Všechny důležité vlastnosti v jednom všestranném hřebovacím systému od primárních po zachraňující zákroky

Transkript

1

2

3 Obsah O systému VersaNail Operační postup Poloha a dočasná stabilizace kotníku Expozice planty Preparace distálního vstupu zavedení vodicího drátu Proximální flexibilní frézování Výběr hřebu a sestava kompresního zaměřovacího zařízení Zasunutí sestavy kompresního zaměřovacího zařízení Konečné usazení hřebu L/M distální přístup P/A distální přístup Distální zajištění pomocí 5,5 mm šroubů (nachové nástroje) L/M umístění distálního šroubu Umístění distálního šroubu P/A Použití manuální komprese Rotace zaměřovacího zařízení k mediální straně končetiny Zavedení pinu za účelem komprese a stabilizace zaměřovacího zařízení Aplikace komprese Proximální mediolaterální zajištění pomocí 4,5 mm šroubů (zelené nástroje) Dynamické proximální zajištění Statické proximální zkřížené zajištění Závěrečné zhodnocení/uzavření rány Po operaci Vynětí hřebu Důležité produktové informace o intramedulárních hřebech Informace pro objednávku Případová studie

4 Všechny důležité vlastnosti v jednom všestranném hřebovacím systému od primárních po zachraňující zákroky Všestrannost implantátů Lateromediální nebo zadopřední možnost orientace distálního šroubu Tři možnosti anatomicky optimálního distálního otvoru Proximální statický i dynamický otvor dle volby Široké spektrum velikostí hřebů a druhů koncové čepičky Zvýšená mez únavy materiálu TiMAX poskytuje jedinečnou variabilní konstrukci Všestrannost nástrojů Odjišťovací tlačítko umožňuje cílícímu rameni možnost snadné rotace a zajištění v polohách v úhlu 90 okolo nohy Nastavitelné zaměřovací zařízení poskytuje: možnosti nastavení délky dle proximální části hřebu peroperační jemné vyladění zaměřovací jednotky kontrolovanou proximální dynamizaci Peroperační axiální komprese (10 mm) Barevně značené instrumentarium pro snadné použití na operačním sále Systém VersaNail, vyvinutý pro účely artrodézy kotníku, nabízí všestranné implantáty, které jsou optimální pro anatomii nohy. Instrumentarium VersaNail se snadno používá a poskytuje širokou řadu praktických vlastností v jednom systému. Intramedulární hřeby Díky výhodným vlastnostem materiálu jsou všechny implantáty vyrobeny z anodizované titanové slitiny (TiMAX ), klasifikované jako 6Al 4V ELI, patentový typ II. Tento materiál poskytuje nižší modul elasticity, zvýšenou mez únavy oproti nerez oceli a snížené riziko citlivosti pacienta na kov. Dle předchozích zkušeností byly hřeby tohoto systému vytvořeny v proximálních průměrech 10 a 12 mm a délkách 150, 200 a 250 mm (na zvláštní objednávku 300 mm). Jak varianta s průměrem 10 mm, tak varianta s průměrem 12 mm má 12 mm silný distální konec, který umožňuje použít hřeby o těchto větších průměrech v anatomické krajině se zvýšenou mechanickou námahou. 10 mm hřeb má proto zúženou proximální část. Distální konec hřebu pojme tři celozávitové kortikální šrouby o průměru 5,5 mm. Distální otvory jsou seskupeny tak, aby byly v ideálním případě dva nejdistálnější šrouby umístěny do kalkanea a třetí šroub do těla talu. Dva kalkaneální šrouby eliminují významnou rotaci, čímž předcházejí tomu, aby se kalkaneus při zátěži houpal na hřebu. Talus, fixovaný mezi kalkaneem a distální částí tibie, vyžaduje k dostatečnému zpevnění jeden šroub. Proximální konec hřebu využívá celozávitové kortikální šrouby o průměru 4,5 mm, které mohou být použity k statickému nebo dynamickému zajištění. Dynamický otvor umožňuje axiální pohyb v rozsahu 5 mm, přičemž je zachována rotační kontrola. Hřeb má duální konstrukci zajišťovacích otvorů, sestávající se vždy z jednoho dynamického otvoru a jednoho kruhového (statického) otvoru na proximálním konci hřebu, a to jak v laterální, tak v předozadní rovině. Tak je možné, aby bez ohledu na to, zda je distální konec hřebu umístěn lateromediálně nebo předozadně, byly proximální šrouby zavedeny z mediální na laterální stranu. Koncové čepičky V tomto systému existují tři druhy koncových čepiček. Nezajišťující čepička a dvě, které zajišťují první nebo druhý nejdistálnější 5,5 mm šroub proti migraci. Všechny koncové čepičky lícují s koncem hřebu a chrání vnitřní závity před vrůstáním tkáně. Šrouby Samořezné šrouby mají zvětšený průměr aktivní zóny, který zajišťuje větší statickou a únavovou pevnost. Výsledná konstrukce poskytuje menší zevní průměr se srovnatelnými parametry pevnosti oproti šroubům s většími průměry. Za účelem přizpůsobení se velmi krátkým kalkaneálním můstkům v lateromediální orientaci a delším vzdálenostem napříč tělem kalkaneu při zadopředním přístupu byly vytvořeny další velikosti 5,5 mm distálního šroubu.

