/1.73m2 vs CFPD 1.8ml/min/1.73m2 Clearance Kreatinin reatininu u PD 7.6ml/1.73m2 vs 28.8ml/1.73m2

50 Continuous Flow Peritoneal Dialysis Clin J Am Soc Nephrol Feb;6(2):311-8 CFPD lze užít u AKI Ronco C Perit Dial Int 27:251 27:251--3, 2007 Zejména u dětí Menší děti, hemodynamic hemodynamick ky nestabilní Developing countries

52 VROZ.METABOLICKÉ VADY= HYPERAMONÉMIE HYPERAMON ÉMIE Hyperamonémi Hyperamoné mie e je toxická, toxic toxická ká pro mozek (per se nebo nadměrný intracellul intracellulá ární účinek glutamin glu taminu u) je příčinou otoku astrocyt astrocytů ů, otoku mozku,, kó mozku kóma matu tu,, PMR nebo smrti takže akže:: Jen nutné zahájení emergentní léčby ještě před znalostí detailní diagnozy protože:: protože Progn Prognóza óza závisí především na délce trvání kómatu

53 NH4 rebound mezi IHD micromoles/l NH HD u hyperamon yperamoné émi mie, e, intoxikací (Gregory et al, Vol. 5,abst. 55P,1994: ) Čas (h)

54 Kombinace HD a CRRT (preven prevence ce rebound fenoménu fenoménu)) 1200 micromoles/l NH Přechod z IHD na CVVHD Čas (h)

55 ZÁVĚR: Hyperamon Hyperamoné émi mie e Trvání komatu koreluje s horším neurologickým vývojem Je nutné urgentní zahájení hemodialýzy

56 CRRT u novorozence

57 CRRT u novorozence

58 Ztráty AMK Rozmezí ztrát AMK bílkovin při CRRT Technické zázemí + apersonál cévní 7-50 g/den g/den Faktory ovlivňující AMK MK/protein /protein ztráty Velikost hemofiltr hemofiltru u (surf surface ace area) a materiál roztok (mole (molek kul ulární ární hm. hm.)) ultrafiltrace ko koncentra ncentrace ce AMK AMK/protein /proteinů ů v plazmě vstupy antikoagulace termoregulace U pacientů s CRRT je tato potřeba kalkulována na 3-4g/kg/den

60 Long--term outcome po CRRT, AKI Long nutný follow up!!! 21 dětí na CRRT s meningo meningokokovou kokovou seps sepsíí: 12 přežilo Po 44-6 letech sledování 1/3 abnormity abnormity ledvin ledvin:: 2 GFR, proteinurie proteinurie and hypertenze hypertenze 1 isolovaná isolovaná proteinuri proteinuriee 1 parenchy parenchymal mal..defe defekkt na ledvinách DMSA Slack R et al. Pediatr. Crit Care 2005; 6:

61 52 dětí vyžadovalo RRT pro AKI 13 dětí bylo sledováno do let 9/13 mělo jeden příznak/symptom CKD Hypertenze, GFR, proteinurie

62 Rekapitulace... Co očekávám od eliminace. stahování tekutin, iontová dysbalance Jaký CVK u dětí vždy sono Lépe volit větší CVK, VJI dx průtok krve umožní clearance a FF Počítejte FF ( ( 20%)!!! = UFR UFR//BFR x (1(1-HTK HTK)) Prediluce zlepší rheologii méně se bude srážet Nutno předplňovat mimotělní oběh nad 10% krev. objemu (70(70-80ml/kg) Loužek září 2012

63 Závěry V současnosti lze provést PCRRT i u novorozenců Mortalita je nejvyšší u dětí s hmotnosti pod 5kg Rozhodující ukazatelem pro ovlivnění mortality se jeví hyperhydratace = FO ( fluid overload overload)) do a nad 10% Není rozdíl v mortalitě mezi CVVH a CVVHD Citrát se stává metodou první volby

64 Díky za pozornost

65 PŘIJEĎTE DO OSTRAVY Registrace zahájena

Podobné dokumenty

Srovnání antikoagulace pomocí heparinu a citrátu při CVVHD u kriticky nemocných dětí

Srovnání antikoagulace pomocí heparinu a citrátu při CVVHD u kriticky nemocných dětí Tomáš Zaoral 1, Michal Hladík 1, Jana Zapletalová 2, Bořek Trávníček 1 1Odd. dětské intenzivní resuscitační péče, Dětská