5 Instrumentarium a síta Uvedená sada nástrojů profituje z všestrannosti implantátů. Barevně značené kompresní cílící zařízení se zcela otáčí kolem hřebu a při stisku tlačítka se uzamyká v rozmezí 90. Tato vlastnost usnadňuje zaměření a zavedení zajišťovacích šroubů v lateromediální, předozadní a mediolaterální rovině. Proximální cílič se posouvá do šesti různých poloh, v nichž se uzamyká, a to v závislosti na vybrané délce hřebu a orientaci distálního šroubu. Za účelem jemného doladění je možno jej v průběhu operace přemístit. Zaměřovací zařízení má externí fixační zařízení s možností komprese, která má napomáhat při zajištění ideální pozice otvorů pro šrouby a poskytnout až 10 mm axiální komprese v místě fúze. Za účelem snadné identifikace a použití je distální i proximální cílič barevně značen. Kalibrované vrtáky mají hrot, který minimalizuje pohyb vrtáku po kortikálních površích. Samotné síto na nástroje je provedeno tak, že má barevně značené umístění nástrojů, a je organizováno podle pracovního postupu, aby tak napomáhalo personálu operačního sálu. 5

6 VersaNail Část Operační techniky byla napsána ve spolupráci s Paulem S. Cooperem, MD, docentem oddělení ortopedické chirurgie (Department of Orthopaedic Surgery), Georgetown University Medical Center, Washington, D.C. Níže jsou uvedeny některé chirurgické indikace a kontraindikace implantace systému DePuy ACE VersaNail /implantátu pro tibiotalokalkaneální fúzi: Indikace Revize nezdařené artrodézy kotníku Stavy talární vad kolapsů (vyžadující tibiokalkaneální artrodézu) Posttraumatická nebo primární artróza zahrnující jak hlezno, tak subtalární klouby Závažná revmatická deformita zadní části nohy Avaskulární nekróza talu Selhávající totální artroplastika kotníku za aseptických podmínek Neuropatická deformita kotníku Kontraindikace Intaktní asymptomatický subtalární kloub Významné změny osy tibie (více než 10 v sagitální nebo koronální rovině) Aktivní infekce měkkých tkání/osteomyelitida dolní končetiny Těžká periferní vaskulární insuficience Úplný přehled indikací a kontraindikací naleznete v příbalovém letáku. Předoperační plánování Úvodní posouzení se sestává jak z klinického, tak radiografického potvrzení artrózy kotníku a zadní nohy a deformity, která odpovídá pacientovým symptomům. Klinické posouzení zahrnuje pečlivé vyhodnocení kvality měkkých tkání v oblasti operačního pole, stavu cév a přítomnosti neuropatie. Je-li sporný původ bolesti, použijte diagnostické intraartikulární injekce do kotníku nebo subtalárních kloubů, abyste potvrdili lokalitu. Radiografické zhodnocení kotníku zahrnuje předozadní snímek zobrazení kloubní štěrbiny a boční projekci. Při hodnocení subtalárního kloubu a art. tarsi transversa je užitečná boční projekce zadního oddílu nohy a Brodenova projekce. Tibiokalkaneální projekce, demonstrující osové postavení, napomáhá určit vrchol deformity v koronální rovině. Odpovídající velikost implantátu VersaNail potvrďte pomocí předoperační RTG šablony (Kat. č ). Poznámka: 150 mm hřeby se obyčejně používají v případě posttraumatického postižení a talární deficience. U Charcotových deformit nebo jiných neuropatických stavů se doporučuje používat hřeby o délce 200 nebo 250 mm, které pokračují proximálně k isthmu dřeňové dutiny tibie. 6

7 Operační postup Umístění pacienta Zvolte buď L/M distální přístup (šedé pole) nebo P/A (modré pole) distální přístup. Lateromediální (L/M) distální přístup Položte pacienta v poloze na zádech na RTG transparentní stůl s dobře vypolstrovaným turniketem na stehnu. Pod stejnostrannou hýždi umístěte válec, aby bylo dosaženo neutrální rotační polohy kolena a dolní končetiny. V případech existence rotačních deformit dolní končetiny připravte a zarouškujte i kontralaterální končetinu. Připravte celou nohu a kotník až k turniketu na stehnu a končetinu zarouškujte tak, aby bylo možné peroperační zhodnocení mechanické osy dolní končetiny. Na operační stranu umístěte RTG zesilovač a pořiďte jak předozadní, tak laterální snímky v plné délce dolní končetiny. Po odkrvení pomocí Esmarchovy bandáže nafoukněte turniket. Zadopřední (P/A) distální přístup Uložte pacienta do polohy vleže (laterálně) a podložte jej odpovídajícím způsobem; operovaná končetina směřuje vzhůru. Připravte a zarouškujte dolní končetinu nad koleno. Přiložte turniket na stehno. Ujistěte se, že je možná dostatečná zevní rotace dolní končetiny, aby byl zajištěn chirurgický přístup probíhající z mediální strany (anteromediální a laterální preparace kotníku, komprese a umístění proximálního šroubu). Na operační stranu umístěte RTG zesilovač a pořiďte jak předozadní, tak laterální snímky dolní končetiny. Chirurgický postup expozice a přípravy kloubu pro laterální transmalleolární přístup Za účelem ozřejmění jak laterálního kotníku, tak subtalárního kloubu proveďte 10 cm obloukový řez nad distálními 6 8 centimetry fibuly, který přechází dolů a dopředu nad sinus tarsi (Obr. 1). N. suralis N. peroneus spf. Jedná se o interval mezi n. peroneus superficialis vepředu a n. suralis vzadu. Uvolněte distální úsek fibuly z okolní měkké tkáně. Za použití sagitální pilky, pomocí níž se vytvoří zešikmený řez, resekujte šikmo fibulu v úhlu cm nad kotníkem. Excitovanou fibulu rozdrťte na pomocném stolku pomocí štípacích kleští nebo kostního mlýnku, aby ji bylo možno použít později během zákroku v podobě kostních štěpů. V. saphena parva Laterální obloukový řez Obr. 1 Osteotomie Proveďte druhý 3 cm dlouhý podélný řez v anteromediální části hlezenního kloubu, mediálně od šlachy m. tibialis ant., a ozřejměte mediální kotník (Obr. 2). N. saphenus Šlacha m. tibialis ant. Anteromediální incize Obr. 2 7

8 Mobilizujte kotník pomocí Cobbova elevátoru a poté do mediální části kloubu umístěte laminární rozvěrač za účelem distrakce. Obnažte laterální polovinu artikulačních povrchů tibiotalárního skloubení a poté přemístěte laminární rozvěrač do laterální části rány za účelem distrakce mediální části tibiotalárního kloubu a dokončení debridementu (Obr. 3). Obr. 3 Zachování tvaru kotníku v případech bez závažných deformit usnadní fúzi a umožní zachování správné osy končetiny. Rozšiřte prostor mezi mediální plochou kladky talu kloubní plochou vnitřního malleolu na 1 cm resekcí 5 mm z mediální části klenby talu a 5 mm z mediálního kotníku. Po dokončení tohoto úkonu by se měl talus posunout mediálně o 1 cm (Obr. 4). Jedná se o rozhodující krok pro zajištění toho, že jsou talus a kalkaneus vystředěny vůči tibiálnímu kanálu při zasunutí hřebu. Sníží se tak riziko poškození laterálního plantárního nervu. K udržení mediální translace nohy použijte kleště Pe.R.I. (doplněk, Kat. č až 1922). Obr. 4 Obnažte artikulační povrchy buď pomocí kyret, nebo pomocí vysokorychlostní elektrické frézy (Obr. 3). Vyhněte se nadměrnému obnažení sklerotických oblastí na kloubních površích; vedlo by to k rozsáhlým kostním prohlubním a zmenšení kontaktní plochy pro úspěšnou artrodézu. Během frézování použijte k irigaci ledový fyziologický roztok, napomůžete tak prevenci tepelné nekrózy kosti. V případech rozsáhlé destrukce kloubu vytvořte, za použití sagitální pilky nebo osteotomu, rovnoběžné příčné plochy na tibii a talu. K vytvoření cévních kanálků, a tím usnadnění artrodézy při současné ochraně kostní hmoty, použijte 3,5 mm vrták se zavaděčem (doplněk, Kat. č ). Dále odstraňte měkkou tkáň uvnitř sinus tarsi za pomoci jednoho laminárního rozvěrače. Podobným způsobem obnažte zadní plochu subtalárního kloubu (Obr. 4). Je-li přítomna deformita v sagitální nebo koronální rovině, která zasahuje tibiotalární nebo talokalkaneální kloub, může být zapotřebí osteotomie ke korekci vadného postavení. Ta může vyžadovat úplnou transmalleolární resekci, aby bylo možno získat rovné plochy a zajistit tak dostatečný kontakt na úrovni kotníku. Pokud je to možné, vyvarujte se však úplné resekce mediálního malleolu, aby nedošlo k poranění a. deltoidea. V případech nadměrné kostní ztráty, které by měly za následek zkrácení končetiny o více než 2 cm, zasuňte do defektu interkalární kostní štěp z hlavice kosti stehenní. Doplňte buď o autogenní spongiózní štěp nebo syntetický kostní štěp. 8

9 Poloha a dočasná stabilizace kotníku Jakmile jsou klouby adekvátně připraveny, uložte nohu do neutrální dorziplantární flexe, 5 zevní rotace ve vztahu k přední hraně tibie a 5 valgu zadního oddílu nohy; udržujte nohu plantigrádně (Obr. 5). Dále posuňte talus mediálně ve vztahu ke středové ose tibie. Vyvarujte se nadměrného posunu vzad, čímž by se hřeb posunul příliš dopředu v talu a kalkaneu a došlo by k narušení fixace. Obr. 5 Stabilizujte kloub dočasně v požadované pozici za použití 9palcových vodicích drátů vepředu; dbejte opatrnosti, abyste se vyhnuli obsazení středu těla talu a intramedulárního kanálu tibie (Obr. 6). Místo vodicích drátů je rovněž možno aplikovat mediálně dočasný zevní fixátor, přičemž distální dráty jsou v kalkaneu a talu mimo centrální kanál a proximální dráty jsou distálně od místa zajišťovacího šroubu v mediální části tibie. Inferior Obr. 6 Lateral Expozice planty Připravte RTG zesilovač k získání přesné bočné projekce distální tibie a zadní nohy. 1 2 cm distálně od subkalkaneálního tukového polštáře umístěte 14palcový vodicí drát (Kat. č ) a lokalizujte tak počáteční bod inzerce hřebu. Počáteční bod se bude různit podle typu pacientovy nohy; klenutá noha jej bude mít proximálněji, planovalgózní noha distálněji. Individuální odchylky v umístění počátečního bodu mohou být veliké a měly by být stanoveny primárně podle bočné fluoroskopické projekce. Ve střední čáře proveďte 3 4 cm dlouhý řez umístněný v distální části patní oblasti (Obr. 7). Tupou disekcí se propracujte přes plantární fascii. Pomocí malého Cobbova elevátoru disekujte měkké tkáně až ke kosti. Jemně odtáhněte nervově-cévní svazek (obsahuje laterální plantární nerv a artérii) mediálně pomocí úzkého malého Hohmannova retraktoru a do rány zaveďte přístupový zavaděč (Kat. č ) přes umístěný vodicí drát. Jemným poklepáním usaďte zuby přístupového zavaděče podélně na kortexu kalkaneu na plantární straně. Laterální plantární artérie a nerv Plantární incize Obr. 7 9

10 Preparace distálního vstupu zavedení vodicího drátu Pomocí vrtačky zaveďte přes přístupový zavaděč 14palcový vodicí drát se závitem (Kat. č ) a to z plantární strany kalkanea až do distální části dřeňového kanálu tibie. Pomocí předozadní a bočné fluoroskopické projekce ověřte, že drát je v jedné přímce s anatomickou osou tibie. Umístěte kanylovaný kostní vrták (frézu) (Kat. č ), bez trokaru (Kat. č ) přes vodicí drát a přístupový zavaděč (Obr. 8). Obr. 8 Ručně zvětšujte otvor až do úrovně distální metafýzy tibie (Obr. 9). Fluoroskopicky ověřte správnou polohu kanylovaného kostního vrtáku. Poznámka: V případech sklerotické kosti může být upřednostňován další doplněk v podobě elektrického 8,5 mm kanylovaného vrtáku (Kat. č ). Možnost alternativního vstupu: V rámci možnosti vytvořit vstupní otvor v jediném kroku použijte společně kanylovaný kostní vrták a jeho trokar. Pod kontrolou RTG zesilovače zasuňte zajištěnou sestavu kanylovaného vrtáku a jeho trokaru do distální části intramedulárního kanálu tibie. Obr. 9 Proximální flexibilní frézování Přístupový zavaděč ponechejte na místě, odstraňte kanylovaný kostní vrták, trokar, vodicí drát nebo kanylovanou frézu. Pod kontrolou RTG zesilovače zaveďte 38palcový vodicí drát s kuličkovým hrotem (Kat. č ) pomocí násady (držáku) vodicího drátu (Kat. č. 1291) do proximální části tibie (Obr. 10). Abyste zdokumetovali, že vodicí drát s kuličkovým hrotem zůstává umístěn ve středu dřeňové dutiny tibie, použijte jak předozadní, tak bočnou projekci RTG zesilovače. Obr

11 Na vodicí drát s kuličkovým hrotem umístěte flexibilní frézu o průměru 9 mm a zasuňte jej přes přístupový zavaděč do dřeňové dutiny tibie (Obr. 11). Průměr frézy zvětšujte postupně po 0,5 mm, dokud není konečný průměr otvoru nejméně o 0,5 mm větší než proximální průměr hřebu. Pokud délka hřebu přesáhne diafýzu tibie, vyfrézujte o 1 mm více, než kolik činí proximální průměr hřebu, abyste předešli riziku zlomeniny tibie po zavedení hřebu. Obr. 11 Poznámka k frézování: Během frézování sledujte polohu nohy, aby bylo zajištěno zachování správného postavení zadní nohy. Noha má během frézování tendenci k plantární flexi, což může mít za následek kotník pes equinus po zavedení hřebu. Vyjměte flexibilní frézu a vodicí drát s kuličkovým hrotem; přístupový zavaděč ponechejte na místě. Do dřeňové dutiny tibie zaveďte vodicí drát (Kat. č ), a to pod fluoroskopickou kontrolou za účelem ověření správného umístění. Výběr hřebu a sestava kompresního zaměřovacího zařízení Jakmile je kotník řádně připraven a srovnán, vyberte implantát VersaNail odpovídající velikosti pomocí zkušebního radiografického měřítka (Kat. č ). Pod fluoroskopickou kontrolou bude zkušební měřítko (šablona) znázorňovat délky hřebu 150, 200 a 250 mm i umístění distálních otvorů. Umístěte hřeb odpovídající velikosti na kompresní zaměřovací zařízení (Kat. č ). Pomocí kladívkové podložky (Kat. č ) zajistěte hřeb v zaměřovacím nástroji; použijte 3/4palcový klíč (Kat. č. 1186) (Obr. 12). Obr. 12 Před zasunutím hřebu proveďte test správného zarovnání zaměřovacího zařízení zasunutím vrtáků přes otvory cílícího zařízení do otvorů v hřebu (Obr. 13). Ověření proximálního zarovnání však nebude možné, pokud se očekává distální P/A orientace, neboť seskupení proximálních otvorů pro hřeb bude otočeno o 90. Obr

12 Zasunutí sestavy kompresního zaměřovacího zařízení Pod fluoroskopickou kontrolou ručně zasuňte sestavu hřebu přes vodicí drát, až pocítíte odpor, a poté vodicí drát vyjměte (Obr. 14). Obr. 14 Pod fluoroskopickou kontrolou pokračujte v zavádění sestavy hřebu, a to údery velkým kladivem do kladívkové podložky, přičemž dbejte na to, aby byla noha ručně polohována do neutrální dorziflexe (Obr. 15). Pocítíte-li zvýšený odpor, opakujte podle potřeby frézování dřeňové dutiny tibie, abyste se vyhnuli zlomenině diafýzy tibie. Nikdy netlučte přímo do zaměřovacího nástroje. Obr. 15 Pokud během zavádění hřebu došlo k narušení polohy zadní nohy, hřeb vyjměte. Zvětšete průměr kanálu postupným frézováním, dokud nebude možné zachovat při zavádění hřebu správné postavení. Obecně každý milimetr, o nějž se zvětší otvor, umožní nápravu o přibližně 2 3. Dbejte na to, abyste se vyhnuli šikmému zavedení hřebu. Při fraktuře vyměňte hřeb za delší. Konečné usazení hřebu Konečné usazení hřebu určete pomocí RTG zesilovače, abyste viděli umístnění tří distálních otvorů v kalkaneu, resp. v talu. Stanovte konečné usazení hřebu pro variantu distálního zajištění buď L/M (šedé pole) nebo P/A (modré pole). L/M distální přístup V ideálním případě umístěte dva nejdistálnější otvory do kalkaneu a třetí do talu (Obr. 16). Na základě kritických orientačních bodů pro orientaci L/M bude druhý distální otvor pro šroub umístěn v sustentaculum tali. Obr

13 P/A distální přístup V ideálním případě usazení šroubů v P/A orientaci je proximální šroub umístěn v podélné ose těla talu. Při nepřítomnosti talu leží prostřední a plantární šroub v těle kalkanea. P/A přístup je ve skutečnosti z posterolaterální strany směrem anteromediálním (~ od sagitální středové čáry), takže distální šrouby jsou orientovány v podélné ose talu, aby byla zajištěna optimální fixace (Obr. 17). V ideálním případě by měl být distální konec hřebu v rovině s kortexem, nebo by měl být zahloubený do kortexu patní kosti. Obzvláště u pes planus může úhel sklonu kalkanea způsobit, že konec hřebu mírně vyčnívá (obvykle více než 5 mm). To je přípustné, pokud hřeb ve svém usazení nevyčnívá ve srovnání se zatěžovaným vrcholem patní kosti v plosce. Obr. 17 Jakmile je hřeb řádně zasazen, přidejte kostní štěp a utěsněte jím jakékoli větší defekty. Mezi možné zdroje kostního štěpu patří: rozdrcená fibula, proximální část ipsilaterální tibie, crista iliaca a/nebo syntetická kostní náhrada. Tyto materiály kostních štěpů je možno kombinovat s plazmou bohatou na destičky (Symphony IITM PCS), čímž se usnadní fixace štěpu a optimalizují se podmínky hojení kosti. Distální zajištění pomocí 5,5 mm šroubů (nachové nástroje) Zvolte umístění distálního šroubu L/M (šedé pole) nebo P/A (modré pole). L/M umístění distálního šroubu Jakmile je hřeb řádně usazen, umístěte distální 5,5 mm kortikální šrouby pomocí nachových nástrojů. Než budete pokračovat, udělejte si chvilku a zkontrolujte, že zaměřovací zařízení přímo pod hřebem má zářez v poloze L/M, aby vrtáky směřovaly do distálních otvorů hřebu (Obr. 18). Obr. 18 Vložte nachový trokar (Kat. č ) do nachové objímky (Kat. č ) (Obr. 19). Sestavu objímky a trokaru zasuňte přes první požadovaný distální otvor pro šroub v nachovém cíliči na zaměřovacím zařízení. Odtáhněte měkké tkáně (včetně šlach peroneu) dozadu a dolů a zaveďte trokar proti laterální stěně patní kosti. Obr

14 Vyšroubujte trokar z objímky, nahraďte jej nachovým pouzdrem pro vrták o průměru 4,4 mm (Kat. č ) a zašroubujte do objímky. Zasuňte dlouhý vrták o průměru 4,4 mm s hrotem (Kat. č ) do pouzdra vrtáku a sestavy objímky a vrtejte přes laterální část kortexu, přes otvor hřebu až do mediální části kortexu (Obr. 20). Určete správnou délku 5,5 mm šroubu odečtením značky vrtáku na hranici pouzdra vrtáku. Ke stanovení správné délky šroubu lze rovněž použít hloubkovou měrku (Kat. č ). Obr. 20 Vyjměte pouzdro vrtáku a vrták. Pomocí šroubováku s T-rukojetí (Kat. č. 1250) umístěte samořezný kortikální šroub o průměru 5,5 mm odpovídající délky do nachové objímky, zasuňte jej do předvrtaného otvoru přes hřeb a usaďte jej pevně oproti laterální stěně (Obr. 21). Přemístěte sestavu objímky a trokaru a zopakujte výše popsanou techniku se zbývajícími otvory pro distální šrouby. Obr. 21 Pod kontrolou RTG zesilovače ověřte správné umístění distálních šroubů v předozadní a bočné projekci (Obr. 22). Obr. 22 Umístění distálního šroubu P/A V případech nekvalitní kosti nebo tam, kde zvažujete pantalární artrodézu, může být pro distální kortikální šrouby o průměru 5,5 mm ideální přístup P/A. Poznámka: Zářez na kompresním zaměřovacím zařízení musí ukazovat L/M bez ohledu na zvolenou možnost distálního šroubu (L/M nebo P/A) (Obr. 23). Pokud tomu tak není, budou otvory pro distální hřeby při pokusech o zaměření odkloněny o 90. Obr

15 Orientace hřebu musí být posterolaterálně směrem anteromediálně (~15 20 odklon od sagitální středové čáry). Tato rovina směřuje distální šrouby skrz dlouhou osu talu, aby byla zajištěna optimální fixace. Vystředění nejproximálnějšího šroubu v těle talu potvrďte RTG zesilovačem. V nepřítomnosti talu vystřeďte prostřední a distální plantární šroub v těle kalkanea. Za účelem další fixace umístěte po kompresi nejproximálnější šroub distálního úseku do tibie. Pokud je plánována pantalární artrodéza, délka šroubů ovlivní fixaci napříč talonavikulárním kloubem. Abyste napomohli zavedení delších šroubů, které jsou nutné u možnosti P/A, použijte volitelný doplněk pro elektrický šroubovák (Kat. č. 2631). Držte se téhož postupu pro umístění šroubu, který byl popsán v části Umístění distálního šroubu L/M. Pod kontrolou RTG zesilovače ověřte správné umístění distálních šroubů v bočné a zadopřední projekci (Obr. 24). Obr. 24 Použití manuální komprese Po umístění distálních šroubů a přidání kostních štěpů do kloubních prostorů použijte manuální kompresi udeřte 2 3 krát do základny kladívkové podložky (Obr. 25). Obr. 25 Rotace zaměřovacího zařízení k mediální straně končetiny Jakmile jsou distální 5,5 mm šrouby na místě, uvolněte dlouhé rameno zaměřovacího zařízení stisknutím tlačítka v ohybu kompresního zaměřovacího zařízení (Obr. 26). Obr. 26 Tlačítko 15

16 Otočte dlouhé rameno zaměřovacího zařízení na mediální stranu dolní končetiny, až se zajistí/zapadne. Cílící rameno se otočí o 180, pokud byly distální šrouby umístěny v poloze L/M, a o 90, pokud byla vybrána orientace P/A (Obr. 27). Poznámka: Jakmile je zaměřovací rameno na mediální straně končetiny, zářez na konci zaměřovacího zařízení bude ukazovat buď L/M nebo P/A. Ověřte, že zelený cílič i zářez na bázi zaměřovacího zařízení ukazují stejný symbol, buď L/M nebo P/A. Obr. 27 Zavedení pinu za účelem komprese a stabilizace zaměřovacího zařízení Před zavedením kompresního pinu zcela vyšroubujte kompresní knoflík proti směru hodinových ručiček (Obr. 28). Před umístěním pinu posuďte rotaci končetiny, neboť existuje tendence k její vnitřní rotaci. V distálním otvoru proximálního cíliče kompresního pinu vytvořte bodnou ranku. Zasuňte jak objímku pinu (Kat. č ), tak trokar pinu (Kat. č ) skrz zaměřovací zařízení ke kosti. Obr. 28 Vyjměte trokar pinu a umístěte první samořezný a závitořezný pin (Kat. č ) skrz objímku pinu, a to buď rukou pomocí rychloupínací T-rukojeti (Kat. č ), nebo pomocí elektrické vrtačky. Abyste předešli průniku hrotu pinu do měkkých tkání poté, co projde druhou kortikou, používejte RTG zesilovač. Vezměte objímku druhého pinu a trokar předchozího pinu a zopakujte postup pro nejproximálnější otvor přes vodicí nástroj pinu kompresního zaměřovacího zařízení (Obr. 29). Obr. 29 Abyste předešli varóznímu postavení po kompresi, zasuňte piny kolmo k tibiálnímu kortexu, přičemž zaměřovací zařízení udržujte souběžně s tibií. Jako pomůcku pro získání pevné konstrukce pro kompresi použijte doplňkovou stabilizační tyč (Kat. č ) a duální stabilizér pinů (Kat. č ). Stabilizační tyč zašroubujte do středového otvoru cíliče. Stabilizér pinu zajistěte vůči zadní části objímek pinů, které jsou usazeny rovně na kosti. Výsledná sestava by neměla dovolit, aby zaměřovací zařízení klouzalo po pinech. 16

17 Aplikace komprese Axiální komprese tibiotalárního kloubu dosáhnete zavedením pomocných tyček (Kat. č ) do otvorů v kompresním knoflíku a otočením ve směru hodinových ručiček. Je možno komprimovat do 10 mm, k odečtení stupně komprese použijte kalibrační okénko cíliče pinu (Obr. 30). Každá značka v kalibračním okénku znamená ~ 1 mm komprese. Kalibrační okénko Obr. 30 Proximální mediolaterální zajištění pomocí 4,5 mm šroubů (zelené nástroje) Zkontrolujte, že je zelený cílič na kompresním zaměřovacím zařízení umístěn v odpovídající L/M nebo P/A pozici a že je zajištěn pomocí knoflíku souběžně s dlouhým ramenem zaměřovacího zařízení (Obr. 31). Cílič v zajištěné poloze Pokud jsou nezbytné drobné úpravy, je možno zelený cílič odjistit a pod kontrolou RTG zesilovače přemístit. Cílič v nezajištěné poloze Obr. 31 Dynamické proximální zajištění Zasuňte zelený trokar (Kat. č ) do zelené dynamické objímky (Kat. č ). Zaveďte trokar a sestavu dynamické objímky přes distální otvor v zeleném jezdci zaměřovacího zařízení; rukojeť objímky směřuje nad zajišťovací knoflík (Obr. 32). Zatlačte sestavu otvorem, proti kožnímu povrchu. Udělejte podélný řez přibližně 3 mm dlouhý tak, aby korespondoval s místem inzerce trokaru. Po tupé disekci odtáhněte měkkou tkáň a zasuňte trokar tak, aby se opřel proti mediální části kortexu tibie. Dynamické zkřížené zajištění = když je zelená rukojeť dynamické objímky umístěna přes knoflík Obr. 32 Vyšroubujte trokar a nahraďte jej zašroubováním 3,8 mm pouzdra vrtáku (Kat. č ). Pod rentgenovou kontrolou vrtejte skrz mediální část kortexu tibie, otvorem pro hřeb a laterálním kortexem pomocí vrtáku o průměru 3,8 mm s hrotem (Kat. č ). Určete správnou délku 4,5 mm šroubu odečtením kalibrační značky vrtáku na zadní straně pouzdra vrtáku. Ke stanovení správné délky šroubu lze rovněž použít hloubkovou měrku (Kat. č ). Vyšroubujte a vyjměte pouzdro vrtáku a vrták z objímky. Pomocí šroubováku s T-rukojetí (Kat. č. 1250) umístěte závitořezný kortikální šroub o průměru 4,5 mm a odpovídající délce přes objímku do kosti; udržujte přitom kompresi a kontrolujte rotaci. Zašroubujte šroub přes hřeb až do laterální kortiky tak, aby byla hlava šroubu pevně usazena oproti kostnímu povrchu. Pomocí statické objímky (Kat. č ) umístěte druhý 4,5 mm šroub do zbývajícího proximálního otvoru, abyste zpočátku staticky zajistili hřeb. Později je možno provést dynamizaci, a to vynětím proximálního statického šroubu. 17

18 Statické proximální zkřížené zajištění Tato možnost je podobná technice dynamického proximálního zajištění až na to, že trokar a sestava dynamické objímky jsou umístěny skrz distální otvor zeleného jezdce, rukojeť objímky směřuje směrem od zajišťovacího knoflíku. Závěrečné zhodnocení/uzavření rány V předozadní a bočné rentgenové projekci prohlédněte celou délku tibie a zadní části nohy, abyste mohli zhodnotit správné postavení hřebu, umístění šroubů a vyloučili iatrogenní frakturu diafýzy tibie. Po uspokojivém zhodnocení vyjměte kompresní piny a kompresní zaměřovací zařízení pomocí klíče. Do distálního konce hřebu umístěte koncovou čepičku, až zcela zapadne. Použití koncové čepičky se doporučuje zejména v případech, kdy je hrot hřebu usazen hluboko v plantárním kortexu patní kosti, nebo tam, kde je zapotřebí doplňující fixace mezi hřebem a šrouby. Sejměte turniket a zastavte event. krvácení. Doporučuje se uzavřít ránu po vrstvách, do laterální části rány umístěte drén. Na pět až sedm dnů, v závislosti na očekávaném riziku nekrózy rány, aplikujte dočasně měkké krytí s vatou a U-dlahu. Po operaci Během první návštěvy po operaci umístěte dolní končetinu pacienta do krátké sádrové fixace s okénkem (kvůli přístupu k ráně). Pacient by končetinu neměl zatěžovat po šest týdnů nebo do té doby, dokud nezískáte časný radiografický důkaz konsolidace v místech artrodézy. Na dalších čtyři až šest týdnů, nebo dokud není dokončena fúze, naložte krátkou chodicí sádrovou fixaci. Po zahojení doporučte pacientovi botu s pevným kotníkem a vypolstrovanou patou s kolébkovou podešví. Vynětí hřebu Proveďte řez a tupou disekcí vypreparujte hlavici každého kortikálního zajišťovacího šroubu. Do šestihranu každého ze šroubů zasuňte T-rukojeť šroubováku a vyjměte je. Proveďte řez z plantární strany nohy v přibližném umístění hřebu a pomocí téhož šroubováku vyjměte koncovou čepičku z konce hřebu. Zašroubujte do hřebu nástroj k vytlučení ( kladivová podložka ). Poklepejte jemně kladívkem na spodní stranu podložky. Doplňkově můžete dále k extrakci použít sestavu pevné extrakční tyče, impaktoru a příklepového kladívka (Kat. č. 1098,1095 a 1096) našroubovanou ke konci hřebu. 18

19 Důležité produktové informace o intramedulárních hřebech Důležité Tento leták se základními informacemi o produktu neobsahuje všechny informace, které jsou nezbytné pro výběr a použití nástroje. Veškeré nezbytné informace si prostudujte na všech etiketách. Indikace Intramedulární hřeby představují pro ortopeda prostředek pro fixaci kosti a obecně jsou užitečné při ošetření fraktur a v rekonstrukční chirurgii. Kontraindikace Použití intramedulárních hřebů je kontraindikováno: v případech aktivní místní nebo systémové infekce; v případech, kdy by hřeb křížil otevřenou epifyzální ploténku u pacientů s nevyzrálým skeletem; v případech s nedostatečným množstvím nebo kvalitou kosti, které by umožnily stabilizaci fraktury; v případech obliterované dřeňové dutiny nebo jiných případech, které mají tendenci zpomalovat hojení, jako např. omezení přívodu krve, předchozí infekce atd.; při stavech, které omezují pacientovu schopnost či ochotu dodržovat pooperační pokyny během procesu hojení; v případech citlivosti vůči materiálu. Mezi kontraindikace retrográdního femorálního hřebování dále patří: septická artritida kolena v anamnéze; kontraktura kolena v extenzi s neschopností dosáhnout flexe alespoň 45. Varování a upozornění Tyto implantáty mají představovat pomůcku k normálnímu hojení a nejsou určeny k tomu, aby nahrazovaly normální tělesné struktury nebo nesly tělesnou hmotnost v případě hojení neúplné kosti. Opožděné hojení nebo pakloub v případě zatížení břemeny nebo vlastní hmotností může časem způsobit, že se implantát zlomí následkem únavy materiálu. 19

20 Informace pro objednávku Implantáty VersaNail jsou k dispozici s průměry 10 a 12 mm a v délkách 150, 200 a 250 mm. Kortikální šrouby jsou k dispozici s průměrem 4,5 mm (proximální) v délkách v rozmezí mm (v přírůstcích od 2 do 4 mm) a s průměrem 5,5 mm (distální) v délkách v rozmezí mm (v 5 mm intervalech). Implantáty (pouze sterilní) VersaNail 10 mm Kat. č. Popis mm 150 mm mm 200 mm mm 250 mm VersaNail 12 mm Kat. č. Popis mm 150 mm mm 200 mm mm 250 mm Na zvláštní objednávku Kat. č. Popis mm 300 mm mm 300 mm Hřeby o délce 300 mm vyžadují ruční umístění proximálního šroubu. Hřeby o délce 300 mm jsou příliš dlouhé na to, aby byly použity s kompresním vodičem na zaměřovacím nástroji. Koncové čepičky Kat. č. Popis Koncová čepička nezasahující Koncová čepička zasahující Koncová čepička přidržovací zasahující Zásobníky a plata (pro nesterilní šrouby) Kat. č. Popis Síto na nástroje VersaNail (víko, dno, zaměřovací plato, pomocné plato) mm 200 mm Síto se zevními modulárními šrouby Modul s 4,5 mm kortikálním šroubem Modul s 5,5 mm kortikálním šroubem Kleště na šrouby Nesterilní 4,5 mm kortikální šrouby celozávitové Nesterilní 5,5 mm kortikální šrouby celozávitové Přídavný modul

21 Informace pro objednávku Základní instrumenty Kat. č. Popis Poznámka Kanylovaná kostní vrták 1 v kufříku Trokar kanylovaného kostního vrtáku 1 v kufříku Kompresní zaměřovací zařízení 1 v kufříku Kladívková podložka, malá 1 v kufříku Hloubková měrka Prostor v kufříku Zkušební sizer VersaNail 1 v kufříku Přístupový zavaděč 1 v kufříku Fréza, kanylovaná, 8,5 mm 1 v kufříku /4palcový klíč 1 v kufříku Násada vodicího drátu 1 v kufříku Šroubovák s T-rukojetí 1 v kufříku Šroubovací nástavec do vrtačky 1 v kufříku Distální nástroje Kat. č. Popis Poznámka ,5 mm objímka šroubu 1 v kufříku Trokar pro 5,5 mm objímku 1 v kufříku ,4 mm průchodka vrtáku 1 v kufříku ,4 mm hloubkový spirálový vrták, hrot trokaru, rychloupínač Jednorázový Proximální nástroje Kat. č. Popis Poznámka ,5 mm objímka šroubu 1 v kufříku Trokar pro 4,5 mm objímku 1 v kufříku ,8 mm průchodka vrtáku 1 v kufříku Dynamická 4,5 mm objímka 1 v kufříku ,8 mm hloubkový spirálový vrták, hrot trokaru, rychloupínač Jednorázový Nástroje pro kompresi Kat. č. Popis Poznámka Pin samořezný/závitořezný, nerez ocel, nesterilní, rychloupínač Jednorázový Tažná tyč 2 v kufříku Objímka pinu 2 v kufříku Trokar pinu 1 v kufříku T-rukojeť, rychloupínací 1 v kufříku Stabilizační tyč 1 v kufříku Duální kolíkový stabilizér 1 v kufříku

22 Informace pro objednávku Jednorázové nástroje Kat. č. Popis Poznámka Šablona RTG Objednávka podle chirurgického zákroku Vodicí drát s kuličkovým hrotem 3 mm 38 palců, Objednávka 1 ks na chirurgický zákrok sterilní Vodicí drát hřebu, sterilní Objednávka 1 ks na chirurgický zákrok Vodicí kolík, 3,2 mm 14 palců, 3 ks v balení, Objednávka 1 ks na chirurgický zákrok nesterilní ,4 mm hloubkový spirálový vrták, hrot trokaru, Objednávka 12 ks na chirurgický zákrok rychloupínací ,8 mm hloubkový spirálový vrták, hrot trokaru, Objednávka 12 ks na chirurgický zákrok rychloupínací Kolík samořezný/závitořezný, nerez ocel, nesterilní, Objednávka 2 ks na chirurgický zákrok rychloupínací xxxx-xx-xxx 9palcové vodicí kolíky/steinmannovy kolíky Prostor v kufříku Doplňky Kat. č. Popis Poznámka ,5/4,0 mm zavaděč vrtáku (ochrana tkáně) Prostor v kufříku Flexibilní frézy (9 až 13 mm) Nemá místo na platu Kleště Pe.R.I. Zvláštní sada 1095 Impaktor, prut V retrográdní femorální sadě A.R.T 1096 Skluzné kladívko V retrográdní femorální sadě A.R.T 1098 Pevný extrakční prut V retrográdní femorální sadě A.R.T Všeobecná poznámka k čištění Tento systém obsahuje mnoho úzkých kanylovaných prvků. Dbejte, abyste odpovídajícím způsobem vyčistili každý z nich. Čištění kompresního zaměřovacího ramena Rozložení ramena: Otočte knoflíkem proti směru hodinových ručiček, až se objeví oblouková čára na tlačítku (neodšroubovávejte zcela). Stiskněte hluboko tlačítko a odstraňte tyč adaptéru hřebu z černé rukojeti nástroje. Opětovné sestavení ramena: Stiskněte tlačítko, zatímco tyč adaptéru hřebu zasunujte zvnějšku nástroje. Tyč hřebu musí být zcela usazena oproti povrchu černé rukojeti. Otáčejte tyčí hřebu, až zaklapne na místě. Zašroubujte tlačítko po směru hodinových ručiček, až se usadí na místě. Poznámka: Tento systém nebyl zkonstruován tak, aby zaměřovací vozíky byly rozebírány. Zaměřovací zařízení nebylo zkonstruováno tak, aby odolalo jakýmkoli úderům kladívkem. Při úderech do sestavy se zaměřte pouze na povrch kladívkové podložky. 22

23 Případová studie Pacientkou je 55letá žena se symptomatickou pseudoartrózou po třech pokusech o (a) artrodézu včetně fixace šroubů (Obr. 33 a 34) a (b) zevní fixátor s implantabilním kostním stimulátorem (Obr. 35). Předoperační klinické zhodnocení a radiografické vyšetření (c) (Obr. 36 až 39) demonstrují hrubou instabilitu s nadměrnou ztrátou kostní tkáně talu. Po šesti měsících po tibiotalokalkaneálním intramedulárním zavedení hřebu (d) byla pozorována úspěšná artrodéza (Obr. 40 a 41). a) Fixace šroubu b) Zevní fixátor s implantabilním kostním stimulátorem Obr. 33 Obr. 34 Obr. 35 c) Noha před operací Obr. 36 Obr. 37 Obr. 38 Obr. 39 d) Noha po operaci Obr. 40 Obr

24